Abcès du psoas et brucellose

Abcès du psoas et brucellose

348 Lettres à la rédaction / La Revue de médecine interne 27 (2006) 344–351 [6] Martorell EA, Murray PM, Peterson JJ, Menke DM, Calamia KT. Palmar f...

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Lettres à la rédaction / La Revue de médecine interne 27 (2006) 344–351

[6] Martorell EA, Murray PM, Peterson JJ, Menke DM, Calamia KT. Palmar fasciitis and arthritis syndrome associated with metastatic ovarian carcinoma: a report of four cases. J Hand Surg 2004;29:654–60. [7] Medsger TA, Dixon JA, Garwood VF. Palmar fasciitis and polyarthritis associated with ovarian carcinoma. Ann Intern Med 1982;96(4):424–31.

Y. Ollivier* C. Andrès A.L. Laplaud Service de médecine interne, CHU de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France Adresse e-mail : [email protected] (Y. Ollivier). E. Sevin Comité de gynécologie, centre anticancéreux François-Baclesse 14076 Caen cedex 05, France P. Letellier Service de médecine interne, CHU de la Côte-de-Nacre, 14033 Caen cedex, France Reçu le 9 mai 2005 ; accepté le 13 novembre 2005 Disponible sur internet le 21 décembre 2005 *Auteur correspondant. 0248-8663/$ - see front matter © Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.revmed.2005.11.007

Abcès du psoas et brucellose Psoas abcess and brucellosis Mots clés : Brucellose ; Abcès musculaire ; Psoas-iliaque ; Sacro-iliite ; Traitement médical Keywords: Brucellosis; Muscular abcess; Psoas-iliac; Sacro-ileitis; Medical treatment

La brucellose est une anthropozoonose rare en métropole française due à une des espèces pathogènes du genre Brucella : melitensis, abortus, suis. La contagiosité interhumaine est exceptionnelle mais très fréquente à partir de produits biologiques infectés. Maladie à déclaration obligatoire, sa prévalence française est d’une centaine de cas par an (d’importation le plus souvent). Phénomène rarement décrit, les abcès du muscle psoas-iliaque peuvent être secondaires à une brucellose.

psoas-iliaque et paravertébral gauches d’environ 3 cm chacun, en regard de L4–L5–S1 associés à une sacro-iliite homolatérale (Fig. 1), confirmée par un scanner. Une ponction transpariétale échoguidée d’un abcès ainsi que des hémocultures, mises en culture de façon prolongée, sont positives à Brucella melitensis. La contamination semble liée à la consommation de fromages non pasteurisés expédiés de Turquie. Le patient est traité pendant deux mois par biantibiothérapie : rifampicine et doxycycline. L’état général et l’examen clinique s’améliorent en moins d’un mois. Le syndrome inflammatoire disparaît. L’IRM musculaire de contrôle à deux mois est normale. Nous concluons donc à des abcès apyrétiques du muscle psoasiliaque secondaires à une sacro-iliite brucellienne. 2. Discussion Les signes cliniques de l’abcès du psoas sont aspécifiques. La fièvre (masquée dans l’observation par la prise d’AINS), une douleur abdominale et/ou lombaire, un signe du psoas positif font partie du cortège symptomatique de l’abcès du psoas. Un syndrome inflammatoire biologique est présent dans 100 % des cas. [1] Le diagnostic positif est radiologique. Le scanner (gold-standard) a une spécificité de 95 %. L’IRM n’apporterait pas de bénéfice. [2] Le diagnostic étiologique est fondé sur les prélèvements. Les cultures doivent être prolongées en cas de suspicion de germes à croissance lente. L’abcès primaire du psoas-iliaque (sans foyer primitif) est plus fréquent chez les patients immunodéprimés, diabétiques, insuffisants rénaux chroniques, alcooliques ou utilisateurs de produits par voie parentérale [3]. Les abcès secondaires sont souvent d’origine intestinale, ostéoarticulaire ou génito-urinaire. [1] En France, les agents infectieux majoritaires sont le Staphylococcus aureus (80 %) ensuite Enterococcus (5 %) et Escherichia Coli (2,8 %) et plus rarement la tuberculose ou Brucella sp. [3]. Il existe des abcès aseptiques témoins d’une maladie dysimmunitaire [4] ou lymphoproliférative. Presque tous les abcès brucelliens du psoas sont dus à une brucellose secondaire ostéoarticulaire. Le traitement conventionnel consiste en une

1. Observation Un homme de 24 ans présente, dans un contexte d’amaigrissement (moins 4 kg en un mois), une sciatalgie gauche tronquée, impulsive et d’horaire mixte. Un signe de Lasègue gauche à 30°, un Schöberg supérieur à 3 cm, pas de signe de la sonnette, une douleur à la palpation de la fosse iliaque gauche et un signe du psoas positif sont les seuls signes patents. Il est initialement traité par AINS et antalgiques. La radiographie lombaire est normale. Il persiste une sciatalgie apyrétique associée à un syndrome inflammatoire biologique (CRP : 100 mg/L n < 4). Une IRM lombaire montre deux abcès des muscles

Fig. 1. IRM lombosacrée : deux abcès des muscles psoas-iliaque et paravertébral gauches d’environ 3 cm de grand axe chacun, en regard de L4– L5–S1.

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biantibiothérapie de type doxycycline et rifampicine (entre 4 et 20 semaines) avec drainage percutané ou chirurgical (pendant environ trois semaines) [5]. En phase primaire, un aminoside peut être ajouté. La durée du traitement est toujours longue pour éviter une récurrence. Dans notre observation des abcès apyrétiques bifocaux du psoas-iliaque ont été traités par biantibiothérapie simple sans drainage tout en permettant une guérison. Références [1] Mallick IH, Thoufeeq MH, Rajendran TP. Iliopsoas abscesses. Postgrad Med J 2004;80:459–62. [2] Redondo C, Zarranz JE, Toves AR, Sesmero JA, Simal F, Martinez Sagarra JM. Traitement de l’abcès du psoas : drainage percutané ou chirurgie ouverte. Prog Urol 2000;10:418–23. [3] Taiwo B. Psoas abcess: a primer for the internist. South Med J 2001;94:2– 5. [4] Nossent H, Eggen T. Wegener’s granulomatosis mimicking psoas abscess. J Rheumatol 2002;29(7):1578–80. [5] Colmenero JD, Reguera JM, Fernandez-Nebro A, Villanueva FF. Psoas abscess secondary to brucellosis. J Infect 1991;22:107–9.

E. Bui* F. Grunenberger Service de médecine interne, CHU de Strasbourg–Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France Adresse e-mail : [email protected] (E. Bui). B. Jaulhac Service de bactériologie, CHU de Strasbourg, rue Koeberle, 67000 Strasbourg cedex, France S. Youssef J.-L. Schlienger Service de médecine interne, CHU de Strasbourg–Hautepierre, avenue Molière, 67098 Strasbourg cedex, France Reçu le 13 juillet 2005 ; accepté le 24 novembre 2005 Disponible sur internet le 20 décembre 2005 *Auteur

correspondant.

0248-8663/$ - see front matter © Publié par Elsevier SAS. doi:10.1016/j.revmed.2005.11.012

Purpura rhumatoïde du sujet âgé : À propos d’un cas Rheumatoid purpura in elderly: case report Mots clés : Purpura rhumatoïde ; Sujet âgé Keywords: Henoch-Schönlein purpura; Elderly

Le purpura de Schönlein-Henoch, ou purpura rhumatoïde (PR), maladie fréquente chez l’enfant, semble être plus rare et d’évolution et de pronostic moins connus chez le sujet âge [1]. Le diagnostic, aidé par les données histologiques rénales et cutanées, reste essentiellement clinique. Les atteintes cutanées, articulaires et digestives observées chez le sujet âgé sont comparables à celles de l’adulte et de l’enfant ; en revanche, les

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lésions rénales plus fréquentes, sévères et d’évolution chronique semblent dominer le pronostic [2]. Nous rapportons le cas d’une patiente très âgée qui a développé un PR durant son hospitalisation dans le service de médecine interne gériatrique. Une femme de 91 ans, très dépendante, était hospitalisée pour suspicion d’accident ischémique transitoire. Ses antécédents comportaient un accident vasculaire cérébral ancien sans séquelles, une cardiopathie dysrythmique et une détérioration cognitive majeure. Son traitement habituel était composé de tiapride, oméprazole, clopidogrel, digoxine et amphotéricine B en suspension buvable. Six jours après son admission dans le service, survenaient des douleurs abdominales suivies d’un purpura pétéchial bilatéral des membres inférieurs sans symptomatologie articulaire associée. Biologiquement, la numération formule sanguine était normale ainsi que les tests de coagulation, la fonction rénale (créatininémie à 78 μmol/l), la vitesse de sédimentation et l’électrophorèse de protéines sériques. Le taux d’IgA était à 2,58 g/l (0,7–3,7 g/l). Il n’existait pas d’hématurie ni de protéinurie. Le bilan immunologique complémentaire était également normal. La biopsie cutanée d’une lésion purpurique révélait une vascularite avec, à l’immunofixation, des dépôts d’IgA et de C3 au niveau du derme superficiel. L’évolution sans traitement a été marquée par une dégradation de la fonction rénale (à j15 créatininémie à 227 μmol/l) avec apparition d’une protéinurie à 3,33 g/24 h nécessitant un transfert en service de néphrologie. Malgré l’introduction d’une corticothérapie à 1 mg/kg la patiente décédait une semaine après dans un contexte de décompensation cardiaque. Le diagnostic de PR est suspecté dans ce cas sur l’existence d’un purpura prédominant aux membres inférieurs associé à des atteintes digestive et rénale, et conforté par l’aspect histopathologique en immunofluorescence de la biopsie cutanée. Les données cliniques et l’absence de paramètres biologiques auto-immuns ont permis d’éliminer une polyarthrite rhumatoïde, un lupus érythémateux disséminé, un syndrome de Sjögren, un purpura cryoglobulinémique (taux des ACAN dans la norme et recherche de cryoglobulines négatives), ainsi qu’une vascularite nécrosante systémique (absence de contexte inflammatoire et de nécrose fibrinoïde). Le taux normal d’IgM éliminait le diagnostic de purpura hyperglobulinémique de Waldenström. Une vascularite d’hypersensibilité d’étiologie médicamenteuse pouvait être évoquée en raison de la prise d’oméprazole, de clopidrogel et de digoxine, mais la chronologie des prises médicamenteuses ainsi que les données histologiques et d’immunofluorescence rendaient plus probable le diagnostic de PR. Enfin, l’éventualité d’un purpura paranéoplasique ne pouvait pas être écartée. L’évolution dans ce cas est dominée par l’atteinte rénale, avec notamment des lésions glomérulaires responsables d’un syndrome néphrotique, suivi d’une dégradation franche et rapide de la fonction rénale. La biopsie rénale n’a pas été réalisée dans ce cas compte tenu du terrain sous-jacent. En effet, cette patiente était polypathologique, grabataire, et un geste invasif tel qu’une biopsie rénale était diffi-