Abcès épidural spinal postérieur : une complication inhabituelle de la vertébroplastie

Abcès épidural spinal postérieur : une complication inhabituelle de la vertébroplastie

Revue du Rhumatisme 73 (2006) 1428–1430 http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/ Fait clinique Abcès épidural spinal postérieur : une complication ...

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Revue du Rhumatisme 73 (2006) 1428–1430 http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/

Fait clinique

Abcès épidural spinal postérieur : une complication inhabituelle de la vertébroplastie Posterior spinal epidural abscess: an unusual complication of vertebroplasty



Yetkin Söyüncüa,*, Hakan Özdemira, Seçgin Söyüncüb, Zekiye Bigatc, Semih Güra a

Department of orthopaedics and traumatology, Akdeniz university school of medicine, Dumlupınar Street, Campus, 07070 Antalya, Turquie b Department of emergency medicine, Akdeniz university school of medicine, Antalya, Turquie c Department of anesthesiology, Akdeniz university school of medicine, Antalya, Turquie Reçu le 22 décembre 2005 ; accepté le 5 avril 2006 Disponible sur internet le 01 septembre 2006

Résumé Objectif. – Les complications après vertébroplastie sont rares. Quelques complications infectieuses ont été rapportées, nécessitant une prise en charge chirurgicale par corporectomie avec reconstruction antérieure et stabilisation postérieure, mais nous n’avons pas trouvé dans la littérature de cas rapportés d’abcès épidural. Nous rapportons le cas d’un patient ayant développé un abcès épidural postérieur après vertébroplastie, nécessitant un traitement par drainage et antibiothérapie. Méthode. – Une femme de 70 ans ayant un tassement vertébral ostéoporotique douloureux de T12 a subi une vertébroplastie percutanée avec du polyméthacrylate de méthyle sans complication. Toutefois, une semaine après la vertébroplastie, elle était fébrile avec augmentation de la douleur dorsale. À l’examen clinique, il existait un abcès des parties molles en regard du site de la vertébroplastie. Ce dernier a été drainé chirurgicalement et des antibiotiques ont été débutés. Lors du suivi, elle a développé une détérioration neurologique progressive (paraparésie) au 18e jour après le drainage de l’abcès. L’IRM de la colonne dorsolombaire a révélé un abcès épidural spinal postérieur à l’étage T11/12. Une laminectomie partielle et un drainage ont été réalisés. Elle a présenté une récupération neurologique complète dans la période du suivi. Conclusion. – L’abcès épidural, qui est une complication inhabituelle de la vertébroplastie, représente une urgence médicale et chirurgicale. Le traitement combinant un drainage chirurgical et des antibiotiques est généralement urgent. Les patients doivent être évalués en détail avant une procédure de vertébroplastie, à la recherche de maladies infectieuses systémiques et de comorbidités. © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Vertébroplastie ; Infection ; Abcès épidural ; Ostéoporose

1. Introduction La vertébroplastie et la kyphoplastie sont des techniques relativement récentes, qui sont utilisées pour traiter les tassements vertébraux douloureux. La vertébroplastie consiste en une injection percutanée d’un ciment osseux dans un corps vertébral. L’utilisation de la vertébroplastie percutanée a initiale* Auteur

correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Y. Söyüncü). ◊ Pour citer cet article, utiliser ce titre en anglais et sa référence dans le même volume de Joint Bone Spine.

ment été rapportée, à la fin des années 1980, dans le traitement des hémangiomes douloureux [1]. Récemment, ses indications ont été étendues aux tassements vertébraux, aux fractures vertébrales traumatiques et aux métastases vertébrales douloureuses [2,3]. Des complications infectieuses nécessitant un traitement chirurgical après vertébroplastie chez les patients ostéoporotiques ont rarement été rapportées dans la littérature. Seuls quelques articles en langue anglaise ont rapporté des infections postvertébroplastie [4–7] et seulement trois cas rapportés de spondylite à pyogènes après vertébroplastie ont été identifiés [6,7]. Nous présentons le cas d’une patiente ayant eu un abcès épidural postérieur compliqué d’une détérioration

1169-8330/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2006.04.007

Y. Söyüncü et al. / Revue du Rhumatisme 73 (2006) 1428–1430

neurologique après vertébroplastie, chez qui un traitement par drainage chirurgical et antibiothérapie a été nécessaire. À notre connaissance, il s’agit du premier cas rapporté d’abcès épidural postérieur, sans spondylite à pyogène, compliquant une vertébroplastie. 2. Observation Une femme de 70 ans avec tassement vertébral ostéoporotique de la 12e vertèbre dorsale, confirmé par la radiographie, fut admise dans notre hôpital. Elle avait des antécédents de diabète de type 2 et d’hypertension, qui étaient équilibrés par le traitement médical. L’examen neurologique était normal. Le scanner montrait un tassement vertébral sans rupture corticale postérieure, et l’IRM montrait une perte du signal normal de l’espace médullaire de la 12e vertèbre dorsale. La douleur localisée à la charnière dorsolombaire, était insuffisamment soulagée par le repos, les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et le traitement par calcitonine. Quatre semaines après le traumatisme, elle a subi une vertébroplastie de T12. Au moment de l’intervention, il n’existait aucun signe radiographique ni biologique en faveur d’une infection ou d’une tumeur. La vertébroplastie percutanée a été réalisée chez la patiente en procubitus, sous anesthésie générale endotrachéale. Une dose de céfazoline (1 g) a été administrée avant l’intervention. Une aiguille à biopsie médullaire de 11 Gauges a été introduite sous contrôle scopique, par voie transpédiculaire postérieure, dans le corps vertébral. Une biopsie du corps vertébral a été effectuée avant injection du polyméthacrylate de méthyle (PMMA), et n’a pas montré de signes d’infection ni de malignité. Pour la procédure, du CMV 1 original® (poudre de ciment osseux – polymère de méthacrylate de méthyle 40 g, ciment osseux liquide monomère de méthacrylate de méthyle 20,72 g, et sulfate de barium 5 g ; Depuy, England) a été utilisé sans complications. Les symptômes douloureux ont été améliorés après l’intervention, et la patiente était capable de s’asseoir et se déplacer avec un déambulateur. Toutefois, une semaine après la vertébroplastie, elle a eu un pic fébrile avec augmentation de ses douleurs dorsales. À l’examen clinique, une formation abcédée fut mise en évidence dans les parties molles de la région thoracolombaire. À ce moment, la température corporelle de la patiente était à 38,7 °C, et les globules blancs étaient à 12 000/mm3 avec 85 % de polynucléaires neutrophiles. Sa vitesse de sédimentation était à 95 mm/h et la protéine Créactive était à (+++). Le site fut drainé chirurgicalement et des écouvillons furent prélevés. Ceux-ci ont poussé à Staphylococcus aureus, qui était sensible à la vancomycine, et le traitement antibiotique fut initié. Au 18e jour après le drainage de l’abcès, elle a présenté une détérioration neurologique progressive. À l’examen neurologique, il existait une faiblesse des membres inférieurs à 3/5 avec un niveau sensitif thermoalgique en L3. Le tonus anal était conservé et elle ne nécessitait pas de sonde urinaire. Sa température était modérément élevée (38 °C). Les globules blancs étaient à 12 300/mm3 et la vitesse de sédimentation était à 100 mm/h Elle a immédiatement été transférée à l’unité d’imagerie IRM. L’examen a révélé un abcès épidural postérieur responsable d’une compression

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médullaire à l’étage T11-12 (Video 1 ; voir le matériel complémentaire accompagnant la version en ligne de cet article). La patiente a été immédiatement été transférée au bloc opératoire. Une laminectomie limitée en T11/12 a été réalisée par voie postérieure. Du pus a été rencontré pendant l’intervention, et l’espace épidural a été lavé minutieusement avec une solution saline, le matériel purulent a été évacué et la moelle épinière a été décomprimée. Dans les jours suivant l’intervention, elle a eu une récupération neurologique complète. Les cultures des écouvillons prélevés en peropératoire ont poussé à S. aureus, et la patiente fut traitée par vancomycine intraveineuse pendant six semaines. En postopératoire, les marqueurs de l’inflammation (vitesse de sédimentation et protéine C-réactive) sont revenus à la normale. Des IRM répétées ont montré une résolution de l’abcès (Video 2). Quatre mois après la chirurgie, la patiente était capable de marcher sans assistance. Vingt mois après la chirurgie, elle avait une lombalgie modérée, sans limitation de ses activités quotidiennes, et des radiographies dynamiques ne montraient pas d’instabilité. 3. Discussion La prévalence d’un tassement vertébral chez les femmes âgées de 50 ans et plus a été estimée à 26 %. La prévalence augmente avec l’âge, atteignant 40 % chez les femmes de 80 ans [8]. Les tassements vertébraux ostéoporotiques sont un problème de santé publique important et fréquent. Les traitements recommandés pour les tassements vertébraux ostéoporotiques incluent fréquemment le repos au lit, une immobilisation orthopédique, et des médicaments antidouleur. Toutefois, le repos au lit accélère la perte osseuse, une détérioration fonctionnelle est fréquente, et chez de nombreux patients la douleur est réfractaire à ces mesures. La stabilisation opératoire est rarement employée à cause de la morbidité élevée et de la forte probabilité d’échec de l’instrumentation [9]. La vertébroplastie est une technique relativement récente utilisée pour traiter les tassements vertébraux douloureux [2,10]. Le rapport bénéfice/risque paraît favorable chez des patients sélectionnés avec attention. Les risques associés à ces procédures sont faibles, mais de sérieuses complications peuvent survenir. Ces complications incluent des atteintes radiculaires, des paralysies, une augmentation de la douleur, une embolie pulmonaire, un saignement, une infection et des fractures costales [11–13]. De nouveaux tassements vertébraux adjacents à ceux déjà traités ont été rapportés, particulièrement quand de grandes quantités de ciment ont fui dans les espaces discaux adjacents. Les complications infectieuses sont généralement considérées comme très rares [4–7]. Une recherche Medline a montré que seuls quatre articles de langue anglaise concernaient des infections postvertébroplastie, aucun de ceux-ci ne rapportant d’abcès épidural postérieur isolé. L’objectif de cette étude était de présenter un cas d’infection de l’espace épidural postérieur sans ostéomyélite, compliqué d’une détérioration neurologique après vertébroplastie. Nous n’avons pas cherché à présenter le traitement de l’abcès spinal épidural ou les résultats de l’infection. Notre cas illustre plusieurs points qui différent des cas présentés dans la littérature. Quand nous avons évalué notre

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patiente avant la vertébroplastie, elle n’avait pas d’antécédent d’infection, ni de foyers infectieux à distance. Quand nous avons analysé la littérature, nous avons constaté que Yu et al. et Walker et al. rapportaient des infections avant la vertébroplastie [6,7]. Le patient décrit par Yu et al. avait une infection urinaire qui avait été traitée par antibiotiques par voie veineuse avant la vertébroplastie. Dans la série de Walker, deux patients avaient eu des infections précédant le geste. Un de ces patients avait une infection urinaire préexistante ainsi qu’un sepsis récent. Elle avait reçu des antibiotiques pendant quelques semaines avant la vertébroplastie. L’autre patient avait subi plusieurs discectomies pour discite. Ces infections ont conduit les patients à subir une chirurgie antérieure et postérieure extensive pour débridement et stabilisation. Par ailleurs, Kallmes et al. ont rapporté un cas d’infection iatrogène à Staphylococcus epidermiditis [4]. Ce patient était sévèrement immunodéprimé suite à de fortes doses de corticoïdes, et l’infection est plus probablement secondaire à l’état sévèrement immunodéprimé de ce patient. Les comorbidités susceptibles d’altérer l’immunocompétence sont communément associées à des abcès épiduraux spinaux. Le diabète est le plus fréquent, mais l’utilisation de drogues intraveineuses, l’insuffisance rénale chronique, l’alcoolisme et les cancers sont aussi communément associés [14–17]. Notre patiente n’était pas immunodéprimée, mais le diabète pourrait être un facteur prédisposant aux infections des parties molles et aux abcès épiduraux. La majorité des abcès épiduraux sont liés à une dissémination hématogène et sont de localisation postérieure. Dans certains cas (de 16 à plus de 40 %) la source de cette infection peut ne pas être identifiée [14,15]. Dans ces cas où la source peut être identifiée, la peau et les parties molles représentent jusqu’à 25 % des cas, alors qu’un antécédent de chirurgie spinale, une ostéomyélite, un traumatisme médullaire, les tractus urinaires et respiratoires sont aussi de probables sources fréquentes ou constituent des conditions associées [14,15]. Si la source probable de l’infection est la peau, ou si est associé un traumatisme spinal, S. aureus est quasiment toujours le microorganisme en cause [14]. Dans notre cas, nous n’avons pas identifié d’infection des éléments antérieurs ou postérieurs des vertèbres ni cliniquement ni radiographiquement (IRM), donc l’hypothèse retenue est une dissémination hématogène ou secondaire à une infection des parties molles. 4. Conclusion Un abcès épidural, qui est une complication inhabituelle de la vertébroplastie, représente une urgence médicale et chirurgicale. Afin de prévenir cette complication sérieuse, les patients doivent être évalués en détail à la recherche de maladies infectieuses systémiques ou de comorbidités avant une procédure de vertébroplastie. Des conditions stériles et une prophylaxie antiinfectieuse telle qu’un ciment mixé avec des antibiotiques pourraient être une solution chez les patients à risque, mais il

n’est pas possible de dire que l’antibiothérapie préopératoire est une stratégie valable comme dans notre cas rapporté. Bien que la vertébroplastie soit très efficace sur la plainte douloureuse et la mobilité, nous insistons sur le fait que cette procédure est techniquement difficile, et est potentiellement à risque de complications importantes. Des essais randomisés contrôlés en sont d’autant plus nécessaires pour comparer le devenir des patients après vertébroplastie par rapport à ceux traités par des traitements plus conservateurs. Matériel complémentaire Du matériel complémentaire (Figures 1, 2) accompagnant cet article est disponible sur http://www.sciencedirect.com, doi : (10.1016/j.rhum.2006.04.007). Références [1] Galibert P, Deramond H, Rosat P, Le Gars D. Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty. Neurochirurgie 1987;33:166–8. [2] Kim DH, Silber JS, Albert TJ. Osteoporotic vertebral compression fractures. Instr Course Lect 2003;52:541–50. [3] Spivak JM, Johnson MG. Percutaneous treatment of vertebral body pathology. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:6–17. [4] Kallmes DF, Schweickert PA, Marx WF, Jensen ME. Vertebroplasty in the mid-and upper thoracic spine. Am J Neuroradiol 2002;23:1117–20. [5] Predey TA, Sewall LE, Smith SJ. Percutaneous vertebroplasty: new treatment for vertebral compression fractures. Am Fam Physician 2002;66: 611–5. [6] Walker DH, Mummaneni P, Rodts GE. Infected vertebroplasty: report of two cases and review of the literature. Neurosurg Focus 2004;17:E6. [7] Yu SW, Chen WJ, Lin WC, Chen YJ, Tu YK. Serious pyogenic spondylitis following vertebroplasty: a case report. Spine 2004;29:E209–E211. [8] Melton 3rd LJ, Kan SH, Frye MA, Wahner HW, O’Fallon WM, Riggs BL. Epidemiology of vertebral fractures in women. Am J Epidemiol 1989;129:1000–11. [9] Truumees E. The roles of vertebroplasty and kyphoplasty as parts of a treatment strategy for osteoporotic vertebral compression fractures. Curr Opin Orthop 2002;13:193–9. [10] O’Brien JP, Sims JT, Evans AJ. Vertebroplasty in patients with severe vertebral compression fractures: a technical report. Am J Neuroradiol 2000;21:1555–8. [11] Lee BJ, Lee SR, Yoo TY. Paraplegia as a complication of percutaneous vertebroplasty with polymethylmethacrylate: a case report. Spine 2002; 27:E419–E422. [12] Padovani B, Kasriel O, Brunner P, Peretti-Viton P. Pulmonary embolism caused by acrylic cement: a rare complication of percutaneous vertebroplasty. Am J Neuroradiol 1999;20:375–7. [13] Ratliff J, Nguyen T, Heiss J. Root and spinal cord compression from methylmethacrylate vertebroplasty. Spine 2001;26:E300–E302. [14] Danner RL, Hartman BJ. Update of spinal epidural abscess: 35 cases and review of the literature. Rev Infect Dis 1987;9:265–74. [15] Hlavin ML, Kaminski HJ, Ross JS, Ganz E. Spinal epidural abscess: A ten-year perspective. Neurosurgery 1990;27:177–84. [16] Parkinson JF, Sekhon LH. Spinal epidural abscess: appearance on magnetic resonance imaging as a guide to surgical management. Report of five cases. Neurosurg Focus 2004;17:E12. [17] Pereira CE, Lynch JC. Spinal epidural abscess: an analysis of 24 cases. Surg Neurol 2005;63:S26–9.