Accessi chirurgici toracoaddominali

Accessi chirurgici toracoaddominali

¶ I – 42-218 Accessi chirurgici toracoaddominali X.-B. D’Journo, J.-P. Avaro, D. Trousse, M. Ouattara, R. Giudicelli, P. Fuentes, C. Doddoli, P. Thom...

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¶ I – 42-218

Accessi chirurgici toracoaddominali X.-B. D’Journo, J.-P. Avaro, D. Trousse, M. Ouattara, R. Giudicelli, P. Fuentes, C. Doddoli, P. Thomas Le vie di accesso toracoaddominali sono quelle di elezione per la chirurgia aortica, esofagea e in alcuni settori della chirurgia generale in elezione o in urgenza. Una buona conoscenza anatomica del diaframma e della regione toracoaddominale consente di adattare al meglio il gesto chirurgico alle circostanze. Dalla scelta dello spazio intercostale, dal tipo di dissezione e dalla sezione del diaframma dipendono la semplicità di esposizione e, in parte, il decorso generale dell’intervento. In queste vie di accesso la branca posteriore del nervo frenico viene ampiamente esposta e una buona conoscenza dell’anatomia del diaframma ne consente una buona sezione e riparazione. La via toracoaddominale può essere scelta in due situazioni. Si può trattare di un’indicazione nel settore della chirurgia in elezione, sia come prima scelta per avere una buona esposizione, sia in seconda battuta per ampliare verso il torace un accesso addominale o verso l’addome un accesso toracico. Può inoltre essere scelta come accesso in regime di urgenza dettata da alcune circostanze particolari (patologia toracica traumatica chiusa o aperta, ferita toracoaddominale penetrante) in cui si preveda di dover ampliare una laparotomia verso il torace o, al contrario, un accesso toracico verso l’addome. In queste situazioni il chirurgo deve poter esporre e controllare tutti gli elementi vascolari degli organi sovra- e sotto diaframmatici in un unico campo operatorio. Questi accessi toracoaddominali non sono di esclusivo interesse dei chirurghi toracici o vascolari, ma di tutti i chirurghi che praticano la chirurgia generale in elezione o in urgenza. Nella prima parte di questo capitolo vengono approfondite le conoscenze anatomiche necessarie alla realizzazione di questi accessi. In una seconda parte viene descritta la tecnica chirurgica in dettaglio a seconda delle circostanze riscontate, con dettagli riguardanti la toracotomia posterolaterale con frenotomia, la toracofreno-laparatomia destra o sinistra, la toracolaparotomia o sternolaparotomia. Il testo è illustrato da schemi per una comprensione ottimale. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Esofago; Toracotomia; Accesso chirurgico; Chirurgia toracica; Chirurgia cardiovascolare

■ Introduzione

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Cenni di anatomia Parete toracica Parete addominale Diaframma

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¶ Accessi toracoaddominali in elezione Toracotomia posterolaterale con frenotomia Toraco-freno-laparotomia sinistra Toraco-freno-laparotomia destra

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¶ Accessi toracoaddominali in urgenza Laparotoracotomia anterolaterale

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¶ Conclusioni

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Tecniche Chirurgiche

Le vie di accesso toracoaddominali sono quelle di elezione nella chirurgia dell’aorta discendente [1-3] , della chirurgia dell’esofago [4-8] e in certi settori della chirurgia generale in elezione [9-11] o in urgenza [12-15]. Hanno in comune un doppio accesso con eventualmente una sezione del diaframma. Una buona conoscenza anatomica della regione toracoaddominale e del diaframma (vascolarizzazione e soprattutto innervazione di questo muscolo) consentono di adattare meglio il gesto chirurgico alle circostanze riscontrate. Se gli accessi toracici o addominali puri sono molto differenti, le vie toracoaddominali, nella loro descrizione, sono molto simili. Le differenze, che riguardano la scelta dello spazio intercostale, il tipo di dissezione e la sezione del diaframma, sono tuttavia molto importanti. Da questi dettagli dipendono la facilità di esposizione e in parte lo svolgimento dell’intervento. Distinguiamo generalmente due casi che possono portare alla scelta di questo tipo di accesso [14]: sia in chirurgia di elezione qualora si decida per un accesso toraco-freno-laparotomico, sia in situazione di urgenza nel caso in cui sia necessario ampliare una laparotomia verso il torace o, al contrario, una toracotomia verso l’addome.

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■ Cenni di anatomia Sono tre le strutture importanti per il chirurgo che approccia questa regione: la parete toracica, la parete addominale e il diaframma.

Parete toracica La parete toracica è costituita da due elementi: il torace osseo e i tessuti di rivestimento costituiti da un complesso osteomuscolare. Lo scheletro, che forma una gabbia osteocartilaginea comprende: posteriormente e sulla linea mediana le dodici vertebre dorsali, anteriormente lo sterno, lateralmente, sia a destra sia a sinistra, dodici archi costali costituiti essi stessi dalle coste e dalle cartilagini. Questi elementi costituiscono la gabbia toracica (Fig. 1). Le prime sette coste si articolano con lo sterno, con la loro estremità anteriore, ciascuna mediante l’interposizione di una cartilagine: sono le coste vere. L’ottavo, non e decimo paio si articolano mediante una cartilagine comune; le ultime due terminano con la loro cartilagine nella muscolatura della parete addominale: sono le coste fluttuanti o libere. Con il paziente sul letto operatorio il profilo delle coste è facilmente palpabile. L’individuazione degli spazi intercostali è utile in corso di toracotomia per la scelta dello spazio. La gabbia toracica è rivestita da uno strato muscolare. Questi muscoli sono disposti su due strati (Figg. 2 e 3). Posteriormente, dalla superficie verso la profondità: • il gruppo del trapezio e gran dorsale costituisce un solido sostegno inferiore. La sezione del gran dorsale libera il movimento di rotazione della scapola attorno a suo angolo superiore, il che libera completamente la quinta costa; • il gruppo romboide-gran dentato forma un piano continuo perché i muscoli sono uniti da una fascia ben individuabile (fascia rombodentata). Anteriormente i piani di rivestimento sono costituiti da un solo strato muscolare: il grande pettorale in alto, il gran dentato e l’obliquo esterno lateralmente. Il grande pettorale si inserisce solamente sulle cartilagini, quindi non ha inserzioni costali. È accompagnato dal piccolo pettorale, che si inserisce invece sulla terza, quarta e quinta costa. Questi muscoli vengono spesso allontanati e non sezionati. Il gran dentato è rappresentato essenzialmente da sei digitazioni i cui fasci intermedi sono paralleli agli spazi intercostali. È separato dalla gabbia toracica da uno strato cellulare facilmente scollabile. Questo piano viene

Figura 2. Sede del quinto spazio intercostale nella posizione utilizzata per la toracotomia posterolaterale. 1. Trapezio; 2. margine inferiore del romboide; 3. gran dorsale; 4. margine posteriore del gran dentato.

1 H

2 AV

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Figura 3. Rivestimento muscolare laterale.

ampiamente utilizzato nel corso delle toracotomie laterali e anterolaterale, consentendo di esporre perfettamente lo spazio prescelto.

Parete addominale

Figura 1. Torace osseo visto di profilo con la scapola e l’omero. Posizione nella toracotomia posterolaterale. 1. T1; 2. prima costa; 3. sterno.

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La parete addominale è una regione tesa da un sistema di muscoli piatti che si organizzano attorno a due pilastri verticali: i muscoli retti dell’addome. Lateralmente a questi un gruppo di muscoli larghi, in tre piani, incrociati tra loro, dalla superficie verso la profondità: • il muscolo obliquo esterno (grande obliquo), diretto in basso e medialmente; • il muscolo obliquo interno (piccolo obliquo) diretto in alto e medialmente; Tecniche Chirurgiche

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Figura 4. Muscolo retto dell’addome. 1. Digitazione su K5; 2. digitazione su K6 e la sua cartilagine; 3. digitazione su K7 e il processo xifoideo; 4. inscrizione tendinea; 5. inscrizione bassa incostante; 6. muscolo piramidale dell’addome; 7. muscolo retto dell’addome; 8. muscolo obliquo esterno. a. foglietto posteriore della guaina del retto; b. disposizione dei nervi intercostali di T7 e T12. Notare il decorso ricorrente degli intercostali superiori, la penetrazione nella faccia posteriore della guaina del retto attraverso orifizi sovrapposti, la presenza di anastomosi all’interno della guaina del retto; c. nervo grande addominogenitale (ileo-ipogastrico); d. nervo piccolo addominogenitale (ileoinguinale).

Figura 6.

Rapporti anatomici del diaframma con lo scheletro osseo.

V G

Dr D

Figura 7. Anatomia del diaframma. 1. Cupola destra; 2. cupola sinistra; 3. centro tendineo del diaframma; 4. forame della vena cava e del nervo frenico destro; 5. iato esofageo con i due rami nervosi vagali; 6. iato aortico e dotto toracico; 7. nervo frenico sinistro. V: ventrale; D: dorsale: G: sinistra; Dr: destra.

Figura 5. Muscolo obliquo esterno (grande obliquo). 1. Parte muscolare del muscolo; 2. parte aponeurotica; 3. fascio posteroinferiore inserito sulla cresta iliaca; 4. «arcata crurale», in realtà margine inferiore dell’aponeurosi dell’obliquo esterno; 5. pilastro esterno; 6. pilastro di Colles; 7. linea alba sovraombelicale; 9. linea alba sotto-ombelicale; 9. fibre intercrurali; 10. pilastro interno; 11. anello inguinale superficiale.

• il muscolo trasverso dell’addome disposto orizzontalmente. Negli accessi toracoaddominali solamente due sono i muscoli interessati: il muscolo retto dell’addome (Fig. 4) e l’obliquo esterno (Fig. 5). Il ventre muscolare dell’obliquo esterno si inserisce in alto, alla faccia esterna delle 7 o 8 ultime coste, con una serie di digitazione embricate a quelle del muscolo dentato anteriore e del gran dorsale (m. latissimus dorsi). L’inserzione Tecniche Chirurgiche

superiore del muscolo retto dell’addome è costituita da tre digitazioni, che si inseriscono rispettivamente sull’estremità anteriore della quinta costa, sulla sesta costa e la sua rispettiva cartilagine, sulla cartilagine della settima costa e il processo xifoideo dello sterno. Piuttosto disteso alla sua origine, il suo ventre si restringe in direzione distale. Il suo margine mediale è in rapporto con l’omologo controlaterale tramite il rafe mediano. Il suo margine laterale incrocia il margine condrocostale a 10-12 cm dalla linea mediana. Il muscolo non misura più di 8 cm in senso trasversale a livello dell’ombelico. È un muscolo poligastrico, attraversato in tre punti da intersezioni tendinee a direzione nettamente orizzontale.

Diaframma La gabbia toracica presenta due aperture: una superiore, l’altra inferiore, più larga e ampia, alla cui circonferenza si fissa il diaframma, che separa la cavità toracica da quella addominale. Il centro frenico, zona centrale di convergenza delle strutture tendinee, è contornato da una porzione periferica muscolare composta da due parti (Figg. 6 e 7): • posteriormente, con orientamento verticale, la parte lombare (pars lumbalis) che comprende i pilastri, le arcate diaframmatiche e che forma lo iato aortico e lo iato esofageo;

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Figura 10. Innervazione del diaframma (visione superiore). 1. Ilo frenico destro; 2. proiezione del pericardio; 3. ilo frenico sinistro.

Figura 8. Vascolarizzazione arteriosa del diaframma (visione anteriore). La vascolarizzazione è di tipo «comunicante». Le arterie decorrono sulla superficie del muscolo. Solo le terminazioni vi si approfondano. 1. Arteria frenica superiore che origina dalla mammaria interna; 2. rete intercostale; 3. arteria frenica inferiore che origina direttamente dall’aorta.

arterie freniche superiori, rami dell’arteria toracica interna (in passato chiamata «mammaria interna») e dalle arterie freniche inferiori, sistema principale che deriva dall’aorta distalmente allo iato aortico e che decorrono sui pilastri e la superficie inferiore delle cupole. Le ultime sei arterie intercostali e le loro collaterali, provenienti dalla porzione terminale dell’arteria toracica interna, completano l’apporto vascolare. Le arterie decorrono sulla superficie del muscolo e solamente le ramificazioni più periferiche penetrano tra i fasci muscolari. I tronchi arteriosi non vengono dunque compressi durante la contrazione muscolare, il che assicura al muscolo un apporto vascolare abbondante e continuo.

Vascolarizzazione venosa del diaframma

Figura 9. Vascolarizzazione arteriosa del diaframma (visione superiore). 1. Arteria frenica inferiore che nasce direttamente dall’aorta; 2. arteria frenica superiore che origina dalla mammaria interna; 3. arterie intercostali; 4. arterie mammarie interne.

• anteriormente e lateralmente, la porzione sternocostale (pars sternocostalis) si inserisce in avanti alla faccia posteriore del processo xifoideo con due digitazioni muscolari; lateralmente si inserisce alla faccia profonda del margine cartilagineo del torace. Le inserzioni sternali e costali sono separate dalle classiche fessure di Larrey improntate dall’arteria epigastrica superiore. Posteriormente e lateralmente le inserzioni si prolungano sulle cartilagini dell’undicesima e dodicesima costa, e sulle arcate fibrose che si estendono dalla decima costa all’apofisi costale della prima vertebra lombare. Le inserzioni costali si congiungono con quelle del muscolo trasverso dell’addome. La porzione orizzontale del diaframma disegna le due cupole che risalgono nel torace proiettandosi fino al quinto e a volte al quarto spazio intercostale, il che spiega il fatto che una ferita penetrante sotto la mammella o in qualche altro punto della gabbia toracica può provocare una lesione della cupola diaframmatica e di un viscere (ferita toracoaddominale). La cupola destra si proietta di solito uno spazio intercostale e mezzo al di sopra della sinistra. Il centro frenico forma un piatto poco mobile (escursione di circa 1 cm). Alla sua faccia superiore si fissa il pericardio, affiancato a destra e a sinistra dagli ili frenici superiori, da cui provengono i vasi frenici superiori e i nervi frenici. È perforato posteriormente dall’orifizio fibroso della vena cava inferiore.

Vascolarizzazione arteriosa del diaframma (Figg. 8 e 9) La vascolarizzazione arteriosa del diaframma è ricca, fornita da più strutture e largamente anastomizzata. È assicurata dalle

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La vascolarizzazione venosa del diaframma ricalca quella arteriosa. La porzione terminale delle vene freniche inferiori è a distanza dall’origine delle arterie: confluiscono nella vena cava in sede immediatamente sottodiaframmatica. La vena frenica inferiore sinistra decorre dall’inserzione del legamento triangolare sinistro (attenzione durante l’isolamento del lobo sinistro del fegato) e si avvicina di solito alla cava assieme alla vena sovraepatica sinistra. La vena frenica inferiore destra è, il più delle volte, suddivisa in numerosi rami che si riuniscono immediatamente al davanti della loro confluenza nella vena cava. Il flusso delle vene freniche inferiori è importante e può ostacolare i tentativi di isolamento ed emostasi della vena cava retroepatica.

Innervazione del diaframma (Fig. 10) L’innervazione motoria è assicurata dai due nervi frenici destro e sinistro, che originano dalla quarta radice nervosa cervicale, con apporti dalle radici C3 e C5: questi nervi possono avere decorsi anomali, in particolare per quanto riguarda la porzione sottoclaveare. Ciascun nervo frenico innerva un emidiaframma. La sua lesione determina una paralisi definitiva. Il nervo frenico, dopo aver lambito lateralmente il sacco pericardico, si avvicina al diaframma in corrispondenza della giunzione tra le digitazioni anteriori e laterali del centro frenico e qui si divide schematicamente in tre gruppi di ramificazioni: il ramo anteriore si dirige verso i fasci sternali, il ramo laterale e l’importante ramo posteriore con direzione sagittale da cui originano, in punti variabili, il ramo addominofrenico destinato ai pilastri. Ciascun ramo dà origine a un ventaglio dentro il muscolo aperto in avanti, all’esterno e indietro. L’innervazione sensitiva è assicurata dal nervo frenico (dolore a irradiazione cervicale nelle ferite del muscolo e degli ultimi nervi intercostali). L’innervazione vegetativa, che origina dalla catena del simpatico toracico, agisce sul tono vasomotorio e sulla tonicità delle membrane frenoesofagee.

Conseguenze delle frenotomie (Fig. 11) Le conseguenze delle frenotomie pongono più problemi di tipo neurologico che vascolare. Infatti, le frenotomie, soprattutto a livello delle porzioni muscolari del diaframma, sanguinano sempre poco. Non esistono praticamente problemi di vascolarizzazione dei margini. Tecniche Chirurgiche

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Figura 11. I vari tipi di incisione del diaframma. 1. Periferica (la meno denervante); 2. cupolare trasversa (rischio di sezionare il ramo posteriore del nervo); 3. curva; 4. radiale (anterolaterale).

Al contrario, la lesione di un ramo nervoso importante determina una perdita irreversibile di muscolo diaframmatico. Di conseguenza, le frenotomie sono in linea di principio condotte di conseguenza, quindi di preferenza in senso circonferenziale. È particolarmente importante risparmiare il ramo posteriore. Le frenotomie periferiche o le disinserzioni hanno il vantaggio di preservare i muscoli, ma le aderenze che ne conseguono ostacolano i movimenti della parte più attiva del muscolo [14]. È importante incidere il diaframma evitando per quanto possibile un’incisione radiale, logica ma a rischio di lesioni nervose. L’incisione circonferenziale, con sezione del diaframma vicino alle sue inserzioni costali, preserva meglio le terminazioni del nervo frenico. È importante saper risparmiare, a contatto con l’osso, un quantità sufficiente di muscolo da consentire una ricostruzione corretta. La grande incisione classica, che si estende direttamente dallo iato esofageo all’estremità anteriore della gabbia toracica, determina una denervazione massima del muscolo. È dunque preferibile a volte ricorrere a un’incisione curva a partenza dallo iato, che si dirige esternamente e in avanti e circonda il centro frenico. Questo tipo di disinserzione del diaframma sembra essere la tecnica più adatta per limitare gli effetti meccanici delle frenotomie [2, 5], descritti in dettaglio più avanti.

■ Accessi toracoaddominali in elezione Distinguiamo la toracotomia posterolaterale classica con frenotomia e le toraco-freno-laparotomie. L’apertura della pleura richiede un’intubazione tracheale specifica. Il più delle volte selettiva (tubo di Carlens o di White), questo tipo di intubazione consente di escludere il polmone omolaterale alla sede dell’intervento in modo che l’operatore superi il piano costointercostale, evitando così il rischio di lesioni parenchimali. L’esclusione del polmone, mantenuta durante i tempi intratoracici, semplifica inoltre le manovre chirurgiche.

Toracotomia posterolaterale con frenotomia Posizione del paziente (Fig. 12) Il paziente viene posizionato in decubito laterale sul lato opposto alla toracotomia, con un rotolo sotto il cavo ascellare. Il braccio omolaterale viene lasciato libero fuori dal tavolo operatorio, sopra la spalla controlaterale, in modo da favorire al massimo lo spostamento in avanti e verso l’alto della scapola dopo la sezione o disinserzione dei muscoli. Bisogna sottolineare il fatto che il decubito laterale non deve essere completo e che il paziente è lievemente inclinato in avanti. L’operatore si posiziona dietro il paziente, l’aiuto davanti.

Apertura Incisione Con questa tecnica è possibile aprire il torace dal quarto al settimo spazio intercostale [16]. Per le toracotomie basse siamo Tecniche Chirurgiche

Figura 12. Posizione del paziente per una toracotomia posterolaterale destra (il paziente viene fermato con due appoggi anteriore e posteriore) con un rotolo sotto la parte opposta a quella dell’incisione.

portati ad aprire anteriormente non più sulla costa ossea, ma a livello della cartilagine condrale, con la possibilità di ampliamento. Dopo incisione del tessuto adiposo sottocutaneo, nell’angolo posteriore della ferita compare il margine anteroinferiore del trapezio. Il muscolo gran dorsale viene sezionato per tutta la sua estensione secondo la stessa direzione dell’incisione cutanea, cioè in direzione perpendicolare alle sue fibre; questa sezione può essere fatta con il bisturi elettrico, che consente di coagulare i peduncoli vasculonervosi che si evidenziano mano a mano che compaiono mentre le fibre muscolari si retraggono. A partire dell’apice della scapola, questo è costituito in dietro dal romboide e dalla sua aponeurosi, in avanti dal gran dentato che forma un ampio ventaglio che si inserisce in avanti sulle prime nove coste. Il gran dentato è riccamente innervato, in particolare dal nervo respiratorio accessorio di Charles Bell. Tra il romboide e il gran dentato vi è un’aponeurosi, limitata in alto dai due muscoli suddetti e che si inserisce all’apice della scapola. Oltre questa struttura si trova lo spazio inter-dentatotoracico, facilmente scollabile e che consente un accesso diretto alla gabbia toracica. Facendo scivolare una mano in questo spazio è possibile contare le coste. Si incide il margine superiore del triangolo dall’avanti indietro a raso del muscolo romboide fino a livello della colonna. Non è necessario a nostro avviso sezionare il romboide nel caso di una toracotomia posterolaterale classica (Figg. 13 e 14). Se è nostra intenzione ottenere una buona esposizione preferenzialmente sul mediastino superiore, è importante lasciare l’arto superiore libero in avanti, posizione che apre l’angolo tra il margine posteriore della scapola e il rachide e consente di prolungare l’incisione verso posteriormente fino a iniziare la sezione del muscolo romboide e incidere il quinto spazio intercostale. La gabbia toracica viene in questo modo aperta e la si esplora inserendo una mano nello spazio interdentato-toracico. Il livello dell’incisione viene facilmente individuato: l’aiuto solleva la scapola e i muscoli con l’aiuto di una valva grande e la mano dell’operatore viene introdotta posteriormente in posizione appena laterale rispetto alla colonna, fino all’apice del torace, in modo da apprezzare la prima costa a partire dalla quale si contano gli spazi. Incisione della pleura e divaricazione costale Una volta scelto lo spazio intercostale, si procede con l’incisione sottoperiostiale della costa, manovra che consiste nello scollare il periostio in due metà (superiore e inferiore), attraverso le quali si accede direttamente alla pleura parietale. Con l’elettrobisturi si traccia una linea sulla superficie esterna della costa fino all’osso. Con uno scollaperiostio curvo o piatto si separano progressivamente i due lembi di periostio, mettendo

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Figura 13. Incisione nella toracotomia posterolaterale. 1. Sezione del gran dorsale; 2. Sezione dell’aponeurosi scapolo-dentata; 3. disinserzione e conservazione del gran dentato, il trapezio è dislocato.

Figura 15. Divaricatore toracico. A. Divaricatore di Finocchietto. B. Divaricatore a valva laterale di Dubost e Guilmet.

Figura 14. Sezione del gran dorsale.

a nudo la superficie esterna della costa. Il decorso obliquo dei muscoli intercostali obbliga a una manovra di scollamento diretta in senso posteroanteriore sul margine superiore e in senso anteroposteriore sul margine inferiore. È possibile così liberare la costa anteriormente fino alla cartilagine condrale e posteriormente fino al collo. Non sempre è utile resecare l’arco posteriore della costa. Quando ciò si rende necessario, le sezioni costali vengono fatte con il costotomo. Questa manovra offre un’ampia visione, pur avendo il difetto di essere leggermente mutilante. Quando non ci sono aderenze, la pleura parietale si apre pressoché spontaneamente sia a forbici sia con il bisturi elettrico. È sufficiente prolungare il decorso della costa. La manovra di apertura viene facilitata dall’esclusione del polmone omolaterale. Quando i due foglietti della pleura sono adesi, la manovra è molto più delicata. A seconda del tipo di intervento può essere necessario sia ricreare la cavità pleurica (lisi delle aderenze) sia scollare lo spazio extrapleurico, cioè quello situato tra la pleura parietale e la fascia endotoracica. I divaricatori toracici sono fissi e a cremagliera. Noi ne utilizziamo di due tipi: quello di Finocchietto e quello di Dubost-Guilmet (Fig. 15). A seconda dello spessore della parete, scegliamo valve più o meno grandi. Le coste sono spesso fragili

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Figura 16. Frenotomia periferica nella toracotomia posterolaterale (in rosso la traccia dell’incisione periferica).

e un divaricatore troppo energico può provocare una o più fratture. Al contrario, una manovra progressiva consente spesso senza danni di aprire ampiamente il campo operatorio. Frenotomia (Figg. 11 e 16) L’incisione del diaframma deve tener conto della vascolarizzazione e dell’innervazione di questo muscolo. La frenotomia può essere sia una frenotomia radiale aprendo lo iato con la sezione del pilastro sinistro, sia una frenotomia periferica senza sezione del pilastro sinistro, con il vantaggio di un minor traumatismo sul diaframma e sui rami del nervo frenico, ma con un più difficile accesso alla parte alta dell’addome. Nella maggior parte dei casi scegliamo un’incisione periferica del diaframma con bisturi elettrico per una dozzina di centimetri, restando a circa 5 cm dal bordo condrale. Alcuni aprono il diaframma utilizzando una suturatrice automatica tipo GIA, che consente di sezionare il muscolo e assicurare contemporaneamente l’emostasi. La frenotomia angolare è un compromesso Tecniche Chirurgiche

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interessante. Origina con direzione trasversale a partire dallo iato esofageo, quindi si incurva in avanti per ricongiungersi all’incisione addominale contornando il centro frenico, a distanza dalla divisione dei rami nervosi, ma con un rischio comunque presente per l’integrità del ramo posteriore.

Sutura Iniziamo con la sutura della frenotomia, dopo il posizionamento di drenaggi addominali di diverso tipo a seconda del tipo di chirurgia. La sutura cambia a seconda del tipo di frenotomia, circonferenziale o radiale. Utilizziamo punti staccati, punti semplici, a X o a U con nodi moderatamente stretti. I fili riassorbibili oggi disponibili sono molto sicuri, ma è possibile utilizzare anche fili non riassorbibili. I nodi vengono di solito stretti sul versante pleurico del muscolo. I fili più anteriori della sutura diaframmatica vengono passati, ma non annodati subito. Poniamo una cura particolare nella chiusura dell’angolo di congiunzione tra la frenotomia e la cartilagine costale. Là possono residuare comunicazioni, causa di residui pneumotoraci postoperatori. Dopo aver suturato il diaframma, posizioniamo i drenaggi pleurici in numero e di tipo differente a seconda del tipo di intervento. Verifichiamo la corretta riespansione polmonare. I drenaggi vengono messi in aspirazione e raccordati a un sistema di drenaggio chiuso. Lo spazio intercostale viene suturato con l’aiuto di uno strumento che consente di riavvicinare le coste dopo aver tolto il rotolo. Il riavvicinamento delle coste e la sutura dei muscoli peritoracici garantiscono la tenuta stagna. Le coste possono essere mantenute in posizione riavvicinata con grossi fili riassorbibili o meno, passati attorno al margine superiore della costa superiore e preferibilmente attraverso la costa inferiore. La sutura del piano profondo consiste nella ricostruzione delle inserzioni del gran dentato e dell’aponeurosi. Data la posizione operatoria di lussazione anterosuperiore della scapola, questa ricostruzione deve necessariamente essere fatta con l’aiuto dell’anestesista che, sotto i teli, deve sospingere la convessità della spalla in basso e indietro. L’aiuto traziona in basso il margine inferiore del gran dorsale e il gran dentato viene reinserito a punti staccati riassorbibili. Posteriormente, la ricostruzione dell’aponeurosi al margine posteriore del gran dentato e al margine inferiore del romboide viene fatta con una continua semplice. La sutura dei piani superficiali deve procedere da un punto di repere estremamente preciso delle estremità anteriore e posteriore del muscolo gran dorsale. Infatti, dal momento che questo muscolo è disposto come un vero e proprio ventaglio, il lato inferiore dell’incisione è sempre più esteso del superiore; inoltre, la retrazione delle fibre muscolari rischia di provocare un’incongruenza e dunque uno spostamento in avanti della scapola. La sutura del gran dorsale viene fatta a punti staccati in materiale riassorbibile; è possibile mettere dei punti a X estroflettenti le strutture muscolo aponeurotiche comprendendo, durante il primo passaggio, il muscolo a tutto spessore e, con il secondo passaggio, solamente la parte superficiale dell’aponeurosi. La sutura del sottocute viene fatta con una continua semplice; è importante tuttavia aver cura di far corrispondere esattamente i due margini dell’incisione. Infatti, il margine superiore tende a scivolare in avanti rispetto al margine inferiore, per cui si rischia di creare delle irregolarità alle estremità dell’incisione estremamente antiestetiche.

esposizione delle cavità peritoneale e retroperitoneale. Questo accesso può essere ampliato verso l’addome in caso di chirurgia complessa sovra- o sottomesocolica.

Toraco-freno-laparotomia sinistra

Posizione del paziente (Figg. 17 e 18)

Questo tipo di incisione implica una laparotomia obliqua, una frenotomia e una toracotomia sul settimo o nono spazio intercostale con l’indispensabile sezione e resezione del margine condrocostale. La toracotomia sinistra è la via di accesso abituale di alcuni chirurghi, per aggredire le neoplasie della giunzione esofagogastrica [3-8] , per una buona esposizione dell’aorta discendente [1, 2, 14] o per la chirurgia del surrene [11, 17]. Ha il vantaggio di consentire un’eccellente esposizione del terzo inferiore dell’esofago, dell’aorta discendente e la contemporanea

La posizione del paziente è importante: deve essere disteso in decubito posterolaterale e fissato per consentire i movimenti di inclinazione del letto operatorio: un punto di appoggio anteriore pubico, due posteriori sacrale e dorsale, l’arto superiore fissato a un «archetto» o lasciato libero. Il paziente viene leggermente inclinato posteriormente per consentire l’accesso addominale. Viene posizionato il rullo o un telo arrotolato sotto la base del torace, che facilita l’apertura dello spazio intercostale. L’ombelico deve essere all’interno del campo operatorio.

Tecniche Chirurgiche

Figura 17. Posizione del paziente per una toraco-freno-laparotomia sinistra (visione superiore).

Figura 18. Posizione del paziente per una toraco-freno-laparotomia sinistra (dettagli) (A-C).

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Figura 20. Immagine intraoperatoria della toraco-freno-laparotomia sinistra a livello del settimo spazio intercostale con frenotomia periferica che offre un’esposizione ottimale dello stomaco e della milza.

Figura 19. A. Visione operatoria della toraco-freno-laparotomia sinistra a livello del settimo spazio intercostale con frenotomia periferica a 2 cm dalle coste. 1. Colon trasverso; 2. stomaco; 3. cartilagine costale; 4. nervo frenico sinistro; 5. polmone sinistro; 7. esofago; 7. aorta. B. Posizione del paziente.

Incisione L’incisione cutanea inizia anteriormente a qualche centimetro dalla cartilagine condrale dalla settima alla nona costa e viene diretta obliquamente verso l’alto e posteriormente, supera il margine condrocostale e segue la costa scelta per fermarsi a livello della linea ascellare posteriore, poco oltre l’apice della scapola. In caso di ampliamento l’incisione può essere estesa verso l’ombelico, ma nella maggior parte dei casi la laparotomia oltrepassa solo di qualche centimetro la cartilagine condrocostale. La sequenza dell’apertura, prima addominale poi toracica o inversamente, dipende dal tipo di indicazione chirurgica. In effetti, possiamo iniziare senza problemi, con un’esplorazione toracica (per esempio alla ricerca di metastasi polmonari) prima di aprire l’addome. Al contrario, iniziare con la laparotomia trasversa può consentire di verificare la resecabilità di una neoplasia o l’assenza di carcinosi prima di aprire la cavità pleurica. Apertura del torace (Fig. 19) L’incisione toracica prevede un’iniziale sezione dei piani muscolari posteriori, in particolare del dentato anteriore e del gran dorsale posteriormente. A seconda dello spazio intercostale scelto, sezioniamo il margine condrocostale corrispondente al

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bisturi elettrico o a lama fredda (per evitare il rischio di condrite). La parte rimanente della toracotomia viene fatta abitualmente a raso della costa inferiore allo spazio scelto. Facciamo attenzione a proteggere il polmone. Nei casi in cui la pleura sia libera, si abbassa consentendo l’esposizione della cavità toracica. Posizioniamo un piccolo divaricatore a cremagliera, che ci consente di migliorare l’esposizione per l’apertura dell’addome. La toracotomia deve essere compresa tra il sesto e il nono spazio intercostale. Questa via di accesso consente una perfetta esposizione dell’aorta toracica discendente, della porzione sottocarenale dell’esofago, del diaframma e del polmone. Per esperienza personale e come alcuni hanno già mostrato [8], ci sembra ampiamente fattibile accedere al mediastino superiore, al di sopra dell’arco aortico o realizzare una lobectomia superiore sinistra. Apertura dell’addome La laparotomia comporta la sezione del muscolo retto dell’addome con legatura dei vasi epigastrici, la sezione dei muscoli larghi fino al margine costale, quindi l’apertura del peritoneo. Il posizionamento di un divaricatore tipo Finocchietto consente un’ampia apertura della cavità pleurica. In caso di esposizione non ottimale, possiamo completare l’incisione con l’asportazione mediante costotomo dell’arco posteriore della costa corrispondente alla toracotomia. La laparotomia trasversa associata alla frenotomia consente un’esposizione molto buona dell’angolo esofagocardiale, della retrocavità degli epiploon, della biforcazione del tronco celiaco, della milza. In caso di linfectomia è possibile accedere a tutte le catene lateroaortiche, celiache, epatiche, spleniche, fino alla vena renale sinistra. È possibile, lussando la matassa viscerale anteriormente, accedere all’aorta sovrarenale e al surrene sinistro. Frenotomia (Figg. 20-22) È importante incidere il diaframma evitando per quanto possibile un’incisione radiale, logica ma maggiormente denervante. L’incisione circonferenziale, con sezione del diaframma in prossimità delle sue inserzioni costali, consente una miglior preservazione delle terminazioni del nervo frenico. È importante, come abbiamo già detto, lasciare a contatto con lo scheletro un margine di tessuto diaframmatico sufficiente per una corretta ricostruzione. Questo margine deve misurare qualche centimetro di larghezza per facilitare la chiusura e permettere di passare facilmente i punti. L’apertura del diaframma deve essere minuziosa con una mano sotto il muscolo Tecniche Chirurgiche

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Figura 21. Dettagli della toraco-freno-laparotomia sinistra a livello del settimo spazio intercostale con frenotomia periferica. L’aorta, l’esofago e il nervo frenico sono ben visualizzati.

Figura 23. Toraco-freno-laparotomia destra. Dopo l’incisione del diaframma, l’aiuto sposta verso sinistra il lobo destro del fegato. Il polmone viene escluso dalla ventilazione. Si ottiene così l’accesso alla vena cava retroepatica e al surrene destro. 1. Lobo destro del fegato lussato a sinistra; 2. polmone dislocato; 3. diaframma inciso mediante frenotomia; 4. vena cava inferiore retroepatica; 5. surrene destro; 6. divaricatore di Finocchietto.

facilitata dal passaggio del filo nel pericondrio della cartilagine. Viene quindi suturato il diaframma, in punti staccati, come descritto in precedenza. Facciamo la massima attenzione alla buona chiusura dell’angolo di raccordo tra frenotomia e cartilagine costale. È possibile aggiungere alcuni punti a X supplementari per rinforzare questa zona delicata. La sutura del torace viene fatta dopo il posizionamento dei drenaggi toracici secondo la tecnica abituale.

Toraco-freno-laparotomia destra Questa via di accesso è utilizzata raramente, in quanto il fegato ostacola un’esposizione soddisfacente dell’aorta e dell’esofago. Le indicazioni principali sono la chirurgia delle cisti idatidee della cupola della convessità epatica con localizzazioni polmonari [9, 10, 13, 18-20], la chirurgia del surrene destro [11, 17, 21], la chirurgia della vena cava inferiore (VCI) retroepatica [22], la linfectomia laterocavale e mediastinica. L’accesso nella maggior parte di questi casi rimane la toracofrenotomia. La sezione della cartilagine condrocostale è utilizzata raramente.

Posizione del paziente Figura 22. Visione intraoperatoria dopo esofagogastrectomia polare superiore per un adenocarcinoma del basso esofago mediante toracofreno-laparotomia sinistra. L’anastomosi esofagogastrica si va a situare distalmente all’arco aortico (intervento di Sweet).

per proteggere la milza e la flessura colica sinistra. Lo spazio intercostale viene quindi progressivamente aperto con un divaricatore di Finocchietto, mentre la ferita addominale può essere esposta con un divaricatore di Gosset. In caso di ampliamento o di esposizione non ottimale la frenotomia può essere estesa fino allo iato esofageo.

Sutura La tecnica di sutura inizia dalla chiusura della laparotomia con una continua o in punti staccati. I punti devono comprendere il muscolo retto a tutto spessore con la sua aponeurosi. La sutura viene facilitata se, preventivamente, è stata scollata l’aponeurosi dal muscolo. Il secondo tempo consiste nella sutura della frenotomia, che deve iniziare con il riavvicinamento della cartilagine condrale in avanti. Non è possibile ottenere una perfetta congruenza tra le cartilagini condrocostali. Bisogna che il segmento superiore debordi su quella inferiore per evitare una pseudoartrosi dolorosa. La manovra viene Tecniche Chirurgiche

Il paziente deve essere disteso in decubito posterolaterale e fissato per consentire i movimenti di inclinazione del letto operatori. Il paziente è leggermente inclinato posteriormente per consentire l’accesso addominale. Sotto la base del torace viene messo un rotolo o un telo arrotolato per aiutare l’apertura dello spazio intercostale. L’ombelico deve rimanere all’interno del campo operatorio.

Apertura (Fig. 23) I punti di repere anatomici e l’incisione dell’accesso destro differiscono poco dall’acceso sinistro. Procediamo con l’apertura della cavità pleurica in uno spazio intercostale relativamente basso, tenuto conto della presenza della convessità del fegato. L’incisione del diaframma è sia periferica, come descritto in precedenza, sia in relazione alla lesione epatica presente. In caso di cisti idatidea l’esposizione ottenuta con la frenotomia consente il trattamento della cisti come descritto in precedenza da altri autori [18-20]. In caso di chirurgia del surrene sinistro, di linfectomia laterocavale o di chirurgia della VCI retroepatica, si consiglia una sezione condrale e è necessario mobilizzare il fegato. Il controllo della cava è prioritario prima di approcciare questa difficile regione anatomica. È conveniente controllare la VCI sovrarenale sottoepatica, quindi quella sovraepatica. È importante quindi mobilizzare il lobo destro del fegato dopo la

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sezione del legamento triangolare e coronale destro. Per questo è sufficiente portare una mano sul lobo destro e dislocarlo progressivamente a sinistra. La VCI retropeatica viene quindi isolata dal basso verso l’alto. Sezioniamo il peritoneo posteriore per accedere a tutta la porzione retroepatica della VCI. Durante questa manovra è importante tenere sempre sotto controllo le modifiche emodinamiche (pressione venosa centrale) indotte dalla lussazione del lobo destro del fegato e allentare la trazione in caso di necessità.

Sutura La sutura è identica al quella dell’accesso destro. Iniziamo a chiudere la laparotomia dopo aver posizionato un drenaggio addominale. Il diaframma viene suturato a punti staccati. Il torace viene chiuso secondo la tecnica abituale.

■ Accessi toracoaddominali in urgenza Riservate a situazioni estreme, le laparotoracotomie o laparosternotomie sono definite come l’ampliamento di necessità di una laparotomia verso il torace, o viceversa [23-28]. Il paziente viene in genere posizionato in decubito dorsale. Nel sospetto preoperatorio di una lesione del fegato può essere utile un decubito laterale a 35° o 45°, con un cuscino a sollevare l’emitorace omolaterale alla sospetta lesione, il che consente di allontanare la toracotomia verso la linea ascellare posteriore. In tutti i modi, le toracotomie così condotte rimangono toracotomie anteriori o meglio anterolaterali, utili, ma limitate. È importante pensarci prima di avventurarsi. L’ampliamento per via transcostale offre dunque una visione limitata della cavità toracica, ma consente l’accesso a organi di solito non visualizzabili al di sotto della convessità della cupola diaframmatica. Se si vuole accedere al cuore, all’auricola destra, alla vena cava inferiore intrapericardica, la sternotomia è una via più diretta. È preferibile, in chirurgia d’urgenza, non procedere immediatamente con un’incisione mediana xifo-ombelicale, ma optare inizialmente per un’incisione mediana «a cavallo» dell’ombelico. Questa, in effetti, consente: • di fare rapidamente e semplicemente una valutazione delle lesioni addominali; • di ampliare l’incisione addominale verso l’alto o verso il basso a seconda delle necessità; • di scegliere la migliore via di ampliamento toracico quando necessario. Distinguiamo le laparotoracotomie laterali e le laparosternotomie.

Laparotoracotomia anterolaterale Incisione addominale (Fig. 24) L’incisione addominale non viene inizialmente estesa fino al processo xifoideo; dalla sua estremità superiore inizia il ramo

Figura 25. Toracolaparotomia anterolaterale. L’incisione laterale viene condotta, a seconda del livello, nel quinto, sesto e settimo spazio intercostale.

obliquo dell’incisione che oltrepassa il margine condrale e continua nel settimo o ottavo spazio intercostale. È possibile congiungere l’incisione toracica nel punto di mezzo di una mediana sovraombelicale completa, ma la chiusura dell’angolo di raccordo è difficile.

Incisione toracica (Fig. 25) L’incisione può partire dall’estremità superiore, xifoidea o dalla zona intermedia. Da qui viene prolungata nel quinto spazio intercostale, il che consente di controllare meglio il pericardio e la vena cava inferiore intrapericardica, ma espone in modo peggiore il lobo destro del fegato, quando estesamente interessato. Dopo aver inciso il sottocute, si evidenzia il profilo osteocartilagineo delle false coste che vengono sezionate con costotomo o anche a bisturi elettrico lungo l’asse dello spazio intercostale scelto. Apriamo quindi lo spazio intercostale come in una classica toracotomia, seguendo la costa inferiore e utilizzando preferenzialmente il bisturi elettrico. L’incisione viene prolungata il più in alto possibile, evitando generalmente di oltrepassare la linea ascellare media. Durante questa manovra il polmone viene protetto. A questo punto è importante incidere il diaframma a partire dallo spazio intercostale inciso. Possiamo scegliere un’incisione circonferenziale, equivalente a una disinserzione, ma la maggior parte delle volte, dal momento che ci troviamo in condizioni di urgenza, preferiamo un’incisione radiale. A destra, questa viene portata in direzione dell’orifizio della vena cava inferiore, caso più frequente dal momento che costituisce la regola per il trattamento delle lesioni alte del fegato. A sinistra, viene diretta verso lo iato esofageo. Divarichiamo quindi lo spazio intercostale con un divaricatore a cremagliera, mentre un divaricatore di Gosset assicura una visione ottimale a livello addominale. La cartilagine sezionata a volte rimane rilevata e può ostacolare la visione. È sempre utile resecarne una piccola parte. Al momento della chiusura questa resezione interrompe la continuità del margine, ma impedisce il contatto delle estremità cartilaginee con pseudoartrosi condrale talvolta dolorosa. A destra, si ottiene un buon accesso sul VII e VIII segmento del fegato, sulla vena cava retroepatica e le vene sovraepatiche a sinistra, sullo stomaco, sulla regione cardioesofagea, la milza, la coda del pancreas e il surrene sinistro. È possibile l’accesso all’esofago toracoaddominale e alla parte distale dell’aorta toracica discendente, il che, in certe urgenze emorragiche, consente il provvisorio clampaggio dell’aorta.

Casi particolari: ampliamento degli accessi sottocostali (Fig. 26)

Figura 24. Posizionamento del paziente verso destra per una laparotoracotomia (posizione di Lagrot: un telo arrotolato solleva l’emitorace destro).

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È relativamente semplice prolungare un’incisione sottocostale destra verso l’emitorace sinistro, proseguendo semplicemente l’incisione cutanea sul torace a livello del settimo spazio intercostale sinistro. La sezione del margine condrocostale dà accesso a questo spazio la cui apertura si ottiene con la sezione, a raso della costa inferiore, dei muscoli intercostali. La frenotomia realizzata è radiale, paracardiaca, relativamente denervante. Questo ampliamento può essere utilizzato nella chirurgia Tecniche Chirurgiche

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Figura 26. Ampliamento toracico sinistro di una via di accesso sottocostale destra.

Figura 27. Laparotomia mediana estesa con sternotomia parziale o totale (A, B). Questa via di accesso consente il trattamento delle lesioni sovraepaticocavali e l’incannulamento della vena cava inferiore attraverso l’auricola destra. 1. Atrio e auricola destri; 2. incisione sagittale del diaframma che raggiunge la vena cava inferiore; 3. laccio sul peduncolo epatico (manovra di Pringle).

pancreatica quando si debba completare una pancreasectomia cefalica ed estendere l’exeresi alla milza o allo stomaco.

Sternolaparotomia (Figg. 27 e 28) Incisione totale, che percorre la grande linea mediana manubriopubica, consentendo al meglio, almeno teoricamente, le manovre di bypass e isolamento della vena cava inferiore nei traumatismi sovraepatico-cavali. La sternotomia può essere totale o parziale, nel cui caso si arresta a livello del quarto spazio intercostale. Descriviamo la sternotomia longitudinale totale che non ci sembra né più lunga da realizzare né più complicata, semmai il contrario, Tecniche Chirurgiche

Figura 28.

Laparo-sterno-toracotomia.

rispetto alle sternotomie parziali. In questo caso la posizione è il decubito dorsale stretto. L’incisione cutanea viene prolungata dall’area addominale fino al manubrio; dopo aver scoperto lo sterno, disinseriamo il diaframma posteriormente dal processo xifoideo, a forbici o a bisturi elettrico tenendo in considerazione la vicinanza del pericardio. Lo stesso processo xifoideo può essere inciso sulla linea mediana dal momento che è completamente cartilagineo, o resecato, il che però può ostacolare la ricostruzione della parete addominale. Successivamente distacchiamo, preferibilmente per via digitale, molto prudentemente, la faccia posteriore dello sterno, in modo da scollare posteriormente il pericardio e il cul-de-sac delle pleure, che in linea di principio, non dovrebbero essere aperti. Con il dito è possibile risalire il più in alto possibile senza difficoltà. Riprendiamo poi lo scollamento digitale oltre il manubrio dello sterno, a livello del quale la manovra può provocare sanguinamento dalle vene giugulari anteriori. Dopo la sezione del legamento interclaveare il dito viene inserito delicatamente tra lo sterno in avanti e il corpo adiposo retrosternale, dove si trova posteriormente il tronco venoso brachiocefalico sinistro. Le manovre in alto possono essere facilitate da un piccolo scollamento cutaneo trasversale sovrasternale. Liberata la superficie posteriore dell’osso, procediamo alla sua sezione, preferibilmente con una sega oscillante, evitando di allontanarsi dalla linea mediana e senza perdersi nelle cartilagini, il che rende difficile la chiusura ed espone alla lesione del peduncolo mammario interno, quindi divarichiamo progressivamente le due branche ossee con un divaricatore di Finocchietto fino a ottenere l’esposizione voluta del sacco pericardico e dei cul-de-sac pleurici. Questi devono essere dolcemente allontanati verso le coste; è importante evitare la loro apertura, in realtà poco grave, ma che renderebbe necessario un drenaggio al termine dell’intervento. La divaricazione dello sterno mette in tensione il tronco venoso brachiocefalico sinistro, nascosto da ciò che rimane del tessuto adiposo retrosternale. Bisogna fare attenzione e liberarlo delicatamente. In basso, alla giunzione tra la parte toracica e quella addominale, il diaframma limita presto l’apertura. Si è quindi nella sua porzione mediana. Può essere inciso, in senso



Punti importanti

• Le vie di accesso toracoaddominale sono le vie di accesso di elezione di alcune procedure chirurgiche programmate e in alcune branche della chirurgia d’urgenza. • Una buona conoscenza anatomica della regione toracoaddominale e dell’anatomia del diaframma consente all’operatore di adattare al meglio il gesto chirurgico alle circostanze riscontrate. • La sezione del diaframma deve essere il più limitata possibile e bisogna cercare di preferire la disinserzione periferica alla frenotomia radiale.

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anteroposteriore e, dopo l’apertura del pericardio; questa incisione del diaframma porta direttamente, senza danno muscolare o nervoso, fino all’orifizio della vena cava inferiore.

■ Conclusioni Le vie toracoaddominali sono vie utilizzate in via eccezionale che richiedono una conoscenza anatomica dell’addome, del torace e soprattutto del diaframma. Nonostante il loro impatto sulle varie strutture anatomiche, consentono al chirurgo un’esposizione unica in alcuni tipi di chirurgia (aorta, surreni, esofago...) e possono essere utilizzate da tutti i chirurghi in alcune situazioni di urgenza. La loro conoscenza fa parte della formazione di tutti i chirurghi. .

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