Accessi vascolari di emodialisi: principi, accessi arterovenosi nativi

Accessi vascolari di emodialisi: principi, accessi arterovenosi nativi

 I – 43-029-R Accessi vascolari di emodialisi: principi, accessi arterovenosi nativi J. Marzelle, P. Bourquelot L’emodialisi mira a depurare il san...

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Accessi vascolari di emodialisi: principi, accessi arterovenosi nativi J. Marzelle, P. Bourquelot L’emodialisi mira a depurare il sangue e a ridurre l’inflazione idrosodica dei pazienti con insufficienza renale cronica. Essa richiede un accesso vascolare che permetta delle connessioni ripetute al rene artificiale. La fistola arterovenosa nativa, descritta da circa 50 anni, è il migliore accesso vascolare, benché richieda un periodo di maturazione prima dell’utilizzo. I bypass arterovenosi protesici sono gravati da stenosi ricorrenti dell’anastomosi venosa. I cateteri venosi centrali, insostituibili in caso di urgenza, si complicano con infezioni gravi e stenosi venose centrali che minacciano gli accessi vascolari futuri. L’anestesia locoregionale permette la realizzazione degli accessi in chirurgia ambulatoriale nella maggioranza dei casi. La microchirurgia semplifica molto la preparazione delle anastomosi distali nell’adulto e la rende possibile nei bambini. L’eco-Doppler è l’esame di riferimento nella valutazione pre-, intra- e postoperatoria. L’angiografia e le procedure endovascolari permettono la gestione di un gran numero di complicanze, benché la chirurgia conservi un ruolo certo nel trattamento delle stenosi juxta-anastomotiche all’avambraccio, degli iperflussi e delle ischemie. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Emodialisi; Insufficienza renale cronica; Accesso vascolare; Fistola arterovenosa; Bypass; Angioplastica; Endoprotesi; Cateteri; Alta gittata; Ischemia

Struttura dell’articolo ■

Introduzione



Principi dell’emodialisi

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Accessi vascolari arterovenosi Basi anatomiche Basi emodinamiche Bilancio preoperatorio Principi tecnici Fistole arterovenose native

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Conclusioni

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 Introduzione Si contano, in Francia, 70 700 persone in trattamento di supplenza di insufficienza renale terminale cronica, di cui 39 600 (56%) in dialisi (emodialisi 93,3%, dialisi peritoneale 6,7%) e 31 100 (44%) portatori di un trapianto renale funzionale (registro REIN - Rapporto annuale 2011) [1] . L’emodialisi [2] mira a depurare il sangue messo a contatto con un bagno di dialisi attraverso una membrana semipermeabile e a ridurre l’inflazione idrosodica per mantenere il «peso secco» del paziente. È necessario un accesso vascolare che permetta delle connessioni ripetute al rene artificiale. È lo shunt arterovenoso EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare Volume 19 > n◦ 4 > dicembre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0801(14)68875-0

transcutaneo descritto nel 1960 da Scribner che permette le prime emodialisi croniche. Sono, poi, arrivati, in un secondo tempo, la fistola arterovenosa (FAV), la protesi arterovenosa e, infine, il catetere venoso centrale. La FAV nativa, da quando è stata descritta da Brescia e Cimino nel 1966, circa 50 anni or sono, si è affermata come il migliore accesso vascolare [3, 4] , benché richieda un periodo di maturazione prima dell’utilizzo. I bypass arterovenosi protesici [5] , che si erano moltiplicati negli anni  70, sono gravati da stenosi ricorrenti della loro anastomosi venosa. I cateteri venosi centrali, comparsi negli anni  80, sono insostituibili in caso di urgenza; sfortunatamente, il loro utilizzo è spesso complicato dalla comparsa di infezioni gravi e di stenosi venose centrali che minacciano gli accessi vascolari futuri. Questa prevalenza della FAV autologa è stata riaffermata negli Stati Uniti, dove era stata a lungo dimenticata, dalla pubblicazione delle «NKF-DOQI guidelines» nel 1997 e nel 2000 da parte della National Kidney Foundation [6] , dalla creazione, nel 2003, del movimento Fistula First e, poi, dalla pubblicazione, nel 2008, delle guidelines elaborate dalla Society for Vascular Surgery [7] . Nel 2007, le European Best Practice Guidelines on Vascular Access sono state pubblicate da Jan Tordoir et al. [8] . Lo sviluppo dell’anestesia locoregionale ecoguidata permette attualmente la realizzazione degli accessi vascolari in chirurgia ambulatoriale nella maggioranza dei pazienti. La microchirurgia semplifica molto la preparazione delle anastomosi distali nell’adulto e la rende possibile nei bambini, anche nei più piccoli [9] . L’eco-Doppler è divenuto l’esame di

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 Principi dell’emodialisi Il trattamento dell’insufficienza renale cronica può essere curativo (trapianto renale) o palliativo (depurazione extrarenale mediante dialisi peritoneale o emodialisi). L’emodialisi comporta una circolazione sanguigna extracorporea (Fig. 1) che mette in relazione l’«ambiente interno» del paziente e una soluzione elettrolitica di scambio chiamata soluzione di dialisi. La «dose di dialisi» somministrata misura l’efficacia della dialisi, da cui dipende la morbimortalità degli emodializzati. L’indice Kt/V è stato ideato per quantificare la sottrazione dell’urea durante la seduta di dialisi. Esso è espresso come il rapporto del volume di acqua depurato con quello dell’acqua totale corporea. Le equazioni di Daugirdas sono quelle più comunemente usate per la stima mediante il calcolo a partire dal tasso di urea prima della dialisi e dopo. Nella formula Kt/V urea, «K» (ml/min) è la clearance dell’urea dal dializzatore al flusso ematico effettivo (da distinguere dal flusso prescritto), «t» (min) è la durata della seduta di dialisi e «V» (ml) è il volume dell’acqua totale del paziente (60% del peso postdialisi nell’uomo e 55% nella donna). A durata di seduta uguale, il flusso sanguigno nel circuito extracorporeo condiziona l’efficacia della seduta di depurazione. Questo flusso «effettivo» è calcolato su alcuni generatori di dialisi, tenendo conto della perdita di carico (pressione) tra la zona a monte e quella a valle della pompa ematica. La clearance massima è ottenuta per dei flussi ematici compresi tra 300 e 400 ml/min, con un flusso della soluzione di dialisi di 500 ml/min. Un valore di Kt/V dell’urea di almeno 1,4 attesta una depurazione efficace. Si raccomanda di realizzare tre sedute per settimana, ognuna di almeno quattro ore; delle sedute quotidiane, più brevi, sono possibili in alcuni centri. La tolleranza emodinamica del paziente al momento delle sedute è condizionata da due fattori principali: • il flusso di ultrafiltrazione istantanea (perdita di peso sulla durata di seduta) (in ml/min), che traduce la perdita netta di peso applicata al paziente per ricondurlo al «peso secco» e ristabilire l’equilibrio del suo volume extracellulare; • l’adattamento a questa deplezione volemica, proprio ad ogni paziente.

Il flusso dell’accesso vascolare può essere misurato durante la seduta di dialisi, sul circuito extracorporeo, così come possono essere misurate la percentuale di ricircolo e la gittata cardiaca, utilizzando una metodica di diluizione con misurazione ultrasonica (dispositivi Transonic® ). Quando si tratta di una fistola, la misurazione rischia di sottostimare il suo flusso reale se una collaterale della vena nasce prima dell’ago «arterioso» e deriva una parte conseguente del flusso. La flussimetria-ecografia-Doppler è la tecnica di riferimento; per una migliore precisione, la misurazione è realizzata a livello dell’arteria brachiale; il risultato comprende, dunque, la porzione del flusso ematico destinata alle arterie dell’avambraccio (80 ml/min), che è poco importante rispetto al flusso della fistola stessa (> 600 ml/min) e che si può, quindi, trascurare. Il paziente in dialisi è esposto a delle complicanze a lungo termine: aterosclerosi accelerata, calcificazioni vascolari e cardiache, amiloidosi, invecchiamento prematuro, denutrizione, osteodistrofia, epatite, neuropatia e insufficienza cardiaca. L’aspettativa di sopravvivenza dei pazienti in dialisi resta ben inferiore a quella della popolazione generale, secondo il registro REIN [1] . Così, un uomo di 50 anni non insufficiente renale ha una speranza di vita di 30 anni, contro solo 11 anni se è insufficiente renale curato con dialisi o 24 anni se è trattato con trapianto renale. Il confronto dei pazienti trapiantati e dializzati deve essere fatto con cautela, tenuto conto della forte distorsione di indicazione dei pazienti trapiantati (più giovani con meno comorbilità) [1] .

 Accessi vascolari arterovenosi Basi anatomiche Arterie dell’arto superiore (Fig. 2) Tutte le arterie hanno dei tragitti profondi, sottoaponeurotici. Esse sono accompagnate dalle loro due vene satelliti (vene comitanti). Fra le anomalie riscontrate, la biforcazione alta dell’arteria brachiale è la più frequente (15% della popolazione); essa può avvenire a qualunque livello del braccio o, anche, nella piramide ascellare; l’arteria radiale, spesso di calibro ridotto, nasce medialmente, quindi incrocia l’arteria ulnointerossea per raggiungere un tragitto più esterno; esiste spesso un ramo collaterale trasversale che unisce l’una e l’altra, all’altezza del gomito.

Vene dell’arto superiore (Fig. 2) La rete venosa superficiale si compone di due tronchi principali portatori di valvole che sono sopra-aponeurotiche, ricoperti dallo strato adiposo sottodermico e dalla fascia superficiale. Alla radice dell’arto, il drenaggio avviene attraverso la vena succlavia, che riceve la vena giugulare interna e diviene il tronco venoso brachiocefalico. A sinistra, quest’ultimo deve incrociare la linea mediana per raggiungere il tronco destro e formare la vena cava superiore.

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Vasi della coscia

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L’arteria femorale comune si divide nella parte alta del triangolo di Scarpa per dare origine all’arteria femorale profonda e proseguire con l’arteria femorale, il cui tragitto sottoaponeurotico è sbarrato dal muscolo sartorio e, poi, dalla parete anteriore del canale di Hunter. All’anello del terzo adduttore, essa diviene l’arteria poplitea. La vena femorale incrocia la faccia posteriore dell’arteria dal basso in alto e dall’esterno verso l’interno. Essa è spesso raddoppiata da un piccolo canale venoso collaterale. Sotto l’arcata crurale, essa riceve la vena safena interna.

Basi emodinamiche Figura 1. Circuito di emodialisi. La puntura «arteriosa» (vicino all’anastomosi arterovenosa) alimenta il circuito attraverso una pompa. La puntura «venosa» permette di restituire il sangue depurato su una seconda puntura eseguita a valle della precedente. 1. Pompa; 2. filtro; 3. dialisato.

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Il flusso ematico dell’arteria brachiale in un adulto di peso medio a riposo è di circa 80 ml/min. Esso è rapidamente moltiplicato per 10 dopo la creazione di una FAV al polso (800 ml/min) e per 15 in caso di FAV al gomito. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 2. Anatomia dell’arto superiore. 1. Vena cefalica al braccio; 2. arteria radiale; 3. vena cefalica all’avambraccio; 4. vena cefalica accessoria; 5. arteria brachiale; 6. vena basilica; 7. arteria ulnointerossea; 8. nervo brachiale cutaneo interno; 9. nervo mediano; 10. nervo ulnare; 11. nervo radiale; 12. arteria brachiale profonda. A. Arterie e vene. Arterie: l’arteria brachiale decorre sulla faccia interna del braccio, sotto il capo breve del muscolo bicipite davanti al muscolo brachiale. Essa dà molto precocemente origine all’arteria brachiale profonda, che incrocia la faccia posteriore dell’omero per raggiungere il circolo arterioso periarticolare del gomito. Essa passa al gomito sotto l’espansione aponeurotica del muscolo bicipite, tra il tendine del muscolo all’esterno e il nervo mediano all’interno. Si divide un po’ sotto il gomito in un ramo interno voluminoso, il tronco ulnointerosseo, e in un ramo a destinazione esterna più sottile, che è l’arteria radiale. All’avambraccio, l’arteria radiale decorre sotto il bordo interno del muscolo brachioradiale, poi medialmente al suo tendine a livello della doccia del polso. L’arteria ulnare, più sottile, è ricoperta, per la maggior parte del suo decorso, dal muscolo flessore ulnare del carpo e, poi, dal suo tendine. Alla mano, queste due arterie sono unite l’una all’altra dalle arcate palmari, superficiale e profonda, da cui nascono le arterie metacarpali e le arterie digitali. Vene: la vena cefalica nasce sul bordo radiale del dorso della mano, quindi decorre sul bordo esterno del polso e sulla faccia anteriore dell’avambraccio. All’altezza del gomito, essa partecipa alla «M venosa», quindi prolunga il suo tragitto superficiale sul bordo esterno del bicipite sui due terzi inferiori del braccio. Diventa obliqua, quindi, verso l’interno nel solco deltoideopettorale, dove è a una profondità media. Il suo arco attraversa la fascia clavipettorale per raggiungere la vena ascellare e formare la vena succlavia. La vena è spesso sdoppiata all’avambraccio, in un ramo esterno (chiamato vena cefalica accessoria) e in un ramo più interno (vena cefalica principale), entrambi utilizzabili. La vena basilica ha, dapprima, un tragitto un po’ posteriore al polso, prima di raggiungere il bordo interno dell’avambraccio. Essa partecipa alla «M venosa» del gomito e prosegue al braccio con un tronco venoso che diviene molto rapidamente profondo e perfora l’aponeurosi per raggiungere le vene brachiali al terzo inferiore, medio o superiore del braccio. All’avambraccio, esistono numerosi rami collaterali scambiati tra la vena cefalica e la vena basilica. Questa rete superficiale drena in parte verso la rete profonda grazie alla vena perforante della piega del gomito. Al gomito, le due vene del braccio hanno, di solito, due radici (mediana e laterale), che formano la «M venosa», la cui configurazione esatta è variabile. La rete venosa profonda comprende le vene satelliti delle arterie, che vanno sempre in coppia. Esse scambiano tra di loro numerosissimi rami che possono «sbarrare» l’accesso alla faccia anteriore dell’arteria. B. Anatomia vascolare al braccio. C. Anatomia vascolare all’avambraccio. D. Anatomia vascolare al polso.

La messa in comunicazione del settore arterioso (ad alta pressione) e del settore venoso (a bassa pressione) provoca un’accelerazione della velocità sanguigna e un aumento delle forze di sfregamento sulle cellule intimali. Queste ultime rispondono secernendo dell’ossido nitrico (NO), che provoca una dilatazione non soltanto della vena ma anche dell’arteria. Questa capacità dell’arteria di dilatarsi condizionerà la gittata della FAV, molto di più del calibro iniziale dell’anastomosi. L’altro fattore di regolazione della gittata è la topografia della FAV: più l’anastomosi arteriosa è vicina al cuore e più essa si trova su un’arteria di grosso calibro, più la gittata è elevata (legge di Poiseuille). Le pareti della vena e dell’arteria si ispessiscono per ipertrofia miointimale sottoendoteliale. La vena diviene facilmente punturabile, garantisce un flusso sufficiente per la dialisi e resiste alle punture ripetute. La stimolazione intimale continua e il flusso spesso aumenta nel corso degli anni. Il flusso ematico, fino a quel momento regolare e laminare dell’arteria, diventa rapido e vorticoso. Ciò è fonte di vibrazioni a livello delle pareti vascolari dell’anastomosi, che si traducono nella comparsa immediata di un segnale Doppler permanente a EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

“ Punto importante Legge di Poiseuille Q = ␲ΔPr 4 /8ηl dove Q: flusso; P: riduzione di pressione; η: viscosità; l: lunghezza del segmento vascolare.

rinforzo sistolico caratteristico, poi di un soffio udibile allo stetoscopio e, infine, di un thrill palpabile. Ogni vaso sottoposto a un trauma può reagire con la costituzione di un’ipertrofia sottoendoteliale, potendo arrivare alla costituzione di una stenosi. I traumi devono, quindi, essere evitati al massimo al momento della creazione della FAV, durante il suo utilizzo in dialisi e al momento delle angioplastiche percutanee. Il trauma realizzato dall’accelerazione importante della velocità e

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dal flusso ematico disordinato è sicuramente all’origine di molte delle stenosi venose juxta-anastomotiche secondarie. In caso di fistola autologa, questa stenosi è generalmente tardiva. In caso di bypass, la stenosi dell’anastomosi venosa è precoce e inevitabile. Un processo simile è sicuramente in causa nella comparsa delle stenosi che insorgono sul limite superiore delle superficializzazioni venose o a livello delle anastomosi venovenose. Infine, questo meccanismo è, probabilmente, responsabile anche del peggioramento delle stenosi venose preesistenti.

delle vene superficiali sotto laccio e aumento del flusso arterioso brachiale dopo le manovre di iperemia. La profondità delle vene superficiali deve essere valutata nell’eventualità di una superficializzazione. Al termine dell’esame, è fondamentale tracciare uno schema. In sala operatoria, l’apparato di ecografia è necessario per la realizzazione dell’anestesia regionale. Malgrado la temperatura ambiente poco propizia, esso può permettere un repere venoso dell’ultimo minuto. Esso è anche richiesto per il posizionamento dei cateteri centrali, conformemente alle raccomandazioni delle società scientifiche [10, 11] .

Bilancio preoperatorio

Esami radiologici

Esame clinico

La radiografia senza preparazione precisa l’estensione delle calcificazioni arteriose senza permettere di dedurne una controindicazione operatoria formale. La flebografia è indispensabile in assenza di eco-Doppler affidabile e in caso di precedenti di cateterismo centrale. La flebografia con iniezione di mezzo di contrasto iodato nell’adulto e nel bambino (Fig. 3) offre delle immagini di migliore qualità rispetto all’iniezione di CO2 . Quest’ultimo non è nefrotossico e deve, quindi, essere preferito nei pazienti che non sono ancora in emodialisi [12] . La flebografia CO2 ha una sensibilità del 97% e una specificità dell’85% paragonata alla flebografia standard. Essa permette una buona opacizzazione delle vene centrali, ma le si rimprovera di sovrastimare le stenosi delle vene distali [13] . Al braccio, in caso di opacizzazione preferenziale della basilica, è necessario realizzare una compressione ascellare per visualizzare bene la cefalica e il suo arco. Alcune equipe preferiscono la flebografia iodata, avendo cura, per risparmiare la funzione renale residua, di utilizzare una quantità molto bassa di mezzo di contrasto (10-20 ml diluiti), di realizzare l’esame in modo sequenziale (con e, quindi, senza laccio), di utilizzare le tecniche moderne di trattamento dell’immagine (sommazione) e di provvedere al mantenimento di un’idratazione adeguata [14] . La fistolografia resta utile in numerose complicanze degli accessi: deve essere completa sia sul piano arterioso che su quello venoso. Essa rappresenta spesso il primo tempo di un atto di angioplastica su una stenosi diagnosticata dalla clinica e dall’ecoDoppler. Occorre, ovviamente, limitare le quantità di mezzo di contrasto iniettate e le dosi di irradiazione.

L’esame clinico è fondamentale nell’algoritmo decisionale di un accesso vascolare. Oltre all’età e alla professione, si precisa se il paziente è destrimane o mancino, per preferire, se possibile, l’arto non dominante. Si ricercano le patologie che hanno potuto compromettere il capitale vascolare (ateroma, diabete, tabacco, pacemaker o defibrillatore, camera di iniezione e precedenti di cateterismo venoso periferico o centrale, di denudazioni venose, di punture ripetute, di cateterismo dell’arteria radiale [coronarografia] e di disturbi dell’emostasi) oppure l’aspettativa di vita (insufficienza cardiaca, cachessia, cancro). Le condizioni dell’esame della rete vascolare sono rigide: il calore favorisce la vasodilatazione. Una circolazione venosa collaterale prossimale farebbe sospettare un disturbo al ritorno venoso. La misurazione bilaterale della pressione arteriosa è un elemento di screening di una stenosi dei tronchi sovraortici prossimali. I polsi sono palpati, in particolare il polso radiale distale, a volte sostituito da un cordone calcifico. Il valore del test di Allen (esplorazione clinica delle supplenze attraverso l’arcata palmare dopo compressione dell’arteria radiale e dell’arteria ulnare) è discusso. Le vene cefalica e basilica all’avambraccio e al braccio, così come la «M venosa» al gomito, sono esaminate e palpate con e senza laccio, al fine di valutare il loro calibro e la loro elasticità, di individuare una stenosi o una trombosi segmentaria o estesa e di verificare il loro svuotamento dopo il rilascio del laccio emostatico. Al termine di questo esame, si deve essere in grado di determinare una cartografia molto precisa della rete arteriosa e venosa. Un eco-Doppler è, tuttavia, raccomandato (e indispensabile nell’obeso). Ogni paziente deve essere informato, se ciò non è già stato fatto dal nefrologo, della necessità assoluta di preservare il suo capitale venoso: nessuna puntura agli avambracci e alle braccia dai due lati; solo le punture venose al dorso della mano sono autorizzate. I pazienti che hanno dei precedenti di cateterismo centrale o di pacemaker sono sistematicamente sottoposti a una flebografia. Nel paziente già dializzato, il bilancio clinico deve dedicarsi particolarmente all’inventario degli accessi vascolari precedenti (cateteri e fistole) e delle loro complicanze. Il Doppler è, qui, indispensabile. Una flebografia è realizzata in caso di catetere venoso centrale. In caso di fistola persistente, solo un’angiografia elettiva (fistolografia) è in grado di opacizzare correttamente la vena di drenaggio.

Eco-Doppler L’angiologo che realizza il bilancio «prefistola» deve rispondere alle domande del chirurgo sull’anatomia (calibri, anomalie) e sull’emodinamica (velocità, anomalie) delle reti vascolari di ogni arto: rete arteriosa (tronchi sovraortici e arterie dell’arto, parete, calibro interno ai siti di anastomosi, funzionalità delle arcate palmari) e rete venosa, essenzialmente rete venosa superficiale (pervietà, drenaggio, calibro interno, stenosi valvolare) e, talvolta, rete venosa profonda (vene brachiali), senza dimenticare la ricerca di segni indiretti suggestivi di una stenosi venosa prossimale o centrale. Ciò presuppone una buona conoscenza dei vari accessi vascolari possibili, una presa in considerazione dei precedenti del paziente e delle condizioni di esame ottimali: temperatura ambiente superiore a 20 ◦ C e paziente a torso nudo, con e senza laccio. Prima di concludere per la fattibilità di un accesso, si deve tentare di valutare l’adattabilità dei vasi, che permette di prevedere la maturazione dell’accesso vascolare: distensibilità

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Angio-risonanza magnetica (RM) Il suo interesse [15] nella pianificazione degli accessi è stato sottolineato recentemente. La realizzazione contemporanea delle procedure di angioplastica non è possibile, almeno attualmente. Il merito di questo esame è di consentire una diagnostica per immagini arteriosa e venosa, senza irradiazione. Il rischio di fibrosi nefrogenica sistemica legata al gadolinio iniettato rende questo esame raro. Questo rischio potrebbe dipendere dal tipo di gadolinio usato. La RM senza mezzo di contrasto rimane, attualmente, sperimentale [16] . Al termine di questo bilancio, si opta, il più delle volte, per una FAV autologa il più distale possibile e molto più raramente per un bypass arterovenoso o per un catetere venoso centrale, se possibile transitorio.

Principi tecnici Materiale Controllo vascolare L’emostasi preventiva mediante laccio pneumatico (Fig. 4), molto utilizzata in caso di microchirurgia, riduce la dissecazione dell’arteria alla sola esposizione della sua faccia anteriore, il che riduce il rischio di spasmo e di danni arteriosi [17] . Essa è anche molto utile per tutti i reinterventi [18] . Il laccio pneumatico situato alla radice dell’arto è gonfiato dopo il serraggio energico di una fascia di Esmarch, prima dell’installazione del campo operatorio. La decisione di un’emostasi preventiva può anche essere presa in corso di intervento, per evitare il clampaggio arterioso, come nei bypass arteriosi distali: si avvolge, allora, una fascia di Esmarch EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 3. Flebografia iodata. Adulto. A. All’avambraccio, la vena cefalica (1) è di buon calibro su tutta la sua altezza, mentre la vena basilica (2) è stenotica al terzo medio. B. Al braccio, le due radici, mediana (1) e interna (2), così come il tronco (3) della vena basilica (varietà lunga) sono normali. C. Assenza di stenosi dell’arco della cefalica (1); 2. terminazione alta della basilica; la vena brachiale (3) e le vene centrali (succlavia [4, 5], tronco innominato e vena cava superiore) sono indenni da stenosi.

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sterile dalla radice dell’arto fino a metà avambraccio o a metà braccio, dove si stringono parecchi giri mantenuti da una pinza per realizzare un laccio improvvisato; questo laccio sarà rilasciato al termine dell’anastomosi, per annodare il filo del sopraggitto su un’arteria declampata. Un materiale elastico per ischemia sterile monouso (HemaClear® ) è stato recentemente proposto e sembra promettente, in particolare per la superficializzazione della vena basilica al braccio [19] . Il clampaggio vascolare strumentale non deve essere traumatizzante. Le clamp tipo bulldog hanno, di regola, una forza di pressione troppo forte per i vasi periferici. Il clampaggio mediante messa in tensione di lacci in Silastic® passati da una parte e dall’altra della zona di anastomosi arteriosa espone a un trauma arterioso in caso di tensione troppo forte su un’arteria patologica. Le clamp di microchirurgia di Acland e le clamp di Heifetz sono adatte ai vasi distali. Delle clamp protette sono utili in caso di bypass arterovenoso. Il clampaggio in blocco del fascio arterovenoso può ridurre il trauma arterioso; il reflusso attraverso delle collaterali situate nella zona di anastomosi deve, allora, essere eliminato mediante legature o clip delle collaterali per ottenere un campo operatorio esangue. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Anastomosi Regole di base. La procedura abituale comporta quattro sopraggitti iniziando dall’angolo prossimale; si possono anche realizzare due sopraggitti iniziando dal punto mediano posteriore (Fig. 5). I fili utilizzati sono dei monofilamenti la cui misura varia tra 6/0 e 10/0, a seconda delle situazioni. Ingrandimento ottico. Esso è utile in tutti i casi, in quanto è importante assicurarsi che i punti non siano stenosanti e che «carichino» la totalità della parete arteriosa per affrontare bene l’intima dell’arteria e quella della vena: un punto tangenziale rischia di caricare solo la media ed espone, al momento del declampaggio, a un ematoma sottointimale fonte di stenosi anastomotica. Numerosi chirurghi utilizzano degli occhiali di ingrandimento (ingrandimento due-quattro volte). Il microscopio operatorio (Fig. 6A), con il suo zoom e la sua illuminazione coassiale, garantisce un comfort di visione ben maggiore. Esso è molto utile per le fistole al polso in tutti i pazienti. È indispensabile nei pazienti di piccolo peso e obbligatorio nel bambino. Per più destrezza, è consigliabile non riservare il suo utilizzo ai casi «difficili» e impiegarlo per tutte le creazioni di fistole al polso nell’adulto e per tutti i casi nel bambino. Esso fornisce all’operatore e al suo aiuto una stessa visione del campo

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B Figura 4. Anastomosi ulnobasilica sotto emostasi preventiva mediante fascia di Esmarch e laccio. A. Prima dell’anastomosi: 1. Arteria ulnare; 2. tendine del flessore ulnare del carpo; 3. nervo ulnare; 4. vena basilica distale. B. Nel corso dell’anastomosi. C. Dopo il rilascio del laccio.

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F Figura 5. Fistola arterovenosa (FAV) - Anastomosi arterovenosa lateroterminale. A-E. Quattro quarti di sopraggitto. F. Sopraggitto continuo.

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“ Punto importante Regole di base di un’anastomosi • Arteriotomia: bisturi da oftalmologia poi forbici, 810 mm al polso, 6-8 mm al gomito • Vena: dissecazione limitata al minimo necessario, tratto di linea sulla faccia posteriore, più raramente esposizione di una convergenza • Anastomosi lateroterminale di regola • Prevenzione degli eccessi di lunghezza, torsioni e piegature della vena • Rispetto della parete vascolare: non resecare l’avventizia dei vasi e non afferrare l’intima con la pinza per dissecare: un filo repere, un solo morso della pinza o una presa sottile sull’avventizia per divaricare e la tensione del sopraggitto tenuto dall’aiuto bastano a ben «presentare» • Umidificazione e pulizia del campo operatorio assicurate con lavaggi di soluzione fisiologica eparinata del lume esposto dei vasi, proscrivendo la loro incannulazione, che traumatizzerebbe l’intima • Utilizzo di microspugne oftalmiche; al gomito, se è necessaria un’aspirazione, questa deve essere dolce e mantenuta a distanza • Passaggio dei punti nell’arteria dall’interno all’esterno • A livello degli angoli dell’anastomosi, la presa dell’ago nel porta-aghi deve essere fatta in modo che esso sia parallelo al grande asse del vaso, per evitare che i punti siano stenosanti • Le prese di ago devono essere corte; le prese doppie sono poco utilizzate a causa dell’eccessiva lunghezza del loro filo

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“ Punto importante Fili di sutura usati (elencati a titolo di esempio) • Prolene® ha, a suo favore, la sua resistenza e la sua «scorrevolezza»: ◦ Prolene® 6/0 c micropoint needle 3/8c 9,3 mm (FAV prossimale) ◦ Prolene® 6/0 multipass needle 3/8c 9,3 mm (arterie calcificate) ◦ Prolene® 7/0; ago 3/8 di 9-13 mm di curvatura; filo corto di 45 cm • Ethilon® più adatto per il microscopio: ◦ Ethilon® 8/0 BV140-5 3/8c 6,4 mm (FAV distale nell’uomo) ◦ Ethilon® 9/0 BV140-5 3/8c 6,4 mm (FAV distale nella donna) ◦ Ethilon® 10/0 BV70-3 3/8c 3,8 mm (FAV distale nel bambino) ◦ Ethilon® 10/0 BV50-3 3/8c 4,1 mm (FAV distale nel bambino piccolo)

operatorio, il che ne fa uno strumento di istruzione buono. Ricordiamo che il migliore apprendimento si fa sul ratto nel laboratorio di microchirurgia sperimentale. Materiale di microchirurgia (Fig. 6B) Esso è necessario per la realizzazione all’avambraccio e nel bambino: • forbici microchirurgiche a molla; • pinze da dissecazione tipo Dumont: EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

delle

fistole

Figura 6. Microchirurgia. A. Microscopio operatorio. B. Strumenti. 1. Forbici a molla; 2. porta-aghi di Owen; 3. pinza di Dumont; 4-5. clamp di Acland semplice e doppia; 6. clamp di Heifetz.

◦ a punta sottile, per la manipolazione delle suture microchirurgiche (S&T AG, Svizzera. [email protected]) ◦ in titanio con morso in diamanti industriali, efficace e resistente, ma più costosa (Scanlan International, Stati-Uniti, [email protected]) • porta-aghi: ◦ di Castroviejo per i fili monofilamento 8/0 e di Baraquer per i fili più sottili ◦ di Vickers, più ergonomico: straight, universal per i fili 8 e 9/0, fine per i fili 10/0 (Beckett Instruments, Regno Unito, [email protected]). È necessaria anche una strumentazione classica di chirurgia vascolare (forbici di Metzenbaum, pinze di De Bakey, forbici di Potts, porta-aghi a morso di tungsteno) in varietà corta. Materiale per procedure endovascolari Oltre alla sonda di Fogarty, si deve disporre, all’interno del blocco operatorio, dell’insieme del materiale che permetta di fare fronte alle complicanze delle fistole, ma anche di realizzare dei gesti misti in occasione della creazione di un accesso vascolare: • introduttori di 4-9 F: essi non sono solo utili in caso di accesso percutaneo, ma evitano anche le complicanze del passaggio iterativo di strumenti attraverso un’arteriotomia o una venotomia (fragilizzazione parietale, dissecazione). La rimozione dell’introduttore non deve mai essere seguita da una compressione, che esporrebbe alla trombosi della fistola: il

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confezionamento di un punto a U o di una borsa intorno all’orifizio di puntura permette un’emostasi perfetta dopo la rimozione dell’introduttore. Il filo è rimosso due o tre giorni dopo; • guide idrofile 0,035 pollici rette e angolate, guide morbide tipo Bentson, guide fini di 0,014 pollici per le stenosi arteriose; • cateteri di tromboaspirazione 6 e 9 F, ma anche cateteri di angiografia (retto, vertebrale e cobra), per aiutare la progressione della guida; • palloncini di angioplastica da 3 a 10 mm non complianti o poco complianti (essi consentono un’elevata pressione di inflazione senza un aumento significativo delle dimensioni del palloncino); • stent, di cui dettaglieremo la scelta in funzione delle situazioni, tenendo a mente che uno stent espanso su pallone non resisterà alla compressione di una fistola e che devono essere preferiti gli stent autoespansivi! Il rischio di rottura della vena durante l’angioplastica giustifica il fatto di avere degli stent ricoperti a disposizione. Le guide (180 cm) e i cateteri (80 cm) devono essere corti per ridurre il rischio di errori di asepsi. L’angioplastica di un accesso vascolare si esegue, di regola, sotto anestesia locale a livello del punto di puntura. Il carattere superficiale di alcune stenosi spiega la possibilità di dolori al gonfiaggio del palloncino, che devono essere prevenuti mediante l’infiltrazione di anestetico a livello del sito da dilatare o con un accompagnamento anestetico per via generale. Esplorazioni intraoperatorie Doppler ed eco-Doppler. Il Doppler pulsato utilizza una sonda «matita» di 8 MHz. La sonda protetta sterilmente è applicata sul vaso, tramite gel sterile, con un’angolazione di 60◦ circa. Al termine dell’intervento, la pervietà dell’anastomosi si manifesta con un segnale continuo a rinforzo sistolico. L’eco-Doppler beneficia attualmente di apparecchi di dimensioni ridotte rispetto a quelle di un microcomputer. È possibile visualizzare l’arteria donatrice, l’anastomosi e la vena di drenaggio e misurare la velocità del flusso e il calibro vascolare per calcolare la gittata. Anche in questo caso, per una maggiore affidabilità, è consigliabile non riservare il ricorso all’eco-Doppler intraoperatorio ai soli casi «difficili». Opacizzazioni arteriose e venose. I moderni amplificatori di brillanza mobili permettono, al prezzo di un ingombro modesto, di associare una scopia di buona qualità, maneggevole, un trattamento informatico dell’immagine proveniente dalla tecnologia delle tavole di angiografia digitale e la possibilità di realizzare delle immagini radiografiche. Le possibilità di sottrazione consentono anche la realizzazione di angiografie con CO2 . La realizzazione di un’opacizzazione convenzionale non richiede, tuttavia, più di 10 ml di mezzo di contrasto per una procedura: il prodotto può essere diluito al 50% nei pazienti già in dialisi (iniezione di 5 ml in 2 s) oppure all’80% nei pazienti non ancora emodializzati (iniezione di 5 ml in 1 s). La realizzazione di un’angiografia si scontra, comunque, con la radiopacità delle tavole chirurgiche per i tronchi venosi prossimali e centrali: occorre, dunque, prevedere l’esame ed eventualmente installare il paziente in funzione della localizzazione del vaso che si desidera studiare. Questo esame è un’alternativa o un complemento dell’ecoDoppler intraoperatorio. Esso consente i gesti endovascolari contemporanei alla creazione di una fistola (angioplastica di stenosi arteriose o venose) o il trattamento delle complicanze evolutive. La distinzione tra il trattamento «chirurgico» e quello «interventistico» diviene a poco a poco obsoleta.

Anestesia Tipo di anestesia Benché vi siano alcune situazioni dove può essere preferita l’anestesia generale (paziente sotto anticoagulazione curativa per

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alcuni, difetto di cooperazione e giovane età del paziente, posizionamento contemporaneo di un catetere tunnellizzato), l’anestesia locoregionale è indicata nella maggior parte dei casi: • permette di realizzare molti interventi in chirurgia ambulatoriale; • fornisce una vasodilatazione che facilita l’anastomosi [20] ; • richiede una stretta collaborazione con il chirurgo: può essere necessaria un’anestesia locale complementare; • presenta pochi rischi di provocare un sanguinamento, dal momento che è ecoguidata [21] . L’anestesia locale può essere sufficiente per la realizzazione di alcune fistole, eventualmente associata a una sedazione. Essa si esegue in due fasi: infiltrazione sottocutanea per l’incisione e la dissecazione della vena, quindi infiltrazione della guaina vascolare per la realizzazione dell’anastomosi. Non permette l’utilizzo dell’emostasi preventiva mediante laccio emostatico. Farmaci È indicata la terapia antibiotica profilattica preoperatoria (cefalosporina di 2a generazione); alcuni ne limitano l’utilizzo ai soli bypass. Essa deve essere attiva sui microrganismi Gram negativi e sullo stafilococco e non deve essere ripetuta nel periodo postoperatorio. L’interesse di un’eparinizzazione sistemica intraoperatoria non è mai stato dimostrato formalmente, salvo in caso di ipercoagulabilità (mutazione del fattore di Leiden, nefrosi lipoidea): alcuni chirurghi la praticano come per gli altri interventi vascolari, mentre altri la evitano per ridurre il rischio di ematoma postoperatorio. Peraltro, la questione di un’anticoagulazione o di un’antiaggregazione piastrinica a lungo termine nei pazienti emodializzati è lungi dall’essere risolta: se la frequenza dell’arteriopatia ateromatosa associata è a favore di un’antiaggregazione, la prescrizione a lungo termine di antivitamine K, di aspirina e di clopidogrel aumenterebbe la mortalità dei pazienti, come suggerisce uno studio retrospettivo recente [22] .

Fistole arterovenose native Fistole arterovenose all’avambraccio Fistola radiocefalica (Fig. 7) Al polso (Figg. 7A, B). L’arteria radiale si proietta su una linea che va dal centro della piega del gomito all’apice della stiloide radiale. Essa può essere facilmente aggredita, in quanto poco profonda, alla metà inferiore dell’avambraccio. Dopo reperimento e marcatura cutanea della vena sotto laccio, aiutandosi, se necessario, con l’ecografo, è possibile eseguire o un’incisione longitudinale a metà strada tra l’arteria radiale e la vena cefalica o un’incisione arciforme a concavità esterna. La vena è liberata dal tessuto sottocutaneo che la circonda, afferrandola solo per la sua avventizia. Le collaterali, rare a questo livello, sono clippate o legate abbastanza a distanza dal tronco venoso per evitare la comparsa di una stenosi relativa quando la vena si dilata. Si rispettano i rami nervosi sensitivi, in particolare il ramo anteriore del nervo radiale. In caso di spasmo, si possono instillare alcune gocce di papaverina nel sottocute, il tempo di aggredire l’arteria. Si seziona la vena, nella parte più bassa dell’incisione, solo all’ultimo momento appena prima di procedere all’anastomosi, per ridurre il rischio di torsione. Un’incisione sulla faccia posteriore della vena è realizzata con le forbici di microchirurgia, per alcuni chirurghi solo se la vena è di piccolo calibro, sistematicamente per gli altri. L’arteria radiale si trova sul bordo interno del tendine del muscolo brachioradiale, che delimita all’esterno la doccia del polso. Un’incisione longitudinale della guaina vascolare espone la faccia anteriore dell’arteria circondata dalle sue due vene satelliti. Queste ultime sono spesso unite da rami che occorre sezionare su legatura per esporre la faccia anteriore dell’arteria su una zona sufficientemente lunga. Sotto microscopio (Fig. 6) ed emostasi preventiva (Fig. 4), si realizza un’arteriotomia longitudinale di 7-12 mm, iniziata con il bisturi oftalmologico monouso e completata con le forbici. La liberazione della vena deve essere stata sufficientemente EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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C

E Figura 7. Fistola arterovenosa (FAV) radiocefalica. A. Incisione arciforme o longitudinale. B. Schema operativo. C. Variante: anastomosi laterolaterale terminalizzata; essa permette il passaggio di un introduttore per dilatare eventualmente l’arteria donatrice o la vena. D. FAV radiocefalica alla tabacchiera anatomica. 1. Vena cefalica; 2. estensore lungo del pollice; 3. estensore breve del pollice; 4. abduttore lungo del pollice; 5. arteria radiale. E. Variante: anastomosi laterolaterale al terzo medio dell’avambraccio.

spinta verso l’alto perché essa possa venire senza inginocchiarsi a contatto con l’arteria. Viceversa, un eccesso di lunghezza della vena sarebbe all’origine di una sinuosità, fonte di stenosi al momento della messa in carico. Non sono realizzate alcuna iniezione né dilatazione della vena. In presenza di una valvola venosa, occorre resecarne i lembi con le forbici di microchirurgia e prolungare verso l’alto le aperture della vena e dell’arteria per evitare che i pilastri della valvola si trovino all’angolo prossimale dell’anastomosi. Quando la vena ha un tragitto iniziale lontano da quello dell’arteria, anziché suturare l’uno all’altro gli angoli prossimali dei due vasi, quello della vena è spostato a livello del bordo posteriore dell’arteriotomia. Per realizzare l’anastomosi senza essere ostacolati da un divaricatore, quest’ultimo è sostituito con fili di trazione situati sulla cute. Può essere necessario resecare una pastiglia romboidale di parete su un’arteria il cui grado di endoarterite farebbe temere una stenosi anastomotica. Il passaggio di un filo di repere che carica la parete arteriosa dal lato dell’operatore può essere EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

sufficiente a esporre bene il lume vascolare, in modo da afferrare bene la totalità della parete arteriosa al momento del passaggio dei punti. L’anastomosi è eseguita con quattro quarti di sopraggitto che iniziano o alle estremità dell’arteriotomia (iniziando dall’angolo prossimale) o al centro del margine arterioso opposto all’operatore. I sopraggitti di Ethilon® 8 o 9/0, preventivamente accorciati, sono mantenuti sotto tensione dall’aiuto, passo a passo, salvo a livello degli angoli, in maniera da non «chiudere» il lume arterioso. In caso di emostasi preventiva con laccio imperfetta (fascia di Esmarch insufficientemente serrata), occorre posizionare una clamp atraumatica sulla vena e, dopo una dissecazione minimale, far scivolare due clamp sull’arteria da una parte e dall’altra dell’arteriotomia. La persistenza di un sanguinamento, anche poco importante, potrebbe causare la costituzione di vele di fibrina nel lume dell’arteria, fonte di trombosi postoperatoria immediata. La zona di anastomosi deve essere mantenuta umida con lavaggi ripetuti di soluzione fisiologica eparinata.

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Sotto occhiali di ingrandimento ed emostasi con clamp di microchirurgia, l’anastomosi è spesso iniziata con un punto a U al centro del margine posteriore, quindi è continuata con due emisopraggitti «scorrevoli», secondo la tecnica di Cooley, con il sopraggitto teso solo dopo i passaggi rispettivi del tallone e della punta dell’anastomosi. Occorre badare a non tendere troppo il filo durante la realizzazione del sopraggitto, per evitare la lacerazione di una parete fragile e per mantenere aperto il lume arterioso prossimale. Il declampaggio prima del termine dell’anastomosi permette di purgare la zona anastomotica e di annodare l’ultimo punto su un’anastomosi in carico per ridurre il rischio di stenosi. La pervietà dell’anastomosi al declampaggio o al rilascio del laccio è attestata dal rigonfiamento della vena e, spesso, da un thrill palpabile. Occorre sempre verificare che la vena non sia stenotica al limite superiore dell’incisione cutanea, a causa di una liberazione insufficiente. In caso di dubbio, l’esame Doppler intraoperatorio permette di udire un segnale arterovenoso caratteristico, continuo a rinforzo sistolico, che afferma la pervietà della fistola e l’assenza di stenosi serrata a valle. Altrimenti, un’applicazione di Xylocaina® o di papaverina può essere tentata per eliminare uno spasmo. In caso di fallimento, occorre sospettare un difetto dell’anastomosi che deve essere riconfezionata. Una stenosi sul tragitto della vena cefalica all’avambraccio, che sia stata misconosciuta durante il bilancio preoperatorio, può essere individuata all’eco-Doppler. Solo se essa minaccia un’occlusione precoce è realizzato un gesto di angioplastica intraoperatoria. Le stenosi moderate (fibrosi valvolare in particolare) richiedono un monitoraggio particolare, dal momento che l’eventuale angioplastica è differita di diverse settimane, su una vena dilatata a parete più spessa. L’anastomosi laterolaterale, inizialmente descritta da Brescia e Cimino, è poco utilizzata, in quanto la dilatazione delle vene della mano non è auspicabile. Tuttavia, ne è stata pubblicata una variante che permette il passaggio di un introduttore (Fig. 7C), utile in caso di stenosi arteriosa o venosa che richiede un’angioplastica intraoperatoria. Alla tabacchiera anatomica (Fig. 7D). I vasi sono paralleli, il che limita il rischio di inginocchiamento, ma l’arteria radiale è più piccola. Essa è aggredita tra i tendini dell’abduttore lungo e dell’estensore breve del pollice all’esterno e il tendine dell’estensore lungo del pollice all’interno. Occorre risparmiare il ramo tenare del nervo radiale, per evitare un’anestesia della faccia dorsale della prima falange del pollice. L’arteria, molto profonda a questo livello, si scopre facilmente dopo l’incisione dell’aponeurosi. Essa dà come collaterale l’arteria dorsale del pollice che scende sulla faccia dorsale del primo metacarpo. Fistola radiocefalica alta. L’accesso all’arteria radiale fino al terzo medio dell’avambraccio si esegue sul bordo interno del rilievo del muscolo brachioradiale, che si reclina all’esterno dopo l’incisione dell’aponeurosi superficiale. A questo livello, il ramo sensitivo del nervo radiale è molto a distanza dal fascio vascolare. Una volta realizzata l’anastomosi lateroterminale, il suo tragitto deve essere attentamente esaminato alla ricerca di una compressione della vena, che giustificherebbe l’incisione almeno parziale del muscolo o del suo tendine. Al terzo medio dell’avambraccio, è, a volte, indicata la realizzazione di un’anastomosi laterolaterale (Fig. 7E). Sotto la fascia di Esmarch, laccio pneumatico, l’incisione cutanea è eseguita un po’ all’interno del bordo interno della vena cefalica. Il margine cutaneo esterno è mantenuto ribaltato dall’aiuto per mezzo di due uncini. La vena non è separata dal suo rivestimento cutaneo; solo la sua faccia posteriore è esposta con un colpo di forbici. L’arteria radiale è liberata con la sezione delle sue collaterali su clip, su una lunghezza sufficiente perché essa possa «salire» a contatto con la vena. Le due aperture vascolari sono longitudinali, eseguite una sulla faccia anteriore dell’arteria e l’altra sulla faccia posteriore della vena. L’anastomosi laterolaterale è, allora, realizzata iniziando con il punto mediano posteriore. Questa procedura è spesso usata per rimediare a una stenosi venosa juxta-anastomotica su fistola antica, conservando intatte le zone di puntura usate. Essa è stata descritta da alcuni come una

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procedura di creazione alternativa, quando non è possibile una fistola distale [23] ; in realtà, sembra preferibile un’anastomosi lateroterminale quanto più bassa possibile. Superficializzazione della vena cefalica. La superficializzazione della vena cefalica all’avambraccio può rivelarsi necessaria in caso di pannicolo adiposo sottocutaneo di più di 5 mm di spessore (Fig. 8A). Essa è eseguita in un secondo tempo operatorio, di regola due mesi più tardi. La semplice superficializzazione a filo dell’incisione longitudinale, dopo legatura-sezione delle collaterali, ha l’importante inconveniente di obbligare a delle punture attraverso la cicatrice. È, quindi, preferibile la superficializzazione con tunnellizzazione (Fig. 8B) della vena all’esterno dell’incisione. Il tragitto non deve essere troppo profondo, né rischiare di devascolarizzare la cute, essendo troppo superficiale. Il tunnel è iniziato «a vista» con le forbici, quindi continuato con il passaggio di un tunnellizzatore o di una clamp, che si avrà cura di aprire perché la larghezza del tunnel sia sufficiente. Dopo il reperimento della faccia anteriore della vena con un evidenziatore sterile e la sua sezione, essa è posta nel tunnel prestando attenzione a evitare torsioni e gomiti. La superficializzazione mediante lipectomia [24] (Fig. 8C) è realizzata con due incisioni stratificate perpendicolari al tragitto della vena. L’intervento può essere realizzato sotto emostasi preventiva. L’utilizzo di uncini per retrarre i margini permette di esporre la vena e, poi, di aprire il piano situato tra la fascia superficiale e la faccia anteriore della vena. Si esegue, allora, la rimozione del tessuto sottocutaneo, senza modificare il tragitto della vena. Un drenaggio di Redon è lasciato in sede per 24 ore sul tragitto della vena per evitare la costituzione di un ematoma. Fistola ulnobasilica (Fig. 9) [25] La situazione della vena basilica all’avambraccio fa sì che essa sia raramente punta e che si abbia spesso la sorpresa di trovarla conservata e di buon calibro. Come per la fistola radiale, dopo il reperimento della vena basilica, si realizzano al polso un’incisione longitudinale a metà strada tra arteria e vena oppure un’incisione arciforme. Per il tempo di dissecazione, ci si aiuta portando in pronazione e in flessione l’avambraccio che è posto sul torace. La vena, che è molto lontana dietro l’arteria, deve essere liberata su una lunghezza sufficiente. Si aggredisce l’arteria ulnare sulla faccia anteriore del polso nella doccia delimitata dal tendine del flessore del quinto dito all’esterno e dal tendine del flessore ulnare del carpo all’interno. Quest’ultimo è spesso resecato per facilitare l’esposizione dell’arteria. La si scopre, dopo l’incisione dell’aponeurosi superficiale, circondata dalle sue due vene satelliti, appena all’esterno del nervo ulnare. L’avambraccio è, allora, esteso sul tavolo operatorio e mantenuto in supinazione. La vena è sezionata solo all’ultimo momento per ridurre al minimo i rischi di torsione. Si realizza l’anastomosi nel modo descritto precedentemente. Il calibro ridotto dei vasi paragonati a quelli della fistola radiocefalica spiega, anche qui, l’interesse del microscopio e anche la maturazione più lenta della fistola. In dialisi, la puntura della vena è eseguita sul gomito flesso, poi dopo la fissazione degli aghi e delle tubature e il gomito è esteso per il resto della seduta di dialisi. Altre fistole all’avambraccio Quando l’arteria situata in prossimità di una vena dell’avambraccio di buona qualità non è utilizzabile, la vena può essere dirottata in sede sottocutanea verso la seconda arteria dell’avambraccio o verso l’arteria brachiale al gomito. Queste eventualità sono rare. Dirottamento sull’arteria radiale o ulnare al polso. Si tratta, il più delle volte, del dirottamento della vena basilica verso l’arteria radiale. Un’incisione longitudinale permette la liberazione della vena fino al gomito. Dopo la sezione distale più bassa possibile verso il polso, essa è tunnellizzata sulla faccia anteriore dell’avambraccio, con le precauzioni descritte (cfr. supra), fino all’arteria al polso, in modo da preparare un’anastomosi quanto più bassa possibile. Questo dirottamento è, a volte, realizzato da equipe che credono, a torto, che non si possa utilizzare comodamente la fistola basilica distale se si lascia la vena in sede. Esso può anche essere scelto come tecnica di superficializzazione di una FAV ulnobasilica troppo profonda. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 8. Superficializzazione della vena cefalica all’avambraccio. A. Eco-Doppler prima della superficializzazione. B. Tunnellizzazione con riconfezionamento dell’anastomosi. C. Lipectomia.

C

Dirottamento della vena ad ansa all’avambraccio (Fig. 10). Quando né l’arteria radiale né l’arteria ulnare sono di qualità sufficiente per realizzare un’anastomosi al polso, la vena cefalica o basilica all’avambraccio può essere dirottata ad ansa, sulla faccia anteriore dell’avambraccio, per essere anastomizzata sull’arteria brachiale oppure sull’arteria radiale al gomito. Se la vena è abbastanza superficiale, si limita l’incisione sul tragitto della vena alla sua metà inferiore, badando bene, quando si inizia il dirottamento, a evitare una plicatura ad angolo acuto.

Fistole arterovenose al braccio Fistola brachiocefalica (Fig. 11) L’incisione cutanea è obliqua in alto e in dentro a partire dalla piega del gomito, seguendo la doccia bicipitale interna. Nei pazienti obesi, sono preferibili le incisioni trasversali nella piega del gomito. La vena cefalica può essere anastomizzata o tramite la radice mediana della vena basilica (priva di valvola) o direttamente a livello della sua radice cefalica mediana. È importante legare la terminazione della vena cefalica dell’avambraccio e la vena perforante del gomito, per ridurre il flusso e per prevenire una perfusione retrograda delle vene dell’avambraccio. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

L’arteria brachiale è esposta dopo la sezione dell’espansione aponeurotica del bicipite. L’anastomosi deve sempre essere lateroterminale; un’anastomosi laterolaterale alimenterebbe senza necessità la vena basilica ed esporrebbe a un iperflusso. Si confeziona un’anastomosi di 6-8 mm. Se è necessaria una superficializzazione a causa dell’adiposità, essa sarà realizzata in un secondo tempo o mediante tunnellizzazione o mediante lipectomia (in assenza di un’obesità troppo importante) e mai per semplice «sollevamento». Anche la tecnica di superficializzazione mediante lipectomia, descritta nel capitolo delle FAV radiocefaliche, è applicabile qui. La superficializzazione mediante liposuzione ecoguidata è ancora una procedura sperimentale [26] . Fistola brachiobasilica La vena basilica deve obbligatoriamente essere superficializzata. Nella sua varietà lunga, essa raggiunge la vena brachiale alla base del cavo ascellare; nelle sue varietà media o corta, la liberazione chirurgica della vena basilica è continuata al terzo medio o al terzo superiore del braccio con la liberazione della vena brachiale che la prolunga.

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Superficializzazione basilica in due tempi (Fig. 12). La maggioranza degli autori concorda nel preferire una superficializzazione in due tempi, tanto nel bambino [27] quanto nell’adulto [28, 29] . Questa tecnica lascia il tempo alla vena anastomizzata all’arteria di svilupparsi in calibro e spessore per

Figura 9.

Fistola arterovenosa ulnobasilica: risultato a un mese.

quattro-otto settimane; essa è, allora, superficializzata in un tunnel situato davanti all’incisione, con il ripristino della continuità vascolare, il più delle volte mediante una nuova anastomosi arterovenosa. Il primo tempo si fa con l’ausilio di un’incisione cutanea obliqua in alto e in dentro a partire dal centro della piega del gomito, seguendo la doccia bicipitale interna per esporre la radice mediana della vena basilica. Essa può essere prolungata posteriormente secondo una curva a concavità inferiore per usare la radice interna, se necessario. L’arteria brachiale è aggredita mediante sezione dell’espansione aponeurotica del bicipite. Si confeziona un’anastomosi lateroterminale di 6-8 mm. Il secondo tempo deve essere preceduto da un eco-Doppler per individuare una stenosi juxta-anastomotica, molto frequente, che meriterebbe di essere corretta o mediante l’accorciamento della vena o con l’utilizzo della radice laterale. Alcuni richiudono, allora, l’aponeurosi dietro la vena per sollevarla: questa tecnica espone a delle difficoltà di puntura, poiché la vena è spesso situata sotto la cicatrice cutanea, a volte ipertrofica. È, in realtà, indispensabile dirottare la vena in un tunnel anteriore, dopo averla sezionata vicino alla plica del gomito e averla disincrociata dal nervo. In caso di stenosi della vena juxta-anastomotica, occorre riconfezionare un’anastomosi arterovenosa al di sopra della precedente, dopo aver chiuso la prima senza provocare una stenosi dell’arteria. In alternativa, si seziona la vena alcuni millimetri a valle dell’anastomosi e si realizza, dopo la tunnellizzazione, un’anastomosi venovenosa terminoterminale. Questo dirottamento espone a delle stenosi che richiedono alcune precauzioni tecniche, che noi abbiamo specificato (cfr. supra) (tragitto iniziato con le forbici e continuato tramite tunnellizzatore o clamp). Un drenaggio in aspirazione sul tragitto della vena è lasciato in sede per 24 ore. Varietà. È possibile la superficializzazione in un tempo. Essa obbliga a lavorare su una vena più sottile e fragile, che può soffrire per la dissecazione e la tunnellizzazione. Alcuni la riservano ai casi in cui la vena basilica è stata dilatata da una FAV distale precedente.

Figura 10. Dirottamento della vena ad ansa all’avambraccio. A. Verso l’arteria brachiale. B. Verso l’arteria radiale.

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Figura 10. (seguito) Dirottamento della vena ad ansa all’avambraccio. C. Aspetto clinico.

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Lo sviluppo dei prelievi venosi videoassistiti in chirurgia cardiaca e vascolare periferica ha portato a proporre una tecnica di prelievo analoga per la vena basilica [30] . La sua diffusione è limitata dal costo dello strumentario e dall’assenza di prova attuale della sua superiorità. Essa permetterebbe di ridurre le incisioni e la durata dell’intervento.

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Fistola brachiobrachiale L’utilizzo di una vena brachiale è stato proposto per realizzare una fistola nativa, quando la vena basilica non è utilizzabile [31] . In un primo tempo, si isola la vena brachiale accollata al bordo interno dell’arteria brachiale aggredita al gomito e si realizza un’anastomosi lateroterminale. Il secondo tempo è realizzato due mesi più tardi, dopo un eco-Doppler che rivela, a volte, che la vena alimentata dalla fistola raggiunge, più o meno in alto, la seconda vena brachiale, incrociando l’arteria brachiale da dietro, il che limiterà l’estensione della sua liberazione, che richiede la legatura di numerosi rami. La vena è, in seguito, dirottata in un tunnel sulla faccia anteriore del bicipite e rianastomizzata all’arteria brachiale. La comparsa di un’ipertensione venosa è segnalata raramente, probabilmente a causa della supplenza da parte dell’altra vena brachiale e della collateralità. Dei precedenti di superficializzazione basilica o di bypass brachioascellare sono delle probabili controindicazioni. Mancano dati sulla pervietà a distanza di questo tipo di montaggio.

Fistole all’arto inferiore Questi accessi sono riservati ai pazienti nei quali tutte le possibilità (accessi nativi e bypass) sono state esaurite agli arti superiori, spesso a causa di occlusioni venose prossimali o centrali irreversibili nel territorio cavale superiore, conseguenze di cateterismi venosi centrali precedenti. Il bilancio clinico, l’eco-Doppler e, se necessario, il bilancio radiologico (flebografia) escludono un’arteriopatia significativa che la fistola potrebbe scompensare, una trombosi venosa profonda o delle lesioni venose antiche, dei postumi di cateterismo o di trapianto a livello delle vene iliache o della vena cava inferiore e delle anomalie della vena femorale e della vena grande safena. A meno che la safena non sia di grosso calibro al Doppler, le è spesso preferita la vena femorale.

Figura 11. Fistola arterovenosa brachiocefalica. A. Incisione. B. Anatomia. 1. Vena cefalica al braccio; 2. vena mediana cefalica; 3. vena mediana basilica; 4. vena basilica al braccio; 5. muscolo pronatore rotondo; 6. vena cefalica accessoria; 7. espansione aponeurotica del tendine del bicipite; 8. vena basilica all’avambraccio. C. Anastomosi.

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Superficializzazione della vena safena Vari argomenti sembrano militare contro il suo utilizzo: • il suo calibro più piccolo di quello della vena femorale; esso è, tuttavia, vicino a quello delle vene degli arti superiori e, se essa si dilata poco quando è utilizzata nel bypass arteroarterioso per arteriopatia degli arti inferiori, è forse soprattutto perché essa lavora su delle resistenze periferiche elevate; • il suo «risparmio» in vista di interventi coronarici o periferici è molto teorico, a causa dello sviluppo dei bypass mammari e dell’utilizzo della safena controlaterale o delle vene femorali nei bypass distali, le cui indicazioni sono nettamente diminuite a vantaggio di trattamenti meno invasivi.

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Figura 12. Fistola arterovenosa brachiobasilica con superficializzazione in due tempi. A. Primo tempo: anastomosi lateroterminale della radice mediana (1) della vena basilica sull’arteria brachiale, senza legatura della sua radice interna (2), che potrà eventualmente essere utilizzata al momento del secondo tempo operatorio. B. Secondo tempo: incisione. Si riprende la parte superiore dell’incisione e la si prolunga verso l’alto fino alla base del cavo ascellare. C. Secondo tempo: prelievo venoso. Le varie collaterali della vena sono legate con delle prese appoggiate in polipropilene 5 o 6/0, a qualche millimetro dal loro sbocco. Si presta attenzione a rispettare il nervo brachiale cutaneo interno che incrocia anteriormente la vena a un livello variabile per non provocare disestesie postoperatorie sulla faccia interna dell’avambraccio. D. Secondo tempo: tunnellizzazione e nuova anastomosi arterovenosa (o sutura venovenosa). Prima della tunnellizzazione, la vena è riempita di soluzione fisiologica eparinata e clampata alle due estremità e la sua faccia anteriore è segnata con marker sterile. Dopo la tunnellizzazione, l’assenza di torsione e di inginocchiamento della vena è verificata in base all’assenza di resistenza all’iniezione di soluzione fisiologica. Una volta che la vena è in carico, occorre verificare che non sia piegata o compressa da una briglia nella parte alta dell’incisione; deve essere sospettata una torsione se la vena appare tesa: l’evidenziazione di un giro spirale nella parte più alta della dissecazione può essere difficile. E. Profondità del tunnel. Dall’alto in basso: troppo superficiale, troppo profondo, corretto. F. Risultato.

Essa è realizzata il più delle volte in un tempo e, a volte, in due tempi. L’anastomosi si basa sull’arteria femorale distale o sulla poplitea alta e la trasposizione superficiale si realizza in un tunnel rettilineo anteriore. È possibile anche un montaggio ad ansa [32] : la safena legata in prossimità del ginocchio è dissecata su tutta la sua lunghezza, poi è dirottata ad ansa superficiale per essere anastomizzata sull’arteria femorale comune. Lo sviluppo della tecnica di prelievo endoscopico della safena [30] , come nei bypass distali, potrebbe ridurre le complicanze infettive e linfatiche di questo tipo di accesso.

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Superficializzazione della vena femorale (Fig. 13) [33–35] Questa tecnica è realizzata in un tempo. Un’incisione longitudinale che va dalla plica inguinale alla faccia interna del ginocchio permette di isolare la vena femorale dall’anello del terzo adduttore fino allo sbocco della vena femorale profonda, che è risparmiata. L’utilizzo di divaricatori autostatici di grandi dimensioni deve essere evitato, per ridurre il rischio di lesioni ischemiche postoperatorie dei margini dell’incisione. La liberazione della vena femorale è spesso lunga, a causa del grande numero di collaterali che devono essere legate con dei punti appoggiati in EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 13. Fistola arterovenosa alla coscia. Superficializzazione della vena femorale.

polipropilene. La vena è tunnellizzata secondo un tragitto sottocutaneo rettilineo al di fuori dell’incisione, secondo le regole che abbiamo dettagliato all’arto superiore. Un’anastomosi lateroterminale della vena sull’arteria femorale distale è realizzata in polipropilene 6/0, senza che vi sia necessità di spatolarla. Sono state descritte delle varianti tecniche (anastomosi di piccolo calibro nella speranza di un flusso limitato, ansa femorofemorale alimentata dall’arteria femorale comune che espone ancora più all’iperflusso e bypass composito che combina gli svantaggi del politetrafluoroetilene [PTFE] con quelli di un montaggio autologo di grosso calibro).

Complicanze delle fistole arterovenose Fistola immatura La creazione della fistola è seguita da un aumento del flusso vascolare e da una dilatazione della vena che diviene accessibile a delle punture ripetute per la dialisi. Questa maturazione è riassunta dalla regola dei 6 (o dei 5 o dei 4, secondo le equipe!): flusso superiore o uguale a 0,6 l/min, diametro superiore o uguale a 6 mm e distanza cute-vena inferiore o uguale a 6 mm, alla sesta settimana postoperatoria. Un difetto di maturazione [36] è legato o a una stenosi dell’anastomosi o del tronco venoso o a una patologia arteriosa distale nei soggetti anziani e diabetici o, infine, a una profondità troppo importante della vena. Nessun tentativo di puntura deve essere fatto prima che la maturazione sia stata confermata. Stenosi dell’anastomosi [37] o del tronco venoso. Essa è sospettata in base all’esame clinico e confermata dall’eco-Doppler. L’assenza di dilatazione dell’arteria a monte è un buon segno indiretto. Queste stenosi precoci possono essere dovute a un errore tecnico, a un ematoma o a un’infezione postoperatoria. Il trattamento consiste in un riconfezionamento chirurgico dell’anastomosi in zona sana. L’angioplastica percutanea è, a volte, preferita, ma essa espone al rischio di danneggiare la vena poco dilatata e poco ispessita e, soprattutto, di recidiva precoce e frequente della stenosi. Alcuni autori consigliano la legatura o l’embolizzazione delle vene collaterali per correggere i ritardi di maturazione [38] , ma la maggior parte di loro insiste, piuttosto, sulla necessità di individuare e di trattare le stenosi [39] . Stenosi arteriosa (Fig. 14). Una stenosi arteriosa prossimale (tronco arterioso brachiocefalico e arterie succlavia, ascellare o brachiale) misconosciuta prima della creazione dell’accesso vascolare richiede un trattamento endovascolare (angioplastica con o senza endoprotesi). In caso di fistola distale, le lesioni delle arterie dell’avambraccio, in particolare in caso di arteriopatia e di diabete, sono spesso diffuse e calcificate, il che rende poco efficace un riconfezionamento prossimale dell’anastomosi. La creazione di EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

B Figura 14. Fistola arterovenosa (FAV) radiocefalica immatura. A. Stenosi stratificate delle arterie radiale e ulnare; assenza di opacizzazione dell’anastomosi. B. Risultato dopo angioplastica dell’arteria radiale e angioplastica dell’anastomosi arterovenosa.

una fistola al braccio farebbe correre un rischio di ischemia distale. Viceversa, un’angioplastica dell’arteria radiale o dell’arteria ulnare è spesso possibile e garantisce buoni risultati [40] . Un introduttore 4 F in caso di accesso brachiale anterogrado oppure 5-6 F in caso di puntura della fistola permette il cateterismo con una guida 0,014 pollici delle stenosi che sono spesso stratificate e la loro angioplastica con un pallone poco compliante, coassiale o monorail, di 3,5-5 mm di diametro e di 2-10 cm di lunghezza. L’inflazione deve essere mantenuta un minuto ed eventualmente ripetuta per evitare il rischio di dissecazione. Profondità della vena. Nel bambino piccolo, dal pannicolo adiposo spesso, o nell’adulto obeso, un mese dopo la creazione della FAV, la vena esaminata sotto laccio emostatico non sembra facilmente punturabile di routine. Un nuovo periodo di attesa o un riconfezionamento dell’anastomosi possono essere utili. Se il Doppler conferma la dilatazione importante dell’arteria nutritizia e della vena, con un flusso alto e una situazione troppo profonda, è indicata la superficializzazione chirurgica (cfr. supra). Stenosi venose tardive (su fistola matura) Stenosi venose all’arto superiore. Esse sono sospettate in presenza di una riduzione di gittata, di difficoltà di puntura, di difficoltà di emostasi alla rimozione degli aghi, di necrosi emorragiche sul punto di puntura, di un edema dell’arto superiore e così via. Devono essere riconosciute e analizzate con eco-Doppler, per essere corrette se sono sintomatiche (riduzione del flusso, in particolare) o se minacciano la pervietà della fistola. • Le stenosi juxta-anastomotiche sono spesso in rapporto con un’ipertrofia intimale della vena. Quando si tratta di una fistola all’avambraccio, chirurgia-riconfezionamento di anastomosi (Fig. 15A) oppure creazione di una seconda anastomosi laterolaterale tra le due zone di puntura (Fig. 7E), ed endovascolare si dividono le indicazioni; l’angioplastica è accettata meglio dai pazienti, ma la stenosi può recidivare velocemente; si impone, allora, la chirurgia. Quando il trattamento endoluminale della stenosi richiede il posizionamento del pallone sull’anastomosi, occorre ridurre il calibro del pallone (1 mm in più del calibro arterioso). Il

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Figura 15. Stenosi venosa juxta-anastomotica. A. Fistola arterovenosa (FAV) radiocefalica: trattamento chirurgico con reimpianto nell’arteria sovrastante. B. FAV brachiocefalica: prima dell’angioplastica. C. FAV brachiocefalica: dopo l’angioplastica.

trattamento chirurgico è univoco: è il riconfezionamento prossimale dell’anastomosi; in regime arterovenoso, una sostituzione venosa segmentaria esporrebbe alla restenosi. Per le fistole alte (Figg. 15B, C, 16), l’angioplastica è sempre l’arma di scelta. Infatti, un riconfezionamento dell’anastomosi si scontrerebbe con delle difficoltà: in caso di FAV brachiocefalica, la vena si allontana troppo rapidamente dal tragitto dell’arteria, mentre, in caso di FAV brachiobasilica, la regione del gomito è spesso sede di un’importante fibrosi secondaria ai due interventi precedenti. • Le stenosi venose situate tra le due zone di puntura passano spesso inosservate, in quanto non riducono il flusso nell’ago «arterioso» e non aumentano la pressione di ritorno nell’ago «venoso». Esse possono divenire subbocclusive e richiedere un’angioplastica endoluminale. Le stenosi situate a valle delle zone di puntura possono manifestarsi con un aumento di pressione nel montaggio con emorragie persistenti alla rimozione degli aghi e la comparsa di necrosi sul punto di puntura e di dilatazioni aneurismatiche, di un circolo venoso collaterale e di un edema dell’arto superiore. Il trattamento di queste stenosi venose, se sono sintomatiche o serrate, si basa essenzialmente sull’angioplastica; in alternativa, si impone il semplice monitoraggio. Si ricorderà che un’ischemia distale sarebbe aggravata da un’angioplastica, tranne nel caso di un’ischemia in rapporto con un sovraccarico venoso. Si ritiene spesso che occorre sottodilatare le stenosi venose juxta-anastomotiche delle fistole al braccio (8 mm al massimo) per ridurre al minimo i rischi di rottura e di iperflusso. In caso di doppia stenosi, è la stenosi a valle che deve essere dilatata per prima, per ridurre la pressione a livello della stenosi a monte e, quindi, ridurre il rischio di ematoma in occasione della sua angioplastica. Il posizionamento di uno stent autoespansibile si discute solo in caso di rottura, di recidiva immediata (o recoil) significativa (stenosi residua > 30%) o di restenosi precoce (< 4 mesi) e in assenza di infezione. La dimensione dello stent deve sempre essere di 1-2 mm superiore al calibro del vaso, per permettere che appoggi bene sulla parete. Gli stent ricoperti sono riservati ai casi di rottura che hanno resistito a un gonfiaggio prolungato del pallone. Occorre vietare gli stent a livello delle zone di puntura. Quando è necessario posizionare uno stent nell’arco della vena cefalica, è importante che esso non si avvicini alla vena succlavia, che rischierebbe di stenosare, facendo, allora, perdere ogni possibilità di nuovo montaggio al braccio interessato. Stenosi venose prossimali e centrali. Complicanze principali dei cateteri venosi centrali, che essi siano tunnellizzati o meno, provvisori o permanenti, succlavi o giugulari, esse sono

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B Figura 16. Stenosi venosa a valle. Stenosi dell’arco della cefalica. A. Prima dell’angioplastica. B. Dopo l’angioplastica.

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estremamente frequenti (25-50% dei pazienti in dialisi) [41–43] e, a volte, molto precoci, in particolare in caso di infezione. Anche gli elettrodi dei pacemaker possono essere in causa [44] . Il futuro dirà se le stenosi venose profonde provocate dai cateteri centrali inseriti in periferia (PICC) sono frequenti quanto le pubblicazioni recenti lasciano intendere [45] . È raro che non si riscontri alcun precedente di cateterismo centrale. L’eventuale ruolo di una compressione della vena succlavia nello sbocco costoclavicolare è, a volte, ipotizzato [46] . Queste stenosi sono situate: • sul punto di ingresso del catetere; se esso è succlavio, il che è sconsigliato dalle raccomandazioni, ogni fistola può diventare impossibile all’arto superiore omologo; se è giugulare interno, è la possibilità di mettere in sede un nuovo catetere a essere minacciata; • sul tragitto endovenoso del catetere che minaccia l’intima a livello delle pieghe venose, più importanti a sinistra che a destra; • sull’estremità del catetere quando essa non è stata posizionata correttamente, cioè a metà altezza dell’atrio destro. Prima della creazione di una FAV, queste stenosi sono generalmente ben compensate dalla circolazione collaterale, perfino quando portano a un’occlusione completa. La diagnosi è posta grazie alla flebografia, che deve sempre essere richiesta in caso di precedente di cateterismo centrale. Dopo la creazione della FAV, soprattutto se quest’ultima è localizzata al gomito, la circolazione collaterale può essere insufficiente a garantire il ritorno venoso. Può comparire un edema dell’arto superiore, a volte massivo. Nei rari casi dove l’occlusione di un tronco venoso brachiocefalico è ben tollerata, si deve diffidare di un drenaggio retrogrado per la giugulare interna, che può complicarsi con un’ipertensione intracranica pericolosa. In caso di disturbo minimo, l’astensione terapeutica è la regola. Una riduzione di gittata della fistola potrebbe ridurre la progressione dell’iperplasia intimale. In caso di ripercussione clinica, non vi è alcun posto per un trattamento chirurgico: le derivazioni verso la vena giugulare in caso di stenosi succlavia si complicano rapidamente con una stenosi; le derivazioni verso i vasi femorali o verso l’atrio destro [47, 48] sono delle procedure molto pesanti, tenuto conto del contesto clinico abituale. Il trattamento endovascolare delle stenosi e delle occlusioni venose prossimali o centrali ha spesso una buona efficacia immediata, ma il rischio di recidiva è elevato. Si deve ripetere questa angioplastica soltanto costretti e forzati da una recidiva clinica, in quanto essa stessa è un fattore di restenosi. Gli stent non devono mai occludere l’arrivo della vena giugulare interna né quello del tronco venoso brachiocefalico controlaterale, il che renderebbe impossibile il posizionamento successivo di un catetere centrale. Essi non hanno risultati migliori dell’angioplastica semplice [49] . In caso di edema massivo e di insuccesso dell’angioplastica, può essere necessaria la chiusura della FAV; essa provoca la scomparsa del «grosso braccio» nelle settimane seguenti. La comparsa di un edema localizzato al gomito è un caso particolare che si deve conoscere. Si tratta, generalmente, di una superficializzazione basilica il cui tronco venoso è definitivamente trombizzato. L’edema, progressivo, può accompagnarsi a lesioni di necrosi cutanea all’avambraccio. L’auscultazione e il Doppler constatano un segnale arterovenoso persistente al gomito. L’anastomosi continua ad alimentare in modo retrogrado una collaterale iniziale della vena basilica la cui legatura non era stata realizzata, erroneamente, al momento della superficializzazione. Ciò provoca un’iperpressione venosa al gomito e all’avambraccio. Il trattamento si basa su un’embolizzazione con coils per via arteriosa. Trombosi Essa viene a complicare le diverse stenosi descritte (cfr. supra). Sono possibili altri fattori aggravanti: ipotensione e anomalie laboratoristiche che richiedono un bilancio di emostasi (anticorpi antifosfolipidi, ecc.). È, allora, necessario l’utilizzo a lungo termine di antipiastrinici o di anticoagulanti. Due situazioni sono da considerare: • se la trombosi interessa una FAV all’avambraccio e colpisce solo la zona anastomotica (vena piatta all’esame clinico o EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

all’eco-Doppler), la tecnica migliore è il riconfezionamento dell’anastomosi come si è visto a proposito delle stenosi juxta-anastomotiche; la FAV può essere riutilizzata immediatamente; • se la trombosi è estesa al tronco venoso o se interessa una FAV al gomito, si privilegia la disostruzione percutanea. Disostruzione percutanea (Figg. 17A, B). Se la trombosi della vena deriva da una stenosi sulla zona di puntura o a valle, la disostruzione con urochinasi e, soprattutto, tromboaspirazione, associata a un’angioplastica, è il trattamento di elezione. Le controindicazioni, al di fuori delle controindicazioni classiche della trombolisi, sono rare: accessi infetti e trombosi postoperatorie precoci. Il tasso di successo immediato, in mani esperte, supera il 90%. La trombolisi è realizzata con l’ausilio di una doppia puntura crociata dell’accesso con dei cathlon 18 G, mediante somministrazione di urochinasi a una dose di carico di 100 000 unità, seguita da una dose di mantenimento di 200 000 unità in due o tre ore. Si associa una terapia antibiotica sistematica. La tromboaspirazione, senza trombolisi preliminare per alcuni, è eseguita con un catetere 8 F a lume ampio, passato attraverso un introduttore a valvola amovibile. Si inizia con la tromboaspirazione del versante venoso, quindi il versante arterioso è disostruito con cautela per evitare una migrazione retrograda nell’arteria. Sono stati sviluppati diversi sistemi di trombectomia meccanica, ma la loro applicazione è limitata dal loro costo e dall’assenza di prove di un beneficio rispetto alle tecniche precedenti. Una volta eseguita la disostruzione, una flebografia identifica la stenosi causale che è sottoposta a un’angioplastica. Disostruzione chirurgica (Fig. 17C). In assenza di disostruzione percutanea, si realizza una disostruzione chirurgica a cielo aperto, con catetere di Fogarty, eventualmente passato su guida. L’opacizzazione intraoperatoria controlla la qualità della trombectomia e guida l’angioplastica intraoperatoria associata. Nel perioperatorio di un trapianto. La trombosi di una fistola nel decorso di un trapianto può essere legata a delle alterazioni emodinamiche perioperatorie oppure a una stenosi preesistente. Nei casi dove non si dispone di un eco-Doppler recente, occorre precisare l’esistenza di difficoltà al momento delle sedute di emodialisi precedenti al trapianto. Si distinguono schematicamente diverse situazioni: • le fistole aneurismatiche che ponevano già dei problemi (emodialisi difficile, angioplastiche ripetute) hanno poche possibilità di restare pervie a lungo e il successo del trapianto le renderà inutili: esse non richiedono un reintervento; in caso di degradazione della funzione renale, si discuterebbe la creazione di un nuovo accesso; • le fistole distali piatte testimoniano una stenosi anastomotica misconosciuta e richiedono un riconfezionamento dell’anastomosi; • le trombosi estese richiedono un tentativo di disostruzione percutanea tramite tromboaspirazione (trombolisi controindicata), completata da angioplastica della stenosi responsabile, individuata al controllo radiologico, prestando attenzione a limitare la quantità di mezzo di contrasto utilizzata. Infezione Infezione del sito operatorio. Lo stafilococco aureo è il microrganismo incontrato con maggiore frequenza, ma sono possibili anche delle infezioni da Gram negativi, in particolare in caso di creazione di FAV alla coscia. Queste infezioni postoperatorie sono divenute rare in seguito all’utilizzo della profilassi antibiotica preoperatoria ad ampio spettro. La diagnosi può essere difficile in caso di terapia antibiotica postoperatoria che altera il quadro clinico. I rischi sono molto importanti: emorragia esterna e innesto sulle valvole cardiache. La messa a piatto chirurgica è la regola; più raramente, sembra ragionevole la chiusura cutanea dopo la recentazione. È generalmente necessario il riconfezionamento successivo dell’anastomosi. Infezione della zona di puntura. Il quadro può essere mascherato dagli antibiotici. Questi ultimi sono, in genere, sufficienti a ottenere la guarigione.

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D C Figura 17. Disostruzione. A. Percutanea: posizionamento dei due cathlon in una fistola arterovenosa trombizzata. B. Tromboaspirazione primaria del versante venoso di un bypass arterovenoso ad ansa. C. Disostruzione chirurgica.

Aneurisma Aneurismi venosi (Figg. 18, 19). Essi sono il postumo frequente di una FAV funzionale; deve essere ricercata sistematicamente una stenosi a valle. Una permuta sufficiente dei siti di puntura così come un monitoraggio regolare della gittata e della sua eventuale riduzione potrebbero evitare che queste dilatazioni divengano mostruose nel corso del tempo. L’astensione è la regola. In alcuni casi troppo antiestetici o in caso di importante assottigliamento cutaneo associato, è indicata una riduzione chirurgica delle zone dilatate localizzate, eventualmente dopo il trattamento di una stenosi venosa a

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Figura 18. Complicanze meccaniche delle punture - Definizioni. A. Perdita. B. Ematoma (residuo). C. Pseudoaneurisma (alimentato). D. Aneurisma vero.

valle. All’avambraccio, una riduzione del flusso per legatura dell’arteria radiale prossimale juxta-anastomotica può essere associata alla riduzione dell’aneurisma venoso; questa legatura è un gesto semplice ed efficace (cfr. infra). Nel caso particolare di una dilatazione venosa juxta-anastomotica, la resezione dell’aneurisma seguita da un reimpianto sovrastante è una buona soluzione. Al gomito, può avvenire che una fistola brachiobasilica sia utilizzata erroneamente prima della superficializzazione e che la zona corta sottoposta a punture multiple si dilati. Si può, allora, realizzare una superficializzazione sovrastante, con anastomosi venovenosa, senza toccare la zona già sottoposta a punture, che rimane utilizzabile nel periodo postoperatorio immediato. L’exeresi dell’aneurisma è realizzata in un secondo tempo. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 20. Degenerazione aneurismatica dell’arteria a monte. Aneurisma esteso dell’arteria brachiale.

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B Figura 19. Aneurisma venoso. A. Aneurismi venosi su fistola arterovenosa radiocefalica. B. Tecnica di riduzione dell’aneurisma.

Una degenerazione aneurismatica di tutta la lunghezza della vena testimonia l’anzianità della FAV che è spesso brachiocefalica, un’alta gittata e una stenosi a valle. Aneurisma arterioso (Fig. 20). La dilatazione dell’arteria donatrice di una fistola è un fenomeno normale di adattamento del vaso all’accelerazione della velocità circolatoria. La comparsa di aneurismi arteriosi veri, a volte anni dopo la creazione (e anche dopo la soppressione) di un accesso vascolare, è segnalata raramente [50] . Essi si traducono nella palpazione dolorosa di una tumefazione radiale o ulnare, il più delle volte brachiale o ascellare, in un edema e in una compressione nervosa. Non è stato segnalato alcun caso di rottura (al di fuori di una rottura coperta scoperta intraoperatoriamente). Le dimensioni dell’aneurisma possono essere notevoli e non è raro un deterioramento del letto a valle per embolie iterative. La progressione è a favore di un trattamento chirurgico. Non è stato pubblicato alcun caso di trattamento endovascolare, probabilmente a causa dell’estensione della dilatazione e dell’importanza delle tortuosità arteriose. È raro che sia possibile una resezione-sutura senza tensione dopo la liberazione delle sinuosità dell’arteria a monte e a valle [51] . Il più delle volte, è necessaria una resezione-bypass. Come in ogni riparazione arteriosa, occorre preferire un materiale venoso autologo, vena safena interna piuttosto che vena dell’arto superiore, che espone maggiormente a una dilatazione evolutiva, piuttosto che una protesi, la cui pervietà a lungo termine è inferiore. In assenza di una vena di lunghezza sufficiente, occorre conservare EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Figura 21. Pseudoaneurisma dell’arteria brachiale. Eco-Doppler: 1. Arteria; 2. colletto; 3. ematoma spostato; 4. raccolta ematica non coagulata.

i segmenti modicamente dilatati dell’arteria, in particolare alle pieghe di flessione. Si può anche utilizzare un alloinnesto arterioso. Occorre continuare il monitoraggio del paziente, in quanto è possibile una dilatazione evolutiva dei segmenti di dolico-megaarteria restati in sede. Pseudoaneurisma (Fig. 21). Un ematoma pulsante è, di solito, la conseguenza di una puntura trapassante della vena o dell’arteria. L’eco-Doppler precisa facilmente che questo sanguinamento è «mantenuto» da un getto sistolico attraverso un orifizio della parete posteriore di questa vena; esso richiede un trattamento chirurgico, in mancanza del quale evolverebbe verso un aumento di volume progressivo che minaccia la cute. Si può anche trattare di uno pseudoaneurisma anteriore, tra la vena e la cute, dovuto a un difetto di compressione alla rimozione dell’ago di dialisi, che può complicarsi con una necrosi sul punto di puntura. Il trattamento può essere: • una compressione diretta con eco-Doppler, che mira a ottenere l’emostasi dell’orifizio di comunicazione, conservando un flusso sufficiente nella vena per evitare la sua trombosi; questa compressione deve essere breve per non provocare una necrosi cutanea; • il più delle volte, un’evacuazione chirurgica dell’ematoma con chiusura dell’orifizio vascolare. Si può anche trattare di uno pseudoaneurisma arterioso, più frequente al gomito e al braccio, per ferita di un tronco arterioso

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Figura 22. Necrosi emorragica. A. Aspetto clinico. B. Emorragia prima del gonfiaggio del laccio pneumatico. C. Lembo di Limberg. D. Aspetto operatorio prima del rilascio del laccio emostatico.

in dialisi o in radiologia interventistica. Uno pseudoaneurisma localizzato al gomito che comprime la cute è operato. Un sanguinamento persistente al braccio è fermato molto semplicemente posizionando un’endoprotesi ricoperta. Necrosi emorragica sul punto di puntura (Fig. 22) È una complicanza frequente e grave. Essa interessa la copertura della fistola su un’estensione tale che l’emostasi si realizza difficilmente alla rimozione degli aghi di emodialisi. L’emorragia può cessare a una compressione prolungata, ma il rischio di una recidiva mortale al domicilio del paziente è rilevante [52] . Due fattori eziologici sono spesso associati: • un’iperpressione nel montaggio dovuta a una stenosi a valle, che porta a un difetto di vascolarizzazione della copertura cutanea e sottocutanea;

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• un errore di utilizzo dell’accesso le cui punture successive sono troppo ravvicinate le une alle altre, il che nuoce alla cicatrizzazione. Questo errore è spesso legato al fatto che la zona punturabile è troppo corta. Si sa che la permutazione regolare dei punti di puntura deve, al contrario, essere realizzata su tutta la lunghezza del segmento dell’arto portatore dell’accesso vascolare (punture a scala, tecnica rope-ladder). Viceversa, alcune equipe impiegano la puntura ad «asola» (tecnica buttonhole), sempre realizzata molto esattamente nello stesso orifizio cutaneo con lo stesso tunnel sottocutaneo: questa tecnica sembra ridurre la frequenza delle dilatazioni aneurismatiche delle zone di puntura e quella delle necrosi. Infine, la necrosi può insorgere su uno pseudoaneurisma comparso sulla faccia superficiale della vena, esso stesso provocato da un punto di puntura insufficientemente compresso. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Il trattamento chirurgico è urgente, non appena la necrosi ha raggiunto un diametro (> 2 mm) che non lascia sperare in una cicatrizzazione spontanea rapida. Il paziente deve immediatamente essere ricoverato in un ambiente chirurgico e operato molto rapidamente o, anche, immediatamente. L’intervento è realizzato sotto emostasi preventiva, se un laccio emostatico può essere applicato al di sopra del sito operatorio. In caso contrario, è necessario un doppio accesso chirurgico a distanza dalla necrosi per clampare il montaggio. La necrosi cutanea è resecata. L’orifizio vascolare è richiuso, di regola semplicemente. La copertura della perdita di sostanza cutanea non deve essere realizzata tramite sutura diretta, la cui tensione condurrebbe a una nuova necrosi a livello dei punti di sutura, inducendo una recidiva dell’emorragia. Una discreta liberazione dei margini è, a volte, possibile e sufficiente. In caso contrario, si deve ricorrere a un lembo di rotazione cutaneo tipo Limberg [53] . La perdita di sostanza cutanea è resecata fino a una zona cutanea sana, secondo una losanga i cui angoli sono di 60◦ e di 120◦ e la cui piccola diagonale è perpendicolare all’asse del vaso. Il tracciato del lembo è realizzato prolungando questo piccolo asse della losanga, quindi tracciando una linea parallela al lato del parallelogrammo. Tutte le incisioni sono di lunghezza uguale a quella del piccolo asse della losanga. Il lembo può, allora, essere trasposto e suturato senza trazione a copertura della perdita di sostanza cutanea. Una medicazione lievemente compressiva è, in seguito, applicata sul sito operatorio e il laccio è sgonfiato. Un’angiografia di controllo deve essere realizzata sistematicamente durante l’intervento o nei giorni seguenti per individuare e trattare una stenosi a valle. Questa tecnica conservativa è controindicata quando la necrosi sembra sovrainfettata, soprattutto in caso di protesi, e quando essa è molto estesa (> 20 mm) o associata ad altre complicanze maggiori della fistola. La prevenzione della necrosi emorragica comprende lo screening e il trattamento delle stenosi venose a valle, così come una migliore strategia di puntura, come abbiamo dettagliato (cfr. supra). Iperflusso (tecniche di riduzione) La scompenso cardiaco è la causa di morte più frequente nei pazienti emodializzati. La parte esatta della fistola (scompenso cardiaco ad alta gittata) è spesso difficile da stabilire, dato il grande numero di patologie associate che possono avere ripercussioni sulla funzione cardiaca. Anche il limite superiore tollerabile del flusso della fistola è difficile da fissare; nell’adulto, i lavori di Basile sembrano indicare che è imperativo ridurre il flusso quando esso raggiunge o supera i 2 l/min [54] . Al di fuori della chiusura e del banding, le tecniche di riduzione variano secondo la topografia della FAV. Chiusura della fistola. Essa è indicata quando il paziente ha ricevuto un trapianto renale con un buon risultato stabile o in caso di fallimento di riduzione che obbliga al posizionamento di un catetere venoso centrale. «Banding» (Fig. 23). Esso consiste nel ridurre il calibro della vena juxta-anastomotica per sperare di ridurre il flusso. Questo procedimento si scontra con la legge di Bernouilli, che descrive una riduzione della pressione e un aumento della velocità di scorrimento a livello della stenosi. Sarebbe, quindi, necessario realizzare una riduzione di calibro molto importante (dell’ordine dell’80%) ma anche molto precisa, in mancanza della quale la persistenza dell’alto flusso o la trombosi della fistola sarebbero ineluttabili. Gli insuccessi osservati hanno costretto numerosi autori ad abbandonare questo procedimento di riduzione. Le tecniche utilizzate dai sostenitori del banding vanno dalla semplice legatura su calibratura exo- o endovenosa [55] alla riduzione del calibro della vena con un sopraggitto laterale associato a un manicotto di PTFE [56] o mediante serraggio di una fascia in PTFE [57] ; è stato anche proposto un manicotto stenosante che circonda l’arteria juxta-anastomotica e i primi centimetri di vena [58] . Legatura dell’arteria radiale prossimale juxta-anastomotica (Fig. 24). Per le fistole radiocefaliche, la legatura dell’arteria radiale prossimale juxta-anastomotica è una tecnica molto semplice, che limita l’alimentazione della FAV alla sola arteria radiale distale che funziona controcorrente [59] . La pervietà dell’arteria EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

ulnare, delle arcate palmari e dell’arteria radiale distale deve essere verificata preventivamente. In uno studio prospettico, questa tecnica ci ha permesso di osservare in 37 pazienti un tasso di riduzione del 50% e una pervietà primaria dell’88 ± 6% a un anno e del 74 ± 9% a due anni. Questo gesto semplice ed efficace può essere proposto molto prima che il flusso raggiunga il limite di 2 l/min (cfr. supra), in particolare nella speranza di evitare una degenerazione aneurismatica della vena, particolarmente antiestetica. Questa procedura, applicabile alle fistole distali create al polso e all’avambraccio, è utilizzabile anche per le fistole radiocefaliche create al gomito quando esiste una biforcazione alta dell’arteria brachiale. In questo caso particolare, la legatura arteriosa a cielo aperto può essere vantaggiosamente sostituita dal posizionamento percutaneo di un plug [60] . Bypass in politetrafluoroetilene (PTFE) distale e trasposizione dell’arteria radiale (revision using distal inflow [RUDI] n◦ 1 e 2) (Fig. 25). Per le fistole brachiocefaliche e brachiobasiliche, si ricorre alla chiusura della fistola eseguita sull’arteria brachiale e a un riporto distale dell’alimentazione arteriosa (RUDI). Questo riporto distale può, talvolta, essere assicurato dalla creazione di una semplice anastomosi arterovenosa più distale. Un breve bypass venoso esporrebbe alla comparsa di una stenosi dell’anastomosi venovenosa, così come a una dilatazione del breve segmento di arteria radiale prossimale, conducendo alla recidiva dell’alto flusso [61] . Un bypass in PTFE anastomizzato su un’arteria distale [62] riduce il flusso del 60%, ma la fistola autologa iniziale è, così, trasformata in montaggio ibrido con il rischio di insorgenza di una stenosi dell’anastomosi venosa. La trasposizione dell’arteria radiale è una buona alternativa per evitare l’utilizzo di PTFE [63] . Sotto emostasi preventiva, l’arteria radiale e le sue due vene satelliti sono liberate sulla metà inferiore dell’avambraccio; l’arteria è, poi, basculata (nell’incisione) per essere anastomizzata sulla faccia anteriore della vena, che è stata separata dall’arteria brachiale; la nuova anastomosi, resa un po’ difficile dalla differenza di calibro e di spessore dei due vasi, beneficia molto dell’utilizzo del microscopio. Il tasso di riduzione del flusso, che noi abbiamo osservato in 47 pazienti consecutivi, è stato del 66 ± 14%, con delle pervietà primarie e secondarie del 61 ± 7% e dell’89 ± 5% a un anno. Ischemia distale per insufficienza di apporto arterioso Meccanismi. L’ischemia distale corrisponde a un’insufficienza di apporto arterioso in relazione con l’associazione del furto vascolare di cui la FAV è responsabile e di una patologia arteriosa. Questa complicanza, talvolta drammatica, colpisce circa il 5% dei pazienti emodializzati [64] . Furto vascolare (Fig. 26A). È la parte del flusso arterioso destinato all’arto stesso che, anziché raggiungere i tessuti periferici, è aspirata (rubata) dalla fistola. Questo furto avviene a due livelli. Il primo livello è quello dell’arteria sopra-anastomotica, il cui flusso molto elevato passa preferenzialmente nella fistola a spese delle collaterali arteriose destinate alla periferia. Il secondo livello è quello dell’arteria sottoanastomotica, che funziona controcorrente per perfondere la fistola; questa arteria distale è essa stessa alimentata non solo dalla circolazione collaterale anatomica (arteria brachiale profonda e circolo periarticolare per le FAV al gomito, arcate palmari per le FAV al polso) ma anche da innumerevoli collaterali arterioarteriose. Occorre sottolineare che, in assenza di lesioni arteriose associate, i furti vascolari, anche i più importanti, che accompagnano le fistole ad alto flusso, non sono sufficienti a provocare una patologia ischemica distale; tali pazienti hanno, di regola, delle arterie di qualità sufficiente per assicurare allo stesso tempo l’alto flusso della fistola e un flusso tissutale sufficiente. Viceversa, in assenza di ogni fistola, l’ischemia distale è eccezionale all’arto superiore. Arteriopatia. Le lesioni arteriose associate svolgono un ruolo determinante, che siano prossimali o distali, di origine ateromatosa e diabetica o postumi di accessi vascolari precedenti. Stadi clinici [65] . Lo stadio 1 associa raffreddamento distale e cianosi moderata e/o dolori durante la dialisi; esiste una riduzione dei polsi distali; il paziente deve essere rassicurato ed esortato a

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A

B

C

D Figura 23. Banding. A. Tecnica «classica» che espone alla trombosi o all’insuccesso. B. Calibratura più lunga della vena e manicotto in politetrafluoroetilene (PTFE) che non tiene conto dell’ectasia anastomotica. C. Banding a T, con posizionamento del manicotto in PTFE intorno all’arteria e ai primi centimetri della vena. D. Tecnica di Miller: schema, risultato (stenosi troppo serrata).

una mobilizzazione attiva ripetuta della mano, che deve essere mantenuta al caldo. Lo stadio 2-a comporta dei dolori durante la dialisi e/o un’affaticabilità del braccio; è necessario un ecoDoppler con la ricerca di una riduzione delle pressioni digitali sistoliche [66] . Allo stadio 2-b, i dolori divengono insopportabili; è necessario un trattamento attivo. Allo stadio 3, i dolori sono presenti a riposo ed esistono dei disturbi motori; il trattamento si impone d’urgenza. Allo stadio 4, i disturbi trofici fanno temere l’amputazione distale; sono stati descritti alcuni casi di amputazione di mano, spesso in rapporto con un trattamento troppo tardivo e una sovrainfezione.

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Le diagnosi differenziali sono i dolori causalgici postoperatori e la compressione del nervo mediano nel tunnel carpale. L’ischemia acuta monomelica è una forma clinica molto particolare che compare immediatamente nel decorso della creazione di una fistola al gomito, spesso in una donna anziana e diabetica. Il dolore è molto intenso, accompagnato da disturbi motori dell’avambraccio e della mano, senza una riduzione evidente della vascolarizzazione distale. Si è invocata un’ischemia dovuta a un furto vascolare che interessa le arterie dei tre tronchi nervosi al gomito. La chiusura immediata della FAV sarebbe la sola speranza di veder regredire i disturbi. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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A Figura 24. Riduzione di flusso di una fistola arterovenosa radiocefalica per legatura dell’arteria radiale prossimale juxta-anastomotica. A. All’avambraccio: l’apporto ematico è ridotto al flusso retrogrado proveniente dall’arcata palmare. B. Variante al braccio: plug posizionato nell’arteria radiale prossimale (biforcazione alta dell’arteria brachiale).

B

Figura 25. Riduzione di flusso mediante riporto distale dell’anastomosi arterovenosa (revision using distal inflow: RUDI). A. Fistola arterovenosa al gomito in iperflusso. B. RUDI n◦ 1: riporto distale in PTFE dell’anastomosi. C. RUDI n◦ 2: trasposizione dell’arteria radiale.

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1

2

3

1

A

4

B

2 1

C

2

Ecografia

Stenosi arteriosa?



AEP

No

Basso

Ischemia lieve

Ischemia grave/Insuccesso terapeutico

Flusso AV ml/min

Legatura AV

400-800 (AV braccio) 300-600 (AV avambraccio)

AV al braccio PAI ............................ AV all’avambraccio Legatura AV

AV al braccio DRIL ............................ AV all’avambraccio LARD

Forte

AV al braccio RUDI 1 ............................ AV all’avambraccio LARP

D

Trattamento. Trattamento delle lesioni arteriose. Si tratta essenzialmente dell’angioplastica percutanea per le stenosi delle arterie di grosso calibro, responsabili della riduzione dei flussi nella circolazione arteriosa collaterale. Si è recentemente appreso che, in caso di ischemia su FAV radiocefalica, poteva essere possibile ed efficace dilatare le lesioni dell’arteria ulnare [67] . Non si tratta qui di ridurre i soli iperRiduzione di flusso. flussi maggiori, al di là di 1 500-2 000 ml/min in un adulto di peso medio, quelli di cui si è visto che potevano minacciare la

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Figura 26. Ischemia distale. A. Emodinamica. 1. Furto; 2. flusso anterogrado; 3. collaterali; 4. flusso retrogrado. B. Distal revascularization-interval ligation (DRIL). 1. Bypass arteroarterioso; 2. legatura arteriosa. C. Proximalisation of arterial inflow (PAI). 1. Chiusura dell’anastomosi arterovenosa al gomito; 2. bypass in politetrafluoroetilene (PTFE) arterovenoso. D. Algoritmo decisionale. Algoritmo del trattamento dell’ischemia distale. Con la collaborazione di M. Hanoy e F. Le Roy - Dipartimento di Nefrologia, CHU di Rouen. AV: accesso vascolare; AEP: angioplastica endoluminale percutanea; LARD: legatura dell’arteria radiale distale; LARP: legatura dell’arteria radiale prossimale juxta-anastomotica; RUDI 1: riporto distale in PTFE dell’anastomosi arteriosa.

funzione cardiaca. Può trattarsi anche di ridurre il flusso subnormale di un accesso, riportandolo a dei valori dell’ordine di 600 ml/min circa per le FAV al polso e di 800 ml/min per le fistole al gomito. Sono applicabili le tecniche di riduzione descritte (cfr. supra). Per le FAV radiocefaliche all’avambraccio il cui flusso è normale, la legatura o l’occlusione radiologica dell’arteria radiale distale sottoanastomotica ridurranno il flusso della FAV di un terzo circa (sopprimendo il flusso retrogrado dell’arteria radiale distale) e aumenteranno la pressione nelle arcate palmari. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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«Distal revascularization-interval ligation» (DRIL) (Fig. 26B). Questa tecnica è stata descritta nel 1988 da Schanzer [68] . Essa si applica principalmente ai casi di ischemia distale su fistola al gomito di flusso normale o poco aumentato. Essa consiste nel posizionare un bypass safeno di rivascolarizzazione che va dall’arteria brachiale al terzo medio o superiore del braccio all’arteria brachiale sotto l’anastomosi arterovenosa. Si realizza, in seguito, gesto paradossale quando si tratta di ischemia, una legatura dell’arteria brachiale tra l’anastomosi arterovenosa e l’anastomosi arteroarteriosa inferiore. Ciò per evitare assolutamente che il flusso ematico apportato verso la mano dal bypass sia rubato dalla fistola. I lavori di Ilig [69] dimostrano che la tecnica DRIL agisce inducendo la soppressione del flusso retrogrado nell’arteria brachiale sottoanastomotica e un aumento del flusso e della pressione nelle arterie distali, al prezzo di una riduzione discreta del flusso della fistola. Numerose pubblicazioni [70, 71] hanno confermato l’efficacia di questo metodo, in termini di trattamento dell’ischemia e di conservazione dell’accesso vascolare. Prossimalizzazione-politetrafluoroetilene (PTFE) («proximalisation Questa procedura è stata of arterial inflow» [PAI]) (Fig. 26C). proposta [72] come trattamento dell’ischemia distale legata a un accesso vascolare al gomito, in assenza di iperflusso. La comunicazione arterovenosa al gomito è chiusa e la vena è rialimentata attraverso un bypass in PTFE (4 o 5 mm) anastomizzato sull’arteria brachiale alta o, anche, ascellare. Lo svantaggio di questa procedura, quando è applicata a una FAV, è di trasformare un montaggio autologo in un montaggio protesico. Non ci sono precisazioni riguardo all’impatto di questa procedura sul rischio di aumento del flusso della fistola. La condotta del tratAlgoritmo del trattamento dell’ischemia. tamento dell’ischemia per insufficienza di apporto arterioso [73] (Fig. 26D) è determinata dalla gravità delle manifestazioni ischemiche distali e dal bilancio realizzato con eco-Doppler e angiografia. Il trattamento ultimo è la chiusura della fistola, che si deve decidere tempestivamente. Ischemia per sovraccarico venoso Si tratta dei disturbi trofici (necrosi cutanea) che accompagnano le fistole complicate da un edema importante (grosso braccio) su stenosi venosa prossimale o centrale secondaria a un catetere. Il trattamento di queste stenosi è stato discusso (cfr. supra).

 Conclusioni Il monitoraggio degli accessi vascolari è multidisciplinare. Il paziente deve essere formato a conoscere i segni di allarme massimale. L’infermiere deve esaminare il paziente prima della puntura, alla ricerca di una trombosi, di una stenosi serrata, di un’ischemia sui punti di puntura e così via. Egli deve essere ascoltato dal nefrologo che ha una responsabilità preminente. Il medico angiologo (specialità che gli americani ci invidiano), il radiologo vascolare e il chirurgo completano questa rete. La decisione terapeutica ultima spetta al chirurgo e al radiologo interventista. La superiorità delle FAV rispetto alle protesi e ai cateteri venosi centrali è stata ben dimostrata nel 2001 e nel 2009 dagli studi Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) [74] realizzati simultaneamente in Europa e negli Stati Uniti e, nel 2005, dallo studio americano Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) [75] . La superiorità delle fistole autologhe sui bypass arterovenosi protesici [76] è legata a un tasso di reinterventi molto inferiore per le fistole (0,2 per anno/paziente) paragonato a quello delle protesi (1,0 per anno/paziente); analogamente, i tassi di pervietà a uno e a due anni di follow-up variano significativamente del 90% e dell’85% per le fistole e del 60% e del 40% per le protesi. La percentuale di creazione di fistole distali, che danno le sopravvivenze più lunghe e i tassi di complicanze minori, è importante da considerare. L’insegnamento ricevuto durante la formazione del chirurgo e la sua esperienza hanno una grande parte. Nel bambino, la microchirurgia permette di raggiungere un tasso dell’80% di FAV distali (n = 380) [25] .

 Riferimenti bibliografici [1] [2] [3] [4] [5]

Chiusura delle fistole arterovenose La chiusura di una FAV all’avambraccio, che non è più utilizzata dopo un trapianto renale riuscito da più di un anno, è un gesto semplice: legatura della vena juxta-anastomotica, prestando attenzione a non lasciare collaterali venose che siano ancora alimentate dall’anastomosi arterovenosa. In caso di calibro importante della vena, è prudente una disconnessione di quest’ultima lasciando un colletto anastomotico, per evitare di lasciare un fondo cieco, potenzialmente emboligeno, sul versante arterioso: si chiude l’anastomosi con un sopraggitto che carica il colletto venoso, che evita eventuali stenosi. È prudente associare un trattamento anticoagulante allo scopo di evitare una trombosi più o meno estesa dell’arteria e della vena; i due vasi potranno, così, essere riutilizzati successivamente, se se ne presenta la necessità. La presenza di una complicanza può obbligare ad associare un’exeresi più o meno estesa della vena o, anche, il sacrificio della zona anastomotica dell’arteria. La chiusura delle FAV realizzate al gomito richiede spesso l’exeresi: • della dilatazione venosa juxta-anastomotica, a filo dell’arteria brachiale; • della vena cefalica, a causa dell’importanza della sua dilatazione; • della vena basilica superficializzata, votata a una trombosi estesa dopo semplice legatura, a causa dell’assenza di collaterali. In alcuni casi, la chirurgia aperta per chiusura dell’accesso vascolare può essere difficile tecnicamente, specialmente a livello dell’arteria brachiale, quando esistono numerose cicatrici e zone di fibrosi secondarie alle chirurgie precedenti o in caso di edema massivo o di necrosi cutanea locale. Può, allora, essere indicata l’otturazione con un plug percutaneo [60] . EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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