Accessi vascolari di emodialisi (seguito): bypass arterovenosi, cateteri venosi centrali, strategia d’insieme

Accessi vascolari di emodialisi (seguito): bypass arterovenosi, cateteri venosi centrali, strategia d’insieme

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Accessi vascolari di emodialisi (seguito): bypass arterovenosi, cateteri venosi centrali, strategia d’insieme J. Marzelle, P. Bourquelot L’emodialisi richiede un accesso vascolare che permetta delle connessioni ripetute al rene artificiale. La fistola arterovenosa nativa è il migliore accesso vascolare. I bypass arterovenosi protesici, indicati in caso di impossibilità di creare un accesso nativo, sono gravati da stenosi recidivanti dell’anastomosi venosa. I cateteri venosi centrali, insostituibili in caso di urgenza, consentono di attendere la maturazione degli accessi vascolari, ma si complicano con infezioni gravi e stenosi venose centrali che minacciano gli accessi vascolari futuri. Le procedure endovascolari permettono la gestione di un gran numero di complicanze, benché la chirurgia mantenga un ruolo certo nel trattamento delle stenosi juxta-anastomotiche all’avambraccio, degli iperflussi e delle ischemie. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Emodialisi; Insufficienza renale terminale; Accesso vascolare; Bypass; Angioplastica; Endoprotesi; Catetere

Struttura dell’articolo

Vene autologhe



Bypass arterovenoso Materiali Bypass arterovenoso all’arto superiore Bypass arterovenosi all’arto inferiore Bypass arterovenosi addominali e toracici Complicanze dei bypass arterovenosi Chiusura dei bypass arterovenosi

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Cateteri venosi centrali Tecnica di posizionamento per via giugulare interna Altre vie Complicanze

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Strategia Strategia d’insieme - algoritmo Casi particolari

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Conclusioni

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 Bypass arterovenoso Materiali Per i bypass arteroarteriosi, nessun materiale biologico o sintetico rivaleggia con la vena nativa in materia di biocompatibilità, di resistenza all’infezione, di trombogenicità, di durabilità e di congruenza con i vasi nativi. Al contrario, quale che sia il materiale utilizzato, i bypass arterovenosi (BAV) sono rapidamente complicati da un’ipertrofia intimale a livello dell’anastomosi venosa, fonte di stenosi e di trombosi. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare Volume 19 > n◦ 4 > dicembre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0801(14)68886-5

Vena safena e vena femorale autologhe sono state proposte per degli accessi all’arto superiore, di regola al braccio. Un utilizzo «in sede», in quanto fistola autologa, è sicuramente di gran lunga preferibile. Noi abbiamo ricordato in precedenza le riserve avanzate per privilegiare la vena femorale alla safena. Occorre, inoltre, notare che il prelievo dell’una deve far evitare quello dell’altra, poiché, in caso contrario, si può aggravare il rischio di veder comparire una stasi venosa importante all’arto inferiore.

Altri materiali biologici Le vene umane conservate non hanno dimostrato la loro superiorità al politetrafluoroetilene (PTFE) in termini di pervietà degli accessi [1, 2] . Il PTFE espone più all’infezione e la vena conservata all’evoluzione aneurismatica o, anche, alla rottura. L’utilizzo di allotrapianti arteriosi umani crioconservati sembra svilupparsi, ma, oltre all’assenza di studi sulla loro pervietà, si pone il problema del loro utilizzo su grande scala, che rischia di compromettere la loro disponibilità per il trattamento delle infezioni arteriose, settore dove essi si sono dimostrati efficaci. La maggior parte degli xenotrapianti (vena ombelicale, carotide bovina, vena mesenterica bovina, uretere bovino, ecc.) non ha dimostrato alcuna efficacia, senza contare le restrizioni legali sul rischio di trasmissione virale. Essi hanno dei risultati sensibilmente identici a quelli delle protesi [3] .

Protesi in politetrafluoroetilene Il PTFE espanso (ePTFE), stretch, a parete sottile o normale, 6 mm, è la protesi più utilizzata. Sono stati studiati diversi affinamenti, tra cui l’allargamento a padiglione (cuff) di una delle estremità allo scopo di aumentare il calibro dell’anastomosi

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Figura 1. Bypass arterovenoso (BAV) all’arto superiore. A. BAV radiocefalico rettilineo all’avambraccio. B. BAV brachiocefalico ad «ansa» all’avambraccio: tunnellizzazione. C. BAV brachiocefalico ad «ansa» all’avambraccio: anastomosi. D. BAV brachioascellare rettilineo al braccio.

venosa per migliorare i tassi di pervietà [4] . Le protesi in poliuretano con o senza poliestere e le protesi potenziate per abbreviare il ritardo di utilizzo non hanno dimostrato la loro superiorità. Il dispositivo Hemodialysis Reliable Outflow (HeRO® ) [5] è recente. Esso è costituito da due segmenti. Il primo è una protesi in ePTFE di 6 mm di diametro destinata a essere impiantata sull’arteria brachiale al braccio, quindi a essere tunnellizzata fino al solco deltoideopettorale secondo un tragitto rettilineo sottocutaneo che sarà punto per le dialisi. Il secondo è un tubo in Silastic® rinforzato di nitinol introdotto da una vena prossimale il cui drenaggio venoso centrale viene ricanalizzato in modo endolumiale; la sua estremità è posta nell’atrio destro. I due segmenti sono connessi l’uno all’altro, nel solco deltoideopettorale, al termine della procedura.

Bypass arterovenoso all’arto superiore Avambraccio Rettilineo Questi bypass (Fig. 1) collegano l’arteria radiale (o l’arteria ulnare), aggredita attraverso una breve incisione longitudinale, a una vena superficiale della piega del gomito, cefalica, basilica o

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«M venosa». La tunnellizzazione sottocutanea è rettilinea, non troppo superficiale e non troppo profonda, iniziata con le forbici a partire dalle due incisioni. L’anastomosi venosa deve essere spatolata, sufficientemente lunga. Si utilizzano, per l’anastomosi venosa, del polipropilene 6/0 a doppio ago di 13 o, meglio, di 9 mm, in due emisopraggitti che iniziano al tallone, e dell’Ethilon® 8/0 per l’anastomosi arteriosa. Le anastomosi sono lateroterminali. La scelta della prima anastomosi importa poco; l’essenziale è clampare la protesi per evitare che essa si riempia di sangue; occorre anche evitare, prima dell’ultima manovra di purga, di riempire sotto pressione la protesi con della soluzione fisiologica eparinata, il che favorirebbe la comparsa di un sieroma. Al momento della chiusura, l’imbottitura sottocutanea con Vicryl® 3/0 è importante per isolare bene la protesi dell’incisione. Un drenaggio in aspirazione, lasciato nel tragitto di tunnellizzazione per 24-48 ore, evita la formazione secondaria di un ematoma. Ansa Si realizza un’incisione curvilinea od obliqua alla piega del gomito, centrata sulla doccia bicipitale e preparando le vene superficiali. La vena ricevente è isolata, ramo della «M venosa», cefalica, in alternativa basilica ed eccezionalmente una delle vene brachiali. L’arteria brachiale è, quindi, esposta mediante EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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sezione dell’espansione aponeurotica del bicipite. Per la tunnellizzazione, ci si aiuta con un’incisione longitudinale al terzo inferiore dell’avambraccio: questa cicatrizza meglio di un’incisione trasversale e ostacola meno le punture. La tunnellizzazione sottocutanea, iniziata con le forbici, si svolge secondo le modalità spiegate nell’articolo sugli accessi nativi (articolo 43-029-R dell’EMC), con un tunnellizzatore o una clamp curva, in modo da realizzare un tragitto arciforme, prestando attenzione a evitare un angolo acuto in corrispondenza dell’incisione bassa: si inizia lo scollamento sottocutaneo perpendicolarmente all’incisione su diversi centimetri dai due lati, per incurvare il tragitto. Si può porre la protesi nel tunnel prima di tutte le anastomosi, verificando l’assenza di torsione; si può anche iniziare con l’anastomosi arteriosa e, quindi, mettere in carico la protesi e tunnellizzarla. Si realizzano le anastomosi lateroterminali in polipropilene 6/0 sull’arteria brachiale e sulla vena di drenaggio; la scelta della prima anastomosi importa poco. Tanto l’anastomosi venosa deve essere spatolata o su cuff tanto è importante realizzare un’anastomosi arteriosa di calibro moderato, su un’arteriotomia di 4-6 mm. Si utilizzano delle protesi di 6 mm; alcuni preferiscono delle protesi rastremate, che permettono un’anastomosi arteriosa su una protesi di 4 mm che si allarga a 6 mm verso la vena, anche se il beneficio emodinamico (riduzione del flusso del bypass) di un’anastomosi arteriosa stretta resta discusso. È importante annotare su uno schema per il nefrologo il senso di circolazione del bypass, poiché il ramo che proviene dall’arteria è interno quando la vena cefalica serve per il drenaggio ed esterno quando è la basilica.

Brachioascellare L’anastomosi arteriosa si basa sull’arteria brachiale al di sopra della piega del gomito, aggredita attraverso una breve incisione longitudinale sul bordo mediale del bicipite. Il tragitto curvilineo sulla faccia anteriore del bicipite è molto simile a quello delle vene basiliche superficializzate. L’anastomosi venosa si trova sulla parte alta della basilica o su una vena brachiale alla base del cavo ascellare, aggredita attraverso una breve incisione longitudinale; essa deve essere lunga (20 mm); è spesso realizzata per prima, prima della tunnellizzazione della protesi.

Bypass arterovenosi all’arto inferiore Uno studio pubblicato nel 2004 [6] indicava una pervietà primaria del 37,5% a un anno per i BAV protesici ad «ansa» femorale (n = 17), contro l’86,7% a un anno (p < 0,05) per le superficializzazioni della vena femorale (n = 15). La percentuale di ischemia distale era simile nei due gruppi. Quattro protesi complicate da infezione hanno dovuto essere rimosse, mentre una sola fistola infetta ha dovuto essere legata. La frequenza e la gravità di queste complicanze infettive spiegano la rarità di questi montaggi. Prima di porre l’indicazione ad accessi vascolari agli arti inferiori, occorre anche prendere in considerazione i rischi di comparsa di una stenosi della vena di drenaggio, iliaca e pregiudiziale a un trapianto successivo.

Rettilinei Si tratta di BAV tra l’arteria femorale superficiale bassa o la poplitea alta, aggredite per via sovracondilica interna, e la vena femorale o la giunzione safenofemorale allo Scarpa. Il tragitto rettilineo sulla faccia anteriore della coscia è simile a quello descritto per le superficializzazioni di vena femorale negli accessi nativi.

Ansa Si tratta di BAV ad «ansa» (Fig. 2) tra l’arteria e la vena femorale (o la giunzione safenofemorale). La controincisione inferiore longitudinale si trova al terzo medio della faccia anteriore della coscia e la tunnellizzazione si esegue secondo la stessa tecnica usata all’arto superiore. È stato descritto anche il confezionamento di un’ansa bassa innestata su arteria femorale distale e vena femorale allo stesso livello. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Figura 2.

Bypass arterovenoso all’arto inferiore (femorofemorale).

Bypass arterovenosi addominali e toracici Essi sono eccezionali (Fig. 3).

Bypass ascellari ad «ansa» o a «collare» Arteria e vena ascellare sono aggredite come per un bypass axillofemorale: paziente in decubito dorsale, braccio lungo il corpo e spalla sollevata da un cuscino. Con un’incisione sottoclavicolare, si incide il grande pettorale nel senso delle fibre e si seziona il piccolo pettorale. Il tragitto sottocutaneo può essere prepettorale o aggirare il moncone della spalla. In caso di trombosi venosa succlavia, si può realizzare l’anastomosi venosa sulla vena giugulare, aggredita attraverso una breve incisione inter-sterno-cleido-mastoidea omo- o controlaterale [7] , o sulla vena ascellare controlaterale [8] . Nei BAV crociati, si realizza una tunnellizzazione sottocutanea arciforme a «collare». Per le occlusioni delle vene prossimali, è stato proposto di prolungare l’accesso vascolare con una protesi prepettorale anastomizzata alla giugulare controlaterale [9] . Questi prolungamenti sulla vena giugulare devono comportare una legatura della vena al di sopra dell’anastomosi per prevenire una perfusione controcorrente verso la cavità cranica. Vi è un rischio importante di vedere comparire una stenosi serrata e precoce dell’anastomosi venosa.

Bypass rettilinei verticali Si tratta di BAV aortofemorali o axillopoplitei tunnellizzati sottocute. Noi abbiamo precedentemente descritto gli accessi ascellari, femorali e poplitei alti. Può trattarsi di BAV ascendenti (per esempio, arteria poplitea-vena ascellare) o discendenti (per esempio, arteria ascellare-vena femorale).

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Infezione

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Figura 3. Bypass arterovenosi addominali e toracici. 1. Brachiogiugulare; 2. femoroascellare; 3. interascellare a «collare»; 4. femoroatriale; 5. interfemorale a «bikini».

Bypass sull’atrio destro Per un bypass femoroatriale, si aggrediscono l’arteria femorale allo Scarpa e l’atrio destro mediante sternotomia e pericardiotomia. Si pratica una tunnellizzazione sottocutanea lungo la parete laterale dell’addome e del torace fino al 2o o al 3o spazio intercostale, attraverso cui si passa una protesi in PTFE di 80 cm che si anastomizza sulla terminazione della vena cava tra azygos e atrio, mediante clampaggio laterale con una clamp di Vernet. L’anastomosi prossimale è realizzata sull’arteria femorale.

Bypass arteroarteriosi Sono stati proposti anche dei bypass arteroarteriosi [10] : essi devono rimanere eccezionali, in quanto non hanno una pervietà superiore ai BAV arterovenosi ed espongono a delle complicanze ischemiche, che fanno preferire le anse ascellari alle anse femorali, e tromboemboliche.

Complicanze dei bypass arterovenosi Sieroma Il sieroma è una complicanza propria ai BAV in PTFE: si tratta della perdita di impermeabilità del segmento juxta-arterioso della protesi che permette la filtrazione di siero, a volte favorita al momento dell’intervento dal riempimento con soluzione fisiologica sotto pressione della protesi o dall’utilizzo di Betadine® . La diagnosi differenziale con un’infezione può essere difficile a causa dell’aspetto infiammatorio iniziale. Occorre attendere che la massa si delimiti in periferia all’ecografia e che i fenomeni infiammatori siano scomparsi, prima di eseguirne l’ablazione, associata alla sostituzione segmentaria del segmento di protesi divenuto poroso.

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L’infezione postoperatoria richiede l’exeresi completa della protesi: è una regola assoluta, in quanto l’infezione interessa tutta la protesi e i tentativi di trattamenti antibiotici conservativi fanno correre dei rischi enormi. L’anastomosi venosa è resecata nella sua totalità. Se l’anastomosi arteriosa ha sede all’avambraccio, si esegue un’exeresi che asporta questa anastomosi con il suo versante arterioso. Se l’anastomosi arteriosa ha sede al gomito o al braccio, sarebbe possibile un’interruzione della continuità dell’arteria brachiale in virtù della ricchezza del circolo collaterale, ma essa farebbe correre il rischio di veder comparire un’ischemia distale, il giorno della creazione di un nuovo accesso allo stesso braccio; si esegue, dunque, un patch venoso che conserva la continuità arteriosa; si evita, teoricamente, l’utilizzo della vena safena, soprattutto per una sostituzione breve. Si può utilizzare la sua porzione iniziale alla gamba o ricorrere a un alloinnesto arterioso. L’infezione su punti di puntura può recedere sotto terapia antibiotica, se è trattata precocemente e a lungo. In caso contrario, occorre intervenire per escludere la zona infetta con l’ausilio di due controincisioni, poi, in un secondo tempo, occorre eseguire l’exeresi del BAV; i bypass di derivazione, che sono stati segnalati, farebbero correre dei rischi vitali.

Stenosi (Fig. 4) La stenosi dell’anastomosi arteriosa è molto frequente, ma richiede raramente un’angioplastica o un patch, che esporrebbero alla comparsa di un iperflusso. In caso di stenosi nel punto di puntura, l’angioplastica è il trattamento di elezione. La stenosi dell’anastomosi venosa è la grande complicanza dei BAV. Essa è legata all’iperplasia intimale della vena di drenaggio, provocata dall’importanza del flusso e dal suo carattere vorticoso [11] . I segni di allarme sono l’aumento della pressione nel BAV, lo spostamento verso l’anastomosi venosa del soffio che predomina normalmente all’anastomosi arteriosa, l’innalzamento delle pressioni «venose» in dialisi e un tasso elevato di ricircolo e di cattivi risultati della dialisi. Piuttosto che attendere una riduzione del flusso del BAV, è l’eco-Doppler realizzato al minimo dubbio che la individua, per trattarla prima della trombosi. Il suo trattamento si basa sull’angioplastica talvolta associata a uno stent, in caso di recidiva precoce. Uno studio recente ha mostrato l’interesse degli stent ricoperti rispetto all’angioplastica da sola o associata a uno stent nudo [12] . L’angioplastica ecoguidata è una possibilità che merita di essere ricordata [13] .

Trombosi Nella stragrande maggioranza dei casi, la trombosi è in rapporto con una stenosi dell’anastomosi venosa: il trattamento percutaneo ha, qui, un tasso di successo immediato superiore al 95%. Solo, quindi, in caso di impossibilità materiale si ricorre alla chirurgia a cielo aperto. Tradizionalmente, essa comporta un accesso all’anastomosi venosa che permette una disostruzione mediante catetere di Fogarty e un prolungamento prossimale del BAV. Attualmente è, piuttosto, un accesso realizzato in prossimità dell’anastomosi arteriosa con disostruzione con Fogarty e un’angioplastica intraoperatoria dell’anastomosi venosa [14] .

Chiusura dei bypass arterovenosi È molto frequente che i BAV si chiudano spontaneamente, o al termine di una nuova stenosi che si è deciso di trascurare o in seguito a un trapianto renale. La protesi è generalmente lasciata in sede, malgrado il rischio di sovrainfezione torpida.

 Cateteri venosi centrali Essi consentono una dialisi immediata a un flusso sufficiente (200-300 ml/min), ma il loro impiego è gravato da complicanze gravi: l’infezione e la stenosi venosa prossimale o centrale (Fig. 5). EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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A

B Figura 4. Stenosi dell’anastomosi venosa di un bypass arterovenoso. A. Stenosi. B. Dopo angioplastica endoluminale.

Occorre distinguere: • i cateteri non tunnellizzati o «diretti», posizionati dai nefrologi o dai rianimatori in situazioni di urgenza; • i cateteri tunnellizzati, che fanno correre un rischio infettivo minore; essi consentono di attendere un trapianto renale previsto a breve termine o la maturazione di un accesso vascolare arterovenoso, ma devono essere considerati una soluzione permanente solo come ultima possibilità (creazione di accessi arterovenosi impossibile) oppure in condizioni particolari (aspettativa di vita limitata, insufficienza cardiaca, ischemia distale su accesso arterovenoso). Sono abitualmente posizionati dai radiologi, dagli anestesisti o dai chirurghi. Noi limitiamo questo capitolo a questo secondo tipo di catetere.

Tecnica di posizionamento per via giugulare interna L’introduzione dei cateteri centrali è attualmente molto semplificata dall’ecoguida. La via giugulare interna è la via elettiva di posizionamento di questi cateteri. La via succlavia è stata abbandonata a causa del rischio elevato di stenosi nel punto di puntura, che comprometterebbe la futura creazione di un accesso a questo arto superiore. Il bilancio preliminare deve comportare un eco-Doppler che verifica la pervietà della vena giugulare interna. Nei soggetti portatori di pacemaker e in caso di cateterismo centrale precedente, è EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

indispensabile una flebografia che verifichi le vene centrali. Il posizionamento del catetere si esegue con un’asepsi chirurgica, in sala operatoria o di angiografia, sotto anestesia locale e sotto sorveglianza anestesiologica con monitor, via venosa, O2 e aspirazione. I cateteri sono, di regola, consegnati in kit, di cui si verifica la composizione prima di iniziare, senza dimenticare di purgare il catetere con della soluzione fisiologica eparinata. Per tenere conto del rischio minore di provocare una stenosi venosa centrale, la regola è la via giugulare destra, che ha il tragitto più diretto; alcuni preferiscono, tuttavia, scegliere il lato opposto all’accesso vascolare recentemente creato. Dopo anestesia locale con Xylocaina® 1%, la puntura giugulare si esegue sotto ecoguida, 3-4 cm al di sopra della clavicola o davanti allo sterno-cleido-mastoideo o nel triangolo di Sedillot tra i due capi del muscolo. In seguito all’utilizzo dell’ecografia, la via più abituale è quella anteriore. Una sonda corta, posta longitudinalmente sulla vena sotto il punto di ingresso cutaneo dell’ago, permette di seguire passo dopo passo il suo tragitto sottocutaneo e la sua penetrazione nella vena. Una sonda più lunga, che deve essere posta trasversalmente sulla vena, permette di reperire indirettamente la posizione dell’ago, grazie alla mobilizzazione dei tessuti e della parete anteriore della vena che essa provoca. È prudente seguire la progressione della guida metallica sotto scopia, in quanto essa potrebbe passare nel tronco venoso innominato in caso di puntura a destra oppure avere difficoltà a progredire fino alla vena cava superiore in caso di puntura a sinistra o di stenosi centrale misconosciuta. Il passaggio dell’estremità della guida nel ventricolo destro provoca la comparsa di extrasistoli; essa deve essere immediatamente ritirata verso l’alto e posta nell’atrio o impegnata nella vena cava inferiore. Per il posizionamento di due cateteri gemelli tipo Canaud (Dual Cath® ), è necessaria una seconda puntura della giugulare parallela alla prima; viene introdotta una seconda guida; il catetere «arterioso» deve essere di alcuni centimetri più corto di quello «venoso», per evitare un ricircolo che ridurrebbe l’efficacia della dialisi. Una volta che le due guide sono sede, si esegue una breve incisione cutanea orizzontale di 0,5-1 cm che unisce i due punti di puntura. Il primo introduttore-dilatatore è fatto scivolare su una delle guide metalliche. Per evitare le false strade, il dilatatore deve scorrere sulla guida che, dal canto suo, non deve progredire verso la profondità. Non è permessa alcuna manovra di forza. Il dilatatore è rimosso e si fa scivolare il primo catetere sulla guida metallica. L’introduttore è rimosso, così come la guida metallica. Il catetere è clampato. Le stesse manovre sono ripetute per il secondo catetere. La posizione dei due lumi a metà altezza dell’atrio destro, decalati di 2 cm, è verificata sotto amplificatore di brillanza. Si esegue, allora, uno scollamento sottocutaneo all’angolo esterno dell’incisione cutanea con una pinza da emostasi tipo Halstedt, per preparare la curvatura armoniosa del catetere ed evitare la sua piegatura. Si infiltra il tragitto di tunnellizzazione di anestetico in sede prepettorale o laterosternale. La tunnellizzazione del catetere e del filo di trazione è realizzata con l’ausilio di un punteruolo solidarizzato all’estremità del catetere. Essa è «retrograda», dall’incisione cervicale fino all’orifizio di uscita prepettorale. Una volta posizionati i cateteri, si verifica con la siringa la pervietà dei due lumi: la causa più frequente di scarsa pervietà è la plicatura del catetere a livello dell’incisione cervicale; non bisogna esitare ad ampliare la loggetta sottocutanea perché il catetere descriva una curva armoniosa. Dopo il ritaglio dei cateteri, i lumi sono incannulati dai prolungamenti esterni; questa giunzione è fissata mediante legatura del filo di trazione corrispondente, quindi è posizionata nel tunnel sottocutaneo. Le altre due estremità dei fili di trazione sono legate l’una all’altra a livello dell’orifizio di puntura cervicale, dopo il controllo dell’assenza di un inginocchiamento a questo livello. I due lumi sono sciacquati con della soluzione fisiologica eparinata e li si chiude con un tappo. La fissazione dei cateteri di Canaud è stata realizzata con un tirante sottocutaneo eseguito con fili non riassorbibili. L’incisione cervicale è chiusa con uno o due punti staccati in filo riassorbibile. L’introduzione di un catetere a doppio lume e munito di un manicotto di Dacron® richiede il posizionamento su guida di un introduttore di grosso calibro, preceduto dal passaggio di dilatatori di dimensioni crescenti. La tunnellizzazione anterograda è eseguita dapprima dall’orifizio di uscita prepettorale del catetere fino

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A Figura 5. Cateteri tunnellizzati. A. Catetere a doppio lume giugulare interno: curvatura armoniosa a livello dell’incisione cervicale (1) fino al punto di puntura giugulare (2); manicotto in Dacron® (3) destinato a evitare gli scivolamenti del catetere (4), la cui estremità distale (5) è localizzata all’ingresso dell’atrio destro. B. Femorale e translombare. C. Stenosi della vena cava superiore e della terminazione del tronco venoso innominato sinistro su catetere giugulare interno destro.

C

alla sede di puntura retrocervicale. È stata precedentemente calcolata la lunghezza del tragitto sottocutaneo posizionando il catetere sulla cute, con la sua estremità distale che si proietta un po’ sotto la giunzione cavoatriale (4o spazio intercostale) e in modo tale che il manicotto di Dacron® sia a circa 2 cm dall’orifizio cutaneo. L’introduttore è dotato di una valvola antiritorno e di un sistema

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peel-away che permette di rimuoverlo una volta che il catetere è in sede. La fissazione del catetere è assicurata da due suture cutanee, che saranno sostituite dall’incorporazione postoperatoria del manicotto di Dacron® nel tessuto sottocutaneo. Le complicanze intraoperatorie sono soprattutto le punture carotidee, che l’ecoguida deve permettere di evitare. La EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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constatazione di un flusso pulsato di sangue rosso deve portare alla rimozione dell’ago seguita da una compressione manuale di cinque minuti applicata sul livello del punto di puntura. Una falsa strada del catetere nel sistema arterioso o nel pericardio è una complicanza temibile che deve essere immediatamente riconosciuta; è imperativo che il catetere non sia rimosso prima che la ferita arteriosa abbia potuto essere localizzata con precisione mediante angiografia o angio-TC e che sia trattata mediante chirurgia aperta o procedura endovascolare [15] . La puntura pleurica è fonte di uno pneumotorace che è individuato alla radiografia del torace eseguita dopo l’introduzione e che deve essere drenato, se è abbondante. L’embolia gassosa deve essere evitata basculando la testa del tavolo operatorio di 30◦ verso il basso (Trendelenburg) oppure bloccando la respirazione al momento della puntura, provocando un aumento di pressione e una dilatazione della vena; occorre anche che i lumi del catetere siano clampati in permanenza. Nei bambini, i cateteri utilizzati sono o il Quinton Permcath 12 F 13 cm o, piuttosto, il Kimal 8 F 18/24 cm a doppia via in silicone con manicotto di Dacron® oppure il Wygon di 9 o 11 F. L’introduzione è realizzata sotto anestesia generale ed ecoguida, solitamente dal medico anestesista. In caso di disfunzione, la possibilità di sostituzione su guida, associata, se necessario, a una dilatazione endoluminale, permette di prolungare enormemente la durata di utilizzo dei cateteri, tanto nell’adulto che nel bambino.

sostituzione su guida del catetere preceduta o meno dalla rottura del manicotto grazie a un catetere di angioplastica [21] . La pervietà a lungo termine dei cateteri tunnellizzati varia a seconda degli autori ed è molto simile a quella dei BAV, ma alcuni sostenitori segnalano una pervietà del 48,6% a quattro anni [22] .

Stenosi della vena giugulare interna Schillinger nel 1991 segnalava una percentuale del 42% di stenosi della vena succlavia o del tronco brachiocefalico studiati con flebografia dopo cateterismo succlavio e del 10% dopo cateterismo giugulare. Ciò aveva fatto abbandonare, almeno in nefrologia, la via succlavia a favore della via giugulare. Tuttavia, già a partire dal 2003, Trerotola e la sua equipe riportavano i risultati di uno studio condotto con eco-Doppler in 143 pazienti che hanno o che hanno avuto un catetere giugulare sul lato destro. La prevalenza di trombosi/stenosi della vena giugulare era del 26% (di cui il 62% di occlusione completa) [23] . Queste stenosi giugulari hanno come grave conseguenza la perdita del sito per i cateterismi futuri.

Stenosi delle vene centrali La sua frequenza e la sua gravità sono state ricordate (cfr. supra).

 Strategia Strategia d’insieme - algoritmo (Fig. 6)

Altre vie L’impianto femorale si discute nei casi di trombosi del sistema cavale superiore; esso espone alla comparsa di stenosi delle vene iliache, che possono essere critiche se si prevede un trapianto successivo. Sono state descritte delle vie eccezionali, translombare [16] o, anche, transepatica [17] . Le tecniche di impianto trans-stenotico sono particolarmente importanti da conoscere [18] .

Complicanze Infezione È la complicanza principale di questo tipo di accesso; è una causa frequente di decesso dei pazienti emodializzati. L’efficacia delle chiusure antimicrobiche non è dimostrata [19] . L’infezione non è necessariamente sinonimo di rimozione del catetere. Se quest’ultima deve essere eseguita d’urgenza in presenza di un quadro di sepsi, merita di essere tentato un salvataggio sotto copertura di una terapia antibiotica adeguata in caso di infezione nel punto di ingresso o di tunnellite, a condizione di ottenere una risposta positiva entro 48-72 ore. L’esistenza di una batteriemia isolata senza segni locali può far discutere, dopo 48 ore di terapia antibiotica, una sostituzione del catetere su guida con un nuovo tragitto di tunnellizzazione.

Malfunzionamento del catetere La migrazione o il posizionamento contro la parete venosa dell’estremità del catetere possono rendere quest’ultimo inutilizzabile per ragioni di gittata. Prima di estrarlo, occorre imperativamente posizionare una guida sufficientemente rigida nella vena cava superiore, per realizzare la sostituzione del catetere su questa guida.

La data di creazione della prima fistola autologa è importante da considerare. Essa deve essere realizzata abbastanza presto per poter essere sviluppata e, quindi, punturabile di routine, in tempo per avviare la dialisi. Tenuto conto dei rischi di ritardo o di insuccesso di maturazione della fistola arterovenosa (FAV) e anche del rischio di aggravamento brutale della funzione renale, questo intervallo di tempo è valutato tra tre e sei mesi. Ciò suppone che il paziente sia stato affidato al nefrologo abbastanza presto. Purtroppo, numerosi pazienti devono iniziare la dialisi in urgenza, su un catetere venoso centrale. Più tardi nella vita dell’emodializzato, la necessità di prevedere in anticipo l’evoluzione rimane una preoccupazione maggiore del chirurgo che si occupa degli accessi vascolari: il trattamento delle complicanze o, anche, la creazione di un accesso di ricambio devono essere realizzati in tempo per evitare che sia necessario il posizionamento di un catetere. La fistola radiocefalica dal lato non dominante ha, ovviamente, la priorità: essa si complica poco e può durare diverse decine di anni. Alcuni preferiscono un’anastomosi bassa nella tabacchiera anatomica. Se necessario, l’anastomosi può essere eseguita o

Trapianto renale Insufficienza renale cronica

Dialisi peritoneale Emodialisi

Accesso arterovenoso

Catetere venoso centrale

Trombosi del catetere La prevenzione farmacologica delle trombosi di catetere con antibrombotici oppure mediante coating all’eparina non ha dimostrato alcuna efficacia. Esse possono essere trattate con trombolisi locale breve oppure con sostituzione su guida. La costituzione di un manicotto di fibrina o, più esattamente, di tessuto collagene intorno al catetere deve essere sospettata in caso di disfunzione del catetere resistente alla terapia trombolitica. La dimostrazione può venire dall’angiografia [20] . Le opzioni terapeutiche sono lo stripping del moncone con l’ausilio di una sonda lasso introdotta per via femorale o la EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Ordine strategico di creazione 1. FAV radiocefalica 2. FAV ulnobasilica 3. FAV brachiocefalica 4. FAV brachiobasilica 5. Bypass brachioascellare 6. FAV femorofemorale Figura 6. Algoritmo decisionale. Strategia di creazione degli accessi vascolari. FAV: fistola arterovenosa.

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I – 43-029-S  Accessi vascolari di emodialisi (seguito): bypass arterovenosi, cateteri venosi centrali, strategia d’insieme

riconfezionata più in alto, fino al terzo medio dell’avambraccio. Il lato dominante potrà essere utilizzato successivamente. Il chirurgo deve vedere il paziente in visita preoperatoria, con il risultato di un eco-Doppler o di una flebografia. L’intervento è eseguito sotto anestesia regionale ecoguidata, preferibilmente sotto microscopio nell’adulto, inevitabilmente nel bambino. Un ecoDoppler e una consulenza chirurgica postoperatoria devono essere realizzati un mese dopo l’intervento. Una vena troppo profonda deve essere superficializzata mediante lipectomia, prima di qualsiasi tentativo di puntura. Un difetto di dilatazione della vena richiede spesso il riconfezionamento dell’anastomosi, ma sono, a volte, individuate delle lesioni a distanza (arteria a monte o vena a valle), trattate, di regola, con una procedura endoscopica. Successivamente, stenosi e trombosi sono trattate con riconfezionamento dell’anastomosi, se la lesione è juxta-anastomotica o, in alternativa, con una procedura endoscopica. L’alto flusso, con il suo rischio di dilatazione aneurismatica della vena e di sovraccarico cardiaco, può facilmente essere ridotto mediante legatura dell’arteria radiale prossimale juxta-anastomotica. La fistola ulnobasilica richiede un’anastomosi delicata su dei vasi di piccolo calibro. La sua maturazione è più lunga da ottenere. Essa non è più possibile quando è già stata realizzata una fistola basilica al gomito. Occorre evitare di eseguire una trasposizione della vena che potrebbe complicarsi con una degenerazione aneurismatica importante. I BAV protesici all’avambraccio sono eccezionali per la maggior parte degli autori europei, in quanto minacciano di stenosi le vene del gomito. Ciò può rendere impossibile la creazione successiva di una fistola a questo livello. Il bypass rettilineo su un’arteria del polso rimane indicato per ridurre il flusso di una fistola al gomito. L’anastomosi arteriosa è meno difficile se si utilizzano il microscopio e una protesi in PTFE a parete sottile. La tunnellizzazione deve essere superficiale, per permettere le punture, quando l’indicazione è posta dopo un primo tempo di fistola basilica. La fistola brachiocefalica è, al gomito, la prima opzione scelta quando le fistole all’avambraccio non sono più possibili. Essa si sviluppa rapidamente e non è necessaria una superficializzazione, salvo nei pazienti obesi. Tuttavia, essa è spesso complicata secondariamente da una stenosi dell’arco che forma la vena prima di raggiungere la vena ascellare. Questa stenosi provoca una dilatazione aneurismatica del tronco venoso. Essa è spesso associata a un iperflusso. Recidiva frequentemente dopo angioplastica endoluminale; se è necessario uno stent, esso deve rimanere a distanza sufficiente dalla vena succlavia per non provocare la sua retrazione e la sua stenosi. Il trattamento chirurgico con dirottamento della parte alta della vena cefalica verso la vena basilica rischia di rendere quest’ultima inutilizzabile in futuro. La fistola brachiobasilica con superficializzazione è l’ultimo accesso vascolare autologo possibile all’arto superiore. È preferibile realizzarlo in due tempi separati da un intervallo di uno o due mesi. La complicanza più frequente è la costituzione di una stenosi della vena nella parte alta del braccio che è accessibile all’angioplastica percutanea. Il bypass protesico brachioascellare è generalmente rettilineo, a volte a J o ad «ansa», in modo da realizzare l’anastomosi arteriosa nella zona vergine di ogni accesso chirurgico precedente. L’anastomosi venosa eseguita per prima e prima della tunnellizzazione della protesi deve essere ampia; essa è, a volte, difficile su una vena brachiale di piccolo calibro e ciò fa temere una comparsa particolarmente precoce della stenosi anastomotica. Una volta superate tutte queste tappe, la situazione diventa pericolosa. Agli arti inferiori, la superficializzazione della vena safena merita di essere tentata quando essa è di buon calibro; la superficializzazione della vena femorale ha dalla sua una buona pervietà a lungo termine e la rarità delle sue complicanze infettive (al contrario delle protesi), ma comporta il rischio di un’alta gittata e anche quello di stenosi venosa a valle (iliaca) che potrebbe complicare un trapianto renale successivo. Essa è controindicata in caso di arteriopatia significativa. I montaggi al torace sono spesso definiti «esotici»: forse nella speranza di farli apparire attraenti, cosa che non sono veramente? Resta da ricordare che il migliore trattamento dell’insufficienza renale cronica non è l’emodialisi, ma il trapianto renale. Ricordiamo che, in Francia, i bambini sono inseriti in precedenza

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nella lista d’attesa di trapianto e che l’inserimento nella lista di «trapianto d’urgenza» è possibile per i pazienti che sono oltre qualsiasi possibilità di accesso vascolare arterovenoso. Ricordiamo, infine, che si devono evitare i tentativi di puntura delle fistole insufficientemente sviluppate, che rischierebbero di essere trapassanti e di provocare un ematoma perivenoso, che nuoce, per la sua cicatrizzazione fibrosa, alla dilatazione successiva della vena. Le protesi possono, generalmente, essere punte fin dal decimo giorno postoperatorio; in virtù del loro calibro, il rischio di falsa strada è minimo. Dopo superficializzazione venosa, si rispetta un periodo di 21 giorni per permettere l’incorporazione della vena ed evitare il rischio di emorragia sottocutanea dopo rimozione dell’ago. Infine, ovviamente, dopo una correzione chirurgica limitata, l’utilizzo della fistola può essere continuato subito dopo l’intervento.

Casi particolari Bambino La microchirurgia permette la creazione di fistole distali in tutti i bambini [24] , purché essi abbiano raggiunto un peso minimo di 15 kg. L’utilizzo del laccio pneumatico evita la dissecazione prima del clampaggio dell’arteria radiale, fonte di uno spasmo arterioso eccessivamente fastidioso. Nei bambini piccoli, occorre utilizzare una fascia di Esmarch stretta, talvolta sostituita da una benda Velpeau® . In caso di ipercoagulabilità (nefrosi lipoidea in particolare), l’intervento è eseguito sotto terapia anticoagulante efficace. Il periodo di maturazione è più lungo che nell’adulto, soprattutto se si tratta di un bambino piccolo: la prima fistola deve, allora, essere realizzata da sei mesi a un anno prima dell’avvio prevedibile della dialisi. Una superficializzazione secondaria è spesso necessaria a causa di un pannicolo adiposo importante. La fistola permette di evitare al massimo l’utilizzo delle protesi, particolarmente controindicate qui, e l’utilizzo dei cateteri venosi centrali, le cui complicanze nuocerebbero alla lunga aspettativa di vita di questi bambini. I trapianti preventivi (donatore vivente o deceduto) evitano il passaggio per l’emodialisi e, a volte, la creazione di FAV. In Francia, i bambini beneficiano fortunatamente di una priorità di inserimento nella lista di trapianto da cadavere rispetto agli adulti. Al di fuori dell’emodialisi cronica, la creazione di un accesso vascolare arterovenoso autologo può essere particolarmente utile per il trattamento di numerose patologie infantili che richiedono degli accessi al sangue in modo cronico, come la drepanocitosi omozigote trattata con scambi trasfusionali ripetuti, l’ipercolesterolemia familiare omozigote trattata con low density lipoprotein (LDL)-feresi, certe sindromi tipo «tenue corto» che richiedono delle reidratazioni parenterali giornaliere e così via. La creazione dell’accesso vascolare può essere resa qui particolarmente difficile a causa dell’assenza, nelle equipe curanti, di una «cultura della fistola e della protezione del capitale venoso», al contrario di quanto avviene in nefrologia. Segnaliamo che i bambini che hanno delle arterie in buono stato sviluppano molto frequentemente un iperflusso durante l’invecchiamento della FAV. Occorre saper ridurre gli iperflussi efficacemente e abbastanza presto, per evitare una ripercussione cardiaca o la comparsa di una degenerazione aneurismatica del sistema arterioso a monte, suscettibile di autonomizzarsi [25] .

Obeso L’obesità patologica predomina spesso alla radice dell’arto. L’eco-Doppler è l’esame di elezione per il bilancio prefistola, in mancanza di una vena disponibile per una flebografia. Una volta ancora, la fistola autologa distale è il migliore accesso vascolare, tanto più che le vene dell’avambraccio sono state generalmente protette dai tentativi di puntura, a causa di questa obesità. Ovviamente, è spesso necessaria una superficializzazione secondaria. In caso di fallimento di una FAV distale, occorre saper resistere alla tentazione di una protesi brachioascellare; è di gran lunga preferibile una superficializzazione al braccio; avviene, allora, che la superficializzazione basilica sia scelta per prima, di preferenza alla FAV brachiocefalica, a causa del calibro superiore della vena. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Accessi vascolari di emodialisi (seguito): bypass arterovenosi, cateteri venosi centrali, strategia d’insieme  I – 43-029-S

Paziente diabetico Egli riunisce tutte le difficoltà di creazione di un accesso vascolare. Il capitale venoso rischia notevolmente di essere stato degradato dai molteplici prelievi e infusioni, precedentemente allo stadio di insufficienza renale cronica. Le calcificazioni arteriose possono rendere impossibile la creazione di una FAV distale. Esse fanno correre un rischio elevato di complicanza ischemica distale in rapporto con la fistola, soprattutto se essa è realizzata al gomito.

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Soggetto anziano

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La fistola autologa distale è, anche qui, il migliore accesso vascolare, se il bilancio preoperatorio indica che i vasi sono corretti.

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 Conclusioni

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La superiorità delle FAV rispetto alle protesi e ai cateteri venosi centrali è stata ben dimostrata nel 2001 e nel 2009 dai Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) [26] realizzati simultaneamente in Europa e negli Stati Uniti e, nel 2005, dallo studio americano Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD (CHOICE) [24] . In quest’ultimo, su 616 pazienti seguiti fino a tre anni dopo l’inizio dell’emodialisi, il rischio di decesso dei portatori di catetere era più elevato (+ 47%) rispetto a quello dei portatori di FAV; i portatori di protesi avevano un rischio intermedio. Questo aumento dei decessi sembra derivare, almeno in parte, dalla dose inferiore di dialisi fornita (gittata insufficiente dei cateteri, frequenza delle complicanze di questo accesso vascolare) e dalla frequenza delle complicanze infettive gravi. La prevenzione di queste ultime richiede l’adesione a regole di igiene draconiane al momento del posizionamento e dell’utilizzo dei cateteri. Uno screening precoce della loro colonizzazione batterica e un trattamento appropriato sono necessari per ridurre i rischi [27] . Resta, comunque, il fatto che i cateteri permettono di «salvare la situazione» in alcune complicanze degli accessi arterovenosi, ischemia grave e insufficienza cardiaca grave in particolare, senza parlare dell’urgenza di avviare o proseguire una dialisi. La superiorità delle fistole autologhe sui BAV protesici [28] , malgrado il rischio di insuccesso immediato proprio alle FAV, conduce a un tasso di reinterventi molto inferiore per le fistole (0,2 per anno/paziente) rispetto a quello delle protesi (1,0 per anno/paziente); nella nostra casistica di primo accesso vascolare in 76 pazienti non ancora in dialisi e consecutivi, la creazione di una FAV distale è stata possibile nel 74% dei casi, con una pervietà primaria (senza reintervento chirurgico o radiologico) a un anno del 63% e una pervietà secondaria (reinterventi eventuali compresi) del 91% [29] . La percentuale di creazione di fistole distali, che danno le sopravvivenze più lunghe e i minori tassi di complicanze, è importante da considerare. L’insegnamento ricevuto durante la formazione del chirurgo e la sua esperienza hanno entrambi un ruolo. Nel bambino, la microchirurgia permette di raggiungere un tasso dell’80% di FAV distali (n = 380) [24] . La chirurgia di accesso vascolare per emodialisi cronica è una disciplina in divenire che ha già beneficiato molto degli apporti dell’eco-Doppler, della microchirurgia e della radiologia vascolare.

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