Actinomicosi cervicofacciale

Actinomicosi cervicofacciale

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Actinomicosi cervicofacciale F. Bouilloud, G. Le Clech L’actinomicosi è una malattia batterica rara, che colpisce, in più della metà dei casi, la regione cervicofacciale. Gli Actinomyces sono bacilli Gram positivi anaerobi, commensali delle mucose dell’uomo. Diventano patogeni quando penetrano a livello dei tessuti molli, in generale attraverso un’effrazione mucosa, comparsa, per esempio, nel corso di una cura dentaria, di una frattura o, ancora, di un intervento chirurgico. L’infezione è spesso plurimicrobica e permette la creazione di un ambiente anaerobio favorevole alla proliferazione degli Actinomyces. La presentazione clinica è poco specifica e si sospetta, in genere, una patologia tumorale. La localizzazione perimandibolare è la più frequente, ma possono essere interessate sedi multiple. Spesso si riscontra una tumefazione dura, ammaccata e che infiltra i tessuti superficiali e profondi. Sono in genere presenti pochi segni generali e il dolore è moderato. L’evoluzione classica è la fistolizzazione cutanea con l’esteriorizzazione di un liquido purulento attraverso molteplici orifizi che realizzano l’aspetto a «rosetta da annaffiatoio». La diagnostica per immagini non apporta informazioni specifiche, ma permette di localizzare le lesioni. La diagnosi è posta grazie agli esami batteriologici e anatomopatologici, a partire dai prelievi di pus, dal materiale citoaspirato o da una biopsia chirurgica. La diagnosi batteriologica è ottenuta a partire dalle colture, che richiedono dei terreni specifici e un’incubazione prolungata. La diagnosi anatomopatologica si basa sulla presenza di granuli gialli (sulfur granules in inglese) e di una reazione granulomatosa, il follicolo actinomicosico. Il trattamento si basa su un’antibioticoterapia, talvolta associata a un intervento chirurgico. La terapia antibiotica è classicamente somministrata per via endovenosa per parecchie settimane, ma sono anche possibili, in alcuni casi, alcune terapie più brevi. Il trattamento chirurgico è indicato in caso di ascesso e in caso di voluminose lesioni, per le quali la penetranza degli antibiotici è meno buona, e anche per rimuovere i tessuti fibrosi o necrotici. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Actinomicosi; Actinomyces; Regione cervicofacciale; Anaerobiosi

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Epidemiologia

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¶ Batteriologia

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¶ Fisiopatologia

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¶ Diagnosi Clinica Diagnostica per immagini Batteriologia Anatomia patologica

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¶ Trattamento

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¶ Conclusioni

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■ Introduzione L’actinomicosi è una malattia rara, non micotica, dovuta a un bacillo Gram positivo spesso associato ad altri germi. La localizzazione cervicofacciale, che rappresenta circa la metà dei casi [1], è secondaria a un trauma locale con penetrazione del Otorinolaringoiatria

germe, abitualmente commensale delle vie aerodigestive superiori. La presentazione clinica è spesso pseudotumorale, il che genera difficoltà diagnostiche importanti, risolte solo dalla batteriologia o dall’anatomia patologica.

■ Epidemiologia L’incidenza dell’actinomicosi è valutata attorno a 2,5/ 100 000 [2]. Essa è in diminuzione nei paesi dove l’impiego degli antibiotici è frequente al momento delle estrazioni dentarie [3]. Non esiste una predominanza razziale [3]. La maggior parte dei pazienti ha un’età compresa tra i 20 e i 50 anni, ma questa patologia può essere riscontrata a qualsiasi età [2, 4-6]. Esiste una predominanza maschile, con rapporti riferiti tra 1,5 e 3 a 1 [2, 3, 7] . Le ipotesi proposte per spiegare questa predominanza maschile sono i fattori ormonali [2] e la maggiore frequenza dei traumi maxillofacciali nell’uomo [3].

■ Batteriologia Gli Actinomyces (A.) sono bacilli Gram positivi, non sporigeni e molto polimorfi, che possono presentarsi sotto forma di

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filamenti, bacilli o coccobacilli [8]. A seconda della specie, sono batteri anaerobi stretti o microaerofili, ma le specie saprofite dell’uomo sono anaerobie strette [9]. Alcune specie trattengono la colorazione di Gram uniformemente oppure in modo irregolare [8]. Gli Actinomyces sono commensali della cavità orale, del tubo digerente, del tratto respiratorio e degli organi genitali femminili [2, 10-12]. Esiste più di una dozzina di specie descritte [8]. Actinomyces israelii è la specie più frequentemente riscontrata, insieme ad A. gerencseriae e ad A. naeslundii. Lo studio di Pulverer et al. su 1 997 pazienti che presentavano un’actinomicosi cervicofacciale [2] ritrova il 41,1% di A. israelii, il 26,7% di A. gerencseriae e l’8,5% di A. naeslundii. L’infezione è in genere plurimicrobica, con una flora di batteri aerobi o anaerobi associati, comportando da una a una decina di specie di batteri, favorendo, probabilmente, lo sviluppo dell’actinomicosi [13]. I batteri più frequentemente riscontrati sono stafilococchi coagulasi-negativi, streptococchi a-emolitici, Bacteroides, Prevotella, Propionibacterium e Fusobacterium [2].

■ Fisiopatologia Gli Actinomyces non sono patogeni quando si trovano a livello mucoso e occorre un trauma locale che permetta la penetrazione del germe in profondità per scatenare il processo infettivo. Questo trauma può essere, per esempio, una cura dentaria, una ferita mucosa, una frattura o una chirurgia del massiccio facciale [10, 14-17]. L’infezione può manifestarsi dopo il trauma, in un periodo che va da alcune settimane a qualche anno [15] , il più delle volte per invasione diretta e, molto raramente, per diffusione ematogena [18]. In genere, si riscontra una flora plurimicrobica il cui sviluppo permette la creazione di un ambiente favorevole alla proliferazione degli Actinomyces, con una distruzione dei tessuti vascolarizzati [3, 13]. Intorno all’infezione si crea, allora, una reazione infiammatoria granulomatosa acuta o cronica, circondata da un tessuto fibroso denso [18]. L’infezione si sviluppa per estensione diretta attraverso i tessuti, senza seguire i piani anatomici e i vasi sanguigni o linfatici [3, 17], il che spiega la presentazione pseudotumorale. I linfonodi non sono in genere interessati, salvo quando sono inclusi nella zona infetta [3]. I fattori che favoriscono la patogenicità degli Actinomyces dopo un trauma non sono stati evidenziati, a eccezione, forse, della radioterapia esterna, che favorisce l’ipossia tissutale e quindi lo sviluppo dell’actinomicosi [19-21].

■ Diagnosi Clinica Quadro classico L’actinomicosi è una patologia che evolve in modo subacuto o cronico, con una presentazione molto variabile in funzione della sede della lesione, ma che evoca spesso una patologia tumorale, provocando spesso la realizzazione di un intervento di exeresi. La localizzazione perimandibolare è la più frequente [3, 15, 22, 23], con la comparsa di una tumefazione profonda, solida, bitorzoluta e che infiltra i tessuti superficiali e profondi. La cute in corrispondenza del tumore può assumere un aspetto violaceo e festonato. Il dolore è poco acuto, ma la sua intensità può aumentare in occasione delle puntate infiammatorie. I segni generali sono in genere moderati, con assenza di febbre e di alterazioni dello stato generale, il che è confermato dalla valutazione di laboratorio che è di solito normale. Si può osservare un trisma. L’interessamento linfonodale è raro.

Diagnosi differenziale La principale diagnosi differenziale è tumorale, con un quadro evocatore di lesione benigna o maligna. Si può anche

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Figura 1. Actinomicosi a localizzazione cervicale.

sospettare un problema infettivo, in particolare tubercolare, come anche un interessamento profondo micotico o luetico [3]. Per le lesioni ossee, il quadro può essere confuso con un’osteoradionecrosi e spesso le due patologie possono essere associate [19].

Evoluzione L’evoluzione classica è la fistolizzazione cutanea con la fuoriuscita di un liquido purulento contenente i caratteristici granuli gialli attraverso orifizi multipli realizzando l’aspetto a «bulbo di annaffiatoio». Queste fistole si possono chiudere e quindi riaprire spontaneamente [3]. Per le lesioni cervicali inferiori si può osservare un’invasione polmonare attraverso la pleura; per le lesioni posteriori può sopraggiungere un’invasione vertebrale e per le lesioni superiori è possibile un’osteite della base del cranio, seguita da una meningite a volte fatale [3].

Localizzazioni Sono state descritte numerosissime localizzazioni (Fig. 1): • cavità orale: gengivale, alveolodentare, linguale, labiale, palatina [24-26] con piccole ulcerazioni o delle lesioni nodulari sottomucose; • salivare: parotidea, sottomandibolare e sublinguale [23, 27, 28], con un quadro evocatore di parotite, di submandibolite, di cellulite del pavimento orale o di tumore salivare; • ossea: a livello di fratture, traumatiche o chirurgiche (oncologia e chirurgia ortognatica) [14, 16, 29], evocando un’osteite o una pseudoartrosi; • nasosinusale [30, 31] : con un quadro clinico evocatore di sinusite e una diagnostica per immagini a favore di un riempimento tissutale; • laringe e faringe (tonsille palatine, cavo orale) [21, 32-35]: con un nodulo delle corde vocali e un tumore della tonsilla o del cavo; • orbitopalpebrale [36]: con un quadro di osteite; • orecchio esterno e medio [37]: con un aspetto di otite cronica; • masticatoria: muscoli masseteri e temporali [38, 39] , con un’infiltrazione muscolare pseudotumorale; • cutanea [40-42]: con lesioni indurite sottocutanee o con delle ulcerazioni con suppurazione; • tiroidea [43, 44]: con un aspetto di tiroidite.

Diagnostica per immagini La diagnostica per immagini permette la localizzazione delle lesioni, ma non permette di ottenere degli argomenti specifici a favore della diagnosi di actinomicosi [10]. Alla tomografia computerizzata (TC) le lesioni riscontrate sono infiltranti e, il più delle volte, non rispettano alcun piano Otorinolaringoiatria

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Figura 2. Panoramica dentaria con focolaio di osteite parasinfisaria destra in un’actinomicosi perimandibolare. Figura 4. Granulo actinomicosico.

quindi eseguiti regolarmente tra il 2o e il 14o giorno di incubazione. Classicamente, le colonie appaiono opache, bianche e irregolari, con un cratere centrale a «dente molare». Su agar, l’esame delle colonie giovani mostra filamenti ramificati, caratteristici di un accrescimento micelico. Si possono utilizzare diversi terreni per studiare i caratteri biochimici e identificare le diverse specie di Actinomyces [8]. La diagnosi batteriologica è spesso difficile da ottenere. Essa richiede un trasporto in ambiente anaerobico dopo il prelievo; l’identificazione del germe è, in genere, eseguita dopo la coltura su un terreno specifico, che necessita di una richiesta di un esame batteriologico orientato [23]. Anche l’identificazione dopo l’esame colturale può essere delicata quando sono presenti troppi batteri associati o quando, in precedenza, sono stati somministrati trattamenti antibiotici [3].

Anatomia patologica

Figura 3.

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TC dei seni per un’actinomicosi del meato medio destro.

anatomico, con una densità simile a quella dei muscoli vicini. Esse sono, a volte, ben delimitate. L’assunzione di mezzo di contrasto è moderata e piuttosto omogenea. Possono essere visualizzate alcune zone di necrosi. Più raramente, sono descritte delle calcificazioni. Sono possibili reazioni linfonodali, ma esse sono, in genere, moderate [10, 17, 45-47]. In risonanza magnetica (RM), il segnale è isoT1 e isoT2 rispetto ai muscoli, con un’assunzione di contrasto moderata [47] (Figg. 2, 3).

Batteriologia All’esame diretto si possono riscontrare bacilli Gram positivi, molto polimorfi, di 0,2-1 µm di larghezza, che si possono presentare sotto forma di filamenti, bacilli o coccobacilli. Questo esame diretto permette di sospettare la diagnosi e di precisare il quadro mono- o polimicrobico. La diagnosi batteriologica è, in generale, ottenuta dopo l’esame colturale [2]. Queste colture possono essere eseguite a partire dal pus proveniente dalle fistole, dal materiale aspirato o da biopsie chirurgiche. Sono realizzate su terreni di arricchimento liquidi e solidi [8] e sono mantenute in ambiente aerobico, anaerobico e, a volte, in ambiente «semianaerobico» [2], a una temperatura di 36 °C +/- 1 °C. Alcuni esami vengono Otorinolaringoiatria

Sono gli esami anatomopatologici che permettono, il più delle volte, di porre diagnosi di actinomicosi [3, 10, 22, 23, 48]. Molto spesso, l’analisi è eseguita su un pezzo operatorio, la cui exeresi era stata programmata davanti a un sospetto di tumore, la cui natura non si è potuta precisare prima. La diagnosi si basa sulla presenza di sulfur granules e di una reazione granulomatosa, il follicolo actinomicosico [8, 23]. Il granulo giallo, più conosciuto con il nome inglese di sulfur granule, è una formazione tondeggiante giallastra, di 1001 000 µm [13]. Non contiene zolfo [18], ma corrisponde a un ammasso di filamenti di Actinomyces con le estremità gonfie e somiglianti a una clava. Essi assumono una disposizione radiale, che dà un’immagine a «ruota a raggi» [23]. Questi granuli gialli possono anche essere riscontrati in altre infezioni rare come le nocardiosi, ma l’aspetto «a clava» è specifico dell’Actinomyces [49] . Inoltre, i Nocardia sono batteri aerobi e la coltura permette dunque di differenziarli dagli Actinomyces [18]. Il follicolo è una reazione infiammatoria che si sviluppa intorno al granulo. Esso non è sempre presente o talvolta è presente in numero molto modesto [13]. Comporta tipicamente quattro zone concentriche e la più esterna è fibrosa e poco vascolarizzata e favorisce l’anaerobiosi e il moltiplicarsi dei germi [23]. Peraltro, l’esame della massa tumorale rileva un processo infiammatorio acuto o cronico, associato a una fibrosi, molto intensa e povera di vasi in caso di processo di antica data [13]. L’analisi anatomopatologica è realizzata a partire dal liquido proveniente dalle fistole o a partire dalle biopsie eseguite chirurgicamente. Molte equipe propongono anche l’agoaspirazione come mezzo diagnostico, con risultati molto interessanti [13, 22, 50, 51] . La puntura eseguita permette un’analisi istologica, ma anche uno studio batteriologico dopo la coltura (Fig. 4).

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■ Trattamento Il trattamento si basa su un’antibioticoterapia, talvolta associata a un reintervento chirurgico. La terapia antibiotica proposta classicamente si basa sulla somministrazione endovenosa di penicillina G, con dosi quotidiane molto variabili, comprese tra 3 e 40 milioni di unità al giorno, per diverse settimane [3, 13, 15, 22, 23, 38, 52]. Sono raccomandate forti dosi al fine di penetrare nel guscio fibroso avascolare che circonda l’infezione. Si propone spesso una sostituzione per via orale, in generale con la penicillina V o l’amoxicillina, con dosi comprese tra 2 e 4 g/die e una durata molto variabile che va da alcune settimane a 12 mesi [3, 10, 13, 22, 38, 42]. Alcuni autori propongono trattamenti più brevi, con un trattamento per via endovenosa a forte dose seguito da un trattamento per via orale per diversi giorni o settimane [10, 53]. La realizzazione di un trattamento più breve dipende dalla presentazione iniziale, dalla fibrosi peritumorale e dall’associazione o meno a un trattamento chirurgico. Quando esso è realizzato, occorre prevedere un monitoraggio clinico e radiologico particolarmente attento. Anche numerosi altri antibiotici sono attivi contro l’actinomicosi, in particolare le tetracicline, i macrolidi e le cefalosporine di terza generazione [3, 54], che possono essere utilizzate in caso di allergia alla penicillina. Alcuni autori propongono di associare un trattamento con ossigenoterapia iperbarica al fine di aumentare gli effetti di tale terapia, creando un’atmosfera meno favorevole alla proliferazione dei microrganismi anaerobi [15]. Il trattamento chirurgico è indicato in caso di ascesso e in caso di voluminose lesioni, per le quali la penetranza degli antibiotici è meno buona, e anche per rimuovere i tessuti fibrotici, necrotici e i sequestri ossei, in particolare quando è associata un’osteoradionecrosi [3, 13, 15, 19, 23]. In questo caso particolare il trattamento è più lungo, ma non esistono differenze in termini di guarigione rispetto ai pazienti affetti da sola osteoradionecrosi [19]. Questo trattamento chirurgico è anche spesso associato, quando la diagnosi non è stata posta ed è stata proposta una cervicotomia esplorativa al fine di realizzare l’exeresi della massa e di analizzarla. La modesta incidenza di queste infezioni non permette di confrontare differenti schemi terapeutici, il che spiega la variabilità nella gestione.

■ Conclusioni L’actinomicosi cervicofacciale pone il problema della diagnosi differenziale con le lesioni tumorali e alcune infezioni croniche come la tubercolosi. Si deve sospettare questa diagnosi di fronte a una tumefazione subacuta o cronica, in particolare dopo una ferita cutanea o mucosa cervicofacciale che permette la penetrazione del germe in profondità. Quando la diagnosi è sospettata, è confermata dalla batteriologia e, soprattutto, dall’anatomia patologica, che può mostrare un granulo giallo caratteristico contenente degli Actinomyces. Il trattamento è essenzialmente medico, classicamente con una buona efficacia della penicillina G per via endovenosa per diverse settimane seguita da una sostituzione per via orale. Il trattamento chirurgico è utilizzato solo in caso di ascesso, di lesione voluminosa o di osteoradionecrosi associata. Con un trattamento adatto, la prognosi è eccellente.

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F. Bouilloud, Ancien chef de clinique-assistant ([email protected]). Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-maxillo-faciale, Clinique Mutualiste La Sagesse, 4, place Saint-Guénolé, CS 44345, 35043 Rennes cedex, France. G. Le Clech, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie maxillofaciale, Centre hospitalier universitaire de Rennes, Hôpital Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Bouilloud F., Le Clech G. Actinomicosi cervicofacciale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Otorinolaringoiatria, 20-930-D-10, 2010.

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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Iconografia supplementare

Videoanimazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

Caso clinico

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