Alteraciones metabólicas y enfermedad cardiovascular

Alteraciones metabólicas y enfermedad cardiovascular

EDITORIAL Alteraciones metabólicas y enfermedad cardiovascular P. Cía Gómez Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa...

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EDITORIAL Alteraciones metabólicas y enfermedad cardiovascular P. Cía Gómez Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España

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ctualmente están bien reconocidas las repercusiones que distintos trastornos metabólicos pueden tener sobre el aparato circulatorio; pero son motivo constante de investigación los mecanismos por los que se producen estas interacciones y, por tanto, las posibilidades diagnósticas y terapéuticas de las que podemos disponer en este campo. Estudios clásicos como el de Framingham y el Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) detectaron ya la relación entre la concentración de colesterol sérico y la incidencia y mortalidad de cardiopatía isquémica1, 2, relación que se ha demostrado intensa, continua y gradual. En cambio la correlación es inversa entre la fracción de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y el riesgo de cardiopatía isquémica, como demuestran también el estudio de Framingham3, PROCAM4 y Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)5 entre otros, encontrando este último una relación más sólida en mujeres que en hombres. Así el aumento de 1 mg/dl de colesterol HDL implica una reducción en un 2 % de riesgo relativo de incidencia de episodios coronarios en varones y en un 3 % en mujeres. También los estudios experimentales avalan esta correlación entre alteraciones de las concentraciones de colesterol y riesgo vascular6, 7. Las dislipidemias intervienen ya en el proceso de la arterioesclerosis desde sus primeras fases. La primera etapa de la aterogénesis es la disfunción endotelial y la hipercolesterolemia, entre otros agentes (hipertensión arterial, componentes del humo del tabaco, aminas vasoactivas, productos glicados, inmunocomplejos, infecciones), es causa de daño endotelial. Con la alteración del endotelio, las partículas ligadas a lipoproteínas de baja densidad (LDL) circulantes en exceso pasan fácilmente al espacio subendotelial donde sufren alteración oxidativa y promueven la expresión de moléculas de adhesión de monocitos. Éstos, atraídos al espacio subendotelial por factores quimiotácticos produCorrespondencia: P. Cía Gómez. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Avda. San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza. España.

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cidos en la pared vascular por estímulo de las LDL oxidadas, se diferencian en macrófagos. En un intento de defensa los macrófagos fagocitan las LDL oxidadas. Sin embargo, estos macrófagos cargados de partículas adquieren aspecto de “células espumosas” y liberan citocinas y factores de crecimiento, con lo que proliferan las células lisas de la pared vascular. Además, al morir los macrófagos cargados de lípidos liberan productos tóxicos para el endotelio7. Si el daño endotelial permite que las plaquetas contacten con el tejido subendotelial se libera factor de crecimiento derivado de las plaquetas. Así, la respuesta de los macrófagos, que inicialmente podría interpretarse como mecanismo defensivo, contribuye a la larga al proceso aterosclerótico, favoreciendo la proliferación celular, fibrosis y más lesión endotelial. Recientemente se ha relacionado la rigidez arterial valorada mediante la velocidad de la onda de pulso con los niveles de proteína C reactiva, lo que proporciona argumentos para pensar que la actividad inflamatoria puede estar implicada en el aumento de la rigidez arterial8. Puede decirse hoy que la disfunción endotelial seguida de la oxidación de las partículas lipídicas en el lecho subendotelial y la respuesta inflamatoria inician el camino del proceso aterogénico dependiente de la hipercolesterolemia. El otro mecanismo de defensa frente a las LDL lo constituyen las partículas HDL, que no sólo contribuyen al transporte reverso de colesterol, sino que disminuyen la oxidación de las partículas LDL y tienen acción antiinflamatoria, con lo que ejercen su efecto protector9, 10. Así, el desequilibrio metabólico producido por el exceso de colesterol LDL y/o reducción de HDL resulta un factor central de riesgo vascular. Sabemos además que la hipercolesterolemia puede causar también disfunción vascular y cardíaca alterando la fluidez de las membranas celulares, lo que repercute en el funcionamiento de los transportadores catiónicos11. El NCEPATP-III12 ya ha señalado las cifras de colesterol LDL que serían deseables según el riesgo cardiovascular, y así en caso de que a la hipercolesterolemia no la acompañe ningún otro factor de riesgo o solamente un factor de riesgo vascular el objetivo del tratamiento hipolipidemiante

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es conseguir concentración de LDL inferior a 160 mg/dl; si hay dos o más factores de riesgo cardiovascular (FRCV) acompañantes es deseable alcanzar concentraciones de LDL inferiores a 130, y en caso de enfermedad coronaria o equivalentes (diabetes mellitus, enfermedad arterioesclerótica o cúmulo de factores de riesgo vascular que proporcionan riesgo superior al 20% a los 10 años) el objetivo es conseguir reducir a menos de 100 el valor de colesterol LDL. El umbral de riesgo que el ATP-III considera para colesterol HDL es inferior 40 mg/dl; sin embargo, también se puede considerar que el riesgo para la mujer empieza con umbral de colesterol HDL inferior a 50 mg/dl. Es mayor el valor predictor de colesterol HDL para las personas de edad y en cambio las cifras de colesterol LDL tienen a partir de los 60 años escaso valor predictor13, 14. La concentración de triglicéridos supone también riesgo vascular, que algunos autores estiman como un factor de riesgo independiente15. Además su frecuente asociación a hipertensión arterial, obesidad, reducción de concentración de colesterol HDL y otras situaciones clínicas obliga a prestar atención a la hipertrigliceridemia en cada uno de los contextos que puede aparecer. El mismo documento del NCEP, anteriormente citado12, considera deseable una concentración de triglicéridos inferior a 150 mg/dl. La diabetes mellitus es un síndrome metabólico que resulta de una diversidad de vías patogénicas cuya repercusión es decisiva sobre el aparato circulatorio hasta el extremo de que el riesgo de infarto de miocardio que sufren los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es semejante al de los pacientes que ya han sufrido infarto de miocardio16. Por ello el ATP-III incluye al paciente diabético como grupo de riesgo similar a los de prevención secundaria y por tanto el objetivo a alcanzar en cuanto a colesterol LDL debe ser inferior a 100 mg/dl. En su acción aterogénica se ven implicadas las alteraciones del perfil lipídico (elevación de colesterol LDL y reducción de colesterol HDL e hipertrigliceridemia), pero también las alteraciones de función endotelial que en el diabético pueden producirse a consecuencia de la hiperglucemia17, de la elevada concentración de ácidos grasos libres18 y del aumento de la resistencia insulínica19. También hay que tener en cuenta que en la diabetes mellitus tipo 2, como también ocurre en algunas dislipidemias, la presencia de partículas LDL pequeñas y densas, que penetran más fácilmente en territorio subendotelial y son más susceptibles a la oxidación, aumenta el riesgo de aterogénesis. Así ésta depende no sólo de la cantidad, sino también de la clase de partículas. Recientemente se ha valorado que la resistencia 332

a la oxidación de las partículas LDL está disminuida entre los descendientes de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y asimismo ciertas moléculas de adhesión de monocitos (ICAM-1 solubles) se encuentran aumentadas en la circulación. Es decir, que puede existir ya un riesgo incrementado de arterioesclerosis en estas personas aun antes de manifestarse en ellas el problema metabólico20. También el estudio de Framingham nos ha mostrado el valor predictivo de la obesidad en cuanto al riesgo de cardiopatía isquémica; dicho riesgo se puede considerar independiente de la intolerancia a la glucosa, la presión arterial elevada y las concentraciones no deseables de colesterol LDL, triglicéridos y colesterol HDL que pueden acompañarle21. Como sabemos, la distribución abdominal o central de la obesidad es una importante característica predictiva del riesgo vascular y puede formar parte del síndrome plurimetabólico o síndrome X en asociación a hiperglucemia en ayunas, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y disminución de colesterol HDL22. También la elevada concentración de homocisteína de origen genético, pero aumentada por la deficiencia de vitaminas B6, B12 o de folato, se ha mostrado como factor de riesgo de enfermedad coronaria y también cerebrovascular, e incluso ha sido señalado el efecto favorable de la administración de vitamina B6 y ácido fólico sobre la arterioesclerosis23, 24. A su vez, y desde otro punto de vista, el estudio de pacientes circulatorios nos lleva a detectar en ellos con frecuencia trastornos metabólicos acompañantes y así sabemos que al estudiar al paciente hipertenso se encuentran elevaciones de colesterol en el 80 % de los casos de hipertensión arterial esencial e hipertrigliceridemia en un 50 %25-27. Es posible que existan mecanismos patogénicos comunes entre hipertensión arterial y dislipidemia, como es el caso de la resistencia insulínica e hiperinsulinemia acompañante que provoca por una parte aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, retención renal de sodio y proliferación celular del músculo liso arteriolar y por otra disminución de la actividad de lipoproteinlipasa, lo que condiciona un cúmulo de partículas ligadas a lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) ricas en triglicéridos y con frecuencia disminución en la concentración de colesterol HDL. Así las demostraciones de las que actualmente disponemos relacionando los disturbios metabólicos con el daño vascular obligan a que en nuestra práctica clínica tengamos siempre en cuenta la necesidad de actuar de forma global sobre el riesgo cardiovascular, realizando en nuestro ejercicio médico una acción integradora e individualizada.

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