Amputazioni degli arti inferiori nel corso dell’evoluzione delle arteriopatie croniche obliteranti

Amputazioni degli arti inferiori nel corso dell’evoluzione delle arteriopatie croniche obliteranti

 I – 43-029-M Amputazioni degli arti inferiori nel corso dell’evoluzione delle arteriopatie croniche obliteranti J.-P. Chambon Le amputazioni costi...

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Amputazioni degli arti inferiori nel corso dell’evoluzione delle arteriopatie croniche obliteranti J.-P. Chambon Le amputazioni costituiscono un gesto chirurgico frequentemente indicato nell’arteritico allo stadio di ischemia critica. Minori, esse sono limitate all’avampiede e hanno poche conseguenze funzionali. Maggiori, esse privano dei punti di appoggio del piede e mettono in gioco la prognosi funzionale e vitale del paziente. Queste amputazioni devono essere quanto più economiche possibile e, nelle amputazioni maggiori, si privilegia l’amputazione di gamba. La scelta del livello di amputazione è clinica, ma può essere aiutata da esami funzionali e di diagnostica per immagini. L’amputazione deve essere inquadrata da un’antibioticoterapia profilattica o curativa per ridurre il rischio di sovrainfezione del moncone, che può richiedere secondariamente una nuova sezione. La tecnica chirurgica deve essere atraumatica, implicare la minore quantità possibile di scollamento cutaneo e muscolare, passare in tessuti sani ed essere inquadrata da una rianimazione rigorosa. Solo con queste precauzioni la prognosi di questi interventi, ritenuti, a torto, minori, può essere migliorata. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Arto inferiore; Amputazione; Arterite; Ischemia; Gangrena

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Indicazioni

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Prognosi

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Scelta del livello di amputazione Futuro funzionale del paziente Cicatrizzazione della ferita di amputazione

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Tecniche operatorie Amputazioni minori Amputazioni maggiori

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Cure postoperatorie

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Gestione in medicina fisica e di riabilitazione

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Conclusioni

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 Introduzione Le amputazioni maggiori di arto inferiore, privando dei punti di appoggio normali del piede, sono un intervento chirurgico frequentemente realizzato dai chirurghi vascolari. Esse sono indicate in caso di fallimento di rivascolarizzazione nelle ischemie acute o critiche croniche o in caso di infezione o di gangrena estese al di là dell’avampiede. Secondo i dati del Programma di medicalizzazione dei sistemi di informazione (PMSI), 7 825 amputazioni maggiori sono state realizzate in Francia nel 2005, di cui 4 097 EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare Volume 17 > n◦ 4 > dicembre 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0801(12)62600-4

amputazioni di coscia, 3 523 amputazioni di gamba e 144 disarticolazioni di ginocchio. La maggioranza di questi amputati era costituita da arteritici. Nel Regno Unito, nel 2006/2007, il 72% delle amputazioni era in rapporto con una patologia vascolare e il 72% era realizzato in uomini, di età superiore ai 75 anni nel 32% dei casi. Queste amputazioni sono spesso considerate come un fallimento e, a volte, sono realizzate in cattive condizioni con cattivi risultati. Per esempio, sono forniti in TASCII [1] , per le amputazioni di gamba, un tasso di cicatrizzazione di prima intenzione del 60%, un tasso di trasformazione in amputazione di coscia del 15% e una mortalità perioperatoria del 10%. Il miglioramento dei risultati può venire da un atteggiamento positivo che considera, nonostante l’impossibilità o il fallimento di una rivascolarizzazione, l’amputazione come la partenza verso una rieducazione e una protesizzazione, che permetteranno di offrire al paziente una nuova autonomia e un benessere di vita soddisfacenti. Ciò presuppone un’indicazione e una tecnica operatorie rigorose e adeguate al contesto clinico e alla futura protesi e una rieducazione precoce e che tenga conto dello stato generale del paziente.

 Indicazioni Si distinguono quattro tipi di indicazione all’amputazione dell’arto inferiore in caso di arteriopatie croniche: • l’ischemia acuta o irreversibile per trombosi o embolia arteriosa;

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• l’ischemia critica cronica non rivascolarizzabile o dopo insuccesso di tentativi di rivascolarizzazione; • i disturbi trofici distali spesso sovrainfetti e non controllati dal trattamento; • l’assenza di cicatrizzazione di amputazioni minime. Le amputazioni sono indicate solo dopo una valutazione rigorosa delle possibilità del trattamento medico e delle possibilità di rivascolarizzazione con bypass o angioplastica. In un numero troppo elevato di casi, le amputazioni sono rese necessarie per la sovrainfezione grave di disturbi trofici o per lesioni di gangrena avanzate che compaiono spesso in pazienti diabetici che si presentano a visita troppo tardi. Se sono distali, queste lesioni infettive o di gangrena non controindicano un gesto di rivascolarizzazione preceduto o seguito da un’amputazione limitata [2] . Si deve tentare di tutto per evitare un’amputazione maggiore. Le rivascolarizzazioni con bypass o angioplastiche hanno contribuito a ridurre il numero di amputazioni di origine vascolare e a migliorare la prognosi di questi pazienti [3–6] .

 Prognosi Le amputazioni maggiori di arto inferiore hanno una prognosi scadente. Nelle amputazioni di coscia, la mortalità operatoria è stata del 40% per Batt [7] e del 24% per Greant [8] . Per questi autori, l’età superiore a 60 anni e i fattori di rischio cardiovascolare erano i principali fattori prognostici. Le amputazioni di gamba hanno una prognosi meno sfavorevole. In una serie che riprendeva tutte le amputazioni maggiori di arto inferiore eseguite in Scozia tra il 1981 e il 1995, Pell [9] ha rilevato una mortalità operatoria del 12% con il 63% dei pazienti vivi a 1 anno e il 51% a 2 anni; il 56% di questi pazienti ha avuto un’amputazione di gamba. I pazienti amputati di coscia avevano una possibilità di sopravvivenza inferiore del 28% rispetto a quelli amputati di gamba. L’età e il livello di amputazione sono stati due fattori predittivi indipendenti di mortalità postoperatoria. La presenza di comorbilità associate all’arterite, come i fattori di rischio cardiovascolare o il diabete, spiega per questo autore l’influenza dell’età sulla prognosi. Gibson [10] ha mostrato che l’aumento nelle 24 ore preoperatorie delle troponine al di fuori di una patologia coronarica acuta era correlato a un rischio di complicanze cardiache postoperatorie significativamente alto. In una casistica più recente che riprendeva le amputazioni eseguite tra il 1990 e il 2001, Aulivola [11] ha riscontrato un tasso di mortalità operatoria del 16,5% per le amputazioni di coscia e del 5,7% per le amputazioni di gamba, con una sopravvivenza secondaria a 5 anni superiore per gli amputati di gamba, del 37,8% contro il 22,5% per le amputazioni di coscia. Il diabete e l’insufficienza renale sono stati dei fattori prognostici significativi in questa serie. Il rischio di amputazione maggiore controlaterale è, peraltro, elevato. È stato del 34% nella serie di Greant [8] , con un intervallo di tempo di 8 mesi in media tra le due amputazioni, e del 14% nella serie di Ploeg [12] basata su 97 pazienti con un follow-up medio di 25 mesi. Le amputazioni transmetatarsali hanno una prognosi migliore. In una serie di 52 amputazioni, Anthony [13] ha osservato una mortalità operatoria del 6%, ma con un tasso di revisione del moncone a un livello più prossimale del 56%. A 5 anni, il tasso di sopravvivenza attuariale è stato del 42%. In analisi multivariata, i pazienti diabetici non insulinorichiedenti hanno avuto un rischio di revisione del moncone moltiplicato per un fattore 5,4. Nel quadro dell’informazione preoperatoria della famiglia di un paziente nel quale si prevede un’amputazione maggiore di arto inferiore per arterite, si può fornire come prognosi media una mortalità operatoria del 5-10% per le amputazioni di gamba e del 10-20% per le amputazioni di coscia, con, come fattori prognostici principali, l’età, i precedenti cardiovascolari, il diabete, l’insufficienza renale grave e l’infezione dei disturbi trofici. Nel 15% dei casi, deve essere realizzata una ripresa del moncone di amputazione.

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 Scelta del livello di amputazione La scelta del livello di amputazione deve tenere conto di diversi elementi.

Futuro funzionale del paziente Il principio di un’amputazione economica è ammesso nel paziente arteritico se la vascolarizzazione permette di sperare nella cicatrizzazione. Benché nelle amputazioni minori si debba fare di tutto per conservare il piede, certi livelli di amputazione che hanno poca utilità per la funzione non devono essere proposti. Solo le amputazioni delle dita del piede e di raggi, tentando di risparmiare gli appoggi delle teste del 1o o del 5o metatarsale, transmetatarsali, risparmiando la volta plantare, o transtarsali, evitando di superare le zone di inserzione dei tendini del tibiale anteriore e del peroneo breve, sono accettabili per una protesizzazione e una rieducazione efficaci (Fig. 1). Le disarticolazioni tarsometatarsali e mediotarsiche provocano delle bascule del retropiede in varo-equino e possono rendere la protesizzazione molto complessa. Analogamente, le amputazioni intertibio-calcaneari, la tecnica di Ricard o tibiotarsica e la tecnica di Syme pongono dei problemi di devascolarizzazione di tessuti ischemici e di copertura cutanea che non permettono di sperare nell’arteritico in una cicatrizzazione di qualità. Nelle amputazioni maggiori, la conservazione del ginocchio migliora l’avvenire funzionale del paziente. Figura 1. Limite funzionale dell’amputazione dell’avampiede (3) evitando le bascule del retropiede con l’azione del muscolo tibiale anteriore (1) o del muscolo peroniero breve (2).

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Cicatrizzazione della ferita di amputazione La prognosi delle amputazioni è legata alla qualità della cicatrizzazione, e la moltiplicazione delle revisioni eseguite per ottenerla peggiora la mortalità postoperatoria. Una percentuale di amputazioni compresa tra il 10% e il 50% richiederà un reintervento [14] , cosa che testimonia una scarsa valutazione delle possibilità di cicatrizzazione dei tessuti. Diversi metodi sono stati proposti per valutarla. La presenza di un polso femorale o popliteo, il calore cutaneo, la qualità dei tegumenti, l’assenza di infezione cutanea, lo stato generale del paziente e, in particolare, il suo stato deambulatorio o di allettamento e il suo stato cardiovascolare e la qualità del sanguinamento a livello del sito di amputazione sono degli elementi prognostici importanti. Questo giudizio clinico posto da un chirurgo esperto ha permesso ad Aulivola [11] di ridurre il tasso di reinterventi al 13,2% e il tasso di conversione di un’amputazione di gamba in un’amputazione di coscia al 9,4%.

“ Punto importante Elementi clinici e laboratoristici che permettono di valutare le possibilità di cicatrizzazione di un’amputazione • Localizzazione dei disturbi trofici • Diffusione dell’infezione locale • Temperatura cutanea • Polso • Stato generale e nutrizionale • Stato deambulatorio • Patologia cardiaca • Ecodoppler arterioso • Ossimetria statica • Angio-TC arteriosa o angio-risonanza magnetica • Sanguinamento intraoperatorio Sono stati proposti degli esami complementari per aiutare nella scelta del livello di amputazione. Il Doppler arterioso con misure segmentarie della pressione arteriosa e con misura dell’indice di pressione sistolica nella caviglia è un esame semplice praticabile al letto del paziente ma che può essere falsato dalla calcificazione della media. Esso non rappresenta un buon indicatore del potenziale di cicatrizzazione di un’amputazione a livello del piede o della gamba [15, 16] . La misurazione della pressione arteriosa sistolica delle dita dei piedi sembra più affidabile, in quanto le arterie digitali sono meno colpite dalla calcificazione della media. Un valore inferiore a 30 mmHg è un indicatore di cicatrizzazione scadente [14] . Tuttavia, le dita dei piedi sono spesso sede di gangrena o di ulcerazioni infette che rendono questo esame impossibile. In uno studio di Adera [17] , la misurazione della pressione di perfusione cutanea con laser Doppler ha predetto la cicatrizzazione di un’amputazione per un valore superiore a 30 mmHg con una sensibilità del 75%, una specificità del 90% e un valore predittivo negativo del 90%. Il test è stato, tuttavia, più affidabile per le amputazioni maggiori che per le amputazioni dell’avampiede o delle dita. Noi abbiamo valutato l’ossimetria transcutanea statica nelle amputazioni negli arteritici [18] . La definizione di un valore soglia a 30 mmHg che permetta di prevedere la cicatrizzazione è stata aleatoria, anche con l’uso di test di sensibilizzazione, in quanto dei monconi di amputazione hanno cicatrizzato con valori inferiori o non hanno cicatrizzato con livelli superiori, in particolare nei diabetici. Tutte queste metodiche rappresentano degli ausili alla scelta del livello di amputazione; esse sono, tuttavia, solo dei metodi complementari a volte imprecisi [19, 20] .

 Tecniche operatorie Una terapia antibiotica adeguata deve essere praticata durante il periodo perioperatorio. Nei pazienti portatori di disturbi trofici EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

“ Punto importante TASCII Inter-Society Consensus for the Management of PAD [peripheral artery disease], raccomandazione 27 [19] La decisione di amputare e la scelta del livello devono prendere in considerazione il potenziale di cicatrizzazione, di rieducazione e di recupero di una qualità di vita (grado C) [20] .

sovrainfettati, essa è iniziata prima dell’amputazione, adattata ai prelievi batteriologici pre- o intraoperatori e proseguita 5-8 giorni nel periodo postoperatorio in caso di infezione delle parti molli e 15-21 giorni postoperatori dopo consulenza di un infettivologo in caso di batterio identificato sulla sezione ossea. In assenza di un’infezione conclamata, una profilassi antibiotica riduce i tassi di infezione del moncone e di riamputazione [21] . Noi la realizziamo con una cefalosporina di 2a generazione. La durata della profilassi antibiotica è variabile, ma tre iniezioni endovenose di antibiotico nel perioperatorio sembrano la posologia più idonea. In caso di infezione acuta da stafilococco resistente alla meticillina (MRSA), che si osserva sempre più frequentemente su questo terreno, si consiglia di trattarla prima dell’amputazione o, anche, di eseguire un’amputazione o un raschiamento di pulizia prima dell’amputazione definitiva. In caso di colonizzazione da MRSA, è raccomandata una profilassi antibiotica con teicoplanina o vancomicina idrocloruro [21] . L’uso del laccio, tradizionalmente proscritto nell’arteritico, può essere preso in considerazione nelle amputazioni di gamba. La limitazione delle perdite ematiche in pazienti spesso anziani e trattati per insufficienza cardiorespiratoria ha paradossalmente limitato il tasso di revisione di moncone nello studio prospettico di Wolthuis [22] . In uno studio prospettico randomizzato, Choksy [23] ha mostrato che l’uso di un laccio pneumatico sterile riduceva del 50% le perdite ematiche e riduce in modo significativo il tasso di trasfusioni postoperatorie senza aumentare il tasso di revisioni del moncone. Noi utilizziamo questa tecnica nelle amputazioni di gamba in presenza di un polso femorale, particolarmente se l’amputazione è eseguita per lesioni arteriose tibiali. La tecnica operatoria utilizzata nelle amputazioni di arto nei pazienti arteritici deve essere il più atraumatica possibile. Il chirurgo deve evitare l’uso delle pinze ad artiglio e del bisturi elettrico, cause di escara. Le sezioni cutanee e muscolari sono nette, eseguite nel tessuto sano di buona colorazione con sanguinamento capillare alla sezione. Tendini e nervi sono sezionati al di sopra del piano di sezione muscoloaponeurotico. L’alcolizzazione dei nervi non ha dimostrato la sua efficacia nella prevenzione dei dolori da deafferentazione. La sezione ossea è eseguita con sega pneumatica, che è più precisa della sega a mano e che evita la devitalizzazione dei tessuti sul contorno del piano di sezione. Le sezioni ossee sono smussate con la raspa. Le emostasi sono completate al termine della procedura dopo aver irrigato la ferita operatoria con soluzione fisiologica tiepida per eliminare i detriti ossei e tissutali. In caso di disarticolazione, la conservazione della cartilagine articolare permetterebbe di proteggere l’epifisi dall’infezione. La chiusura della ferita operatoria è fatta su un drenaggio che fuoriesce dalle estremità della ferita. Essa può essere realizzata a moncone chiuso, semichiuso o aperto. • Nei monconi chiusi, l’aponeurosi è suturata a punti staccati che non prendono i muscoli. La cute è suturata in modo stagno a punti staccati semplici. È la tecnica di chiusura ideale, che dà una cicatrizzazione di prima intenzione (Fig. 2). • Nei monconi semichiusi, solo l’aponeurosi è chiusa in modo stagno. La cute è chiusa con alcuni punti staccati molto distanti che permettono il deflusso del siero o, anche, di pus, in caso di infezione secondaria. Questa tecnica è utilizzata in caso di infezione di disturbi trofici, di edema o di ischemia residua in prossimità del livello di amputazione scelto (Fig. 3). Si avvicina

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Figura 2. Amputazione di gamba a moncone chiuso dopo l’insuccesso di un tentativo di rivascolarizzazione con bypass.

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Figura 3.

Amputazione di coscia a moncone semichiuso.

al moncone semichiuso il moncone chiuso in seconda intenzione. In questo caso, dopo la chiusura aponeurotica, qualche filo cutaneo viene passato e non serrato. Dopo 24-48 ore, questi fili sono annodati al letto del paziente dopo la somministrazione di un analgesico. Questa tecnica è utilizzata in caso di rischio ischemico o infettivo a livello del piano di sezione, in particolare quando compare un pallore a livello dei punti cutanei quando essi sono annodati, il che fa temere una necrosi cutanea secondaria (Fig. 4). I monconi aperti o amputazioni a «ghigliottina» consistono in una sezione in trancia che comprende i piani cutanei, muscoloaponeurotici e ossei. Non vi è una chiusura aponeurotica o cutanea. Questa tecnica è più particolarmente riservata alle amputazioni dell’avampiede in caso di disturbi trofici sovrainfetti. Dopo la diffusione della profilassi antibiotica e delle tecniche operatorie atraumatiche, è indicata eccezionalmente. Essa permette una cicatrizzazione diretta che può essere accelerata con il posizionamento e il serraggio progressivo di una borsa cutanea o con l’uso delle tecniche di chiusura delle ferite per pressione negativa (Vacuum Assisted Closure® [V.A.C.® therapy]). Richiede delle medicazioni prolungate e, a volte, un innesto di cute sottile.

Amputazioni minori Esse possono essere eseguite sotto anestesia locale o locoregionale con blocco di piede e blocco crurale e sciatico ed, eccezionalmente, sotto anestesia generale.

Amputazioni delle dita e di raggi La perdita di un dito o più tra le ultime quattro dita non ha conseguenze importanti per la statica del piede. Lo stesso non

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C Figura 4. Amputazione a «ghigliottina». A. Necrosi dell’avampiede in un paziente arteritico e diabetico. B. Amputazione a «ghigliottina» associata a una terapia antibiotica endovenosa. C. Ripresa del moncone di amputazione semichiuso con fili lasciati in attesa dopo la rivascolarizzazione con bypass popliteo pedidio.

vale per il 1o dito, che svolge un ruolo nella deambulazione e nell’equilibrio. Se devono essere amputati il 4o e il 3o ± 2o dito, è preferibile amputare nello stesso tempo il 5o dito, cosa che non avrà conseguenze funzionali ma che evita delle difficoltà con le calzature. Viceversa, l’amputazione delle ultime quattro dita non impone l’amputazione dell’alluce, a causa del suo ruolo. Quale che sia il dito, l’incisione è eseguita in bivalva anteriore e posteriore o laterale interna ed esterna a livello della prima o della seconda falange. Dopo la sezione dei tendini, l’osso è liberato per 5-10 mm e sezionato con pinza di Liston. Il piano aponeurotico è chiuso con due o tre punti e la cute è suturata con uno o due punti non ischemizzanti. Per le amputazioni di raggio, composto da un dito e da una parte del suo metatarsale, l’incisione è prolungata sul dorso del piede in corrispondenza del metatarso per le quattro ultime dita dei piedi e a livello del bordo interno del 1o metatarsale per l’alluce (Fig. 5). Occorre, infatti, evitare le cicatrici plantari. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 5. Amputazione del raggio. A. Tracciato dell’incisione cutanea. B. Amputazione del 1o raggio cicatrizzata.

Le sezioni dei metatarsali si eseguono con sega pneumatica con una piccola lama, 10-15 mm al di sotto dell’estremità dell’incisione cutanea. A livello dell’alluce, la testa del metatarso è un punto di appoggio che si deve tentare di conservare. Nelle gangrene delle dita, l’amputazione è eseguita nel solco che delimita i tessuti sani e che è generalmente circolare; l’osso è sezionato al di sotto del piano cutaneo, che è lasciato aperto.

Amputazioni transmetatarsali Esse permettono di preservare la funzione del piede, conservando la caviglia e mantenendo le basi dei metatarsali, che conservano la volta plantare. L’incisione del dorso del piede è trasversale a due dita trasverse dalla base delle dita. Essa si arresta in corrispondenza delle teste del 1o e del 5o metatarsale. È prolungata sulla pianta del piede per formare un lembo plantare distaccato dal piano osseo e che si arresta in corrispondenza della testa dei metatarsali (Fig. 6). La liberazione della testa dei metatarsali, e particolarmente di quella del 5o metatarsale che è superficiale, richiede un’incisione quanto più vicina possibile al piano osseo. I metatarsali sono deperiostati e poi sezionati uno per uno con sega pneumatica 15-20 mm al di sopra del piano cutaneo dorsale. I tendini estensori e flessori sono ritagliati dopo una trazione. L’emostasi è verificata eseguendo delle legature appoggiate sui peduncoli emorragici. Il lembo plantare è, quindi, ribaltato verso l’alto, dopo aver intercalato un drenaggio. Esso è fissato con un piano aponeurotico di punti staccati. La chiusura cutanea è eseguita a moncone semichiuso.

Amputazione di Lisfranc o disarticolazione tarsometatarsale Se l’amputazione deve essere spostata verso il tarso, essa può essere eseguita a livello delle articolazioni tarsometatarsali. Le incisioni cutanee seguono lo stesso principio di creazione di un lembo cutaneo plantare ribaltato verso l’incisione cutanea dorsale, che è poco scollata. Dopo la liberazione delle basi del 1o e del 5o metatarsale, la capsula articolare dell’articolazione tra il 1o cuneiforme e la base del 1o metatarsale è aperta; la base del 5o metatarsale è denudata con scollaperiostio per preservare l’inserzione del tendine del peroniero breve. La disarticolazione è proseguita nell’interlinea articolare tarso-metatarsale, dall’interno all’esterno, conservando la base del 2o metatarsale, che è incastrata tra il 1o e il 3o cuneiforme. Si termina la disarticolazione con la EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

B Figura 6. Amputazione transmetatarsale. A. Tracciato dell’incisione. B. Vista intraoperatoria.

liberazione prudente della stiloide della base del 5o metatarsale, evitando di perforare la cute, che è a contatto con il piano osseo (Fig. 7).

Disarticolazione mediotarsica di Chopart Essa ha scarsissime indicazioni nell’arteritico, in quanto è difficilmente protesizzabile ed espone a delle ulcere cutanee secondarie. Si realizza nell’interlinea articolare tra la testa dell’astragalo e la faccetta cuboidea del calcagno posteriormente e le superfici articolari posteriori dello scafoide e del cuboide anteriormente. L’incisione cutanea si esegue a livello del dorso del piede in corrispondenza della porzione media dei metatarsali. Il lembo plantare si arresta dietro le teste dei metatarsali. La disarticolazione inizia a livello della testa dell’astragalo. Essa prosegue verso l’esterno con la sezione del legamento anteriore di Chopart che unisce il calcagno allo scafoide e al cuboide (Fig. 8).

Amputazioni atipiche del piede diabetico Esse sono indicate in caso di disturbi trofici sovrainfetti. Tutti i tessuti devitalizzati e infetti devono essere asportati. Si possono realizzare delle amputazioni delle dita, di raggio o transmetatarsali, conservando il massimo di appoggio dell’avampiede (Fig. 9). Le ferite sono lasciate aperte in caso di flemmone che si estende verso le logge plantari e gli spazi intermetatarsali. La cicatrizzazione è ottenuta in seconda intenzione e può essere aiutata con l’uso di una tecnica di chiusura delle ferite per pressione negativa (V.A.C.® therapy), a condizione che non vi sia più un focolaio infettivo a livello della ferita. La cicatrizzazione di queste amputazioni atipiche richiede che la vascolarizzazione sia soddisfacente. In caso di arterite associata, è indispensabile una rivascolarizzazione simultanea o secondaria dopo l’amputazione primaria di pulizia.

Amputazioni maggiori Esse sono, il più delle volte, realizzate sotto anestesia generale. La gravità della prognosi vitale immediata e della prognosi funzionale è stata riconosciuta dai chirurghi ed è attualmente inconcepibile che questo intervento, il cui rischio operatorio è

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Figura 8. Disarticolazione mediotarsica di Chopart vista di fronte. 1. Linea di incisione cutanea; 2. linea di disarticolazione; 3. resezione ossea.

Figura 7. Amputazione di Lisfranc. A. Tracciato dell’incisione cutanea visto di tre quarti. B. Disarticolazione tarsometatarsale con conservazione della base del 2o metatarsale vista di fronte.

superiore rispetto a quello di un’epatectomia regolata o della cura per laparotomia di un aneurisma dell’aorta addominale sottorenale, sia considerato come un intervento minore eseguito senza l’assistenza di un chirurgo anziano.

Amputazione di gamba La conservazione del ginocchio nel corso delle amputazioni maggiori ha costituito uno dei progressi importanti nella gestione dei pazienti amputati arteritici. Essa è possibile solo in assenza di flessione fissa del ginocchio o con una flessione inferiore a 15◦ , che permette la protesizzazione. È controindicata se l’arto è spastico, per esempio nei postumi di emiplegia, in quanto si instaurerà nel periodo postoperatorio una flessione permanente del ginocchio, che controindica la protesizzazione. Sono state proposte numerose tecniche di amputazione di gamba, che vanno dalle amputazioni circolari aperte o chiuse con una borsa cutanea a serraggio progressivo, che espongono a una cicatrizzazione cutanea di cattiva qualità, alle amputazioni con mioplastiche non adatte agli arteritici, a causa dei rischi di ischemia muscolare con gangrena secondaria. Le incisioni cutanee utilizzate sono numerose (Fig. 10). Che si tratti

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di incisione a bivalva orizzontale o verticale o di lungo lembo posteriore, nessuna incisione ha dimostrato la sua superiorità per la cicatrizzazione nell’arteritico [24] . Noi descriviamo la tecnica di amputazione di gamba diffusa da Burgess [25] che, accoppiata a una protesizzazione e a una rieducazione rapida, offre risultati funzionali molto buoni. L’amputazione è eseguita da 7 a 10 cm sotto il piatto tibiale. L’incisione anteriore è situata quattro dita sotto la tuberosità tibiale anteriore. Essa si arresta a metà gamba. Il lembo posteriore ha una lunghezza di circa due volte l’altezza dell’incisione anteriore (Figg. 11A, B). I muscoli della loggia anteriore ed esterna sono sezionati verticalmente con il peduncolo tibiale anteriore. I muscoli posteriori sono sezionati obliquamente verso la tibia e il perone eseguendo man mano l’emostasi dei peduncoli muscolari, tibiale posteriore e peroneale. Il nervo sciatico popliteo interno è legato e sezionato il più in alto possibile. La tibia è tagliata con sega oscillante 30-40 mm al di sopra del piano cutaneo anteriore. Il perone è sezionato 10 mm più corto della tibia. La cresta tibiale è sezionata obliquamente per 10 mm (Figg. 11C-E). Dopo lavaggio della ferita, controllo dell’emostasi e posizionamento di un drenaggio trasversale, il lembo posteriore è fissato al piano aponeurotico anteriore prendendo, a livello dei punti mediani, il periostio della cresta tibiale per evitare il suo basculamento all’indietro.

Amputazione di Gritti Le disarticolazioni di ginocchio con conservazione della rotula hannoperso interesse con l’aumento del numero di amputazioni di gamba per arterite. In effetti, i pazienti nei quali si prevede la cicatrizzazione di una disarticolazione del ginocchio hanno le stesse possibilità di cicatrizzare a un livello leggermente inferiore, in un’amputazione di gamba. L’amputazione di Gritti è eseguita al di sopra dei condili femorali. Essa permette di conservare un lungo fusto femorale che fornisce stabilità in posizione seduta e che permette una protesizzazione con un moncone con l’utilizzo di una protesi al ginocchio con articolazione spostata. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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A

B Figura 9. A. Ustione di avampiede in un diabetico. B. Evoluzione dopo amputazione dei tessuti necrotici e raschiamento. C. Raschiamento e amputazione di due raggi per flemmone plantare.

C L’incisione è eseguita in bivalva anteriore e posteriore. Le valve sono tracciate a partire dai condili femorali; la valva posteriore è situata nella piega di flessione poplitea, mentre la valva anteriore termina in corrispondenza della tuberosità tibiale (Fig. 10). Dopo la sezione del tendine rotuleo, della capsula articolare, dei legamenti crociati e dei tendini ischiocrurali, i vasi poplitei e i nervi sciatici sono sezionati e legati il più in alto possibile. Il ginocchio è disarticolato. La rotula è ripiegata verso l’alto e si seziona con la sega pneumatica il femore immediatamente al di sopra dei condili. La superficie articolare della rotula è resecata con sega; essa è applicata sulla superficie di sezione femorale, dove è fissata da due chiodi introdotti per via percutanea. La ferita è chiusa su due drenaggi di Redon che fuoriescono alle estremità, in due piani, aponeurotico e cutaneo [26] . I chiodi sono rimossi a 3 settimane. Cull [27] ha proposto una variante tecnica con resezione della rotula e sezioni ossee a livello delle superfici articolari dei condili femorali. Su una piccola casistica di pazienti arteritici, egli ha ottenuto un 80% di cicatrizzazione primaria e un 70% di ripresa della deambulazione dopo protesizzazione a invaso.

Amputazione di coscia È il livello di sicurezza per ottenere la cicatrizzazione di un’amputazione nell’arteritico. Tuttavia, questa amputazione è a elevato rischio sul piano della prognosi vitale e funzionale. Non esiste un livello elettivo per un’amputazione di coscia, che deve essere eseguita risparmiando il più lungo fusto femorale possibile, a condizione di preparare un cuscinetto muscolare e cutaneo sufficiente per imbottirlo bene. L’incisione cutanea è fatta a bivalva con lunghezze uguali con un asse verticale od orizzontale (Fig. 10). Le masse muscolari sono sezionate circolarmente. Il peduncolo femorale e il nervo sciatico sono tagliati il più in alto possibile. Il periostio è scollato e il femore è ritagliato 50-60 mm al di sopra del EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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e 2xe

Figura 10. Tracciato delle incisioni delle amputazioni. 1. Incisione transtibiale; 2. incisione di Gritti; 3. incisione transfemorale.

piano di sezione cutaneo. Dopo l’irrigazione della ferita e il controllo dell’emostasi, la ferita è chiusa in due piani, aponeurotico superficiale e cutaneo.

 Cure postoperatorie La fragilità dei pazienti che subiscono un’amputazione e la gravità della prognosi che ne deriva giustificano, soprattutto dopo un’amputazione maggiore, un monitoraggio postoperatorio rigoroso, se necessario in terapia intensiva o in rianimazione chirurgica, con tre assi terapeutici principali: • il mantenimento di una funzione cardiorespiratoria soddisfacente con correzione dell’anemia, tanto più precoce quando il paziente è coronarico, equilibrio del diabete e monitoraggio della diuresi e della saturazione in ossigeno;

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D Figura 11. Amputazione di gamba, tecnica di Burgess. A. Tracciato della valva anteriore. B. Tracciato del lembo posteriore. C. Ritaglio osseo e dell’angolo di Farabeuf con vista del piano di sezione muscoloaponeurotico. D. Sutura del piano aponeurotico mediano ancorato al periostio. E. Moncone chiuso.

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• un’analgesia adeguata all’età e alla patologia respiratoria in fase acuta con prevenzione delle algoallucinosi secondarie; • un nursing rigoroso, proteggendo l’arto controlaterale dalle piaghe da decubito, in quanto vi è un rischio importante di amputazione controlaterale nei pazienti arteritici. È indispensabile anche un sostegno psicologico. L’equipe curante, sfortunatamente non molto spesso aiutata da uno psicoterapeuta, deve, in effetti, sforzarsi di far capire al paziente che l’amputazione, per quanto scioccante, non impedisce che vi sia una speranza di autonomia e di reinserimento nella vita.

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 Gestione in medicina fisica e di riabilitazione La gestione deve essere iniziata subito dopo l’amputazione, prima nell’unità chirurgica, dove il paziente è stato operato, quindi il prima possibile in un centro di riabilitazione, a volte dopo un passaggio in convalescenza per i pazienti più fragili. Si distinguono in questa riabilitazione quattro fasi: • la fase di cicatrizzazione e di rieducazione precoce (0-15 gg); • la fase di rieducazione protesica (15-30 gg); EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Amputazioni degli arti inferiori nel corso dell’evoluzione delle arteriopatie croniche obliteranti  I – 43-029-M

• la fase di protesizzazione provvisoria (30-75 gg); • la fase di protesizzazione secondaria e di riabilitazionereinserimento socio-professionale (75-90 gg). Questa gestione richiede un’equipe multidisciplinare che associa medici di medicina fisica, chirurghi, infermieri, operatori sociosanitari, fisioterapisti, protesisti e assistenti sociali. Il miglioramento delle protesi facilita l’autonomizzazione dei pazienti con lo sviluppo degli invasi con manicotto, degli effettori intermedi che ammortizzano gli urti e assorbono le torsioni e degli effettori terminali che facilitano lo svolgimento del passo. Così, in una casistica personale di 38 pazienti arteritici di un’età media di 69 anni, amputati maggiori, di cui due amputazioni bilaterali (15 cosce, 25 gambe), tra il 1997 e il 1999, noi abbiamo osservato 24 pazienti protesizzati di cui 15 (39%) avevano un’attività giudicata buona.

 Conclusioni Una migliore gestione delle amputazioni nell’arteritico richiede la volontà, da parte del chirurgo e della sua equipe, di considerare questo gesto come importante sul piano vitale e funzionale. Esso richiede una grande attenzione, tanto al momento dell’indicazione operatoria con la scelta del livello di amputazione, che è soprattutto clinica, quanto al momento dell’intervento e del periodo postoperatorio. La tecnica deve essere atraumatica, comportare la minore quantità possibile di scollamento cutaneo e muscolare ed essere inquadrata da una rianimazione rigorosa. Solo a questo prezzo la prognosi, temibile, di questi interventi può essere migliorata.

 Riferimenti bibliografici [1] [2] [3]

[4] [5] [6]

[7] [8] [9]

TASC II. Inter-society Consensus for the Management of PAD. J Vasc Surg 2007;45:S10–1. LoGerfo F, Gibbons G, Pomposelli F, Campbell D, Miller A, Freeman D, et al. Trends in the care of the diabetic foot. Arch Surg 1992;127:617–21. Hallett J, Byrne J, Gayari M, Ilstrup D, Jacobsen S, Gray D. Impact of arterial surgery and balloon angioplasty on amputation: a population-based study of 1155 procedures between 1973 and 1992. J Vasc Surg 1997;25:29–38. Goodney P, Beck A, Nagle J, Welch HG, Zwolak R. National trends in lower extremity bypass surgery, endovascular interventions, and major amputations. J Vasc Surg 2009;50:54–60. Ouriel K, Fiore W, Geary J. Limb-threatening ischemia in the medically compromised patient: Amputation or revascularization? Surgery 1988;104:667–72. Ebskov L, HindsØ K, Holstein P. Level of amputation following failed arterial reconstruction compared to primary amputation – a meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17: 35–40. Batt M, Scotti L, Daune R, Le Bas P. Devenir medical et chirurgical des amputés de cuisse pour artérite. J Chir 1985;122: 689–92. Greant P, Van den Brande P. Amputation chez les sujets âgés et à haut risque. Ann Chir Vasc 1990;4:288–90. Pell J, Stonebridge P. Association between age and survival following major amputation. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999;17:166–9.

[10] Gibson S, Marsh A, Berry C, Payne C, Byrne D, Rogers P, et al. Should pre-operative Troponin be a standard requirement in patients undergoing major lower extremity amputation? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:637–41. [11] Aulivola B, Hile Ch, Hamdan A, Sheahan M, Veraldi J, Skillman J, et al. Major lower extremity amputation. Outcome of a modern series. Arch Surg 2004;139:395–9. [12] Ploeg A, Lardenoye J, Vrancken Peeters M, Breslau P. Contemporary series of morbidity and mortality after lower limb amputation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005;29:633–7. [13] Anthony T, Roberts J, Modrall J, Huerta S, Asolati M, Neufeld J, et al. Transmetatarsal amputation: assessment of current selection criteria. Am J Surg 2006;192:e8–11. [14] Zickler R, Padberg F, Lal B, Pappas P. When is a more proximal amputation needed? Clin Podiatr Med Surg 2005;22:429–46. [15] Barnes R, Thornhill B, Nix L, Rittgers S, Turley G. Prediction of amputation wound healing. Arch Surg 1981;116:80–3. [16] Welch G, Leiberman D, Pollock J, Angerson W. Failure of Doppler ankle pressure to predict healing of conservative forefoot amputations. Br J Surg 1985;72:888–91. [17] Adera H, James K, Castronuovo J, Byrne M, Deshmukh R, Lohr J. Prediction of amputation wound healing with skin perfusion pressure. J Vasc Surg 1995;21:823–9. [18] Chambon JP, Desmyttere J, Grard C, Alsberghe MC, Devulder B, Quandalle P. Etude de l’oxymétrie transcutanée statique avant amputation chez l’artéritique. J Chir 1992;129:352–6. [19] TASC II. Inter-society Consensus for the Management of PAD. J Vasc Surg 2007;45:S38. [20] TASC II. Inter-society Consensus for the Management of PAD. J Vasc Surg 2007;45:S6A. [21] McIntosh J, Earnshaw J. Antibiotic prophylaxis for the prevention of infection after major limb amputation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:696–703. [22] Wolthuis A, Whitehead E, Ridler B, Cowan A, Campbell W, Thompson JF. Use of a pneumatic tourniquet improves outcome following trans-tibial amputation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31: 642–5. [23] Choksy S, Lee Chong P, Smith C, Ireland M, Beard J. A randomized controlled trial of the use of a tourniquet to reduce blood loss during transtibial amputation for peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:646–50. [24] Tisi PV, Callam MJ. Type of incision for below knee amputation. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003749. [25] Burgess E. Amputations. Surg Clin North Am 1983;63:749–70. [26] Vichard P, Paquin JM, Bertin D. L’amputation de Gritti doit-elle désormais remplacer l’amputation au 1/3 inférieur de cuisse ? Chirurgie 1981;107:285–91. [27] Cull D, Taylor S, Hamontree S, Langan E, Snyder B, Sullivan T, et al. A reappraisal of a modified through-knee amputation in patients with peripheral vascular disease. Am J Surg 2001;182:44–8.

Per saperne di più NASDAB, The National Amputee Statistical Database for the United Kindom 2006/2007 www.limbless-statistics.org. Nicaise H. Les amputations d’indication vasculaire. Les enseignements post-universitaires AFC, 92e congrès franc¸ais de chirurgie ParisOctobre 1990. Ricco JB, Cau J, Marchand Ch. Amputations du pied et revascularisation chez le diabétique : une étude prospective. In: Kieffer E, Grimaldi A editors. Complications artérielles du Diabète. Paris: Editions AERCV; 2004. p. 197-207.

J.-P. Chambon ([email protected]). Service de chirurgie générale et vasculaire, Centre hospitalier régional universitaire de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Chambon JP. Amputazioni degli arti inferiori nel corso dell’evoluzione delle arteriopatie croniche obliteranti. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare 2012;17(4):1-9 [Articolo I – 43-029-M].

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