Analisi Neuropsicologica Di Una Sindrome Pseudo-Frontale Da Tumore Cerebellare

Analisi Neuropsicologica Di Una Sindrome Pseudo-Frontale Da Tumore Cerebellare

ANALISI NEUROPSICOLOGICA DI UNA SINDROME PSEUDO-FRONTALE DA TUMORE CEREBELLARE A. P. Kutsemilova, A. R. Luria e E. D. Homskaja (Laboratorio di Neurops...

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ANALISI NEUROPSICOLOGICA DI UNA SINDROME PSEUDO-FRONTALE DA TUMORE CEREBELLARE A. P. Kutsemilova, A. R. Luria e E. D. Homskaja (Laboratorio di Neuropsicologia, Istituto di Neurochirurgia Burdenko, Mosca)

E no to che i tumori della fossa posteriore, in un certo numero di casi, possono determinare 1a comparsa di alterazioni psichiche che ricordano esteriormente 1a "sindrome fronta1e." Le modificazioni psichiche, associate a disturbi atassici, vengono ta10ra considerate primitive e possono condurre a gravi errori diagnostici (Konova10v, 1957; Shimanskij, 1961; Shenderov, 1939). E dunque molto import ante individuare i sintomi che possono assumere un significato diagnostico differenzia1e e permettere una distinzione dei disturbi primitivi delle funzioni frontali dai sintomi cosiddetti "pseudofrontali" 0 frontali "secondari" che eompaiono nel corso di processi 10calizzati alIa fossa posteriore. AIeuni dati utili ai fini di tale diagnosi differenzia1e possono essere desunti da una accurata indagine neuropsico10gica. Questa dimostra come nei casi di 1esione primitiva delle regioni front ali del cervello, associata a fenomeni cerebrali generali di ipertensionee dis10cazione, compaiano di rego1a grosso1ane modificazioni dell'attivita psichica consistenti in una inerzia dei processi motorii, in un deterioramento di determinati programmi di attivita, in una alterazione del controllo del proprio comportamento (Filippycheva, 1952; Spirin, 1951; Luria,

1962, 1963). Partico1ari indagini psicofisio10giche evidenziarono in questi malati una alterazione della funzione rego1atrice del linguaggio sui processi invo10ntari (vegetativi) e vo10ntari (motorii) (Mesherjakov, 1953; Ivanova, 1953; Homskaja, 1960, 1961; Luria e Homskaja, 1963). Molto interessantee 10 studio dei processi neuropsico10gici e fisiopato10gici nei ma1ati con sintomato10gia front ale "secondaria" dovuta

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a una localizzazione del processo patologico nel distretto della fossa posteriore. In questa comunicazione noi condurremo una analisi combinata, neurologica, neuropsicologica e psicofisiologica, di un caso di aracnoendotelioma del tentorio cerebellare can sintomatologia "pseudofrontale." Paziente 1., di 52 anni, cartella c1inica N' 37644. Ingresso: 5-3-1964. All'ingresso il malato accusava barcollamenti durante la deambulazione, cefalea frontale sinistra, vertigini, disturbi della memoria. La cefalea era comparsa da qualche anno_ Le condizioni del malato peggiorarono sensibilmente nell'agosto 1963, dopo un grave trauma generale con fratture cost ali e amnesia retrograda: aumento la cefalea, comparvero nausea, vomito, disturbi del gusto, barcollamenti. II mala to venne ricoverato in un reparto neurologico ove fu notato un nistagmo spontaneo saltuario, una paresi del facciale e dell'ipoglosso di destra di tipo centrale, una prevalenza dei riflessi profondi negli arti di destra, una modesta atassia e un restringimento bitemporale del campo visivo. II fondo oculare era normale. II mala to venne sottoposto ad una terapia antiflogistica cui segur un miglioramento delle condizioni. Due 0 tre settimane dopo un episodio di angina aumento nuovamente la cefalea, comparve vomito e si manifesto un dis turbo atassico della deambulazione. II malato divenne torpido, comincio a present are disturbi della memoria e a rispondere in modo inadeguato aIle domande. In tale periodo comparvero segni meningei, ipertonia plastica agH arti superiori e inferiori, riflessi di automatismo orale e diminuzione dell'olfatto a sinistra. All'epoca dell'ingresso nell'istituto il malato presentava nette alterazioni psichiche che si associavano ad una sindrome extrapiramidale (amimia e modificazioni del tone muscolare). Le prove cerebellari erano eseguite del tutto correttamente. La statica e la deambulazione erano molto disturbate: il malato camminava a piccoli passi, allargando notevolmente la base. Esisteva una modesta paresi dello sguardo verso l'alto, vi era uno strabismo divergente, la reazione delle pupille alIa luce era assente mentre era debole quell a alla ccnvergenza. Non si notava nistagmo spontaneo. Mancava il nistagmo optocinetico verso sinistra e verso l'alto. II meccanismo del nistagmo sperimentale era alterato. All'esame del fondo oculare si notava un pallore temporale delle papiIle e una sfumatura del loro margine nasale. II visus era di 0,9 a destra e di 0,8 a sinistra. L'esame del campo visivo dimostro un restringimento concentrico per i colori. I riflessi profondi degli arti superiori erano bilateralmente vivaci, i rotulei erano di media intensita e simmetrici, l'achilleo torpido a sinistra e assente a destra. Esistevano il rinesso di suzione, il rifles so palmo-mentaniero e un incostante riflesso di Babinski controlaterale. All'esame radiografico risultavano una osteoporosi del dorso sellare, senza modificazioni della forma e del volume della sella, una porosi degli apici delle piramidi e un assottigliamento dei margini del forame occipitale. Nell'elettroencefalogramma comparivano in primo piano fenomeni di eccitazione del-

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Ie strutture del troneo e segni di loealizzazione del processo patologico a Hvello della fossa posteriore; esistevano pero anche modificazioni ehe indicavano la possibilita di un proeesso sopratentoriale posto in vicinanza della linea mediana. L'esame neuropsicologico (A . R. Luria, E. G. Simernitskaja) diede il seguente risultato: n malato appariva torpido, esauribile; lamentava eefalea. L'orientamento nei luoghi era variabile: talora asseriva di essere ad Omsk. nell'Istituto di microbiologia, di dover andare in un certo POsto per ineontrare la moglie. eee.; altre volte asseriva correttamente di trovarsi a Mosca, presso l'Istituto di neuroehirurgia, inviato per it sospetto di un tumore eerebrale_ Non sempre riconoseeva perfettamente gli astanti: talvolta asseriva ehe gli esaminatori erano compagni di fabbriea 0 "rappresentanti dell'organizzazione socia Ie " ; in altri eolloqui. tuttavia, riconoseeva i medici ehe 10 avevano esaminato la vi~i1ia. Manifestava evidenti alterazioni nell'orientamento nel tempo, sbagliandosi, soprattutto, nella valutazione dell'ora. Questi fenomeni di disorientamento avevano un carattere mutevole: si accentuavano nei momenti di fatica e nei giorni in cui vi era un peggioramento delle condizioni generali rna talora scomparivano per brevi periodi in cui il malato denotava un orientamento adeguato. Malgrado questo fondo caratterizzato da orientamento alterato e da torpore generale il paziente denotava una relativa normalita del senso di malattia. Diceva continuamente di essere ammalato, quantunque non fosse in grado di precisare i propri sintomi. Accennava ai propri disturbi della memoria; do po una prova dichiaro: "Non riesco a trattenere nulla. mentre leggete capisco tutto, rna come avete finito di leggere tutto e gia vola to via ... afferro l'argomento ma poi tutto si dissolve._." Talora reagiva affettivamente ai suoi errori : "Eceo che sono gia fuori uso!" Una tale associazione tra it grave torpore e l'instabilita dell'orientamen to del malato da un lato e la relativa conservazionc del sen so di malattia dall'altro, si pote osservare durante tutta la durata del ricovero. Lo studio dettagliato dei processi psichici permise di rilevare il seguente quadro. n paziente era in grado di compiere facilmente e in modo sufficientemente corretto alcune prove di prassi delle dita, di prassi spaziale e di coordinazione reciproca dei movimenti. senza compiere errori. Altrettanto facilmente eseguiva Ie prove con reazioni motorie di sceh:a condizionate da segnali diversi, senza denotare evidenti segni di inerzia patologica nella sfera motoria. Compiva bene l'istruzione di disegnare Ia figura nominata e, di regola, non commetteva errori neppure nel disegnare un gruppo di figure ( - + 0 oppure - - - Ll +). Tuttavia durante l'esecuzione del compito it malato interrompeva l'attivita e continuava soltanto dopo una ripetuta stimolazione. Quando era affaticato si rifiutava di fare alcunche. Era in grado di riprodurre strutture ritmiche che gli venivano presentate (!! !! !! oppure !!! !!! !!!, !! ... !! ... oppure ... !! ... !!), commutando

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con facilita dall'una all'altra. Solo se gli si chiedeva di continuare a lungo nella riproduzione di un determinato ritmo 0 di compierlo non dopo la presentazione del modello diretto, rna per istruzione verbale, egli presentava segni di esaurimento, cominciando a battere in modo irregolare 0 uniforme. Quando gli si facevano notare gli errori, egli Ii correggeva e per un poco continuava a battere i1 ritmo corretto, rna poi ricadeva nell'errore. II paziente valutava correttamente la posizione delle lancette suI quadrante dell'orologio, riconosceva singole figure, rna tal ora commetteva errori grossolani: prendeva nelle mani la figura in una posizione errata e diceva di non capire cosa rappresentasse, oppure dava una risposta errata basandosi sulla valutazione di un singolo elemento della illustrazione, isolato a casaccio. Questi fenomeni devono essere considerati difetti pseudoagnosici dovuti allo stato di coscienza oscillante. Non si notava alcun disturbo del linguaggio: comprendeva bene il discorso che gli veniva rivolto, denominava Ie parti del corpo 0 gli oggetti percepiti, ripeteva serie di 4-5 parole. Pot eva compiere sempIicissime operazioni di calcolo (31- 6, 100 -7, 11 + 9 - 3); tuttavia, dopo aver risolto correttamente un compito, non poteva eseguire l'operazione successiva, anche se era pill semplice. Durante l'esame del malato comparivano in modo evidenti i disturbi della memoria. Essi non si esprimevano soltanto nei gia menzionati errori dell'orientamento nell'ambiente, ove si confondevano con i disturbi della coscienza, rna anche in particolari prove sperimentali. II malato era in grado di ripetere una serie di 3-4 parole; tuttavia, se gli si chiedeva di ricordare due parole, dopo Ie quali gli venivano presentate altre due parole, la prima coppia veniva dimenticata. Questo fenomeno compariva in modo nettamente evidente nelle prove analoghe con gruppi di tre parole. In queste condizioni l'inibizione retroattiva risultava tanto marcata che i1 malato non era in grado di ripetere neppure una delle tre parole che gli venivano presentate per prime. La stessa in stabi lit a delle tracce si notava anche nell'esecuzione di azioni e i1 malato, appena terminato un certo compito, dopo qualche minuto non se ne ricordava affatto. Naturalmente egIi incontrava considerevoli difflcolta nel trattenere i1 senso di un racconto lettogli. Pur afferrando bene il sen so del breve racconto della gallina dalle uova d'oro ("Una gallina faceva delle uova d'oro ... poi il contadino decise di ucciderla... per avere pill uova... rna non vi trovo nulla"), il malato non poteva ripetere una second a volta i1 racconto e ne esponeva il contenuto inceppandosi ripetutamente in associazioni accessorie (talora perseveratorie) ("Un contadino ... aveva delle galline che facevano bene Ie uova ... e un altro contadino ... a lui Ie cose andavano peggio ... " - Allora? - " ... il secondo contadino decise... cioe, non il contadino, rna la contadina decise ... due galline decisero ... " Cosa decisero? - " ... di trasportare Ie uova da una gallina in un'altra gallina ... ", ecc.). Difflcolta ancora maggiori comparivano nel tentativo di raccontare il contenuto di altri brani pill complicati; il malato manifestava contami-

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nazioni, confusioni tra singoli elementi. Era caratteristico tuttavia il fatto che valutasse correttamente i propri errori. Naturalmente, l'esecuzione di attivira intellettuali relativamente pili complesse era del tutto impossibile. L'indagine psicofisiologica del malato 1. (E. D. Homskaja) diede i seguenti risultati. Nell'elettroencefalogramma 1 si notavano in tutte Ie derivazioni onde lente della frequenza di 1,5 - 3,5 per secondo (onde delta) e di 4 - 7 per secondo (onde teta); il ritmo alfa era poco evidente e si poteva registrare soltanto nelle derivazioni parieto-centrali (meglio sull'emisfero destro). Nelle regioni anteriori degli emisferi prevalevano Ie oscillazioni lente (v. fig. 1 A). Come risulta dalla figura, nelle derivazioni anteriori centro-frontali di destra (III) e di sinistra (IV) prevalevano nettamente Ie oscillazioni lente (onde delta e teta) a differenza che nelle derivazioni parieto-centrali (I e II). I gruppi di frequenza aHa e beta erano rappresentati in modo poco significativo. La presenza delle onde lente deve essere valutata come espressione dell'attivita del processo patologico sulle strutture profonde del tronco cerebrale. La presentazione di stimoli sonori (suono intermittente dell'intensita di 70 decibel) non determinava alcuna modificazione dello spettro dell'EEG (v. fig. 1 B). La reazione di orientamento allo stimolo sonoro (depressione del ritmo alfa) mancava completamente. Anche Ie frequenze medie non erano influenzate dal suono. La registrazione delle reazioni vascolari al capo e alla mana dimostrava una netta dissociazione, sot to forma di chiara prevalenza delle onde respiratorie nel pletismogramma del capo (v. fig. 2 A). Le reazioni vascolari a stimoli incondizionati (soffio d' aria, applicazione di stimolo freddo) erano molto evidenti. I suoni di debole e media intensita (sino a 70 decibel) non determinavano alcuna reazione vascolare di orientamento nella mana o al capo. In risposta ad un suono di aha intensita (100 decibel), in luogo della reazione di orientamento, si notava una intensa reazione dolorifica sotto forma di una costrizione vasale alla mana e al capo (v. fig. 2 B) dopo la quale, alIa presentazione di un SU0!10 di media intensita, compariva una reazione di orientamento (costrizione nella mana e dilatazione al capo). Pertanto, il sistema delle reazioni di orienta men to risultava nel malato notevolmente depresso. Tuttavia, dopo un suono intenso, 10 stato funzionale della corteccia cerebrale si modificava e risultava possibile ottenere una reazione vascolare di orientamento a un suono di media intensita. Delle notevoli oscillazioni dello stato funzionale della corteccia testimoniava anche il fatto della comparsa periodica, nel pletismogramma della mano, di evidenti onde respiratorie di notevole ampiez1 Studio condotto con l'ausilio di un analizzatore tipo "Walter." Periodo di analisi: 10 sec.

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Fig. 1 - A) spettro dell'EEG del malato in stato di tranquillita. Derivazioni parieto-centrali destra e sinistra (I e II) e centro-frontali destra e sinistra (III e IV). Valori medi su 100 sec. B) spettro dell'EEG (derivazione parieto-centrale destra) prima e durante la presentazione del segnale sonoro intermittente dell'intensita di 70 decibel (durata: 10 sec.). Fondo: valori medi nei 100 sec. immediatamente precedenti 10 stimolo. Suono: valori medi durante l'azione dello stimolo. - 1. Onde delta (l,5-3,5/sec.). - 2. Onde teta (4-7/sec.). - 3. Onde alfa (S-B/sec.). - 4. Onde beta lente (14-1S/sec.). - 5. Onde beta rapide (20-30/sec.).

za, che scomparivano dopo una conversazione con il malato 0 dopo la presentazione di una serie di segnali acustici. L'introduzione dell'istruzione verbale "II suono sara seguito da una puntura," su un fondo di estinzione delle reazioni vascolari di orientamento

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--------~~r-r.----------------suono ... - stimolo doloroso

Fig. 2 - Plctismogramma del capo (tracciato superiore) e della mane (tracciato inferiore). A. Tracciato di fondo; nel pletismogramma del capo prevalgono nettamente Ie onde respiratorie. B. Reazione dolorosa a un suono intense (100 db); costrizione vasale. C. Reazione di orienta men to a un suono medio (60 db) dopo istruzione «II suono sara seguito da una puntura »; vasodilatazione al capo e vasocostrizione nella mano.

(ai suoni di media intensitli), determinava una notevole modificazione dell'aspetto fondamentale del pletismogramma della mana (sotto forma di comparsa di onde respiratorie) e ad una netta "reazione di attesa" della puntura, che precedeva il rinforzo elettro-cutaneo (1 rnA) (v. fig. 2 C). Dopo l'attenuazione di questa tipo di reazione di attesa della puntura, 1a reazione poteva essere ristabilita mediante una successiva ripetizione dell'istruzione.

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Pertanto, una serie di risultati autorizzava tanto l'ipotesi di una localizzazione del tumore nelle regioni anteriori (0 medie) del corpo callosa, con interessamento dei lobi frontali, quanta quella di una localizzazione nella fossa cranica posteriore. . Un'angiografia fatta a scopo diagnostico non dimostro modificazioni dei vasi cerebrali. Percio il malato venne sottoposto a ventricolografia. Sui ventricologrammi si notarono i ventricoli laterali molto dilatati simmetricamente e una mancanza dell' aria nel IV ventricolo, il che dimostrava la localizzazione del tumore nella fossa posteriore. SuI tavolo operatorio (1. N. Vinogradova, 6-IV-'64) si noto la presenza di un tumore disposto nella porzione superiore del verme cerebellare, che si spingeva verso entrambi gli emisferi cerebellari .. Si pote asportare parzialmente il tumore. Le condizioni del mala to dopo l'operazione rimasero gravi e dopo tre giorni egli mori. All'autopsia del capo si notarona una intensa cianosi del tessuto osseo, un rinforzo del disegno dei solehi vascolari e delle impronte digitate. Dura madre moderatamente tesa, pallida. II cervello presentava con evidenza il disegno dei solehi sulla superficie convessa. Esisteva un evidente prolasso delle amigdale cerebellari, che raggiungevano il livello del secondo segmento cervicale e premevano ai lati del midollo allungato, Ia cui superficie ventricolare risuItava gravemente ristretta. Sulla superficie dorsale del cervelletto si nota un grosso tum ore della misura di 3 X 3,5 em., di consistenza compatta e dalla superficie bernoccoluta, disposto in corrispondenza del tentorio del cervelletto. Ad una sezione orizzontale degli emisferi cerebrali si nota una notevole distensione simmetrica di tutte Ie sezioni dei ventricoli laterali che contenevano liquor intensamente colora to di sangue. Diagnosi anatomopatologica: tumore del tentorio cerebellare, aracnoendotelioma fibroblastico, disposto in corrispondenza deHa linea mediana sulla superficie dorsale del cervelletto, edema della sostanza cerebrale, ernia delle amigdale cerebellari con compressione del bulbo.

II rapido sviluppo dei disturbi psichici che divennero dominanti nel quadro c1inico della malattia, l'associazione di disturbi motorii extrapiramidali, l'insufficienza piramidale destra, la paresi centrale del VII e del XII nervo, i riflessi di automatismo orale, l'alteraziorie dell'olfatto a sinistra, i dati elettroencefalografici, facevano pensare, ad un determinato momento dello sviluppo della sindrome, ad una possibile lesione delle regioni anteriori dell'encefalo 0 del corpo calloso. Tuttavia, l'ulteriore accurata analisi del caso c1inico dimostro che i cosiddetti sintomi "frontali" avevano nel malato un carattere secondario. Erano dimostrativi, in tal sen so, alcuni sintomi della malattia: nistagmo spontaneo, disturbi della deambulazione, segni di sofferenza delle eminenze quadrigemine.

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Le modificazioni dei processi psichici osservate nel malato potevano a tutta prima apparire come una "sindrome front ale " decorrente su un fondo di sofferenza cerebrale generale assai marcata. II disturbo delI'orientamento nella realta circostante, la grave aspontaneita del malato, Ie notevoli difficolta incontrate nelI'esecuzione di prove motorie e intellettuali, la facile sostituzione dei programmi motorii e intellettuali ordinati ad uno scopo da parte di processi di contaminazione 0 di associazioni secondarie potevano essere interpretati come disturbi della regolazione delI'attivita psichica dipendenti da una lesione primitiva dei lobi frontali. Tuttavia, un'analisi attenta dei dati raccolti dimostra che molti fatti contraddicono a questa ipotesi. II primo tra essi e rappresentato dalla relativa integrita delle reazioniemozionali del malato in rapporto alla sua malattia in genere e aIle difficolta che incontrava, il che dimostra l'adeguatezza della valutazione delle proprie condizioni (cia che manca nei malati con lesioni front ali massive). Inoltre l'ipotesi di una lesione frontale primaria e contraddetta dalla possibilita che il malato aveva di compiere alcuni programmi di attivita relativamente complessi, senza manifestare una tendenza a sostituirli con stereotipi inerti. Di regola, perseverazioni motorie sporadiche non alteravano globalmente l'esecuzione di un determinato programma. Tutto cia si distingue notevolmente da quel quadro di disturbi dei processi psichici (difetto di esecuzione di programmi motorii, regolazione dell'attivita e controllo del proprio comportamento) che abitualmente constatiamo nei malati con lesioni massive dei lobi frontali. L'ultimo aspetto, forse il pili caratteristico, che distingueva il nostro malato e rappresentato dalle rap ide modificazioni del suo stato, onde ora si orientava in maniera sufficiente nell'ambiente e veniva con successo a capo delle prove che gli si proponevano, ora presentava un disorientamento completo e una incapacita anche in confronto delle prove pili semplici. Una tale alternanza di stati del tutto diversi, secondo la nostra esperienza, si incontra nelle lesioni massive del tronco 0 nei casi di grave idrocefalo interno per cui sono disturbati i norm ali rapporti tra so stanza reticolare e corteccia cerebrale e la dinamica corticale risulta alterata. Un indice psicofisiologico del carattere secondario dei disturbi dell'attivita psichica manifestati dal nostro malato era rappresentato dalla presenza di brusche oscillazioni dello stato funzionale della neurodi-

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namica corticale e, soprattutto, dalla possibilita di attivazione della reazione di orientamento mediante l'introduzione di stimoli trasmessi attraverso il sistema dellinguaggio. Questo fatto testimonia della potenziale conservazione della via cortico-reticolare di trasmissione delle eccitazioni, a difIerenza di quanta si osserva in molti malati con lesione primitiva dei lobi frontali, nei quali una simile ricostituzione della reazione di orientamento per mezzo dell'istruzione verbale manca completamente 0 e nettamente indebolita (Homskaja, 1960, 1961, 1964; Luria e Homskaja, 1963). Questa osservazione dimostra che l'indagine combinata neurologica, neuropsicologica e psicofisiologica permette di facilitare in modo sostanziale la diagnosi difIerenziale tra sind rome frontale e pseudofrontale; diagnosi che spesso costituisce una delle piu considerevoli difficoltii nella clinica delle lesioni localizzate del cervello.

RIASSUNTO

Viene condotta una analisi neurologica. ncuropsicologica e psicofisiologica di un caso di aracnoendotelioma del tentorio cercbellare che presentava la cosiddetta sintomatologia pseudofrontale 0 !tontale secondaria. II carattere secondario delle modificazioni dei processi psichici e dimostrato dalle brusche oscillazioni dello state del pazicnte, dalla relativa conservazione della sfera emozionale, dalla possibilita di eseguire compiti motorti scnza perseverazioni e dal ripristino della reazione di orientamento attraverso la mobilitazione del sistema linguistico.

SUMMARY

Behavioral disturbances associated with cerebellar tumors are sometimes similar to those due to lesions of the frontal lobes and may therefore be misleading on diagnostic grounds. The authors show how neuropsychological and psychophysiological procedures successfully supplemented the neurological examination in a case of "pseudo-frontal" syndrome due to an arachnoendothelioma of the tentorium cerebelli. Primary involvement of the frontal lobes in this patient was excluded on the basis of the following characteristics of the syndrome: 1. sudden fluctuations of the behavioral status 2. relative integrity of the emotional sphere 3. retained ability to perform motor tasks without perseveration, and 4. presence of the activating influence of verbal instructions on the orienting reflex.

Sindrome Pseudo-Irontak

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BIBLIOGRAFIA

fILIPPYCHEVA, N. A. (1952) [ner/nos/' vysshikh korkovykh protsessov pri lokal'nykh porazhenijakh bol'shikh polusharii mologa. Kand. Diss. Akad. Med. Nauk, Moskva. HOMSKA]A, E. D. (1960) Vlijanie slovenJno; instTllktsii na sosudistye i kozhnogal'vanicheskie komponenty orientirovochnogo re/leksa pri lokal'nykh porazheni;akh mozga. Doklady Akad. Pedag. Nauk, N' 6. (1961) Bli;anie slovensnoj ins/ruktsii na vegetativnyi komponent orientirovochnogo ref/eksa pri razlichnykh lokal'nykh porazhenijakh mozga. Doklady Akad. Ped. Nauk, N° 1 e 2. (1964) Verbal reg/Ilation 01 the vegetative components 01 the orienting ref/ex in focal brain lesions. "Cortex," [, 1, 63-76. !VANOVA, M. P. (1953) Narwhenie vzaimodejstvii dvukh sigflal'nykh sis/em v formirovanii slozhnikh dvigatel'nykh reaktsii pri porazheni;akh mozga. Kand. Diss. Mosk. Univers. KONOVALOV, Ju. V. (1957) Zatrudnenija v difJerentsial'no; diagnos/ike mezdu opukbol;ami perednykh otdelov polushari; bol'shogo mosga i zadni cherepnoi ;amki. "Problemy sobremennoj neirokhirurgii" (Sbornik Instituta Neirokhirurgii im. Burdenko) T. I, Moskva. LURIA, A. R. (1962) Visshie korkovye lunktsii cheloveka. Izd. vo Univ. Moskva. (1963) Mozg cheloveka i psikhicheskie protsmy. Izd. vo Akad. Pedag. Nauk, Moskva. et HOMSKA}A, E. D . (1963) Le trouble du role regulatellr du iangage au COlirs de lesions du lobe Irontal. Neuropsychologia, [, I, 9-26. MESHER}AKOV, A. I . (1953) Nartlshenie vzaimode;s/vii dvukh signolnykh siSlem v formirovanii pros/ykh dvigatel'nykh reaktsii pri lokalnykh porazhen;ahb mozga. Kand. Diss. In.ta Psichol. Akad. Ped. Nauk, Moskva_ SHENDEROV, L. A. (1939) Opukholy lobno; doli. DifJerentsialny; diaglloz. "Zhurnal Nevropatol. i Psikhiatr." 9, 17. SHIMANSKI}, K. V. (1961) Ob oshibkakh v topichesko; diagnostike pri opukhol;akh lobno; doli. "Voprosy Neirokhirurgii," 6, 20. SPIIUN, B. G. (1951) Narushenie podvizhnosti l1ervnykh protsessov posle opera/sii na golovnom mozge. Kand. Diss. Akad. Med. Nauk, Moskva.

Prof. A. R. Luria,

I}

Frunze Su ., Moscow G . 19, U.R.S.S.