Anestesia del paziente coronaropatico in chirurgia generale

Anestesia del paziente coronaropatico in chirurgia generale

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Anestesia del paziente coronaropatico in chirurgia generale F. Kerbaul, C. Guidon La gestione di un paziente coronaropatico per un intervento chirurgico diverso dall’intervento di cardiochirurgia richiede da parte dell’anestesista la conoscenza della fisiopatologia dell’ischemia e della necrosi miocardica perioperatorie, così come quella dei fattori che favoriscono o, al contrario, sono capaci di limitare queste complicanze. Essa implica, inoltre, una valutazione preoperatoria precisa del rischio legato al malato e di quello legato alla chirurgia dalla quale egli deve trarre beneficio. Per alcuni pazienti questa valutazione conduce a un supplemento di indagini diagnostiche o a una rielaborazione della terapia da parte di un cardiologo. Per tutti i malati, essa permette di mettere a punto la strategia dell’anestesia, precisando il ruolo dell’anestesia locoregionale, così come il tipo di monitoraggio intraoperatorio ,e infine, le caratteristiche dell’assistenza postoperatoria, che rappresenta il periodo più delicato. In tutti i casi, si tratta a ogni tappa di non creare o favorire uno squilibrio tra apporto e fabbisogno di ossigeno miocardici, di essere in grado di rilevare la comparsa di questo squilibrio e di intervenire rapidamente al fine di limitarne la durata e di evitarne la ricomparsa. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Ischemia miocardica; Infarto postoperatorio; Troponina; Monitoraggio; Valutazione preoperatoria

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Caratteristiche dell’ischemia e della necrosi miocardica perioperatorie Ischemia Infarto

2 2 2

¶ Fisiopatologia dell’ischemia e dell’infarto del miocardio

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¶ Fattori associati a ischemia miocardica perioperatoria e trattamenti che hanno permesso la riduzione della sua incidenza Circostanze particolari Ruolo della tachicardia Ruolo benefico dei betabloccanti Alfa2-agonisti Aspirina Statine

2 2 2 2 2 2 3

¶ Valutazione preoperatoria Visita preanestesiologica Esami complementari Rivascolarizzazione miocardica preliminare all’intervento chirurgico Terapia medica preoperatoria

3 3 4 5 5

¶ Gestione intra- e postoperatoria del paziente coronaropatico Principi dell’anestesia nel paziente coronaropatico Premedicazione Monitoraggio Condotta dell’anestesia

6 6 6 6 7

¶ Risveglio Controllo delle limitazioni metaboliche postoperatorie Svezzamento ventilatorio Analgesia postoperatoria Anestesia-Rianimazione

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Controllo degli episodi ipertensivi postoperatori Somministrazione profilattica postoperatoria di agenti cardiovascolari Prevenzione e individuazione dell’insufficienza coronarica acuta postoperatoria Necrosi miocardica postoperatoria Nella pratica clinica ¶ Conclusione

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■ Introduzione Le complicanze ischemiche postoperatorie figurano tra quelle più capaci di causare morbilità e di mortalità [1]. La conoscenza della fisiopatologia dell’ischemia e della necrosi miocardica perioperatorie, così come dei fattori che favoriscono queste complicanze, è indispensabile per una gestione in grado di ridurre la loro incidenza nei pazienti a rischio. La frequenza dell’ischemia miocardica perioperatoria oscilla tra l’1,4 e il 38% [2]. Queste considerevoli differenze sono da ricollegare alle discrepanze tra gli studi, non solo nell’ambito delle popolazioni di malati, dei tipi di chirurgie, ma anche nell’ambito della definizione di ischemia o di infarto e nell’ambito dei metodi utilizzati per obiettivarli. In particolare, gli studi più recenti hanno beneficiato di metodiche di monitoraggio elettrocardiografico più precise, come il monitoraggio del tratto ST, o del dosaggio dei marker biologici più specifici, in particolare la troponina I [3]. Malgrado differenze metodologiche notevoli e risultati divergenti, i numerosi lavori dedicati a queste complicanze ischemiche perioperatorie concordano su un certo numero di punti da una quindicina d’anni.

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■ Caratteristiche dell’ischemia e della necrosi miocardica perioperatorie Ischemia La maggior parte degli episodi di ischemia miocardica si manifestano dalle 24 alle 48 ore postoperatorie e, più specificamente, in occasione del risveglio [3]. Più del 90% di questi episodi ischemici sono silenti. Si manifestano quasi esclusivamente attraverso sottoslivellamenti del tratto ST [4]. Gli episodi ischemici postoperatori precoci portano a infarto del miocardio in assenza di trattamento delle loro eventuali cause [3].

Infarto Anche l’infarto del miocardio perioperatorio si verifica precocemente dopo l’intervento (dalle 24 alle 48 ore) [3]. Esso è la conseguenza di un’ostruzione completa (più spesso da parte di trombi) di un’arteria coronarica [5]. È ugualmente silente nella stragrande maggioranza dei casi [3]. Dal 60 al 100% dei casi, i segni elettrocardiografici comportano un sottoslivellamento del tratto ST, ma senza comparsa di un’onda Q: si tratta di infarto detto «non-Q» [6]. Infine, la mortalità degli infarti operatori è inferiore al 15% e in questo paragonabile a quella degli infarti non-Q, non comparendo in occasione di un intervento. Questi differenti elementi spingono a interrogarsi sulla fisiopatologia dell’ischemia e dell’infarto perioperatori, così come sui fattori che favoriscono la loro comparsa durante il periodo operatorio.

■ Fisiopatologia dell’ischemia e dell’infarto del miocardio Quali che siano le circostanze di comparsa, l’ischemia miocardica corrisponde a una inadeguatezza tra bisogni e apporti miocardici in ossigeno. Diversi elementi sono coinvolti in diversa misura e rendono conto della comparsa di un’ischemia miocardica breve, ripetuta o prolungata, perfino di una necrosi miocardica: • l’aumento del fabbisogno di ossigeno: tachicardia; stimolazione simpatica; esercizio; dolore; brivido; • le alterazioni dei vasi coronarici: stenosi con o senza circoli collaterali efficienti; • l’alterazione delle funzioni dell’endotelio coronarico: comparsa di vasocostrizione paradossa in risposta a una stimolazione simpatica [7]; • l’esistenza di placche coronariche lipidiche fragili e sensibili ai fenomeni meccanici di stiramento, così come all’infiammazione [8, 9]; • i disturbi della coagulazione, che sia un aumento della viscosità ematica, una iperattività piastrinica o una diminuzione dell’attività fibrinolitica [10] ; la comparsa di una ipercoagulabilità, conseguenza ben stabilita del periodo operatorio, potrebbe rivestire un ruolo non trascurabile nell’eziologia e nella patogenesi delle necrosi miocardiche acute postoperatorie; tutti i fattori della coagulazione aumentano, in particolare il fibrinogeno, che si innalza dal 50 al 100%; ne deriva un aumento della viscosità plasmatica, dell’aggregabilità piastrinica e della sensibilità delle piastrine alle catecolamine [11-13] ; in più, i tassi di inibitori della coagulazione sono ridotti nel periodo postoperatorio, a volte per diluizione e per difetto di sintesi. La funzione della fibrinolisi è ugualmente alterata. Il meccanismo esatto dell’infarto perioperatorio non è conosciuto e sembra avere dei punti in comune con quello dell’infarto non legato alla chirurgia: rottura di placca e trombosi coronarica più o meno completa in relazione con l’ipertensione e la tachicardia, e favorite dai disturbi della

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coagulazione, in particolare dell’aggregazione piastrinica, e i fenomeni infiammatori. L’infarto perioperatorio, per le sue caratteristiche, sembra rispondere tuttavia più spesso a una concatenazione un poco differente: una ischemia silente e responsabile di un sottoslivellamento di ST si verifica durante il periodo del risveglio per l’incremento del fabbisogno miocardico in ossigeno, mentre la vascolarizzazione coronarica è patologica. Se questa ischemia non viene diagnosticata e si ripete oppure si prolunga, essa è responsabile di un aumento del tasso di troponina [3] e, infine, di una necrosi miocardica. Se questa sia legata a una riduzione prolungata dell’apporto in ossigeno o a occlusione secondaria dell’arteria coronarica per fenomeni di stasi, disturbi della coagulazione e della vasocostrizione paradossa, non si conosce ancora con precisione. Nel 50% dei casi di decesso per infarto perioperatorio, non si riscontra nessuna rottura di placca durante l’autopsia [14, 15].

■ Fattori associati a ischemia miocardica perioperatoria e trattamenti che hanno permesso la riduzione della sua incidenza Circostanze particolari Alcune circostanze sono associate alla comparsa di un’ischemia miocardica perioperatoria: l’anemia [16] e l’ipotermia postoperatorie [17, 18], così come il dolore [19], che provocano un aumento dell’attività simpatica con le sue conseguenze sulla richiesta in ossigeno e i fattori della coagulazione.

Ruolo della tachicardia In presenza di stenosi coronariche, la tachicardia, accorciando la diastole, altera la ripartizione del flusso tra subendocardio ed epicardio, con un rischio di ischemia subendocardica [20] e di disfunzione miocardica. Il coinvolgimento dell’aumento della frequenza cardiaca nella costituzione o nella gravità della necrosi miocardica è stata verificata a più riprese nell’animale [14, 21]. Al contrario, pochi studi clinici hanno chiaramente messo in evidenza una relazione tra l’aumento della frequenza cardiaca e la comparsa di ischemia miocardica perioperatoria [3]. Un elemento è tuttavia a favore del ruolo vantaggioso della tachicardia nell’ischemia miocardica: l’effetto protettivo della terapia con betabloccanti.

Ruolo benefico dei betabloccanti È attualmente ben stabilito che i betabloccanti migliorano la sopravvivenza a lungo termine dopo infarto acuto del miocardio [22], così come l’incidenza dell’ischemia miocardica e delle complicanze cardiache perioperatorie [23-26] . Il meccanismo esatto attraverso il quale i betabloccanti esercitano un effetto benefico non è perfettamente dimostrato, sembra tuttavia che il rallentamento della frequenza cardiaca, così come l’effetto antiaritmico, siano elementi importanti dell’effetto protettivo di questi prodotti.

Alfa2-agonisti Diversi studi hanno rilevato l’efficacia degli alfa2-agonisti nel ridurre le complicanze cardiache, in particolare ischemiche, in fase intraoperatoria [27, 28]. Il loro meccanismo d’azione ammetterebbe diverse componenti: riduzione della liberazione di catecolamine e riduzione del tono simpatico, effetto vasodilatatore coronarico e miglioramento della stabilità emodinamica.

Aspirina Somministrata in fase preoperatoria, anch’essa permette di diminuire il numero di complicanze ischemiche postoperatorie precoci: si è potuto dimostrare questo dopo chirurgia di rivascolarizzazione miocardica, così come nel malato non Anestesia-Rianimazione

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chirurgico. In questi pazienti si osservano delle concentrazioni inferiori in interleuchina 6, corticotropine releasing factor e macrophage colony stimulating factor, questo sembra deporre in favore di un’azione antinfiammatoria associata all’effetto antiaggregante che sarebbe benefica [29].

Tabella 1. Tolleranza alla sforzo: quantificazione degli sforzi che il paziente può eseguire senza provare fastidio e classificazione in «equivalenti metabolici» (MET). 1 MET

Statine Infine, lavori recenti hanno potuto dimostrare che un trattamento preoperatorio con inibitori della 3-idrossi-3metilglutaril isoenzima A reduttasi, o statine, riduceva la mortalità perioperatoria in pazienti a rischio, per la loro azione antinfiammatoria e sull’endotelio vascolare [30]. Questi diversi dati sono elementi da prendere in considerazione nella gestione di un paziente coronarico che deve essere sottoposto a un intervento, sia che ciò avvenga durante il primo contatto della visita preanestesiologica dove si valuta il rischio, la programmazione di eventuali misure preventive, così come la scelta della tecnica di anestesia e delle sue componenti, sia in fase intraoperatoria, dove la condotta dell’anestesia deve adattarsi al rischio inerente al paziente e alla chirurgia o, infine, nel postoperatorio, dove un certo numero di mezzi sono messi in opera per limitare le situazioni sfavorevoli di questo periodo. Queste sono le diverse tappe che devono essere sviluppate in un secondo tempo.

■ Valutazione preoperatoria

Cure personali quotidiane (mangiare, vestirsi, andare in bagno) Attività domestiche quotidiane (cucina,pulizie) Spostamenti a l’interno dell’abitazione Marcia lenta su terreno piano (qualche centinaia di metri a 3-4 km/h)

4 MET

Salita di un piano Marcia veloce su terreno piano (da alcune centinaia di metri a 4-6 km/h Corsa su breve distanza Attività sportiva non intensa (golf, danza)

> 10 MET

Attività sportiva intensa (maratona, tennis, calcio, sci)

1 MET: = consumo di ossigeno da 3,5 ml kg-1 min-1. Da 1-4 MET: tolleranza allo sforzo lieve. Da 5 a 10 MET: tolleranza allo sforzo medio. Più di 10 MET: tolleranza allo sforzo buona.

Tabella 2. Rischio legato al paziente in funzione dei suoi precedenti e della sua sintomatologia (dalle raccomandazioni dell’American College of Cardiology congiuntamente con l’American Heart Association [32]). Rischio elevato Infarto recente (meno di un un mese) Angina non stabilizzata e/o invalidante

Essa implica la visita preanestesiologica durante la quale si valutano gli esami, le visite o gli interventi ritenuti necessari alla «preparazione» corretta del paziente.

Insufficienza cardiaca evidente (classe II o III NYHA) Disturbi del ritmo o della conduzione sintomatica (blocco atrioventricolare II o III), tachicardia sopraventricolare rapida, extrasistoli ventricolari numerose con insufficienza cardiaca)

Visita preanestesiologica Essa permette in un primo tempo di riconoscere un paziente a elevato rischio.

Valvulopatia sintomatica Rischio medio

Angina stabilizzata

Anamnesi ed esame obiettivo Occorre innanzitutto ricercare la presenza di cardiopatia nota oppure i segni legati a una insufficienza coronarica non nota del paziente. Nel primo caso, si valuta la data di esordio, la stabilità, la terapia, il follow-up e le modificazioni recenti. Nel secondo, si precisa l’inizio e l’intensità dei segni, così come la loro evolutività. Viene ricercata l’associazione di segni di insufficienza cardiaca o di lesione valvolare. Si valuta anche un certo numero di patologie concomitanti quali ipertensione arteriosa, diabete e, precedenti di accidente vascolare cerebrale, insufficienza renale o insufficienza respiratoria la cui gravità, l’evolutività, il trattamento e gli elementi recenti sono noti.

Tolleranza allo sforzo Il secondo tempo della valutazione clinica deve tentare di capire la tolleranza allo sforzo del paziente. Gli si fa precisare quali attività sono possibili per lui senza fastidio né limitazioni. Questo è abitualmente espresso in equivalenti metabolici (MET: un equivalente metabolico corrisponde a un consumo di ossigeno di 3,5 ml kg-1 min-1), classificati schematicamente da 1 a 4 per le attività quotidiane di cure personali e domestiche, da 5 a 10 per gli spostamenti più rilevanti e più rapidi, e oltre 10 per le attività sportive (Tabella 1). La tolleranza allo sforzo è considerata scarsa quando il paziente non può superare 4 equivalenti metabolici senza fastidio.

Rischio inerente al paziente Nel decorso di questa tappa clinica, il rischio inerente al paziente può già essere valutato. Un certo numero di lavori hanno messo in evidenza i fattori di gravità e la loro partecipazione al rischio operatorio [31] e le raccomandazioni sulla valutazione cardiologica preoperatoria, pubblicate dall’American Anestesia-Rianimazione

Infarto non recente Insufficienza cardiaca stabile (classe I o II NYHA) Diabete (in particolare insulinodipendente) Insufficienza renale

Rischio lieve

Età superiore a 70 anni Elettrocardiogramma patologico (ipertrofia ventricolare, blocco di branca, alterazioni del ST-T) Ritmo cardiaco non sinusale Ipertensione arteriosa mal bilanciata Precedente di accidente vascolare cerebrale

NYHA: New York Heart Association.

College of Cardiology congiuntamente con l’American Heart Association nel 1996 e rese di nuovo attuali nel 2002 [32] , consentono di classificare il paziente in uno dei tre grandi gruppi di rischio: maggiore, intermedio e minore (Tabella 2). In pratica, i fattori di rischio principali da ricordare comprendono l’infarto recente (inferiore a un mese), l’angor non stabilizzato, l’insufficienza cardiaca scompensata o i disturbi del ritmo sintomatici. Parallelamente, si confronta questa valutazione del malato al tipo di intervento chirurgico al quale deve essere sottoposto e al suo grado di urgenza. Ancora, un certo numero di lavori si sono interessati al rischio legato alla chirurgia [33] e i diversi interventi sono stati raggruppati in tre grandi categorie: • la chirurgia ad alto rischio, dove si ritrovano essenzialmente gli interventi chirurgici urgenti e su soggetti in pessime condizioni suscettibili di provocare di importanti movimenti di liquidi o perdite ematiche maggiori, e la chirurgia vascolare aortica e periferica; • la chirurgia a rischio intermedio, come la chirurgia digestiva, otorinolaringoiatrica (ORL), ortopedica e urologica; • infine, la chirurgia a basso rischio, come la chirurgia in endoscopia o la chirurgia superficiale (Tabella 3).

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Tabella 3. Rischio legato al tipo di chirurgia (secondo le raccomandazioni dell’American College of Cardiology congiunta con quelle dell’American Heart Association [32]). Rischio elevato (> 5%) Chirurgia non superficiale in urgenza Chirurgia vascolare dell’aorta media o periferica Chirurgia di lunga durata con perdite ematiche o trasferimenti liquidi rilevanti Rischio medio

Endoarteriectomia carotidea Chirurgia digestiva o toracica Chirurgia ortopedica Chirurgia prostatica

Rischio lieve (< 1%)

Chirurgia superficiale o endoscopica Chirurgia della cataratta Chirurgia mammaria

Infine, in tutti i casi, l’esame obiettivo deve essere completato da una radiografia del torace e da un elettrocardiogramma.

Esami complementari Quindi si pone la questione del proseguimento degli esami complementari per precisare rischio e diagnosi, sull’eventuale necessità di indirizzare il malato a una visita cardiologica e a quale scopo e, infine, sulla condotta da tenere nei confronti della terapia seguita dal malato. In pratica, si ritrovano a confronto quattro tipi di situazioni (Fig. 1): • la chirurgia è urgente e non può essere differita: il paziente viene operato senza esami complementari, prendendo in considerazione la coronaropatia durante e dopo l’intervento; • il malato non presenta alcun fattore di rischio maggiore, è ben seguito e stabilizzato sotto terapia adeguata, nessun nuovo elemento è apparso recentemente: non vi è motivo di proseguire gli esami né di ricorrere a una visita cardiologica; • la chirurgia non è urgente e la raccolta dell’anamnesi e l’esame clinico hanno rivelato un angor recente, instabile o non stabilizzata sotto terapia, esistono dei segni di insufficienza cardiaca, una valvulopatia non nota, l’elettrocardiogramma si è recentemente modificato, esistono dei disturbi del ritmo: occorre allora inviare il paziente alla visita cardiologica al fine di effettuare la valutazione di una patologia non conosciuta, oppure di rivalutare e di

Chirurgia

Urgente

adeguare la terapia di una coronaropatia o cardiopatia non stabilizzata o recentemente scompensata. • Infine, il caso più frequente è quello di un paziente che presenta uno o più fattori di rischio intermedio, una tolleranza allo sforzo mediocre, senza follow-up cardiologico recente (meno di due anni) o che ha beneficiato di una rivascolarizzazione miocardica da più di cinque anni e che affronta una chirurgia a rischio elevato. La valutazione più precisa della tolleranza allo sforzo si realizza attraverso un elettrocardiogramma da sforzo, destinato ad aumentare il consumo di ossigeno del miocardio e a «provocare» una ischemia miocardica. Il test è positivo quando, sotto l’effetto di uno sforzo quantificato, si manifestano sia segni clinici di disfunzione cardiaca sinistra (dispnea, ipotensione, perfino malessere), sia segni elettrocardiografici, soprattutto un sottoslivellamento del tratto ST. È interessante per l’anestesista annotare a partire da quali valori di frequenza cardiaca e di pressione arteriosa sono apparsi i segni di ischemia. Questo esame non invasivo presenta una sensibilità (dal 68 all’81%) e una specificità (dal 66 al 77%) interessanti in termini di diagnosi di una coronaropatia, ma resta discusso come elemento predittivo di un evento ischemico perioperatorio [34]. Peraltro, esso comporta dei limiti, in particolare nella sua realizzazione pratica in alcuni pazienti con patologie vascolari o che presentano dei disturbi della motricità degli arti inferiori. Il proseguimento degli esami, in particolare gli esami invasivi, è lasciato alla valutazione del cardiologo, dato che sono ancora oggetto di discussione. In più, le raccomandazioni attuali insistono sul fatto che l’indicazione agli esami cardiaci invasivi in fase preoperatoria è simile a quelli realizzati al di fuori di ogni contesto chirurgico. In effetti, l’ecografia cardiaca fornisce informazioni riguardo alla funzione ventricolare sinistra sistolica (frazione di eiezione del ventricolo sinistro) e diastolica (velocità e durata di riempimento ventricolare), in particolare nell’iperteso, ma ciò non è per nulla predittivo di eventi ischemici perioperatori. L’ecografia da stress ha lo scopo di indurre o di amplificare una ischemia miocardica con un agente farmacologico: la dobutamina. Questa ischemia si manifesta all’ecografia con la comparsa o l’aggravamento di una ipo- o acinesia in uno o più segmenti miocardici. Identifica anche le zone a rischio di ischemia durante il periodo perioperatorio. Questa tecnica presenta l’inconveniente di essere operatore-dipendente e di richiedere tempi lunghi per la sua realizzazione.

Non urgente

Non urgente

Non urgente

Ogni rischio

Ogni rischio

Rischio elevato

Figura 1. Condotta in funzione del rischio legato al paziente, della tolleranza allo sforzo e del rischio legato alla chirurgia.

medio Rischio/paziente

Ogni rischio

Rischio lieve medio

Tolleranza/Sforzo

Ogni livello

Rischio medio o non valutabile

Livello elevato

Livello basso

Livello medio

medio

medio

basso

Intervento

4

Rischio elevato

Esame cardiologico Complementare

Anestesia-Rianimazione

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La scintigrafia al tallio consiste nel somministrare tallio 201 al malato, quindi nel visualizzare la captazione da parte delle cellule miocardiche. Nel soggetto normale la captazione iniziale è rapida e omogenea. Al contrario, in caso di territorio ipoperfuso esiste un difetto di impregnazione del tracciante immediatamente dopo l’iniezione, che persiste se la zona è irrevocabilmente non vitale. A contrario, se la zona è secondariamente impregnata dal tracciante, con immagine detta di «ridistribuzione», essa conserva una vitalità, ma è a rischio d’ischemia. Si può sensibilizzare l’esame somministrando dipiridamolo che, provocando una vasodilatazione coronarica, accentua l’evidenziazione delle zone ipoperfuse. Inoltre. esistono degli inconvenienti alla pratica dell’esame, che sono l’equipaggiamento necessario, il costo non trascurabile e i tempi che comporta [35]. La coronarografia e la ventricolografia sono praticate solo se c’è un’indicazione alla rivascolarizzazione indipendentemente dell’atto chirurgico previsto.

Rivascolarizzazione miocardica preliminare all’intervento chirurgico Le indicazioni alla rivascolarizzazione miocardica, sia attraverso cardiologia interventistica o attraverso chirurgia, prima di un intervento chirurgico programmato, al fine di ridurre il rischio di ischemia intraoperatoria, sono ancora oggetto di discussioni e di studi [36]. Da una parte, la coronarografia e la rivascolarizzazione comportano esse stesse un certo rischio (dal 3 al 5% per la chirurgia, dallo 0,5 al 3% per l’angioplastica), e sembra che in alcuni casi un trattamento con betabloccanti ben equilibrato possa anche ridurre la morbilità e la mortalità perioperatorie [26]. D’altra parte, se è chiaro che le complicanze cardiovascolari perioperatorie sono aumentate nei pazienti. coronaropatici [37], la riduzione di tale rischio da parte di una rivascolarizzazione preliminare, se indicata, non è né importante né inconfutabile [33]. Infine, la rivascolarizzazione miocardica implica la possibilità di differire l’intervento chirurgico inizialmente previsto per non aumentare i rischi. In effetti, sia che si pratichi un bypass coronarico, laddove l’intervallo di tempo da rispettare prima di un intervento non cardiologico è di 30-40 giorni [38], o che ci si rivolga all’angioplastica con posizionamento di protesi endocoronariche, laddove i trattamenti antiaggreganti che la manovra implica espongono a una emorragia intraoperatoria o addirittura a una trombosi intra-stent, gli intervalli di tempo sono ancora di 30 40 giorni [39, 40]. Questi differenti elementi conducono, in pratica, a non eseguire rivascolarizzazione miocardica prima di un intervento chirurgico in elezione se non nei casi in cui essa sarebbe stata praticata al di fuori di ogni contesto chirurgico e per interventi che possono essere differiti di 30-40 giorni [32]. Infine, quanto alla scelta della tecnica tra chirurgia e angioplastica, non sembrano esserci ulteriori particolarità in questo quadro preoperatorio e le indicazioni a queste tecniche rimangono le stesse del quadro abituale del coronaropatico [32].

Terapia medica preoperatoria Betabloccanti I betabloccanti migliorano la prognosi dei malati coronaropatici anche quando essi vengono utilizzati nella fase acuta dell’infarto miocardico [22]. Allo stesso modo, è perfettamente noto che la sospensione di queste molecole prima di un intervento in elezione è non soltanto inutile per la loro buona tolleranza durante l’anestesia, ma che potrebbe essere NCHE deleterio per il rischio di sospensione con iperattività simpatica, particolarmente pericolosa nel paziente coronaropatico. Viene ugualmente proposto da qualche anno, e in particolare dopo il primo studio di Mangano nel 1996 [41], di iniziare nei pazienti a rischio una terapia betabloccante prima dell’intervento, e di continuare nel peri- e nel postoperatorio [42, 43]. Gli anestesisti sono però tuttora reticenti a prescrivere sistematicamente queste molecole in fase preoperatoria nel paziente coronaropatico [44], probabilmente per due tipi di ragioni: da una parte, questi non Anestesia-Rianimazione

sono prodotti che essi conoscono e prescrivono quotidianamente; dall’altra, i vari studi realizzati in questo contesto preoperatorio hanno utilizzato prodotti diversi, secondo modalità diverse, con obiettivi che non erano necessariamente gli stessi [43]. Sembra che quando questo tipo di prescrizione si realizza in un quadro definito, in collaborazione con dei medici pratici di questi trattamenti e con dei tempi che permettono di valutarne l’efficacia sulla base di criteri determinati, l’adesione degli anestesisti e dei pazienti sia molto soddisfacente [45]. Sembra ragionevole dunque raccomandare, come fanno le raccomandazioni dell’American College of Cardiology e dell’American Heart Association [32] , di prescrivere questi trattamenti nei pazienti a rischio che devono essere sottoposti a un intervento intermedio o maggiore, con la collaborazione di un cardiologo che si interesserà al follow-up a medio e a lungo termine dopo l’intervento, e di proporsi come obiettivo una frequenza cardiaca tra 50 e 60 battiti al minuto, che si realizzerà in alcuni giorni o settimane. Ciò comporta l’avere a disposizione un intervallo di tempo sufficiente prima dell’intervento in elezione per instaurare e valutare il trattamento iniziato [32] In pratica, un paziente sotto betabloccante deve continuare il suo trattamento fino al mattino dell’intervento. Nei pazienti a rischio, l’inizio di una terapia betabloccante si fa in collaborazione con un cardiologo e con un intervallo di tempo sufficiente al fine di valutare l’efficacia (frequenza cardiaca) e la tolleranza.

Alfa2-agonisti Benchè diversi studi abbiano mostrato la loro efficacia nella prevenzione dell’ischemia perioperatoria [27, 42] , essi non sembrano ridurre l’incidenza dell’infarto del miocardio o dei decessi. In più, le molecole utilizzate in Francia sono poco maneggevoli a causa di una lunga emivita e il loro utilizzo nel periodo perioperatorio viene ancora discusso, in attesa di studi più importanti e più dimostrativi.

Calcioantagonisti e nitroderivati Non hanno dato prova della loro efficacia nella prevenzione dell’ischemia perioperatoria [42]. Al contrario, quando il trattamento precedente del malato prevede questi prodotti, è consigliato di continuare fino a dopo l’intervento.

Statine L’effetto preventivo delle statine in termini di eventi ischemici perioperatori è attualmente ben stabilito [46], in particolare qualora esse siano associate ai betabloccanti [47]. Si prosegue nell’assunzione di questi prodotti fino al giorno dell’intervento; essi devono essere ripresi il più presto possibile nel periodo postoperatorio, l’indomani stesso, se ciò è realizzabile.

Inibitori dell’enzima di conversione (IEC) e antirecettori del l’angiotensina II (ARA II) Questi prodotti sono attualmente sempre più utilizzati nel paziente coronaropatico, sia nella fase decrescente di un infarto miocardico [48, 49], sia nel malato stabilizzato [50], allo stesso modo che nel quadro dell’ipertensione arteriosa o dell’insufficienza cardiaca. Il comportamento da tenere in fase preoperatoria nei confronti di queste molecole è ancora soggetto di discussione. Alcuni autori hanno raccomandato la sospensione di questi agenti da 24 a 48 ore prima dell’intervento, a seconda dell’emivita del prodotto, per evitare le conseguenze emodinamiche perfino renali dell’effetto congiunto di anestesia e del blocco del sistema renina-angiotensina [51-53] . Questo atteggiamento di cautela può essere adottato in caso di chirurgia molto emorragica in un paziente iperteso, nel quale si teme particolarmente il collasso, tanto più che la sospensione degli IEC o degli ARA II non espone all’astinenza come fanno i betabloccanti. Al contrario, quando gli IEC sono utilizzati nel quadro di una insufficienza cardiaca o coronarica, essi possono essere proseguiti fino a dopo l’intervento, con particolare preoccupazione di mantenere una volemia sufficiente, senza che ci siano conseguenze importanti sulla pressione arteriosa o la funzione renale [54] . Ciò è più discutibile per gli ARA II, il cui effetto ipotensivo nei 30 minuti dopo l’induzione è stato recentemente sottolineato [55].

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Nel totale, nel paziente coronaropatico nel quale l’ipotensione può compromettere la portata coronarica, gli IEC e gli ARA II sono sospesi 24 o 48 ore prima dell’intervento a seconda che l’emivita del prodotto interessato è breve (per esempio, captopril, Lopril®) o lunga (per esempio, perinolopril, Coversyl® o irbsartan, Aprovel®).

Antiaggreganti piastrinici Sono i prodotti che pongono più spesso problemi agli anestesisti, particolarmente nei coronaropatici portatori di protesi endocoronariche (stent). Essi non possono essere sospesi prima di 30 o 40 giorni dopo il posizionamento di stent e i tempi aumentano ancora quando si tratta di stent detti «attivi», impregnati di sostanze che impediscono la proliferazione intra stent e quindi la ristenosi stent al sirolimus rapamicina o al paclitaxel) [56]. Alcuni studi sono stati condotti in chirurgia di rivascolarizzazione miocardica e hanno potuto dimostrare che il mantenimento dell’aspirina fino a dopo l’intervento era possibile senza conseguenza importanti [29] in termini di esigenze trasfusionali o di reintervento chirurgico. Al contrario, in altri tipi di chirurgia, in particolare in neurochirurgia, sono disponibili pochi studi, e sembra allora che occorra valutare con il chirurgo e con il cardiologo il rischio particolare di ogni paziente senza che si possa fissare una regola generale. Il comportamento da tenere dipende dunque dell’intervento chirurgico previsto: l’aspirina deve essere proseguita nel paziente coronaropatico, in particolare se è portatore di stent endocoronarici, quando il rischio di sanguinamento peri- e postoperatorio è valutato come lieve (chirurgia endoscopica, certe chirurgie oftalmologiche o digestive). Al contrario, quando il rischio emorragico è importante, in particolare in neurochirurgia, l’aspirina è interrotta dieci giorni prima dell’intervento, ma in accordo con il cardiologo e il chirurgo.

■ Gestione intra- e postoperatoria del paziente coronaropatico Principi dell’anestesia nel paziente coronaropatico La fase operatoria è particolarmente favorevole allo squilibrio della funzione cardiovascolare spesso in precedenza alterata, in ragione degli effetti circolatori generati a volte con l’atto chirurgico stesso e con l’anestesia (Tabella 4) [57]. Il mantenimento della volemia è fondamentale nel paziente con insufficienza coronarica. Ogni riduzione del ritorno venoso può alterare la gittata cardiaca, che non sarà dunque più adatta alla richiesta metabolica del paziente. Questo meccanismo è Tabella 4. Effetti circolatori dell’anestesia e della chirurgia Anestesia generale

[57].

Meccanismi non specifici

Premedicazione

Riduzione del consumo di ossigeno

Una premedicazione sedativa mediante benzodiazepina orale permette di assicurare un’ansiolisi adeguata con pochi effetti emodinamici e respiratori in assenza di fattori di rischio (respiratori in particolare). Si associa alla assunzione di trattamenti anti-ischemici e antipertensivi abituali, che possono essere somministrati oralmente meno di due ore prima dell’intervento.

Blocco simpatico Alterazione del baroriflesso Meccanismi specifici Depressione miocardica Vasodilatazione sistemica Anestesia locoregionale

Simpaticolisi nel territorio bloccato Venodilatazione Vasodilatazione arteriosa Depressione del simpatico cardiaco

Chirurgia

Stimolazione dolorosa Tachicardia, ipertensione Ipovolemia Ipotensione Alterazione del ritorno venoso Clampaggio arterioso

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soprattutto osservato in presenza di una ipertrofia parietale (ipertensione arteriosa) e/o di un’anomalia della funzione diastolica associata. Al contrario, una riduzione del ritorno venoso può essere abbastanza ben tollerata se esiste una cardiopatia dilatativa associata a pressioni di riempimento elevate e un’alterazione della funzione sistolica [57]. Le circostanze operatorie che favoriscono la riduzione del ritorno venoso sono frequenti: ipovolemia per dissanguamento, venodilatazione imputabile ad anestesia generale o locoregionale. All’opposto, un aumento del ritorno venoso può generare un edema. Queste circostanze di insorgenza sono le fasi di trasfusione massiva, la sospensione della ventilazione artificiale, la stimolazione simpatica consecutiva al dolore o al risveglio. La riduzione dell’iperattivazione simpatica consecutive all’intubazione o all’incisione chirurgica è imperativa nel paziente con insufficienza coronarica, nel quale la funzione sistolica è conservata; essa assicura una prevenzione efficace dell’ischemia miocardica. Al contrario, il mantenimento di un’attività simpatica sostenuta è essenziale per il buon funzionamento di un miocardio reso mal funzionante. L’induzione di un’anestesia generale o l’esecuzione di un’anestesia rachidea che bloccano il simpatico cardiaco possono generare un collasso o un arresto circolatorio in caso di alterazione severa della frazione di eiezione ventricolare sinistra (< 40%). La frequenza cardiaca è un elemento importante della prestazione cardiaca. La tachicardia possiede un effetto inotropo positivo, ma favorisce di fatto l’aumento del consumo miocardico in ossigeno e la comparsa di un’ischemia miocardica [32]. Oltre i 120 battiti al minuto, questo effetto inotropo si attenua in ragione di un accorciamento troppo importante dei tempi di riempimento diastolico e diventa deleterio in caso di disfunzione diastolica. Un ritmo sinusale è quindi necessario all’ottimizzazione del riempimento telediastolico ventricolare destro, in particolare quando la funzione diastolica è alterata [32]. Le alterazioni del ritmo sopraventricolare sono quindi sempre mal tollerate nei pazienti coronaropatici portatori di una disfunzione ventricolare diastolica o sistolica. Devono essere trattati rapidamente. Le alterazioni del consumo di ossigeno (VO2) contemporanee al periodo operatorio assoggettano il sistema circolatorio a una domanda a volte eccessiva. Questo riguarda soprattutto la fase di risveglio. Il dispendio energetico e la VO2 sono aumentate in maniera improvvisa durante la prima ora postoperatoria. Questa spesa energetica nel soggetto sano è compensata con un aumento concomitante della gittata cardiaca [58]. La comparsa di brividi, favorita dall’ipotermia perioperatoria, può aumentare notevolmente la VO2 basale, raggiungendo soglie prossime alla VO2 massima. L’ipotermia è un fattore di morbilità cardiovascolare associato. Un recente studio prospettico randomizzato (300 pazienti) dimostra chiaramente una riduzione del 55% dell’incidenza degli eventi cardiovascolari perioperatori (angina instabile, infarto, arresto cardiaco, tachicardia ventricolare) nei pazienti mantenuti in normotermia durante l’intervento [18].

Monitoraggio Nel paziente a rischio, il monitoraggio emodinamico abituale a norma comprende un elettrocardiogramma con analisi digitale del segmento ST, una ossimetro da polso, una capnometro e un apparecchio di misura automatica della pressione arteriosa [32]. Il monitoraggio dell’elettrocardiogramma ha lo scopo di controllare la frequenza cardiaca e di individuare la comparsa di un disturbo del ritmo e di una ischemia miocardica perioperatorie. Il monitoraggio delle derivazioni DII, V4 e V5 con l’analisi continua digitalizzata del segmento ST è, da questo punto di Anestesia-Rianimazione

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vista, il più sensibile per l’individuazione di episodi di ischemia e di infarto perioperatorio [6]. La comparsa di un sottoslivellamento del tratto ST corrisponde di solito a un’ischemia subendocardica. Il sottoslivellamento orizzontale o discendente è il quadro più tipico dell’ischemia perioperatoria. La sua ampiezza deve superare 0,1 mV (1 mm) per avere una specificità sufficiente [59]. Il sopraslivellamento del tratto ST significa generalmente una ischemia transmurale. La sua ampiezza deve superare 0,2 mV (2 mm) per essere sintomatica di una ischemia. La diagnosi di ischemia è posta quando le modificazioni durano almeno 20 secondi. L’ottimizzazione della regolazione degli allarmi di frequenza cardiaca e del tratto ST è quindi imperativa. In presenza di un blocco di branca sinistra, di una ipertrofia ventricolare, di un impulso elettrosistolico, di un blocco atrioventricolare completo o di una terapia digitalica, il monitoraggio del tratto ST è tuttavia non operativo [59]. Il monitoraggio continuo della pressione arteriosa è essenziale per valutare in continuo la capacità del sistema circolatorio di mantenere una pressione di perfusione ottimale. In caso di chirurgia maggiore, un catetere arterioso permette di abbreviare i tempi di trattamento delle variazioni di pressione arteriosa. Inoltre, i segnali di allarme di pressione arteriosa devono essere sempre verificati. Una pressione arteriosa diastolica inferiore a 40 mmHg riduce pericolosamente la perfusione coronarica. L’indicazione al posizionamento di un catetere arterioso polmonare è da lungo tempo oggetto di controversie. Lo sviluppo di un’ischemia miocardica può tuttavia accompagnarsi a un aumento significativo delle pressioni arteriose polmonari occlusive (PAPO), secondario all’alterazione della performance sistolica e della compliance ventricolare sinistra [59]. In caso di comparsa di ischemia miocardica anteriore estesa che interessi il muscolo papillare, può svilupparsi un’onda V testimone di insufficienza mitralica acuta. L’aumento delle PAPO è tuttavia relativamente poco sensibile in questo contesto [60]. In caso di disfunzione ventricolare sinistra acuta, l’analisi in continuo della gittata cardiaca e della saturazione venosa in ossigeno è anche fonte di informazioni. Il catetere di Swan-Ganz non permette però, in un recente studio prospettico randomizzato, di ridurre l’incidenza di comparsa delle complicanze cardiovascolari in chirurgia non cardiaca [61] . Bisogna notare che il reclutamento di questo studio è costituito da una gran parte dei pazienti ASA I e II per i quali l’utilizzo di un tale monitoraggio può sembrare discutibile. L’indicazione per il posizionamento di un catetere SwanGanz è quindi fortemente legata al tipo di procedura chirurgica prevista e al grado di interessamento cardiovascolare sottostante del paziente. In caso di alterazione della funzione sistolica ventricolare sinistra, è raccomandato il posizionamento di un cateterismo arterioso polmonare nei seguenti casi [62]: • infarto miocardico recente (meno di tre mesi) complicato da insufficienza cardiaca; • chirurgie addominale e toracica maggiori, chirurgia con clampaggio aortico; • stato di shock, politraumatismo; • sepsi con insufficienza circolatoria; • patologia respiratoria grave. L’ecografia transesofagea permette di individuare un deterioramento segmentario della contrattilità miocardica con una grande sensibilità, ma con una specificità mediocre [63]. Se essa permette un monitoraggio ottimale della volemia, l’ecografia transesofagea è difficilmente utilizzabile nei pazienti coscienti o estubati; ora, l’ischemia miocardica è due volte più frequente in fase postoperatoria e l’instabilità emodinamica è spesso contemporanea all’induzione dell’anestesia [64]. Esistono altri fattori che limitano questa tecnica: disponibilità e costo delle apparecchiature, formazione degli anestesisti-rianimatori, riproducibilità della tecnica operatore-dipendente. Anomalie di contrattilità segmentaria possono anche essere presenti in assenza di ischemia. L’ipovolemia acuta per la riduzione delle pressioni di riempimento ventricolare sinistro può far visualizzare delle alterazioni della cinetica segmentaria, soprattutto in caso di alterazione preesistente di la contrattilità [65]. Modificazioni del postcarico, del ventricolo sinistro inerenti a un clampaggio aortico sono in grado anche di provocare delle Anestesia-Rianimazione

anomalie della cinetica segmentaria tanto più marcate quanto è prossimale il clampaggio aortico (in particolare sovraceliaco) [66]. Il monitoraggio della temperatura centrale è indispensabile se il rischio di ipotermia è importante (sala operatoria fredda, trasfusione, lunga durata dell’intervento, chirurgia estesa con necessità di riempimento vascolare), poiché la prevenzione dell’ipotermia intraoperatoria potrebbe minimizzare le limitazioni emodinamiche postoperatorie legate al riscaldamento [18]. Il monitoraggio della diuresi è un complemento indispensabile per valutare la funzione circolatoria in occasione di interventi rilevanti (vascolari aortico, toracico, addominale). Il monitoraggio della frazione espirata in anidride carbonica mediante capnografia è indispensabile nel paziente coronaropatico con insufficienza cardiaca per evitare l’iperventilazione che aumenta il rischio di ipokaliemia, e per diagnosticare precocemente le alterazioni della VO2 o della gittata cardiaca. Una caduta improvvisa e importante della frazione espirata in anidride carbonica è un segno rivelatore di una caduta della gittata cardiaca.

Condotta dell’anestesia Controlli emodinamico, ventilatorio e metabolico Anche se nessuno studio dimostra chiaramente che una diagnosi precoce dell’ischemia miocardica perioperatoria e una gestione ottimale potrebbero modificare il periodo postoperatorio dei pazienti con insufficienza coronarica, appare opportuno poter controllare velocemente un certo numero di parametri emodinamici, metabolici e ventilatori durante l’anestesia e la fase postoperatoria. Così, l’ipertensione, la tachicardia, l’ipotensione e le aritmie devono essere corrette il più rapidamente possibile. Lieberman et al. molto tempo fa hanno descritto i fattori di rischio emodinamici di ischemia miocardica durante anestesia [67]. Il rischio di ischemia miocardica aumenta così quando la pressione arteriosa in media diminuisce del 30%, quando la pressione di perfusione coronarica diminuisce del 40%, la frequenza cardiaca aumenta del 20%, la PAPO aumenta del 76% rispetto ai valori emodinamici iniziali prima dell’induzione. Il valore critico di pressione arteriosa sistolica è di 90 mmHg, 50 mmHg quello della pressione di perfusione coronarica, 80 battiti al minuto per la frequenza cardiaca. Gli agenti anestetici e analgesici sono utilizzati per prevenire l’iperattivazione dei sistemi orto- e parasimpatici. In caso di insufficienza di queste misure anestetiche, è indicato il ricorso ai betabloccanti, ai calcioantagonisti o ai nitroderivati. L’anemia acuta severa è un fattore di morbilità e di mortalità cardiovascolare. Sul piano ventilatorio, l’ematosi deve sempre essere ottimizzata in modo da evitare ogni squilibrio del rapporto capacità di diffusione dell’ossigeno/consumo di ossigeno dovuto a un difetto di apporto in ossigeno. L’ipercapnia (50 mmHg) aumenterebbe del 15% il flusso sanguigno coronarico in ragione di un aumento concomitante della gettata cardiaca (+ 13%); l’ipocapnia moderata (31 mmHg) sarebbe senza effetti [68]. I pazienti coronaropatici sottoposti a intervento chirurgico non cardiologico con un tasso di emoglobina preoperatoria inferiore a 5,8 g l-1 hanno un rischio di mortalità perioperatoria 25 volte superiore ai pazienti non anemici [69] . Allo stesso modo, un ematocrito postoperatorio inferiore al 28% in questi stessi pazienti, dopo chirurgia vascolare importante, è un fattore di rischio d’ischemia e di necrosi miocardiche [16, 70]. Dopo prostatectomia radicale, i fattori di rischio indipendenti di ischemia miocardica perioperatoria sono la presenza di una cardiopatia ischemica precedente, una tachicardia e un ematocrito inferiore al 28% [71]. L’analisi della letteratura ci permette di concludere che un tasso di emoglobina compreso tra 9 e 10 g l-1 è auspicabile in questi pazienti a rischio [72]. L’ipotermia inferiore a 35 °C al risveglio aumenta la morbilità cardiovascolare postoperatoria [17] . Un controllo termico intraoperatorio stretto (36,7 ± 0,1 °C all’arrivo in unità di terapia intensiva) riduce il rischio di complicanze cardiovascolari postoperatorie del 55% [18]. L’ipotermia favorisce l’ipertensione, la tachicardia e l’aumento dei livelli sierici di catecolamine generatrici di ischemia miocardica postoperatoria, in

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particolare nei pazienti anziani [73]. Essa sposta verso sinistra la curva di dissociazione dell’emoglobina, riducendo di fatto la quantità di ossigeno rilasciata ai tessuti.

Scelta della tecnica anestesiologica I principi dell’anestesia rimangono quindi similari, qualunque sia la tecnica: il precarico, il postcarico, la frequenza cardiaca e la contrattilità devono essere, se possibile, mantenuti nell’ambito di limiti ristretti intorno a valori preoperatori. Molti studi hanno tentato di documentare l’impatto di differenti tecniche anestesiologiche sulla morbilità e sulla mortalità cardiovascolari postoperatorie dei pazienti con insufficienza coronarica. Un numero limitato di vecchi studi suggerisce un effetto benefico dell’anestesia locoregionale. Questi studi comportavano tuttavia distorsioni metodologiche e imprecisioni (controllo emodinamico non invasivo, monitoraggio postoperatorio a discrezione dell’anestesista, analgesia postoperatoria insufficientemente descritta, assenza di una valutazione della qualità dell’analgesia postoperatoria). Altri studi più recenti, prospettici, randomizzati, condotti su un importante collettivo di pazienti coronaropatici sottoposti a intervento di chirurgia vascolare periferica (bypass femoropopliteo) non hanno potuto chiaramente dimostrare un effetto benefico dell’anestesia perimidollare (peridurale o subaracnoidea) rispetto all’anestesia generale in termini di morbilità o anche di mortalità postoperatoria di origine cardiovascolare [74]. La combinazione narcosi-anestesia locoregionale non ha peraltro dato prova della sua superiorità sull’anestesia generale [75-77], nonostante un coinvolgimento nella riduzione dei sanguinamenti intraoperatori e delle complicanze tromboemboliche postoperatorie in caso di artroplastica dell’anca [78]. Recentemente, una meta-analisi basata su 141 studi clinici prospettici randomizzati che includeva più di 9 500 pazienti pubblicata da Rodgers et al. stabilisce la superiorità dell’anestesia perimidollare (peridurale e subaracnoidea ) rispetto all’anestesia generale in termini di morbilità e mortalità cardiovascolari postoperatorie [79]. La mortalità pare ridotta di un terzo e le incidenze di complicanze postoperatorie come necrosi miocardica, eventi tromboembolici, emorragia, disfunzione renale, infezioni del sito operatorio e pneumopatie appaiono ridotte dal 30 al 60%. Gli effetti benefici dell’anestesia locoregionale sembrano dovuti alla prevenzione dell’inibizione della fibrinolisi la, fonte abituale di trombosi arteriosa postoperatoria [11]. L’efficacia riconosciuta dell’analgesia postoperatoria e la riduzione della risposta catecolaminica allo stress sembrano superiori in caso di anestesia locoregionale. [80] Recentemente, altri studi traggono conclusioni simili. L’analgesia peridurale toracica ridurrebbe significativamente l’incidenza delle aritmie sopraventricolari dopo toracotomia attraverso il blocco del sistema simpatico cardiaco [81]. Essa sarebbe anche alla base di una riduzione dell’incidenza delle ischemie postoperatorie dopo frattura di anca [82]. Essa parteciperà anche alla riduzione della durata di ricovero globale e in terapia intensiva dopo prostatectomia radicale [83]. Anestesia locoregionale Anestesia peridurale. Anche se recenti conclusioni sono coinvolte in una migliore comprensione degli effetti cardiovascolari e polmonari dell’anestesia epidurale, in particolare toracica [84], sembra talvolta difficile estrapolare gli effetti di questo tipo di anestesia dal soggetto sano al soggetto le cui riserve di adattamento miocardico sono alterate. L’anestesia peridurale toracica ha effetti favorevoli, ma la sua complessità di esecuzione la rende in pratica scarsamente utilizzata. L’effetto dell’anestesia peridurale toracica sulla performance ventricolare sinistra è oggetto di molti studi sperimentali e clinici dai risultati spesso disparati. In effetti, la contrattilità del ventricolo sinistro può essere immutata [85] , ridotta [86] o aumentata [87]. La variabilità di questi risultati è certamente dovuta alle diverse metodologie utilizzate (modello sperimentale, tipo di anestetico locale, uso di soluzione addizionata con

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adrenalina, numero dei metameri bloccati, metodi di valutazione della funzione ventricolare sinistra diversi). Su una popolazione di 376 pazienti coronaropatici che deve beneficiare di una rivascolarizzazione coronarica chirurgica, l’analisi ecografica dimostra che l’anestesia peridurale toracica rinforza la funzione diastolica del ventricolo sinistro preservando tuttavia la funzione sistolica [88]. La riduzione del post-carico del ventricolo sinistro conseguente al blocco simpatico in caso di anestesia epidurale migliora teoricamente la svuotamento ventricolare, a patto che la contrattilità non sia alterata e che il simpatico cardiaco non sia bloccato (T1-T4). L’anestesia peridurale toracica è controindicata nel paziente coronaropatico con una insufficienza cardiaca grave (frazione di eiezione ventricolare inferiore al 40%), allo stesso modo di qualsiasi anestesia epidurale in un paziente portatore di cardiopatia ostruttiva (restringimento aortico, cardiopatia ipertrofica) [84] . L’anestesia epidurale migliora la contrattilità del ventricolo sinistro dopo ischemia [89]. In pazienti con angina instabile, l’anestesia peridurale toracica riduce il numero e la durata degli episodi ischemici [90]. Questo effetto non sembra essere dovuto solamente a una normalizzazione del flusso ematico coronarico [91], ma anche alla riduzione di fenomeni dolorosi che accompagnano ogni episodio anginoso. Esiste peraltro una migliore stabilità emodinamica in anestesia perimidollare per il blocco simpatico [92]. In sintesi, se l’anestesia e l’analgesia peridurale, in particolare toraciche, sembrano presentare vantaggi rispetto all’anestesia e all’analgesia sistemiche (migliore efficacia dell’analgesia, riduzione delle complicanze tromboemboliche postoperatorie, riduzione del numero e della durata di episodi ischemici perioperatori), sembra che questo tipo di anestesia locoregionale tardi a svilupparsi in ragione, in particolare, di alcune difficoltà tecniche. Questa tecnica rimane formalmente controindicata in caso di disfunzione ventricolare sinistra severa, di cardiopatia ostruttiva, di disordini gravi dell’ematosi, di infezione nel sito di introduzione dell’ago e di rifiuto del paziente. Anestesia locoregionale plessica. Dal momento che la sede e la natura dell’atto chirurgico lo consentono, la possibilità di realizzare un blocco plessico o tronculare deve essere presa in considerazione dopo consenso informato del paziente. Le indicazioni principali sono la chirurgia degli arti e la chirurgia oftalmologica. Il vantaggio di queste tecniche risiede nella possibilità di eseguire una analgesia postoperatoria di qualità, attraverso il posizionamento di un catetere, in particolare nella chirurgia degli arti. L’indicazione a un’anestesia locoregionale endovenosa è più discutibile nella misura in cui, anche se l’uso di bupivacaina non è indicata, il rischio di cedimento del laccio non è mai nullo. Conviene allora utilizzare i lacci a doppia manicotto al fine di limitare i rischi. Scelta dell’anestetico locale. Gli eventi cardiotossici dovuti agli anestetici locali sono imputabili a un riassorbimento massivo o, meglio, a un’iniezione intravascolare diretta accidentale. Essi sono tanto più gravi quanto più l’anestetico è potente e il picco di concentrazione plasmatica viene raggiunto rapidamente. L’effetto si traduce in un rallentamento delle velocità di conduzione e di alterazione della l’inotropismo [93]. La bupivacaina e la ropivacaina, più potenti, sono più tossici. La tossicità cardiovascolare della lidocaina è preceduta da una sintomatologia neurologica. L’ipossia, l’ipercapnia, l’acidosi, l’ipotermia, l’iponatriemia e l’iperpotassiemia sono pure fattori aggravanti [93]. D’altra parte, i farmaci a tropismo cardiovascolare aggravano la cardiotossicità degli anestetici locali: è il caso dei calcioantagonisti, dei betabloccanti e dei farmaci antiaritmici di classe I [93]. La parte essenziale di questi effetti avversi può essere prevenuta mediante l’indicazione ponderata del tipo di anestesia, una tecnica rigorosa, una scelta oculata dell’anestetico locale, un monitoraggio e una sorveglianza adeguati. La lidocaina e la mepivacaina si mostrano come scelta preferibile alla bupivacaina, soprattutto in presenza di una cardiopatia con disturbi della conduzione e dell’eccitabilità, di terapia con calcioantagonisti o betabloccanti. La ropivacaina, la cui efficacia è simile a quella della bupivacaina in termini di durata di azione, sembra Anestesia-Rianimazione

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possedere una tossicità cardiaca inferiore sul piano sperimentale. Questa tossicità rimane comunque superiore a quella della lidocaina. L’uso di adiuvanti (morfinomimetici, soluzioni alfa2agonisti, soluzioni addizionate con adrenalina) all’anestetico locale permette di ridurre gli effetti potenzialmente deleteri degli anestetici locali, riducendone dose e concentrazione. L’aggiunta di soluzioni con adrenalina avrebbe degli effetti inotropi (beta 1) ma provocherebbe una riduzione moderata della pressione arteriosa sistemica (effetto beta 2). Anestesia locoregionale e terapia anticoagulante. In caso di indicazione all’anestesia perimidollare in un paziente scoagulato con eparina sodica endovenosa, la sospensione dell’eparina è effettiva almeno due ore prima del posizionamento del catetere (verifica sistematica dell’isocoagulabilità mediante tempo di tromboplastina parziale attivata). Per le eparine a basso peso molecolare, l’ultima iniezione deve precedere la puntura di almeno 10-12 ore. La prima dose di eparina a basso peso molecolare è somministrata almeno due ore dopo la rimozione del catetere. La presenza di ticlopidina deve far differire l’intervento di almeno dieci giorni in caso di indicazione all’anestesia locoregionale [93]. Il rischio di ematoma perimidollare nel paziente trattato con aspirina o antinfiammatori non steroidei sembrerebbe molto basso e non è riportato che in maniera aneddotica. L’aspirina e gli antinfiammatori non steroidei non controindicano sistematicamente una anestesia perimidollare caso per caso, se si considera che il suo beneficio è superiore al rischio molto basso di ematoma midollare, a condizione che il paziente non abbia ricevuto alcun trattamento anticoagulante prima della puntura. Bisogna allora preferire l’anestesia subaracnoidea a puntura unica alla epidurale o all’anestesia subaracnoidea con posizionamento di catetere [94]. In caso di blocco periferico, l’aspirina e gli antinfiammatori non steroidei costituiscono probabilmente un rischio molto basso o nullo. Il rischio legato alle tienopiridine è sentito come più elevato e giustifica una valutazione precisa del rapporto rischio-beneficio di loro sospensione se si desidera praticare un blocco plessico o un’anestesia locoregionale endovenosa. In oftalmologia (anestesia peribulbare, intracaronculare), una terapia con tienopiridine viene preferibilmente sospesa. Anestesia generale Induzione. L’induzione è generalmente eseguita con ossigeno puro. L’uso di protossido d’azoto è sconsigliata, in particolare in ragione di un aumentato rischio di attivazione ortosimpatica [95], di depressione della funzione ventricolare sinistra e di alterazione della gittata cardiaca [96] che concorrono a un aumento del rischio d’ischemia miocardica perianestesica [96-99]. I prodotti che hanno un forte azione inotropa negativa devono naturalmente essere evitati quando esiste una insufficienza cardiaca associata (thiopental e propofol in bolo). Per quello che riguarda gli agenti di induzione, le benzodiazepine (midazolam) hanno pochi effetti circolatori [97]. La loro azione sul precarico è anche piuttosto favorevole, perfino ricercata in caso di disfunzione sistolica associata [100]. L’etomidate rimane una molecola interessante per l’esiguità dei suoi effetti circolatori. La ketamina non dovrebbe essere utilizzata da sola nell’insufficienza coronarica, poiché essa provoca tachicardie deleterie [101]. I morfinici hanno acquisito una gran popolarità in questo tipo di pazienti, poiché hanno pochi effetti circolatori, anche a dosi elevate, e attenuano fortemente la risposta simpatica agli stimoli nocicettivi. Gli agonisti dei recettori morfinici µ1 come la morfina, il fentanyl, il sufentanil e il remifentanil hanno sperimentalmente un effetto cardioprotettivo quando somministrati prima della comparsa dell’episodio ischemico [95], ma la loro somministrazione durante o dopo la comparsa dell’episodio ischemico è priva di questi effetti protettivi. La morfina, in ragione dei suoi effetti agonisti µ1, sensibilizza i miofilamenti dei miociti al calcio [102]. Gli effetti centrali del suo antagonista, il naloxone, migliorano il recupero del miocardio ischemico [103]. L’anestesia endovenosa a obiettivo di concentrazione ha conosciuto in questi ultimi anni un ampio sviluppo in chirurgia Anestesia-Rianimazione

cardiologica (rivascolarizzazione coronarica) [104, 105]. La letteratura rimane tuttavia povera di informazioni riguardanti l’anestesia per chirurgia non cardiologica dei pazienti con insufficienza coronarica. L’anestesia endovenosa a obiettivo di concentrazione potrebbe tuttavia intervenire nel limitare le conseguenze emodinamiche legate all’intubazione e all’incisione [106] , così come l’instabilità emodinamica inerente ai sovradosaggi morfinici (flusso massiccio) [107]. La scelta del curaro non ha nulla di specifico. Conviene tuttavia di proscrivere il bromuro di pancuronio per l’effetto tachicardizzante. Se la funzione cardiaca è molto alterata, può essere lecito praticare l’induzione dell’anestesia sotto la copertura di una perfusione continua di catecolamina inotropa (dobutamina). In caso di stomaco pieno in una situazione di urgenza, deve essere proposta una sequenza diversa. L’etomidato è utilizzato da solo, tuttavia, fino alla intubazione, che viene facilitata dalla somministrazione di succinilcolina. Mantenimento. La combinazione morfinico e alogenato sembra preferibile per il mantenimento dell’anestesia. Gli agenti alogenati rimangono molto efficaci per attenuare la risposta adrenergica agli stimoli chirurgici [108, 109]. Gli anestetici alogenati utilizzati nel mantenimento hanno effetti depressivi miocardici documentati, ma ciò a concentrazioni piuttosto elevate. L’isoflurano è ben tollerato perché i suoi effetti sulle resistenze arteriose compensano la sua azione inotropa negativa. Migliora anche lo svuotamento sistolico ventricolare sinistro [110]. Questo agente è stato a lungo descritto come responsabile di un furto coronarico secondario a una vasodilatazione coronarica a valle di una stenosi [111]. Questi effetti ischemici sembrerebbero soprattutto dovuti a un abbassamento della pressione di perfusione coronarica secondaria a un abbassamento della pressione arteriosa media. Altri studi recenti tendono a dimostrare un effetto protettivo di questo alogenato contro l’ischemia miocardica [95, 112]. L’isoflurano ridurrebbe l’afflusso calcico intramiocitario, che aumenta di fatto gli effetti inotropi negativi e gli effetti vasodilatatori di alcuni calcioantagonisti [113, 114]. Gli effetti emodinamici del desflurano sono simili a quelli dell’isoflurano [115]. A elevate concentrazioni (> 1,7 MAC), il sevoflurano sembra alterare il postcarico ventricolare in modo più significativo. Anch’esso induce un effetto coronarodilatatore dose-dipendente e una riduzione del consumo miocardico di ossigeno unicamente ad alta dose (> 2 MAC), il cui meccanismo sembra ancora incerto [116] . Questi tre anestetici volatili alterano significativamente l’accoppiamento ventricolovascolare sinistro (rapporto delle elastanze ventricolare sinistra e arteriosa, cioè il modo che ha il ventricolo sinistro di adattarsi alle variazioni di postcarico) fin dal momento in cui la loro concentrazione supera lo 0,9 MAC [115]. I morfinici vengono regolarmente somministrati, ma la tendenza attuale sembra essere di ridurre le dosi. In effetti, le alte dosi di morfinici (fentanyl, alfentanil, sufentanil) non sempre assicurano una stabilità emodinamica soddisfacente durante gli stimoli nocicettivi chirurgici e impongono una ventilazione controllata postoperatoria prolungata [117] . Il remifentanil dalla emivita contestuale corta è ben tollerato sul piano emodinamico, a condizione di evitare la somministrazione a bolo, responsabile di una riduzione dell’elastanza telesistolica ventricolare sinistra (riflesso della contrattilità) [118]. La scelta del tipo di oppioide dipende soprattutto dalla durata e dal tipo di intervento chirurgico, così come dal protocollo di analgesia postoperatoria adottato. Precondizionamento anestetico da parte degli agenti alogenati. Gli agenti alogenati possono offrire una protezione miocardica quando somministrati prima di una ischemia miocardica [119]. Il precondizionamento ischemico contribuisce alla protezione endogena del miocardio di fronte all’ischemia. Esso è costituito da uno o più ischemie brevi che inducono un segnale protettivo di fronte a una ischemia di lunga durata. Queste ischemie brevi possono essere sostituite con la somministrazione di un alogenato con uno stesso effetto protettivo paragonabile: si parla di «precondizionamento anestetico».

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I – 36-652-F-20 ¶ Anestesia del paziente coronaropatico in chirurgia generale

Questi due precondizionamenti condividono gli stessi meccanismi biochimici (proteina kinasi C, tirosina kinasi, apertura dei canali potassio-acido adenosina trifosfato dei mitocondri e del sarcolemma, attivazione dell’ossido nitrico-sintetasi endoteliale) [120]. Sembra anche possibile proteggere il miocardio dopo comparsa di un’ischemia (durante la riperfusione) o con una successione di ischemie di breve durata o attraverso la somministrazione di agenti anestetici volatili. È la definizione del postcondizionamento. Molti studi clinici recenti, realizzati in cardiochirurgia (rivascolarizzazione miocardica), dimostrano che il precondizionamento dell’anestesia con agenti alogenati (isoflurano, sevoflurano, desflurano) riduce di molto i tassi della troponina Ic postoperatoria e migliora il recupero funzionale ventricolare sinistro dopo circolazione extracorporea (vs propofol) [121-124]. L’ultimo studio prospettico randomizzato su un totale di 150 pazienti evidenzia un precondizionamento e un postcondizionamento ischemici più favorevoli con il sevoflurano utilizzato prima, durante e dopo la circolazione extracorporea, che tende anche a ridurre la durata della degenza in terapia intensiva e la durata della degenza ospedaliera [124]. Questo ultimo studio clinico, che rimane da confermare, suggerisce un effetto additivo del pre- e del postcondizionamento con gli agenti alogenati. Nessuno studio tende comunque a dimostrare finora l’effetto benefico del precondizionamento dell’anestesia sulla mortalità postoperatoria. Allo stesso modo, la totalità degli studi è realizzata in cardiochirurgia (bypass aortocoronarici con o senza circolazione extracorporea) [121-125]. Rimane da dimostrare tale effetto benefico del pre- e del postcondizionamento dell’anestesia in chirurgia non cardiologica.

Antibioticoprofilassi Deve tenere conto del tipo di intervento chirurgico (concetto di intervento chirurgico a rischio, in particolare otorinolaringoiatrico, digestivo o urogenitale) e di eventuali rischi di impianto endocarditico conseguenti a certe patologie cardiache associate (presenza di protesi valvolari, cardiopatia cianogena non ostruttiva, valvulopatia, aorta bicuspide...) [126]. Essa si basa nella maggior parte dei casi sulla combinazione di una betalattamina (amoxicillina) e di un aminoglicoside (gentamicina) per via endovenosa nell’ora che precede l’intervento. Un’assunzione orale di amoxicillina è spesso necessaria sei ore più tardi. In caso di allergia alle betalattamine, l’associazione vancomicina o teicoplanina e gentamicina è giustificata [126].

■ Risveglio Controllo delle limitazioni metaboliche postoperatorie Una migliore conoscenza dei meccanismi fisiopatologici delle complicanze coronariche postoperatorie permette di definire una gestione degli operati che limiti il rischio coronarico dell’anestesia. Non essendo aumentata la comparsa di episodi ischemici durante l’anestesia se viene mantenuta una stabilità emodinamica, i problemi posti per la gestione intraoperatoria sembrano aver trovato una soluzione. Non è la stessa cosa per il periodo postoperatorio. Dopo l’intervento, fenomeni umorali, meccanici, infiammatori e l’ipercoagulabilità sommano i loro effetti deleteri sul bilancio energetico del miocardio [12]. Perciò, lo scopo essenziale della gestione perioperatoria dei pazienti sottoposti a intervento coronarico è di limitare le costrizioni postoperatorie e di controllare l’ipertono simpatico o i suoi effetti circolatori [15, 127]. Questo impone di limitare, con una gestione adeguata, gli stimoli metabolici postoperatori e/o di ricorrere alla somministrazione preventiva di farmaci cardiovascolari che interferiscano con il sistema simpatico. Così, la preparazione del paziente all’intervento, un monitoraggio adeguato, una gestione peri- e, soprattutto, postoperatoria adattata con, al bisogno, il mantenimento in terapia intensiva del paziente operato per un periodo di tre-quattro giorni, dovrebbero diminuire di modo notevole la comparsa delle complicanze coronariche perioperatorie.

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Gli eventi della fase di risveglio e il periodo postoperatorio sono strettamente collegati alla durata e alla sede dell’intervento, alla gravità della lesione miocardica (disfunzione ventricolare sinistra concomitante), così come allo stato emodinamico intraoperatorio del paziente. Non bisogna esitare ad ammettere questi pazienti in terapia intensiva in caso di chirurgia a rischio elevato, di un evento intraoperatorio imprevisto (instabilità emodinamica, alterazione del tratto ST), di funzione ventricolare preoperatoria alterata (frazione di eiezione ventricolare sinistra inferiore al 40%) o di troponina postoperatoria riscontrabile (> 0,4 ng ml-1).

Svezzamento ventilatorio L’estubazione precoce è possibile in assenza di ipotermia (temperatura corporea superiore o uguale a 36,5 °C) [18], se l’intervento non ha ridotto in modo rilevante la capacità respiratoria e se lo stato circolatorio del paziente lo permette. Per ottimizzare il trasporto di ossigeno, il valore dell’ematocrito al risveglio deve essere superiore a 28% [72, 128]. In pratica, l’analisi della condizione clinica e dei parametri emodinamici è la miglior guida. Bisogna evitare gli incrementi improvvisi di consumo di ossigeno, che non potrebbero essere garantiti attraverso il sistema circolatorio. Nei casi estremi, il paziente è riscaldato attivamente sotto ventilazione artificiale e mantenimento di una sedazione.

Analgesia postoperatoria Per la chirurgia toracica, addominale, addirittura per alcuni interventi importanti di chirurgia ortopedica, l’analgesia postoperatoria intensiva richiede la somministrazione di anestetici locali o di oppioidi per via peridurale [129]. Queste tecniche limitano in modo molto efficace l’ipertonia simpatica e l’ipercoagulabilità postoperatoria. Un’analgesia efficace deve quindi essere instaurata il prima possibile, perché essa riduce significativamente l’incidenza degli episodi ischemici postoperatori [130]. Diversi studi hanno chiaramente dimostrato un effetto benefico di un’analgesia efficace sulla riduzione dei livelli di catecolamine endogene circolanti [80], così come sui fenomeni di ipercoagulabilità postoperatori, in particolare per quanto concerne l’anestesia locoregionale peridurale [11]. Può anche essere presa in considerazione un’analgesia peridurale lombare, se la sede della chirurgia lo permette [131]. Viene anche raccomandata la somministrazione in iniezione unica di morfina per via intratecale prima dell’intervento, che fornisce un’analgesia di eccellente qualità per 18 ore. L’analgesia peridurale con oppioidi permette un’analgesia di qualità e una stabilità emodinamica aumentata [131] , ma il rischio di depressione respiratoria differita (da 12 a 18 ore con la morfina) deve intensificare notevolmente la sorveglianza postoperatoria nel paziente coronarico portatore di una disfunzione ventricolare sinistra, specialmente se uno dei seguenti fattori è associato: età avanzata, ASA III o IV, uso concomitante di sedativi [93]. Ciò implica dunque un follow-up in unità di terapia intensiva per eseguire una analgesia postoperatoria efficace per due-tre giorni dopo l’intervento. Il numero di piastrine, e soprattutto l’aggregabilità piastrinica, aumentano con un plateau 48 ore dopo l’intervento, che corrisponde al rischio tromboembolico massimale. Questa ipercoagulabilità è ancora più marcata quanto più importanti sono le limitazioni emodinamiche e metaboliche perioperatorie [12, 13]. Il ricorso ad alcune tecniche di analgesia che diminuiscono le limitazioni peri- e soprattutto postoperatorie, come l’analgesia peridurale toracica, potrebbe, limitando l’ipercoagulabilità perioperatoria, avere un effetto benefico sul rischio di necrosi miocardica acuta postoperatoria. Questo dato è suggerito dalle conclusioni del lavoro di Tuman et al. [13] realizzato in 80 pazienti operati di chirurgia vascolare. Una incidenza più debole di complicanze trombotiche postoperatorie (trombosi dell’anastomosi, trombosi venosa e soprattutto infarto miocardico: 3/40 vs 0/40) si riscontra nel gruppo che ha beneficiato di un’analgesia peridurale toracica peri- e postoperatoria. Anestesia-Rianimazione

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Controllo degli episodi ipertensivi postoperatori La comparsa di episodi ipertensivi postoperatori è particolarmente frequente dopo chirurgia vascolare. Essi sono caratterizzati sul piano fisiologico e patogenetico da una inadeguatezza delle resistenze arteriose sistemiche all’aumento della gittata cardiaca. Di fatto, l’ipertensione arteriosa postoperatoria dipende essenzialmente da una vasocostrizione arteriolare con aumento patologico delle resistenze arteriose sistemiche. I calcioantagonisti del gruppo della diidropiridina hanno dimostrato la loro efficacia per controllare le crisi ipertensive postoperatorie senza esporre a rischio di comparsa di un’ipotensione arteriosa. Essi hanno il vantaggio di migliorare il ritorno venoso, poiché i loro effetti sul tono venoso di capacitanza sono trascurabili, così come i loro effetti inotropi negativi. Il labetalolo si comporta essenzialmente come un beta adrenergico, essendo il suo effetto alfa adrenergico moderato. Ha il vantaggio di diminuire la frequenza cardiaca spesso elevata nel postoperatorio e di migliorare il bilancio energetico del miocardio. L’urapidil, alfa adrenergico, che ha un’azione centrale, ha anche dato prova della sua efficacia per controllare le crisi ipertensive postoperatorie senza modificare la frequenza cardiaca. Un episodio ipertensivo che favorisca un episodio ischemico può, in questo contesto, essere promotore di edema polmonare acuto emodinamico precoce (incidenza massima durante la prima ora postoperatoria), soprattutto in caso di disfunzione diastolica associata. Il trattamento sintomatico dell’edema polmonare non deve in alcun caso ritardare la ricerca e la gestione energica di un fattore scatenante, in particolare ischemico.

Somministrazione profilattica postoperatoria di agenti cardiovascolari In questa spiegazione sono stati raccomandati due tipi di agenti cardiovascolari: i betabloccanti e gli alfa2-agonisti.

Ruolo dei betabloccanti I betabloccanti somministrati per via endovenosa (atenololo, da 5 a 10 mg; esmololo: 0,5 mg/kg poi 500 µg /kg/min) in caso di tachicardia, poi per via orale appena ripreso il transito addominale (bisoprololo: da 5 a 10 mg/die; atenololo: da 50 a 100 mg/die), esercitano anche i loro effetti benefici nei giorni che seguono un intervento chirurgico vascolare o del ginocchio, in particolare nei pazienti ad alto rischio [32, 132], allo scopo di ridurre l’incidenza degli episodi ischemici postoperatori [23, 26, 41, 133]. Il fine è di ottenere una frequenza cardiaca inferiore a 65 battiti al minuto. Una somministrazione enterale mediante sonda nasogastrica è anche possibile e sembra efficace [134]. La durata di somministrazione postoperatoria è incerta. Poldermans et al. hanno proseguito il betabloccante fino al trentesimo giorno postoperatorio, mentre Mangano e Raby hanno proseguito la terapia fino al secondo o al settimo giorno postoperatorio [23, 26, 41, 135]. In pratica, sembra prudente conservare questo trattamento fino alla dimissione del paziente, e perfino continuarlo in pazienti ad alto rischio, rivolgendosi a un cardiologo per il follow-up. Questi betabloccanti devono quindi essere ripresi il più presto possibile, specialmente quando sono somministrati in maniera cronica [136]. La loro sospensione può essere pericolosa, provocando aritmie ventricolari, peggioramento dell’angina, infarto miocardico, ripresa ipertensiva, e aumentando la mortalità cardiovascolare (29% nel gruppo dei pazienti svezzati dai betabloccanti vs 0% nel gruppo non svezzato) [136].

Alfa2-agonisti Questi farmaci sono stati a lungo utilizzati come antipertensivi. Possiedono infatti numerose altre proprietà. che risultano, da un lato da un’ampia distribuzione dei recettori alfa2adrenergici nell’organismo, e dall’altro dalla loro partecipazione a diverse regolazioni fisiologiche. Anestesia-Rianimazione

L’incidenza degli episodi ischemici postoperatori è significativamente diminuita per dalla somministrazione preventiva di alfa2-agonisti [137]. L’insieme degli effetti benefici degli alfa2-agonisti è stato illustrato dallo studio di Quintin et al. in pazienti operati che soffrono di ipertensione arteriosa indirizzati alla chirurgia vascolare [138]. Un gruppo di pazienti ha ricevuto clonidina alla dose di 6 µg kg-1 per via orale due ore prima dell’intervento, seguita da una perfusione di 3 µg kg-1 somministrata per via endovenosa. Questo studio conferma l’eccellente stabilità circolatoria intraoperatoria dei pazienti che ricevono alfa2agonisti, con in particolare una riduzione molto significativa delle dosi di morfinici o ipnotici e per trattare gli aumenti tensivi contemporanei agli stimoli nocicettivi della chirurgia. È dopo l’intervento che appare la differenza più netta tra i due gruppi, con una riduzione molto significativa di episodi di tachicardia e di ipertensione nel gruppo che riceve la clonidina. Gli alfa2-agonisti possono essere somministrati in tutta sicurezza diversi giorni dopo l’intervento, poiché essi non bloccano completamente il sistema simpatico e interferiscono poco con gli effetti cronotropi, inotropi e vasopressori dei suoi agonisti [137]. Uno dei limiti al loro impiego a titolo preventivo dipende della durata d’azione della clonidina, la cui emivita di eliminazione è di lunga durata. Due alfa2-agonisti dalla emivita più breve sono in corso di valutazione (dexmedetomidina e mivazerol) e sembrerebbero più adatti a una somministrazione perioperatoria.

Statine Le statine potrebbero ridurre l’incidenza degli eventi cardiovascolari, in particolare dopo chirurgia vascolare [139]. In questo studio prospettico, randomizzato vs placebo, l’atorvastatina alla dose di 20 mg per 45 giorni ridurrebbe l’incidenza dei decessi di origine cardiaca e degli infarti miocardici. Questi risultati sono confortati da due studi recenti, l’una prospettico, il secondo retrospettivo [140, 141], che tendono a dimostrare la sicurezza di queste molecole (assenza di rabdomiolisi biologica o di miopatia). Esse devono essere riprese precocemente nel postoperatorio, se possibile all’indomani dell’intervento.

Aspirina L’interruzione dell’aspirina in fase perioperatoria è attualmente soggetta a discussioni [142]. La sospensione dell’aspirina è un fattore indipendente di mortalità, ma anche un fattore di rischio di infarto del miocardio nei pazienti ricoverati per la gestione clinica di una sindrome coronarica acuta [143]. Esiste infatti un rischio di rebound biologico di aumento dell’aggregabilità piastrinica alla sospensione, con aumento della sintesi di acido arachidonico [144] e di trombossano B2 [145], così come una resistenza alla fibrinolisi locale dei trombi piastrinici [146]. In più, l’assunzione di aspirina a scopo antiaggregante non controindica sistematicamente la pratica di un’anestesia locoregionale, non sembra aumentare significativamente il sanguinamento postoperatorio [147] e ridurrebbe anche l’incidenza degli episodi di ischemia miocardica perioperatoria [148]. La conferenza di esperti raccomanda quindi in pazienti portatori di una patologia cerebrovascolare o coronarica di non interrompere il trattamento nel periodo perioperatorio, a meno che il rischio specifico emorragico della chirurgia sembri superiore al rischio cardiovascolare legato alla sospensione [94]. In tutti i casi, una ripresa precoce è auspicabile in assenza di rischio emorragico o di emorragia evidente.

Prevenzione e individuazione dell’insufficienza coronarica acuta postoperatoria L’ischemia miocardica postoperatoria è un fattore predittivo indipendente di infarto miocardico postoperatorio. Mangano et al [149] . hanno chiaramente dimostrato che la comparsa di un’ischemia miocardica nell’immediato postoperatorio cresce in modo fortemente significativo (moltiplicando per nove) il rischio di infarto miocardico peri- o postoperatorio. Gli studi di

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Incidenza delle ischemie miocardiche (%)

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50 40 McCann Mangano Raby Breslow MCSPI

30 20 10 0 Preoperatorio Intraoperatorio Postoperatorio

Figura 2. Incidenza degli episodi di ischemia intra- e postoperatori in cinque studi clinici reclutati in chirurgia generale (secondo Eyraud e Coriat [152]). L’incidenza delle ischemie miocardiche intraoperatorie è simile a quella dei pazienti prima dell’intervento. Esiste, al contrario, un aumento significativo dell’incidenza di episodi di ischemia miocardica al risveglio.

Mc Cann [150], di Raby [135] e di Landesberg [151] confermano questa tendenza (Fig. 2) [152] . Peraltro, la comparsa di un episodio di ischemia miocardica postoperatoria raddoppia la mortalità nel corso degli anni che fanno seguito all’intervento. In un primo studio, Mangano et al. [153] dimostrano che la comparsa di ischemia miocardica postoperatoria riduce del 23% la sopravvivenza a due anni dei pazienti sottoposti a intervento. Uno studio più recente tende a confermare questi dati, descrivendo una mortalità moltiplicata per due negli operati che hanno sviluppato un’ischemia perioperatoria, rispetto a quelli che non hanno presentato un sottoslivellamento del tratto ST durante il periodo operatorio [25].

Necrosi miocardica postoperatoria L’incidenza dell’infarto perioperatorio varia dall’1,3 al 6% secondo le casistiche, generando una morbilità e una mortalità non trascurabili [137, 151, 154] . Alla mortalità postoperatoria precoce conviene aggiungere una mortalità a lungo termine. Tre anni dopo aver subito un intervento di chirurgia generale, più del 70% dei 424 operati sospetti di insufficienza coronarica e che hanno sviluppato una necrosi miocardica acuta subendocardica nel corso dell’intervento sono morti [153].

Caratteristiche cliniche dell’infarto miocardico postoperatorio La necrosi miocardica acuta postoperatoria si presenta quindi come una necrosi subendocardica in più dell’80% dei casi [137], in cui i segni elettrocardiografici si limitano a un sottoslivellamento del tratto ST. Essa insorge tra la dodicesima e la trentaduesima ora postoperatoria [151], in seguito a diversi episodi di ischemia durante l’intervento o il suo immediato decorso [155]. L’evidenziazione, con ecocardiografia, di acinesie segmentarie non presenti prima dell’intervento può aiutare nella diagnosi di infarto miocardico postoperatorio. Se la sensibilità di questa tecnica sembra accettabile [156], bisogna sapere che l’analisi della cinetica segmentaria è spesso molto difficile quando la frequenza cardiaca e la funzionalità ventricolare sinistra non sono Tabella 5. Marker biologici dell’infarto miocardico

strettamente sovrapponibili nei periodi pre- e postoperatori. Questa metodologia richiede un doppio esame ecocardiografico preoperatorio e postoperatorio. Peraltro, diversi fattori alterano la cinetica segmentaria del ventricolo sinistro al di fuori di ogni processo ischemico, rendendo conto della scarsa specificità di questa tecnica (ipovolemia). Sul piano biologico, l’aumento dell’isoenzima CPK-MB non permette di porre con certezza la diagnosi di necrosi miocardica acuta postoperatoria. In effetti, esso non è specifico per una lesione cardiaca, poiché tassi dal 3 al 5% di questo isomero vengono rinvenuti nel muscolo scheletrico. In particolare, il dosaggio dell’isoenzima CPK-MB è difficilmente interpretabile quando i livelli di CPK sono molto elevati come in numerosi interventi chirurgici. La ricerca di un marcatore più specifico del muscolo cardiaco ha condotto al dosaggio dell’isoforma cardiaca della troponina miocardica [157, 158]. Le troponine sono un complesso di tre polipeptidi di struttura diversa, C, T e I, appartenenti al sistema di regolazione della contrazione muscolare. Il dosaggio dell’isoforma cardiaca della troponina nel plasma, che può essere realizzato di routine in molti laboratori, permette di disporre di un marker altamente specifico della necrosi miocardica acuta, il cui risultato non è condizionato dall’intervento chirurgico [158]. L’isoforma cardiaca della troponina (troponina Ic) sembra essere la più specifica per la diagnosi di infarto miocardico postoperatorio. I metodi di dosaggio immunologico della troponina Ic sono numerosi (immuno-enzimo-metrico, immuno-enzimo-fluorometrico e immuno-chimico-luminometrico) e i risultati ottenuti con questi metodi sono diversi. In tutti i casi, la soglia di positività del dosaggio resta molto bassa (tra 0,5 e 1,5 ng ml-1), cosa che gli dona la sua elevata specificità. Per interpretare tuttavia un risultato della troponina Ic nel quadro del periodo operatorio, bisogna prendere in considerazione i valori normali forniti dal laboratorio. Qualsiasi valore di troponina superiore al 99 ° percentile della distribuzione dei valori normali di laboratorio deve essere considerato come anormale [159, 160]. Questo nuovo criterio, convalidato dalla Società americana di cardiologia, porta a considerare ogni valore di troponina al di sopra di tale soglia come testimone di una necrosi miocardica acuta la cui ampiezza e mortalità sono proporzionali al tasso di troponina. La troponina Ic si eleva nelle prime tre ore che seguono una necrosi miocardica acuta e livelli significativamente elevati persistono per cinque-sette giorni (Tabella 5). Questo permette una diagnosi precisa della necrosi miocardica acuta postoperatoria. La troponina T sembra avere una cinetica diversa e una minore specificità per porre diagnosi di necrosi miocardica acuta postoperatoria. Per il suo peso molecolare, essa può avere una eliminazione ritardata in caso di insufficienza renale, acuta o cronica, che può provocare dei tassi aumentati, anche in assenza di danno miocardico. La diagnosi di necrosi miocardica può allora essere posta per eccesso [158]. L’aumento della troponina Ic, che dà informazioni anche sull’estensione della necrosi miocardica, dovrebbe permettere di valutare la gravità delle complicanze coronariche perioperatorie. La concentrazione di troponina plasmatica rilevata dopo l’intervento riflette il grado della necrosi cellulare miocardica, e dovrebbe condizionare la morbilità e la mortalità a breve e a medio termine di questa complicanza. [161] Numerosi studi confermano che la speranza di vita del paziente operato è alterata per aumenti bassi dei livelli di troponina dopo chirurgia generale [155, 162-164].

[157].

Inizio di elevazione della concentrazione sierica

Picco di concentrazione plasmatica

Normalizzazione

Mioglobina

1-4 ore

6-7 ore

24 ore

Troponina Ic

3-12 ore

24 ore

5-10 giorni

Troponina T

3-12 ore

12a ore - 2 giorni

5-14 giorni

CPK-MB

3-12 ore

24 ore

48-72 ore

Lattato deidrogenasi

10 ore

24-48 ore

10-14 giorni

12

Anestesia-Rianimazione

Anestesia del paziente coronaropatico in chirurgia generale ¶ I – 36-652-F-20

Tabella 6. Tasso di sopravvivenza degli operati in funzione del tasso di troponina (Tn Ic) postoperatorio [162]. Tasso plasmatico di Tn Ic (ng ml-1)

Tasso di sopravvivenza 12 mesi

24 mesi

48 mesi

< 0,6

96%

88%

83%

0,6-1,5

90%

80%

72%

1,5-3,1

76%

64%

60%

> 3,1

75%

60%

48%

I primi studi che hanno ricercato una correlazione tra il tasso di troponina postoperatoria e la gravità delle complicanze cardiache postoperatorie avevano considerato un valore soglia di 1,5 ng ml-1 come testimonianza della costituzione di una necrosi miocardica con un impatto significativo sulla morbilità e sulla mortalità postoperatorie [163]. Studi più recenti, valutando la speranza di vita del paziente sottoposto a intervento per coronaropatia sei mesi e due anni dopo una chirurgia generale in funzione del tasso di troponina postoperatoria, dimostrano che la speranza di vita dei pazienti operati è alterata per livelli di troponina ben inferiori (Tabella 6). I valori soglia di troponina da considerare come criterio di necrosi miocardica che si ripercuotono sull’aspettativa di vita devono quindi essere ridotti a 0,5 ng ml-1. Questo valore è generalmente considerato anormale dai laboratori. Per valori compresi tra 1,5 ng ml-1 e 3 ng ml-1, si può parlare di necrosi miocardica acuta di estensione sufficiente ad aumentare in maniera significativa la morbilità postoperatoria e la mortalità a medio termine. Valori di troponina postoperatori superiori a 3 ng ml-1 rivelano la costituzione di un danno miocardico sufficientemente esteso per mettere in gioco la prognosi vitale immediata del paziente operato.

Nella pratica clinica La comparsa di una necrosi miocardica acuta postoperatoria è gravata da una pesante mortalità immediata e a medio termine. La determinazione del livello plasmatico di troponina Ic postoperatoria sembra quindi essere un indice attendibile dell’evolutività e dalla gravità della malattia coronarica in fase postoperatoria [165]. In funzione del tasso di troponina postoperatoria, possono essere definite strategie terapeutiche efficaci, che permettono di ridurre la comparsa di complicanze cardiache legate all’insufficienza coronarica. La gravità della necrosi miocardica in funzione del tasso di troponina I e le implicazioni terapeutiche che ne derivano sono illustrate nella Tabella 7 [166].

Fino a quando il tasso di troponina Ic è inferiore a 0,20,3 ng ml-1, valore soglia definito dalla maggior parte dei laboratori, si può escludere l’esistenza di un danno miocardico ischemico in ragione di un eccellente valore predittivo negativo di questo marker (simile all’unità). Occorre tuttavia prendere in considerazione l’intervallo di tempo di quattro ore tra la comparsa del danno ischemico e l’aumento del tasso della troponina Ic, e saper ripetere regolarmente il dosaggio. Appena il tasso di troponina è al di sopra della soglia comunemente consentita di 0,2 e 0,4 ng ml-1, si può affermare la presenza di una necrosi miocardica. Bisogna allora tenere il paziente operato in unità di terapia intensiva e controllare l’insieme dei determinanti del bilancio energetico del miocardio per limitare l’estensione della lesione miocardica (ematosi conservata, emoglobina superiore a 90 g l-1, emodinamica stabilizzata, analgesia ottimizzata, normotermia) e somministrare farmaci anti-ischemici. Si raccomanda la somministrazione di betabloccanti per rallentare la frequenza cardiaca, la somministrazione di una terapia con eparina a basso peso molecolare (enoxaparina per esempio) e l’introduzione o il proseguimento di antiaggreganti piastrinici (aspirina) se la natura dell’intervento chirurgico lo permette. In tutti i casi, a distanza dell’intervento, alla fine del ricovero in ospedale o nei giorni che seguono la dimissione dall’ospedale, il paziente deve beneficiare di una valutazione coronarica. Quando il tasso di troponina è compreso tra 1,5 ng ml-1 e 3 ng ml-1, si può concludere che il paziente operato soffre di una necrosi miocardica acuta significativa che espone alla comparsa di complicanze circolatorie postoperatorie. Si impone un ricovero in unità di terapia intensiva. Bisogna mettere in atto un trattamento anti-ischemico per limitare l’estensione della necrosi miocardica e la comparsa di complicanze cardiache. La somministrazione di betabloccanti sembra indispensabile; inoltre, bisogna considerare la somministrazione di aspirina. In questi pazienti si richiede una valutazione coronarica invasiva prima della dimissione dall’ospedale. La necrosi miocardica acuta postoperatoria di grande estensione, caratterizzata da aumenti importanti del tasso di troponina o accompagnata da una instabilità circolatoria, deve portare a considerare una riperfusione coronarica. L’angioplastica primaria è, in questo contesto, la sola modalità di riperfusione, allo stesso tempo efficace e sicura, essendo la trombolisi terapeutica formalmente controindicata nel decorso di un intervento chirurgico. Quando la natura

Tabella 7. Gestione postoperatoria dell’operato vascolare guidata attraverso il monitoraggio biologico del danno miocardico con la troponina (Tn Ic) Troponina Ic 0-0,2 ng ml

-1

Lesione miocardica

Prognosi

Gestione

Nessuna

Buona

Tempo di latenza (6 ore)

[166].

Ricontrollare Tn Ic -1

0,3-1,5 ng ml

Danno miocardico

Necrosi miocardica acuta di estensione limitata

Migliorare l’ossigenazione miocardica: analgesia + trasfusione + betabloccanti + aspirina Valutazione coronarica imperativa a distanza dall’intervento

1,5-3 ng ml-1

Necrosi miocardica

Rischio funzionale: speranza di vita a medio termine diminuita

Assistenza intensiva Betabloccanti + aspirina Valutazione coronarica invasiva imperativa a distanza dell’intervento

> 3 ng ml-1

Necrosi miocardica estesa Rischio vitale

Assistenza intensiva Betabloccanti + aspirina Discutere una rivascolarizzazione se la terapia con antiaggreganti è possibile

Anestesia-Rianimazione

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I – 36-652-F-20 ¶ Anestesia del paziente coronaropatico in chirurgia generale .

dell’intervento chirurgico non permette una terapia antiaggregante piastrinica nel periodo postoperatorio, alcune equipe sono molto reticenti a realizzare un’angioplastica coronarica davanti all’impossibilità di posizionare uno stent coronarico. Esse dunque prendono in considerazione una rivascolarizzazione solo se l’intervento chirurgico permette la somministrazione di farmaci antiaggreganti piastrinici. I comportamenti terapeutici guidate dai valori dei marker biologici sono riassunte nella Tabella 7.

■ Riferimenti bibliografici [1] [2] [3]

[4]

■ Conclusione La gestione del paziente coronaropatico per un intervento chirurgico non cardiaco richiede da una parte la conoscenza della fisiopatologia dell’ischemia e dell’infarto miocardico, e dall’altra quella dei fattori che li aggravano o li influenzano favorevolmente. Una valutazione precoce del rischio, sia quello legato al malato, sia anche quello legato all’intervento chirurgico al quale deve essere sottoposto, è quindi necessaria in fase preoperatoria. In tutti i casi, la gestione perioperatoria comporta l’ottimizzazione delle condizioni emodinamiche e il trattamento di tutti i fattori che favoriscono uno squilibrio tra bisogno e apporto in ossigeno miocardio. La fase postoperatoria corrisponde al tempo durante il quale questi fattori di squilibrio sono più numerosi. Essa necessita dunque di una sorveglianza particolare così come di una ripresa, il più precoce possibile, delle terapie cardioprotettrici, con in alcuni casi la gestione in unità di terapia intensiva.

[5] [6]

[7]

[8] [9]

[10] [11]



Punti essenziali

• Gli episodi di ischemia e di infarto miocardici si manifestano dalle 24 alle 48 ore postoperatorie, e più specificamente in occasione del risveglio. • Sono per la maggior parte del tempo silenti e si manifestano quasi esclusivamente attraverso un sottoslivellamento del tratto ST. • La valutazione preoperatoria riguarda il rischio legato al contesto clinico del malato, la sua tolleranza allo sforzo e il rischio legato all’intervento chirurgico. • In caso di rischio elevato o non valutabile legato al paziente è auspicabile ricorrere a un cardiologo per completare la valutazione, giudicare l’evolutività della malattia coronarica o riadattare il trattamento. • La strategia dell’anestesia e il tipo di monitoraggio perie postoperatorio vengono stabiliti in funzione del rischio legato al paziente e dell’atto chirurgico. • Al di fuori dell’insufficienza cardiaca grave, l’anestesia locoregionale, in particolare peridurale, permetterebbe una riduzione delle complicanze ischemiche e tromboemboliche. • L’anestesia generale è volta a evitare o a correggere rapidamente tachicardia, ipotensione, aritmie e anemia. • Il periodo del risveglio raggruppa i fenomeni umorali, meccanici, infiammatori, suscettibili di destabilizzare il bilancio energetico del miocardio. • La diagnosi di episodi di ischemia postoperatoria, predittivi di infarto del miocardio, mediante monitoraggio elettrocardiografico e dosaggio della troponina, è indispensabile per il paziente a rischio elevato. • La maggior parte dei trattamenti della malattia coronarica, in particolare betabloccanti, statine, antiaggreganti, non vengono sospesi prima dell’intervento o vengono ripresi il più presto possibile nel periodo postoperatorio.

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F. Kerbaul, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier. C. Guidon, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Département d’anesthésie réanimation adultes (Professeur F. Gouin), CHU La Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Kerbaul F., Guidon C. Anestesia del paziente coronaropatico in chirurgia generale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anestesia-Rianimazione, 36-652-F-20, 2007.

Disponibile su www.emc-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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