Anestesia in chirurgia ortopedica

Anestesia in chirurgia ortopedica

¶ I – 36-605-A-10 Anestesia in chirurgia ortopedica M. Carles, M. Blay, E. Gaertner Gli imperativi preoperatori dell’anestesia nella chirurgia ortope...

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Anestesia in chirurgia ortopedica M. Carles, M. Blay, E. Gaertner Gli imperativi preoperatori dell’anestesia nella chirurgia ortopedica/traumatologica sono: informare sulle tecniche di anestesia locoregionale (ALR) e discuterne il rapporto rischio-beneficio al fine di proporre un protocollo anestetico accettato dal paziente, informare sull’eventuale ricorso alle trasfusioni e ottenere un consenso informato, informare sul rischio tromboembolico e sulle sue misure preventive e informare sul rischio infettivo. Si tratta anche di realizzare gli esami di laboratorio adeguati in funzione della chirurgia e del terreno, di verificare la compatibilità dei trattamenti con la chirurgia proposta permettendo di pianificare le sospensioni o le sostituzioni terapeutiche necessarie, di proporre delle terapie specifiche (eritropoietina, terapia antibiotica) e, talvolta, di ridiscutere caso per caso con il chirurgo dell’opportunità di una chirurgia funzionale minore dalle implicazioni anestesiologiche non trascurabili in un paziente non stabilizzato o ad alto rischio dal punto di vista internistico. La gestione intraoperatoria include l’attuazione delle tecniche di ALR per il periodo intra- e postoperatorio, con un obiettivo analgesico e di riabilitazione precoce, e la prevenzione o il trattamento delle complicanze postoperatorie che sono oggi ben note in chirurgia ortopedica maggiore. Per esempio, il ricorso a un monitoraggio cruento è un mezzo facile per ottenere un monitoraggio continuo della pressione arteriosa, ma anche dei campioni per esami laboratoristici. La gestione postoperatoria comprende, in primo luogo, una lotta ottimale contro il dolore, che comporta l’implementazione di strumenti di controllo regolare con le equipe curanti e la gestione multimodale dei trattamenti (analgesia loco-regionale e sistemica), il follow-up, lo screening e la gestione delle complicanze (tromboemboliche, emorragiche e infettive). La «riabilitazione precoce», iter attivo postoperatorio precoce, comporta varie direzioni, alcuni aspetti delle quali sono in corso di valutazione: miglioramento dell’analgesia postoperatoria, riduzione dei rischi indotti tromboembolici (nuove molecole), infettivi (nuove procedure preventive) ed emorragici (sostituti del sangue) e considerazione del terreno, vale a dire aspetti nutrizionali e cognitivi nella persona anziana, comorbilità e nuove terapie (per esempio, artrite reumatoide). © 2011 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Ortopedia; Traumatologia; Chirurgia dell’anca e del femore; Chirurgia della spalla; Laccio emostatico; Embolia adiposa

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Anestesia in funzione dell’intervento Chirurgia dell’anca: protesi totale d’anca Chirurgia del ginocchio: protesi (parziali o totali), ligamentoplastica, meniscectomia e chirurgia artroscopica minore Chirurgia della spalla: protesi (parziali o totali), riparazione della cuffia dei rotatori e dell’instabilità della spalla e chirurgia artroscopica minore Chirurgia del rachide Altri tipi di chirurgia ortopedica

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¶ Comorbilità legate alla chirurgia ortopedica Rischio legato al dolore Rischio tromboembolico Rischio emorragico e trasfusionale Rischio infettivo Rischio legato all’uso del laccio Rischio legato all’uso di cemento Embolia adiposa Anestesia-Rianimazione

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¶ Patologie specifiche Artrite reumatoide Spondiloartropatie Scoliosi

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¶ Sintesi e principi Nel preoperatorio Gestione intraoperatoria Gestione postoperatoria

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¶ Conclusioni

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■ Introduzione L’anestesia-rianimazione in chirurgia ortopedica e traumatologica copre un campo molto ampio tanto nella pratica clinica che nella ricerca di base. Questo testo affronta, quindi, i principali elementi che permettono una gestione adeguata.

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Le specificità dell’anestesia in chirurgia ortopedica/traumatologica sono: • prima dell’intervento, la valutazione dei rischi infettivi, emorragici e trombotici e l’informazione del paziente sulla gestione analgesica; • durante l’intervento, il posizionamento del paziente e la gestione dei rischi specifici legati all’uso del laccio emostatico agli arti, del cemento chirurgico, ecc.; • la gestione dei rischi legati alle osteotomie e alle fratture: embolia adiposa, rischio emorragico e rischio infettivo; • dopo l’intervento, l’analgesia postoperatoria e la riabilitazione e il rischio trombotico postoperatorio; • infine, la considerazione dei terreni specifici: artrite reumatoide, spondiloartropatie e scoliosi. Questo capitolo sviluppa quindi, inizialmente, le specificità della gestione anestesiologica in funzione del tipo di intervento (scegliendo le chirurgie più frequenti) e, quindi, le comorbilità associate a questo tipo di chirurgia e i mezzi di prevenzione.

■ Anestesia in funzione dell’intervento Chirurgia dell’anca: protesi totale d’anca La chirurgia di elezione dell’anca comprende soprattutto la chirurgia protesica (protesi totale d’anca [PTA] di primo impianto o revisione), il posizionamento di innesti ossei, le osteosintesi del cotile e le osteotomie di derotazione della parte prossimale del femore. Si tratta di una chirurgia funzionale mirata e codificata, che interessa una popolazione di età e di classe dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) sempre più avanzate. A eccezione delle anomalie morfologiche congenite e della necrosi asettica della testa del femore, la prima indicazione alla PTA è la coxartrosi, spesso associata a un sovraccarico ponderale e alle sue comorbilità. Le caratteristiche della gestione per frattura dell’anca sono l’oggetto di un capitolo specifico.

Posizionamento/prevenzione dei rischi Il decubito laterale è la posizione più frequente per la PTA. Le complicanze in rapporto con questa posizione sono potenzialmente importanti. La stabilità del paziente sul tavolo (indispensabile per l’accesso chirurgico e le mobilizzazioni/lussazioni intraoperatorie) richiede diversi appoggi: anteriori (pelvico, sulla cresta iliaca e toracico), posteriori (sacrale e dorsale alto), un cuneo in schiuma sotto il torace che permetta una ventilazione adeguata e un buon posizionamento della spalla sul tavolo, un appoggio per il braccio in posizione alta e, per terminare, un appoggio cefalico per allineare il rachide cervicale. Questi differenti appoggi implicano delle potenziali lesioni dei tragitti nervosi (stiramento del plesso brachiale, compressione ulnare e compressione dei nervi pudendi in caso di appoggio pelvico) e, perfino, una sindrome compartimentale dell’arto superiore, che devono essere prevenute con cuscinetti in gel o schiuma. Inoltre, la compressione dell’arto sottostante da parte dell’arto operato e la posizione prolungata sul tavolo (chirurgia di revisione) possono causare una sindrome compartimentale, richiedendo la prevenzione sistematica di tutti i punti di pressione e l’interposizione di un cuscino in schiuma tra i due arti inferiori. La posizione alta del braccio sul lato operato e la compressione dell’altro braccio devono essere prese in considerazione per il posizionamento e il funzionamento degli accessi venosi e del bracciale di monitoraggio della pressione arteriosa non invasiva. In caso di ricorso all’anestesia generale (AG), il decubito laterale non giustifica l’utilizzo di una sonda armata, poiché il viso è perfettamente libero (assenza di vincoli meccanici). Il ricorso sistematico al cateterismo urinario a dimora non è obbligatorio e deve essere discusso in funzione del terreno (incontinenza) e della durata dell’intervento.

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Tecniche anestesiologiche Per la PTA, la scelta della tecnica anestesiologica deve prendere in considerazione: • la durata prevedibile dell’intervento (in funzione della chirurgia: primo impianto o revisione, modalità operatoria del chirurgo) che può richiedere l’AG a causa del disagio della posizione sul tavolo; • gli imperativi della riabilitazione postoperatoria: stazione eretta precoce con appoggio immediato; • i fattori consueti che possono costituire delle controindicazioni relative o assolute a una tecnica anestesiologica (per esempio, stenosi aortica grave e rachianestesia); • la discussione del caso con il chirurgo; • l’accordo del paziente dopo l’informazione fornita dall’anestesista. Dal punto di vista strettamente dell’anestesista, tutte le tecniche anestesiologiche sono accettabili: AG, anestesia neurassiale (rachianestesia o anestesia epidurale) e blocchi nervosi periferici. Un dibattito animato e antico ha cercato di definire quale di queste tecniche rappresenti la migliore opzione. La metanalisi di Rodgers et al. (anche se metodologicamente controversa) [1], ha deposto a favore di una riduzione delle comorbilità (rischio tromboembolico, infezioni respiratorie, trasfusioni), legata all’uso di un’anestesia neurassiale con l’AG. Recentemente, una nuova metanalisi ha confermato la maggior parte di questi risultati [2] . Anche le tecniche di anestesia locoregionale (ALR) (blocco del nervo femorale o del plesso lombare per via posteriore) sono oggetto di controversie. Infine, occorre notare che, in termini di conservazione delle funzioni cognitive postoperatorie nella persona anziana [3], nessun elemento obiettivo permette, a tutt’oggi, di sostenere la scelta preferenziale di un’ALR rispetto a un’AG. Rachianestesia [4] È la tecnica di ALR più utilizzata per l’impianto di PTA, in base ai seguenti argomenti: • tecnica di apprendimento rapido e di efficacia almeno uguale al 90%; • analgesia postoperatoria immediata superiore rispetto all’analgesia sistemica; • somministrazione intrarachidea di morfina, che migliora l’analgesia postoperatoria [5]; • riduzione delle comorbilità (tromboembolica, perdite ematiche ed esigenze trasfusionali); • possibilità di rachianestesia monolaterale (limitazione degli effetti emodinamici). La lidocaina per rachianestesia è stata abbandonata a causa della sua neurotossicità (sintomi neurologici transitori «TNS» che vanno della sindrome della cauda equina a una paraplegia, che dura, in media, 10 giorni ma che, talvolta, è definitiva). Si possono utilizzare la bupivacaina o la ropivacaina. I limiti della rachianestesia si riferiscono alle sue controindicazioni usuali e/o a una durata operatoria superiore a 2 ore (disagio per il paziente). L’uso di una sedazione è possibile ma con cautela (rachianestesia: una delle prime cause di arresto cardiaco intraoperatorio: 1,5-2,2 per 10 000 interventi, con insorgenza in un tempo mediano di 50 minuti [6]). Il posizionamento di un catetere intrarachideo è una scelta interessante per limitare gli effetti emodinamici nella persona anziana. È indicato un dosaggio frazionato con boli di bupivacaina (2,5-5 mg in funzione dell’età) con una soluzione iperbarica (per la dose iniziale) e, quindi, isobarica una volta posizionato il paziente in decubito laterale. Il catetere viene rimosso al termine dell’intervento. Una dose di morfina intrarachidea, idealmente di 100 µg (e, al massimo, di 200 µg in assenza di un monitoraggio continuo respiratorio), prima di rimuovere il catetere contribuisce all’analgesia postoperatoria. Anestesia con catetere peridurale (APD) Questa tecnica è meno usata per la PTA, poiché richiede spesso un’anestesia complementare per la chirurgia (rachianestesia o AG associata) e un monitoraggio gravoso per l’analgesia Anestesia-Rianimazione

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postoperatoria. Essa rimane un’opzione valida per un’analgesia postoperatoria efficace, permettendo una deambulazione precoce. Gli argomenti a favore della scelta di questa tecnica [7] sono: • la sua efficacia ampiamente dimostrata; • l’analgesia di buona qualità; • la possibilità di una somministrazione regolata dal paziente in fase postoperatoria (patient controlled epidural analgesia o PCEA); • la riduzione suggerita della morbilità perioperatoria (rischio tromboembolico, perdite ematiche ed esigenze trasfusionali); • una migliore gestione di situazioni particolari: ipertensione grave e patologie muscolari rare. Il catetere è posizionato a livello lombare tra gli spazi L1-L2 e L3-L4. I limiti di utilizzo dell’APD per la PTA derivano, in primo luogo, dall’interesse per le tecniche alternative (rachianestesia, blocchi nervosi periferici e AG), di attuazione più semplice e di monitoraggio più facile, specialmente per il periodo postoperatorio. Inoltre, il beneficio dell’APD (paragonato alle alternative) in termini di analgesia postoperatoria prolungata e di riabilitazione non è chiaramente dimostrato. Anche gli effetti secondari (emodinamici, ritenzione urinaria) e le restrizioni collegate agli imperativi del trattamento anticoagulante postoperatorio hanno limito l’uso dell’APD in questa indicazione. Blocchi nervosi periferici Due plessi nervosi assicurano l’innervazione dell’arto inferiore: il plesso lombare e il plesso sacrale (contingente sciatico). Per la PTA, il plesso lombare è ampiamente implicato (anche se la parte posteriore della capsula è, in parte, innervata dal contingente sciatico). Tutti i rami del plesso lombare devono essere bloccati, in particolare il nervo cutaneo laterale della coscia (zona dell’incisione chirurgica). L’accesso al plesso lombare può avvenire per via anteriore (blocco femorale) o posteriore (blocco del plesso lombare per via posteriore), mediante una neurostimolazione o sotto guida ecografica: • il blocco femorale (impropriamente definito blocco del plesso lombare per via anteriore o blocco «3 in 1»): la sua estensione soprattutto al nervo femorale e l’assenza di un blocco dei rami cutanei laterali ne fanno un approccio poco efficace per questo tipo di chirurgia. Il blocco ileo-fasciale permetterebbe una migliore estensione, benché manchi una valutazione precisa in questo contesto; • il blocco del plesso lombare per via posteriore (o blocco del compartimento psoas): la PTA è la migliore indicazione di questo blocco. Esso ha dimostrato la sua efficacia in termini di riduzione delle esigenze analgesiche postoperatorie, in particolare mediante l’utilizzo di un catetere continuo. Gli incidenti riferiti (estensione peridurale, ematomi profondi e riassorbimento eccessivo con tossicità acuta dell’anestetico locale) hanno limitato l’uso di questa tecnica. L’ecografia dovrebbe permettere di migliorare la sicurezza di questo blocco profondo. Questo blocco può essere associato a una rachianestesia o a un’AG per l’intervento. La realizzazione di una PTA sotto blocchi combinati femorale, sciatico e dei nervi pelvici è stata oggetto solo di descrizioni isolate e, pertanto, non può essere raccomandata. Anestesia generale L’AG non presenta particolarità al di fuori dell’età dei pazienti, a volte molto elevata. Il lettore può fare riferimento al capitolo dell’EMC che tratta l’anestesia nel grande anziano. Il ricorso al cemento è suscettibile di indurre, al momento dell’impattamento della protesi, una triade ipossiemia, ipotensione e, addirittura, arresto cardiaco ed embolia a livello polmonare (ipertensione polmonare acuta). È stata suggerita la ventilazione in FiO2 a 1 durante l’impattamento della protesi, allo scopo di prevenire o di ridurre l’ipossiemia del paziente. La curarizzazione è, talvolta, ritenuta indesiderabile da alcuni chirurghi perché falserebbe la misurazione della lunghezza del collo femorale e aumenterebbe il rischio di lussazione postoperatoria della protesi. L’analgesia postoperatoria è assicurata dalla Anestesia-Rianimazione

morfina sistemica e/o dall’associazione a una tecnica locoregionale (APD o catetere del plesso lombare). L’infiltrazione delle cicatrici con anestetici locali è una possibilità recentemente proposta per migliorare l’analgesia postoperatoria [8].



Punti importanti

La chirurgia di elezione dell’anca comprende soprattutto la chirurgia protesica (PTA di primo impianto o revisione), il posizionamento di innesti ossei, le osteosintesi del cotile e le osteotomie di derotazione della parte prossimale del femore. Si tratta di una chirurgia funzionale mirata e codificata, che interessa una popolazione di età e di classe ASA sempre più avanzate. Il decubito laterale è la posizione più frequente per la PTA. Le principali complicanze sono legate alla posizione sul tavolo, nonché a un aumento del rischio emorragico e trombotico postoperatorio. La rachianestesia è la tecnica di ALR più utilizzata per l’impianto di PTA. In occasione della realizzazione di un blocco nervoso periferico e per ottenere un’efficacia completa, tutti i rami del plesso lombare devono essere bloccati, in particolare il nervo cutaneo laterale della coscia che innerva, in gran parte, la faccia esterna della coscia (zona dell’incisione chirurgica). L’infiltrazione delle cicatrici rappresenta una tecnica postoperatoria promettente.

Caratteristiche legate alla gestione della frattura dell’anca Si tratta di una chirurgia non programmata, che si realizza in persone molto anziane, frequentemente sotto anticoagulanti, a volte in situazione medica precaria e senza possibilità di soprassedere alla chirurgia [9]. Un ritardo della gestione chirurgica superiore a 4 giorni è associato a un aumento della mortalità. Questa è una delle patologie per le quali l’importanza della riabilitazione postoperatoria precoce [10] è stata particolarmente sottolineata. In effetti: • gli apporti idroelettrolitici perioperatori e nutrizionali insufficienti sono implicati nell’aumento della mortalità di questi pazienti; • l’ALR, rispetto all’AG, non ha dimostrato vantaggi importanti in termini di mortalità o di disfunzione cognitiva postoperatoria [11] (l’APD potrebbe limitare le complicanze cardiache [10, 12]); • il rischio tromboembolico è elevato dopo la frattura dell’anca, giustificando un’iniezione preoperatoria di eparina a basso peso molecolare o il fondaparinux in prima intenzione; • il rischio emorragico, come per qualsiasi chirurgia del femore, è elevato, e le soglie trasfusionali devono tenere conto del terreno (età avanzata, disturbi idroelettrolitici e patologie neurologiche e cardiovascolari).

Chirurgia del ginocchio: protesi (parziali o totali), ligamentoplastica, meniscectomia e chirurgia artroscopica minore La protesi di ginocchio (PTG) è, con la PTA, la più frequente delle protesi ortopediche (dell’ordine di 25 000 protesi per anno). La sua principale indicazione è la gonartrosi e riguarda, quindi, una popolazione anziana. Si tratta di una chirurgia maggiore, iperalgica e a rischio emorragico e trombotico elevato. Le ligamentoplastiche, le resezioni meniscali e le chirurgie artroscopiche minori coinvolgono una popolazione più giovane, talvolta sportiva.

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Punti importanti

Le specificità legate alla gestione della frattura dell’anca si riferiscono al carattere non programmato della chirurgia, che si realizza in persone molto anziane, frequentemente sotto anticoagulanti e, a volte, in situazione medica precaria e senza possibilità di soprassedere alla chirurgia. Un ritardo della gestione chirurgica superiore ai 4 giorni è associato a un aumento della mortalità. Questa è una delle patologie per le quali l’importanza della riabilitazione postoperatoria precoce è stata particolarmente sottolineata.

Posizionamento/prevenzione dei rischi Il decubito supino è la posizione richiesta, con le braccia in croce, e l’arto inferiore operato è in posizione flessa e, quindi, esteso sul tavolo per il posizionamento di una protesi di ginocchio (PTG). La prevenzione delle pressioni nei punti di appoggio è sistematica. Il catetere urinario a dimora è raramente utile. Il ricorso al laccio emostatico impone un’anestesia tanto più profonda quanto più la durata dell’intervento chirurgico è lunga (manifestazioni sistemiche: ipertensione, tachicardia).

Tecniche anestesiologiche I problemi sono simili a quelli visti per la PTA [13]. Qualunque sia la tecnica anestesiologica scelta, gli imperativi sono essenzialmente legati all’analgesia postoperatoria [14]. Sul piano pratico: • per la chirurgia protesica, il ricorso a un’analgesia postoperatoria continua con catetere femorale o a livello del plesso lombare per via posteriore è largamente validata e migliora la riabilitazione precoce, anche se non è dimostrato il beneficio sulla riabilitazione oltre le 6 settimane. La somministrazione in modalità «analgesia controllata dal paziente» migliora ancora di più l’efficacia analgesica di questa tecnica. L’interesse del blocco del nervo otturatorio in questa indicazione rimane controverso; • per le ligamentoplastiche, il ricorso ai blocchi nervosi periferici migliora l’analgesia postoperatoria; • per la chirurgia artroscopica, possono essere utilizzati i blocchi nervosi periferici combinati. Un’analgesia prolungata con catetere non è indicata, e la scelta per l’iniezione unica si indirizza ad anestetici locali di breve durata d’azione; • l’analgesia intrarticolare le cui modalità ottimali restano discusse (anestetici locali, morfina, adiuvanti o anche associazioni) è una tecnica di complemento interessante in questa indicazione, così come l’infiltrazione locale con anestetici locali.

Chirurgia della spalla: protesi (parziali o totali), riparazione della cuffia dei rotatori e dell’instabilità della spalla e chirurgia artroscopica minore La chirurgia della spalla si è ampiamente sviluppata negli ultimi 30 anni, con il perfezionamento dell’artroplastica della spalla, l’acquisizione di tecniche artroscopiche e una migliore conoscenza delle possibilità di riparazioni tendinee e articolari. Di conseguenza, le indicazioni chirurgiche si sono ampliate. Tre grandi tipi di patologie costituiscono il 90% degli interventi sulla spalla: • le lesioni legamentose (responsabili di un’instabilità della spalla) con due interventi maggiori che sono la plastica di Latarjet (usualmente realizzata a cielo aperto) e la tecnica di Bankart (a cielo aperto o in artroscopia);

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Punti importanti

La protesi di ginocchio (PTG) è, con la PTA, la più frequente delle protesi ortopediche impiantate. La sua principale indicazione è la gonartrosi e riguarda, quindi, una popolazione anziana. Si tratta di una chirurgia maggiore iperalgica, a rischio emorragico, trombotico e infettivo. La rachianestesia è molto utilizzata per tutti gli interventi sul ginocchio, con considerazioni e limiti simili a quelli della PTA. Per la chirurgia protesica, è raccomandato il posizionamento di un catetere femorale, associato al blocco sciatico con o senza catetere. Per le ligamentoplastiche, l’associazione alla rachianestesia di un blocco femorale continuo migliora l’analgesia postoperatoria.

• le patologie della cuffia dei rotatori, in gran parte riparate in artroscopia; • le patologie degenerative (artrosi avanzata) o traumatiche (frattura) dell’articolazione che possono richiedere l’impianto di una protesi. Infine, la chirurgia artroscopica detta «minore» comprende l’asportazione di calcificazioni, le tenodesi e tenotomie del capo lungo del bicipite e le acromioplastiche.

Posizionamento/prevenzione dei rischi L’installazione del paziente per la chirurgia della spalla si fa principalmente in posizione seduta a 45° rispetto al piano del tavolo, definita a «sedia a sdraio» (beach chair) fino a quasi 90°, o in decubito laterale con trazione continua sul braccio. La posizione seduta espone a complicanze: • l’embolia gassosa è segnalata raramente. La chirurgia artroscopica che utilizza la soluzione fisiologica (vietato l’uso della glicocolla) è più sicura, mentre è proibito il ricorso all’insufflazione con aria. La limitazione dell’angolazione sul tavolo operatorio limita la pressione venosa negativa. Limitare l’ipotensione permissiva intraoperatoria permette teoricamente di ridurre questo rischio, senza che esista un limite validato di valore della pressione arteriosa; • un rischio di ipotensione grave che può portare a complicanze neurologiche. Il ricorso all’ipotensione controllata può essere effettuato solo tenendo conto dello stato medico del paziente; • lo stiramento del plesso brachiale, o anche della XIIa coppia di nervi cranici (la sindrome di Tapia che induce un’emiparesi della lingua), a causa della posizione della testa in estensione e della trazione sul braccio operato. La posizione sul tavolo e le manipolazioni della testa devono essere verificate prima del posizionamento dei telini. Le trazioni sul braccio operato durante l’intervento devono essere limitate e si deve verificare la posizione della testa, nonché utilizzare un fissaggio rinforzato della sonda d’intubazione: sonda armata, protezione del volto con l’occlusione sistematica degli occhi o, anche, archetto di protezione; • la compressione dei nervi sciatici a livello della natica: la posizione seduta con gli arti inferiori in flessione favorisce la compressione sciatica (chirurgia di lunga durata, peso del paziente elevato), provocando delle parestesie residue degli arti inferiori. Cuscinetti in gel di protezione e apertura dell’angolo tra arti inferiori e tronco al di sopra dei 90° sono le misure preventive consigliate.

Tecniche anestesiologiche Tutte le raccomandazioni pubblicate sottolineano l’interesse dell’ALR per la chirurgia della spalla [15]. Anestesia-Rianimazione

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Blocco del plesso brachiale L’anestesia del plesso brachiale, da sola o associata all’AG, è un elemento fondamentale per la chirurgia della spalla, riducendo le esigenze anestetiche intraoperatorie, aiutando potenzialmente a raggiungere gli obiettivi pressori per la chirurgia artroscopica e, soprattutto, trasformando la qualità del periodo postoperatorio. Le vie di realizzazione del blocco del plesso brachiale per via sopraclavicolare sono differenziate dalle zone anatomiche in corrispondenza del punto di puntura: blocco interscalenico e blocchi sopraclavicolari. Il blocco interscalenico descritto da Winnie [16] resta il riferimento, seguito da quasi dieci varianti sopraclavicolari proposte in letteratura. Le tecniche ecografiche rendono queste distinzioni più sfumate, in quanto la scelta del sito di iniezione deriva dalla localizzazione anatomica diretta e non più da punti di repere di superficie. Ogni blocco perinervoso del plesso brachiale per via sopraclavicolare (blocco interscalenico o altro) espone a effetti indesiderati [17]: • paresi del nervo frenico: proveniente dalla radice C4 (talvolta C3 o C5), il suo interessamento per diffusione degli agenti anestetici durante la realizzazione di un blocco interscalenico è del 100%, inducendo una paresi diaframmatica omolaterale [18]. Questo effetto secondario controindica gli accessi sopraclavicolari nel paziente con grave insufficienza respiratoria; • sindrome di Claude Bernard-Horner (blocco del ganglio cervicotoracico o stellato). Il suo interessamento al momento del blocco interscalenico è abituale (miosi, ptosi, enoftalmo o, anche, anidrosi dell’emivolto omolaterale) e più o meno completo, ma transitorio (informazione del paziente). La sindrome di Pourfour du Petit, che traduce l’irritazione della stessa catena simpatica, ha una sintomatologia inversa (midriasi, esoftalmo); • eccezionali lesioni delle strutture midollari cervicali o rachianestesia totale che sono appannaggio dell’accesso interscalenico (centripeto rispetto al rachide cervicale); • blocco del nervo laringeo ricorrente (o inferiore), nervo misto proveniente dal X nervo cranico. Il suo interessamento, transitorio, si manifesta con una raucedine della voce e, talvolta, con una falsa strada o una dispnea laringea (paralisi laringea controlaterale). Può essere associato alla sindrome di Tapia; • pneumotorace per puntura dell’apice della cupola pleurica. Segnalato essenzialmente con le prime serie di pazienti oltre 30 anni or sono; • puntura dei vasi: l’arteria dorsale della scapola (visualizzabile ecograficamente) e i vasi succlavi e, quindi, ascellari (arteria e vena) possono essere accidentalmente punti (errore di repere in superficie, prevenuto mediante l’ecografia) [19]; • puntura del punto di Erb, situato 2-3 cm al di sopra della clavicola, all’esterno del bordo laterale del muscolo sternocleidomastoideo. Esso corrisponde all’intersezione dei tre rami del plesso cervicale superficiale (sopraclavicolare, mastoideo e auricolare). È possibile una lesione diretta all’origine di parestesie o anche di un’anestesia nel territorio cutaneo cervicale. Sul piano pratico, qualunque sia la tecnica utilizzata, con o senza AG, l’utilizzo di un blocco sopraclavicolare o interscalenico è necessario nella chirurgia della spalla. Se si sceglie una sola AG (calcificazioni, tenotomia del capo lungo del bicipite, artroscopia diagnostica e controindicazioni al blocco nervoso), è raccomandata un’analgesia intrarticolare o per infiltrazione. Il ricorso a un catetere è indicato per tutte le chirurgie che presentano una soglia dolorosa elevata, in particolare protesi e cuffia dei rotatori. Il blocco del nervo soprascapolare rappresenta un’alternativa interessante in caso di controindicazione ai blocchi sopraclavicolari (insufficienza respiratoria grave). Anestesia generale L’AG deve prendere in considerazione il rischio specifico di riflesso di Bezold-Jarisch: il suo scatenamento è responsabile dell’inibizione del tono simpatico con bradicardia, vasodilatazione e ipotensione. La sua implicazione nella chirurgia della Anestesia-Rianimazione

spalla resta discussa. Il trattamento profilattico e curativo comprende il riempimento vascolare, il ricorso all’atropina e i vasopressori (efedrina in prima intenzione).



Punti importanti

L’installazione del paziente per la chirurgia della spalla avviene essenzialmente in posizione seduta o in decubito laterale con trazione continua sul braccio. La posizione seduta espone a complicanze (embolia gassosa, ipotensione grave, stiramento o compressione nervosa, ecc.). L’anestesia del plesso brachiale, come tecnica anestesiologica sola o associata all’anestesia generale (AG), è un elemento fondamentale per la chirurgia della spalla, riducendo le esigenze anestetiche intraoperatorie, aiutando potenzialmente a raggiungere gli obiettivi pressori per la chirurgia artroscopica e, soprattutto, trasformando la qualità del periodo postoperatorio in termini di dolore e di possibilità di gestione ambulatoriale.

Chirurgia del rachide La chirurgia del rachide ha un campo d’azione molto ampio, dalla traumatologia all’oncologia e alle patologie infiammatorie e malformative, nell’adulto e in pediatria. È una chirurgia in piena evoluzione con la diffusione delle tecniche mini-invasive (tanto in sala operatoria che in radiologia interventistica) [20].

Installazione/Prevenzione dei rischi La chirurgia del rachide si esegue per via posteriore, anteriore o laterale. Via posteriore Essa pone il problema dei punti di appoggio, in particolare dei gomiti (compressione ulnare) e del volto (compressione dei globi oculari e posizione del rachide cervicale). Inoltre, la fase di ribaltamento ha un alto rischio di perdita di accesso venoso, di perdita del controllo delle vie aeree, di lussazione delle spalle e di caduta dal tavolo. Il rovesciamento del paziente richiede diverse persone: una alla testa, che comanda la manovra, assicura il controllo delle vie aeree e mantiene l’allineamento del rachide cervicale, almeno una su ogni lato per il rovesciamento e una ai piedi (trazione). L’uso di un cuscino toracico alto permette di rialzare il tronco e, così, di liberare l’addome e di evitare l’iperestensione del rachide cervicale. Esso è completato da un sostegno a livello del bacino. Qualunque sia il sistema adottato per il volto (cuscinetto in gel circolare con rotazione laterale della testa o cuscinetto conformato che permette un appoggio del volto in asse), è opportuno verificare l’assenza di appoggio sui globi oculari (precedentemente occlusi). La sonda d’intubazione armata (con doppia fissazione) permette di evitare un’ostruzione per pizzicamento della sonda. Gli arti superiori sono posizionati in avanti (o posizione del nuotatore di crawl) con una rotazione verso il basso per evitare una lussazione. I punti di appoggio dei gomiti sono protetti. In caso di intervento chirurgico prolungato, questi punti di appoggio sono regolarmente massaggiati. Via anteriore Per il rachide cervicale, il principale obiettivo è quello di assicurare il controllo delle vie aeree, che non è più accessibile durante la chirurgia.

Tecniche anestesiologiche Il ricorso agli agenti alogenati non è consigliabile in caso di monitoraggio dei potenziali evocati motori e somestesici.

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Peraltro, la valutazione della risposta motoria postoperatoria precoce e, perfino, intraoperatoria, deve portare a ricorrere a farmaci rapidamente reversibili. Per la chirurgia lombare (laminectomia), è possibile il ricorso a una rachianestesia con risultati e con una soddisfazione dei pazienti simili all’AG. L’infiltrazione della ferita chirurgica con anestetici locali è una tecnica semplice ed efficace. Il ricorso ai cateteri multiperforati è in corso di valutazione.

Altri tipi di chirurgia ortopedica Chirurgia periferica: mano e piede Le specificità dell’anestesia per questa chirurgia sono legate alla frequenza elevata della sua gestione ambulatoriale. L’interesse delle tecniche di ALR è notevole [21]: • chirurgia della mano e del gomito: blocchi infraclavicolare, ascellare [22] od omerale [23] o blocchi nervosi distali al gomito o al polso e blocchi delle dita da discutere secondo il sito operatorio. Alcune indicazioni (lembi, chirurgia ambulatoriale) traggono vantaggio dai cateteri per analgesia continua. L’anestesia locoregionale endovenosa (ALREV) resta ampiamente utilizzata, anche se i suoi inconvenienti (rischio tossico al rilascio del laccio, durata limitata e assenza di analgesia residua) ne limitano l’interesse; • chirurgia del piede: per questa chirurgia distale e purché il laccio sia posizionato a livello della gamba, sono indicati il blocco sciatico a livello della fossa poplitea associato a un blocco del nervo safeno o anche i blocchi distali del nervo tibiale e dei rami peroneali a livello della caviglia [24] . L’analgesia continua con cateteri perinervosi, anche in regime ambulatoriale, è in pieno sviluppo. La rachianestesia «breve» (idealmente della bupivacaina a bassa dose associata a un oppioide di breve durata d’azione in rachianestesia monolaterale) rappresenta una scelta accettabile.

Chirurgia di revisione: lussazione/scollamento/infezione Le complicanze legate agli insuccessi della chirurgia ortopedica impongono delle revisioni chirurgiche in due contesti diversi. Revisioni precoci Del tipo «urgenza differita» come, per esempio, l’instabilità della protesi. In questo contesto, la revisione chirurgica, che utilizza spesso la stessa via di accesso, presenta diversi vincoli: • aumento del rischio infettivo; • rischio di sanguinamento sotto anticoagulanti (tromboprofilassi postoperatoria) su un’anemia associata all’intervento iniziale; • importanza dell’informazione della famiglia e del paziente. Il protocollo anestesiologico deve tenere conto di questi punti per la scelta delle tecniche proposte e non riprende necessariamente la tecnica iniziale. Revisioni tardive In un contesto di cronicizzazione della disfunzione osteoarticolare, come gli scollamenti protesici o le infezioni, per prendere in considerazione gli obiettivi diagnostici (prelievi intraoperatori) e terapeutici (ottimizzazione dell’antibioticoterapia precoce), è necessaria una collaborazione multidisciplinare (anestesisti, chirurghi, microbiologi e infettivologi). I tempi operatori sono spesso prolungati e il rischio emorragico è aumentato. La gestione anestesiologica deve tenere conto di una gestione adeguata della profilassi/terapia antibiotica. Il rischio perioperatorio può giustificare un monitoraggio più aggressivo (pressione arteriosa cruenta, via venosa centrale per l’antibioticoterapia prolungata) e il ricovero in un’unità di monitoraggio continuo per il periodo postoperatorio immediato.

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Chirurgia ortopedica del paziente politraumatizzato La chirurgia ortopedica del paziente politraumatizzato pone il problema di una chirurgia lunga ed emorragica in un paziente che presenta lesioni multiple di organi (cervello, polmoni, fegato, ecc.). Nessun dato in letteratura permette di definire una gerarchia e una scansione temporale ottimizzate per la gestione chirurgica di questi pazienti. Le lesioni associate non sono trattate in questa sede. Gli obiettivi della gestione ortopedica rispondono alla salvaguardia della funzione osteoarticolare e alla prevenzione dei rischi associati alle fratture esposte delle ossa lunghe (sepsi, embolia adiposa). In caso di lesione spinale, un obiettivo prioritario di protezione del midollo spinale richiede una chirurgia non differita nelle prime 24 ore, benché non sia stato validato alcun limite temporale preciso [25]. In tutti i casi, la protezione midollare, indipendentemente dagli obiettivi terapeutici globali del politraumatizzato, richiede il mantenimento di un’ossigenazione e di una pressione di perfusione ottimali. Il ricorso ai vasopressori (noradrenalina) è tanto più necessario in quanto lo shock midollare indotto da un trauma midollare (blocco simpatico) provoca un’instabilità emodinamica importante. La realizzazione, nel politraumatizzato, di una chirurgia ortopedica precoce (prime 24 ore) dopo la stabilizzazione delle funzioni vitali e purché sia assicurata un’ottimizzazione dell’ossigenazione e della pressione di perfusione, è giustificata e non presenta di per sé, anche in caso di trauma cerebrale importante associato, un rischio di aggravamento neurologico.

■ Comorbilità legate alla chirurgia ortopedica I rischi legati alle posizioni sono stati affrontati in precedenza. Sono trattati, in questo capitolo, i rischi legati a una dimensione funzionale e soggettiva, come, per esempio, il dolore, o che influenzano la prognosi quoad vitam, come la trombosi venosa. Gli elementi di questo capitolo devono essere integrati nell’informazione preoperatoria del paziente.

Rischio legato al dolore La chirurgia ortopedica è una chirurgia dolorosa e la classificazione del dolore ad essa legato varia da lieve (chirurgia dell’anca) a intenso (colonna vertebrale e chirurgia articolare a eccezione dell’anca). L’ottimizzazione della lotta contro il dolore non ha dimostrato effetti sul miglioramento funzionale a lungo termine. Tuttavia, è stato suggerito un beneficio sulle durate di ricovero o sulla morbilità e sulla mortalità precoci. Gli studi recenti sui fenomeni di tolleranza agli oppiacei e di iperalgesia postoperatoria hanno permesso di evidenziare lo stretto legame fra gestione del dolore e perpetuazione di quest’ultimo [26]. Le nozioni di iperalgesia (sensazione dolorosa esagerata per un dato livello di stimolazione nocicettiva) e di allodinia (sensazione dolorosa per una stimolazione non nocicettiva) devono essere conosciute per comprendere i fenomeni del dolore postoperatorio (DPO) [27]. Valutazione del rischio: la valutazione quantitativa del DPO è essenziale in chirurgia ortopedica a causa degli imperativi di riabilitazione. Lo strumento più utilizzato (anche se non validato per il dolore acuto) è la scala visiva analogica (VAS). Sono utilizzate anche la scala verbale del dolore e la scala verbale semplice. La tracciabilità della valutazione del dolore è indispensabile ed è un criterio fondamentale dell’accreditamento degli istituti di sanità. Mezzi di prevenzione: all’infuori degli analgesici minori e degli oppioidi, delle basse dosi di ketamina somministrate intraoperatoriamente riducono del 25% circa il livello di DPO alla 6a ora e del 20% alla 24a ora, riducendo, nello stesso tempo, le dosi di morfina del 27-47%. Delle dosi di ketamina di 0,1-0,5 mg kg -1 in boli seguiti da un’infusione continua Anestesia-Rianimazione

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Tabella 1. Prevenzione della trombosi venosa in ortopedia. Tipo di chirurgia Rischio basso

Rischio moderato

Rischio elevato

Molecole

Trauma arto inferiore Nessuna senza frattura, artroscopia profilassi del ginocchio

a

Durata b

c

Trauma arto inferiore con frattura

EBPM

<14 gg

PTA

EBPM c > FX

42 gg

PTG

EBPM c > FX

14 gg

c

Politraumatizzato

EBPM > FX

Frattura d’anca

FX > EBPM

c

d

e

35 gg

EBPM: eparina a basso peso molecolare; PTA: protesi totale d’anca; FX: fondaparinux; PTG: protesi totale di ginocchio. a Per la chirurgia del rachide il rischio è mal definito. I traumi midollari e la chirurgia estesa del rachide richiedono una profilassi la cui durata non è stata formalmente determinata. b A eccezione di un fattore di rischio aggiuntivo. c «Alta dose» cioè dose raccomandata per «rischio elevato». d In assenza di rischio aggiuntivo. e Durata da determinare in considerazione della presentazione clinica.

di 1-2 µg kg-1 min-1 durante l’intervento e fino a 48-72 ore dopo l’intervento risultano efficaci [28]. Molti dati preclinici e clinici hanno sottolineato l’effetto antiiperalgico del gabapentin e, soprattutto, della pregabalina. Il meccanismo d’azione non è completamente chiarito e non è disponibile alcun protocollo validato.

Rischio tromboembolico Il rischio tromboembolico è particolarmente elevato in chirurgia ortopedica [29]. Considerando, nel loro insieme, tutte le chirurgie, è più del doppio in chirurgia ortopedica maggiore (PTA, PTG, chirurgia vertebrale, frattura dell’anca), rappresentando un rischio spontaneo di trombosi venosa profonda del 10-20% e di embolia polmonare del 4-10%.

rappresenta, con il rivaroxaban, una delle possibilità di trattamento per via orale, di fronte alle iniezioni di EBPM. Le condotte da tenere attualmente raccomandate in Francia [32] si basano essenzialmente sulle EBPM e sul FX e sono riassunte nella Tabella 1. Il danaparoide sodico è la profilassi alternativa in caso di trombocitopenia indotta da eparina (TIH), di efficacia paragonabile alle EBPM. Il ritardo consigliato per l’iniezione della 1a dose dopo l’intervento è di 6 ore per il FX e di 12 ore per le EBPM. Per la frattura dell’anca e in caso di ricorso alle EBPM, può essere proposta un’iniezione preoperatoria 12 ore prima dell’intervento. Il monitoraggio del trattamento richiede, per le EBPM, una determinazione della conta piastrinica 2 volte alla settimana per 3 settimane e una volta alla settimana oltre questo tempo. Il FX richiede solo una conta piastrinica all’inizio e alla fine del trattamento. Per il FX, come per le EBPM, la presenza di un’alterazione della funzione renale espone a un rischio di sovradosaggio e a un aumento del rischio emorragico. Una clearance inferiore a 20 ml min -1 è una controindicazione assoluta per il FX. Per le nuove molecole per via orale, il ritardo della prima dose è di 1-4 ore per il dabigatran e di 6-10 ore per il rivaroxaban, indicazioni validate recentemente per la PTA e la PTG. Il dabigatran è stato proposto in una forma a dosaggio inferiore (150 mg die-1) per il soggetto anziano (> 75 anni) e per il paziente con insufficienza renale moderata. Non è necessario alcun adattamento della dose per il rivaroxaban. Infine, non è necessario alcun monitoraggio dell’efficacia del trattamento preventivo con queste nuove molecole (per esempio, ecodoppler). Mezzi meccanici: la compressione elastica alla caviglia (3040 mmHg) ha dimostrato in diversi studi prospettici randomizzati la sua efficacia nella prevenzione della recidiva dopo la trombosi venosa profonda, con una riduzione del rischio di recidiva superiore al 50%. L’uso della compressione meccanica intermittente associata alle EBPM migliora la prevenzione e dovrebbe essere integrato nella gestione sistematica in ortopedia.

Rischio emorragico e trasfusionale Valutazione del rischio

Valutazione del rischio Il prendere in considerazione i fattori di rischio è una fase importante della valutazione preoperatoria. Una valutazione sistematica nei pazienti operati per PTA ha permesso di identificare alcuni fattori, quali degli antecedenti tromboembolici, un’età superiore a 85 anni, un indice di massa corporea superiore a 25 kg m-2 o il sesso femminile, come anche una neoplasia nota evolutiva, il fumo, un’ormonoterapia (in particolare quando include degli estrogeni) o una coagulopatia primaria o secondaria [30]. L’associazione di diversi di questi fattori è un elemento aggravante, come pure il tipo di chirurgia (Tabella 1).

Strumenti di prevenzione Anticoagulanti [31]: sono disponibili diverse molecole che agiscono a differenti livelli della coagulazione: • le eparine a basso peso molecolare (EBPM) si sono imposte come il compromesso migliore tra efficacia, tollerabilità e rischio emorragico indotto; • gli inibitori indiretti o diretti del fattore Xa: il fondaparinux (FX), pentasaccaride sintetico, inibitore indiretto del fattore Xa, possiede una migliore efficacia rispetto alle EBPM senza un aumento importante del rischio di emorragia. Il suo impiego è raccomandato nella tromboprofilassi della frattura dell’anca. Gli inibitori diretti del fattore Xa (rivaroxaban) sono attualmente disponibili in forma orale, mentre altri sono in via di sviluppo; • gli inibitori della trombina (IT): le irudine (inibitori naturali), le cui indicazioni nella prevenzione in chirurgia ortopedica non sono mai state chiaramente precisate. Una molecola ad assunzione orale (dabigatran) è attualmente disponibile e Anestesia-Rianimazione

Rischio emorragico [33]: la chirurgia con un intervento di osteotomia delle ossa lunghe (femore o tibia) è a rischio emorragico, come pure la chirurgia del rachide e del bacino (in particolare traumatologia) [34]. Così PTA, PTG, frattura dell’anca, chirurgia programmata o traumatologica della diafisi femorale, frattura vertebrale e chirurgia dell’acetabolo rappresentano i principali interventi di chirurgia ortopedica a rischio emorragico. Gli interventi di revisione, in particolare a livello acetabolare o su focolaio infettivo o tumorale, espongono anch’essi a questo tipo di rischio. La tecnica chirurgica può influenzare il sanguinamento, come, per esempio, il ricorso al laccio emostatico. Il rischio legato alla trasfusione è ben valutato. Il rischio infettivo virale è modesto ma particolarmente temuto dai pazienti. Di conseguenza, ogni chirurgia potenzialmente emorragica deve essere oggetto di un’informazione preoperatoria chiara e dettagliata. Si deve anche tenere conto del rischio legato alle reazioni immunitarie [35, 36] e agli errori umani nella manipolazione dei prodotti ematici (Tabella 2).

Prevenzione Riduzione del sanguinamento: la tecnica chirurgica e la qualità dell’emostasi sono evidentemente un fattore principale. Sul piano farmacologico, alcuni trattamenti hanno dato prova della loro efficacia: • l’aprotinina è efficace, ma è stata ritirata a causa di effetti secondari gravi; • gli analoghi della lisina (acido tranexamico in Francia), la cui efficacia è fortemente suggerita benché i dosaggi ottimali siano insufficientemente documentati [37];

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Tabella 2. Rischi legati alla trasfusione sanguigna.

Tabella 3. Classificazione di Gustilo. Fratture esposte.

Rischi noti

Frequenza-Specificità

Virus dell’immunodeficienza umana (HIV)

1/3 150 000 donazioni

Virus dell’epatite B (HBV)

1/640 000 donazioni a - vaccino disponibile

Virus dell’epatite C (HCV)

1/10 000 000 donazioni

Citomegalovirus (CMV)

a

a

50-80% AC anti-CMV + nei donatori -

Grado I

Ferita cutanea pulita < 1 cm

Grado II

Ferita semplice > 1 cm senza interessamento dei tessuti sottocutanei

Grado III

Ferita cutanea > 10 cm infetta con lesioni gravi dei tessuti sottocutanei

A

Copertura ossea cutanea possibile

B

Copertura ossea cutanea impossibile, lembo richiesto

C

Lesione vascolare importante, chirurgia di salvataggio dell’arto

Verificare indicazioni specifiche sacche CMVContaminazione batterica

4/1000 accidenti trasfusionali Piastrine > concentrati globulari

b

Patogeni emergenti

Evoluzione epidemica o casi sporadici

Rischio infettivo indotto: TRIM (transfusion-related immunomodulation)

Aumento di 3-5 volte del rischio di complicanze infettive (postoperatorie o rianimazione) b

TRALI (transfusion-related acute lung injury)

Da 1/5 000 a 1/1 000 000 trasfusioni

Rischio legato a errore di attribuzione (ABO)

4,7% di errore sul prodotto ematico trasfuso tra cui il 10% di incompatibilità ABO

Assenza di definizione consensuale

AC: anticorpi. a Per 2 500 000 donazioni annuali circa in Francia. b Rischio presente tanto per la trasfusione omologa quanto per quella autologa.

• il fattore VII ricombinante: la sua efficacia è dimostrata nel ridurre il ricorso alle trasfusioni postoperatorie, ma il suo costo è proibitivo. Rimane, per il momento, il farmaco per l’urgenza vitale non controllata con le altre terapie; • la prevenzione dell’ipotermia, anche moderata, fattore non trascurabile di prevenzione del sanguinamento [38]. Padronanza delle indicazioni alla trasfusione: la valutazione di politiche restrittive in materia di trasfusioni ha dimostrato l’interesse di un uso razionale della trasfusione su alcuni criteri numerici e tenendo conto del terreno (età molto avanzata, paziente coronarico, ecc.). Il ricorso alla trasfusione autologa sistematica in chirurgia ortopedica programmata è stato limitato senza, tuttavia, aumentare le trasfusioni omologhe. Il valore basale di emoglobina al quale si definisce la necessità di trasfusione nel periodo perioperatorio in Francia è di [39]: • 7 g dl-1 per un adulto senza patologia grave associata; • 8 g dl-1 in caso di precedente cardiovascolare e/o coronarico stabilizzato; • 10 g dl-1 in caso di coronaropatia instabile [40]. Questi criteri richiedono un approccio specifico secondo il terreno, per esempio nel grande anziano, nella donna in gravidanza, ecc. Ottimizzare l’eritropoiesi: sono disponibili diverse misure: • somministrazione di ferro: il livello di prova dell’efficacia del ferro endovenoso o per via orale resta incerto [41]; • eritropoietina: la sua efficacia è dimostrata e permette una riduzione significativa del ricorso alle trasfusioni per i pazienti che hanno un’emoglobina inferiore a 13 g dl-1. Il suo impiego è controindicato in caso di precedenti di patologia arteriosa trombotica. Realizzare un risparmio ematico: • il recupero preoperatorio [42]: la donazione autologa è costosa, con complicanze comparabili alla trasfusione omologa, e aumenta il ricorso alle trasfusioni. Restano delle indicazioni specifiche come la chirurgia della scoliosi nel bambino, i gruppi sanguigni rari, le allo-immunizzazioni dopo trasfusioni multiple o, anche, un’espressa richiesta del paziente; • il recupero intraoperatorio è proposto per le chirurgie pulite ad alto rischio, quali la traumatologia vertebrale e la chirurgia protesica del ginocchio senza laccio;

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• il recupero postoperatorio: l’utilizzo di materiali con sola filtrazione o con lavaggio permette un risparmio ematico significativo rispetto ai semplici drenaggi di Redon; • l’emodiluizione normovolemica (EDNV) presenta il vantaggio di restituire al paziente il suo sangue, includendo i fattori della coagulazione che contribuiscono all’emostasi. Infine, la ricerca sui sostituti ematici (perfluorocarboni, trasportatori di ossigeno) è sempre allo stadio degli studi preclinici e clinici.



Punti importanti

Il rischio tromboembolico è particolarmente elevato in chirurgia ortopedica, rappresentando un rischio spontaneo di trombosi venosa profonda del 10-20% e di embolia polmonare del 4-10%. Di conseguenza, la prevenzione tromboembolica è uno degli elementi fondamentali della qualità della gestione. La chirurgia che implica un’osteotomia di ossa lunghe, femore e, in misura minore, tibia, è a rischio emorragico, come pure la chirurgia del rachide e del bacino, specialmente in traumatologia. La prevenzione dell’anemia si basa sulle tecniche di riduzione del sanguinamento.

Rischio infettivo Il rischio di infezione del sito operatorio (ISO) è particolarmente preoccupante in chirurgia ortopedica protesica.

Valutazione del rischio Il livello del rischio infettivo dipende da numerosissimi fattori: chirurgia programmata o in urgenza, focolaio inizialmente aperto o chiuso, impianto di materiale protesico, terreno, misure preventive attuate e via dicendo. In traumatologia, è classico riferire il livello di rischio all’esistenza di un focolaio aperto e al suo ritardo di gestione [43]. È stato proposto un ritardo di 6 ore al massimo. Benché questa affermazione sia universalmente ammessa, una recente rassegna ha evidenziato l’assenza di una dimostrazione formale della sua validità. Fondato sulla classificazione di Gustilo (Tabella 3) [44], il rischio di infezione legato alle fratture esposte varia dal 2-7% per i gradi I fino al 22-32% per i gradi III. In chirurgia programmata, questo rischio dipende dai fattori consueti proposti dal Center for Disease Control and prevention (CDC, Atlanta) e integrati nel punteggio National Nosocomial Infections Surveillance System (Nniss) [45], che si basa sulla classificazione ASA, sul tempo di intervento e sulla classificazione di Altemeier. Per la PTA o la PTG, il rischio infettivo è dell’ordine dell’1% a 2 anni. Anestesia-Rianimazione

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Tabella 4. Profilassi antibiotica in chirurgia ortopedica e traumatologica. Indicazione

Molecola

Durata

Dose

Chirurgia protesica

Cefazolina (a, b)

«Limitata al periodo operatorio» massimo 24 h

2 g(c) (quindi 1 g/8 h)

Frattura chiusa

Cefazolina (a, b)

Dose unica

2 g(c)

Frattura esposta Gustilo II/III

PeniA + Inhblact(b)

Massimo 48 h

2 g(c) (quindi 1 g/8 h)

Chirurgia ortopedica senza mezzi di sintesi di tipo artroscopico, extrarticolare o vertebrale

Nessuna profilassi

Frattura esposta Gustilo I Ogni impiantodi materiale Ligamentoplastica Innesto osseo

PeniA + Inhblact: penicillina A + inibitore della betalattamasi. (a) Cefamandolo e cefuroxima, alternative possibili. (b) Allergia alle betalattamine: clindamicina 600 mg per via endovenosa lenta (poi 600 mg × 4/die) + gentamicina 5 mg/kg per via endovenosa lenta a dose unica. (c) Reiniezione 1 g se durata operatoria > 4 h.

Prevenzione Dal punto di vista anestesiologico, la prevenzione farmacologica si basa sulla profilassi antibiotica. Questa ha chiaramente dimostrato la sua efficacia [46] nelle seguenti proporzioni: gli studi randomizzati controllati contro placebo [47] hanno dimostrato, in chirurgia pulita a cielo aperto, per un tasso di ISO spontanea del 3-6%, una riduzione di questi valori del 50-75% e, per le chirurgie pulite o pulite-contaminate con un tasso spontaneo di ISO del 12-35%, una riduzione dello stesso ordine. Le regole della profilassi antibiotica si basano sulla somministrazione profilattica per una durata limitata (il più delle volte un’iniezione e, in tutti i casi, eccezionalmente oltre le 24 ore postoperatorie), nell’immediato periodo preoperatorio (nell’ora che precede l’incisione) di un antibiotico dalla farmacocinetica e dalla farmacodinamica adatte, in chirurgia pulita e pulita-contaminata. In traumatologia, la somministrazione «precoce» di antibiotici su una frattura esposta riduce il rischio infettivo [48] . Le raccomandazioni della Società francese di anestesia e rianimazione sono riportate nella Tabella 4 [49]. Esse richiedono alcune osservazioni: • la durata della profilassi antibiotica non è chiaramente definita, in particolare in chirurgia protesica. Le raccomandazioni nordamericane specificano «da due a tre dosi postoperatorie»; • l’uso di cementi impregnati di antibiotici sembra migliorare l’efficacia della profilassi antibiotica sistemica; • la comparsa di nuove tecniche chirurgiche (per esempio, in chirurgia della spalla e in chirurgia mini-invasiva del rachide) deve far rivalutare la profilassi antibiotica richiesta; • il ruolo dello screening dei portatori di stafilococchi e del loro trattamento resta da formulare in raccomandazioni; • la profilassi dopo un intervento chirurgico per i portatori di protesi sottoposti a cure a rischio batteriemico (come, per esempio, le endoscopie digestive o le cure dentarie) non è chiaramente definita. Le altre misure preventive sono, in alcuni casi, sempre in corso di valutazione in chirurgia ortopedica: • il mantenimento della normotermia (in media > 36,5 ± 0,5 °C) [50] : la sua utilità è stata dimostrata in chirurgia colorettale. Inoltre, il suo interesse nel limitare il sanguinamento perioperatorio rafforza l’importanza del suo mantenimento in chirurgia ortopedica; • ossigenazione intra-/postoperatoria: il rischio di ISO in chirurgia colorettale per una FiO 2 a 0,8 (contro 0,3) è dimezzato [51]. Tuttavia, non è stato condotto alcuno studio in chirurgia ortopedica. Sono stati recentemente pubblicati alcuni dati contraddittori; • anche il controllo glicemico perioperatorio o una gestione adeguata degli apporti idroelettrolitici potrebbero partecipare alla riduzione del rischio di ISO. Anestesia-Rianimazione



Punti importanti

Il livello di rischio di infezione, particolarmente sensibile in chirurgia ortopedica protesica, dipende da molti fattori: chirurgia programmata o in urgenza, focolaio aperto o chiuso inizialmente, impianto di materiale protesico, terreno e misure preventive. In chirurgia programmata, questo rischio dipende da fattori integrati nel punteggio NNISS (classificazione ASA, tempo di intervento, classificazione di Altemeier). La prevenzione del rischio deriva, per una parte importante, dalle procedure chirurgiche, comprese la medicazione delle ferite, l’igiene del blocco operatorio e la profilassi antibiotica.

Rischio legato all’uso del laccio La scelta del laccio emostatico risponde a degli obiettivi chirurgici di riduzione del sanguinamento intraoperatorio che facilitano, tra l’altro, la visione nel campo operatorio e permettono una diminuzione dei tempi operatori.

Valutazione del rischio Il laccio emostatico determina una compressione delle strutture sottostanti: cute, muscoli, vasi e nervi. In effetti, il laccio determina delle lesioni legate tanto alla pressione meccanica quanto all’ischemia-ripefusione, i cui effetti tissutali e cellulari sono stati ampiamente studiati. L’ischemiariperfusione muscolare è responsabile delle alterazioni metaboliche locali e generali e delle potenziali ripercussioni a livello cardiovascolare, respiratorio e neurologico (puntate di ipertensione endocranica) che sono state, peraltro, riviste ma la cui importanza clinica è stata oggetto solo di case report isolati. Le complicanze cutanee, che vanno dall’eritema alla flittena, sono possibili in particolare su una cute fragile (grandi anziani, terapia steroidea a lungo corso, ecc.). Le complicanze neurologiche periferiche sono quelle documentate meglio (ischemia nervosa e arresto di conduzione). L’incidenza delle complicanze neurologiche ascrivibili al laccio emostatico è stata stimata intorno al 7,7% in chirurgia protesica del ginocchio (neuropatia tibiale o peroneale parzialmente o completamente reversibile). Questa incidenza è fortemente legata al tempo di mantenimento del laccio (rischio moltiplicato per tre ogni 30 minuti aggiuntivi oltre i 120 minuti). Il laccio emostatico è stato ritenuto responsabile di un aumento del rischio trombotico venoso. Infine, la ripercussione emodinamica del laccio costituisce una situazione consueta in ortopedia: si tratta di un’ipertensione legata al laccio o di un’ipotensione alla rimozione di

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quest’ultimo. Inoltre, se il volume mobilizzato all’arto superiore dallo svuotamento preventivo (fascia di Esmarch) è trascurabile, esso rappresenta, per l’arto inferiore, almeno 500 ml.

Prevenzione In primo luogo, certe circostanze costituiscono delle controindicazioni da prendere in considerazione: • protesi vascolare sottostante; • miopatia o neuropatia nota; • grave arteriopatia. Gli studi animali e clinici hanno dimostrato l’importanza di due fattori: il tempo e il livello di pressione. Oltre i 120 minuti, la frequenza delle neuroaprassie (blocchi di conduzione) legate al laccio aumenta e lo sgonfiamento intermittente non ha dimostrato la sua efficacia preventiva. Una formula affidabile ma complessa è stata utilizzata per proporre un valore di pressione del laccio di 50-75 mmHg superiore alla pressione di occlusione (PO) arteriosa (usando la pressione arteriosa sistolica e diastolica [PAS e PAD], la circonferenza della coscia [C] e la larghezza del laccio [L] ossia PO = PAD + [(PAS-PAD) × C ]/3L). Un livello di pressione di 90-100 mmHg al di sopra della PAS è considerato efficace e sufficiente. Così, per un(a) paziente normoteso(a) non obeso(a), è accettabile una pressione di 200 mmHg all’arto superiore e di 250 mmHg all’arto inferiore. In caso di necessità, un controllo migliore della pressione arteriosa è preferibile a un aumento della pressione del laccio. L’ipertensione arteriosa legata al laccio può essere prevenuta con le tecniche di ALR. L’approfondimento dell’AG non è efficace e presenta il rischio di aggravare l’ipotensione alla rimozione del laccio. In ogni caso, la rimozione del laccio deve essere oggetto di un’attenta sorveglianza.

Rischio legato all’uso di cemento Valutazione del rischio L’utilizzo di cemento in chirurgia protesica è stato chiamato in causa in casi di arresto circolatorio con decesso intraoperatorio. La fisiopatologia delle alterazioni cardiovascolari legate all’uso del cemento non è stata chiaramente delucidata. Il coinvolgimento del cemento (polimero metacrilato) non è certo.

Prevenzione Classicamente, si raccomanda di aumentare la FiO2 a 1 durante la fase di introduzione/impattamento del cemento della protesi, senza che questa misura sia stata valutata in termini di efficacia preventiva o di miglioramento degli esiti. Una sorveglianza stretta e il ricorso alle misure sintomatiche adeguate sono le principali misure richieste.

Embolia adiposa L’embolia adiposa [52], caratteristicamente dopo fratture delle ossa lunghe, è responsabile di un’insufficienza multiorgano che coinvolge abitualmente il polmone, il sistema nervoso centrale, il sistema emopoietico e la cute.

Valutazione del rischio La sua incidenza andrebbe da meno dell’1% all’11% delle fratture chiuse delle ossa lunghe, ma aumenterebbe con il numero di fratture. La sua presentazione clinica e laboratoristica associa: ipossia e tachicardia (90% dei casi), alterazione della coscienza, ipertermia superiore ai 39 °C e anemia inspiegabile (60-70%), trombocitopenia e petecchie (cutanee, mucose, congiuntivali) (30-40%). Nessun esame di laboratorio è specifico. Il fondo dell’occhio permette, a volte, di evidenziare un edema maculare o delle emorragie retiniche. Il tasso di mortalità è del 5-10%. È riconosciuto il coinvolgimento dell’embolia adiposa nella comparsa di una sindrome di distress respiratorio acuto (SDRA).

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Prevenzione [53] La fissazione precoce, nelle prime 24 ore, dei focolai di frattura è il punto essenziale della prevenzione dell’embolia adiposa. Il monitoraggio emodinamico e l’ottimizzazione volemica sono degli obiettivi fondamentali. In chirurgia programmata, il ricorso a tecniche di drenaggio midollare intraoperatorio che permettono di diminuire la pressione durante l’utilizzo del cemento riduce gli emboli sistemici. Non vi è alcuna terapia specifica dell’embolia adiposa. Tuttavia, la somministrazione profilattica di corticosteroidi [54] permetterebbe una diminuzione del rischio, ma rimane da validare. La chelazione degli acidi grassi liberi mediante l’albumina suggerisce l’interesse del suo impiego nel riempimento vascolare nei pazienti che sviluppano una SDRA su embolia adiposa.



Punti importanti

La scelta del laccio emostatico risponde a degli obiettivi chirurgici di riduzione del sanguinamento intraoperatorio che facilitano, tra l’altro, la visione nel campo operatorio. Il beneficio atteso è una diminuzione dei tempi operatori e una riduzione del sanguinamento. La sua buona tollerabilità dipende da due fattori: il tempo e il livello di pressione. L’utilizzo di cemento in chirurgia protesica è stato implicato in molti casi di arresto circolatorio con decesso intraoperatorio. Il rischio sembra legato più alla comparsa di un’embolia adiposa a causa di una pressurizzazione del cemento nella midollare ossea che a una tossicità diretta. L’embolia adiposa, caratteristicamente dopo fratture delle ossa lunghe, è responsabile di un quadro di insufficienza multiorgano.

■ Patologie specifiche Al di fuori dei problemi di terreno abituali in anestesia (diabete, patologie coronariche, ecc.), l’anestesista-rianimatore, in ortopedia, si confronta con delle patologie specifiche, come l’artrite reumatoide e tutti i reumatismi infiammatori, le spondiloartropatie e le patologie scoliotiche.

Artrite reumatoide È una patologia frequente (0,31% della popolazione francese ossia circa 200 000 persone) con un ricorso sempre più frequente alla chirurgia ortopedica per recuperare una funzione articolare. Essa pone all’anestesista-rianimatore diversi problemi [55]: • intubazione delicata a causa dell’associazione di un’anchilosi del rachide cervicale e di un’instabilità dell’articolazione atlanto-assiale con un rischio di compressione midollare cervicale, soprattutto nei movimenti di flessione del rachide; • scarsa tolleranza al dolore in questi pazienti soggetti a dolori cronici e per i quali sono particolarmente indicate le tecniche di ALR; • aspetti terapeutici: C si tratta di pazienti sotto corticosteroidi a lungo corso con i rischi associati a questa terapia: fragilità cutanea e vascolare, disregolazione glicemica, insufficienza surrenalica, rischio infettivo aumentato e rischio aumentato di ulcere gastriche o di fratture C altre terapie: se il metotrexate (responsabile, a volte, di un’insufficienza ematologica e di un interessamento renale) può essere continuato per il periodo operatorio, il Anestesia-Rianimazione

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trattamento è sempre associato a una supplementazione di acido folico. Gli anticorpi monoclonali anti-tumor necrosis factor (TNF), permettendo delle remissioni notevoli, sono abitualmente interrotti «2 settimane prima di qualsiasi intervento chirurgico in considerazione del rischio infettivo». Malgrado ciò, questo approccio non è completamente validato e presenta l’inconveniente di provocare, in alcuni pazienti, una ricaduta perioperatoria; • anemia perioperatoria: anche se classicamente le anemie infiammatorie non rispondono all’eritropoietina, sembrerebbe che i pazienti portatori di artrite reumatoide ne possano trarre beneficio, nel quadro di una donazione autologa o della gestione dell’anemia perioperatoria.

Spondiloartropatie Soprattutto spondilite anchilosante e reumatismo psoriasico, esse colpiscono lo 0,3% della popolazione francese. La spondilite anchilosante è caratterizzata dall’anchilosi progressiva del rachide con l’evidenziazione di sindesmofiti («colonna di bambù») all’origine di ripercussioni respiratorie a causa di un «irrigidimento» del torace. Sul piano della gestione anestesiologica: • il problema dell’intubazione è in primo piano: nella maggior parte dei casi, un’intubazione vigile sotto fibroscopio; • nonostante l’interessamento vertebrale, non vi sono controindicazioni a un’anestesia neurassiale, talvolta difficile; • in caso di evoluzione grave, la compromissione respiratoria deve essere valutata (esplorazione funzionale respiratoria) e presa in considerazione, potendo, per esempio, controindicare la realizzazione di un blocco nervoso sopraclavicolare o interscalenico; • i problemi di dolore e i problemi terapeutici sono simili a quelli dell’artrite reumatoide ricordati sopra.

Scoliosi È una patologia idiopatica o secondaria, nel bambino o nell’adulto, che provoca una deformazione importante di tutto il rachide con conseguenze respiratorie gravi. La chirurgia è l’unico rimedio in caso di patologia evoluta. I problemi legati alla gestione anestesiologica dei pazienti scoliotici sono stati ricordati sopra. Per le scoliosi legate alle distrofie muscolari (per esempio, malattia di Duchenne de Boulogne), il ricorso agli alogenati deve essere proscritto a causa del rischio di ipertermia maligna, di rabdomiolisi e di arresto cardiaco per iperkaliemia. Analogamente, la succinilcolina non è raccomandata e l’uso dei curari non depolarizzanti è possibile tenendo conto di un rischio di effetto prolungato e che richiede un monitoraggio della curarizzazione.



Punti importanti

L’anestesista-rianimatore in ortopedia si confronta con delle patologie specifiche come l’artrite reumatoide e, in modo più generale, tutti i reumatismi infiammatori, le spondiloartropatie e le patologie scoliotiche. Queste patologie comportano delle precauzioni particolari, specialmente al momento dell’intubazione.

■ Sintesi e principi La sintesi dei dati fin qui elencati permette di proporre un iter che può essere riassunto in tre fasi. Anestesia-Rianimazione

Nel preoperatorio Occorre, secondo le specificità dell’anestesia in ortopedia: • informare sulle tecniche di ALR e discutere il rapporto beneficio-rischio per permettere di proporre un protocollo anestesiologico accettato dal paziente; • informare sul ricorso alle trasfusioni e ottenere un consenso informato e firmato; • informare sul rischio tromboembolico e sulle misure preventive; • informare sul rischio infettivo, a volte poco spiegato al momento dell’informazione da parte del chirurgo; • permettere di realizzare gli esami di laboratorio necessari [56]. Questi sono da adattare in funzione della chirurgia e del terreno; per esempio, un adulto giovane senza precedenti e con un esame obiettivo normale non necessita di alcun esame di laboratorio preoperatorio per una chirurgia della spalla; • verificare la compatibilità dei trattamenti con la chirurgia proposta (anticoagulanti e chirurgia emorragica), cosa che permette di pianificare la sospensione o la sostituzione dei farmaci secondo necessità; • proporre delle terapie specifiche (eritropoietina, terapia antibiotica); • eventualmente, ridiscutere caso per caso con il chirurgo sull’opportunità di una chirurgia funzionale minore dalle implicazioni anestesiologiche non trascurabili in un paziente instabile dal punto di vista internistico o ad alto rischio (per esempio, un paziente coronarico con recente posizionamento di uno stent).

Gestione intraoperatoria Essa comprende: • l’attuazione delle tecniche locoregionali per i periodi intra- e postoperatorio a scopo analgesico e di riabilitazione precoce; • la prevenzione o il trattamento delle complicanze elencate sopra (pensare, in particolare, alla prevenzione dell’iperalgesia); • in questo quadro, il monitoraggio intraoperatorio in chirurgia ortopedica maggiore deve permettere una risposta anticipata. L’ampio ricorso al monitoraggio della pressione arteriosa cruenta è un mezzo facile per ottenere un monitoraggio continuo (della pressione arteriosa ma anche degli esami ematochimici).

Gestione postoperatoria Essa comprende: • in primo luogo una lotta ottimale contro il dolore, che comprende l’implementazione di strumenti di controllo regolare con le equipe curanti e la gestione multimodale delle terapie (analgesia locoregionale, analgesia sistemica); • il follow-up, lo screening e la gestione delle complicanze (tromboemboliche, emorragiche e infettive).

■ Conclusioni Parallelamente ai progressi della chirurgia, l’evoluzione dell’anestesia in chirurgia ortopedica tende a ridurre al meglio la iatrogenia indotta o a definire nuove attività, come l’anestesia per l’ortopedia «non chirurgica» radioguidata (per esempio, vertebroplastica). Delle gestioni innovative, complessivamente incluse nel concetto di «riabilitazione precoce», sono, per la maggior parte, in corso di valutazione: • ottimizzazione dell’analgesia perioperatoria: evoluzione delle tecniche di ALR (ecografia, infiltrazioni) e migliore conoscenza dei fenomeni di iperalgesia e della loro prevenzione; • riduzione dei rischi indotti tromboembolici (nuove molecole), infettivi (nuove procedure profilattiche) ed emorragici (sostituti del sangue);

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• migliore valutazione del terreno: in particolare gli aspetti nutrizionali e cognitivi nella persona anziana, le patologie associate e le nuove terapie (per esempio, artrite reumatoide).

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