Anesthésie du patient VIH positif ou atteint du sida

Anesthésie du patient VIH positif ou atteint du sida

Ann Fr Anesth Reanim 0 Elsevier. Paris 1999 ; 18 : 509-29 Revue gCnCrale Anesthbsie du patient VIH positif ou atteint du sida V. Balabaud-Pichon’, ...

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Ann Fr Anesth Reanim 0 Elsevier. Paris

1999 ; 18 : 509-29

Revue gCnCrale

Anesthbsie du patient VIH positif ou atteint du sida V. Balabaud-Pichon’,

A. Steib2

‘Service d’anesthtfsie-rt!animation chirurgicale, 2d&purtement d’anesthksiologie, hGpitaux universitaires de Strasbourg, hdpital civil, 1, place de L’HGpital, 67000 Strasbourg, France

R&lJMB Objectifs : Analyser la prise en charge anesthesique actuelle du patient infecte par le virus de I’immunodeficience humaine (VIH) et de celui atteint du sida. Sources de don&es : References obtenues dans la banque de donnees Medlineh), les revues g&Wales recentes, la bibliotheque du service, les documents personnels. SBlection des articles : Les articles originaux, mises au point, revues g&r&ales, cas cliniques, lettres a la redaction de langues francaise et anglaise, ont ete analyses et selectionnes. Extraction des donn6es : Les elements retenus etaient les donnees actuelles sur I’infection par le VIH, les signes d’evaluation clinique et biologique preoperatoire de la maladie, les elements du choix de I’anesthesie, le risque de transmission du VIH au personnel de Sante et les mesures de protection. Synth&se de don&es I Vingt pour cent des patients infect& par le VIH requierent une intervention chirurgicale au tours de leur maladie. L’amelioration de leur prise en charge a permis un ralentissement significatif de la progression de la maladie vers le sida. L’anesthesie et la chirurgie risquent d’interrompre provisoirement cet equilibre, en accentuant la depression du systeme immunitaire de I’opere. La prise en charge anesthesique du sujet VIH’ tient compte de son etat, de I’acte chirurgical, du type d’anesthesie. Chez le patient en bon &at clinique et suivant correctement son traitement, I’anesthesistereanimateur evalue I’impact sur les grandes fonctions vitales des traitements en tours et considere les risques d’interaction medicamenteuse entre les antiretroviraux metabolises par la voie du CYP 3A4 ou par celle de la glycuroconjugaison, et les agents anesthesiques. Le recours a I’etomidate, le remifentanil, I’atracurium, le cisatracurium,

Requ le 20 aoiit 1998 ; accept6 aprks rCvision

le 15 janvier

1999.

et le desflurane est a privilegier. Lorsque le patient n’est pas en bon etat clinique et/au n’applique pas le traitement, I’anesthesiste-reanimateur explore d’abord l’etat clinique et le retentissement de la maladie sur les differents organes. L’importance de I’acte chirurgical et d’eventuels troubles postoperatoires du transit conditionnent la poursuite ou non du traitement antiretroviral en tours, disponible uniquement sous forme orale, et posent le probleme de I’evolutivite de la maladie et de ses moyens de surveillance biologique. La possibilite d’exacerber une infection virale latente apres une anesthesie locoregionale constitue un frein a sa realisation en raison du role de cofacteur joue par les anesthesiques locaux. La tendance est de la preferer a I’anesthesie g&Wale, en I’absence de troubles neurologiques et de troubles de I’hemostase chez le patient VIH’. Les produits sanguins homologues seraient responsables dune reactivation virale secondaire a une immunodepression, accelerant ainsi l’evolution de la maladie, les alternatives a la transfusion sont done a privilegier. Dans le futur, I’immunotherapie de soutien constituera probablement l’element central de la prise en charge perioperatoire du patient VIH’ et du sideen. 0 1999 Elsevier, Paris VIH / sida

ABSTRACT Anaesthesia in HIV/AIDS patients. Objective: To analyze the current anaesthetic management of HIV/AIDS patients. Data sources: References were obtained from computerized bibliographic research (Medlinea), recent review articles, the library of the service, personal files.

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Study selection: Original articles, reviews, cases reports, letters to the editor in French and English were analyzed and selected. Data extraction: Current data on HIV infection, perioperative clinical and biological symptoms, arguments for choice of the type of anaesthesia, risks of transmitting HIV to health care workers and protective measures were extracted. Data synthesis: Twenty per cent of HIV-positive patients require surgery during their illness. Anaesthesia and surgery decrease cell mediated immunity and modify the activity of immune mediators. These changes are more pronounced under general anaesthesia compared to regional anaesthesia. They are transient and not clinically significant. Poor information is available concerning the perioperative management of HIV-positive patients and the effects of anesthesia on their immune status. Preoperative evaluation focuses on the following three important data: patient’s status, surgery, and anaesthesia. In patients in good clinical conditions who comply with treatment, the anesthetist assesses the effects of the antiretroviral treatment and the risk of interactions between anaesthetic and antiretroviral agents. Etomidate, atracurium, cisatracurium, remifentanil and desflurane are not dependent on hepatic metabolism by the cytochrome P450 system. In patients in bad clinical conditions or in patients who do not comply with treatment, attention focuses on cardiovascular, pulmonary, neurologic and nutritional status. The specific antiretroviral treatment is not discontinued in the perioperative period, as far as compatible with the type of surgery and associated dysfunction of the digestive tract. Regional anaesthesia offers the benefits of not interfering with the immune system and antiretroviral agents. However, the viral infection can be enhanced by regional anaesthesia due to the cofactors’ effect of local anaesthetic agents in cerebrospinal fluid. Homologous blood transfusion is not recommended as it increases postoperative infection and viral activation. Erythropoietin can be of benefit in selected cases. In the future, supportive immunotherapy will probably be the main tool for perioperative management of HIV and AIDS patients. 0 1999 Elsevier, Paris HIV /AIDS

Grace aux progres therapeutiques, l’epidemie de l’infection par le VIH ou virus de l’immunodeficience humaine s’est stabilisee dans les pays occidentaux, au tours des dernieres annees, aboutissant a une augmentation de l’esperance de vie des sujets atteints. L’anesthesiste-reanimateur est par consequent de plus en plus appele B prendre en charge des

A. Steib

patients VIH-positifs ou sideens, qui posent des problemes, en raison d’une repercussion importante de leur maladie sur les grandes fonctions organiques et d’une polymedication considerable. Sa conduite doit chercher a ne pas accentuer la maladie et a preserver l’etat immunitaire. Trois revues g&&ales recentes ont CtC essentiellement centrees sur les interferences entre agents anesthesiques et traitement antiretroviral, ainsi que sur l’aspect obstetrical [l-3]. Elles ont aborde plus succinctement les indications operatoires, l’impact de la maladie sur les fonctions vitales et l’etat nutritionnel, les arguments en faveur ou en defaveur de l’anesthesie locoregionale et de l’anesthesie generale. Ce travail est consacre a l’approche perioperatoire globale du malade infect6 par le VIH et du sideen par l’anesthesiste-reanimateur. ACQUISITION

DES DONNI?ES

La recherche bibliographique a CtC realisee sur la base de donnees [email protected] de 1965 a 1998 a partir des mots cl& VIH, sida, anesthesie, ainsi que dans la bibliotheque du service et dans les livres et documents personnels concernant les articles de langue francaise et anglaise. Les articles retenus comportaient les elements de choix de l’anesthesie du patient VIH+ ou sideen, les risques de transmission du VIH au personnel de Sante et les mesures de protection. La plupart des etudes, en particulier celles qui sont sur la transfusion et l’immunodepression secondaire du patient VIH’ et du sideen, ont des biais methodologiques du fait de leur caractere retrospectif, du choix du groupe controle, des facteurs d’etude selectionnes. SYNTHbE DonnCes actuelles

DES DONNI?ES sur l’infection

par le VIH

Dt;finitions Le VIH est un retrovirus, du sous-groupe des lentivirus, caracterise par une grande variabilite antigenique. Sa transmission se fait par le sang (produits sanguins et derives du sang, ou injections intraveineuses avec des aiguilles souillees), par voie sexuelle (transmission homo- et heterosexuelle) et par voie perinatale. On distingue quatre phases dans l’evolution de la maladie : la primo-infection, la

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Anesthkie-VIH-sida Tableau I. Stades CDC d’Atlanta (dkfinition 1993 de l’infection par le VIH et sida ; ad&es ou adolescents de plus de 13 ans) [9]. Nombre

de lymphocytes CD4+.mm--’

Cattfgories A Asymptomatique, primo-infection, ou adtkopathies diffuses

2 500 200499 < 200

Al A2 A3*

cliniques

A.symptomatique

B saris critPre

A ou C

c Sida

chroniques

Bl B2 B3*

Cl* C2” c3*

*dCfinition du sida (CDC 1993)

phase asymptomatique, les formes mineures de l’infection par le VIH, le sida proprement dit [4]. Le sida, ou syndrome d’immunodkficience acquise (ou AIDS en anglais), correspond g la phase tardive de l’infection par le VIH et 2 l’atteinte de l’immunitC B mkdiation cellulaire. 11 se manifeste par des infections opportunistes ou non, et des tumeurs. kpidbme’iologie En 1997, on a dCnombrC dans le monde environ 30 millions de personnes VIH+, dont un million d’enfants. Prks de 90 % d’entre eux habitaient dans des pays d’ Asie du Sud-Est, d’Afrique, et d’ AmCrique du Sud, et seulement 5 % des sujets infect& b&&iciaient d’une trithkrapie [5]. La duke mkdiane de la skroconversion B la maladie sida, Ctait de 8 B 10 ans. Plus l’individu est infect6 depuis longtemps, plus le dkveloppement et les symptBmes de la maladie sont importants [6]. Au tours des dernikes annkes, la durCe de la pkriode d’incubation semble s’Ctre modifiCe en raison de l’amklioration de la prise en charge, associant de nouveaux traitements antirktroviraux dCbutCs prkocement B une prophylaxie primaire des maladies opportunistes, avec pour resultat un ralentissement significatif de la progression de la maladie vers le sida [7]. A noter que la part des contaminations par voie hCtCrosexuelle ttait plus ClevCe parmi les cas rkcents [8]. Au 30 juin 1997, 46 032 cas de sida ont Ctk enregistrks en France, avec un taux de mortalitk de 62,3 %, soit 19 000 B 20 500 sidkens vivants [7]. Tests diagnostiques et au&es mtWzodes de dbtection du VIH L’infection par le VIH est affirmke par deux tests Elisa (rkaction immunoenzymatique recherchant des

anticorps antiVIH) et un test western blot 1 et 2 de confirmation. Au tours de la maladie, le dkveloppement des sympt8mes est souvent parallkle au nombre de lymphocytes CD4+. Un taux infkieur ?t 200,mm-“, est associk g une forte probabilitk d’appa&ion de sida, mais ne sufflt pas pour Ctablir le diagnostic (tableau I), la dkfinition du sida variant selon les regions du monde. Au taux de CD4+, informant sur le statut immunitaire et le risque de survenue d’infections opportunistes, est associk depuis 1995 un test de charge virale, mesurant l’intensite de la replication virale, et rkalisC non seulement dans un but pronostique mais Cgalement d’kvaluation thkrapeutique. 11indique le nombre de copies de molkules d’ARN virale par mL de sang. C’est done une mesure directe de la prksence virale, kvaluant l’intensitk de la rkplication du virus dans l’organisme. Les rksultats sont prCsentCs g la fois sous forme de charge virale proprement dite (nombre de particules d’ ARN viral ou copies par mL de sang), et sous sa transformation logarithmique (logarithme dCcima1 du nombre de copies par mL). Compte tenu des variations de sensibilitd des tests, il est important qu’un patient soit suivi dans le m&me laboratoire et avec la mgme technique. La charge virale varie de 1,5 2 3 log. Seule une variation de 0,5 du logarithme decimal est significative et correspond & un nombre de copies multiplik ou divisC par 3 [lo]. En conclusion, une charge virale ClevCe permet d’identifier les sujets les plus B risque quant B la progression de leur maladie et d’y associer un facteur prkdictif de mortalid. C’est un marqueur puissant et inddpendant du taux de CD4+, qui peut se modifier un B deux ans avant le dkcompte cellulaire de lymphocytes T4. De plus, c’est un marqueur de dkision et d’effkacitk th&-apeutique : une diminution de

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75 % du niveau de charge virale explique 59 % des benefices du traitement par la zidovudine [lo]. R6percussions de l’anesthksie et de l’infection par le VIH sur le systbme immunitaire Types d’immunite’ ci mkdiation cellulaire et humorale et re’ponses immunitaires sptkifiques et non spfkijiques On distingue deux types d’immunite specifique de l’antigene : a) l’immunite humorale assume par des anticorps specifiques de l’antigene, secretes par des lymphocytes B, et circulant librement dans le plasma ; b) l’immunite a mediation cellulaire, assuree par des lymphocytes T sensibilises, agissant localement au contact de l’antigene par cytotoxicite, ou par liberation de cytokines (mediateurs non specifiques de l’antigene). 11existe, en outre, deux types d’immunite non specifique de l’antigene : a) l’immunite humorale non specifique, representee par le complement ; b) l’immunite cellulaire non specifique, represende par les cellules Naturd Killer, les monocytes-macrophages et les polynucleaires neutrophiles 161. L’intensite des reponses est controlee par les cellules T regulatrices (CD4’ et CDS+), les cellules presentatrices de l’antigene et les anticorps. On distingue deux types de lymphocytes T : a) les cellules auxiliaires, le plus souvent les lymphocytes T CD4+, qui permettent le developpement de reponses amplificatrices en activant les lymphocytes B ; b) les cellules T suppressives ou cytotoxiques, essentiellement les cellules T CD8+, qui ont une action regulatrice inhibitrice empechant I’emballement du systeme immunitaire. En outre, la secretion de cytokines par des lymphocytes actives (l’IL2 constitue l’une des principales cytokines necessaires a l’immunodepression du systeme immunitaire) intervient Cgalement dans cette regulation de l’immunid. Principal mtkanisme de dt?jicit immunitaire induit par le VZH Parmi les cellules cibles du VIH, on distingue les lymphocytes CD4+ (ou T4) du systeme immunitaire, qui portent a leur surface la molecule CD4’ et representent un recepteur de haute affrnite pour la gp 120, une glycoproteine d’enveloppe du VIH. Les autres cellules cibles du VIH sont les monocytesmacrophages, les cellules microgliales du cerveau,

A. Steib

les cellules de Kupffer du foie, les cellules folliculaires dendritiques des ganglions, les cellules interdigitees du thymus et de la rate, les cellules de Langerhans de la peau. Apres son integration dans la cellule T4, le VIH s’y multiplie, puis entre dans une phase de latence/reactivation. La presence du VIH dans la cellule entrainerait progressivement sa destruction soit par un mecanisme direct (lyse cellulaire secondaire au cycle replicatif), soit par un mecanisme indirect (cytotoxicite cellulaire induite par des modifications membranaires secondaires a la presence intracellulaire du VIH). Ceci aboutit a une diminution progressive du nombre de cellules cibles, a un deficit immunitaire et une elevation de la charge virale [4]. Anesthbsie et syst2me immunitaire Au tours d’une intervention chirurgicale, de nombreux facteurs influencent l’etat immunitaire de l’opere. Les deux principaux sont l’anesthesie et l’acte chirurgical lui-meme. Leurs effets sont difficilement dissociables et le plus souvent transitoires chez le sujet immunocompetent. Les repercussions varient en fonction du type d’anesthesie, des produits et des cellules immunitaires concernees. De meme, la duree de l’acte chirurgical, la technique et l’operateur, interviennent vraisemblablement [ 1 l131. Des travaux chez le patient immunocompetent ont mis en lumiere plusieurs points essentiels sur les relations entre l’anesthesie, le stress chirurgical et le systeme immunitaire. L’immunodepression resultante est caracterisee premikement par une atteinte transitoire des cellules et des mediateurs de l’immunite (diminution du taux de cellules CD4+, CD8+, du ratio T4/T8), dont le retour a la normale se fait en trois a cinq jours durant la periode postoperatoire [ 141, deuxiemement par une modification de la reponse des precurseurs blastogeniques des lymphocytes T et B aux mitogenes, qui disparait en trois a quatre semaines [15]. La diminution du chimiotactisme des polynucleaires neutrophiles et des proprietes de phagocytose des cellules phagocytaires sous l’effet de l’halothane et de l’enflurane, aboutit a une baisse significative de leur bactericidie [ 16, 171. De plus, la reponse neuro-endocrinienne au stress se traduit par une augmentation de la cortisolemie perioperatoire, susceptible de majorer l’action depressive sur les cellules de l’immunite comme les cellules Natural Killer, et de diminuer la secretion d’interfe-

AnesthCsie-VIH-sida

ron [ 14, 16, 18-201. Ainsi, certains agents anesthCsiques et la chirurgie altkrent significativement le nombre et la fonction de plusieurs types de cellules immunitaires, mais pas de faGon irrCmCdiable, de telle sorte que celles-ci retrouvent leurs propriCt& initiales en quelques heures SI quelques jours. Ces modifications seraient beaucoup plus marqukes aprks une anesthksie g&k-ale qu’une anesthksie PCridurale. En effet, en bloquant l’axe neuroendocrinien, l’anesthksie locorkgionale inhibe la s&r&ion de cortisol qui a un effet immunosuppresseur, d’oti son faible retentissement sur le systkme immunitaire [12, 191. 11 n’existe pas B l’heure actuelle de don&es chez le sujet infect6 par le VIH [14] et l’on est contraint de se rt5f&er au sujet immunocompktent pour aborder la stratkgie anesthksique. Prise en charge anesthksique et du sideen

du patient

VIH+

Types d’intervention et complications Prks de 18 & 20 % de patients infect& par le VIH requikrent une intervention au tours de leur maladie [2 1, 221. La decision d’opkrer un patient skropositif ou sidCen repose sur le degrC de l’urgence, sur l’impossibilitk de le traiter mkdicalement, sur l’Cvaluation du bCnCfice, en particulier le confort et l’espkrance de vie, vis-8-vis des risques qu’il encourt du fait de la dkgradation de son &at immunitaire [23]. Les interventions chez le patient skropositif different peu de celles d’un sujet immunocompCtent [24]. NCanmoins, les complications infectieuses postopCratoires semblent plus frkquentes [25]. Quant aux malades atteints du sida, ils nkcessitent dans 84 % des cas des interventions en rapport avec leur maladie [24, 261, le plus souvent un syndrome douloureux abdominal. Les Ctiologies, telles que les germes opportunistes [27, 281, le lymphome et le sarcome de Kaposi [23, 24, 291, les troubles auto-immuns, et le statut immunitaire contribuent B l’apparition d’infections, de perforations, d’obstructions, et d’hCmorragies, avec une prkdilection pour l’appendice [30], la vksicule biliaire [24,27], l’estomac, l’intestin [26, 28, 311, le calon [30, 321, la rate [21, 26, 31, 321. Le pronostic est plus favorable aprks une splknectomie [21, 31, 321 ou une appendicectomie [3 11, qu’aprks une cholkcystectomie [3 11 ou une laparotomie pour pkritonite [26, 331.

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Phase prt!op&atoire La consultation d’anesthksie est un moment privilk giC pour Cvaluer 1’Ctat immunitaire du patient s&opositif ou sidCen et le stade de la maladie, constater l’importance des rkpercussions de l’infection sur les grandes fonctions vitales, interprkter les rksultats des examens biologiques rkents, faire le point sur les diffk-ents traitements en tours. Grace SI une concertation multidisciplinaire, elle permet aussi d’optimiser la prise en charge mkdicochirurgicale du patient. Exumens complkmentaires sptkijiques Les examens du suivi ont pour but d’kvaluer le retentissement de la maladie sur les diffkrents organes et d’apprkier la toxicit des medicaments administrks. La pCriodicitC de la surveillance dCpend du degrC d’immunodkpression, de la charge virale, et du traitement. En rkgle g&kale, elle est assurke dans des services spCcialisCs, & des intervalles rkguliers. Elle comporte des mesures regulikres de la charge virale, du taux de CD4+, CD8+, du ratio CD4+/CD8+. L’augmentation du nombre de cellules CD4’ et la diminution de la charge virale apri-s trithkrapie ef!kace doivent &re interprCtCes avec prudence. En effet, les cellules CD4’ semblent peu performantes quant B leur rale dans le fonctionnement immunitaire et ne retrouvent leur veritable fonction qu’aprks un certain dClai. Impact de la maladie sur les fonctions vitales Le poumon est frkquemment le sikge d’une pneumocystose et/au d’une tuberculose. La premi&-e est une cause frkquente de dCfaillance respiratoire chez le malade VIH’ [34]. Cependant, la prevalence de la maladie a dimind au tours des dernikres annkes, depuis l’institution d’une antibioprophylaxie prkcoce par cotrimoxazole, d&s que le taux de CD4+ devient infkrieur B 200.mmp3, ou que l’infection par le VIH devient symptomatique [4]. Quant B la tuberculose, elle est surtout frkquente chez les sujets d’origine africaine et les toxicomanes [34]. En prksence de troubles respiratoires, une radiographie du thorax, l’examen des gaz du sang artCrie1, et parfois des kpreuves fonctionnelles respiratoires dans les formes chroniques s’imposent avant l’anesthksie. Les atteintes cardiaques les plus frkquentes sont les myocardites, les pkricardites congestives et fibrineuses, les hypertrophies ventriculaires, les cardiomyopathies dilatkes et les troubles du rythme

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V. B&baud-Pichon,

associes [35-371. En cas de necessite, il convient d’evaluer la fonction cardiaque par l’electrocardiogramme, l’echographie cardiaque transthoracique et/au transasophagienne, l’enzymologie cardiaque, les explorations invasives de la fonction ventriculaire gauche [38]. Une atteinte du systeme nerveux central (SNC) survient chez pres de 40 % des malades atteints du sida [39]. L’evaluation recherche des signes en rapport avec quatre grands types de syndromes, tels un syndrome cerebral focal avec signes de localisation (evocateurs de toxoplasmose cerebrale, lymphomes primitifs du SNC, leuco-endphalite multifocale progressive), un syndrome dementiel subaigu (cytomegalovirus = CMV, VIH), un syndrome meninge (cryptococcose meningee, meningite tuberculeuse, autres atteintes fungiques, bacteriennes ou lymphomateuses), un syndrome medullaire (myelopathie vacuolaire, CMV, herpes simplex virus, virus de la varicelle et du zona) [40]. Environ 10 % des sideens ont une insuffisance rCnale d’installation progressive, gCnCralement resistante au traitement [35, 361. Les sujets de race noire semblent plus touches, ainsi que les toxicomanes [41]. Les nephropathies secondaires a l’infection par le VIH sont caracterisees par une glomerulosclerose, avec dilatation des tubules renaux et une fibrose interstitielle se manifestant le plus souvent par une proteinurie [42]. Les autres atteintes sont essentiellement iatrogenes. Le bilan biologique permet un diagnostic differentiel entre insuffisance r&ale organique et fonctionnelle, notamment dans le cadre d’une deshydratation par diarrhees et vomissements. 11 est complete par une echographic &ale en cas de besoin. Les patients infect& par le VIH ont frequemment une alteration de la fonction hepatique. L’examen clinique recherche une hepatomegalie, un ictere, l’examen biologique &value le retentissement sur la fonction hepatique. Une echographic abdominale est realisee en cas de besoin. Avant l’apparition de la maladie (stade Bl ou B2 du CDC d’Atlanta), 5 a 10 % des patients seropositifs developpent un purpura thrombocytopenique auto-immun (PTAI) [43]. Celui-ci est caracterise par la presence d’anticorps antiplaquettes (type IgG 7s) diriges contre des determinants antigeniques et des depots non specifiques de complexes immuns circulants sur la surface des plaquettes [44]. Le meca-

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nisme serait une secretion inappropriee de gammaglobulines entrainant une destruction des plaquettes par dysregulation immunitaire des lymphocytes CD4+ et activation polyclonale des lymphocytes B d’une part, une diminution directe du nombre de megacaryocytes d’autre part [24]. Le diagnostic d’un PTA1 est Ctabli par un test de Dixon (recherche d’anticorps diriges contre les plaquettes), positif dans 75 % des cas [43]. Le traitement comporte les corticosteroYdes, ma1 toleres et entrainant une immunodepression secondaire [45], le danazol [45], les immunoglobulines G polyvalentes a fortes doses, en cas de thrombopenies s&&es avec des manifestations hemorragiques ou avant une procedure chirurgicale [44, 451, les immunoglobulines antiRh, comme therapie de maintien [45], la zidovudine, qui, bien qu’ayant une action cytotoxique sur les lignees erythrocytaires et granulocytaires, n’abaisse pas le nombre de plaquettes. En revanche, en controlant l’activation polyclonale des lymphocytes B et done la production d’autoanticorps et de complexes immuns circulants diriges contre les plaquettes, la thrombopenie se corrige. La splenectomie est proposee en cas d’epuisement des ressources therapeutiques, et de thrombopenie profonde et symptomatique. Elle est seulement realisee quand le taux de CD4+ est suffisamment Cleve, afin que la splenectomie ne favorise pas la progression de la maladie. La reponse au traitement a lieu dans 65 a 100 % des cas. En dehors des thrombopenies auto-immunes, il en existe qui sont secondaires a la medullotoxicite de l’heroi’ne et a l’immunotoxicite de l’adjuvant de l’heroi’ne, la quinine. Le plus souvent, l’arret de la toxicomanie permet une regression des troubles en quelques jours [44]. Un anticoagulant circulant (ACC) existe chez pres de 20 % de patients sideens [43]. 11 est caracterise par un allongement du TCK et l’activation partielle du temps de thromboplastine, lie a la presence d’un anticorps antiprothrombinase (IgM et IgG type h) ressemblant a l’anticorps antiphospholipidique ou anticardiolipine du lupus Crythemateux dissemine [43, 461. En outre, les sideens presentent les memes complications thrombotiques ou hemorragiques que les patients lupiques. De telles manifestations surviennent dans 30 % des cas, lors d’une modification du temps de Quick par atteinte du facteur II, ou d’allongement du temps de saignement par defaut d’agregation plaquettaire [43, 461. L’hypothese

AnesthCsie-VIH-sida

est I’association de 1’ACC a une infection par un germe opportuniste. En effet, la guerison de l’infection entraine la disparition de 1’ACC [43,46]. En cas de procedure chirurgicale urgente, le traitement consiste en une transfusion de concentres plaquettaires et de plasma frais congele. Avant l’intervention, il est Cgalement important de rechercher une deshydratation secondaire a des vomissements et/au des diarrhees, par infection a Cryptosporidium, Microsporidium, et mycobacterie atypique, non compenses par des boissons en raison d’odynophagies persistantes [47]. 11s peuvent faire craindre la survenue d’un &at de choc hypovolemique peroperatoire. En cas de syndrome occlusif, la constitution d’un troisieme secteur peut Cgalement etre en cause, de meme que des hemorragies digestives Cvoluant a bas bruit (uldres digestifs, fissuration tumorale). Parmi les troubles hydroelectrolytiques, l’hyponatremie est presente dans 25 a 75 % des cas. 11 est souvent difficile de faire la distinction entre effets secondaires des differents traitements en tours (neurotoxicid, nephrotoxicite, hepatotoxicite, hematotoxicite en particulier), et symptomes d’une maladie infectieuse debutante, opportuniste ou non. En cas d’immunodepression documentee, le patient beneficie d’une procedure d’asepsie et de mesures d’isolement vis-a-vis des sujets infect& [43]. Cependant, le risque infectieux qu’il encourt ne justifie pas la mise en route d’une antibioprophylaxie specifique, sauf en cas de neutropenie [38]. Parmi les patients atteints de sida ou d’ ARC (AIDS related complex), 10 a 50 % ont une infection non opportuniste et 80 % d’entre eux ont des infections communautaires, dont la moitie une pneumopathie a pneumocoque ou Hemophilus injluenzae. Lors d’une simple seropositivite, ces infections sont de bon pronostic [43]. kvaluation de l’e’tat nutritionnel La denutrition est definie par une perte pond&ale superieure ou Cgale a 10 % du poids habituel, associee a une asthenie, une fievre, une diarrhee, en l’absence d’infection autre que celle par le VIH. Elle constitue l’un des aspects cliniques precoces lors d’une infection par le VIH chez pres de 20 % des patients. Elle est un facteur de morbidite et de mortalite, avec une evolution habituelle vers un syndrome cachectique ou wasting syndrome. 11 s’agit d’un depassement progressif du sida, ayant une valeur pronostique PC-

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jorative dans la classification du CDC d’Atlanta (categorie C). La denutrition du sideen releve de plusieurs Ctiologies. Elle depend de la compliance au traitement. Elle est like a une anorexie psychogene, a la maladie elle-meme et a ses complications (odynophagie, dysphagie, candidose buccale et/au cesophagienne, sarcome de Kaposi, cesophagite, aphtose buccale), et/au a des troubles neurologiques centraux (encephalite, toxoplasmose cerebrale, atteintes neuromeningees). Par ailleurs, les diarrhees et les troubles du transit affectent 40 a 60 % des malades. Des troubles metaboliques secondaires a une augmentation du metabolisme de base et associes a une elevation du turnover proteique ou a une augmentation des cycles cellulaires, modestes au debut, puis plus importants ensuite, sont observes. Les cytokines joueraient un role tres important dans cet &at d’hypermetabolisme. En effet, la synthese hepatique d’acides gras induits par le TNF, l’IL1, l’IL6, et l’IFN, encore appelee <>[48], est augmentee, entrainant des pertes Cnergetiques, des effets sur le metabolisme du glucose et des acides amines, les concentrations de glucagon, de glucocorticoi’des, de catecholamines [48]. Des infections secondaires peuvent se surajouter et augmenter le metabolisme de 30 a 40 %, accelerant l’amaigrissement. Des pertes de poids supplementaires de 5 a 10 % se produisent lors d’infections A Pneumocystis carinii. La malnutrition peut augmenter la susceptibilite aux infections par dysfonctionnement immunitaire et faire entrer le sideen dans le cercle vicieux de la <>) [5 11, compromet l’ave-

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V. Balabaud-Pichon,

nir immunitaire du sujet et favorise l’apparition de complications infectieuses postoperatoires [52]. Avant un acte chirurgical programme, une perte de poids superieure a 5 % du poids habitue1 chez un patient seropositif, doit conduire, meme en l’absence de manifestations cliniques, a une consultation de dietetique, afin de corriger au mieux les troubles nutritionnels. Sa prise en charge consiste en une intensification et diversification alimentaire, la prescription de stimulants de l’appetit, un traitement en amont des causes responsables d’anorexie (par exemple une odynophagie secondaire a une candidose oropharyngee), et des evaluations regulieres de l’etat nutritionnel. Chez le sideen, les pertes ponderales sont beaucoup plus importantes, atteignant souvent 10 a 15 % du poids habituel. Les complements nutritionnels sont parfois necessaires de facon transitoire en cas d’anorexie depassant une dizaine de jours, ou lorsque les conseils dietetiques ne sont pas suivis (apports oraux inferieurs a 80 %). Dans la plupart des cas, la nutrition enterale est privilegiee, parce qu’elle a moins d’effets secondaires, qu’elle laisse la possibilite d’utiliser une nutrition parenterale en cas d’echec et qu’elle est moins couteuse [53]. kvaluation des traitements en COLWS et de leurs rtfpercussions Le patient infect6 par le VIH ou malade du sida, beneficie le plus souvent d’une polytherapie par des agents non ou peu connus des anesthesistesreanimateurs. Actuellement, dix molecules ont I’AMM : six inhibiteurs nucleosidiques et quatre inhibiteurs de la protease [54-561. Parmi les autres (analogues nucleosidiques et inhibiteurs de la transciptase inverse non analogues nucleosidiques, neviparine, delavirdine, atevirdine), seule la ntviparine (Viramunem) a I’AMM. Les inhibiteurs nucleosidiques de la transciptase inverse sont des molecules interferant avec la synthese du nouvel ADN viral durant la transcription inverse, et empechant la croissance de la chaine d’ADN infectee. 11 existe cinq inhibiteurs et la combinaison AZT-3TC ou Combivirm (tableau ZZ). Les inhibiteurs de la protease ou antiproteases ont une action inhibitrice sur la protease virale (tableuu ZZZj. Celle-ci est un produit du gene POL, qui agit surtout a un stade tardif de la replication et a un stade precoce de la preintegration, ou interviennent

A. Steib

les proteines internes. Elle coupe les liaisons des acides amines aromatiques [56,57]. Grace aux antiproteases, les particules virales restent sous forme de polypeptides inefficaces, depourvus de pouvoir pathogene. Les contraintes du traitement sont au nombre de trois [lo]. Les medicaments antiretroviraux, a l’exception de la zidovudine, ne sont utilisables que par voie orale, ce qui expose a un a&t momentane du traitement lors d’une anesthesie. Les prises medicamenteuses doivent etre regulieres, au risque de voir apparaitre des mutants resistants. Enfin, le traitement doit etre pris au moment des repas en raison de sa faible tolerance digestive. Les traitements antiretroviraux ont des effets indesirables, notamment sur le foie, le pancreas, le syst&me nerveux central et peripherique, et l’hematopoi’ese (tableaux ZZ, ZZZ)[54-561. 11 en est de meme des agents utilises contre les maladies opportunistes (tableau IV). Ces effets doivent etre pris en compte lors de la consultation d’anesthesie, et etre evalues par des bilans biologiques reguliers. A ce stade se discute l’opportunite d’arreter les antiretroviraux avant l’intervention. Un arret precoce et de courte duke, alors que les conditions sont favorables (taux de CD4’ Cleve, charge virale basse), peut entrainer le retour a une charge virale 1 000 fois suptrieure a celle sous traitement, et un nombre de CD4+ Cgal a celui de la valeur pretherapeutique [58]. I1 semblerait que l’arret transitoire du traitement soit responsable d’une baisse de la concentration plasmatique jusqu’a une valeur subinhibitrice [59], favorisant l’emergence de mutants resistants. L’Cvolution en dents de scie des variables biologiques peut avoir un caractere pejoratif a plus ou moins long terme sur le devenir immunitaire. Bien que cela ne fasse pas l’objet d’un consensus, l’attitude la plus prudente consiste done a ne pas arreter le traitement et a adapter les agents anesthesiques en fonction du traitement antiretroviral, mais pas l’inverse [59]. Cependant, le passage a la forme injectable n’est possible que pour l’AZT, les autres medicaments n’etant disponibles que par voie orale. 11 est toutefois preferable d’interrompre completement un traitement antiretroviral en tours, plutot que d’arreter un ou deux medicaments, car le maintien d’une monotherapie ou la reduction de la posologie d’une antiprotease favoriserait l’emergence de mutants resistants. En outre, les troubles postoperatoires du transit apres

150mgx2/j cp a 150 mg et sol. buvable a 10 mg.mL-’ 60 h 80 mg.j-’ en deux prises gel a 15, 20, 30,40 mg sol. a I mg,mL-’

Resistance croisee avec ddI et ddC a associer avec I’AZT

Biodisponibilite &levee, traverse la barritre htmatoencephalique Associe les proprietes de 1’AZT et de la lamivudine

Lamivudine 3TC Epivir”

Stavudine d4t z&it”

-

Ceux rapport& par I’AZT et le 3TC

Diarrhees, pancreatites, neuropathies, ctphalees, Ctat confusionnel, convulsions, cytolyse hepatique, hyperuricemie Neuropathies, troubles hematologiques, pancrtatite, steatose hepatique, ulcerations buccales et aesophagiennes, acidose lactique Anernie, neutropenie, hbpatotoxicite, AEG, pancreatite, troubles digestifs, cephalees, neuropathies Pancytopenie, hepatotoxicite, pancreatite, troubles digestifs, neuropathies

Anernie, neutropenie, leucopenie, thromboptnie, macrocytose (troubles du metabolisme vit B12), myalgies, myosites

Effets indt%irables

NFS, CPK, amylase, lipase, transaminase

NFS, amylase, transaminases, lipase, creatinine

NFS, amylase, transaminases, Ii pase

NFS, amylase, lipase

Amylase, lipase, NFS, transaminases

NFS, CPK

Surveillance

Troubles hematologiques

Pancreatite, neuropathie

Troubles hematologiques

Pancreatite, neuropathie

Neuropatbies pancreatite

Hb < 7,5 g.dL-’ PNN i 750 mm3

Contreindications

-

Celles de chaque composant du produit

Medicaments qui agissent sur le pancreas

Cotrimoxazole

Medicament ayant une toxicid pancreatique

Ganciclovir, dapsone, indinavir, ketoconazole, tetracyclines, quinolones

Morphine, codeine, paracetamol, N,O, benzodiazepines, amphotericine B

Interjkences midicamenteuses

SNC : systeme nerveux central ; gel : gtlules ; cp : cornprimes ; sol : solution : AEG : alteration de l’etat general ; Hb : htmoglobine ; PNN : polynucleaires neutrophiles ; NFS : numeration-formule sanguine.

1 cp X 2/j cpa 150mg3TC cp a 300 mg AZT

0,375 h 0,750 mg x 3/j cp a 0,375 et 0,750 mg

Non utilisee en monothtrapie

Zalcitadine ddC Hivid”

Lamivudine zidovudine 3TC + AZT Combivir”

125a300mgx2/jcp B 25, 50, 100, 150 mg

100 a 200 mg X 3/i gel a 100,2% mgkt cp a 300 mg, sol. buvable a 100 mg.mL-’

Effets selectifs et puissants, atteinte possible du SNC

Associee a I’AZT

Posologies Prhentation

Proprie’th

Didanosine ddI Videx”

DCI Sigle Nom commercial Zidovudine AZT Retrovir”

Tableau II. Inhibiteurs nucleosiques.

III.

Metabolisme hepatique, biodisponibilite Clevee per OS

metabolisme hepatique (cyt P450), inhibition enzymatique+++

mg

750 mg x 3/j cp a 250 mg, poudre orale 3 50 mg

mg x 3/j 5 200,400

800

gel

600 mg x 2/j per OS gel h 100 mg, sol. buvable a 80 mg.mL-’

Lithiase urinaire, hyperbihrubinemie, dose dependante Diarrhees, nausees, eruptions cutanees

Troubles digestifs hepatiques, neuropathies, paresthesies peribuccales

Effets indhirables Troubles digestifs, diabtte, IHC et IR

NFS, transaminases, bilirubine, glycemie Glycemie, transaminases

NFS, transminases, glycemie

NFS, glycemie

Surveillance

Thrombose veineuse peripherique, IHC severe (TP < 50 %) IHC severe (TP < 50 %)

indications IHC severe et IR

sanguine ;

Interfere avec 200 medicaments dont codeine, diazepam, kCtoconazole, rifabutine, anti-epileptiques Rifabutine, triazolam, clarithromycine, ddI, ketoconazole Interfere avec tous medicaments metabolises par le CYP 3A4, dont midazolam, antiepileptiques, rifabutine

Antiepileptiques, rifampicine, rifabutine, cisapride, astemizole

Intetjh-ences m&dicamenteuses

gel : gilules ; cp : comprimes ; sol : solution ; IHC : insuhisance hepatocellulaire ; IR : insufftsance r&ale ; TP : taux de prothrombine ; NFS : numeration-formule cyt : cytochrome.

Nelfinavir Vivacept”

Indinavir Crixivan”

Ritonavir Norvir”

mg x 3/j gel a 200 mg

Activite synergique et additive a 1’AZT et la ddC, grande puissance, t&s faible biodisponibilitt per OS 600

Posologies Prhentation

PropriMs

Antiproteases

DCI Nom commercial Saquinavir Invirase”

Tableau

519

Anesthesie-VIH-sida

Tableau IV. Traitements

prophylactiques

Germes

des maladies

opportunistes,

medicaments

et effets

secondaires.

Mt2dicament.s

Effets secondaires

Pneumocystis Toxoplasmose

carinii

Trimethoprime-sulfamCthoxazole

Rash cutane,

Pneumocystis

carinii

Pentamidine

Nephrotoxicite, amylasemie

Azithromycine clarithromycine rifabutine

TGI, rash cutanb, hypoacousie TGI, rash cutane, anaphylaxie, nephrite interstitielle, hepatite cholestatique, anemie hemolytique, neutropenie

Fluconazole

TGI, rash cutane, neutropenie, sion, IR, ‘?transaminases

Mycobacterium

Infection

avium

complex

fongique

Herpes

simplex

Bacille

de Koch

TGI : troubles

virus

Aciclovir fithambutol

gastro-intestinaux

; IR : insufftsance

Depression isoniazide

pyrazinamide

t&ale

; ‘? : augmentation.

une intervention digestive par exemple, doivent etre g&es au mieux, afin d’eviter une fenetre therapeutique prolongee. La conduite suivante a CtC proposee : a) en l’absence de troubles postoperatoires du transit, les medicaments antiretroviraux sont poursuivis ; b) lorsque les troubles du transit sont de courte duke, les antiretroviraux sont administres jusqu’a la premedication, arrCtCs durant l’intervention, puis readministres dits la reprise du transit ; c) lors de troubles du transit prolong& previsibles, le traitement est administre jusqu’a la premeditation puis est at&C, le protocole anesthesique est adapt& le relais par la zidovudine ne semble licite que si l’on peut y associer la prise enterale des autres antiretroviraux. Autres probkmes spkcijques Afin de reduire le risque immunodepresseur de la transfusion de sang homologue chez un sujet VIH+ ou sideen, des protocoles de transfusion autologue ont CtC proposes. Cependant, parmi les contreindications don&es dans la circulaire no 97/57 relative aux transfusions autologues [60], figurent les patients seropositifs ou sideens. Des derogations existent pour ceux en <>,c’est-a-dire ceux avec un groupe sanguin rare ou un taux d’agglutinines irregulieres ClevC, sans alternative therapeutique dans un delai sufftsant. L’intubation orotracheale expose a un certain nombre de risques. En cas de candidose oropharyngee il faut prealablement effectuer une d&infection

N&rite ropathie urticaire

fievre,

depression

hyperkaliemie,

medullaire,

medullaire hypocalcemie

thrombopenie,

hyper-

hypoten-

IR, Ttransaminases

optique retrobulbaire sensitivomotrice

hepatite cytolytique, hepatite cytolytique,

neuTGI,

locale a l’amphotericine B ([email protected]) et au bicarbonate de sodium [61]. En presence d’une cRsophagite a candida ou a CMV se manifestant par un reflux gastro-cesophagien, des inhibiteurs de la pompe a protons sont administres lors de la premeditation, et, en cas de reflux majeurs, une induction en sequence rapide est effect&e afin d’eviter une bronchopneumopathie par inhalation [38]. L’intubation peut parfois etre diffkile en raison d’un sarcome, d’un lymphome, ou d’une autre pathologie de la sphere ORL [36, 421. Elle doit etre Cvaluee par un interrogatoire precis, la recherche des criteres habituels d’evaluation d’intubation difficile, et, si besoin, un examen ORL. L’Ctat veineux peut etre extremement altere par les medicaments veinotoxiques (chimiotherapie, traitement des maladies opportunistes) et la toxicomanie. Les toxicomanes representent le groupe a risque le plus important, avec 43 % des sujets VIH+. Leur prise en charge repose sur un interrogatoire precis sur leurs habitudes [62]. Afin d’eviter un syndrome de manque, il est licite de les premediquer avec des substances analogues [62, 631. En ce qui concerne l’antibioprophylaxie chez le patient infect6 par le VIH, aucun argument ne permet de la differencier de celle du sujet immunocompetent, en dehors des traitements dirigts contre les maladies opportunistes. Phase peropbratoire Le polymorphisme de la maladie empeche une veritable codification de la prise en charge anesthesique

520 Tableau

V. Balahaud-Pichon, A. Steib V.

Interactions pharmacocinetiques des agents utilises en anesthtsie avec I’AZT et les antiproteases.

M&dicaments

Antiprot6ases me’tabolisme par In voie du cytochrome P450

AZT mPtabolisme par la voie de la glycuroconjugaison

Phenobarbital

koncentration plasmatique des antiproteases Emprunte la voie du cytochrome P450

K&amine Propofol W Benzodiazepines

(BZD) (sauf oxazepam)

Morphiniques (morphine, alfentanil, fentanyl, sufentanil) Hydroxyzine Anesthesiques halogents (isoflurane, desflurane, sevoflurane) Anesthesiques locaux (bupivacame, ropivacame) Paracetamol Acide acttyl-salicylique

Inhibition competitive du metabolisme I’AZT ? Potentialisation des effets toxiques I’AZT sur l’hematopoi’ese, par trouble mttabolisme de la vitamine B 12 Inhibition de la glycuroconjugaison I’AZT, Tconcentration de I’AZT

de de du de

La morphine interfere avec la glycuroconjugaison de I’AZT

Inhibition du metabolisme htpatique des BZD. Teffets sedatifs et depressems respiratoires des BZD Empruntent la voie du cytochrome P450 Emprunte la voie du cytochrome P450 Empruntent la voie du cytochrome P450 Empruntent la voie du cytochrome P450

THCpatotoxicitt de I’AZT ? Ne potentialiserait pas l’htmatotoxicite I’ AZT

de

‘?: augmentation ; 1: diminution.

du patient VIH’. Le choix des agents et de la technique se fait apres concertation multidisciplinaire [41, 42, 641. Arguments en faveur d’une anesthksie locort?gionale Les arguments qui plaident en faveur d’une anesthesie locoregionale sont d’abord les consequences immunitaires de l’anesthesie g&kale et de la chirurgie. Les alterations sont le plus souvent transitoires et n’ont pas d’implication clinique connue. NCanmoins, chez un patient VIH’ on peut legitimement poser la question de savoir si l’on ne modifie pas l’avenir immunitaire et l’esperance de vie. Les memes interrogations existent pour les sideens, chez lesquels on a constate que la baisse du phenomene d’hypersensibilite retardee ttait associee a celle de la diminution des cellules CD4+ [ 141. Le deuxieme argument qui privilegie une anesthesie locoregionale concerne les interactions pharmacocinetiques et pharmacodynamiques entre agents anesthesiques et medicaments antiretroviraux (tableau V). Celles-ci semblent moins marquees avec les inhibiteurs nucleosidiques que les antiproteases,

qui ont un fort potentiel inhibiteur sur la voie du cytochrome P450. Inhibiteurs nuclkosidiques et agents anesthksiques. La didanosine, la zalcitadine et la lamivudine subissent une procedure de phosphorylation, avec formation d’un metabolite actif elimine par le rein. Elles n’ont pas d’interactions pharmacocinetiques avec les anesthesiques. Neanmoins, d’eventuelles interactions pharmacodynamiques peuvent entrainer des neuropathies peripheriques, des pancrtatites et des troubles hematologiques [64]. En revanche, la zidovudine (AZT) qui est glycuroconjuguee par I’UDP glycuronyl transferase [65], presente frequemment des interactions pharmacodynamiques et pharmacocinetiques avec les anesthesiques. Les benzodiazepines (oxazepam, diazepam, flunitrazepam, temazepam, lorazepam) sont des inhibiteurs potentiels de la glycuro-conjugaison de 1’AZT [65]. Les toxicomanes utilisant des benzodiazepines ainsi que des opio’ides ont une clairance de I’AZT abaissee [65]. Le propofol, qui suit la meme voie metabolique, est Cgalement un inhibiteur competitif potentiel de I’AZT [66]. En revanche, le fentanyl n’est pas glycuroconjugue ; il n’existe pas

AnesthCsie-VIH-sida

d’etude de son interaction avec 1’AZT. Quant au protoxyde d’azote, en interagissant sur le metabolisme de la vitamine B 12, il entrainerait en cas d’administration prolongee une potentialisation des effets toxiques de 1’AZT sur l’hematopoi’ese, et l’apparition d’une anernie megaloblastique [67]. Action des agents unesthkques et des mkdicaments sur les antiprotkases. Le probleme est different pour les antiproteases, qui ont tine importante biotransformation hepatique, empruntant la voie du cytochrome P450, essentiellement l’isoenzyme 3A4 avec un potentiel inhibiteur sur les formes 3A4,2C9, 2D6. Ces medicaments ont par ailleurs une faible biodisponibilite, car ils sont absorb& per OS en faible quantite et possedent un effet de premier passage hepatique considerable. Les inducteurs du cytochrome P450 (carbamazepines, phenobarbital, phenytoine, rifampicine) [68], diminuent la concentration plasmatique des antiproteases et rtduisent leurs effets antiretroviraux [56, 691. Le phenobarbital utilise principalement la voie metabolique du CYP 2Bl [70], qui n’est pas la forme majeure dans le foie, ainsi que les formes 2C6 et 3A [71], comme les antiproteases. L’association saquinavir et rifabutine augmente de 40 % I’aire sous la courbe du saquinavir [69]. A l’inverse, les inhibiteurs du cytochrome P450 augmentent la toxicite des antiproteases. Parmi eux figurent les antifongiques azoles (fluconazole, itraconazole), les fluoroquinolones (ciprofloxacine), les macrolides (clarithromycine, Crythromycine) [68, 691. En ce qui concerne le propofol, son metabolisme hepatique implique 1’UDP glycuronyltransferase. 11 affecte Cgalement trois formes d’izoenzymes du cytochrome P450 : la forme 2Bl principalement, la forme El et, a moindre degre, l’izoenzyme Al [70, 7 11. Ces trois formes sont differentes de celles intervenant dans le metabolisme des antiprodases. Action des antiprotkases sur les agents anesthe’siques. Les antiproteases sont biotransformees par la voie du cytochrome P450, essentiellement par l’isoenzyme 3A4. Elles augmentent les concentrations des anesthesiques par leur action inhibitrice sur l’isoenzyme 3A4 et sur les deux autres formes 2C9 et 2D6 (ritonavir, nelfinavir). Elles n’ont pas le m&me impact sur le CYP 3A4. Les agents metabolises par cette meme voie ont de ce fait des concentrations et des effets hypnotiques, cardiovasculaires

521

et respiratoires major& [69]. Un tel cas a CtC decrit apres 5 mg de midazolam chez un patient trait6 par saquinavir [72]. Les interactions des antiproteases avec les halogen& n’ont pas CtC explorees. Compte tenu de leur metabolisme par la voie du CYP El, le sevoflurane, l’isoflurane, l’enflurane pourraient theoriquement ne pas interagir avec les antiproteases [73]. 11 n’existe pas d’etude sur les interferences des anesthesiques locaux avec les antiproteases. On sait qu’ils suivent la mCme voie metabolique que les antiprodases. Par ailleurs, le ritonavir, par son action inhibitrice marquee du CYP 3A4, et un peu moins des CYP 2D6 et 2C9, interfere avec des anesthesiques dont l’association avec certains d’entre eux est a Cviter [72]. Action des antiprotkases sur les autres mLdicaments. Les antihistaminiques tels que l’astenizole, le cisapride, les antidepresseurs tricycliques, la clarithromycine, &ant metabolises par le cytochrome P450, leurs concentrations et leurs effets indtsirables sont major& par les antiproteases [68, 721. Ces elements sont en faveur du choix preferentiel d’une anesthesie locoregionale, qui permet de s’affranchir des consequences immunologiques et des interferences medicamenteuses auxquelles expose l’anesthesie get&ale. Arguments contre 1 ‘anesthksie locorkgionale Les arguments qui s’opposent a une anesthesie locoregionale sont en premier lieu l’atteinte du SNC, dont l’incidence est de 40 % au tours du sida [39]. Chez un cinquieme des patients VIH‘ existe une degenerescence vacuolaire du systeme cordonal posterieur avec paraparesie, ataxie et incontinence. Chez un tiers des patients se developpe une enctphalite subaigue Cvoluant vers un syndrome dementiel [74]. Leur mecanisme est ma1 connu. La presence du VIH dans le LCR n’est pas correlee a celle dans le sang, a l’existence de manifestations neurologiques, a l’etat d’immunodepression [75]. Le passage du VIH du sang dans le LCR n’est pas un mecanisme passif et semble se faire soit par l’intern-kdiaire de cellules mononucltosiques, soit par une invasion directe du SNC [76]. Le virus reste alors a l’etat inactif dans les cellules gliales, avant l’apparition des troubles neurologiques, ou se manifeste uniquement par des cephalees banales [75, 761. Le passage de la forme passive a la forme active est stimulee par une infection concomitante par CMV, Herpes simplex virus

522

V. B&baud-Pichon,

en particulier, par la rCponse immunitaire du SNC [76], ou l’injection d’opiacCs [77], et aboutit g la production de nouveaux virions, ainsi qu’h la destruction de neurones [74]. Choix de la technique anesthe’sique Les donnkes pr&kdentes permettent de proposer une argumentation en faveur de l’une ou l’autre technique anesthksique adapt&e B l’indication opkratoire, son contexte et le patient. La possibilitk d’exacerber une infection virale latente par une anesthCsie locorCgionale n’est pas dkmontrke [35, 36, 741. Le rBle de l’anesthdsique local inject6 dans l’espace p&in+ dullaire, dans l’internalisation du VIH au sein du SNC, ne repose que sur des hypothkses. Chez des femmes sCropositives avec une grossesse B terme et un taux de CD4’ supCrieur B 200.mm-3, ni l’anesthCsie pkridurale, ni la rachianesthisie n’a d&&-iork l’t%at neurologique, ou modifiC 1’Ctat immunitaire [78]. En cas d’anesthesie g&&-ale, des recommandations peuvent $tre formulCes pour diminuer le risque thCorique d’interfkrences mkdicamenteuses. Des agents de courte durCe d’action sont inject& en titration. Les inhibiteurs ou les inducteurs du cytochrome P450 ne sont pas associCs aux antirktroviraux. L’Ctat nutritionnel est aussi pris en compte, une hypoprotidCmie augmentant la forme libre active du mkdicament. Compte tenu des interactions pharmacocin&iques et pharmacodynamiques des anesthCsiques avec les antir&roviraux, une liste d’agents <>ou <>peut &re proposCe. Les agents anesthesiques B Cviter sont : - l’hydroxyzine, qui suit la voie du cytochrome P450 [59] ; - le thiopental et la kCtamine, qui empruntent la voie du cytochrome P450 et risquent d’interagir avec les antiprotkases [59] ; - le propofol, qui est inhibiteur competitif potentiel de la zidovudine [66] ; - l’halothane, l’enflurane, l’isoflurane, le sevoflurane, qui empruntent la voie du cytochrome P450 [73] ; - le protoxyde d’azote, qui agit sur le mCtabolisme de la vitamine B 12 et potentialise les effets toxiques de 1’AZT sur l’hCmatopoi’&se [67] ; - l’alfentanil, le fentanyl et le sufentanil, qui empruntent la voie du cytochrome P450 [59] ;

A. Steib

- les benzodiazkpines,

autres que l’oxazCpam, car leur action est soit diminde, soit retardCe [69, 721 ; - le suxamCthonium, chez un patient avec une polyneuropathie ou une myopathie, car cet agent peut donner lieu B une hyperkaliimie grave [77] ; en effet, en prCsence d’une dkaffkrentation, les rkcepteurs matures & l’a&tylcholine disparaissent en faveur de rCcepteurs immatures ou fcetaux ; ces derniers migrent facilement en dehors de la plaque motrice, ont une activitC ionique plus ClevCe et une durCe de vie plus courte ; ils ont une plus grande sensibilitk au suxam&honium et leur excitation donne lieu a une sortie importante de potassium intracellulaire ; - les myorCsolutifs non dkpolarisants, car les rCEepteurs immatures ou fcetaux B l’ac&ylcholine leur opposent une rCsistance accrue [79] ; nCanmoins, chez des patients VIH+, ces effets indisirables n’ont pas Ctk rapport&. - la bupivacafne [59] et, probablement la ropivacai’ne, car elles suivent la voie du cytochrome P450. Les agents g privilkgier sont : - I’oxazCpam, mCtabolis6 par les estCrases plasmatiques [59] ; - 1’Ctomidate [59] ; - le desflurane, du fait d’un moindre mCtabolisme hCpatique [59] ; - le rCmifentani1, dont le mCtabolisme depend des est&ases tissulaires [59] ; - ‘le cisatracurium et l’atracurium, car peu dCpendants du mCtabolisme hkpatique [59] ; un monitorage de la curarisation est conseillC ; les effets du vCcuronium et la durCe du bloc sont doublCs chez les sidCens ; les hypoth&ses sont la prCsence d’une neuropathie p&iph&ique secondaire B la prise de didanosine, ou d’un syndrome fibromyalgique et d’une myopathie aprks traitement par la zidovudine [80] ; le rocuronium pourrait constituer une alternative au suxamCthonium pour l’induction en sCquence rapide [Sl] ; - la lidocdine, dont le mCtabolisme dCpend B la fois du cytochrome P450 et du dCbit sanguin hCpatique [59]. Les mkdicaments contre les maladies opportunistes et les traitements antalgiques sont l’objet d’une attention particulitire. et imposent parfois la modification de certaines prescriptions ou de changer d’agent anesthksique.

AnesthCsie-VIH-sida

Intubation tracht!ale et ventilation me’canique L’intubation tracheale chez un sideen donne parfois lieu a des difficult&, en cas d’hypertrophie du tissu lymphoi’de, de sarcome de Kaposi, de reaction cedemateuse a une candidose oropharyngee, de lesions herpetiques [36, 421. Elle est effectuee preferentiellement par voie orale avec une sonde de petite taille, en ayant a proximite du materiel d’intubation diffitile. L’intubation nasotracheale est a Cviter, en raison de la presence de sinusites chez 50 % des patients. L’augmentation soudaine de la pression d’insufflation de Crete et une diminution de la SpO, doivent faire rechercher un pneumothorax, notamment secondaire a une infection B Pneumocystis carinii ou B d’autres germes. Transfusion et immunodkpression du patient VIH’ et du side’en L’anemie est frequemment associee a un traitement par la zidovudine ou la chimiotherapie, les agents antimicrobiens (pyrimethamine-sulfadiazine, amphotericine B, dapsone, ganciclovir en particulier), une infection a mycobacteries, une histoplasmose, une endocardite bacdrienne subaigue, un lymphome, une hemorragie, une hemolyse associee a une splenomegalie, une insuffisance r&ale chronique, une action directe du VIH sur les precurseurs de la moelle osseuse [82]. Lorsque des symptomes de l’admie sont associes a une concentration d’hemoglobine inferieure a 8 g.dL-‘, les patients ont recu en moyenne un concentre globulaire par an [82]. Les produits sanguins homologues accentuent la maladie des patients VIH’ et des sideens, par reactivation virale secondaire a un mecanisme d’immunodepression. Le sang transfuse donne lieu a une surcharge en sels ferreux du systeme reticuloendothelial et a la production de prostaglandines E2. La reponse immunitaire non specifique de l’antigene entraine dans un premier temps un retrocontrole negatif sur l’antigene HLA de classe II et une alteration de la presentation de l’antigene par les macrophages. Dans un second temps, la production de l’IL2, impliquee dans l’activite des lymphocytes B et CDS+, est diminuee [83]. Par ailleurs, la transfusion de sang non deleucocyte est suivie d’un trapping des globules blancs administres par le tissu lymphoi’de, oti se produit un mecanisme d’alloactivation et un relargage de cytokines pro-

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inflammatoires, activant l’expression du VIH dans les cellules [84, 8.51. La reponse immunitaire specifique est impliquee dans la baisse du nombre de lymphocytes, du rapport CD4’/CD8+, de la reponse blastogenique des lymphocytes, de la production de cytokines, et de l’activite des cellules tueuses, dont les cellules NK [83, 85, 861. Pour expliquer ces faits, la deletion clonale, la tolerance immunitaire, la suppression active, la theorie des anticorps idiotypiques ont CtC avancees [83, 87, 881. La transfusion de produits sanguins non deleucocytes represente un <>immunitaire considerable pour les cellules mononuclees infectees par le VIH 186, 89,901. Transfuser un patient VIH’ avec des produits non deleucocytes revient a augmenter sa charge virale plasmatique et son taux d’antigene p24 jusqu’a quatre semaines apres la transfusion [85, 901. A moyen et long terme cela conduirait a une evolution acceleree de la simple seropositivite vers le sida [85, 901. Le taux d’infections postopbatoires est plus ClevC chez les transfuses, avec 4 a 25 % d’elevation par rapport aux non transfuses, dont les manifestations cliniques peuvent survenir de 7 a 14 jours apres une transfusion [88]. Apres la transfusion la frtquence des infections augmente avec le temps [86]. Apres une transfusion a des patients VIH’ ayant un taux de CD4’ inferieur a 250.mmp3, la frequence des infections bacteriennes et virales (CMV), le taux de mortalite, et d’apparition d’un G wasting syndrome >> augmentent significativement [91]. Cependant, ces complications ne sont correlees ni au taux de CD4’, ni a l’histoire clinique. Le taux d’infection est en relation avec le nombre de culots globulaires transfuses. Au-dela de deux concentres globulaires, il est multiplie par deux et celui de la mortalite est plus ClevC [86, 921. A partir du quatrieme, la transfusion est d’autant plus dClCtere que le score ISS est ClevC [90]. Une an& mie [85], une hemorragie superieure a 500 mL [83], le caractere non deleucocyte et la presence de CMV dans les produits sanguins seraient a l’origine de la reactivation du VIH [85, 911. Souvent presentee comme un facteur de gravite independant, la transfusion est en fait associee a d’autres facteurs comme l’anemie, l’hypovolemie, la denutrition, l’anesthesie et la chirurgie, en particulier son type et sa duree [93]. L’effet immunodepresseur d’autres produits sanguins, comme les plaquettes et le plasma frais congele, n’a pas CtC etudie.

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Les solutions pour diminuer le risque d’immunodepression secondaire a la transfusion sent nombreuses. 11 s’agit notamment de prescriptions visant a eviter celle-ci : traitement de la cause d’une hypovolemie, recours aux solutes de remplissage et supplementation en fer. D’autres moyens sont l’erythopoietine humaine recombinante, qui reduit le besoin de sang des sideens trait& par zidovudine, quand leur concentration d’erythropoietine endogene est inferieure a 500 UI.L-’ [94], et, en cas de necessitt, l’autotransfusion non programmee, l’hemodilution normovolemique intentionnelle et la recuperation peroperatoire du sang Cpanche. Le saignement chirurgical est limit6 au mieux. Lorsqu’une transfusion s’impose, la preference va aux concentres globulaires deleucocytes, irradies, CMV negatifs. La transfusion preoperatoire d’un patient anemique semblerait moins deletere que la transfusion per et postoperatoire [86]. En conclusion, du fait de l’immunodepression chez le patient VIH+, la transfusion homologue augmente le risque infectieux postoperatoire et determine la reactivation virale, avec augmentation de la charge virale. Ces risques sont conditionnes par les caracteristiques de la transfusion elle-meme, en particulier le nombre de concentres globulaires et le volume transfuse, le caractere deleucocyte ou non, CMV positif ou negatif, mais aussi par 1’Ctat du patient. Les alternatives a la transfusion sont l’erythropoietine humaine recombinante et l’autotransfusion non programmee sous certaines conditions. Pkriode

postopt+atoire

Sepsis et sa pre’vention Le patient VIH’ et le sideen sont exposes aux infections postoperatoires, en particulier nosocomiales. Leur prevention passe par l’aspiration des secretions tracheobronchiques et l’extubation precoce [95]. L’intubation et les agents halogen& diminuent l’activite ciliaire tracheobronchique, premiere ligne de defense contre l’infection [96]. Le tabagisme augmente la sCvCritC des infections [97]. Une pneumocystose pulmonaire est a craindre en presence d’une dyspnee d’effort, d’une toux s&he, et d’un &at subfebrile. Son diagnostic est Ctabli par fibroscopie bronchique avec lavage bronchoalveolaire [43]. Les catheters veineux sont poses dans les meilleures conditions d’asepsie et retires d&s que possible [61,

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951. Ce sont des points d’appel infectieux g Staphylococcus aureus dans 44 % des cas, avec recidives et metastases septiques a distance, le plus souvent mortelles [98]. Les autres germes sont Staphylococcus epidermidis dans 37 % des cas, ainsi que Candida albicans [4]. Nutrition arti$cielle postopkratoire La denutrition contribue au dysfonctionnement immunitaire du patient VIH+ et du sideen et favorise la progression de la maladie. La nutrition artificielle postoperatoire est preconisee dans quatre circonstances definies par la conference de consensus de 1994 [53] : a) patients ayant deja beneficie d’une nutrition artificielle preoperatoire ; b) acte chirurgical majeur et denutrition severe ; c) impossibilite de reprendre une alimentation normale dans un delai d’une semaine, alors que l’acte chirurgical et ses consequences fonctionnelles sont majeurs ; d) survenue de complications postoperatoires sevbes. La nutrition enterale est privilegiee, car elle limite les risques infectieux et thrombotiques inherents a la forme parent&ale [99], de plus elle permet d’utiliser la nutrition parent&ale de seconde ligne en cas d’echec et elle est moins couteuse [53]. Analgtfsie postope’ratoire Les sideens se plaignent frequemment de cephalees, de douleurs buccopharyngees, thoraciques, abdominales, musculo-squelettiques, de celles dues a des neuropathies peripheriques ou a l’acte chirugical et ils sont polymedicamentes [ 1001. Le traitement analgesique pose de ce fait le probleme des interactions medicamenteuses et celui de la resistance au traitement. Certains analgesiques administres durant la phase postoperatoire sont susceptibles d’interferer avec la zidovudine. Le paracetamol a ete l’objet de nombreuses publications contradictoires. I1 est metabolist! par le foie par glycuroconjugaison en sulfate et en acide glycuronique, alors que seulement 5 % du produit sont transform& par le cytochrome P450 en substances hepatotoxiques, detoxifiees par conjugaison en glutathion. L’administration concomitante de zidovudine agirait en competition avec le paracetamol et potentialiserait la toxicite de ce dernier [lOl, 1021. Cependant, il n’est pas modifie par la meme enzyme que I’AZT, ce qui expliquerait pourquoi le paracetamol interfere peu avec le metabolisme de la

AnesthCsie-VIH-sida

zidovudine [63]. 11 existe une observation d’hkpatotoxicitk s&&-e et prolongke aprks administration simultanke de paracktamol et d’ AZT [ 1021. Elle incite B la prudence quant B l’administration conjointe de ces deux agents. Les morphiniques sont mCtabolis& par glycuroconjugaison et seraient des inhibiteurs du mktabolisme hkpatique de la zidovudine. Cependant, aux concentrations thkrapeutiques habituelles, ces interactions produiraient moins de 0,l % d’inhibition [65]. In vitro la morphine peut jouer le r81e d’un facteur de croissance du VIH, comme chez les toxicomanes [103]. Le choix d’une analgksie postopkratoire chez un malade VIH+ ou sidCen est difficile. L’administration d’un analgksique s’effectue dans tous les cas par titration, avec la plus grande prudence et sous surveillance. Autres traitements En phase postopkratoire, le sujet VIH+ ou sideen est exposC 2 l’apparition d’uldres gastriques, favoriske par des infections latentes 2 CMV [4]. L’administration d’antiH2 est controverske, lorsqu’un traitement antirktroviral est en tours. En effet, la cimktidine inhibe le cytochrome P450 et, en association avec les antiprotkases, peut donner des troubles du rythme graves [69], ainsi qu’une diminution de l’excrktion r&ale de la zidovudine. En revanche, la ranitidine n’influencerait ni le mktabolisme hkpatique ni l’klimination r&ale de la zidovudine [65]. Les inhibiteurs de la pompe B protons ont pour avantages l’absence d’interfkrence avec le traitement antirktroviral et la possibilitk de les administrer par voie parentkrale. Ainsi, l’omkprazole est disponible pour la voie parent&ale, tandis que 1,c pantoprazole et le lanzoprazole le sont per OS. A distance de l’acte chirurgical, l’administration d’antiulckreux topiques en suspension buvable ou par sonde nasogastrique, est une alternative inGressante, aprks 1’arrCt des inhibiteurs de la pompe g protons. Par ailleurs, la thromboprophylaxie est B discuter en fonction du risque hkmorragique et thrombotique postopkratoire, du type de chirurgie, de la prksence d’un anticoagulant circulant et d’une thrombopknie auto-immune. L’antibioprophylaxie, ddbutCe durant l’intervention, est seulement poursuivie aprks celle-ci, si les risques infectieux et le type de chirurgie le justifient,

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saris modifier la posologie et la classe d’antibiotique par rapport B un sujet immunocompktent. NCanmoins, la possibilitk d’une infection digestive B CMV, mycobactkries, Candida albicans, doit aboutir B la mise en route ou g la poursuite d’un traitement spkifique des infections opportunistes. L’antibioprophylaxie aprks splknectomie est dirigCe contre S. pneumoniae, H. injluenzae, E. coli et comprend dans un premier temps l’administration d’une ckphalosporine de troisikme gCn&ation (ceftriaxone) ou d’une aminopCnicilline injectable, relayke par une penicilline V per OS ([email protected]) [9]. 11 n’existe pas de spkificitk dans la prise en charge de la splknectomie. La vaccination antipneumococcique chez le patient immunodkprimd reste B Cvaluer [4]. Blood patch Le blood patch constitue le traitement de choix des cCphalCes aprks effraction dure-mkrienne. Elles disparaissent dans 90 B 95 % des cas dans certaines Ctudes ou dans seulement 68 % dans d’autres [104, 1051. Chez les patients VIH’ ou sidkens, les cCpha1Cessont le plus souvent conskutives aux ponctions lombaires rCalisCes dans un but diagnostique. Aprks Climination d’une cause neurologique, le patient bCrkficie d’abord d’un traitement conservateur, avec repos au lit, hydratation copieuse, traitement antalgique et cafkine (300 B 500 mg.j-‘). Puis, en cas de cCphalCes rebelles, douloureuses et perturbant la qualitk de vie, le blood patch est propok 11 existe une controverse sur le bien-fond6 d’un tel geste chez un patient infect6 par le VIH. En effet, dans l’espace pkridural, le sang risque de dkterminer un passage des virus dans le LCR et de 18 dans le SNC. Des observations ont cependant montrk I’innocuitC du blood patch, avec un recul de plusieurs mois 140, 106-1081. La prkvention des cCphalCes consiste dans l’utilisation d’une aiguille fine lors de la rachianesthksie et de la ponction lombaire. Suivi de la fonction immunitaire Ce suivi, par la dktermination de la charge virale et, dans une moindre mesure, de 1’antigCnCmie ~24, du taux de CD4+, et du rapport CD4’/CD8+, pourrait permettre d’estimer l’ktat immunitaire et les complications B court terme [24]. En fait, les modifications

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de ces variables peuvent Ctre transitoires, rer le pronostic a long terme. Transmission du VIH mesures de protection

au personnel

saris alte-

de sank? et

Le VIH, present dans le sang, le sperme, les sect& tions vaginales, le LCR, le lait, la salive, le liquide amniotique, pericardique, pleural, synovial, et absent dans les urines, les feces, les larmes et la sueur [ 109, 1101, peut &tre transmis au personnel de Sante. Le risque est cependant faible, 30 a 10 fois moindre que pour les virus de l’hepatite B (7 a 30 %) et C (4 a 10 %) [38, 1091. D’apres le Center for Disease Control (CDC) d’Atlanta, 80 % des expositions professionnelles proviennent des aiguilles creuses souillees de sang et 8 % des objets tranchants, et le risque est augment6 en cas de plaie ouverte, une muqueuse ou une peau l&es [38, 1111. Seul le sang ou des liquides biologiques contenant du sang ont CtC a l’origine de cas de contamination professionnelle par le VIH. Le risque de transmission apres piqure avec une aiguille souillee a CtC CvaluC a 0,32 % de seroconversions a six mois [42, 1121. I1 augmente avec la charge virale du patient qui en est a l’origine, et diminue en cas de port de gants [38, 111, 1131. Le volume de sang transmis depend de la taille et de la profondeur de penetration de l’aiguille [ 1121. Globalement, la quantite de sang infectant est de 1 FL chez un patient seropositif, et de un tiers de cette quantite chez le sideen. Environ 1 uL de sang Ctait contenu dans l’aiguille lors d’un accident [ 1 I 1, 1121. Des recommandations sont regulikement publiees par le CDC et la SociCtC americaine d’anesthesie, et font Cgalement l’objet de dispositions reglementaires en France. Elles portent sur les Cquipements de protection (gants, masque, blouse, lunettes), le lavage frequent des mains, l’absence de recapuchonnage des aiguilles et de desolidarisation des seringues, le stockage des aiguilles souillees dans des containers speciaux rigides et fermes, la manipulation des objets tranchants, la contre-indication de la ventilation par le bouche-a-bouche [ 1141. En cas d’exposition accidentelle au sang, les mesures immediates sont le nettoyage de la plaie avec de l’eau et du savon, puis la d&infection avec de l’eau de Javel diluee au l/10” ou de l’alcool pendant au moins 15 minutes. En cas de projection sur les muqueuses orales et nasales, un rincage abondant

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avec de l’eau et de solute sale isotonique est realis& les yeux &ant laves avec un collyre antiseptique. Une declaration d’accident du travail avec certificat medical initial est effect&e dans les huit jours, ainsi que des serologies du VIH, de l’hepatite B et C. Celles-ci sont renouvelees a trois, voire six mois, chez le soignant et le patient contaminant apt-es accord de ce dernier [38]. En fonction des risques d’exposition accidentelle au sang, la personne contamince peut beneficier d’une tritherapie antiretrovirale comprenant une antiprotease. Elle est cependant libre d’accepter ou de refuser ce traitement. Ces recommandations ont CtC actualisees en ce qui concerne la prise d’antiretroviraux apres exposition. Le traitement est debut6 au mieux dans la demiheure, et au plus tard dans les quatre heures suivant la contamination ou presumee telle, sauf chez la femme enceinte. 11 associe I’AZT ([email protected]) et 3TC (Epivirm), ainsi qu’une antiprotease, l’indinavir ([email protected]) [ 1141. De plus, en cas de resistance averCe aux traitements du patient contaminant, les associations preconisees sont 3TC et d4T ou dd1 et d4T. Le traitement est poursuivi durant quatre semaines. 11 existe une incertitude quant a l’efftcacite des traitements antiretroviraux apres exposition accidentelle au sang. CONCLUSION La prise en charge perioperatoire du patient VIH+ ou sideen se fait avec le souci constant de ne pas compromettre encore plus un Ctat immunitaire deja d&icient. Elle suppose une evaluation du retentissement de l’infection sur les grandes fonctions et des traitements en tours. Les prochaines an&es vont etre marquees par le developpement des immunotherapies de soutien et la surveillance de l’etat immunitaire perioperatoire. A l’heure actuelle le test de charge virale represente un facteur predictif de mortalite, ainsi qu’un Clement de decision et un marqueur d’efftcacite therapeutique. RtiFhRENCES 1 Lanteri-Minet M, Jeantils V, Pourriat JL. AnesthCsie du patient skopositif. Encycl Mkd Chir (Paris, Elsevier). Anesthtsie-RCanimation 1998 : 36-658-A-10. 14 p. 2 Hughes SC. Human esthesia. Anesthesiol

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