Anomalías vasculares superficiales

Anomalías vasculares superficiales

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¶ E – 98-745-A-10

Anomalías vasculares superficiales O. Enjolras, V. Soupre, A. Picard En la actualidad, los clásicos «angiomas» han sido rebautizados «anomalías vasculares superficiales». Gracias a los estudios de la International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) se ha podido establecer una clasificación que se basa en las diferencias biológicas, clínicas, histológicas y radiológicas, y que distingue los tumores vasculares de las malformaciones vasculares. Los tumores vasculares se desarrollan por hiperplasia, por proliferación celular. El más frecuente es el hemangioma infantil, con su característica evolución en tres estadios. Los hemangiomas congénitos son tumores de desarrollo íntegro intrauterino, que presentan dos tipos evolutivos, uno que remite y otro que persiste; éstos se diferencian de otros dos tumores, el angioma en penacho o angioblastoma, y el hemangioendotelioma kaposiforme, que pueden presentarse de forma aislada o complicarse con el grave e inusual fenómeno de atrapamiento de plaquetas, causa de trombocitopenia intensa y conocido como síndrome o fenómeno de Kasabach-Merritt. Las malformaciones vasculares están constituidas por vasos malformados, excedentes, que disecan los tejidos huéspedes y parecen derivar de trastornos de la embriogénesis y la vasculogénesis. Son de flujo lento o bajo (capilares, venosos o linfáticos) o de flujo rápido o alto (arteriovenosos). También pueden ser mixtos y representar el marcador cutáneo de un síndrome complejo. © 2009 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Angioma; Hemangioma; Congénito; Hemangioendotelioma

■ Introducción

Plan ¶ Introducción

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¶ Hemangiomas infantiles Hemangiomas infantiles cutáneos Ulceraciones de los hemangiomas infantiles Hemangiomas segmentarios de la cara: nueva clasificación, riesgos específicos Anomalías estructurales asociadas a los hemangiomas Hemangiomas infantiles viscerales Tratamiento de los hemangiomas infantiles

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¶ Otros tumores vasculares infantiles Hemangiomas congénitos (HC) Angioma en penacho (AP) Hemangioendotelioma kaposiforme (HEK) Síndrome de Kasabach-Merritt

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¶ Malformaciones vasculares Malformaciones capilares (angiomas planos y telangiectasias) Malformaciones venosas (MV) Malformaciones linfáticas (ML) Malformaciones arteriovenosas Síndromes vasculares, sistematizados o difusos, esporádicos o hereditarios

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Dermatología

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La clasificación de los «angiomas» ha evolucionado mucho desde 1976, año del primer Workshop on Vascular Anomalies. Estas lesiones se conocían sobre todo en pediatría [1], aunque también existía una gran confusión con las lesiones del adulto en particular, que justificaba la diversidad de las clasificaciones utilizadas. La falta de comunicación entre los diferentes especialistas implicados en el tratamiento de estos pacientes era además manifiesta. El Workshop on Vascular Anomalies es un grupo de trabajo internacional que no ha dejado de reunirse cada 2 años desde hace 30. En la actualidad, cuenta con una participación multidisciplinar procedente de todos los continentes. En 1992, se fundó la International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA), que sigue organizando este taller bianual. Ha permitido mejorar la comunicación entre los distintos profesionales que tratan a estos enfermos complejos. También permite entender y clasificar mejor estas lesiones y facilita los intercambios de opiniones, cuando se trata de afecciones inusuales. Constituye además un terreno en el que se estimulan y confrontan las investigaciones sobre la angiogénesis y la vasculogénesis patológicas. Con el paso de los años, han sido los distintos grupos multidisciplinares los que se han ido encargando del control de estos pacientes, lo que ha mejorado de manera considerable el diagnóstico y los

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tratamientos. Estos grupos existen ya en Francia, en Europa (donde los intercambios están facilitados por los acuerdos sobre protocolos terapéuticos dentro de la Unión Europea) y en el mundo (Internet permite confrontar opiniones con facilidad). La clasificación de la ISSVA tiene en cuenta lo esencial de los datos clínicos, radiológicos, histológicos y biológicos. Se basa en los estudios biológicos pioneros de Mulliken y Glowacki de 1982, y distingue dos grupos: los tumores vasculares y las malformaciones vasculares. Los tumores vasculares se desarrollan por hiperplasia celular. El más común es el hemangioma infantil, aunque en la actualidad se identifican con claridad otras lesiones, ya se trate de hemangiomas congénitos, del angioma en penacho o del hemangioendotelioma kaposiforme. Las malformaciones vasculares están constituidas por vasos malformados sin aceleración del recambio celular (turnover). Son de flujo lento (y según sea el tipo de vaso anómalo predominante, son capilares, venosas o linfáticas) o de flujo rápido (en este caso se trata de malformaciones arteriovenosas [MAV] con comunicaciones arteriovenosas). La mayoría de las malformaciones vasculares son aisladas y esporádicas. Algunas son familiares y forman parte de síndromes complejos. Existen casos excepcionales en los que coexisten malformaciones vasculares y tumores vasculares. Algunas anomalías vasculares no son visibles o apenas lo son al nacer, y tan sólo se hacen evidentes después de algunas semanas, meses o incluso años de vida. La exploración de estos enfermos se perfecciona día a día: un buen examen físico les evita pruebas exhaustivas, costosas, a menudo irradiantes y, en ocasiones, molestas. En el caso particular del niño, se deben seguir las recomendaciones de la Unión Europea relativas a la protección de la infancia contra el exceso de exploraciones que utilizan radiaciones ionizantes. Aquí, su aplicación es fácil: hoy día, la indicación de las angiografías como pruebas diagnósticas está bastante restringida. Las ecografías con Doppler y la resonancia magnética (RM) limitan cada vez más la realización de exámenes radiológicos por vía vascular (arteriografía, flebografía, linfografía). Las indicaciones de un examen endovascular están bien codificadas: evaluar las posibilidades terapéuticas, definir los riesgos terapéuticos o formar parte de un tratamiento (embolización terapéutica) (Fig.1).

■ Hemangiomas infantiles El término de hemangioma ya no se puede aplicar de forma exclusiva al tumor del niño, denominado ahora «hemangioma infantil» (HI) (Cuadro I). El HI es un problema frecuente que afecta al 7-10% de los niños de 1 año de edad, y hasta al 30% de los prematuros de menos de 1.500 gr. El adolescente y el adulto tan sólo presentan sus posibles secuelas. Esta proliferación tumoral benigna de células endoteliales que forman capilares suele ser una lesión que carece de gravedad y que aparece al nacer o poco después. Se desarrolla sobre un precursor congénito, que en alrededor del 50% de los casos está presente tras una exploración cuidadosa de la piel del bebé en maternidad o sobre piel sana; al principio, se trata de una lesión mínima que después se desarrolla con rapidez. El predominio femenino es evidente (3-6 niñas por cada niño, según las series; todas las publicaciones que se ocupan de las formas más graves destacan una frecuencia femenina especialmente elevada que puede alcanzar una proporción de 9 niñas por 1 niño). Existe una cantidad considerable de estudios biológicos dedicados al HI [2]. A pesar de ello, todavía resulta imposible identificar y fechar el fenómeno iniciador. Aunque en la mitad de los casos existe un elemento

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anunciador al nacer, esta lesión premonitoria nunca es importante. La proliferación celular endotelial comienza después del nacimiento. Algunos precursores son máculas blancas (hamartoma anémico), por lo que cabe suponer que tanto la vasoconstricción como la hipoxia juegan un papel favorecedor de la proliferación. Existe un equilibrio entre los factores de estimulación y los factores de inhibición de la angiogénesis, según el estadio del HI. En el HI en crecimiento, los factores proangiogénicos están elevados: colagenasa de tipo IV, antígeno nuclear de proliferación celular (PCNA), factor de crecimiento básico de fibroblastos (bFGF) y factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). La concentración sérica de VEGF es más elevada durante la fase de proliferación que durante la regresión. Las moléculas de adhesión amb3 y a5b1 se expresan en período de proliferación. Durante la fase de resorción, se expresan factores antiangiogénicos: factor de crecimiento transformante b (TGFb), interferón b, así como marcadores de madurez celular. El proceso de regresión se hace por apoptosis. Durante la fase de crecimiento del HI, existen en la orina niveles elevados de las metaloproteinasas matriciales (MMP) 2 y 9 y MMP de elevado peso molecular. Las concentraciones de inhibidores (TIMP-1) se elevan en fase de regresión. Se ha destacado la interacción entre factores intrínsecos y extrínsecos [3], y se ha insistido en el papel de los primeros: mutación somática, en un precursor celular endotelial, de un gen clave de la angiogénesis, hipótesis sostenida por la clonalidad de las células endoteliales de HI, por la pérdida de heterocigosidad en 5q, y por la respuesta paradójica a la endostatina de las células endoteliales. Por lo que respecta al papel de factores extrínsecos, se ha destacado la liberación de VEGF en los cultivos de HI y la alteración de la expresión del gen del interferón b en los queratinocitos situados delante del HI en fase de proliferación, mientras que a distancia, su expresión es normal. En el HI, se encuentran progenitores de células endoteliales de origen discutido. Con independencia del estadio evolutivo, las células endoteliales del HI expresan proteínas (GLUT1, Lewis Y Ag, FccRII [CD 32] y merosina) que también están presentes en las células endoteliales de la placenta [4]. Los perfiles genéticos de las células endoteliales del HI tienen una gran similitud con los del endotelio placentario. Este fenotipo vascular de tipo placentario no se encuentra ni en los hemangiomas congénitos, ni en los otros tumores (TA y HEK), ni en las malformaciones vasculares. Entonces, ¿podría el HI derivar de un injerto de células endoteliales de origen placentario [4], lo que justificaría su mayor frecuencia en lactantes que han sido sometidos a biopsias de vellosidades coriónicas? ¿O, simplemente, las células endoteliales del HI y las de la placenta comparten un mismo inmunofenotipo inmaduro? Por último, la existencia de restos adiposos se explicaría tras el descubrimiento de células madre mesenquimatosas clonales con potencial adipogénico en los tejidos de HI en proliferación.

Hemangiomas infantiles cutáneos El HI superficial, fácil de identificar durante la primera exploración, posee una evolución natural muy particular: se desarrolla en pocas semanas o meses y, después, tarda años en remitir, dejando o no secuelas. Su regresión se hace por apoptosis. Un pequeño porcentaje de casos presenta asociaciones particulares. Las inusuales localizaciones viscerales de los hemangiomas, implican un riesgo funcional que a veces es vital. Los casos asociados a malformaciones, conocidos desde hace tiempo, se detectan mejor desde hace algunos años, gracias a las técnicas radiológicas de diagnóstico por imagen, en constante progreso y ampliamente utilizadas. Dermatología

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Mancha geográfica de AP en cara anteroexterna de muslo y rodilla = fuerte sospecha de síndrome de Klippel-Trenaunay: puesta en marcha de un seguimiento ortopédico y vascular

Evaluar: localización, tamaño, número, intensidad de color, otras anomalías Posibles riesgos en función de la localización y del aspecto

Malformación capilar tipo AP

Llamada al pediatra: «placas rojas en un recién nacido; ¿qué hacer?»

Citar para consulta con rapidez ya que es imposible juzgar la urgencia real En la consulta, dos posibilidades de diagnóstico

Precursor rojo de hemangioma infantil (HI)

AP banal esparcido por un miembro o sobre el tronco: -Vigilancia clínica -Propuesta de tratamiento del AP con láser de colorante pulsado AP facial V1, que afecta a toda la frente y al párpado superior, asociado o no a otras localizaciones faciales = riesgo de síndrome de Sturge-Weber (SSW): - Estudio neonatal que al menos incluya EEG, RM con inyección de gadolinio, examen oftalmológico - Vigilancia pediátrica, discusión de tratamiento anticomicial sistemático (elevado riesgo de SSW si el AP es bilateral) - Inicio del tratamiento del AP facial con láser de colorante pulsado Múltiples AP muy rojos en el conjunto del cuerpo y anomalías ortopédicas = sospecha de síndrome de Proteo o proteiforme: - Vigilancia clínica, tratamiento ortopédico - Posible tratamiento con láser de colorante pulsado

Si el precursor es grande Si se localiza en la cara y es signo de un hemangioma segmentario: mayor riesgo de ulceraciones, de asociación a un hemangioma visceral y a anomalías estructurales del síndrome PHACES Si afecta a la región palpebral (riesgo visual) o centrofacial (riesgo de necrosis mutilantes)

Evaluar la localización, el tamaño, el tipo (focal o en placa extendida), la evolución desde el nacimiento, otros signos posibles Seguimiento clínico estrecho de los primeros meses del crecimiento del HI, sobre todo

Si es parotídeo: posibilidad de gran volumen

Si es necesario, puesta en marcha de exploraciones y de un tratamiento adaptados a los signos y síntomas

Si asienta en región lumbosacra: ¿existen otros marcadores de disrafismo y de síndrome PELVIS? Si las lesiones son múltiples y miliares (riesgo de hemangiomas viscerales)

Figura 1. Árbol de decisiones. Sospecha de lesión vascular en un recién nacido. AP: Angioma plano; C: cita; EEG: electroencefalograma; RM: resonancia magnética.

Al final de la fase de proliferación, el HI presenta tres aspectos (Figs. 2-4): • superficial, rojo escarlata en fase proliferativa, de superficie ondulada irregular, es dérmico y se describe como «tuberoso»; es la «fresa» o la «strawberry mark» de los anglófonos; • subcutáneo puro, es en realidad dérmico profundo e hipodérmico, y a veces más infiltrante todavía; aparece como una masa densa y caliente, que sobresale en mayor o menor medida bajo una piel normal o discretamente azulada y telangiectásica; el diagnóstico es delicado en fase de crecimiento, y en ocasiones, más todavía en la fase de regresión, porque el aumento de calor local es menos evidente y se escapan venas de drenaje dilatadas; • más a menudo es mixto, ocupa toda la dermis y en general la hipodermis: presenta una zona roja tuberosa Dermatología

superficial, que se desarrolla primero, y un componente profundo que aparece poco a poco, después de algunas semanas o meses, y que levanta e invade la zona roja. Al final de la regresión, y aunque no exista una ulceración previa, la piel puede ser discrómica, amarillenta, inelástica, arrugada, anetodérmica o redundante. Un residuo adiposo la puede deformar. El HI cutáneo no tiene una localización preferente y su tamaño es muy variable. De las 1.000 lesiones examinadas por Nakayama, la forma subcutánea voluminosa sólo representaba el 3%, y el 80% era de pequeño tamaño [5]. Los hemangiomas son más frecuentes en la cara (40%) y en el cuello (20%), sin que se conozcan las razones [6, 7]. En más del 66% de los casos, estas lesiones son únicas; otras veces son múltiples (nunca más de 3-5) y, de manera excepcional, diseminadas en forma miliar (Fig.5).

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Cuadro I. Los diversos angiomas. Tipo

Características

Edad de aparición

Evolución

Hemangioma infantil

Específico del lactante, frecuente, único o múltiple

Nacimiento o poco después

En 3 fases: proliferación, regresión, secuela

Hemangioma congénito tipo RICH

Desarrollo completo intrauterino, inusual, superficial, único

Nacimiento

Regresión en 1 año aproximadamente

Hemangioma congénito tipo NICH Desarrollo completo intrauterino, inusual, superficial, único

Nacimiento

Persiste de manera indefinida

Hemangioma (angioma) en penacho

Superficial, único o múltiple

A cualquier edad, pero más bien infantil

Persiste casi siempre, puede remitir, puede complicarse con un síndrome de Kasabach-Merritt

Hemangioma (hemangioendotelioma) kaposiforme

Superficial o visceral, único, pero puede ser multifocal

A cualquier edad, pero más bien infantil

Persiste casi siempre, puede remitir, puede complicarse con un síndrome de Kasabach-Merritt

RICH: rapidly involuting congenital hemangioma; NICH: non involuting congenital hemangioma.

Figura 2. Hemangioma superficial.

Figura 3. Hemangioma subcutáneo focal.

El diagnóstico de hemangioma es fundamentalmente clínico, y se basa tanto en los datos de la inspección como en la historia evolutiva: presencia ya en el nacimiento o aparición en el curso de los días o semanas siguientes, posible existencia de una mancha premonitoria (Figs. 6 y 7), desarrollo progresivo en algunos meses (en general 2-12) y resorción en 1-10 años (inusual en 1 año, 3 o 4 casi siempre); esta involución es espontánea o está favorecida por un tratamiento (Fig. 8). Los precursores congénitos, que son lesiones premonitorias de hemangiomas infantiles, son de dos tipos (Figs. 6 y 7): mácula blanca de hamartoma «anémico», o mácula rosada o roja, más o menos telangiectásica,

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Figura 4.

Hemangioma mixto focal.

Figura 5. Hemangiomatosis miliar.

cuyos límites suelen ser más irregulares que los de un angioma plano. Sin embargo, a pesar de esta dualidad, el hemangioma que se desarrollará sobre una u otra no presentará ningún carácter clínico diferente. En la inmensa mayoría de los casos no se requieren exámenes complementarios para confirmar el diagnóstico de HI. La biopsia se solicita en casos excepcionales. El aspecto de los tres estadios de la vida de un HI está bien tipificado. En caso de duda, el marcador GLUT1, transportador de glucosa presente en el 100% de los HI, es hoy un elemento esencial para el diagnóstico histológico. Algunas formas subcutáneas puras, voluminosas y que se desarrollan con bastante rapidez después del nacimiento, plantean el diagnóstico diferencial entre Dermatología

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Figura 6. Precursor «anémico» de hemangioma.

Figura 7. Precursor «rojo» telangiectásico, con un esbozo de hemangioma infantil. Figura 8. Hemangioma del brazo en proliferación (A) y al final de la regresión (B).

una malformación vascular linfática o venosa y un tumor profundo. En este caso, dos exploraciones resultan de gran utilidad. La ecografía con Doppler color muestra una masa de flujo rápido con una hipervascularización de tipo venoso y arterial (Fig. 9) y resistencias bajas. La RM muestra en secuencias eco de espín potenciadas en T1 una masa tumoral de señal intermedia en la que las ausencias de señales (pequeños trayectos negros lineales) traducen vasos de circulación rápida (Fig. 10); en las secuencias eco de espín potenciadas en T2 con supresión grasa, la señal del tumor está reforzada; la masa muestra una gran captación del contraste después de la inyección de gadolinio. La RM está igualmente indicada cuando se quiere determinar la extensión profunda de un hemangioma superficial: el mejor ejemplo es el HI de localización palpebral y orbitaria. Por último, la RM también es interesante para buscar una posible malformación asociada (cf infra).

Ulceraciones de los hemangiomas infantiles Sólo los hemangiomas con componente rojo superficial («tuberoso») se ulceran, y esto ocurre durante el período de proliferación. La secuela es una cicatriz indeleble blanquecina (Fig. 11). Dos tipos de angiomas se ulceran principalmente: los que tienen un componente superficial de un rojo brillante, como barnizado, recubiertos por una epidermis fina, sobre todo en la cara, los de los pliegues y los hemangiomas telangiectásicos de las nalgas y del periné, apenas eruptivos e incluso casi indetectables debajo de la ulceración. Los grandes hemangiomas en placas de la cara tienen un Dermatología

Figura 9.

Eco-Doppler color de un hemangioma infantil.

mayor riesgo de ulceraciones mutilantes, como también los de la región media del rostro (labios y nariz). Cualquier roce crónico (sonda de alimentación, tetina, apósito apretado, etc.) puede traumatizar el HI. En un estudio prospectivo realizado en los Estados Unidos [7] con 1.058 pacientes (portadores de 1.915 HI), la ulceración se produjo en el 16% de los casos. Las ulceraciones de los hemangiomas son muy dolorosas, tanto al aire libre como al contacto, por lo que resulta muy molesta la colocación del apósito, a pesar de los analgésicos. Estas ulceraciones se infectan, algunas sangran y las pérdidas sanguíneas, no siempre

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Figura 10. Extensión orbitaria de un hemangioma visualizado por RM (secuencia T1).

Figura 12. Hemangioma segmentario del rostro S1 (en proliferación).

Figura 13. necrosis).

Figura 11. Ulceración tórpida de un hemangioma cuya cicatrización se ha demorado varios meses (A) y su secuela cicatrizal (B).

correctamente evaluadas por los padres, pueden requerir una transfusión. Las heridas dejan cicatrices que a veces son importantes.

Hemangiomas segmentarios de la cara: nueva clasificación, riesgos específicos Desde hace tiempo se sabe que un HI, sea cual sea su localización, puede ser redondeado, globuloso o, al contrario, difuso, extendido en una gran placa, a menudo sistematizada en su distribución cutánea. La distribución de los HI, que no parece ser aleatoria [8, 9], ha sido bien analizada en un estudio prospectivo

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Hemangioma segmentario del rostro S2 (en fase de

estadounidense realizado con 1.058 lactantes portadores de 1.915 hemangiomas [6, 7]. Se han observado dos tipos de distribución: localizada y focal (66,8%), segmentaria y difusa (13,1%); existe además, un pequeño grupo de formas indeterminadas e inclasificables (16,5%) y algunas formas multifocales (3,6%). En la cara, las formas segmentarias representarían el 22% de los casos [7] y las formas focales seguirían las líneas de fusión [9]: el 60% de ellas se concentran en la zona media facial, zona que sólo cubre el 20% de las superficie del rostro [9]. Las formas segmentarias han sido descritas según cuatro áreas (Figs. 12-14), que pueden estar afectadas de manera simultánea en los casos más difusos [6]. El área S1 es frontal y temporal, la S2 maxilar, la S3 mandibular y, por último, la S4 es una zona centrofacial delimitada por un triángulo mediofrontal, con vértice hacia abajo, que desciende desde el cuero cabelludo hacia la nariz, el filtrum labial, hasta la mitad del labio superior. El HI S4 puro es excepcional, y casi siempre está asociado a una afección S1. La distinción entre las formas focales y las formas segmentarias de HI faciales es de gran utilidad para evaluar los riesgos y la conveniencia de vigilar la fase proliferativa del HI. Así, las formas segmentarias faciales presentarían 11 veces más complicaciones que las Dermatología

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Figura 14. Hemangioma segmentario del rostro S3 al final de la proliferación.

formas focales: ulceraciones y secuelas más marcadas; asociación a hemangiomas viscerales no solamente cefálicos (por ejemplo, HI S3 y HI de las vías respiratorias), sino también a distancia (hígado, intestino, etc.) o presencia de anomalías estructurales asociadas (síndrome PHACES) [6-11] (cf infra).

Anomalías estructurales asociadas a los hemangiomas Diversas anomalías extracutáneas, en particular neurovasculares, han sido descritas de manera episódica, asociadas a los HI. En 1996, Frieden creó el acrónimo inglés PHACE para agrupar: las anomalías de la fosa Posterior, el Hemangioma facial, anomalías Arteriales intra y extracraneales, la Coartación aórtica y las anomalías Cardíacas congénitas, y las anomalías oculares (Eye); la S que representa a las anomalías esternales (Sternal) y ventrales fue añadida después. El síndrome PHACES (OMIM 606519) incluye un gran número de anomalías, pero sólo el 70% de los niños tiene una manifestación extracutánea además del HI cefálico [10-13]. En más del 75% de los casos, las anomalías neurológicas intracraneales acompañan a los

hemangiomas en placas que cubren el área frontopalpebral superior (S1+ S4, de acuerdo con la nueva segmentación) [10]. Las anomalías cardíacas y aórticas se asociarían preferentemente a los hemangiomas S3, con presencia de rafe medio supraumbilical y anomalías esternales (OMIM 140850, síndrome de displasia vascular-anomalías esternales); la posible coexistencia de lesiones vasculares intracraneales y de anomalías de tipo MIM 140850 en un mismo niño [14] demuestra que no hay por qué subdividir el síndrome PHACES. Hay más niñas afectadas que niños, las cuales representan el 88% de los casos [12]. La frecuencia del síndrome PHACES está todavía por determinar. En el estudio prospectivo multicéntrico estadounidense citado antes, un 20% de los niños con hemangioma segmentario facial presentaba un síndrome PHACES, pero quizá pudo existir una selección sesgada de centros terciarios muy especializados. Las anomalías intracraneales descritas con más frecuencia son el síndrome de DandyWalker y las malformaciones del cerebelo. Las afecciones vasculares cerebrales son congénitas o adquiridas, y en el 90% de los casos evolucionan con el tiempo. En ocasiones, pueden provocar, ya desde el período neonatal o años después del nacimiento, un accidente vascular cerebral isquémico, una hemiparesia, convulsiones, un déficit neurológico persistente motor y cognitivo o migrañas intensas; simultáneamente se forman zonas de infarto cerebrales por una arteritis oclusiva progresiva, estenosis y tortuosidades arteriales, aneurismas y una imagen radiológica de Moya-Moya [13, 15, 16]. Las anomalías oculares descritas en el curso del síndrome PHACES son extremadamente variadas, desde un simple estrabismo a una hipoplasia del nervio óptico con catarata congénita (Cuadro II). Todo recién nacido portador de un hemangioma facial amplio y segmentario (en especial si es de localización S1, S4, S3) debe ser sometido a diversas exploraciones, además del examen físico: exploración oftalmológica, RM cerebral, ecografía cardíaca y de los grandes vasos, y ecografía abdominal. Algunos hemangiomas del periné, las nalgas, la zona lumbar y el miembro inferior se acompañan de anomalías estructurales. El acrónimo inglés PELVIS (Perineal

Cuadro II. Contexto malformativo del síndrome PHACES. Anomalías del síndrome PHACES

Signos o síntomas evocadores

Anomalías detectadas

Pruebas de utilidad

Fosa posterior

Asintomático casi siempre

Síndrome de Dandy-Walker, hipoplasia cerebelosa unilateral, anomalía vermiana, quiste aracnoideo

RM

Hemangioma tipo segmentario facial

RM

Otra localización de hemangioma (visceral)

Endoscopia ORL si HI de localización S3 bilateral

Hipotonía, retraso mental, macrocrania Hemangioma cefálico

Anomalías arteriales

Facial sobre todo de tipo segmentario principalmente S1, S4, S3

Asintomáticas, o convulsiones, migrañas, Anomalías arteriales intracraneales accidente isquémico cerebral, déficit motor, o extracraneales (agenesia, hipoplasia, etc. aneurismas, vasos de tipo embrionario, Moya-Moya, etc.)

Angio-RM Angio-TC

Eco-Doppler Angio-TC

Vasculitis cerebral oclusiva Coartación aórtica

Hipertensión arterial, pulsos femorales ausentes

Coartación

Ecografía

Cardiopatía congénita

Según el tipo

De diversos tipos

Ecografía

Anomalías oculares (Eye)

Según el tipo

Microftalmia, catarata congénita, afección del nervio óptico, coloboma, glaucoma, estrabismo, trastorno de refracción

Examen oftalmológico

Anomalías esternales

Rafe medio supraumbilical o fosilla media del tórax

Trayecto cicatrizal cutáneo

Radiografía

Esternón: de la simple fisura a la ausencia de esternón

Ecografía

Angio-TC

RM

RM: resonancia magnética; ORL: otorrinolaringológico; HI: hemangioma infantil. Dermatología

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Cuadro III. Principales hemangiomas infantiles viscerales, síntomas y signos de alarma, pruebas útiles para el diagnóstico y el tratamiento. Localización

Signos y síntomas de alarma

Pruebas

Laringe y/o tráquea

Hemangioma en «barba» S3 bilateral

Endoscopias de las vías respiratorias

Disnea, tiraje, distrés respiratorio agudo Hígado

Hepatomegalia

Ecografía

Fatiga, insuficiencia cardíaca

RM > TC Búsqueda de anomalías tiroideas si es una forma difusa

Intestinos

Dolores abdominales, sangrado digestivo y anemia, invaginación intestinal

Radioabdomen

Encéfalo o meninges

Convulsiones

RM cerebral

- hemangioma palpebral y orbitario

Desplazamiento del globo

RM cefálica y exploración oftalmológica

- infiltración del mediastino

a menudo hallazgo fortuito

RM

- brote mamario

infiltración

Ecografía

- infiltración del plexo braquial

dolores e impotencia funcional

RM

- oído interno

Sordera unilateral

RM, TC 3D

Endoscopias digestivas

Invasiones de vecindad:

RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada.

hemangioma, External genitalia malformations, Lipomyelomeningocele, Vesicorenal abnormalities, Imperforate anus, and Skin tag) resume la asociación de hemangiomas Perineales, malformaciones genitales Externas, Lipomielomeningocele, anomalías Vesicorrenales, ano Imperforado y marcador cutáneo (Skin tag) [17]. El acrónimo SACRAL resume así mismo el riesgo de asociaciones de disrafismo espinal (Spinal), anomalías Anogenitales, anomalías Cutáneas, Renales y urológicas con Angiomas de las regiones lumbar y Sacra, e insiste en la frecuencia de ulceraciones perineales en estos hemangiomas que suelen ser de escaso grosor [18]. Ante un recién nacido de riesgo, en general sin sintomatología neurológica, es conveniente realizar una valoración neurorradiológica por RM medular y abdominopélvica, de mayor sensibilidad que la ecografía. Sin embargo, los autores no están de acuerdo sobre si un marcador vascular lumbosacro medio, sin otra anomalía cutánea, justifica o no un estudio neurorradiológico de la región. Algunos no consideran que exista riesgo de disrafismo asociado en niños que simplemente tienen un marcador vascular lumbosacro medio (HI o malformación capilar), sin otro signo; otros en cambio, recomiendan una RM sistemática, por haber observado la asociación en este caso.

Hemangiomas infantiles viscerales Su expresión clínica suele ser precoz, y se manifiesta en el curso de los días o semanas posteriores al nacimiento. No está justificado realizar de manera sistemática pruebas múltiples ante cualquier hemangioma, porque estas localizaciones viscerales son inusuales. Además, sólo deben tratarse cuando se hacen sintomáticas ya que, como los hemangiomas de localización superficial, también experimentan regresión después de una fase proliferativa que dura de unos meses a un año, raramente más. Las exploraciones dependerán de la clínica y de la localización de los posibles síntomas alarmantes (Cuadro III). La frecuencia de los HI viscerales es más elevada en el caso de hemangiomatosis cutánea miliar diseminada (Fig.5). Con independencia del tipo de HI cutáneo, la principal localización extracutánea afecta a las vías respiratorias (laringe subglótica y tráquea). Aun así, estas formas respiratorias sintomáticas serían inusuales: 1,4% según el estudio de Haggstrom en 2006 [7]. Las localizaciones hepáticas sintomáticas se manifiestan desde el período neonatal, incluso desde el nacimiento en caso de formas voluminosas y múltiples, por la hepatomegalia y su repercusión hemodinámica con insuficiencia cardíaca, trombocitopenia y citólisis hepática. Los HI de

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hígado son tumores poco frecuentes (0,1%) [7] . La ecografía es un método eficaz para la detección de hemangiomas de hígado; la RM, mejor que la tomografía computarizada (TC), detalla las lesiones; después, el seguimiento de la evolución puede realizarse de manera eficaz y no invasiva mediante ecografías. No todos los HI hepáticos producen complicaciones y, en muchos casos, se trata de hallazgos detectados en el curso de pruebas sistemáticas, y cuyo pronóstico es espontáneamente favorable al cabo de 1 año. Se ha podido establecer una correlación entre el aspecto de los HI hepáticos en las imágenes y su pronóstico; los tres tipos identificados son: focal, múltiple y difuso. Esta clasificación de los hemangiomas hepáticos tiene una incidencia en su tratamiento y, en 2007, el Centro de Anomalías Vasculares del Children’s Hospital de Boston (Harvard Medical School) [19] propuso un algoritmo terapéutico. El hipotiroidismo grave es secundario a la secreción de una enzima que inactiva la hormona tiroidea, la yodotironina deyodinasa tipo 3; ha sido detectada en HI voluminosos del hígado, aunque también podría acompañar a otras localizaciones de HI voluminosos [20]. Se han descrito algunos casos inusuales en los que la curación del hemangioma provocaba la desaparición del hipotiroidismo. También se ha señalado un déficit de hormona de crecimiento asociado a un hipotiroidismo en el marco de un síndrome PHACES [21]. Los HI digestivos, sobre todo intestinales, pueden ser asintomáticos y detectarse en endoscopias sistemáticas, o revelarse por una anemia, sangrados o un abdomen agudo quirúrgico. Las localizaciones cerebrales son poco habituales fuera del síndrome PHACES [22]. De manera excepcional, se detectan HI en meninges, riñón, bazo, páncreas, vías urinarias, corazón, etc. [11].

Tratamiento de los hemangiomas infantiles Gran parte de los hemangiomas (70-80%) no necesitará tratamiento porque son de tamaño pequeño, su volumen y su grosor son poco importantes, y su localización poco visible; todos estos elementos permiten esperar a que se produzca su regresión espontánea. La recuperación cutánea del 50%, aproximadamente, suele ser excelente, incluso en el caso de hemangiomas de gran superficie, resultado más improbable cuando el volumen tumoral es importante. El 50% restante remitirá pero dejando secuelas variables. Sin embargo, hoy día se recomienda una cirugía precoz para determinadas localizaciones (nariz, labio, oreja, cuello y párpado, Dermatología

Anomalías vasculares superficiales ¶ E – 98-745-A-10

fundamentalmente) antes de la regresión total del HI, puesto que así la cicatriz previsible será aceptable [23]. Las secuelas de la regresión espontánea a veces son mínimas: red de telangiectasias, piel laxa por pérdida de la malla elástica dérmica, aspecto anetodérmico, fenómeno de expansión cutánea o mucoso (labios) creado por el hemangioma por el volumen alcanzado al final de su crecimiento, discromía amarillenta. Otras veces, pueden ser importantes pero reparables mediante cirugía, aunque dejen cicatrices quirúrgicas variables en función del problema y de la localización: éstas son mínimas cuando se puede extraer por liposucción un residuo adiposo; son más importantes si hay que reestructurar rasgos faciales que han quedado modificados y deformados al final de la regresión del hemangioma. Algunas secuelas son devastadoras en el plano cutáneo y de las formas, sobre todo en el rostro. La repercusión psicológica de las secuelas de HI puede ser grave cuando el niño se hace mayor y se ve expuesto a las miradas de otros y a comentarios desagradables y a menudo crueles sobre su aspecto y el origen de sus lesiones. Algunas funciones pueden alterarse de manera definitiva, en especial la función visual, que requiere un seguimiento estricto y prolongado en caso de HI periocular: ambliopía, estrabismo y, sobre todo, astigmatismo unilateral, aun cuando la oclusión del eje visual sólo haya sido parcial, pero con apoyo del HI sobre la joven córnea. Con mucha frecuencia, el tratamiento ortóptico precoz es necesario y útil [24]. En un grupo de 63 niños portadores de hemangioma periocular, el 40% de los que tenían una afección palpebral aislada y el 87% de los que tenían una afección orbitaria intra y/o extraconal presentaban un astigmatismo y/o una ambliopía [25] . Gracias a un tratamiento quirúrgico precoz y a una terapia ortóptica prolongada, fue posible mejorar en 30 niños la anisometropía, la motilidad ocular y la posible ambliopía preoperatoria, recuperando por tanto una función visual satisfactoria [24] . El mejor indicio de una invasión orbitaria no es el volumen del HI palpebral, sino el desplazamiento del globo ocular [26]. La RM es de gran utilidad para explorar las localizaciones orbitarias extra y/o intraconales [24-26]. Dada la elevada frecuencia de las secuelas en los ojos, es necesario realizar varios exámenes oftalmológicos durante la fase de crecimiento de todos los hemangiomas infantiles perioculares. Algunos hemangiomas se tratan durante la fase de crecimiento, por su desarrollo alarmante (para bloquearlo y después, provocar y acelerar la regresión) o ya en la fase de las secuelas, para eliminarlas o mejorarlas (Cuadro IV). Según Haggstrom [7], si se suman todos los tipos de tratamiento aplicables en fase de proliferación (corticoides sistémicos en inyección intratumoral o en aplicación local, curas de las úlceras, antibióticos orales, láser de colorante pulsado y cirugía de escisión), tan sólo se aplica una modalidad terapéutica en un 38% de los casos, aproximadamente; por otro lado, si se consideran sólo los tratamientos farmacológicos que tratan de detener el crecimiento de un hemangioma alarmante, con riesgo funcional o incluso vital (corticoterapia, vincristina, interferón, etc.), alrededor de un 15% de los lactantes recibe un tratamiento. La principal dificultad a la hora de decidir si se trata o no de un HI en fase de proliferación, es que al principio se ignora si estos hemangiomas causarán verdaderos problemas. El único elemento orientativo es el tamaño y la forma del precursor congénito, si existe, ya que anuncia la superficie final del HI. Sin embargo, ningún factor clínico o biológico puede predecir hoy día el volumen tumoral ni el posible desarrollo de una forma visceral. En las formas cutáneas puras, un tiempo mínimo de seguimiento clínico estrecho puede resultar útil para evaluar la evolución. El tratamiento del brote evolutivo suele plantearse antes de los 6 meses. Algunos Dermatología

hemangiomas voluminosos, que se ven en consulta al término de su crecimiento evolutivo, hacia los 8-10 meses, pueden ser tratados de forma tardía con éxito. Otras formas, que siguen creciendo más allá del primer año, pueden necesitar sucesivos tratamientos bastante tardíos. Para lograr el bloqueo farmacológico de los episodios evolutivos, se recurre en primer lugar a los corticoides. En las formas amplias se utiliza la vía oral para administrar prednisona, prednisolona o betametasona (prednisolona = 2-3 mg/kg/día; betametasona = 0,1500,300 mg/kg/día), a plena dosis durante al menos 6-8 semanas y, después, se reduce de forma lenta a lo largo de 2-3 meses, aproximadamente. Las localizaciones viscerales (laringe, hígado) pueden requerir tratamientos más largos. Algunos autores recomiendan dosis más elevadas, con riesgos iatrogénicos más importantes. A veces se administran bolos al comienzo del tratamiento, en concreto para los hemangiomas palpebrales oclusivos. En nuestra experiencia, las buenas respuestas a la corticoterapia oral alcanzan el 30% (reducción del hemangioma en pocas semanas, persistencia del resultado al interrumpir el tratamiento, resultado estético excelente) (Fig. 15), hay un 40% de respuestas dudosas (el crecimiento parece detenerse, no hay reducción rápida de la lesión, pero el resultado final es bastante bueno) y un 30% de respuestas malas (el tratamiento no impide el desarrollo evolutivo e incluso parece estimularlo, aun con aumento de las dosis) [1, 28]. Cuando se suspende el tratamiento con excesiva rapidez, a menudo por efectos iatrogénicos graves, los rebrotes de crecimiento del HI constituyen un auténtico problema a la hora de continuar la terapia, ya que se puede perder todo el beneficio de la primera corticoterapia con esta recaída evolutiva. Los efectos indeseables inmediatos de los corticoides sistémicos administrados de manera prolongada (riesgos infecciosos, mala tolerancia gástrica, hipertensión arterial, repercusión ósea y estatural, hiperexcitabilidad) requieren una vigilancia pediátrica estrecha [29]. La corticoterapia intralesional se reserva para las formas globulosas y deformantes, en algunas localizaciones: según nuestra experiencia, son suficientes 2 o 3 inyecciones de acetónido de triamcinolona, 3-5 mg/kg/procedimiento, separadas por 2-3 meses, realizadas en varios puntos bajo anestesia general corta en un medio quirúrgico. La tasa de buenas respuestas oscila en torno al 50%. Los efectos indeseables son limitados, y más locales que sistémicos: hipocromía, atrofia lineal, migración hacia la red coriorretiniana en caso de inyección en un HI palpebral bajo fuerte presión. Como segunda opción, el interferón alfa 2a o 2b (todos los días, 3 millones de unidades/día por vía subcutánea) constituye un tratamiento útil para las formas graves (muy voluminosas, muy extensas, complicadas) [30], cuando los corticoides han fracasado. El tratamiento es largo (6-12 meses) y se observan dos tipos de respuestas: rápida o lenta; se calcula que el porcentaje de respuesta total es del 75-80%. Los efectos indeseables inmediatos del interferón alfa justifican un control biológico hematológico, hepático y tiroideo. A corto plazo, parecen ser menores que los de los corticoides. Sin embargo, este medicamento se reserva para los hemangiomas graves y si es posible en lactantes mayores de 1 año, por las posibles complicaciones neurológicas señaladas desde 1995 (diplejía espástica) y que exigen una especial prudencia [27, 31, 32]. Por esta razón, se ha incluido la vincristina en el tratamiento de los hemangiomas graves corticorresistentes, con una buena eficacia terapéutica [33]. La pauta de administración es una inyección intravenosa semanal de 0,75-1 mg/m2 ; casi todos los niños tratados con eficacia recibieron al menos 15 inyecciones. Los efectos indeseables aparecen durante el tratamiento y son

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E – 98-745-A-10 ¶ Anomalías vasculares superficiales

Cuadro IV. Diversos enfoques terapéuticos en materia de HI. Técnica

Indicación

Eficacia

Efectos indeseables

Corticoterapia oral: prednisona o prednisolona (2-3 mg/kg/día) o betametasona (0,100,30 mg/kg/día) en fase de ataque

HI alarmante (superficie, volumen, zona de riesgo funcional: ejemplo HI periocular). Fase de ataque de 2 meses en principio, a veces más, y fase larga de disminución progresiva de las dosis (3 meses aproximadamente o más)

30% de buenas respuestas, 40% de respuestas dudosas (estabilización), 30% sin respuesta

A corto plazo: nerviosismo, insomnio, infecciones, aspecto cushingoide, detención de crecimiento, HTA, agravación de RGO, repercusión ósea, etc.

Problema de las recaídas evolutivas con la interrupción

Medio plazo: retraso estatural transitorio; ¿toxicidad miocárdica? Largo plazo: ¿toxicidad neuronal?

Corticoterapia intralesional (corticoide retardado: triamcinolona: 3-5 mg/kg/procedimiento/ multiinyección, bajo AG) repetida 2-3 veces según respuesta

HI globuloso de base de implantación moderada y de crecimiento rápido en algunas localizaciones (nariz, labios, entrecejo, frente). Controversia con HI palpebral: riesgo de migración de los cristales y amaurosis

Eficacia en el 50% de los casos (con 2-3 procedimientos de media)

Dermocorticoide potente (nivel I o II)

HI superficial rojo y de poco grosor, en fase de proliferación

Parece favorecer la palidez; ningún efecto sobre un componente profundo en desarrollo

Despigmentación y atrofia cutánea transitorias

Cirugía precoz (posible utilización de disectores de ultrasonidos)

HI globuloso, en algunas localizaciones, con repercusión local yugulando la regresión, (ejemplos: HI palpebral oclusivo, HI que comprime la córnea y causa astigmatismo, HI de Cyrano, gran HI del entrecejo, algunos HI de labio, HI ulcerado tórpido, etc.)

Buen resultado si la indicación es correcta (localización, momento de la intervención quirúrgica, posición de la cicatriz creada)

Balance: beneficio del procedimiento curativo precoz/calidad de la cicatriz obtenida

Láser de colorante pulsado precoz

Sistémicos (inusual): efecto cushingoide, efecto supresor suprarrenal

Manchas de HI superficial rojo Parece acelerar el blanqueamiento; y de poco grosor, en fase ningún efecto sobre de proliferación (zonas expuestas a un componente profundo las miradas: cara, mano, etc.) HI ulcerado

Locales: despigmentación, depósito visible, atrofodermia lineal, accidentes de migración ocular

Puede favorecer la cicatrización, con efecto analgésico

Riesgos: riesgo de caída sobre la cicatriz y de desunión, si el niño comienza a desplazarse (9-18 meses, etc.) Transitorios: pigmentación o despigmentación

En principio sin cicatrices si las constantes de tratamiento están bien adaptadas Procedimiento doloroso, pero rápido (se puede realizar con crema anestesiante)

Imiquimod tópico

HI superficial rojo y de escaso gro- Sería eficaz en caso de HI sor, en fase de proliferación superficial, incluso ulcerado

Evaluar relación beneficios/riesgos (ensayos preliminares)

Interferón a-2b (el interferón a-2a contiene en la actualidad alcohol bencílico, contraindicado en el lactante)

HI grave corticorresistente que altera de forma grave la cara (secuelas importantes previsibles), amenaza una función o es de riesgo vital(HI viscerales)

Eficacia evidente (¿>80%?) pero una complicación neurológica inexplicable (paraplejía espástica) ha limitado su uso. Se debe usar mejor después de 1 año [27]

Transitorios: toxicidad hematológica, hepática, tiroidea

Vincristina (0,751 mg/m2/semana por vía intravenosa) × 0-25 inyecciones (según respuesta)

HI grave corticorresistente que altera de forma grave la cara (secuelas importantes previsibles), amenaza una función o es de riesgo vital (HI viscerales)

Eficacia segura (¿75% de los casos?)

Corto plazo: dolores abdominales, íleo intestinal, signos neurológicos transitorios (ROT ausentes), alopecia, fatiga

Cirugía tardía

Reparación de las secuelas Indispensable remodelado cutáneas y estructurales después de la regresión (en general cirugía en varias fases) de algunos HI problemáticos

Problema de las cicatrices

Tratamientos lásers tardíos

Láser de colorante pulsado: para telangiectasias y enrojecimiento persistente

Eficacia correcta

Nada

Láser CO2 o láser Erbio en zonas cicatrizales

Mejora el aspecto (efecto alisante, efecto de estirado)

Los tratamientos con lásers CO2 o Erbio son dolorosos y por tanto realizados bajo AG

Embolización terapéutica con partículas, por vía arterial, bajo AG

Hoy día, empleo limitado para algunos HI de hígado con repercusión hemodinámica grave, con insuficiencia cardíaca

Eficaz, pero a menudo transitorio si HI en fase de proliferación muy activa, por lo que no se usa para el tratamiento de los HI superficiales

Riesgos de migración de los émbolos, de espasmos arteriales, etc.

Radioterapia (bajo todas sus formas)

Abandonada

Poseía una eficacia indiscutible

Riesgo a largo plazo de las radiaciones, tanto en la piel como en el plano oncológico general (en función de la localización tratada)

(3 millones U/m2/día por vía subcutánea) × 6 -12 meses

Ha remplazado al interferón a como tratamiento médico de segunda intención

Permanentes: toxicidad neurológica (diplejía espástica) (inusual)

HTA: hipertensión arterial; RGO: reflujo gastroesofágico; AG: anestesia general; ROT: reflejos osteotendinosos; HI: hemangioma infantil.

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Dermatología

Anomalías vasculares superficiales ¶ E – 98-745-A-10

Figura 15. Hemangioma hemifacial y cervical con afectación orbitaria y parotídea, que responde bien al tratamiento corticoide oral; aspecto del hemangioma al comienzo del tratamiento (A) y al final del tratamiento a los 7 meses (B).

transitorios: digestivos, el día de la inyección (dolores, íleo), neurológicos (abolición de los reflejos osteotendinosos), fatiga, alopecia. Las formas más peligrosas de HI, con riesgo vital, pueden requerir un enfoque terapéutico múltiple (poliquimioterapia, embolización terapéutica, láser, cirugía). De manera fortuita se ha descubierto que los betabloqueantes y, en particular el propanolol, poseen una gran eficacia, rápida y casi constante en el tratamiento de los hemangiomas infantiles, sobre todo cuando son voluminosos. Con algunos meses de perspectiva, la tolerancia parece ser buena, y las contraindicaciones son los trastornos del ritmo (bloqueo auriculoventricular) y un antecedente de asma-bronquiolitis (riesgo de broncoespasmo). Este tratamiento está en fase de evaluación (Léauté-Labrèze C et al N Eng J Med 2008;358 (24)2649-51). La embolización terapéutica por vía arterial, que hace 20 años parecía ser la solución para los hemangiomas graves, ha resultado decepcionante. Se realiza con partículas de material reabsorbible, pero su eficacia dura poco y enseguida reaparece el brote evolutivo. En la actualidad, sus indicaciones están fundamentalmente limitadas a los hemangiomas hepáticos con insuficiencia cardíaca, con el fin de reducir el flujo. La utilidad terapéutica del láser de colorante pulsado es controvertida [34-36]. Puede activar la decoloración y la involución de hemangiomas superficiales delgados («tuberosos»), que son los que remiten de manera espontánea aunque lenta; puede por tanto estar plenamente justificado su uso, para acelerar el proceso natural, sobre todo en las formas que asientan en la cara o en las manchas de la mano y del antebrazo. La familia del niño afectado puede vivir la espera de esta regresión con dificultad, como señalan estudios de calidad de vida, y los padres a menudo desean ganar tiempo. Sin embargo, el láser de colorante pulsado, aplicado incluso de manera muy precoz, no es capaz de bloquear el crecimiento de un componente dérmico profundo o subcutáneo en evolución. En este caso, es inútil empeñarse en multiplicar el número de sesiones, por el riesgo cicatrizal y porque no se consigue ninguna reducción apreciable del volumen. La aplicación de unas cuantas sesiones de láser de colorante pulsado contribuye a la cicatrización de hemangiomas ulcerados [37]. En principio se asocian a las curas convencionales de la herida: apósitos con vaselina; apósitos hidrocelulares o hidrocoloides (según la exudación), con un poder analgésico considerable una vez colocados. Dermatología

El láser de colorante pulsado borra bien las secuelas telangiectásicas tardías. El tratamiento con láser CO2 o con láser Erbio puede favorecer el alisado del tejido cicatrizal. Tanto los dermocorticoides potentes como el imiquimod tópico [38] deben ser mejor evaluados para determinar con exactitud su utilidad en el tratamiento local de hemangiomas superficiales, su seguridad de empleo y sus ventajas sobre el tratamiento precoz con láser de colorante pulsado, que comparte las mismas indicaciones (HI superficial al inicio de su proliferación). La cirugía precoz tiene unas indicaciones determinadas (nariz, párpado y labio, fundamentalmente) para los HI globulosos o «pendulum». Es necesario evaluar el riesgo cicatrizal, y hacerlo en función de las secuelas previsibles en caso de resorción natural. En los hemangiomas de la punta de la nariz, la cirugía precoz (alrededor de 2 años) permite evitar la retracción de los cartílagos alares que hace que dicha punta se vuelva redonda (nariz de payaso) después de la involución del hemangioma [39]. Los disectores ultrasónicos (Cavitron, Dissectron) son útiles en estas cirugías precoces de hemangiomas, sobre todo en los componentes subcutáneos de los párpados o del entrecejo [40]. La cirugía tardía ocupa un lugar indispensable en la reparación de las secuelas cutáneas y estructurales, una vez desaparecido el hemangioma (Fig.16). Tanto la radioterapia como los diversos isótopos radioactivos han sido abandonados por el riesgo de tumores cutáneos, tiroideos y cerebrales a largo plazo.

■ Otros tumores vasculares infantiles Con toda probabilidad, han sido confundidos durante mucho tiempo con el HI, porque además algunos de éstos también pueden experimentar una regresión espontánea.

Hemangiomas congénitos (HC) Son lesiones muy diferentes de los pródromos de un hemangioma: tumores enteramente desarrollados in utero y sin crecimiento posnatal, como el HI. Después del nacimiento, la evolución puede ser de dos tipos: • regresión del HC durante los 6-14 meses posteriores al nacimiento (es el RICH: Rapidly Involuting Congenital Hemangioma); • persistencia del HC, que permanece invariable o se agrava ligeramente (NICH: Non Involuting Congenital Hemangioma) [41-46].

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E – 98-745-A-10 ¶ Anomalías vasculares superficiales

Figura 16. Hemangioma de la oreja (A), fracaso del tratamiento corticoide con expansión del pabellón (B), regresión lenta durante 4 años (C) y cirugía reparadora de remodelado y pegado a los 16 años (D).

Existen argumentos clínicos, histológicos, inmunohistoquímicos y de biología molecular que avalan la hipótesis de una relación entre los dos tipos de HC (el NICH podría ser el final de la regresión intrauterina de un RICH), y entre los HC y el HI, puesto que también existen asociaciones entre ellos. Estas lesiones diversas son infrecuentes, si se comparan con el HI [45].

RICH Se trata de un tumor que suele ser único, abombado, voluminoso, redondeado, de color cerúleo pálido o, por el contrario, entre rosado y violáceo, por la presencia de largas telangiectasias que rayan la superficie; con frecuencia, presenta una fina aureola blanca o discretamente azulada. El centro puede estar salpicado de algunos nódulos rojos lisos o, más a menudo, presentar una cicatriz lineal blanca o una zona necrótica lineal negra con costra [41, 44, 46]. La actividad arterial por delante y en el seno del tumor puede ser muy marcada (Fig. 17). Las localizaciones más habituales son los miembros (cerca de una articulación) y la cabeza (sobre todo alrededor de la oreja, cuero cabelludo, frente, sien, mejilla). La ecografía Doppler y la RM muestran una rica vascularización cerca de la superficie que podría entrañar un riesgo de hemorragia en caso de rotura cutánea. Esta riqueza vascular explica que la detección prenatal de dichas lesiones sea hoy día corriente. La biopsia (en un servicio quirúrgico por el riesgo de sangrado) no suele ser necesaria para descartar otros diagnósticos, y en concreto, un tumor congénito maligno. La histología de los HC es compleja [43], y el marcador fenotípico

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Figura 17.

RICH.

GLUT1 (que es siempre positivo en los HI y negativo en los HC) es de gran utilidad.

NICH Esta lesión, menos impresionante que el RICH, suele ser plana, en forma de placa infiltrada o apenas abombada. En general es única y se distribuye de la misma manera que el RICH. Es redondo u ovalado, y o bien es rosado, telangiectásico, y con un halo pálido blanquecino a su alrededor que le da un aspecto de hemangioma en crecimiento, o es uniformemente azulado en superficie y está salpicado de gruesas telangiectasias; recuerda entonces un HI en proceso de resorción [42, 46] (Fig. 18). El Dermatología

Anomalías vasculares superficiales ¶ E – 98-745-A-10

Figura 18.



NICH.

Figura 19. Placa congénita dolorosa: biopsia de hemangioendotelioma kaposiforme.

Hemangioendotelioma kaposiforme (HEK)

Punto fundamental

NICH persiste, y a veces durante la infancia se observa cómo se va desarrollando a su alrededor una red antiestética de venas de drenaje, mientras que por ecoDoppler se detectan fístulas arteriovenosas. En este caso se recomienda la escisión quirúrgica, siempre que la localización y la extensión de la lesión no impliquen una cicatriz demasiado importante. Antes de la exéresis del NICH o del RICH, la embolización preoperatoria con partículas, realizada la víspera, limita el riesgo de sangrado peroperatorio de las formas más vasculares [46]. Ni la embolización terapéutica ni el tratamiento por láser de colorante pulsado son eficaces para tratar un NICH.

Este tumor fue descrito junto con malformaciones linfáticas («linfangioma») en una época en la que la proliferación de casos de sarcoma de Kaposi asociados a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) llevó a los anatomopatólogos a reconocer un cierto número de lesiones que también incluían hendiduras vasculares y células fusiformes, pero que no eran un sarcoma de Kaposi, ni compartían su pronóstico. Posteriormente, se asoció al síndrome tumoral infantil con trombocitopenia grave que es el SKM. Hoy día se sabe que es uno de los principales tumores que presenta este fenómeno biológico. No obstante, también puede existir sin trombocitopenia, aunque con mucha menos frecuencia que el angioma en penacho; puede ser congénito y borrarse al cabo de 1 año, persistir de manera indefinida o complicarse con un SKM. No hay nada que distinga el HEK aislado de los casos asociados a un SKM [50]. También puede ser de aparición tardía y persistir indefinidamente. Se caracteriza por nódulos densos de células fusiformes con pocas atipias celulares y mitosis, y hendiduras linfáticas que a veces están muy desarrolladas [51]. Es posible observar en una misma biopsia o pieza de exéresis la coexistencia de imágenes histológicas de AP y de HEK y, como también se observan elementos clínicos similares, se tiende a considerar ambas lesiones integrantes de un mismo espectro tumoral (Fig. 19).

Angioma en penacho (AP)

Síndrome de Kasabach-Merritt

El RICH no suele requerir tratamiento, ya que posee un potencial de regresión rápida; deja una zona de atrofia dérmica, unas veces rosada y telangiectásica, y otras pálida. Algunos tumores, en cambio, se extirpan mediante cirugía durante el período neonatal: son aquellos cuya localización y base de implantación se prestan sin problema de sutura de la herida quirúrgica o, por principio, cuando existe un riesgo hemorrágico [46].

[47]

Este angioma, que fue descrito en 1989 por WilsonJones, puede ser congénito o adquirido (en cuyo caso aparece antes de los 5 años) y ya era conocido desde hace medio siglo por autores japoneses bajo el nombre de angioblastoma. Su diagnóstico es sobre todo histológico y se caracteriza por la dispersión en forma de «granalla de plomos» por toda la dermis de pequeños manojos de capilares rodeados de un vaso en forma de media luna de luz vacía; a menudo se asocian espacios linfáticos y una fibrosis dérmica. En la clínica, se trata o bien de placas rojas infiltradas, sensibles, a veces cubiertas de lanugo y con un halo malva más claro, o de un tumor con volumen de color violáceo. Algunas formas congénitas remiten [48], otras, localizadas en los miembros, se infiltran y le dan al tegumento un aspecto rojo oscuro muy indurado y de consistencia esclerosa [49]. Un pequeño número de estos tumores congénitos forma parte del síndrome de Kasabach-Merritt (SKM) (cf infra), sin que ningún criterio clínico o histológico permita diferenciarlos de los que no se asocian a anomalías hematológicas. No existe un tratamiento específico eficaz, pero los corticoides orales y el interferón han mejorado algunas formas graves y amplias, así como algunas asociadas al SKM. Dermatología

Desde 1940, se consideró que el tumor vascular asociado a una trombocitopenia grave y a una coagulopatía de consumo más o menos marcada (fibrinógeno bajo, tasas elevadas de complejos solubles, dímeros D generalmente muy elevados) era un hemangioma. El fenómeno o síndrome de Kasabach-Merritt (SKM) hace que el tumor presente un aspecto equimótico o inflamatorio, a menudo congénito y discreto hasta ese momento, con una púrpura que aparece a su alrededor y a distancia. La revisión de un número considerable de casos de SKM ha mostrado que ni los aspectos clínicos ni las lesiones residuales eran parecidos a los de los hemangiomas infantiles comunes [52-54]. Los aspectos histológicos coincidían con los del AP o HEK, y ambos podían estar asociados en un mismo enfermo. En las muestras de estos tumores, GLUT1 era siempre negativo. Además, todos nuestros casos presentaban hendiduras evocadoras de una malformación linfática asociada. La heterogeneidad de las respuestas terapéuticas constituye una particularidad del SKM: la corticoterapia general, el interferón alfa, la vincristina (Fig. 20) o la poliquimioterapia (en los casos más resistentes [5255]) pueden ser eficaces, como en el caso del HI. Sin

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E – 98-745-A-10 ¶ Anomalías vasculares superficiales

arteriovenosa [AV]). También se pueden presentar como anomalías vasculares complejas y combinadas, puramente vasculares o asociadas a otras anomalías [1] . Algunas son familiares, pero en casi todos los casos estas lesiones son esporádicas.

Malformaciones capilares (angiomas planos y telangiectasias) Angioma plano

Figura 20.



Síndrome de Kasabach-Merritt en el nacimiento.

Punto fundamental

Este fenómeno vascular con trombocitopenia grave asociada a un tumor vascular afecta siempre a lactantes, como en la publicación prínceps. Sin embargo, existe desde hace años una gran confusión, porque en cuanto se observa a cualquier edad una coagulopatía de consumo con anomalía vascular, benigna o maligna, algunos autores hablan de SKM. En realidad, hay que distinguir bien el cuadro de SKM (tumor infantil y trombocitopenia grave) de la coagulación intravascular localizada (CIVL) y a veces diseminada (CIVD) crónica asociada a las malformaciones venosas o linfáticas de flujo lento (cf infra), así como de los tumores malignos (fibrosarcoma congénito, angiosarcoma). Esta diferencia es fundamental porque el tratamiento del fenómeno biológico es completamente distinto.

embargo, algunas de estas lesiones sin especificidades clínicas ni histológicas responden a una asociación antiagregante (tolterodina + aspirina) o a la pentoxifilina, medicamentos que carecen de eficacia sobre el HI. Habitualmente, después de la curación del fenómeno biológico y de la regresión de la masa tumoral, persiste un resto de tumor de importancia variable: angioma plano falso o seudoplaca de fibrosis que varían con el tiempo y pueden ser dolorosos [54]. Cuando es factible, la escisión quirúrgica es curativa y, en 24 horas, el fenómeno biológico se normaliza; con el fin de limitar el riesgo hemorrágico, se realiza una transfusión de plaquetas inmediatamente antes de la intervención, porque éstas se consumen con rapidez dentro del tumor vascular. En algunos casos, es necesario realizar embolizaciones terapéuticas por vía arterial o radioterapia; ambas son eficaces, pero no hay que olvidar el riesgo a largo plazo de cualquier radioterapia. Los casos letales siguen siendo frecuentes, con una prevalencia aproximada del 30%.

■ Malformaciones vasculares Las malformaciones vasculares aparecen como anomalías puramente vasculares localizadas, sistematizadas por un segmento corporal o diseminadas por varios sectores del cuerpo (Cuadro V). Afectan sobre todo a un tipo de vaso (capilar, vena, linfático o arteria con fístula

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El angioma plano (AP) es la malformación capilar más común y su diagnóstico suele ser clínico. En el período neonatal, el AP tiene muchas veces un color rojo intenso (Figs. 21 y 22) que se hace más pálido durante los primeros meses de vida. Las formas muy difusas, extendidas por todo el tegumento y que se observan en el síndrome de Proteo y en los síndromes proteiformes, también pueden difuminarse en gran medida y de manera espontánea durante el primer año. En la cara, el AP puede hacerse hiperplásico en la edad adulta: la piel se engrosa, se vuelve cobriza, púrpura, y aparecen nódulos rojos en la superficie. Las localizaciones gingivales pueden engrosarse y formar épulis frágiles que sangran con facilidad. Las zonas labiales invadidas por la malformación capilar se engruesan y forman una macroqueilitis asimétrica. Cuando afecta a un área maxilar, el AP puede asociarse a una hipertrofia asimétrica del esqueleto facial. Hay dos trampas en las que no se debe caer: en el recién nacido, una mancha congénita rosada o roja telangiectásica, síntoma premonitorio de un hemangioma que se desarrolla durante las semanas siguientes al nacimiento; y, a cualquier edad, una mancha de seudoangioma plano mal sistematizado, muy caliente, que a menudo refleja una MAV en estado de latencia, y cuyo carácter hemodinámicamente activo se revela más tarde, a veces con motivo de un tratamiento inadecuado (láser, cirugía parcial, embolización demasiado proximal), un traumatismo, en la pubertad o en un embarazo. En caso de duda, hay que solicitar un examen ecográfico con Doppler en busca de fístulas arteriovenosas. En algunas ocasiones, el angioma plano permite detectar un problema más complejo, evocado por razones de topografía (cf infra). Así, la presencia de un angioma plano facial en el territorio trigeminal del maxilar superior (V2) y oftálmico (VI) requiere la búsqueda de un glaucoma homolateral; un angioma plano que cubre la frente y el párpado superior (territorio oftálmico del trigémino VI), aislado o asociado a un angioma plano más difuso, puede ser el marcador de un síndrome de Sturge-Weber (SSW) (cf infra), por lo que habrá que solicitar ya en el período neonatal un estudio neurorradiológico y oftalmológico (Fig. 22). Un angioma plano en un miembro puede a veces ser el primer síntoma de una malformación vascular compleja, mixta, con gigantismo progresivo del miembro afectado (de flujo lento: síndrome de Klippel-Trenaunay o de flujo rápido: síndrome de Parkes-Weber). El angioma plano forma parte además de las facomatosis pigmentovasculares, del síndrome de Proteo y del síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba. El angioma plano en la región lumbosacra media, dorsal o incluso cervical, asociado a otros signos cutáneos (mechón de pelo, hoyito, seno dérmico, quiste, fibroma, lipoma), puede reflejar una disrafia espinal oculta. Las exploraciones dependerán de las localizaciones y los posibles signos asociados. El tratamiento de los angiomas planos recurre al uso de algunos tipos de láser. Los de colorante pulsado han significado un progreso indiscutible, sobre todo en el niño, porque se pueden aplicar a partir del período neonatal. Es conveniente tratar lo antes posible, durante los primeros meses, no sólo por la repercusión psicológica de la presencia de un AP, sino también para prevenir su evolución hacia una hiperplasia tisular en la edad Dermatología

Anomalías vasculares superficiales ¶ E – 98-745-A-10

Cuadro V. Principales malformaciones vasculares y sus características distintivas. Tipo

Aspecto clínico

Localizaciones

Aspecto histológico

Aspecto radiológico

Principales formas sindrómicas

MC

Mácula roja de forma, tamaño e intensidad variables (angioma plano)

Cutánea o mucosa

Capilares dilatados repletos de sangre

Poco evidente: rubefacción discreta en RM si es una forma engrosada

Síndrome de Sturge-Weber Síndrome de Klippel-Trenaunay Síndrome de Servelle-Martorell Síndrome de Proteo

MV

ML

MAV

Manchas o masas más o menos azules

Ubicuas, cutaneomucosas, visceral

Venas alteradas de paredes irregularmente tapizadas de células musculares lisas

En RM: en secuencia T2 hiperseñal clara; y en secuencia T1 después de inyección de gadolinio captación evidente de contraste

Síndrome CMVM1 Síndrome de Bean Síndrome de Maffucci Malformación glomuvenosa (glomangiomatosis)

Manchas con vésículas frágiles claras o negras, masas blandas bajo una piel normal o azulada transiluminable

Cutánea o mucosa y formas viscerales infiltrantes

Dilataciones vasculares de paredes casi siempre finas, vacías de sangre

En RM hiperseñal en las secuencias T2, y poca o nula captación del contraste después de inyección gadolinio

Síndrome de Hennekam

Placa rosada o roja que se agrava poco a poco

Cutánea o mucosa, o visceral (cerebro, médula, pulmón, hígado, etc.)

Fístulas arteriovenosas (conexiones directas entre arterias y venas, arteriolas y vénulas) y capilarogénesis asociada

En RM en las secuencias T1 y T2 hiposeñales negras serpiginosas, reflejo de vasos con flujo alto (arterias aferentes al nidus y venas de drenaje)

Síndrome de Bonnet-DechaumeBlanc

Masa caliente que late Venas dilatadas con frémito palpable

Síndrome de Aagenaes Enfermedad de Gorham-Stout

Síndrome de Wyburn-Mason Síndrome de Cobb Síndrome de Parkes-Weber Síndrome MC-MAV ligada a mutación de RASA1

MC: malformación capilar; MV: malformación venosa; ML: malformación linfática; MAV: malformación arteriovenosa; RM: resonancia magnética.

Figura 21. labios.

Malformación capilar (angioma plano) de los

adulta, cuando se trata de un AP facial (los AP corporales no suelen engrosarse); recuérdese que el AP sigue el crecimiento cutáneo y, por tanto, cuanto más tiempo se espere mayor será la superficie que habrá que tratar. Los láseres de colorante no sólo benefician al niño, por su tasa casi nula de cicatrices, sino también al adulto que nunca ha sido tratado y que puede lograr una mejoría comparable a la del niño. Sin embargo, todavía son numerosos los problemas que limitan el tratamiento de los angiomas planos: escaso número de aparatos instalados, duración prolongada de los tratamientos (a menudo se necesitan numerosas aplicaciones repartidas en años para obtener un buen resultado); resultados mediocres en algunos pacientes con recaídas después de tratamientos considerados satisfactorios, coste elevado de los tratamientos, cobertura a veces insuficiente por parte de la seguridad social y mala aceptación del Dermatología

Figura 22. Malformación capilar (angioma plano) difusa que obliga a buscar un síndrome de Sturge-Weber por la afectación V1.

tratamiento bajo anestesia tópica después de 2-3 años por parte del niño, por lo que se pueden recomendar sesiones bajo anestesia general. Determinadas zonas responden peor que otras, y algunos AP mejoran muy poco, incluso después de numerosas aplicaciones.

Telangiectasias Las telangiectasias sistematizadas en manchas, uni o bilaterales, aisladas, no graves pero antiestéticas, dan lugar a distintos síndromes: telangiectasias unilaterales nevoides, a veces con pequeños halos pálidos «anémicos» alrededor de cada telangiectasia puntual; telangiectasias esenciales generalizadas; telangiectasias hereditarias benignas, semejantes a las de la enfermedad de RenduOsler pero cutáneas puras, sin epistaxis; angioma serpiginoso de Hutchinson, etc. Algunas formas son discretas

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E – 98-745-A-10 ¶ Anomalías vasculares superficiales

Figura 23. Malformación venosa voluminosa seudotumoral.

durante la niñez y después se desarrollan mucho durante la pubertad en la niña y, más adelante, en los embarazos. En el recién nacido, el principal diagnóstico diferencial es el de las telangiectasias residuales del lupus neonatal; en el adulto, la forma telangiectásica de las mastocitosis (telangiectasia macularis perstans), las telangiectasias de los trabajadores del aluminio y las telangiectasias del tronco observadas en varones homosexuales VIH positivos.

Malformaciones venosas (MV) Son malformaciones vasculares de flujo lento o bajo, que pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo y que se agravan lentamente con el transcurso de la vida. Son relativamente frecuentes en la región cefálica, pero el tronco, los miembros y las regiones viscerales también se pueden ver afectados. La mayoría de los casos son esporádicos (98-99%). Existe una forma familiar inusual de transmisión autosómica dominante secundaria a una mutación de TIE2 [56]. El diagnóstico de MV suele ser fácil ante el color azulado más o menos intenso de las masas o manchas cutáneas (Fig. 23). Están formadas por vasos de aspecto venoso que disecan tejidos normales y cuyas paredes malformadas carecen en algunos puntos de células musculares lisas alfa-actina positivas [57]. Las malformaciones venosas están presentes al nacer y se agravan con los años. Se hinchan en posición declive o proclive (la maniobra de Valsalva las hace llenarse), con el deporte, con los gritos y con el llanto, y pueden hacerse dolorosas. Se vacían con facilidad por compresión o elevando el miembro afectado. Las MV son siempre muy difusas e invaden las estructuras subcutáneas, musculares, articulares y óseas: en las formas faciales, invaden el masetero, el músculo temporal, la fosa pterigomaxilar, la bola grasa de Bichat, la órbita, etc., con anomalías de desarrollo del sistema venoso cerebral; en las formas de los miembros, se observa una infiltración de los músculos del muslo, de la pantorrilla o de las extremidades, y afectación de las articulaciones (rodilla, codo) que da lugar a MV articulares extra o intrasinoviales. Los dolores se deben a fenómenos de trombosis localizados, ilustrados por la presencia de flebolitos, patognomónicos de este tipo de malformación de flujo lento y bien visibles en las radiografías (Fig. 24). El diagnóstico puede ser dudoso en los casos en los que la localización de la anomalía venosa es profunda, debajo de una piel de color casi normal. El Doppler descarta con facilidad una MAV, y después el aporte de la RM es fundamental: en las secuencias SE potenciadas en T2 de la RM (mejor con saturación de grasa), una MV da una hiperseñal brillante intensa (Fig. 25). En las imágenes de RM, puede resultar difícil distinguir una MV de una

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malformación linfática macroquística, porque ambas aparecen en hiperseñal en las secuencias potenciadas en T2; en este caso, es útil inyectar contraste (gadolinio), y la MV se marca con mayor o menor intensidad. Las MV extensas cutáneas y musculares de tronco y miembros se asocian con frecuencia a una CIVL crónica, fuente de dolores provocados por el fenómeno de trombosis intralesionales. Cuando el dolor de la MV es persistente, el único tratamiento eficaz es la administración de heparina de bajo peso molecular (HBPM) (por ejemplo, enoxaparina). La CIVL se puede complicar con una CIVD con riesgo de hemorragia cuando se agrede el territorio patológico, por consumo masivo de factores de coagulación [58]. Los errores diagnósticos y la confusión con el SKM conducen a terapias inadecuadas. Esta CIVL está presente durante toda la vida. Las fases de agravamiento aparecen con los traumatismos, con las intervenciones terapéuticas sobre las lesiones o, también, a raíz de modificaciones hormonales (anticonceptivos, embarazo). El único tratamiento eficaz y preventivo de la CIVD es la administración profiláctica de una HBPM cuando es necesario tratar la malformación con cirugía o escleroterapia. Los tratamientos de las MV varían dependiendo de que la localización sea cefálica, en los miembros o en el tronco, porque los problemas que plantean son diferentes, como también lo son las posibilidades terapéuticas. Las MV de la cabeza y del cuello requieren tratamientos progresivos y combinados, que se inician en cuanto la malformación molesta, ya sea por estética (deformación de los rasgos) o en el plano funcional (dolores e hinchazón excesivos con el cambio de postura, repercusión en la oclusión dental). Se basan en numerosas sesiones de escleroterapia percutánea con esclerosantes diversos (Ethibloc, etanol puro, Aetoxisclerol al 3% o Trombovar) combinadas con intervenciones quirúrgicas. La cirugía es progresiva porque debe salvaguardar o restaurar las funciones musculares, la mímica y la dinámica faciales. Nunca provoca un brote evolutivo, al contrario de lo que ocurre con las MAV, en las que una cirugía parcial después de una buena respuesta, evidente pero temporal, puede inducir un nuevo crecimiento más difícil de controlar. En los tratamientos de las MV de los miembros y del tronco, a veces se pueden combinar las esclerosis percutáneas (con Ethibloc o con etanol) con escisiones quirúrgicas o, si no, proponer la cirugía como único tratamiento, en las formas dolorosas cutáneas o musculares. No obstante, si las MV de los miembros son amplias e infiltran una vasta zona de piel, músculos y articulaciones, el único consejo terapéutico posible es la contención elástica. La invasión muscular provoca dolores y fases de impotencia funcional. En estas circunstancias, puede ser necesario recurrir a la exéresis de un grupo muscular invadido por la MV, después de haber sopesado las secuelas estéticas y funcionales. Una MV de la articulación de la rodilla puede ser intra o extrasinovial. Provoca derrames sinoviales y hemartrosis dolorosas que dañan el funcionamiento articular y que, posteriormente, se complican con amiotrofia, flexión permanente y, por último, con anquilosis y destrucción de la articulación. Una vez que se han evaluado los riesgos y las secuelas previsibles, se puede plantear la escisión de la MV articular. Habrá que ponderar las secuelas quirúrgicas con la intensidad de los dolores y de la impotencia funcional, así como el riesgo de las secuelas articulares a largo plazo.

Malformaciones linfáticas (ML) Hay que distinguir dos tipos, a menudo asociados en un mismo individuo: ML macroquística (antiguo higroma cístico o linfangioma quístico) y ML microquística, tisular, que forma una placa infiltrada y salpicada de vesículas claras o hemáticas en la superficie (antiguo linfangioma circunscrito) (Figs. 26 y 27). Casi todas estas Dermatología

Anomalías vasculares superficiales ¶ E – 98-745-A-10

Aspecto clínico e historia evolutiva: - Edad del paciente, sexo, piel normal o azul - Tumefacción localizada o amiotrofia difusa del miembro - Presencia al nacer bajo una forma discreta, agravamiento lento - Episodios dolorosos repetidos - Factores hormonales en la mujer: anticonceptivos, embarazo

Estudio: - Ecografía y Doppler - Radiografía de los huesos - RM

Tratamiento: - Contención elástica (siempre), consejos de vida (¿qué deportes?) - Discutir la posibilidad de escleroterapia y/o escisión quirúrgica

Si episodios dolorosos relevantes y presencia de trombos o de flebolitosen las pruebas de imagen

Estudio de coagulación que incluye: - Hto, plaquetas, TP, TCA, fibrinógeno y dímeros-D: puede detectar una coagulopatía intravascular localizada (CIVL), crónica, de consumo

Corolario terapéutico: - Tratamiento con heparina de bajo peso molecular durante episodios muy dolorosos y prolongados - Y tratamiento de la CIVL como prevención de un riesgo hemorrágico antes de cualquier intervención quirúrgica por el riesgo de evolución de la CIVL hacia una CIVD

Figura 24. Árbol de decisiones. Paciente con una malformación venosa difusa de un miembro. RM: resonancia magnética; Hto: hematocrito; CIVD: coagulación intravascular diseminada; TCA: tiempo de cefalina activada; TP: tasa de protrombina.

Figura 25. Aspecto en RM, hiperseñales en secuencia T2, de una malformación venosa infiltrante del pie.

lesiones son evidentes antes de los 2 años, y las formas voluminosas se suelen detectar durante el período prenatal. Las ML son cutáneas o mucosas, mientras que las formas viscerales son inusuales. Las formas orales situadas en el suelo de la boca, lengua y mejillas, que son siempre muy infiltrantes, suelen ser mixtas micro y macroquísticas. Presentan brotes inflamatorios cuando se producen episodios infecciosos ORL o bucales. La higiene bucodental debe ser meticulosa, aunque las vesículas bucales sangren con el cepillado, porque de lo contrario, se producen caries agresivas con pérdida de dientes. La macroglosia secundaria a la infiltración de la lengua por la ML puede terminar siendo enorme y Dermatología

Figura 26. Malformación linfática macroquística en un recién nacido.

exteriorizarse en los brotes inflamatorios; el tratamiento se basa en la asociación de antibióticos y corticoides, además de la humidificación de la lengua con compresas de suero. La macroglosia, la interposición lingual y la invasión de los huesos deforman el rostro y provocan asimetrías y maloclusiones, a veces de clase 3 dental y prognatismo auténtico. Algunas formas graves afectan al eje aerodigestivo por las extensiones parafaríngeas y laríngeas, creando dificultades respiratorias (a veces es necesaria una traqueotomía de por vida), alimentarias y trastornos del habla.

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E – 98-745-A-10 ¶ Anomalías vasculares superficiales

Figura 27. Malformación linfática microquística que ha recidivado a lo largo de algunas cicatrices quirúrgicas.

Las ML, sobre todo durante la infancia, son siempre más extensas de lo que se deduce tras la exploración física, la ecografía e incluso las imágenes de la TC o de la RM. Así, en cualquier momento se pueden desarrollar de forma súbita quistes latentes. En general, los límites de la malformación quedan establecidos al final de la pubertad. Hoy día, las formas voluminosas cervicales, axilares o de los miembros se diagnostican durante la fase prenatal gracias a las ecografías de control del embarazo, realizadas a partir de los 4 meses. Cuando se detecta una ML voluminosa en la ecografía, se suele realizar una RM complementaria: de esta forma se puede programar la vía y las condiciones del parto, así como plantear en una comisión de ética un posible aborto terapéutico. Algunas formas macroquísticas de gran volumen situadas en el tronco pueden acompañarse de coagulopatía de consumo. Cuando se trata de placas microquísticas que infiltran la dermis hasta el límite inferior de la epidermis, la realización de una expansión cutánea previa permite una exéresis quirúrgica amplia y evita las recidivas sobre la cicatriz. En las formas macroquísticas, se utilizan diversos esclerosantes (Ethibloc, bacterias muertas de tipo OK432 o Picibanil, etanol puro, doxiciclina, bleomicina, etc.) para las esclerosis percutáneas. Se trata de procedimientos terapéuticos bastante simples y que se pueden repetir. El OK432 y la bleomicina intralesional también se proponen para las formas microquísticas graves. La cirugía sólo interviene en principio como segunda opción, cuando fracasa la escleroterapia, aunque la calidad del resultado final de las diversas etapas terapéuticas sigue siendo un tema controvertido [59]. Las formas bucales vesiculosas que sangran, se inflaman y se infectan, localizadas en lengua, cara interna de labios y mejillas o suelo de la boca, se tratan por cauterización con láseres Nd:YAG o de diodo, radiofrecuencia (alta frecuencia) o sistema de baja frecuencia coblator.

Malformaciones arteriovenosas Su diagnóstico es evocado por los datos de la exploración física y por las lesiones que se agravan con el transcurso de los años. No existe predominio de ningún sexo. Se han descrito cuatro estadios (Estadificación de Schobinger, ISSVA): • estadio 1 de latencia que puede parecer un angioma plano (Fig. 28) o un hemangioma en fase de regresión; • estadio 2 de expansión con formación de masas más o menos rojas y gruesas, rodeadas de venas dilatadas, con aumento del calor local, latido, frémito, soplo;

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Figura 28. Malformación arteriovenosa latente (estadio I de Schobinger).

Figura 29. Malformación arteriovenosa grave (estadio III de Schobinger) (placa proporcionada por el doctor A. Salhi, Hospital des Armées, Argel).

• estadio 3 de destrucción con aparición de zonas isquémicas, úlceras, costras, hemorragias (Fig. 29) y, a veces, lisis óseas; • estadio 4 en el que se observan los signos locales de los estadios 2 o 3 asociados a una descompensación cardíaca [60, 61]. Las MAV presentan exacerbaciones durante la pubertad (niñas y niños), los embarazos y después de traumatismos, en concreto, después de una escisión quirúrgica incompleta. El primer examen que se debe solicitar es la ecoDoppler: confirma la existencia de las fístulas arteriovenosas y muestra las arterias aferentes y el drenaje venoso. El estudio de extensión incluye una RM que visualiza imágenes serpiginosas y negras con ausencia de señal, características, que identifica los tejidos invadidos, piel, músculo, hueso, vísceras, etc. según la localización de la MAV. La secuencia angio-RM aísla la vascularización anómala, que también se visualiza con mucha claridad en la angio-TC 3D. La arteriografía diagnóstica todavía se realiza casi siempre, salvo en algunos casos de pequeñas MAV, en las que sólo se realiza una simple vigilancia, o en niños pequeños, cuando la MAV es estable y discreta. La arteriografía muestra los agravamientos, y la TC es útil en caso de lisis ósea. La vigilancia se basa en el Doppler pulsado que completa los datos clínicos: muestra un flujo arterial proximal, comparable al del lado normal (flujo carotídeo primitivo en las MAV cefálicas, flujo humeral o femoral en las MAV de los miembros). Cuando el flujo aumenta al cabo de los años en el lado patológico, traduce un brote evolutivo. La normalización de un Dermatología

Anomalías vasculares superficiales ¶ E – 98-745-A-10

flujo después del tratamiento es una buena señal que permite esperar la estabilización y, después, la curación. El tratamiento de numerosas MAV nos ha enseñado una primera regla: en caso de MAV estable y no demasiado antiestética, sólo se propone un tratamiento cuando éste puede ser curativo [60-62]. Para ser curativo y evitar la recidiva, es necesario erradicar el nidus y las áreas de capilarogénesis que lo rodean; el tratamiento consiste en una embolización preoperatoria y una escisión quirúrgica, seguida de una reconstrucción que a menudo es delicada. Cuando la herida quirúrgica es grande, resulta imposible cerrarla por sutura directa, y los problemas de recubrimiento se suelen resolver con injertos, colgajos musculocutáneos microanastomosados o colocando antes de la exéresis, balones de expansión cutánea [62]. La erradicación del nidus AV por embolización como único tratamiento, es una situación terapéutica raramente realizable. El tratamiento resulta indispensable cuando aparecen las complicaciones (masa antiestética, molesta, dolorosa, necrosis y hemorragia, repercusión cardíaca), pero es siempre delicado, ya que las secuelas terapéuticas pueden ser importantes por el tamaño de las heridas quirúrgicas y las dificultades de la reconstrucción. La embolización paliativa, parcial, permite resolver una complicación como la ulceración o el sangrado, pero suele ser temporal y no elimina la malformación que sigue su evolución. En algunos casos inusuales, una embolización terapéutica cuidadosa del nidus arteriovenoso, pedículo por pedículo, suprime la MAV de forma definitiva. El émbolo más eficaz es el etanol, pero esta técnica tiene el riesgo de complicaciones graves, incluso letales, que dependen de la alcoholemia lograda y de la difusión de este agente fluido y muy agresivo para el endotelio. Estas complicaciones son sistémicas (pulmonares, cardíacas, renales o neurológicas) y locales (necrosis y parálisis). Cualquier error en el tratamiento de una MAV tiene consecuencias muy graves, ya que el riesgo de recidiva crea una situación vascular de todavía mayor complejidad. Una vez finalizado el tratamiento, y aunque el resultado sea bueno, será necesario realizar durante algunos años, un control posquirúrgico que incluya una exploración física, una eco-Doppler, un estudio del flujo por Doppler, una RM y una angio-RM.

Síndromes vasculares, sistematizados o difusos, esporádicos o hereditarios En estos síndromes, existe una afección en la que predomina un tipo de vaso (es el caso más frecuente) o una malformación vascular compleja combinada.

Síndromes con anomalías capilares (angioma plano, telangiectasias, angioqueratomas) Síndrome de Sturge-Weber-Krabbe Presenta una MC (angioma plano facial) que ocupa esencialmente el área frontopalpebral superior o de la rama oftálmica del trigémino (V1), un glaucoma y una anomalía vascular leptomeníngea del mismo lado. Esta última es el origen de una comicialidad que aparece en general antes de los 2 años y, en muchos casos, de un déficit motor del hemicuerpo opuesto de grados diferentes y de un retraso en la adquisición de las capacidades psicomotoras, con un deterioro psíquico variable (que en parte depende de la dificultad en el control médico de las crisis convulsivas) [63]. En el curso de la evolución, suelen aparecer una hemiatrofia cerebral homolateral y calcificaciones cerebromeníngeas. Alrededor de un 10% de los angiomas planos V1 está asociado a una afección meníngea de tipo SSW, pero el riesgo es más bajo si sólo parte de la región V1 está ocupada por la MC [64]. Cuando las dos V1 están invadidas, el riesgo Dermatología

es en cambio muy elevado (a menudo, toda la cara está teñida por la MC, que deja libre un pequeño triángulo o porción mediofrontal de piel normal) [65] . En un estudio, el 52% de los niños con una MC bilateral tenía una afección intracraneal, leptomeníngea y cerebral, que también podía ser bilateral; en cambio, sólo un 7% de los que tenían una MC facial unilateral presentaba una afección neurológica de SSW [65]. Los lactantes portadores de afecciones V1 bilaterales de angioma plano, presentan también un alto riesgo de glaucoma (78% de los casos) [65]. El SSW es una urgencia médica neuropediátrica y, a veces, también oftalmológica neonatal (glaucoma agudo evocado por una macrocórnea, una buftalmía o una córnea de aspecto lechoso). Requiere un seguimiento oftalmológico hasta la edad adulta, aunque los primeros exámenes sean normales. El SSW se explora por radiografía de cráneo (calcificaciones, raramente presentes en el lactante), electroencefalograma (EEG) y, sobre todo, por TC con contraste yodado o, mejor, RM con inyección de gadolinio; si es posible, también mediante exploraciones cerebrales funcionales: flujo sanguíneo cerebral con xenón o tomografía por emisión de fotón único (SPECT) [66], estudio del metabolismo cerebral por análisis del consumo de glucosa o tomografía por emisión de positrones (PET) o imágenes funcionales dinámicas por resonancia magnética de perfusión, después de inyectar un bolo de contraste [67]. La RM puede detectar con precocidad el angioma pial, que capta el gadolinio en las secuencias SE T1; más adelante, muestra la atrofia cerebral. En el recién nacido, puede objetivar únicamente un avance de mielinización en el hemisferio del lado afectado, antes de los 6 meses; más tarde, se pueden observar señales hiperintensas de la sustancia blanca consideradas signos de gliosis y un plexo coroideo grueso, anomalías que aconsejan un nuevo estudio neurorradiológico alrededor del primer año de edad, aunque el niño no tenga convulsiones. El tratamiento de los angiomas planos por láser de colorante pulsado no está contraindicado en el SSW, pero siempre que se trate la epilepsia. En algunas ocasiones, el SSW está incluido en un contexto de facomatosis pigmentovascular (FPV), a menudo de tipo IIB; Happle propone una nueva clasificación de las FPV más descriptiva, pero la terminología que propone, procedente del griego, es de difícil memorización [68] . El SSW también se puede asociar a un síndrome de KlippelTrenaunay (pero nunca a un síndrome de ParkesWeber). Se ha descrito también un déficit de hormona del crecimiento en pacientes con talla pequeña y curva de crecimiento alterada, pero sin anomalía hipofisaria en la RM [69] . En un niño de riesgo, el tratamiento anticomicial debe iniciarse si es posible, antes de las primeras crisis convulsivas, y algunos neuropediatras lo recomiendan de manera sistemática durante el primer año, aunque las imágenes neurorradiológicas no muestren ninguna particularidad [70]. A veces, las formas incontrolables de epilepsia en un SSW requieren una hemiesferectomía [71]. Síndrome de Klippel y Trenaunay (KT) Este síndrome es, sin ninguna duda, el más común de los síndromes de gigantismo monomélico con malformación vascular combinada y compleja. Esta última es de bajo flujo, capilar y venosa (varicosis que no suele ser importante en el nacimiento, y que aparece y se desarrolla después). Las anomalías capilares pueden ser angiomas planos distribuidos por el conjunto de un miembro o una MC particular que forma una mancha de contornos geográficos en la cara anteroexterna de muslo y rodilla: esta lesión suele anunciar una forma más evolutiva de KT [72]. Las anomalías linfáticas no son infrecuentes y se manifiestan por un linfedema o por la existencia de vesículas linfáticas claras o hemáticas, agrupadas sobre la mancha geográfica de angioma plano del muslo (Fig. 30)

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E – 98-745-A-10 ¶ Anomalías vasculares superficiales

Figura 30. Cutis marmorata telangiectásica congénita (CMTC) en el recién nacido: mallas vasculares, surcos, miembro más delgado.

o visibles en los dedos de los pies; a este nivel, son frecuentes las sindactilias. A medida que el niño crece, se va acentuando poco a poco la diferencia de longitud entre ambos miembros. Cuando afecta a los miembros inferiores, esta diferencia puede llegar a ser de varios centímetros, por lo que primero se recurre a una plantilla o talonera de compensación que evita la desviación de la pelvis; después, a la edad de 11-12 años, se realiza una epifisiodesis [73]. Cuando el crecimiento excesivo afecta a los miembros superiores, no se propone ningún tratamiento porque la repercusión raquídea es de poca importancia. En el KT, las exploraciones que se solicitan son simples: eco-Doppler color en modo dúplex, radiografía simple, medición radiológica de los miembros inferiores. Las indicaciones de angiografías convencionales son muy limitadas en la actualidad, debido a que las técnicas recientes menos invasivas de angio-TC y angio-RM, con reconstrucción tridimensional, muestran con claridad las anomalías venosas y suelen ser suficientes para visualizar la anatomía vascular de estos enfermos. Al menos el 50% de los pacientes presenta anomalías venosas como la persistencia de venas embrionarias (vena marginal externa del muslo), trayectos aberrantes, hipoplasia o aplasia de la vena femoral superficial o de la vena poplítea, duplicación venosa, dilatación aneurismática, estenosis ilíaca [74]. Todos estos datos vasculares son indispensables a la hora de decidir un posible plan terapéutico, quirúrgico o por escleroterapia. En algunos casos de insuficiencia venosa superficial importante, con red venosa profunda normal, se puede proponer un procedimiento quirúrgico «hemodinámico de la insuficiencia venosa» bajo control ecoDoppler, pero después de haber comprobado que una gran vena superficial, dilatada y tortuosa, no constituye un trayecto indispensable de drenaje de sustitución, en cuyo caso habrá que respetarla. Este tratamiento mejora el bienestar de los pacientes, pero a menudo el resultado estético es decepcionante y no evita el uso de una contención elástica. La evolución de los KT es muy variable: las formas más graves pueden complicarse con trombosis superficial, flebitis profunda y, raramente, con embolia pulmonar [75] , trastornos tróficos distales o úlceras de miembro inferior; algunos síndromes KT presentan además una afección visceral (digestiva, genital, urinaria) con sus incidencias propias. Diversos estudios han mostrado que, en un KT [76, 77], no es necesaria la detección sistemática del tumor de Wilms que acompaña a síndromes de hemihipertrofia o a varios síndromes de hipercrecimiento como el de Wiedemann-Beckwith. Síndrome de Servelle y Martorell (SSM) No todos los síndromes combinados y complejos de los miembros con angiomas planos se acompañan de

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Figura 31. Síndrome de Klippel-Trenaunay con mancha «geográfica» de malformación capilar y linfática.

alargamiento del miembro afectado, ni de macromelia por hipertrofia de tejidos blandos y huesos. Bajo el término de SSM, figuran en la literatura dos tipos de anomalías: malformaciones venosas amplias, cutaneomusculares, de todo un miembro y un síndrome monomélico que asocia anomalías vasculares similares a las del KT (angiomas planos, anomalías venosas con varicosis evolutiva) e hipotrofia progresiva y en principio moderada del miembro, que termina siendo un poco más corto y más delgado que el sano. Síndrome de Proteo Las anomalías vasculares son importantes y, en el lactante [78], constituyen a menudo el elemento clínico más llamativo. Las malformaciones capilares son difusas y están intensamente coloreadas al nacer; después se atenúan de manera espontánea pero no desaparecen del todo. Malformaciones linfáticas macroquísticas o micro y macroquísticas pueden desarrollarse con bastante rapidez. Las otras anomalías más graves, al ser muy evolutivas e incapacitantes son de tipo ortopédico: gigantismo asimétrico, «al azar», exostosis con repercusiones funcionales cuando crecen delante de las articulaciones y antiestéticas si se desarrollan en el esqueleto craneal. Se observan también tumores benignos (sobre todo lipomas) que deforman la piel o se localizan a nivel visceral. Por lo que respecta al engrosamiento cerebriforme de los tegumentos plantares, éste se considera por sí sólo un criterio patognomónico del síndrome de Proteo. Cutis marmorata telangiectásica congénita (CMTC) o síndrome de Van Lohuizen Existen formas localizadas, bastante banales, mono o dimélicas, y formas difusas, inusuales, que suelen asociarse más que las formas localizadas a otras anomalías (vasculares, cardíacas, musculoesqueléticas, nerviosas u oculares) [79]. En la clínica, la CMTC se caracteriza por lesiones congénitas tipo mallas vasculares violáceas, livedoides y deprimidas en algunos puntos (Fig. 31). Estas lesiones pueden ser frágiles y ulcerarse, sobre todo cuando están delante de las articulaciones. Se observan telangiectasias asociadas, situadas en las mismas mallas o en los bordes y, con bastante frecuencia, auténticas MC (angiomas planos). Con el tiempo, las lesiones vasculares se atenúan pero no suelen desaparecer del todo. El miembro afectado puede ser más delgado (Fig. 31), como carente de panículo adiposo. Esto no se Dermatología

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agrava con el crecimiento del niño. Es incorrecto asimilar el síndrome cutis marmorata-macrocefalia a la CMTC: las lesiones cutáneas son diferentes [80]. Enfermedad de Rendu-Osler-Weber (telangiectasia hereditaria hemorrágica) (THH) Es de transmisión autosómica dominante, genéticamente heterogénea, y presenta diferencias fenotípicas [81, 82]. Casi todos los afectados tienen telangiectasias cutáneas y en las mucosas bucal y nasal (éstas provocan epistaxis repetidas que pueden causar anemia marcada). Las localizaciones digestivas son variables. Algunos pacientes presentan también MAV. Las telangiectasias cutáneas y mucosas se multiplican hacia los 10 años y siguen apareciendo a lo largo de toda la vida. Su tipo es variado: puntos, estrellas, micronódulos, de un color rojo a púrpura. Su localización en la mucosa nasal afecta al 90% de los enfermos; cuando se observan en videoscopia, suelen tener una localización nasal anterior. Las coagulaciones repetidas practicadas a lo largo de los años, ya sean químicas, por electrodisecación o por láser, pueden provocar a la larga una perforación del tabique nasal, cuyos bordes volverán a ser colonizados por telangiectasias sangrantes. Las telangiectasias digestivas afectan a todos los segmentos del aparato digestivo y causan hematemesis y melenas; se observan en el 15% de los enfermos. La fibroendoscopia gástrica, la colonoscopia, la enteroscopia alta y baja y, más recientemente, la cápsula videoenteroscópica libre, las detectan. Algunos pacientes tienen una hepatomegalia dolorosa, con cirrosis hepática atípica asociada, trastornos de la coagulación sanguínea, fibrosis hepática e hipertensión portal. Otros son portadores de fístulas arteriovenosas y de malformaciones arteriovenosas de localización pulmonar (30%), cerebral (10%), medular o hepática (30%). Las localizaciones cerebrales pueden hacerse sintomáticas de manera abrupta (crisis convulsivas, accidentes isquémicos transitorios, hemorragia cerebral). Todavía no existe un acuerdo internacional sobre la necesidad de un estudio neurorradiológico sistemático. En cambio, las fístulas y malformaciones arteriovenosas pulmonares, a menudo múltiples, deben ser objeto de una detección sistemática mediante TC torácica, y tratarse si es posible. Pueden ser asintomáticas o bien ser responsables de disnea, hipocratismo digital, poliglobulia y hemorragia en caso de ruptura de un bronquio (hemoptisis) o de la superficie pleural (hemotórax). Por otro lado, la detección de un cortocircuito derecha-izquierda con infiltrado bacteriano pulmonar, supone un riesgo mayor de absceso cerebral con embolia séptica. La enfermedad de Rendu-Osler es monogénica, autosómica dominante de expresividad variable. Las formas homocigotas, con los dos progenitores afectados, serían letales. Parece que existe una cierta correlación entre genotipo y fenotipo. THH1 está ligada a una mutación de la endoglina (ENG) y el gen mutado se localiza en 9q34.1. THH2 está ligada a una mutación de ALK-1, y el gen mutado se encuentra en 12q11-q14. Se ha localizado un tercer locus (THH3) en 5q31.3-32. THH1 tendría mayores riesgos de MAV pulmonares y cerebrales, y las mujeres con THH1 tendrían mayor riesgo de presentar malformaciones arteriovenosas pulmonares que los varones. Las anomalías hepáticas serían más frecuentes en caso de THH2. Ataxia telangiectásica (AT) o síndrome de Louis-Bar Esta enfermedad autosómica recesiva, poco frecuente, asocia telangiectasias cutáneas y oculares, ataxia cerebelosa, anomalías endocrinas, infecciones bronquiales y sinusales por un déficit inmunitario congénito de inmunoglobulinas A y G, así como un riesgo elevado de tumores, linfoma o leucemia. El gen mutado ATM está localizado; los heterocigotos están libres de los síntomas neurológicos de la AT, pero tienen un mayor riesgo de desarrollar tumores (mama). Dermatología

Síndrome de Divry-Van Bogaert Esta afección inusual, esporádica o familiar, que asocia demencia progresiva, epilepsia y síndrome extrapiramidal, se relaciona con una angiomatosis leptomeníngea no calcificante, al contrario que la del SSW. Presenta un livedo cutáneo o un cutis marmorata. Su situación nosológica es controvertida. Enfermedad de Fabry con angioqueratoma corporis diffusum (ACD) Esta enfermedad metabólica lisosomal, de transmisión recesiva ligada al X, se debe a un déficit de alfagalactosidasa A que provoca una acumulación de globotriaosilceramidas, depósitos no degradados de glucoesfingolípidos, en múltiples células del organismo. El gen se localiza en Xq22.1. Las mutaciones de a-Gal A (GLA) son muy numerosas. Los angioqueratomas, que son signos de la enfermedad en la piel, son pápulas rojas que a menudo se agrupan en grandes manchas. La epidermis que las recubre es hiperqueratósica, pero este carácter puede ser apenas perceptible en la clínica y sólo aparecer en las biopsias. Los AK son numerosos en nalgas, órganos genitales con disposición en «calzón» o en «bermuda», y también en codos, manos, pies y ombligo. Los varones hemicigotos suelen presentar una profusión de lesiones (angioqueratoma corporis diffusum). Las mujeres heterocigotas son por lo general asintomáticas, aunque también pueden expresar una forma, en principio, menos grave de la enfermedad; un 30% de ellas tiene angioqueratomas, pero en una forma más leve que los varones [83]. Los otros síntomas son las parestesias en manos y pies, las cefaleas y la fiebre. Los marcadores oculares ayudan a establecer el diagnóstico. Las afecciones sistémicas son variadas: neurológicas, renales, cardíacas, pulmonares u óseas [84, 85]. La afección renal provoca una marcada proteinuria y una microhematuria persistente, además de una creatininemia creciente. La presión arterial es normal. Alrededor de la cuarentena, se desarrolla una insuficiencia renal terminal, crónica, que deriva de una isquemia renal progresiva con glomeruloesclerosis, y las lesiones son en principio más graves en los varones hemicigotos que en las mujeres heterocigotas. Antes, los tratamientos se basaban en la diálisis, en el trasplante renal y en la prevención de los accidentes cerebrovasculares con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes. La terapia de sustitución enzimática con rh-alfa-Gal A (agalsidasa beta, alfa-galactosidasa A humana recombinante) ha demostrado su eficacia y seguridad para el tratamiento de la enfermedad. Cuadro del angioqueratoma corporis diffusum Se observa también en otras enzimopatías lisosomales más inusuales (fucosidosis, etc.).

Síndromes con malformaciones venosas Síndrome de Bean o blue rubber bleb nevus Esta malformación diseminada es esporádica, ya que parece que los casos publicados como familiares corresponden a otra enfermedad venosa familiar, VMCM, de identificación más reciente y cuyo genotipo, conocido, nunca ha sido observado en los síndromes de Bean estudiados para esta mutación. El síndrome de Bean es esencialmente cutáneo y digestivo. En la piel, se observan múltiples pápulas de un azul casi negro, por lo general hiperqueratósicas en su superficie, que se multiplican desde la infancia en manos y pies. También se observan por todo el cuerpo nódulos azulados o negros dispersos y nódulos blandos más claros en «tetina de goma». Con frecuencia se observa desde el nacimiento una masa de malformación venosa o venolinfática cutánea o muscular. La exploración se realiza

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por RM, endoscopia digestiva y cápsula videoendoscópica [86, 87]. La afección digestiva gastrointestinal provoca graves hemorragias, invaginación intestinal, vólvulos y necrosis del intestino delgado por las lesiones vasculares. Se han descrito afecciones diversas pero inconstantes: urinaria, hepática, esplénica, cerebral, pulmonar, etc. Si es necesario, se pueden extirpar las lesiones cutáneas o tratarlas por fotocoagulación con láser Nd:YAG; las del tubo digestivo se tratan a veces también con láser Nd:YAG, criocirugía o resección intestinal, según la importancia de los sangrados y su repercusión (anemia). La histología recuerda a la de las MV clásicas [88]. En el síndrome de Bean, está presente casi siempre una CIVL similar a la de las MV clásicas (cf supra). En las fases de agravamiento, se producen hemorragias (principalmente digestivas) que se tratan con HBPM. Síndrome de Maffucci Es una enfermedad esporádica en la que se observan nódulos redondos y prominentes azulados o con apenas color, diseminados y que pueden contener flebolitos, asociados a encondromas similares a los de la enfermedad de Ollier. Los encondromas se localizan sobre todo a nivel de las extremidades (más del 85% de los casos), pero también en los huesos largos (30-40% de los casos) que se deforman, se abomban y se debilitan. Estos encondromas pueden degenerar y formar condrosarcomas (30% de los casos). Algunas complicaciones están relacionadas con la localización de las lesiones óseas: enanismo por deformación masiva de los huesos largos de las piernas, proptosis por afección orbitaria [89]. Se ha demostrado que una parte de las lesiones cutáneas está constituida por un tumor, el hemangioendotelioma de células fusiformes, combinado con elementos venosos malformativos. Malformaciones venosas familiares (CMVM1) (MIM 600.195) Alrededor del 1% de las malformaciones venosas constituye una afección familiar de transmisión autosómica dominante, ligada a una mutación de TIE2/TEK, gen localizado en 9p21 [90]. Las lesiones venosas suelen ser múltiples y están diseminadas por la piel, las mucosas o en los músculos. A priori, no existen diferencias histológicas con las MV clásicas. Glomangiomatosis múltiple o malformación glomuvenosa (GVM) En la actualidad está bien individualizada, y la forma familiar que representa al menos el 75% de los casos es de transmisión autosómica dominante. La GVM presenta pápulas y nódulos de un azul celeste a oscuro o púrpuras, diseminados o agrupados en pequeñas placas gruesas, como entarimadas y a menudo queratósicas o, con menor frecuencia, grandes manchas corporales de disposición segmentaria [56, 88, 91, 92]. La GVM es esencialmente cutánea, a veces mucosa, pero nunca invade los músculos de forma difusa, como puede ocurrir en caso de MV clásica o de lesiones propias del síndrome de Bean. A menudo, las formas congénitas son equívocas al nacer porque son rosadas, no infiltradas e incluso seudoatróficas; después, las lesiones se engrosan y adquieren con rapidez un color azulado [92]. Los criterios histológicos están bien definidos, con hileras de células glómicas, de número variable, que rodean vasos dilatados y malformados de tipo venoso. Las células glómicas, redondas, positivas para la actina muscular lisa, conservan los criterios ultraestructurales de las células musculares lisas, a pesar de su diferenciación anómala. Se ha identificado el gen glomulina en el locus VMGLOM en 1p21-22, y es diferente del gen VMCM1 mutado en las formas familiares de malformaciones venosas cutáneas y

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mucosas, también de transmisión autosómica dominante. Todas las mutaciones identificadas de glomulina indican que las lesiones de la GVM se deben a una pérdida de función en un modo paradominante; como el 70% de las familias comparten cuatro mutaciones comunes, el diagnóstico molecular es más fácil [91].

Síndromes con malformaciones arteriovenosas Síndrome de Bonnet Dechaume y Blanc, y de Wyburn-Mason Presentan una MAV facial, hemifacial o centrofacial, oculoorbitaria y cerebral, ya presente desde el nacimiento (seudoangioma plano facial) que se agrava con los años y, a veces, después de traumatismos. Los pacientes tienen (o no) síntomas neurológicos y síntomas oculares [93]. La detección se realiza mediante RM y angio-RM. La arteriografía muestra con más detalle la situación de las fístulas y las posibilidades, aunque limitadas, de un tratamiento endovascular. Síndrome de Cobb En este síndrome se asocia una MAV cutánea, que a menudo es del tipo de un seudoangioma plano, y una MAV medular y, a veces, vertebral y paraespinal intramuscular, en la misma metámera. Las complicaciones neurológicas pueden aparecer desde la infancia. El estudio se realiza mediante RM, angio-RM en reconstrucción tridimensional y arteriografía. El tratamiento depende de la situación local del angioma medular: embolización o escisión quirúrgica. Síndrome de Parkes-Weber Este síndrome monomélico con gigantismo no es siempre esporádico, como se pensó durante mucho tiempo; se ha demostrado que puede integrarse en el contexto de las malformaciones familiares MC-MAV ligadas a mutaciones de RASA1 (cf infra); es de flujo alto y debe distinguirse del síndrome de Klippel-Trenaunay, con el que se le ha confundido en algunas ocasiones en la literatura: no comparten ni las anomalías hemodinámicas (presencia de fístulas arteriovenosas en el síndrome de Parkes-Weber), ni las posibles asociaciones patológicas (por eso, nunca se asocia al síndrome de Sturge-Weber, ni se observa en el contexto del síndrome de Proteo). El síndrome de Parkes-Weber presenta una hipervascularización del miembro afectado, superior o inferior, relacionada con múltiples fístulas arteriovenosas en distintos tramos. El síndrome de gigantismo monomélico que se produce durante el crecimiento aumenta la longitud y el volumen del miembro, de manera progresiva, hasta que el adolescente deja de crecer. Las venas que drenan los puntos de fístulas arteriovenosas se dilatan poco a poco y son focos de frémito a la palpación. Las principales complicaciones son el alargamiento del miembro y la agravación de las fístulas y del flujo, con riesgo de complicaciones superficiales y de repercusión cardíaca. A partir de la adolescencia, pueden aparecer trastornos cutáneos como el seudosíndrome de Kaposi en la parte distal del miembro afectado. Las formas evolucionadas provocan trastornos tróficos como ulceraciones dolorosas con un sangrado que a veces puede ser importante y, a nivel de los pies, linfedema, papilomatosis de los dedos, linfangiectasias, maceración y sobreinfección. A menudo, lesiones óseas lacunares que hacen temer fracturas espontáneas o por traumatismos mínimos, reflejan el paso transóseo de venas voluminosas de drenaje procedentes del nidus arteriovenoso. Las formas difusas que invaden todo un miembro provocan un hiperflujo muy marcado que puede complicarse con una insuficiencia cardíaca. La presencia evidente de anomalías vasculares de flujo alto (fístulas AV), detectables por la clínica (calor cutáneo, Dermatología

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frémito a la palpación de los retornos venosos y soplo a la auscultación) y por la eco-Doppler, en las imágenes tridimensionales proporcionadas por el angio-TC 3D y por la arteriografía, confirma este síndrome vascular. Un alargamiento del miembro inferior superior a 3 centímetros justifica un tratamiento por epifisiodesis de los cartílagos de conjunción de la rodilla, lo menos invasivo posible. En nuestra experiencia, las epifisiodesis clásicas con grapado amplio de los cartílagos de conjunción de la rodilla han estimulado sistemáticamente trastornos vasculares y favorecido la aparición de complicaciones locales [73]. Síndrome de malformaciones capilares-malformaciones arteriovenosas Este síndrome de descripción reciente, relacionado con una mutación de RASA1, incluye dos tipos de anomalías vasculares: algunos miembros de las familias afectadas tienen tan sólo pequeñas máculas capilares rosadas o de color marrón-rojizo irregulares y diseminadas, mientras que otros tienen además una malformación [94].

Malformaciones linfáticas sistematizadas o diseminadas Son extremadamente infrecuentes y de dos tipos: formas microquísticas tisulares infiltrantes, que pueden invadir el conjunto del tejido cutáneo pero infiltrándose también en profundidad, y formas macroquísticas cutáneas y viscerales. Estas formas difusas torácicas y abdominales (a menudo denominadas «linfangiomatosas») pueden estar asociadas a una coagulopatía de consumo, una enteropatía con fuga proteica, derrames torácicos, y pueden poner en peligro la vida del enfermo porque no existe ningún tratamiento farmacológico que en la actualidad pueda detener su evolución. El síndrome de Hennekam (linfedema-dismorfialinfangiectasia intestinal) y el síndrome de Aagenaes (linfedema-colestasis) corresponden a linfedemas difusos asociados a anomalías variadas. La enfermedad de Gorham-Stout es difícil de clasificar. Este síndrome de «los huesos evanescentes» o de los «huesos fantasma» parece corresponder a una malformación capilar y linfática con potencial destructor óseo. Cualquier hueso puede estar afectado y sufrir una resorción ósea por una actividad osteoclástica elevada [95, 96] . Las primeras manifestaciones aparecen durante la infancia. La evolución es variable: puede ser estable y localizada o, por el contrario, evolutiva e incluso letal, porque conduce a una osteólisis masiva especialmente peligrosa cuando afecta a la columna vertebral. En algunos casos, se ha podido demostrar una malformación linfática a nivel cutáneo [95].

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Para saber más Enjolras O, Wassef M, Chapot R. A color atlas of vascular tumors and vascular malformations. New-York: Cambridge University; 2007.

O. Enjolras ([email protected]). Centre multidisciplinaire des angiomes de l’enfant, AP-HP, Hôpital d’enfants Armand-Trousseau, Service de chirurgie maxillo-faciale et chirurgie plastique, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France. V. Soupre. Centre multidisciplinaire des angiomes de l’enfant, AP-HP, Hôpital d’enfants Armand-Trousseau, Service de chirurgie maxillo-faciale et chirurgie plastique, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France. Centre de recherche des Cordeliers, UMRS 872 INSERM, Équipe 5, Laboratoire de biologie oro-faciale et pathologies, 15, rue de l’École-de-médecine, 75006 Paris, France. A. Picard. Centre multidisciplinaire des angiomes de l’enfant, AP-HP, Hôpital d’enfants Armand-Trousseau, Service de chirurgie maxillo-faciale et chirurgie plastique, avenue du Docteur-Arnold-Netter, 75012 Paris, France. Université Pierre et Marie Curie-Paris 6, UFR de Médecine Pierre et Marie Curie, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France. Centre de recherche des Cordeliers, UMRS 872 INSERM, Équipe 5, Laboratoire de biologie oro-faciale et pathologies, 15, rue de l’École-de-médecine, 75006 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Enjolras O., Soupre V., Picard A. Anomalies vasculaires superficielles. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Dermatologie, 98-745-A-10, 2008.

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Dermatología

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