Aplicación y protocolo del heliox en UCIP

Aplicación y protocolo del heliox en UCIP

Aplicación y protocolo heliox CRISTINA LÓPEZ-DÍAZ Y CONCEPCIÓN GARRIDO-GRADILLAS Enfermeras. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. ...

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Aplicación y protocolo

heliox CRISTINA LÓPEZ-DÍAZ Y CONCEPCIÓN GARRIDO-GRADILLAS Enfermeras. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.

Resumen El tratamiento con heliox es una terapéutica muy poco extendida en los hospitales de España, donde, en comparación con otros países, se han realizado muy pocos trabajos de investigación. En este trabajo se pretenden estudiar los parámetros de mejoría que se producen al utilizar este tratamiento en lugar del convencional, debido a las propiedades intrínsecas que posee este gas en comparación con el oxígeno. Asimismo, creemos que es necesario realizar un protocolo de actuación para todo el personal, especificando las posibles complicaciones que pueden existir y los cuidados necesarios para prevenirlos. Palabras clave: Heliox. Bronquiolitis. Aplicación y protocolo.

INTRODUCCIÓN El heliox es una mezcla gaseosa que resulta de la sustitución del nitrógeno del aire inspirado por el helio, es decir, es la combinación del oxígeno con este gas. Las propiedades que posee el helio facilitan su uso y la aplicación terapéutica en los procesos que afectan a la tráquea y/o las vías aéreas de mayor calibre1, debido a que es un gas noble, inerte, no 60 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 3

inflamable, inodoro e incoloro, exento de efectos farmacológicos y tóxicos, y que posee el menor peso específico de todos los gases excepto el hidrógeno (que es altamente inflamable). Debido a esta última característica (bajo peso específico), el helio posee una densidad muy baja (7 veces menor que el nitrógeno), y en ello se fundamenta su posible potencial terapéutico2.

Existen otras aplicaciones no médicas del helio; por ejemplo, se utiliza para elevar globos y zeppelines, como gas para buceo o como protector de materiales superconductores. En la práctica médica el helio comenzó a utilizarse en la década de 1930 con Barach, quien denominó heliox a esta mezcla de oxígeno y helio2. Actualmente, las aplicaciones médicas de esta mezcla

ae edición española

del

en UCIP realizado un estudio sobre la aplicación terapéutica del heliox. Como objetivos del estudio nos planteamos estudiar los parámetros de mejora, en unidades de tiempo, de los pacientes que se someten al tratamiento con heliox, y protocolizar las actuaciones de enfermería en la aplicación de esta nueva terapia. Nuestra UCIP del Hospital Universitario de Salamanca tiene una capacidad de 4 camas de UCIP y 2 camas de reanimación pediátrica, y es un

servicio de referencia para Castilla y León. Este estudio de investigación se inició a los 9 meses del comienzo de la actividad asistencial de este servicio. MATERIAL Y MÉTODO Realizamos un estudio descriptivo y retrospectivo de los enfermos ingresados en nuestra unidad en el período comprendido entre octubre de 2003 y marzo de 2005, mediante las historias clínicas. Las variables de estudio fueron:

1,25 1 0,75

g/l

son la obstrucción de vía aérea superior, el tratamiento del asma, la bronquiolitis, la patología respiratoria en el período neonatal, el neumotórax y como fuente de nebulización. Todas estas aplicaciones terapéuticas se basan en los principios físicos del heliox, ya que la resistencia que ofrece la vía aérea al flujo de un gas depende, entre otros factores, de que dicho flujo sea laminar o turbulento. El flujo turbulento es inversamente proporcional a la densidad del gas y aumenta las resistencias de la vía aérea al flujo, al contrario que el flujo laminar, que es directamente proporcional a la densidad y disminuye la resistencia de la vía aérea el flujo y, por tanto, del trabajo respiratorio. El heliox se puede disponer en botellas de helio puro y posteriormente combinarlo con el oxígeno mediante un mezclador, o bien de bombonas de heliox, con el helio y el oxígeno ya mezclados a una concentración predeterminada (80/20, 70/30, 60/40). Su precio es aproximadamente entre 2 y 3 veces superior al del oxígeno. Para lograr los efectos esperados del heliox en comparación con el aire, la concentración de helio debe oscilar entre 60 y 80, ya que concentraciones menores no poseen las propiedades terapéuticas2 (fig. 1). En nuestra unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) hemos

0,5 0,25 0

Aire

60/40

70/30

80/20

Fig. 1. Densidad del heliox frente a aire.

Nursing. 2006, Marzo 61

10

14 12

8

10 6

8 6

4

4 2 2 0

0

Sexo Niños

Heliox Sólo aerosol

Niñas

Fig. 2. Distribución de enfermos por sexo.

frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), pH, pCO2, saturación de O2 y Score de Wood-Downes modificado, parámetro este último que mide la insuficiencia respiratoria en

Continuo

Fig. 4. Modos de aplicación del tratamiento del heliox.

niños. Estos datos son recogidos en el momento previo al tratamiento, a la hora y a las 2, 3, 4, 12 y 24 h del tratamiento, con heliox continuo a 9-12 l, con una concentración de 70/30.

En la práctica médica el helio comenzó a utilizarse en la década de 1930 con Barach, quien denominó heliox a esta mezcla de oxígeno y helio2. Actualmente, las aplicaciones médicas de esta mezcla son la obstrucción de vía aérea superior, el tratamiento del asma, la bronquiolitis, la patología respiratoria en el período neonatal, el neumotórax y como fuente de nebulización.

El programa utilizado para los datos estadísticos ha sido el SPPS.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN En el período comprendido entre octubre de 2003 y marzo de 2005 ingresaron y se sometieron al tratamiento con heliox un total de 16 pacientes. Seis fueron niños y 10 niñas, con edades comprendidas entre 15 días y 62 meses, con una media de edad de 4,5 meses (fig. 2). Los diagnósticos médicos al ingreso fueron: bronquiolitis con virus sincitial respiratorio (VSR) positivo (9 casos),

200 9 8

180

7 6

160

Media ± 2ET

5 4 3 2 1 0

Diagnóstico al alta Bronquitis

Laringitis subglótica grave

Crisis de asma

Fig. 3. Diagnósticos al alta.

62 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 3

140

Bronconeumonía

+

120 100

Bronquitis espástica

*

* p = 0.002 +

p = 0.010

80 FC O h FC 1 h FC 2 h FC 3 h FC 4 h FC 8 h FC 12 h FC 24 h

Fig. 5. Estudio de la frecuencia cardíaca.

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7,41 60

7,38

* p = 0,007

40

Media ± 2ET

Media ± 2ET

50

*

7,35 7,32

*

7,29

* p = 0,003

30 7,26 20

7,23 pH 0 h

FC O h FC 1 h FC 2 h FC 3 h FC 4 h FC 8 h FC 12 h FC 24 h

Fig. 6. Estudio de la frecuencia respiratoria.

crisis asmáticas (3), laringitis subglótica grave (2), bronquiolitis espástica (1) y bronconeumonía (1) (fig. 3). La terapia que se aplicó a estos pacientes se diferenció en tratamiento con heliox continuo a 9-12 l, con una concentración de 70/30 (14 pacientes) y tratamiento sólo de nebulización con heliox (2 pacientes) (fig. 4). Al estudiar las variables de estudio encontramos una disminución significativa de la FC después de la primera hora de tratamiento, con una media de 155 latidos/min con respecto a los 174 latidos/min de promedio en el ingreso; la FC continúa descendiendo en la siguiente

Fig. 8. Estudio del pH.

hora (2 h de tratamiento) hasta 150 latidos/min, y se mantiene en similares cifras hasta las 24 h del inicio del tratamiento, donde se registra otro nuevo descenso hasta una media de 122 latidos/min. Igualmente existe una disminución notoria en la FR en la primera y segunda horas de tratamiento, registrándose en esta última una media de 33 respiraciones/min con respecto al momento del ingreso (57 respiraciones/min) y continuando en valores semejantes hasta las 24 h del inicio del tratamiento, con 36 respiraciones/min (figs. 5 y 6). En la figura 8 se puede observar un descenso de 4,5 puntos en el Score de

9

70

8

65

Media ± 2ET

Media + – 2ET

7 6

*

5 4 3

pH 2 h

Wood- Downes modificado desde el ingreso hasta las 3 h de iniciar la terapia con heliox. En las figuras 8 y 9 se muestra, respectivamente, el aumento del pH de 0,091 a las 2 h, pasando de un pH ácido a un pH dentro de los límites normales, y una disminución de la pCO2 de 8,37 mmHg también a las 2 h del tratamiento, mejorando la pO2. Estos datos reflejan la mejora de oxigenación de estos pacientes tratados con heliox, de manera que la ventilación es más eficiente, aunque este dato no es corroborado por la variable saturación de O2, que en nuestra muestra no ha sido significativa.

* p = 0,121 (ns)

60 55

*

50 45

* p < 0.001

2

40 WDT0h

Fig. 7. Estudio del score del Wood-Downes.

WDT3h

pCO20h

pCO22h

Fig. 9. Estudio de pCO2.

Nursing. 2006, Marzo 63

La representación gráfica del estudio de estas variables aporta datos importantes que nos ayudan a confirmar la disminución del trabajo respiratorio y la prevención o retraso de la fatiga muscular, mejorando, por tanto, la ventilación; existe una mejoría inicial en todos los casos, y solamente 3 niños precisan a posteriori ventilación no invasiva, y un niño ventilación invasiva. Entre otras posibles complicaciones que se pueden dar entre los enfermos pediátricos tratados con heliox, en nuestra muestra encontramos las siguientes: • Riesgo de hipotermia: ningún caso. • Cambio en la voz y en el llanto: en todos los pacientes. • Limitación por hipoxemia grave: un niño. Debido a los efectos beneficiosos de esta nueva terapia en nuestros pacientes, decidimos protocolizar su administración.

PROTOCOLO DE ADMINISTRACIÓN DEL HELIOX Métodos de administración

• Heliox continuo. • Heliox para nebulización. • Helios en BIPAP/CPAP a través de mascarilla. • Helios en ventilación invasiva (en modo ventilatorio controlado por presión).

Fig. 10. Material utilizado en el heliox continuo.

Tabla 1. Heliox continuo

Heliox para nebulizaciones

Bala de heliox 70/30, a flujo de 9-12 l

Bala de heliox 70/30, a flujo de 9-15 l

Humidificador-calentador F&P

Mascarilla para nebulizaciones

Conexiones desechables

Medicación (adrenalina o ventolín)

Mascarilla con reservorio y válvula unidireccional

64 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 3

Material necesario (fig. 10 y tabla 1) • En pacientes con BIPAP/CIPAP se utilizarán mascarillas con presión positiva continua, firmemente sujetas para evitar la entrada de aire que pueda diluir el gas y hacerle perder así sus propiedades. • En el caso de ventilación invasiva, la forma de aplicar el heliox dependerá del respirador utilizado. El modo más seguro de ventilación es presométrico, para poder monitorizar la presión media, debido a que si el sensor de flujo está calibrado para el oxígeno y nitrógeno, los valores medidos de FiO2 y volúmenes no serán exactos. Se utilizará la entrada de aire a presión para conectar el heliox. En estos dos últimos casos también es necesario utilizar el humidificadorcalentador para conseguir una temperatura de la mezcla inferior a 36 ºC, para evitar el riesgo de hipotermia debido a la alta conductividad térmica de este gas.

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PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES Y SUS CUIDADOS Riesgo de hipoxemia relacionado con el insuficiente aporte de oxígeno

Cuidados • Administrar oxígeno complementario, siempre a un flujo inferior a 2 l/m. Si persiste la hipoxemia, suspender el heliox.

CONCLUSIONES Las conclusiones a las que hemos llegado después de estudiar todas las variables y que son confirmadas por la bibliografía consultada son: 1. Se observa mejoría de los niños diagnosticados de patología pulmonar obstructiva en tratamiento con heliox, con disminución de la disnea, de la sensación de fatiga y de los esfuerzos respiratorios, dando lugar a una mejoría subjetiva del paciente. Esta mejoría viene determinada por la

Se hace necesario contar con un protocolo de actuación de enfermería que permita unificar criterios de actuación y que sirva, además, como instrumento de apoyo para la formación e información de los profesionales de nueva incorporación Riesgo de hipotermia relacionado con al alta conductibilidad térmica del heliox

Cuidados • Calentar la mezcla gaseosa a 36 ºC mediante un humidificador-calentador. • Monitorizar la temperatura del paciente, especialmente en neonatos. Riesgo del aumento del circuito intrapulmonar en neonatos relacionado con la baja densidad del heliox

Cuidados • Administrar heliox mediante presiones positivas.

disminución de la FR a la hora del tratamiento, de la FC a las 2 h de tratamiento y del Score Wood-Dones a las 3 h del inicio del tratamiento con el heliox; la mejoría de la saturación de oxígeno no es significativa. 2. Debido al punto anterior, existe una reducción de la estancia media de estos pacientes en nuestra unidad y, por consiguiente, una disminución del coste sanitario en el tratamiento de estas patologías. 3. Se hace necesario contar con un protocolo de actuación de enfermería que permita unificar criterios de actuación y que sirva, además, como instrumento de apoyo para la formación e información de los profesionales de nueva incorporación.

Agradecimientos Damos las gracias a todo el personal (médicos y enfermeras) de la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Universitario de Salamanca por su apoyo incondicional en la realización de este estudio, especialmente al Dr. Pedro Gómez de Quero Masía por su especial implicación en el mismo. ae

BIBLIOGRAFÍA 1. Martiñón Torres F, Rodríguez Núñez A, Martiñón Sánchez JM. Tratamiento con heliox en lactantes afectados de bronquiolitis aguda. Pediatrics (ed. esp). 2002;53:20-5. 2. Martiñón Torres F, Rodríguez Núñez A, Martiñón Sánchez JM. Heliox: perspectivas de aplicación en pediatría. An Esp Pediatr. 1999;128:42-5. BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA Anderson M, Svartengren M, Bylin B, et al. Deposition in asthmatics of particles inhaled in air or in helium-oxygen. Am Rev Respir Dis. 1993;147:524-8. Gluck EH, Onorato DJ, Castriota R. Helium-oxygen mixtures in intubated patients with satus asthmaticus and respiratory acidois. Chest. 1990;98:693-8. Paret G, Dekel B, Vardi A, et al. Heliox in respiratory failure secondary to bronchiolitis: a new therapy. Pediatr Pulmonol. 1996;22:322-3. Tobias JD. Heliox in children with airway obstruction. Pediatr Emerg Care. 1997;13:29-32.

Correspondencia: C. López-Díaz. C/ Crespo Rascón, 12-22, 4º Q. 37002 Salamanca. España. Correo electrónico [email protected]

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