Aportación del SPECT con TL-201 al diagnóstico de un caso de linfoma cerebral primario

Aportación del SPECT con TL-201 al diagnóstico de un caso de linfoma cerebral primario

Aportación del SPECT con TL-201 al diagnóstico de un caso de linfoma cerebral primario R. Prat; J. Banzo*; F. J. Díaz; J. A. Redondo; E. Prats* y Ma ...

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Aportación del SPECT con TL-201 al diagnóstico de un caso de linfoma cerebral primario

R. Prat; J. Banzo*; F. J. Díaz; J. A. Redondo; E. Prats* y Ma D. Abós* Servicio Neurocirugía y Servicio de Medicina Nuclear*. Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.

Resumen La SPECT cerebral con TI-20l es una herramienta de utilidad en el diagnóstico de la naturaleza histológica de los procesos expansivos intracraneales. Presentamos un caso de linfoma cerebral primario cuyas características en la TC y RM eran compatibles con un meningioma. Sin embargo el estudio SPECT desestimó que se tratara de un proceso con benignidad histológica, orientando hacia el diagnóstico final de linfoma. PALABRAS CLAVE: Talio-20l. Tomografía computerizada por emisión de fotón único. Linfoma. Meningioma.

Valve of 201TI brain SPECT in the diagnosis of primary brain Iymphoma Summary The 201TI brain SPECT is a useful tool in the diagnosis of the hystologic nature of brain tumors. We present a case of primary cerebral lymphoma whose CT and MRI appearance was compatible with meningioma. However, the 201TI brain SPECT performed in this patient raised doubts on the diagnosis of a benign process, guiding toward the final diagnosis of lymphoma. KEY WüRDS: Thallium-2ül. Single photon emission computed tomography. Lymphoma. Meningioma.

Introducción La frecuencia de aparición de linfomas cerebrales primarios ha experimentado un considerable aumento durante la última década, tanto en pacientes inmunodeprimidos como en inmunocompetentes. La variedad de su presentaNeurocirugía 1999; 10: 75-79.

ción clínica y la gran diversidad de sus características en los estudios de imagen TC y RM, hacen que su diagnóstico prequifÚrgico sea de gran complejidad. La introducción de estudios funcionales, y en concreto de la SPECT (single photon emission computed tomography) permite aproximarse a la identificación de la naturaleza de los procesos expansivos intracraneales, y junto a los estudios morfológicos referidos precisar su diagnóstico. Presentamos un caso de linfoma cerebral primario cuya apariencia en los estudios neurorradiológicos era sugestiva de meningioma.

Historia clínica Se trata de un paciente de 65 años de dad que refiere pérdida de visión lenta y progresiva en el ojo izquierdo durante los últimos 8 años para la que no se concluyó un diagnóstico definitivo. Unos 10 días antes del ingreso comienza con cefalea frontoorbitaria izquierda de moderada intensidad que mejoraba con analgésicos. Desde el comienzo del cuadro se encuentra apática e indiferente con dificultad para expresar algunas palabras. Esta sintomatología se fue intensificando por lo que se procedió a su ingreso hospitalario. La exploración neurológica mostró un nivel de conciencia normal, afasia nominal, paresia facial central derecha, pupila izquierda normon:eactiva y catarata en ojo derecho, resto de pares craneales sin anomalías, fuerza, tono y reflejos normales, plantares en flexión, coordinación y equilibrio normales. La exploración física general estaba dentro de la normalidad. Los estudios analíticos de rutina mostraron un hemograma, velocidad de sedimentación y bioquímica normales. El estudio radiológico de tórax fue considerado normal. Practicada TC cerebral se aprecia una hipodensidad frontal if:quierda con importante efecto de masa, sin edema perilesional, que capta contraste homogéneamente: La Resonancia Magnética cerebral confirma la existencia de un proceso expansivo de grandes dimensiones con hiposeñal en TI, hiperseñal en T2 y que presenta una hiperseñal prácticamente homogénea tras la administración de Gadolinio (Fig. 1). Se planteó la hipótesis diagnóstica de un meningioma del surco olfatorio izquierdo. Practicado SPECT cerebral con TL75

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Fig. 1.- Resonancia magnética con y sin gadolinio, en la que se aprecia una captación prácticamente homogénea del gadolinio con pequeñas zonas de hiposeñal. No se observa edema perilesional y el efecto de masa es pequeño en relación con el tamaño tumoral.

201 (Fig. 2), que se lleva a cabo en nuestro hospital de forma rutinaria en todos los pacientes con procesos expansivos intracraneales, se obtiene un índice de captación (IC) de 3.18 y un índice de retención (IR) de 1.13. El hecho de encontrar en la SPECT ambos índices elevados, como corresponde a los procesos con malignidad histológica, puso en duda la sospecha diagnóstica prequirúrgica y la posibilidad de que no se tratara de un tumor benigno. Dado el cuadro clínico y los hallazgos de las pruebas complementarias se plantea la exéresis quirúrgica de la tumoración. La descripción intraoperatoria de la tumoración la define como bien delimitada de consistencia blanda y contenido lechoso. El análisis anatomopatológico muestra un proceso tumoral linfoproliferativo consistente en una proliferación de células de tamaño mediano y grande, mono y binucleadas y multinucleadas con nucleolos patentes. Estas células adoptaban una disposición angiocéntrica típica de los linfomas cerebrales primarios. Mediante técnicas de inmunotinción se demuestra positividad para el antígeno leucocitario común MB2 y L-26 (ambos marcadores de linfocitos B). El estudio resultó negativo para proteína glial ácida, cromogranina, S-IDO y UCHL 1 (marcador de células T). Se concluye el diagnóstico de linfoma cerebral primario difuso de celularidad mixta pleomórfica con inmunofenotipo B (linfoma de alto grado). Dado el hallazgo anatomopatológico, se procedió a completar el estudio hematológico con vistas a conocer la susceptibilidad tumoral al tratamiento quimioterápico. En la TC abdominal no se encontraron alteraciones que sugi-

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Fig. 2.- SPECT precoz y tardío correspondiente al C({So clínico. Se aprecia una intensa captación inicial que persiste en el tiempo tardío. rieran un linfoma abdominal. En la TC torácica no se encontró afectación pulmonar. El análisis de inmunoproteínas mostró un nivel de beta-2 microglobulinas de 2.32 mcg/ml. El estudio de médula ósea demuestra su no infiltración por un proceso linfoproliferativo y la anatomía patológica del cilindro óseo obtenido no mostró alteraciones. Se confirmó el diagnóstico anatomopatológico de linfoma cerebral primario de alto grado desestimándose el tratamiento quimioterápico e iniciándose cobaltoterapia local fase del tratamiento en el que se encuentra actualmente la paciente. Discusión

En los últimos años se registra en la literatura médica un creciente interés pro la utilidad de pruebas complementarias de carácter funcional (PET y SPECT) en la identificación de la naturaleza histológica de los tumores"'·',[("". En la literatura, la creciente incidencia de la aparición de linfomas cerebrales primarios relacionada con la infección por VIH, hace que la utilización de la SPECT con TI-201 se oriente hacia la diferenciación de este proceso expansivo con la toxoplasmosis con resultados muy esperanzadores~·3.I2·19. En el terreno del diagnóstico tUIlJoral, se ha destacado el uso de la SPECT con TI-201 en la diferenciación entre tejido necrótico y tumoral en las sospechas de recidiva tumoral postradio y quimioterapia8.~o, y su potencial utilización en la diferenciación prequirúrgica en procesos expansivos cerebrales de los grados histológicos de maligni c dad y benignidadl.4 8.11. El talio (TI201) es uno de los radiofármacos más ampliamente usado en Medicina Nuclear y se comporta bio-

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lógicamente de igual forma que el potasio distribuyéndose por órganos ricos en potasio, como el corazón, riñón, tracto gastrointestinal y tiroides; sin embargo, la captación del cerebro normal es muy reducida. La captación de talio en los tumores cerebrales se cree que está relacionada con los cambios en la permeabilidad en la barrera hematoencefálica (BHE), el flujo sanguíneo regional y el incremento del paso de T120l a las células malignas mediante la bomba Na+ - K+ adenosina trifosfato' 8 • No obstante, la contribución relativa de cada uno de estos factores a la captación global del talio todavía no ha sido cuantificada. Se ha observado que la captación inicial de talio depende del grado de vascularización y la alteración de la BHE mientras que la tasa de eliminación de talio del tumor se correlaciona con el grado de malignidad biológica del tumor. En nuestro centro hospitalario, fruto de la colaboración entre los servicios de Neurocirugía y Medicina Nuclear, se viene utilizando de forma preoperatoria la SPECT con Tl201 en todos los pacientes con sospecha de tumor cerebral, con resultados concluyentes l7 • Nuestra experiencia demuestra que el patrón de SPECT en los meningiomas es de IC elevado (4,53±1,68) e IR reducido (0,63±0,13), como corresponde a un tumor muy vascularizado y de características histológicas benignas. Cada paciente recibe 3mCi de T120l intravenoso y se sitúa en decúbito supino, momento en el que se inicia el giro del cabezal de la gammacámara 360 en torno al sujeto. Las imágenes de SPECT precoces y tardías se inician a los 10 minutos y 4 horas respectivamente, después de completar la administración del radioisótopo. Con posterioridad, se lleva a cabo la reconstrucción en imágenes según las proyecciones habituales: axial, sagital y coronal. La visualización del estudio gammagráfico permite objetivar regiones cerebrales con distinto grado de captación. Se procede a la selección de una zona de interés correspondiente a la zona de máxima actividad en el SPECT precoz y tardío. Una zona de iguales dimensiones y tan simétrica como sea posible, se selecciona en el hemisferio cerebral contralateral. Si la lesión se localiza en la línea media la selección de control se localiza en el tejido normal más próximo. Se calculan tres parámetros: 1) Indice de captación precoz (lC): Relación matemática entre el valor medio de captación de la lesión, respecto del valor medio objetivado en el área contralateral. 2) Indice de captación tardío: Cálculo de iguales características en las imágenes tardías. 3) Indice de retención (lR): Relación entre los índices de captación precoz y tardío. Utilizando estos parámetros puede describirse el comportamiento de los tumores cerebrales en el estudio 0

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SPECT usando T1201 .1.7.8.11.17.18: - un alto y rápido aumento de captación de T1201 con lenta disminución, se asocia con presencia de tumor maligno hipervascularizado mientras que, - los que presenten una rápida eliminación pese a mantener la captación elevada, se corresponderán con tumores hipervascularizados benignos (meningiomas más frecuentemente). - los tumores hipovascularizados y benignos, suelen manifestarse con bajas captaciones y lentas eliminaciones. - los índices de retención alargados hasta tiempos muy tardíos indican malignidad tumoral. En el caso que nos ocupa, el estudio de imagen realizado (TC y RM) orientaba hacia el diagnóstico de meningioma dada la homogeneidad de su estructura y su comportamiento tras la administración de contraste i.v. Realizada la SPECT con Tl-201, pudimos apreciar como las características del tumor diferían de las previsibles en un meningioma: en estos lo esperable es un elevado índice de captación y bajo índice de retención dada su configuración histológica de alta vascularización y benignidad. En este caso, con un IC:3,18 y un IR: 1,13, la existencia de un IR por encima de lo característico en un meningioma, constituía una señal de alerta sobre la posibilidad de estar frente a un proceso con malignidad histológica. Tras la cirugía, el estudio anatomopatológico evidenció la presencia de un linfoma cerebral primario. No son muchos los casos publicados en torno a la utilidad de la SPECT en el diagnóstico de linfoma cerebral primario,·IO.IJ.I" linfomatosis 14 o linfoma secundari09 en pacientes no inmunodeprimidos. Se han utilizado diversos isótopos: Tc-99m14, Ga-671O, 1-1259,15 y Tl-2015, en series limitadas y sin resultados concluyentes en cuanto a la posibilidad de establecer unos índices específicos del linfoma. Sin embargo, los casos puntuales que aparecen en la bibliografía presentan la utilidad de esta técnica como prueba complementaria en el diagnóstico diferencial de linfoma. Conclusiones

Ellinfoma cerebral primario objeto de estudio, presenta las características propias de los procesos malignos en los estudios gammagráficos con Tl-20l, con altos índices de captación y de retención. Este hecl?-o, permitió en este caso plantear una duda razonada sobre el diagnóstico primitivo.· Si bien los índicés encontrados no pueden considerarse como específicos del linfoma cerebral primario, sí que la detección de IR altos en procesos expansivos con sospecha diagnóstica de linfoma en el estudio de imagen, pueden orientar en el diagnóstico. La realización rutinaria de la SPECT con Tl-20l tiene su utilidad en nuestra experiencia, como herramienta diagnóstica de carácter funcio77

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nal, en la diferenciación de la naturaleza tumoral. La comunicación de los índices obtenidos en los futuros casos estudiados contribuirá a definir un posible perfil característicos como el obtenido para otros procesos expansivos.

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