Approccio ortodontico alle trasposizioni dentali

Approccio ortodontico alle trasposizioni dentali

Articolo originale Approccio ortodontico alle trasposizioni dentali Orthodontic approach to teeth transpositions Ricevuto il: G. Garattinia,*, E. Ba...

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Articolo originale

Approccio ortodontico alle trasposizioni dentali Orthodontic approach to teeth transpositions Ricevuto il:

G. Garattinia,*, E. Bazzinia, F. Briddaa, E. Capassob

13 maggio 2008 Accettato il: 22 ottobre 2008 Disponibile online:

 Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Clinica Odontostomatologica, Insegnamento di Ortognatodonzia (Titolare: prof. G. Garattini), Università degli Studi di Milano b  Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia (Direttore: prof. G. Farronato), Università degli Studi di Milano a

5 ottobre 2009

Parole chiave:

unimi.it

Riassunto Obiettivi. Lo scopo del lavoro è la presentazione di un caso clinico di trasposizione canino/primo premolare superiore sinistri trattato seguendo le indicazioni della letteratura internazionale. La trasposizione dentale è un’anomalia di eruzione relativamente rara della dentatura permanente, la cui incidenza nella popolazione è pari allo 0,3-0,4%. Può essere completa o incompleta e vede il coinvolgimento, nel 90% dei casi circa, del canino per lo più trasposto con il primo premolare nell’arcata superiore. Tale anomalia colpisce con più frequenza il sesso femminile dal lato sinistro ed è spesso associata ad anomalie dentali quali agenesie, incisivi laterali conoidi e denti ritenuti. Materiali e metodi. L’eziologia è poco chiara; sicuramente vi è una componente genetica, spesso associata a un evento di natura traumatica. La diagnosi può essere fatta a livello radiologico e, quanto più precocemente si intercetta la trasposizione, maggiori sono le possibilità di impostare un piano di trattamento risolutivo. Spesso, però, la diagnosi è clinica in quanto viene posta tardivamente in dentatura permanente. Risultati e conclusioni. Il piano di trattamento può prevedere la correzione della trasposizione: la letteratura è concorde nel mantenere l’alterazione se la trasposizione è completa, se il paziente è adulto e se non vi sono particolari esigenze estetico-funzionali. È auspicabile, invece, il recupero fisiologico della posizione degli elementi trasposti se la diagnosi è precoce e sono quindi minori i rischi di interferenze e di riassorbimento radicolare.

(G. Garattini)

© 2009 Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati.

Anomalie dentali Trasposizioni dentali Eruzione ectopica Riassorbimento radicolare Agenesie

Key words: Dental anomalies Teeth transposition Ectopic eruption Root resorption Agenesis

*Autore di riferimento: [email protected]

Abstract Objectives. The aim of this study is to report a case of upper canine/first premolar transposition treated according to the international guide lines. Teeth transposition is a rare eruption anomaly that involves permanent dentition, whose incidence is about 0.3-0.4%. It can be either complete or incomplete and in 90% of documented cases involves the canine trans­ posed with the first premolar in the upper arch. This condition more commonly affects women on the left side and it is frequently associated to agenesis, lateral conoidal incisors, and retained teeth. Materials and methods. The aetiology is not clear: undoubtedly, there is a genetic composition often associated with a traumatic event. Diagnosis could be made at radiological level and the earlier the diagnosis, the lesser the risks related to the orthodontic treatment. However, the diagnosis is very often clinical and made late in permanent dentition. Results and conclusions. The treatment plan depends on the kind of transposition and on its severity. Data from the international literature suggest that the teeth should be left in their position if they are fully transposed, permanent dentition is complete, and there are no parti­ cular functional and esthetic needs. An earlier diagnosis allows the transposed elements to reach their normal position with no risks of root resorption or periodontal lesions. © 2009 Elsevier Srl. All rights reserved.

MONDO ORTODONTICO 2009;34(5):255-262 |

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G. Garattini et al.

Introduzione La trasposizione è un’anomalia di eruzione caratterizzata dallo scambio posizionale di due denti permanenti adiacenti all’interno della stessa emiarcata [1,2]. Viene considerata una condizione estrema dell’eruzione ectopica, nella quale il tragitto eruttivo degli elementi coinvolti è alterato al punto da sovvertire la sequenza della dentatura [3]. Si riconoscono due forme di trasposizione: si definisce completa o reale se riguarda sia la corona sia l’intera struttura radicolare; è incompleta se interessa la corona, ma non l’apice radicolare, cosicché gli assi lunghi dentali risultano incrociati [2,4]. Nella classificazione viene inoltre citata la pseudotrasposizione, ovvero un’atipica eruzione dentale ectopica di diversa entità [5,6]. La trasposizione è un’anomalia relativamente rara, la cui incidenza nella popolazione risulta pari allo 0,3-0,4% [7,8]. La dentatura decidua non è mai interessata da questa alterazione [1,2]. In dentatura permanente la trasposizione può interessare l’arcata sia superiore sia inferiore, ma mai contemporaneamente [5]. A seconda degli elementi coinvolti si riconoscono diverse forme di trasposizione con incidenza diversa. La classificazione più completa comprende cinque categorie di trasposizione nell’arcata superiore, ossia canino/primo premolare (71%), canino/ laterale (20%), canino/primo molare (4%), laterale/ centrale (3%), canino/centrale (2%), e due categorie di trasposizione nell’arcata inferiore, ossia canino/ laterale e canino impattato/migrato a causa della scorretta posizione dell’incisivo laterale [6]. Peck e Peck [6] e Plunkett et al. [9] riportano che il 68,5% delle trasposizioni riguarda l’arcata superiore e, di queste, l’89,2% coinvolge il canino, mentre tutte le trasposizioni nell’arcata inferiore interessano canino/laterale. Il canino risulta, quindi, l’elemento dentale più frequentemente coinvolto, ovvero nel 90% circa dei casi [6]. Ciò può essere spiegato alla luce del lungo tragitto eruttivo che questo elemento deve compiere [5,10]. L’anomalia colpisce entrambi i sessi, ma con maggiore frequenza quello femminile [10] con un rapporto di 3:2 rispetto al sesso maschile [1,9,11]. La trasposizione può manifestarsi monolateralmente o, più di rado, bilateralmente con un rapporto 256

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di 12:1 [5,11]. Nel caso di trasposizione monolaterale, il lato per lo più interessato è quello sinistro [4,6,8,11,12]. Secondo Plunkett et al., l’89% delle trasposizioni è monolaterale [9] e, di queste, il 66,7% colpisce il sesso femminile dal lato sinistro; in quello maschile, invece, non si evidenzia una prevalenza di un lato sull’altro. In ogni caso, non esiste correlazione tra mano dominante e lato della trasposizione [9]. Quando compare bilateralmente, la trasposizione coinvolge gli stessi elementi [9]. In letteratura è riportato un solo caso di trasposizione bilaterale nella quale da un lato risultavano coinvolti canino e primo premolare e dall’altro canino e incisivo laterale [13]. La trasposizione è, inoltre, una condizione frequentemente associata ad altre anomalie dentali. In letteratura è nota la sua associazione con ipodonzia, incisivi laterali agenesici o conoidi, marcate rotazioni, anomalie di forma e dilacerazioni dei denti vicini [1,10,12,14]. Secondo Chattopadhyay e Srinivas [12], la trasposizione canina è associata ad agenesia del laterale nel 40% dei casi e nel 25% a un incisivo laterale conoide. Risulta, inoltre, che l’incidenza di agenesia di almeno un dente permanente in soggetti con trasposizione mascellare è due volte superiore rispetto alla popolazione senza trasposizioni [10]. Più discussa è, invece, l’associazione fra trasposizione e dimensioni degli elementi dentali e di arcata. Secondo alcuni autori, l’ampiezza vestibolo-linguale degli elementi dentali nei pazienti con trasposizione è minore [10]. Altri, diversamente, considerano la trasposizione canina non associata ad alterate dimensioni dentali o ad ampiezza e profondità di arcata minori [9].

Fattori eziologici La revisione della letteratura rivela che l’eziologia delle trasposizioni resta tuttora poco chiara e di natura multifattoriale [12,15]. I fattori eziologici considerati sono sia esogeni, per lo più di natura traumatica, sia endogeni. Nell’eziologia delle trasposizioni rientrano la causa genetica poligenica [1,5,11,12,15], lo scambio di posizione nel corso dello sviluppo dei germi dentali, la migrazione del germe, dopo la sua formazione, lontano dal suo normale tragitto eruttivo [1,16] e ancora le interferenze meccaniche

Trasposizioni dentali

[1,10]. Fra queste menzioniamo, oltre alla ritenzione dei denti adiacenti [5], la perdita precoce degli incisivi e dei canini decidui corrispondenti; essa può determinare la perdita del pattern di eruzione del permanente corrispondente [4,17,18]. Sono infine citate come possibili cause endogene le anomalie della struttura ossea, i processi patologici localizzati, come ad esempio le cisti, e ancora l’affollamento delle gemme dentali [5]. La letteratura è unanime nel considerare l’importanza del fattore genetico per spiegare, almeno in parte, l’eziologia. Il coinvolgimento genetico è supportato dall’associazione, in precedenza evidenziata, delle trasposizioni ad altre anomalie dentali di origine genetica. Inoltre, le trasposizioni si manifestano spesso in pazienti affetti da malformazioni craniofacciali, quali la labiopalatoschisi, che possono riconoscere un’eziologia in parte genetica all’interno di un quadro multifattoriale [4,11,19–21]. Peck e altri autori, a ulteriore conferma, considerano la familiarità con la quale tale anomalia si manifesta e le differenze razziali nella frequenza della comparsa di trasposizioni. Per quanto riguarda gli altri fattori eziologici, Shapira et al. [19] affermano che l’alta incidenza di canini decidui ritenuti, associati alle trasposizioni, può suggerire che il mancato riassorbimento della radice del deciduo sia la causa della conseguente migrazione del canino permanente, ma resta da chiarire se non sia invece la migrazione del canino permanente a provocare il mancato riassorbimento della radice del deciduo e quindi la sua ritenzione, come sostengono Peck et al. [15]. Risulta infine evidente una certa associazione della trasposizione a un trauma pregresso, per lo più nella zona incisiva, che può indurre a una migrazione ectopica del canino permanente [7,22].

Diagnosi ed esame obiettivo La diagnosi di trasposizione dentale è possibile in pazienti in dentatura decidua o permanente iniziale attraverso un’indagine radiologica come l’ortopantomografia, nella quale si riscontra la posizione anomala dei germi degli elementi interessati. Una diagnosi precoce, ritenuta fondamentale per l’impostazione di un piano di trattamento completo, non è

però sempre possibile. Nei soggetti in dentatura permanente completa la diagnosi è clinica [11–14]. All’esame obiettivo, il quadro clinico tipico in caso di trasposizione canino/primo premolare è caratterizzato da affollamento dell’arcata, in particolare se il deciduo è ritenuto, deviazione della linea mediana e trasposizione clinica del canino, che appare vestibolare rispetto all’arcata e spesso mesio-labialmente ruotato tra i due premolari [14]. Il quarto erompe spesso ruotato mesio-palatalmente, finanche di 90°, e talvolta è bloccato palatalmente. In occlusione centrica, il tubercolo linguale del primo premolare può interferire creando un precontatto. L’ortopantomografia, in questo caso, è utile per mostrare se la trasposizione è completa, ma ancora più utile è una radiografia endorale periapicale ben centrata, che permette di valutare il parallelismo di corone e radici dei denti coinvolti oltre al loro grado di sviluppo, fattore che influisce sulla terapia [11]. In caso di trasposizione canino/incisivo centrale, il canino può apparire erotto vestibolarmente al centrale o non essere visibile clinicamente; tuttavia, attraverso una radiografia occlusale, è possibile apprezzarne l’impattamento orizzontale con la corona contro il centrale, che può presentare un grado più o meno severo di riassorbimento radicolare. Talvolta, tale situazione radiografica si manifesta a livello clinico con la mobilità del centrale. In un soggetto con anamnesi di trauma in zona incisale, all’esame obiettivo si può presentare un quadro clinico caratterizzato da un solo centrale in arcata spostato, rispetto alla linea mediana, verso il lato controlaterale, dal laterale controlaterale ruotato mesio-palatalmente e dal canino deciduo ritenuto. All’esame radiografico, il centrale permanente può apparire impattato o dilacerato, tanto che da tale lato il soggetto può presentare ancora il centrale deciduo ritenuto. Radiologicamente si osserva il centrale non erotto severamente dilacerato e il canino trasposto con l’incisivo laterale. Più raro è il riscontro della trasposizione canino/ incisivo laterale nell’arcata inferiore. In questo caso, all’esame obiettivo si può osservare il laterale ruotato finanche di 180°, con la superficie linguale in posizione vestibolare e il canino al posto del laterale. Il laterale, talvolta, può localizzarsi in posizione distale e linguale e apparire marcatamente ruotato mesio-lingualmente [14–30]. MONDO ORTODONTICO 5/2009 |

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G. Garattini et al.

Piano di trattamento Le considerazioni terapeutiche per formulare un corretto piano di trattamento devono prevedere, innanzitutto, una valutazione ortodontica completa. È necessario capire se la trasposizione faccia parte di un quadro malocclusivo più complesso [5]. La prognosi peggiora se la trasposizione coinvolge elementi molto distanti dalla posizione naturale e/o è associata a malocclusione [2,6,18]. Se la trasposizione è l’unica alterazione riscontrabile, l’approccio terapeutico deve prevedere un’attenta valutazione dei rischi e dei benefici insiti nelle possibili opzioni: mantenere o correggere la trasposizione. Gli aspetti da considerare non sono solo di natura estetica, soprattutto quando sono coinvolti i settori anteriori, ma anche funzionale, come ad esempio la perdita della guida canina o le possibili interferenze occlusali. È necessario, inoltre, valutare la posizione degli apici radicolari per prevedere le difficoltà biomeccaniche nella correzione, la possibilità di mantenere la stabilità nel tempo e i rischi legati allo spostamento dei denti (interferenze occlusali, riassorbimento radicolare). Non ultima va considerata la valutazione della durata del trattamento in rapporto anche all’età e alla collaborazione del paziente, nonché allo stato di salute dei tessuti parodontali di supporto [23]. Di fronte a una trasposizione completa, soprattutto in un paziente adulto, la letteratura concorda nel suggerire il mantenimento dell’alterazione posizionale [6,23], tanto più se sono coinvolti canino e primo premolare superiore, in quanto tale opzione è quella che presenta i minori rischi parodontali e radicolari [6]. Infatti, a causa della difficoltà dei movimenti radicolari necessari, il trattamento ortodontico comporterebbe una durata eccessiva rispetto ai risultati ottenibili. Le ragioni che inducono a esitare nel correggere la trasposizione sono, quindi, principalmente la durata del trattamento e la necessità di meccaniche ortodontiche complesse operatoredipendenti [2,6,24]. In caso di trasposizione completa, la correzione può infatti causare problemi di interferenza e di riassorbimento radicolare con il rischio della perdita di vitalità di uno o entrambi gli elementi dentali coinvolti e di danno ai tessuti di supporto [23]. Da non sottovalutare è il rischio che il riassorbimento radicolare non interessi solo i denti coinvolti, ma 258

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anche quelli adiacenti che fungono da ancoraggio per le meccaniche di correzione [3]. D’altra parte, secondo numerosi autori, è la lunga durata del trattamento il fattore maggiormente responsabile del riassorbimento radicolare [25,26]. La correzione della trasposizione attraverso la tecnica segmentata con un sistema di forze estremamente controllato riduce al minimo gli effetti collaterali [11]. Recentemente, con l’introduzione in ortodonzia di minimplant e miniviti palatali, che fungono da sistemi di ancoraggio assoluto, è possibile prevedere la riduzione della durata del trattamento e diminuire il rischio di riassorbimento radicolare [27,28]. La scelta di mantenere le trasposizioni deve, comunque, essere sempre basata sia su considerazioni estetiche, quali forma, dimensione, colore e contorno gengivale del dente trasposto, sia funzionali: la cuspide palatale del quarto trasposto, ad esempio, può interferire nell’occlusione. Terminata la terapia ortodontica, quindi, si deve prevedere una fase di rifinitura in collaborazione con altri specialisti e programmare interventi, quali l’ameloplastica degli elementi coinvolti o anche il restauro protesico oppure interventi di chirurgia mucogengivale [4,6,11,25], per ottimizzare il risultato. Ci sono condizioni nelle quali è auspicabile, invece, il recupero della posizione fisiologica degli elementi trasposti [4,11]. Maia [23] suggerisce di correggere la trasposizione, quando possibile, ma sottolinea come la chiave del successo sia la diagnosi precoce, che permette di impostare un trattamento con minori danni ai tessuti circostanti [11,23]. Anche Peck e Peck [6], nonostante ritengano opportuno mantenere la trasposizione nella maggior parte dei casi, in particolare in soggetti adulti, affermano che, se intercettate abbastanza precocemente, le trasposizioni talvolta possono essere corrette senza danneggiare le radici degli elementi coinvolti. Gli stessi autori sottolineano inoltre che, per un buon esito del trattamento, in caso di trasposizione terzo/quarto superiori, è importante che la cuspide del canino si trovi al di sopra della radice del quarto, cosicché la radice del primo premolare possa essere inclinata distalmente e il canino guidato nella sua posizione fisiologica [6,29]. Di fronte a una trasposizione incompleta canino/ primo premolare superiore è, invece, più opportuno

Trasposizioni dentali

intraprendere un trattamento ortodontico volto a correggere la trasposizione. In questo caso, il trattamento prevede movimenti più semplici e, quindi, una terapia con minori rischi finalizzata a un risultato estetico ottimale [4,11,25]. Ancor più, nel caso di trasposizione canino/laterale superiore, il risultato estetico è fondamentale e, in questo caso, si può giustificare un trattamento ortodontico di durata e difficoltà maggiori per riportare gli elementi dentali nella posizione fisiologica [6]. Va inoltre considerato, dal punto di vista biomeccanico, che l’interferenza radicolare durante i movimenti di correzione della trasposizione terzo/quarto superiore è maggiore di quella per la correzione della trasposizione canino/ laterale, probabilmente per la maggior ampiezza vestibolo-linguale del quarto rispetto al laterale [25]. Di fronte, infine, a una trasposizione laterale/canino inferiore, le considerazioni estetiche e funzionali prevederebbero la correzione dell’anomalia; anche in questo caso, però, la terapia non è priva di rischi. Negli adulti soprattutto, quindi, si preferisce mantenere la trasposizione e rimodellare le superfici incisali e occlusali dei denti coinvolti [2,28,30].

Fig. 1

Fig. 1 Teleradiografia laterolaterale del cranio iniziale: novembre 1997.

Fig. 2

Caso clinico La paziente SR si è presentata alla nostra osservazione per la prima volta il 31 ottobre 1997, all’età di 6 anni e 10 mesi. Durante la visita sono state rilevate buona igiene orale e assenza di carie; III Classe dentale bilaterale; inversione monolaterale destra in presenza di dual bite; respirazione orale e deglutizione atipica. Dopo aver eseguito le fotografie cliniche e rilevato le impronte, aver visionato l’ortopantomografia e tracciato la teleradiografia latero-laterale della paziente (I Classe scheletrica, open-bite scheletrico, indice di Wits di III Classe) (figg. 1-3), è stato deciso di effettuare un’espansione rapida del palato per normalizzare il diametro trasverso del mascellare superiore. L’OPT mostrava, inoltre, una generale mancanza di spazio, concentrata soprattutto a livello delle zone canine superiori. La paziente è stata poi seguita, negli anni successivi, per monitorare la crescita del mascellare e l’evoluzione della malocclusione di III Classe; per questo, al termine della terapia con espansore rapido del palato, è stata applicata per

Fig. 2 Ortopantomografia iniziale: novembre 1997.

Fig. 3

Fig. 3 Immagine intraorale frontale: gennaio 1998.

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G. Garattini et al.

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 4 Immagine intraorale frontale al termine del periodo di trattamento con maschera di Delaire: settembre 1999. Fig. 5 Ortopantomografia: aprile 2000. Fig. 6

Fig. 7

Fig. 7 Immagine intraorale frontale: settembre 2003. Fig. 6 Ortopantomografia: settembre 2001.

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circa 8 mesi una trazione postero-anteriore secondo Delaire (fig. 4). Nell’aprile 2000 è stata richiesta una nuova OPT, che ha nuovamente evidenziato carenza di spazio a livello delle zone canine superiori e una posizione sfavorevole di 1.3 e 2.3: in particolare 2.3 e 2.4 si trovavano sullo stesso tragitto eruttivo (fig. 5). Per favorire l’eruzione dei canini superiori si è proceduto all’estrazione di 5.3, 5.4, 6.3, 6.4. Nel febbraio 2001 sono state eseguite due radiografie endorali a livello dei canini superiori, che hanno evidenziato un miglioramento della posizione di 1.3 e una posizione ancora sfavorevole di 2.3, confermata anche dall’endorale eseguita a distanza di tre mesi. Nel settembre 2001 è stata richiesta alla paziente una

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nuova OPT, che ha definitivamente messo in luce la trasposizione di 2.3 con 2.4 (fig. 6). La radiografia endorale, eseguita quattro mesi dopo, ha confermato la trasposizione, che si è deciso di non correggere considerati la carenza di spazio in arcata e l’alto rischio di riassorbimento radicolare degli elementi coinvolti. Nel marzo 2002 si è deciso di applicare un NiTi molar rotator per deruotare i primi molari superiori ed espandere l’arcata superiore. In seguito, sono stati estratti 5.5 e 6.5 per agevolare il completamento della permuta. È stata quindi applicata un’apparecchiatura fissa multibracket a livello dell’arcata superiore nell’ottobre 2002 con l’ausilio di due molle aperte a livello di 1.2-1.4 e di 2.4-2.5 in attesa dei canini (figg. 7-8), la cui eruzione è stata monitorata con

Trasposizioni dentali

Fig. 8

Fig. 9

Fig. 8 Immagine intraorale occlusale superiore: settembre 2003. Fig. 9 Immagine intraorale frontale a fine terapia: novembre 2004.

Fig. 10

Fig. 11

Fig. 10

Fig. 11

Immagine intraorale occlusale superiore: novembre 2004.

Ortopantomografia finale: giugno 2005.

endorali ogni tre mesi. Con la comparsa dei canini in arcata si è proceduto alla rimozione del molar rotator, sono state applicate due molle in acciaio chiuse a livello di 1.3 e 2.3 e si è iniziato il movimento di rotazione di 2.4. Completata l’eruzione dei canini, si è provveduto al loro bandaggio per completare l’allineamento dell’arcata superiore, che è stato ottenuto in 24 mesi di terapia fissa (figg. 9-11). Durante la terapia ortodontica fissa, la paziente ha clinicamente mostrato una notevole crescita della mandibola (nonostante il menarca fosse comparso nel gennaio 2004), confermata dall’indagine radiografica con la teleradiografia latero-laterale (I Classe scheletrica con mascellare superiore retruso, openbite scheletrico, indice di Wits di III Classe) (fig. 12). Dopo lo sbandaggio, come contenzione attiva è stato applicato un Bionator 3 per tenere il più possibile sotto controllo il modello di crescita della paziente.

Fig. 12

Fig. 12 Teleradiografia latero-laterale del cranio: novembre 2004.

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G. Garattini et al.

Conflitto di interessi

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