Approche diagnostique des toxidermies

Approche diagnostique des toxidermies

REVUE FRAN~AISE D'ALLERGOLOGIE ETD'IMMUNOLOG]ECUNIQUE Approche diagnostique des toxidermies A. BARBAUD MOTS-CLI~S : T o x i d e r m i e s . KEY-WOR...

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REVUE FRAN~AISE D'ALLERGOLOGIE ETD'IMMUNOLOG]ECUNIQUE

Approche diagnostique des toxidermies A. BARBAUD

MOTS-CLI~S : T o x i d e r m i e s .

KEY-WORDS : Toxiderma.

Les toxidermies sont les effets secondaires n4fastes les plus fr4quents apr6s prise m4dicamenteuse. Parmi les diffErents m4canismes des toxidermies, certains sont immunologiques. Certaines urticaires mEdicamenteuses ont un m4canisme d'hypersensibilit6 imm4diate de type I dans la classification de Gell et Coombs ; une hypersensibilit4 de type III par formation de complexes i m m u n s circulants peut induire un purpura par vascularite leucocytoclasique ; enfin le plus grand nombre de toxidermies immuno-allergiques sont induites par des mdcanismes d'hypersensibilit~ retard~e a m~diation cellulaire. Dans ce dernier groupe, les tableaux cliniques et histologiques sont trbs divers : exanth6me maculo-papuleux, 6ryth~me pigment6 fixe ou 4ruptions lichdnoYdes. Les toxidermies graves, bulleuses, c o m m e l'4ryth6me polymorphe, le syndrome de Stevens J o h n s o n et s y n d r o m e de Lyell rel6veraient de mdcanismes i m m u n o l o g i q u e s mais 4galement toxiques qui conduisent 5 l'@idermolyse. Dans les toxidermies impliquant un m6canisme d'hypersensibilit6 retard6e g m6diation cellulaire les cellules T interviennent. Les cellules T CD8 + cytotoxiques ont un r61e dans les toxidermies c o m m e

]'6rytheme polymorphe, le syndrome de Lyell et l'4rytheme pigment4 fixe [ 1]. En ce qui concerne l'exanth6me m a c u l o - p a p u l e u x des rdsultats variables selon les 4tudes font intervenir les cellules T CD 4 + ou CD 8 + [2, 3]. Cette diversit6 des manifestations cliniques des toxidermies et des mdcanismes immunologiques sous-jacents, l'implication d'autres m6canismes associ4s toxiques ou infectieux viraux, doivent 6tre 4tudi6s et compris p o u r amdliorer notre m4thodologie de prise en charge des toxidermies. Devant toute d e r m a t o s e faisant 4voquer une toxidermie, une description pr6cise de l'exanth~me est ndcessaire, compl~t6e, si possible, par une biopsie cutanee. Cette rigueur dans la description des manifestations est indispensable p o u r que disparaisse ce terme peu informatif, retrouv6 malheureusement trop largement dans la litt~rature, de <>. Les antac4dents personnels et familiaux de toxidermie seront notds, la rdalisation d'un tableau chronologique p e r m e t t a n t de fagon tres pr4cise de dater le d6but et la fin de chaque prise m4dicam e n t e u s e est fondamentale p o u r la prise en charge de ces patients.

Service de Dermatologie, H6pital Fournier, 36 quai de la Bataille, 54000, NANCY.

BARBAUD A. - Approche diagnostique des toxidermies. Rev, ft. Allergol., 1997, 37 (3), 370-372.

Tir~s g p a r t : Dr A. Barbaud. © Expansion Scientifique Franfoise, 1997

/TOX1DERMIES •

Rappelons que la d6claration de tout accident m6dicamenteux aupr6s du centre r~gional de pharmacovigilance est une obligation 16gale. Outre la r6alisation du tableau chronologique, la description pr6cise de la dermatose observ~e, cette collaboration avec le centre r6gional de pharmacovigilance permettra au mieux de d6terminer les crit~res d'imputabilit6 de chaque thdrapeutique prise par le patient dans la survenue de sa toxidermie [4]. Le bilan devra 6tre adapt~ g chaque type d'druption cutande mais au m i n i m u m il c o m p o r t e r a num~ration-formule sanguine, VS, bilan r6nal et h6patique et sdrologies virales qui seront choisies en fonction de la sdm6iologie rencontr6e. Les bilans dermato-allergologiques chez ces patients ne sont absolument pas codifids. Seules des 6tudes prospectives rigoureuses permettront de ddterminer l'int6r~t des tests in vivo et in vitro chez ces patients. Le bilan doit ~tre r6alis6 environ six semaines apr6s la survenue de la toxidermie. Les tests dpicutan~s peuvent ~tre utilis~s dans les toxidermies ; ils doivent 8tre lus fi 20 minutes, 48 et 96 heures et si possible apr6s une semaine. Ces tests m6dicamenteux selon les s6ries sont positifs dans 28 40 p. cent des cas. Leur positivit6 d6pend du mgdicament en cause et de la s6m6iologie rencontrde. Ils sont int6ressants pour des tests aux bdtalactamines, synergistines, carbamazdpine, t~traz6pam ou h6parines [2]. En ce qui concerne la sdmgiologie, ils sont int6ressants dans l'exploration des exanth6mes maculo-papuleux [2], ecz~mas g6ndralis6s ou ~rythrodermies [5], pustulose exanthdmatique [6]. L'int6rSt des prick-tests m6dicamenteux a surtout 6td 6valu6 dans les urticaires aux b~talactamines [7]. Nous avons montr6 qu'ils peuvent fitre positifs en lecture imm6diate mais 6galement de fa~on tardive. I1 est donc important dans les toxidermies de lire ces prick-tests au minimum/~ 20 minutes et 24 heures [2]. Les intradermo-rgactions (IDR) mddicamenteuses sont tr6s peu codifides. Elles doivent 6tre r6alisdes avec beaucoup de prudence, avec des dilutions croissantes de la pr6paration m 6 d i c a m e n t e u s e et de tr6s faibles volumes d'administration. Nous les r6alisons personnellem e n t sous stricte surveillance hospitalibre d'un m i n i m u m de 24 heures. Les IDR m6dicamenteuses peuvent ~tre lues fi 20 minutes, 6 heures et 24 heures au m i n i m u m . La positivit6 d'une IDR m6dicamenteuse ~ 20 minutes est le plus souvent observde chez des patients a y a n t pr6sent6 une urticaire m6dicamenteuse. Une positivation retard6e des IDR est observ6e de fa~on fr6quente avec l'amoxicilline et les h6parines. La standardisation de ces tests cutan6s n'est pas faite. I1 faut noter un tr~s grand nombre de faux positifs avec les IDR Rev. fr. Allergol., 1997, 37, 3.

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en lecture immddiate si on utilise les concentrations des m6dicaments commercialis6s pour voie injectable. La ddtermination du seuil de spdcificit6 pour chaque m6dicament est indispensable pour qu'fi l'avenir nous puissions interpreter correctement ces tests. Des faux positifs peuvent ~tre 6galement observ6s avec des tests 6picutan~s m6dicamenteux. Pour tout rapport de tests cutands m6dicamenteux positifs, il est souhaitable d'avoir un minim u m de 20 tgmoins nggatifs. Ces t6moins ndgatifs ne doivent pas 6tre pris au hasard. Pour une mol6cule donn6e (molecule A) it dolt s'agir, pour des raisons 6thiques, de patients qui ont bdn6fici6 d'un bilan pour accident m6dicamenteux et chez lesquels on a 61imin6 apr6s toutes les investigations la responsabilitd de cette moldcule A. La constit u t i o n de ces populations n6cessite des ~tudes prospectives longues. Les tests m~dicamenteux sont rdalis6s pour rechercher une sensibilisation aux moldcules actives des m6dicaments mais une sensibilisation aux excipients doit dgalement fitre explor6e [8]. Les tests cutanfis exposent ~ des effets secondaires avec rdactivation de la toxidermie. Non exceptionnels avec les IDR m6dicamenteuses, ils peuvent dgalement ~tre observds avec les pricktests et m~me avec les tests 6picutan6s. Ceci motive la prudence que nous pr6conisons pour la r6alisation de tests cutan6s. Compte tenu de la mdconnaissance des m6canismes d'hypersensibilitd cellulaire retardde en cause, dans la majorit6 des toxidermies les tests de provocation orale m 6 d i c a m e n t e u s e (TPO) paraissent contre indiqu6s. I1 faut souligner que les schemas de TPO propos6s dans les accidents anaphylactiques, en particulier leur r y t h m e de r6introduction du mddicament suspect6, ne peuvent absolument pas ~tre appliques aux toxidermies de mdcanisme retard6 ~ m6diation cellulaire. Une meilleure connaissance des mdcanismes immunologiques en cause permettra sans doute de proposer ~ l'avenir des tests biologiques plus adapt~s fi l'exploration des toxidermies que ceux qui existent g l'heure actuelle. La recherche d'IgE spdcifiques est int6ressante dans certaines urticaires mais on conna~t le faible nombre de m~dicaments qui peuvent 6tre 6tudids. Les tests de d6granulation des basophiles humains, tests d'histamino-lib6ration, RAST-EEISA ont des sensibilit6 et sp6cificit6 varides. Surtout 6tudi4s pour les accidents d'hypersensibilit6 imm6diate, on ne c o n n E t pas leur sensibilit6 et leur sp6cificit6 dans les toxidermies d'hypersensibilit6 retard6e /~ m4diation cellulaire. Les tests de transformation lymphocytaire m a n q u e n t de sp6cificit6, l'int6r4t des tests d'activation lymphocytaire dans les toxidermies est en cours d'~valuation.

® A. BARBAUD/

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Lorsqu'un mddicament a d6clench6 une toxidermie, il est tr~s important d'expliquer au patient les implications de cette allergie cutan6e m6dicamenteuse qui impose la contre-indication formelle et ddfinitive de cette prise th6rapeutique. Cette explication comprendra 6galement les motifs d'dviction d'autres mddicaments pouvant donner des allergies crois6es. I1 faut interdire absolument l'auto-

mddication. Un certificat descriptif tr6s pr6cis dolt 6tre remis au patient et aux diffdrents th6rapeutes qui le suivent sans oublier de transmettre la conclusion au centre rdgional de pharmacovigilance. Outre ces explications concernant l'6viction de certains m6dicaments, il est important de donner une liste positive au patient lui indiquant quelles mol6cules de remplacement peuvent Otre utilisdes.

REFERENCES

1. Barbaud Am, B4n6 M.-C., Faure G. Immunological physiopathology of cutaneous adverse drug reactions. Eur. i Dermatol. (in press). 2. Barbaud A., Bene M.-C., Schmutz J.-L., Ehlinger A., Weber M., Faure G. - Role of delayed cellular hypersensitivity and adhesion molecules in amoxicillin-induced morbilliforrn rashes. Arch. Dermatol., 1997, 133, 481-486. 3. Chosidow O., Bourgault I., Roujeau J.-C. - Drug rashes. What are the targets of cell-mediated cytotoxicity ? Arch. Dermatol., 1994, 130, 627629. 4. Moore N., Paux G., Begaud B., Biour M., Loupi E., Boismare F., Royer R.-J. - Adverse drug reaction monitoring : doing it the french way. Lancet, 1985, ii, 1056-1058.

5. Michel M., Dompmartin A., Szczurko C., Caste] B., Moreau A., Leroy D. - Eczematous-like drug eruption induced by synergistins. Contact Dermatitis, 1996, 34, 86-87. 6. Wolkenstein P., Chosidow P., Flechet M.-L., Robbiola O., Paul M., Dum6 L., Revuz J., Roujeau J.-C. - Patch testing in severe cutaneous adverse drug reactions, including Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Contact Dermatitis, 1996, 35, 234-236. 7. Romano A., Di Fonso M., Papa G., Pietrantonio F., Federico F., Fabrizi G., Venuti A. - Evaluation of adverse cutaneous reactions to aminopenicillins with emphasis on those manifested by maculopapular rashes. Allergy, 1995, 50, 113 -118. 8. Barhaud A. - Place of excipients in drug related allergy. Clin. Rev. Allergol. Immunol., 1995, 13, 253-263.

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Rev.fr. AllergoI., 1997, 37, 3.