Aspetti chirurgici della tubercolosi polmonare e dei micobatteri atipici

Aspetti chirurgici della tubercolosi polmonare e dei micobatteri atipici

 I – 42-200 Aspetti chirurgici della tubercolosi polmonare e dei micobatteri atipici P. Mordant, P.-B. Pagès, B. Grand, F. Le Pimpec-Barthes, M. Ri...

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Aspetti chirurgici della tubercolosi polmonare e dei micobatteri atipici P. Mordant, P.-B. Pagès, B. Grand, F. Le Pimpec-Barthes, M. Riquet Descritta nel 1819, la tubercolosi polmonare ha accompagnato lo sviluppo della chirurgia toracica. Dopo l’abbandono delle tecniche di collassoterapia nel 1945 e il minor ricorso alla toracoplastica dopo gli anni  80, le resezioni parenchimali restano il solo trattamento curativo possibile di situazioni cliniche complesse. La tubercolosi multiresistente (multidrug-resistant tuberculosis [MDR-TB]) deve beneficiare di una gestione chirurgica all’interno di equipe specializzate. Le caverne post-tubercolari, le distruzioni parenchimali e le dilatazioni dei bronchi da postumi possono complicarsi con un’emottisi e un’infezione da aspergillus o con infezioni recidivanti e devono, allora, essere operate. In queste indicazioni difficili, una preparazione preoperatoria rigorosa, una tecnica sistematica e delle cure postoperatorie vigili consentono di ottenere delle guarigioni definitive, al prezzo di una morbimortalità operatoria accettabile. Queste situazioni devono, quindi, essere conosciute dai chirurghi toracici, per non prolungare inutilmente dei trattamenti medici inefficaci e/o tossici. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Tubercolosi polmonare; Tubercolosi multiresistente; Caverna post-tubercolare; Infezione da aspergillus; Distruzione parenchimale; Micobatterio atipico

Struttura dell’articolo ■

Tubercolosi polmonare Introduzione Cenni storici Aspetti attuali della tubercolosi polmonare Chirurgia diagnostica Tubercolosi multiresistente Postumi tubercolari complicati



Micobatteri atipici Introduzione Epidemiologia Indicazioni Gestione chirurgica Varianti Assistenza postoperatoria

9 9 9 9 10 10 10



Conclusioni

10

1 1 1 3 3 4 6

 Tubercolosi polmonare Introduzione La tubercolosi polmonare è stata descritta per la prima volta da Laennec nel 1819 [1] . Nel 1882, Koch descrisse il suo agente patogeno, bacillo acido-alcol resistente che porta il suo nome. La cura di riposo è stata il solo trattamento proposto ai pazienti EMC - Tecniche chirurgiche - Torace Volume 18 > n◦ 1 > novembre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1288-3336(14)68893-2

tubercolari fino al 1880, spiegando la creazione e, poi, lo sviluppo dei sanatori [2] . Alla fine del XIX secolo, la tubercolosi è stata all’origine della chirurgia toracica e, quindi, del suo sviluppo. Nella seconda metà del XX secolo, la comparsa degli antitubercolari ha rarefatto le indicazioni della chirurgia in questa patologia. Attualmente, la chirurgia della tubercolosi è, il più delle volte, realizzata a titolo diagnostico su delle adenopatie mediastiniche, dei versamenti pleurici o dei noduli polmonari. Tuttavia, l’aumento del numero di pazienti immunodepressi, l’emergenza di micobatteri multiresistenti (resistenza almeno all’isoniazide e alla rifampicina) e la prevalenza importante delle sequele tubercolari a rischio di complicanze possono portare a una gestione chirurgica. Delle indicazioni possono essere poste con un obiettivo terapeutico, in caso di tubercolosi multiresistente (multidrug-resistant tuberculosis [MDR-TB]) oppure per eradicare delle sequele complicate di una lesione trattata medicalmente.

Cenni storici Drenaggio delle cavità infette Il primo gesto terapeutico chirurgico in materia di tubercolosi polmonare fu il drenaggio delle cavità infette. Questo trattamento è stato proposto da Willis nel 1864 e pubblicato da Bligny nel 1870. In questo caso, il trattamento fu accidentale, in occasione di una ferita toracica da arma bianca che aveva drenato una caverna di cui ha causato la guarigione.

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Abbandonato in seguito allo sviluppo delle tecniche di collassoterapia e, quindi, delle toracoplastiche, il drenaggio delle cavità infette è stato nuovamente proposto da Monaldi nel 1938, in associazione con un’aspirazione di lunga durata, per svuotare la cavità e permettere una toracoplastica successiva.

Collassoterapia Le prime tecniche chirurgiche furono quelle della collassoterapia e, innanzitutto, dello pneumotorace terapeutico. L’idea che il crollo del polmone potesse controllare la malattia è stata avanzata da Bourru nel 1774 e applicata ai conigli da Carson nel 1822 e, poi, all’uomo da Forlanini nel 1882. Il successo della tecnica di Forlanini era probabilmente legato all’utilizzo di un ago piuttosto che di un bisturi, il che permetteva di indurre e, quindi, di mantenere lo pneumotorace. Tuttavia, questa metodica conosceva un tasso di insuccessi del 30% circa e le numerose complicanze legate alle aderenze pleuriche frenarono la sua diffusione. Nel 1910, Jacobaeus propose di realizzare lo pneumotorace sotto controllo indiretto della vista, con l’ausilio di un cistoscopio. Era nata la toracoscopia. Questa tecnica permetteva di sezionare e di elettrocoagulare le aderenze pleuriche, con il 60% di successo [3] . Il nome di questo autore è ritornato in primo piano negli ultimi due decenni in virtù della comparsa della videotoracoscopia. La collassoterapia mediante pneumotorace fu utilizzata fino al 1945, quindi totalmente abbandonata [4] .

Toracoplastiche Le toracoplastiche sono state proposte fin dalla fine del XIX secolo con l’obiettivo di ottenere il crollo di un empiema pleu-

rico (indicazione pleurica di Estlander, 1879) oppure l’atelettasia di un lobo nel trattamento di una caverna (indicazione polmonare di De Cerenville, 1885). Tuttavia, l’estensione della toracoplastica, l’instabilità della parete e il rischio emorragico gravavano sulla tecnica, con una morbimortalità elevata. Occorreva attendere i miglioramenti apportati dalla resezione costale sottoperiostea, posteriore, e apicale, per raggiungere una morbimortalità ragionevole e un’efficacia in due terzi dei casi. A causa della comparsa degli antitubercolari, le tecniche di collassoterapia e le toracoplastiche presto hanno avuto solo delle indicazioni sporadiche e le resezioni parenchimali vennero a completare i risultati dei fallimenti dei primi trattamenti, favorite, in questo, dalla scoperta della ventilazione assistita e dell’intubazione. Tuttavia, le tecniche di toracoplastica sono da conoscere e possono essere realizzate in alcuni empiemi pleurici dopo resezione parenchimale per cancro, tubercolosi, fistola esofagopleurica o ascesso polmonare rotto [5] .

Resezioni polmonari Il trattamento chirurgico proposto ai pazienti affetti da tubercolosi fu, quindi, la resezione polmonare. Essa era stata eseguita con successo nell’animale da Gluck nel 1881 e da Bionda nel 1883. Il primo tentativo umano fu realizzato da Block nel 1883. Operatore molto dotato nell’animale, Block praticò la resezione dei due apici polmonari in suo cugino. I postumi furono complicati: il paziente morì. Inoltre, il pezzo non presentava lesioni tubercolari e, per salvare il proprio onore, Block si suicidò [6] . La prima resezione apicale con sopravvivenza e guarigione fu realizzata da Tuffier nel 1891, aprendo la via a dei tentativi isolati dai risultati aleatori. Babcock realizzò la prima lobectomia per tubercolosi nel 1908, ma il paziente morì due settimane più tardi. Una lobectomia realizzata da Freedlander fu coronata da successo nel 1935, aprendo la via a una tecnica standardizzata: essa comprendeva la legatura separata dei vasi e la chiusura accurata del moncone bronchiale. Nonostante una grande esperienza accumulata, Freedlander concludeva, cinque anni più tardi, che la tecnica era pericolosa e che doveva essere eseguita soltanto come ultima risorsa [6] . A partire dal 1943, Churchill e Klopstock hanno ridefinito le indicazioni della chirurgia nel trattamento della tubercolosi

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polmonare: essi preconizzavano una migliore selezione dei pazienti e la realizzazione di una resezione anatomica, che era, secondo loro, una lobectomia. Dopo l’evidenziazione dell’organizzazione anatomica del polmone in segmenti [7, 8] , Chamberlain propose che questa resezione programmata fosse limitata a una segmentectomia, quando essa era sufficiente ad asportare la totalità delle lesioni [9] . Dopo il 1945 e lo sviluppo degli antitubercolari, la chirurgia della tubercolosi fu soltanto una chirurgia di resezione, i cui risultati erano resi più incoraggianti dalla somministrazione perioperatoria di streptomicina. Tra il 1950 e il 1970, le indicazioni delle toracoplastiche diminuivano, mentre le resezioni programmate divenivano sempre più frequenti, con delle indicazioni inizialmente ampie: i pazienti erano operati in caso di persistenza di una caverna o di un nodulo caseoso dopo il trattamento, di estensione sotto trattamento, di postumo tubercolare e così via. La resezione chirurgica faceva allora parte del trattamento della tubercolosi e il trattamento soltanto medico era riservato alle sole forme gravi inoperabili [6] . La letteratura degli anni  50 e  60 comprende numerose casistiche di resezioni chirurgiche dai risultati incontestabili, ma difficili da distinguere dall’apporto della terapia antibiotica. La maggior parte delle casistiche di questa epoca segnala dei tassi di mortalità intraoperatoria compresi tra lo 0% e il 5% e di complicanze compresi tra il 10% e il 30% e una negativizzazione batterica prolungata nell’80% dei casi [10–18] . Così, nel 1966, Potter pubblicava 420 casi di resezioni parenchimali realizzate tra il 1947 e il 1957. Questa casistica comprendeva il 18% di pneumonectomie e la morbilità globale era del 32% per una mortalità del 9%, che scendeva al 2% negli ultimi anni. È interessante notare che la lobectomia associata a una segmentectomia aveva una maggiore morbilità rispetto alla pneumonectomia. Dopo un follow-up di cinque anni, Potter riscontrava una negativizzazione batteriologica prolungata nell’81% dei casi, una persistenza batteriologica residua nel 3% dei casi e un decesso per tubercolosi nel 16% dei casi [17] . Tuttavia, durante gli anni  60, i pazienti che hanno rifiutato o che erano stati scartati per la chirurgia presentavano dei tassi di guarigione identici a quelli dei pazienti operati. Nel 1968, Cheung segnalava l’evoluzione di 134 pazienti trattati con antibioticoterapia esclusiva dal 1953 al 1954: il 95% presentava una negativizzazione batteriologica prolungata e i 22 decessi osservati non potevano essere attribuiti né alla tubercolosi né al suo trattamento. Questi risultati rimettevano in causa l’interesse della resezione parenchimale nella tubercolosi polmonare non complicata [19, 20] , tanto che, nel 1970, Neptune [21] e Shields [22] potevano solamente constatare che la chirurgia non doveva più essere proposta sistematicamente ai pazienti affetti da tubercolosi polmonare non complicata. Le indicazioni chirurgiche furono, allora, riservate alle distruzioni parenchimali, agli empiemi su polmone rivestito, alle emottisi persistenti, al dubbio sull’esistenza di un carcinoma associato, agli insuccessi delle toracoplastiche e alla persistenza di lesioni cavitarie o di noduli caseosi dopo sei mesi di trattamento antitubercolare. In quest’ultimo caso, in caso di cavità residua a parete spessa, il timore di una recidiva o di una persistenza della malattia inaccessibile alla diffusione degli antibiotici portava sistematicamente a proporre una resezione chirurgica, anche se i prelievi batteriologici restavano negativi [23] . Tuttavia, questi pazienti presentavano delle recidive solo nel 5-10% dei casi e potevano, allora, beneficiare di un nuovo trattamento medico con buoni risultati [19] . Nel corso degli anni  70, il numero di resezioni polmonari per tubercolosi diminuiva, mentre il numero di resezioni per cancro bronchiale primitivo aumentava. Le indicazioni sono progressivamente diventate più ragionevoli, poi si sono modificate, con la comparsa dei ceppi multiresistenti (trattamenti troncati, migranti) e con lo sviluppo delle immunosoppressioni sottostanti iatrogene (chemioterapia, trapianto di organo) o meno (virus dell’immunodeficienza umana [HIV], malattie ematologiche). Al di fuori di questi casi particolari, la chirurgia della tubercolosi è, al giorno d’oggi, meno spesso una chirurgia di exeresi parenchimale che una chirurgia diagnostica, principalmente pleurica e mediastinica [6] . EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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Aspetti attuali della tubercolosi polmonare Epidemiologia Gli anni  80 sono stati segnati da una recrudescenza della tubercolosi, che le autorità pubbliche e sanitarie faticano a controllare. Nel mondo, più di due miliardi di persone sono contaminati dal bacillo di Koch (BK), di cui 200 milioni svilupperanno la malattia nel corso della loro esistenza. Nel 2009, si sono contati 9,4 milioni di nuovi casi, inducendo 1,7 milioni di decessi; 380 000 pazienti erano portatori dell’HIV. Dopo aver raggiunto un picco mondiale a 142 casi/100 000 persone nel 2004, il tasso di incidenza si è ridotto per raggiungere 137 casi/100 000 persone nel 2009. Questa riduzione globale nasconde forti disparità. Così, i tassi di incidenza hanno superato le soglie pandemiche in 15 paesi, 13 dei quali si trovano in Africa (cifre dell’Organizzazione Mondiale della Sanità [OMS]). In Francia, il numero di casi di tubercolosi dichiarati era di 5 276 nel 2009, ossia 8,2 casi/100 000 abitanti. L’incidenza della tubercolosi si è ridotta regolarmente dal 1972 e sembra stabilizzarsi in questi ultimi anni. La Francia è, quindi, considerata un paese a bassa incidenza di tubercolosi [24] .

Indicazioni chirurgiche Le indicazioni di chirurgia parenchimale per tubercolosi si rivolgono attualmente ai noduli di origine indeterminata a scopo diagnostico, alle tubercolosi multiresistenti (MDR-TB) e alle distruzioni parenchimali, alle dilatazioni dei bronchi o alle cavità da sequele, a volte complicate da infezione da aspergilli e/o da emottisi recidivanti. È importante ricordare che al di fuori di situazioni diagnostiche raramente anticipate, la gestione chirurgica della tubercolosi polmonare deve essere realizzata secondo un approccio multidisciplinare. La discussione deve comprendere i chirurghi toracici, gli pneumologi, gli anestesisti e i rianimatori, ma anche infettivologi, micobatteriologi e medici di riabilitazione abituati alla gestione dei pazienti tubercolari. Infatti, le alternative non operatorie e il rapporto beneficio/rischio di un intervento possono essere valutati finemente solo all’interno di un’equipe specializzata. A titolo di esempio, uno studio recente rivela che, in Europa, le raccomandazioni sulla durata del trattamento antitubercolare standard non sono rispettate nel 17% dei casi di tubercolosi [24] , un valore che non è stato valutato nei casi di tubercolosi multiresistenti/tubercolosi ultraresistenti (extensively drug-resistant tuberculosis [XDR-TB]).

Chirurgia diagnostica Definizione La prima causa di chirurgia polmonare per tubercolosi è a scopo diagnostico, in presenza di un’immagine parenchimale di origine indeterminata che fa sospettare la presenza di un cancro bronchiale. Schematicamente, si possono distinguere due quadri clinici, quello della diagnosi differenziale di un nodulo polmonare e quello di una tubercolosi con un aspetto pseudotumorale e la cui diagnosi è una scoperta istologica sul pezzo operatorio.

Epidemiologia L’attuale proliferazione delle TC toraciche e la loro validazione in corso nello screening del cancro broncopolmonare nel soggetto fumatore conducono sempre più spesso all’individuazione di noduli polmonari. Così, nello studio del National Lung Screening Trial destinato a individuare il cancro bronchiale in pazienti fumatori e pubblicato nel giugno del 2011, dei noduli polmonari erano individuati nel 40% dei pazienti, ma solo il 2,4% era costituito da cancri broncopolmonari. Le altre eziologie erano più numerose e comprendevano tumori benigni, infezioni da microrganismi banali, infezioni da micobatteri e dei noduli di origine indeterminata [25] . La tomografia per emissione di positroni (PET) non è discriminante, in quanto è associata a un tasso di falsi positivi elevato nell’aiuto alla diagnosi di noduli polmonari maligni. Nelle zone a incidenza tubercolare elevata, la tubercolosi è responsabile di più del 50% dei falsi positivi [26] . EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Quando queste lesioni possono beneficiare di un’aspirazione transtoracica TC-guidata, la diagnosi di tubercolosi può essere posta in presenza di due dei tre aspetti seguenti : cellule epitelioidi, cellule giganti multinucleate e necrosi caseosa, anche in assenza di un bacillo acido-alcol resistente (BAAR) o di Mycobacterium tuberculosis [27] . In caso di dubbio, può essere realizzata, su questi prelievi, una polimerizzazione a catena (polymerase chain reaction [PCR]) specifica [28] . I progressi coniugati della TC, della PET, delle punture transtoraciche e della batteriologia hanno condotto a una riduzione delle indicazioni di chirurgia polmonare diagnostica nella tubercolosi, situata attualmente intorno al 2% degli interventi di chirurgia toracica [29] ; malgrado ciò, essi costituiscono fino al 30% della chirurgia per tubercolosi.

Indicazioni Si tratta, il più delle volte, di un nodulo indeterminato, localizzato, che fa sospettare un cancro broncopolmonare, ma senza un’istologia preoperatoria (Fig. 1). Una resezione atipica primaria deve essere realizzata appena possibile. Se il nodulo è centrolobare, è, a volte, necessaria una lobectomia diagnostica. Questa situazione, fastidiosa per il chirurgo, può anche avere delle implicazioni medicolegali. Malgrado ciò, i pazienti come gli esperti comprendono bene l’impossibilità di ottenere un’istologia preoperatoria in tutti i casi esemplari. In pratica, ci sembrano sufficienti un bilancio preoperatorio completo, che comprende una fibroscopia bronchiale con dei prelievi batteriologici e micobatteriologici nel territorio colpito, e la discussione della cartella in riunione di concertazione pluridisciplinare (RCP). La puntura sotto TC deve sempre essere presa in considerazione, ma non può attualmente essere indicata come un preliminare indispensabile per una resezione parenchimale polmonare. Esistono altre indicazioni. Può trattarsi di lesioni localizzate di una tubercolosi documentata batteriologicamente, la cui crescita lenta fa temere un cancro sovrainfettato, di un nodulo noto il cui aspetto TC si è modificato [6] o di una forma pseudotumorale ingannevole. Sono stati descritti anche dei casi atipici di lesione tubercolare estensiva simulante una lesione parietale o cervicotoracica e scambiata per una sindrome di Pancoast-Tobias [30] .

Bilancio preoperatorio Il bilancio preoperatorio è identico a quello dei pazienti operati per cancro e comprende la diagnostica per immagini toracica, la PET, una fibroscopia bronchiale con dei prelievi batteriologici ed eventualmente una puntura sotto TC. Il bilancio di operabilità comprende delle prove di funzionalità respiratoria (PFR) e una scintigrafia polmonare di ventilazione/perfusione. La preparazione preoperatoria include uno svezzamento tabagico di più di 15 giorni.

Gestione chirurgica La chirurgia è realizzata sotto anestesia generale, intubazione orotracheale selettiva con una sonda a doppia corrente di Carlens (sinistra) o White (destra) e installazione in decubito laterale, con le braccia pendenti. La via d’accesso è sempre più spesso una videotoracoscopia. L’intervento inizia con il posizionamento di un trocar di 10 mm nel quinto spazio intercostale, sotto l’apice della scapola. La posizione dei trocar operatori, di 5 mm per la pinza da presa e di 11,5 mm per la pinza automatica, è, in seguito, adattata alla posizione del nodulo, rispettando il principio di triangolazione. Le osservazioni intraoperatorie riscontrano solo raramente delle aderenze pleuriche in questo contesto di lesione parenchimale isolata. Il nodulo è palpato e può, talvolta, ombelicare la pleura, proprio come i noduli neoplastici. Il gesto realizzato è, il più delle volte, una resezione atipica di fronte a una lesione periferica. L’esame istologico estemporaneo consente la diagnosi. Non è necessario alcuno svuotamento linfonodale, ma le adenopatie patologiche devono essere resecate contemporaneamente all’exeresi parenchimale nel modo più completo possibile, in quanto possono essere una fonte di complicanze (stenosi bronchiale, fistola broncopleurica, ecc.). I prelievi batteriologici intraoperatori sono indispensabili. Dopo controllo dell’emostasi

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A Figura 1.

B

Tubercoloma: aspetto TC (A) e istologico (B).

e dell’aerostasi, sono posizionati uno o due drenaggi toracici di dimensioni medie (CH 20 e/o 24) sotto controllo visivo e l’orifizio del trocar ottico è chiuso ermeticamente.

elevata e di multiresistenza specifici a certi gruppi di popolazioni (svantaggiati, immigrati, soggetti che vivono in collettività, immunodepressi) e in alcune aree geografiche (Île de France, Guyana) (cifre dell’Istituto di Vigilanza Sanitaria [InVS]).

Varianti Riguardo alla via d’accesso, il sospetto di aderenze pleuriche alla TC porterà a realizzare una breve toracotomia in corrispondenza del quinto spazio intercostale per assicurarsi della libertà della cavità pleurica prima di introdurre degli strumenti contundenti. La presenza di una sinfisi pleurica serrata e/o diffusa può richiedere la conversione in toracotomia. Al contrario, delle resezioni mediante chirurgia robot-assistita sono state oggetto di case report isolati [31] . Riguardo all’estensione della resezione, la situazione centrale di un nodulo può imporre la realizzazione di una lobectomia sin dall’inizio, a titolo diagnostico e terapeutico. Benché alcune equipe realizzino questo gesto mediante videotoracoscopia, la maggioranza delle equipe fa ricorso a una chirurgia video-assistita o aperta.

Assistenza postoperatoria L’assistenza postoperatoria è, il più delle volte, semplice; i drenaggi sono rimossi a 2 e 3 giorni e la dimissione è possibile in 4a giornata. Nel periodo postoperatorio, la maggior parte delle equipe prescrive un trattamento antitubercolare standard, senza un’evidenza scientifica formale, poiché la resezione ha probabilmente eradicato il focolaio tubercolare [6] .

Tubercolosi multiresistente Definizione La MDR-TB è definita come resistente almeno all’isoniazide e alla rifampicina. La tubercolosi ultraresistente (XDR-TB) è definita come resistente a qualsiasi fluorochinolone e a uno dei farmaci iniettabili di terza linea (capreomicina, kanamicina, amikacina) [32] . Casi di tubercolosi resistente a tutti gli antibiotici noti sono stati recentemente descritti da un’istituzione indiana [33] .

Epidemiologia Nel 2009, la MDR-TB ha interessato il 3,3% dei nuovi casi di tubercolosi nel mondo, ossia 440 000 persone e provocato 150 000 morti. Queste cifre nascondono forti disparità: la percentuale di MDR-TB arriva al 28% in alcune repubbliche dell’Europa dell’Est, contro solo l’1,7% in Francia (cifre OMS). Con 51 casi segnalati nel 2009 [34] , la Francia è considerata un paese a bassa incidenza di MDR-TB. Tuttavia, questa classificazione non deve far dimenticare i rischi di incidenza

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Indicazioni La MDR-TB ha iniziato a divenire un problema terapeutico negli anni  70, in seguito all’antibioticoterapia prescritta sistematicamente ai pazienti affetti da tubercolosi e alla caduta delle indicazioni della resezione chirurgica. La gestione includeva, allora, un lungo ricovero e il ricorso a degli antitubercolari iniettabili, ma senza un trattamento con chinolonici e con un ricorso aneddotico alla chirurgia. Su 171 pazienti trattati tra il 1973 e il 1983 per MDR-TB in un centro di riferimento americano, Goble riscontrava un tasso di mortalità specifica del 22% e un tasso di guarigione del 56%, dopo una durata di ricovero mediana di 9 mesi [32] . In seguito, la comparsa dei chinolonici e il ricorso più frequente alla resezione chirurgica hanno modificato notevolmente la prognosi di questi pazienti. Su 205 pazienti trattati nello stesso centro tra il 1984 e il 1998, il tasso di mortalità specifica era del 12% e il tasso di guarigione del 75%, dopo una durata di ricovero mediana di tre mesi. Realizzata nel 63% dei pazienti della serie, ma nell’83% dei pazienti trattati dopo il 1995, la chirurgia era associata a una negativizzazione microbiologica in maniera significativa e in percentuali più elevate rispetto all’utilizzo dei fluorochinoloni [35] . In Francia, pneumologi e infettivologi sembrano opporsi alla gestione chirurgica della MDR-TB. Così, benché delle casistiche medicochirurgiche ben costruite [32, 35, 36] e delle casistiche chirurgiche numerose [29, 37–41] dimostrino, tutte, l’efficacia della gestione chirurgica della MDR-TB, queste indicazioni alla resezione rimangono confidenziali, senza che siano pubblicati i risultati di questo atteggiamento conservativo. Tuttavia, nella letteratura internazionale, questa chirurgia è associata a un tasso di guarigione a lungo termine situato tra il 90% e il 98%, al prezzo di una mortalità operatoria situata tra lo 0% e il 3,3% [29, 37–41] (Tabella 1). Le indicazioni alla chirurgia polmonare terapeutica nella MDR-TB sono, quindi, situate intorno al 2% degli interventi di chirurgia toracica in uno studio giapponese recente [29] , ma restano eccezionali nei centri francesi. L’indicazione chirurgica è delicata e deve tenere conto di tre elementi: • lo stato generale del paziente: in linea generale, si tratta di pazienti molto denutriti, talvolta superinfetti da piogeni o funghi, ed è necessaria una preparazione preoperatoria prolungata. La preparazione preoperatoria comprende, allora, uno svezzamento tabagico, un supporto nutrizionale e la prosecuzione delle terapie antitubercolari; EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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Tabella 1. Riassunto delle casistiche di resezioni chirurgiche nel trattamento della tubercolosi multiresistente (che includono più di 20 pazienti, dal 2000). Autore (anno)

Effettivo (n)

Gesti

Morbilità significativa (%)

Mortalità postoperatoria (%)

Tasso di guarigione (%)

Pomerantz [37] (2001)

172

Pie 54% Lobo 46%

12

3,3

98

Shiraishi [38] (2004)

30

Pie 36% Lobo 56% Altro 8%

23

0

90

Takeda [29] (2005)

26

Pie 20% Lobo 77% Altro 3%

14,3

2,9

92

Kir [39] (2006)

79

Pie 53% Lobo 45% Altro 2%

5

2,5

94,5

Wang [40] (2008)

56

Pie 44% Lobo 56%

25

0

91

Kang [41] (2010)

72

Pie 32% Lobo 53% Altro 15%

11

<1

90

Pie: pneumonectomia.

• l’estensione anatomica delle lesioni polmonari: la situazione ideale di lesioni limitate a un segmento o a un lobo è riscontrata solo eccezionalmente. Le lesioni parenchimali bilaterali sono molto frequenti, addirittura costanti, e la difficoltà consiste spesso nel mirare il lato e le zone bersaglio della resezione per sperare in un controllo microbiologico pur restando conservativi. L’indicazione è, il più delle volte, posta di fronte a delle lesioni limitate a un polmone, concentrate in zone anatomiche precise e resecabili, o, anche, in caso di lesione predominante impossibile da sterilizzare medicalmente. In questi casi, lo scopo della chirurgia è di ridurre l’inoculo batterico, senza pretendere la resezione completa delle lesioni parenchimali; • l’evoluzione della situazione batteriologica: è preferibile intervenire ogni volta possibile in un momento in cui l’espettorato si negativizza all’esame diretto. Tuttavia, una chirurgia è ipotizzabile in assenza di negativizzazione a tre mesi, per tenere conto allo stesso tempo dell’efficacia incompleta degli antibiotici, dell’assenza di un miglioramento dello stato generale e della persistenza del rischio di contagio.

Bilancio preoperatorio Il bilancio preoperatorio è realizzato in un centro specializzato nella gestione della MDR-TB e comprende dei prelievi batteriologici ripetuti e un adattamento dell’antibioticoterapia alla sensibilità dei microrganismi e agli effetti secondari osservati. In caso di sospetto o di bilancio MDR-TB, la fibroscopia bronchiale deve essere realizzata in una stanza ventilata in depressione da persone protette da una maschera tipo FFP3.

Gestione chirurgica La resezione di una lesione di MDR-TB è realizzata sotto anestesia generale. Devono essere rispettate alcune precauzioni specifiche alla MDR-TB. Il paziente è ricoverato in una camera a pressione negativa, con un compartimento stagno di accesso. Il blocco operatorio è posto idealmente in pressione negativa, altrimenti in pressione neutra. Si prepara un compartimento stagno di accesso alla sala operatoria. L’intervento è il solo previsto in questa sala sul programma operatorio. Le persone presenti nel blocco devono essere protette con una maschera di tipo FFP3 e non con la maschera chirurgica classica che protegge il paziente dalle goccioline di saliva ma che non protegge il curante dai microrganismi inalati. L’intubazione orotracheale è selettiva e il polmone operato deve essere escluso fin dall’inizio. Una fibroscopia bronchiale potrà essere realizzata in caso di intubazione difficile o di controllo della posizione della sonda di intubazione. Il paziente è installato in decubito laterale, con le braccia pendenti. La via d’accesso è classicamente una toracotomia posterolaterale. L’intervento può iniziare con il prelievo di un lembo EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

muscolare che verrà a rinforzare la sutura bronchiale. In pratica, il lembo muscolare intercostale, dello spazio della toracotomia o di uno spazio adiacente, associa rapidità di prelievo e qualità del trofismo. Questo lembo è peduncolato posteriormente, liberato fino al bordo laterale delle masse paravertebrali e protetto in una compressa umida per il tempo dell’intervento. All’apertura della cavità pleurica, le osservazioni intraoperatorie riscontrano delle aderenze che possono realizzare una sinfisi serrata e richiedere una liberazione laboriosa ed emorragica. In caso di lesioni periferiche associate a un contatto pleurico che realizzano una sinfisi, la prudenza spinge a passare nel piano extrapleurico per non rischiare di aprire la lesione infetta nella cavità pleurica. Questo scollamento extrapleurico è spesso emorragico a causa dell’ipervascolarizzazione sistemica intercostale associata a queste lesioni infettive. L’emostasi deve, quindi, essere meticolosa per non rischiare un sanguinamento pleurico postoperatorio, che costituisce il letto di un empiema. Il gesto parenchimale realizzato è, il più delle volte, una lobectomia (45-77% dei casi), che inizia con la dissecazione e la chiusura del bronco per non inseminare il lobo restante. In seguito, l’apertura della scissura deve evitare al massimo le graffature estensive, per non compromettere la riespansione del lobo restante e non lasciare un corpo estraneo in sede nella cavità pleurica. In tutti i casi, la resezione del parenchima infetto deve essere completa, per non lasciare in sede dei follicoli tubercolari multiresistenti, il che esporrebbe al rischio di prosecuzione dell’infezione tubercolare e nuocerebbe all’efficacia dell’intervento chirurgico. Nessuno svuotamento linfonodale è realizzato a titolo sistematico, ma, anche in questo caso, le adenopatie patologiche devono essere resecate nel modo più completo possibile. Al termine dell’intervento, si realizzano un lavaggio abbondante della cavità pleurica, una revisione coscienziosa dell’emostasi e il posizionamento del lembo muscolare sul moncone bronchiale o tra i monconi bronchiali e arteriosi secondo la configurazione anatomica, quando questo lembo è stato programmato. Lo scopo del lembo è di proteggere i vasi dalla sutura bronchiale. Il drenaggio può comprendere fino a tre drenaggi toracici di grosso diametro (CH 26 o 28), uno anterosuperiore, uno posterosuperiore e uno posteroinferiore, per evitare le raccolte posteriori. Il risveglio del paziente ha luogo in sala operatoria o in una camera di terapia intensiva posta in pressione negativa. Il risveglio in sala di monitoraggio postoperatorio non è ragionevole per evidenti ragioni di contagiosità. Una volta che il paziente è uscito dal blocco operatorio, il circuito del ventilatore deve essere cambiato nella sua totalità e il motore deve essere pulito secondo una procedura specifica, per prevenire il rischio di contaminazione. Il pezzo operatorio è fissato immediatamente, inviato in anatomia patologica, oppure sarà lasciato nel fissatore diversi giorni per prevenire una dispersione aerea alla sua apertura. Una volta

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I – 42-200  Aspetti chirurgici della tubercolosi polmonare e dei micobatteri atipici

tornato nella sua stanza di ricovero, sempre in pressione negativa, il paziente rimane sotto isolamento respiratorio completo e il personale che viene a contatto con lui indossa una maschera FFP2 e il fisioterapista respiratorio una maschera FFP3.

Varianti Riguardo alla via d’accesso, alcune equipe hanno fatto ricorso a una videotoracoscopia [42] , ma questa tecnica può essere realizzata solo da delle equipe che ne hanno l’esperienza e in assenza di una sinfisi pleurica. Riguardo all’estensione della resezione, il gesto realizzato è, a volte, una pneumonectomia (20-54% dei casi), che deve, allora, dedicarsi a isolare il bronco il più rapidamente possibile per non rischiare l’inseminazione del polmone controlaterale. Il drenaggio è, allora, una questione di scuola. Noi posizioniamo un drenaggio «sentinella», in posizione declive, lasciato in una medicazione sulla pelle e che permette lo svuotamento della cavità con siringa e la realizzazione di prelievi batteriologici sistematici a 24 e a 48 ore. Esistono altri sistemi di drenaggio non in aspirazione, equilibrati oppure no. In tutti i casi, il drenaggio di pneumonectomia non sarà mai posto in aspirazione e sarà sistematicamente rimosso dopo 48 ore.

Assistenza postoperatoria L’assistenza postoperatoria richiede un’analgesia efficace, una cinesiterapia intensiva e la prosecuzione di un’antibioticoterapia adattata ai microrganismi presenti sul pezzo operatorio, associando almeno due antitubercolari ai quali il microrganismo resta sensibile. In assenza di complicanze, il drenaggio di pneumonectomia è lasciato per 48 ore, mentre i drenaggi di lobectomia sono rimossi a 3-5 giorni. Si riscontra una morbilità significativa (sanguinamento, fistola bronchiale, empiema, cavità residua) nel 5-25% dei casi, conducendo a una mortalità operatoria compresa tra lo 0% e il 3,3%. Una volta superato l’ostacolo dell’intervento, il paziente deve beneficiare di un trattamento antitubercolare prolungato per 18-24 mesi [43] .

Dilatazione dei bronchi La dilatazione dei bronchi (DDB) post-tubercolare prevale anche nei territori inferiori [44] . La DDB è la conseguenza della compressione estrinseca o dell’infiltrazione della parete bronchiale da parte delle adenopatie ilari e interlobari [47] , che provocano una distruzione delle componenti elastiche e muscolari della parete bronchiale e, poi, una dilatazione permanente e irreversibile dei bronchi. Questo quadro si manifesta tipicamente con delle infezioni a ripetizione, un’espettorazione abbondante, una tosse produttiva e degli episodi di emottisi [48] . A volte, le adenopatie tubercolari da postumi possono essere responsabili di una sindrome del lobo medio, vale a dire di un’atelettasia completa del lobo medio secondaria all’erosione e, poi, all’intrusione di una calcificazione linfonodale nel lume bronchiale [49] . In tutti i casi, il trattamento medico comprende una cinesiterapia respiratoria, un supporto nutrizionale e un’antibioticoterapia prolungata adattata ai risultati di prelievi batteriologici ripetuti.

Epidemiologia Riguardo al caso più frequente di una caverna post-tubercolare infettata da aspergillus, l’analisi della letteratura rileva numerose casistiche chirurgiche i cui effettivi sono compresi tra 20 e 280 pazienti. Il picco di incidenza si trova all’età di 40 anni, con una nettissima predominanza maschile. Queste caverne infettate da aspergillus si manifestano principalmente con un episodio di emottisi inaugurale e con un’incidenza che va, a seconda delle casistiche chirurgiche, dal 72% al 93,3% dei pazienti operati per aspergilloma [50–53] (Tabella 2). L’analisi del database francese di chirurgia toracica Epithor, che comprende 172 000 interventi chirurgici toracici, riscontra 143 pazienti che hanno una diagnosi principale di aspergilloma polmonare su sequele tubercolari (126 lobectomie e 17 pneumonectomie) e 72 pazienti che hanno una diagnosi associata di tubercolosi (database Epithor, Société franc¸aise de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire, www.epithor.net).

Indicazioni

Postumi tubercolari complicati Definizioni Caverne infette da aspergillus Le caverne post-tubercolari predominano a livello dei lobi superiori. Queste caverne possono sovrainfettarsi, il più delle volte con aspergillus. Classicamente, sovrainfezione aspergillare e riattivazione tubercolare sono mutualmente esclusive, ma sono stati descritti rari casi di infezioni congiunte. Il quadro clinico comprende un’alterazione dello stato generale, una tosse cronica o, anche, delle emottisi ripetute. L’immagine a sonaglio, mobile ai cambiamenti delle posizioni, è classica ma non specifica né sistematica. La caverna presenta spesso un contatto pleurico o anche, al massimo, una fistolizzazione spontanea nella pleura sotto forma di idropneumotorace (Fig. 2). I prelievi fibroscopici possono rimanere negativi. La sierologia aspergillare non è sempre contributiva. L’aspetto radiologico permette di distinguere gli aspergillomi semplici, che colonizzano una caverna singola circondata da parenchima sano, dagli aspergillomi complessi, comprendenti aspergillomi e caverne multipli, con lesione pleurica oppure su polmone distrutto. Distruzioni parenchimali Le distruzioni parenchimali post-tubercolari predominano a livello dei lobi inferiori [44] . Queste distruzioni parenchimali provocano un deterioramento delle capacità funzionali respiratorie del parenchima polmonare [45] e possono sovrainfettarsi, realizzando un quadro di infezioni recidivanti o di colonizzazione prolungata. Al giorno d’oggi, la tubercolosi polmonare solo raramente è responsabile di distruzioni parenchimali, che derivano da un lento processo di evoluzione nei pazienti non trattati o trattati erroneamente [46] .

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La storia naturale dell’aspergilloma su postumo tubercolare è dominata dal rischio di emottisi massiva, che conduce alla morte del 5% dei pazienti nei tre anni successivi alla diagnosi [54] . Non esiste alcun fattore predittivo della comparsa di un’emottisi massiva, il che rappresenta il migliore argomento per una gestione chirurgica di questi pazienti, dal momento che la chirurgia rimane il solo trattamento curativo possibile. Secondo una casistica recente, la chirurgia dell’aspergilloma evolve progressivamente verso meno aspergillomi complessi e meno emorragie o problemi pleurici postoperatori e tende verso una mortalità nulla [55] . Questa gestione moderna porta a dei tassi di sopravvivenza senza recidive superiori all’80% a dieci anni [56, 57] (Tabella 2). L’assenza di un trattamento medico curativo, il rischio di emottisi massiva e i buoni risultati della chirurgia permettono, quindi, di prendere in considerazione una gestione chirurgica in tutti i pazienti operabili affetti da aspergilloma su postumo tubercolare. Viceversa, è importante ricordare che il bilancio benefici/rischi non pende a favore della chirurgia in caso di caverna semplice in assenza di infezione da aspergillus, di sovrainfezione da piogeni o di emottisi. Nel caso delle distruzioni parenchimali e delle DDB, non è proposta sistematicamente una gestione chirurgica. Esiste un’indicazione chirurgica in caso di alterazione dello stato generale su sepsi cronica, di polmoniti o di emottisi recidivanti senza che sia stata fissata formalmente nessuna soglia oppure nei casi di colonizzazione a microrganismo multiresistente. In una casistica recente che include 172 pazienti operati per distruzione parenchimale di origine tubercolare, Bai et al. riscontravano la presenza di BK in circa il 30% dei casi. La gestione ha richiesto una pneumonectomia o, anche, una pleuropneumonectomia in più dell’80% dei casi. Malgrado ciò, il tasso di mortalità postoperatoria si fissava al 3%, il tasso di complicanze al 19% e il tasso di guarigione al 92% [58] . Se la percentuale di pneumonectomie riflette chiaramente la gravità dei pazienti trattati in questo studio, i valori EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Aspetti chirurgici della tubercolosi polmonare e dei micobatteri atipici  I – 42-200

A

B

C

D

E

F

Figura 2. Aspergilloma su caverna tubercolare. Paziente di 34 anni, sieropositiva per il virus dell’immunodeficienza umana, che presenta un’alterazione importante dello stato generale e idropneumotorace spontaneo e ricorrente su un tumore lobare superiore destro escavato (A, B). Tutti i prelievi preoperatori sono negativi. Decisione di lobectomia superiore destra. L’anatomia patologica conferma la presenza di una caverna tubercolare colonizzata da un aspergilloma (C, D). I postumi operatori sono semplici e la paziente riprende 10 kg in 6 settimane (E, F).

EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

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I – 42-200  Aspetti chirurgici della tubercolosi polmonare e dei micobatteri atipici

Tabella 2. Riassunto delle casistiche di resezione polmonare per aspergilloma (che includono più di 20 pazienti, dal 2000). Autore (anno)

Effettivo (n)

Numero di pazienti operati

Patologia sottostante

Gesti

Mortalità ospedaliera (%)

Regnard [50] (2000)

87

89

Tubercolosi 69% Dilatazione dei bronchi 6,9%

Pie 11,2% Lobo 41,5% Altro 23,5%

5,6

Akbari [52] (2005)

60

60

Tubercolosi 45% Dilatazione dei bronchi 28,3%

Pie 3,3% Lobo 91,6% Altro 3,3%

3,3

Caidi [51] (2006)

320

279

Tubercolosi 73% Dilatazione dei bronchi 11,5%

Pie 16,1% Lobo 58,4% Bilobo 6% Altro 18,2%

5,7

Brik [53] (2008)

42

42

Tubercolosi 40,5% Dilatazione dei bronchi 33,3%

Pie 4,7% Lobo 85,7% Bilobo 4,7% Altro 2,3%

2,4

Tabella 3. Riassunto delle casistiche di resezioni chirurgiche nel trattamento delle sequele tubercolari complicate (che includono più di 20 pazienti, dal 2000). Autore (anno)

Indicazioni

Effettivo (n)

Gesti

Morbilità significativa (%)

Mortalità postoperatoria (%)

Tasso di guarigione (%)

Khan [62] (2011)

Emottisi su aspergilloma

38

Pie 5,2% Lobo 84,2% Bilobo 5,2% Altro 5,2%

23,07

1,92

100

Bai [58] (2011)

Lobo distrutto

172

Pie 65,1% Pleuropie 21,5% Lobo 6,3% Altro 7,1%

18,6

2,9

91,9

Dewan [61] (2010)

Emottisi

645

Pie 28,7% Lobo 61% Bilobo 9,2% Altro 1,1%

4,4

93,7

Erdogan [60] (2005)

Emottisi

59

Pie 6,7% Lobo 59,4% Bilobo 6,7% Altro 27,2%

35,5

6,8

100

Akbari [52] (2005)

Emottisi

26

Pie 3,8% Lobo 92,3% Altro 3,8%

26,1

4,3

100

Park [59] (2002)

Emottisi

80

Pie 4% Lobo 74% Altro 21%

23,6

1,25

97,5

di morbimortalità favorevoli dimostrano che questa chirurgia difficile può essere proposta a pazienti selezionati nei centri specializzati [6, 44, 52, 58–62] (Tabella 3). In caso di emottisi importanti e/o recidivanti, la gestione rappresenta un’urgenza importante. Essa comprende la protezione delle vie aeree, se necessario con un’intubazione orotracheale, poi una fibroscopia per individuare l’origine dell’emorragia e realizzare delle manovre emostatiche locali. In caso di insuccesso, l’arteriografia bronchiale con embolizzazione selettiva dei rami interessati non deve essere ritardata. Questa gestione ha trasformato la prognosi di questi pazienti e la chirurgia d’urgenza per emorragia catastrofica è divenuta eccezionale [6] . Malgrado le controversie passate, non esiste più un’indicazione chirurgica sistematica in caso di emottisi che abbia richiesto un’embolizzazione arteriosa, se quest’ultima è stata efficace [63, 64] . Al contrario, esiste un’indicazione chirurgica programmata in caso di emottisi moderate recidivanti o di emottisi importante inizialmente controllata dal trattamento non chirurgico [6, 44] .

Bilancio preoperatorio In assenza di emottisi minacciose, il bilancio preoperatorio comprende sistematicamente dei prelievi endobronchiali inviati

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in batteriologia, microbiologia e micologia, per conoscere la colonizzazione bronchiale, individuare un’infezione tubercolare persistente e ricercare un aspergillus. In caso di sovrainfezione da aspergillus, la maggior parte delle equipe raccomanda un trattamento antimicotico che inquadri il gesto chirurgico, ma senza un’evidenza scientifica formale. Il più delle volte si rispetta un periodo di 15 giorni di preparazione preoperatoria, per combinare il trattamento antibiotico e/o antimicotico, lo svezzamento tabagico, una cinesiterapia respiratoria intensiva e una gestione nutrizionale. La preparazione preoperatoria deve essere particolarmente rigorosa in questi pazienti fragili, spesso denutriti e, a volte, colonizzati da microrganismi multiresistenti.

Gestione chirurgica Al di fuori di ogni episodio emorragico, la resezione di una sequela tubercolare è realizzata sotto anestesia generale, intubazione orotracheale selettiva e installazione in decubito laterale, con le braccia pendenti. Il polmone operato deve essere escluso fin dall’inizio. La via d’accesso è classicamente una toracotomia posterolaterale e la resezione è una lobectomia (Tabelle 2, 3). EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

Aspetti chirurgici della tubercolosi polmonare e dei micobatteri atipici  I – 42-200

Tabella 4. Classificazione dei principali micobatteri atipici [68, 69] . Gruppo 1

Gruppo 2

Gruppo 3

Gruppo 4

Fotocromogeni

Scotocromogeni

Non fotocromogeni

A crescita rapida

M. kansasii

M. gordonae

M. malmoënse

M. fortuitum

M. marinum

M. szulgai

M. ulcerans

M. peregrinum

M. simiae

M. flavescens

M. haemophilum

M. chelonae

M. xenopi

M. avium

M. abscessus

M. intracellulare Complesso terrae M.: Mycobacterium.

L’intervento può iniziare con il prelievo di un lembo muscolare intercostale. Il polmone è, allora, liberato, spesso nel piano extrapleurico, a causa della sinfisi pleurica serrata. La resezione parenchimale anatomica deve idealmente iniziare con il tempo bronchiale per isolare il parenchima patologico dal resto del polmone. Tuttavia, in caso di difficoltà di dissecazione bronchiale legata a voluminose adenomegalie talvolta calcifiche, la dissecazione inizierà con il tempo vascolare. È importante anche notare che la dissecazione dell’arteria nella scissura può essere delicata in questo contesto di rimaneggiamenti infiammatori eventualmente associati a una sepsi persistente. In caso di difficoltà, il controllo preliminare dell’arteria polmonare nell’ilo o, anche, in sede intrapericardica permette in seguito di proseguire la dissecazione arteriosa in sicurezza. Infine, l’apertura delle scissure si dedicherà a risparmiare le graffature per non nuocere alla riespansione del lobo restante. Una volta inviato in anatomia patologica il pezzo operatorio, chiuso il bronco, si realizzano un’emostasi minuziosa, un lavaggio abbondante, un rinforzo della sutura bronchiale con il lembo muscolare quando è stata scelta questa opzione e il posizionamento di drenaggi toracici. In caso di incongruenza tra la cavità pleurica e il lobo restante, la realizzazione di una tenda pleurica può prevenire la persistenza di una cavità pleurica residua. Al contrario, ci sembra preferibile attendere per dare un’opportunità al parenchima residuo di abitare la totalità della cavità pleurica e non realizzare immediatamente una toracoplastica.

Varianti La via d’accesso è poco discussa in questa indicazione. In alcuni casi anatomicamente favorevoli, può essere presa in considerazione una resezione anatomica mediante videotoracoscopia. Tuttavia, questi pazienti presentano spesso delle aderenze importanti e le condizioni di dissecazione dei vasi sono spesso difficili. Così, si dovrà rapidamente ipotizzare una conversione in toracotomia in caso di difficoltà. La resezione parenchimale può, come ultimo ricorso, essere una pneumonectomia nel 5-20% dei casi, a seconda degli studi (Tabelle 2, 3). Queste cifre corrispondono ai casi di infezione da aspergillus su polmone distrutto.

Assistenza postoperatoria L’assistenza postoperatoria richiede un’analgesia efficace, una cinesiterapia respiratoria intensiva ed eventualmente la prosecuzione dei trattamenti antibiotici iniziati nel preoperatorio [6, 44] . La prosecuzione delle terapie antimicotiche è più discussa. In una casistica recente che include 72 casi di aspergilloma operati in Polonia tra il 1984 e il 2007, Sagan et al. segnalano una sopravvivenza a 10 anni del 75% in caso di terapia antimicotica adiuvante contro il 79% in sua mancanza. In questa serie, l’analisi statistica non riscontra alcuna influenza del trattamento antimicotico adiuvante sull’evoluzione di questi pazienti, sia in termini di controllo dell’infezione che in termini di sopravvivenza prolungata [65] . I postumi postoperatori sono marcati dai problemi di riespansione polmonare e di cavità pleurica residua, che sono inizialmente trattati con drenaggi reiterati ma che fanno correre il rischio di un’infezione pleurica secondaria da aspergillus (Fig. 2). EMC - Tecniche chirurgiche - Torace

In caso di cavità residua costituita precocemente può, così, essere realizzato un drenaggio apicale. In caso di cavità persistente fissa, sarà proposta una cinesiterapia di riespansione polmonare. In caso di sovrainfezione pleurica da aspergillus, può essere necessaria una resezione chirurgica della sacca pleurica infetta associata a una toracoplastica.

 Micobatteri atipici Introduzione I micobatteri atipici comprendono tutti i micobatteri non tubercolari. Questi micobatteri hanno avuto diverse denominazioni differenti in inglese, fino al termine di micobatteri ambientali (environmental mycobacteria [EM]) attualmente utilizzato dagli anglosassoni. I micobatteri atipici infettano preferenzialmente un parenchima polmonare colpito da un’infezione tubercolare, una DDB oppure una pneumopatia attinica. Anche la presenza di una mucoviscidosi, di un deficit in alfa-1 antitripsina, di una disfunzione ciliare, di una broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), di una fibrosi, di una poliartrite, di un reflusso gastroesofageo o di un’immunosoppressione sono dei fattori di rischio [66] .

Epidemiologia I micobatteri atipici sono presenti nell’ambiente e non esiste una trasmissione interumana, il che spiega l’assenza di dati epidemiologici affidabili. M. avium e M. intracellulare sono difficili da distinguere in coltura e sono, quindi, stati riuniti sotto il termine di M. avium complex (MAC), che predomina in America del Nord e richiede, in genere, un trattamento. M. xenopi è più frequente in Europa, ma non è trattato sistematicamente. Altri micobatteri atipici sono oggetto di case report disparati, ma la cui frequenza sembra aumentare: M. abscessus, M. chelonae, M. simiae e così via [6, 44, 67] (Tabella 4).

Indicazioni Attualmente, il trattamento delle infezioni da micobatteri atipici è innanzitutto medico, anche se questa poliantibioticoterapia prolungata basata sulle molecole antitubercolari induce molte resistenze ed effetti secondari per un’efficacia incostante. Inoltre, l’aumento del numero di persone che espettorano dei micobatteri atipici deve essere accostato all’aumento del numero di pazienti immunodepressi e rischia di porre un vero e proprio problema di salute pubblica negli anni futuri. I micobatteri atipici provocano delle infezioni indolenti, che possono essere sottovalutate o trattate per anni prima che compaia la necessità di eradicare il microrganismo e di prendere in considerazione una resezione chirurgica. Al massimo, queste infezioni possono provocare nei pazienti fragili un’alterazione dello stato generale che limita la gestione terapeutica alle cure palliative [44] . Una forma particolare è stata descritta da Pomerantz nel 1996. Si tratta di un’infezione da MAC del lobo medio e della lingula, che causa tosse e dispnea cronica in donne di 50-70 anni

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I – 42-200  Aspetti chirurgici della tubercolosi polmonare e dei micobatteri atipici

che soffrono di disturbi scheletrici. Questa sindrome è stata battezzata Lady Windermere in riferimento a un personaggio di una commedia di Oscar Wilde [67] . In questo contesto, l’efficacia poco soddisfacente del trattamento medico pone la questione di un trattamento chirurgico complementare [44] . Un’indicazione chirurgica può essere posta in caso di infezione che associa diversi tipi di micobatteri atipici, di resistenza a un trattamento antibiotico ben condotto e di effetto secondario proibitivo e a condizione che l’infezione si presenti sotto forma di una lesione nodulare o escavata [6] . L’associazione a una lesione parenchimale cistica o enfisematosa che può far sospettare una sequela tubercolare come un cancro bronchiale come anche la presenza di una dilatazione dei bronchi localizzata e sintomatica depongono a favore di una chirurgia diagnostica e terapeutica.

resezioni parenchimali restano il solo mezzo per guarire dei pazienti colpiti da MDR-TB, da distruzione polmonare o da DDB post-tubercolare, da caverna con infezione aspergillare o da micobatteri atipici resistenti alla terapia medica. Queste indicazioni e le tecniche chirurgiche associate devono essere conosciute dai chirurghi toracici, per non prolungare dei trattamenti medici inefficaci e/o tossici e per intervenire in condizioni ottimali in questi pazienti difficili.

 Riferimenti bibliografici [1] [2]

Gestione chirurgica La chirurgia è programmata dopo un bilancio batteriologico completo e una preparazione preoperatoria seria. L’intervento classico è, allora, una lobectomia mediante toracotomia posterolaterale. La copertura bronchiale è raccomandata per ridurre la comparsa di fistole broncopleuriche e di perdite aeree prolungate [70] .

Varianti Sono stati descritti dei casi di resezione anatomica mediante videotoracoscopia [71] . Le localizzazioni lobari medie segnalate da Pomerantz si prestano particolarmente a questa via d’accesso [67] . Anche l’estensione della resezione è variabile, dalla resezione atipica in caso di lesione nodulare periferica fino alla pneumonectomia in caso di lesione escavata centrale o di distruzione polmonare oggettivata alla TC e alla scintigrafia polmonare [70] . Alcune casistiche forniscono i risultati di pneumonectomie realizzate per distruzioni polmonari secondarie a infezioni da MAC, associate a un lembo muscolare di copertura. Shiraishi et al. [72] riferiscono una serie di 11 pneumonectomie (5 a destra e 6 a sinistra); tre dei pazienti operati a destra hanno presentato una fistola broncopleurica, il che evidenzia le notevoli difficoltà di una simile chirurgia. Infine, deve essere ricordato il caso particolare dei pazienti affetti da mucoviscidosi, in quanto il chirurgo può incontrarli nel quadro di un progetto di trapianto, con un impatto variabile a seconda dei micobatteri considerati. Così, considerando i micobatteri non tubercolari nel loro insieme, uno studio retrospettivo riscontrava una colonizzazione nel 20% dei pazienti inviati a un programma di trapianto polmonare e nel 14% dei pazienti effettivamente trapiantati, ma un’infezione invasiva si sviluppava solo nel 3% dei pazienti trapiantati, senza alcun impatto sulla mortalità ospedaliera [73] . Tuttavia, studiando più specificamente M. abscessus, che colonizza regolarmente i bronchi dei pazienti affetti da mucoviscidosi, si constata che il tasso di infezioni postoperatorie è più elevato, il che spiega il fatto che questa colonizzazione possa controindicare un trapianto per alcune equipe [74] .

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Assistenza postoperatoria Nel periodo postoperatorio, i prelievi colturali devono essere ripetuti per lunghi mesi, in quanto sono sempre possibili delle positività tardive [75, 76] . Il rischio principale è la comparsa di una fistola broncopleurica, soprattutto dopo pneumonectomia. Le altre complicanze da temere sono le perdite aeree prolungate, la persistenza di cavità pleuriche residue e l’infezione secondaria da aspergillus [72] .

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 Conclusioni

[22]

L’evoluzione della chirurgia dei micobatteri ha scritto la storia della chirurgia toracica. Attualmente, le indicazioni delle

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