Atención de la patología aguda de enfermería en atención primaria: caso clínico en la odinofagia

Atención de la patología aguda de enfermería en atención primaria: caso clínico en la odinofagia

ARTICLE IN PRESS Enferm Clin. 2010;20(3):197–200 www.elsevier.es/enfermeriaclinica CUIDADOS Atencio ´n de la patologı´a aguda de enfermerı´a en ate...

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ARTICLE IN PRESS Enferm Clin. 2010;20(3):197–200

www.elsevier.es/enfermeriaclinica

CUIDADOS

Atencio ´n de la patologı´a aguda de enfermerı´a en atencio ´n primaria: caso clı´nico en la odinofagia Eva Herna ´ndez-Faba  y Cristina Sanfeliu-Julia Centro de Atencio ´n Primaria Premia de Mar, Barcelona, Espan ˜a Recibido el 9 de marzo de 2010; aceptado el 11 de marzo de 2010 Disponible en Internet el 6 de mayo de 2010

PALABRAS CLAVE Enfermerı´a en salud comunitaria; Enfermerı´a de urgencia; Patologı´a aguda; Odinofagia

KEYWORDS Community health nursing; Emergency nursing; Acute pathology; Odynophagia

Resumen En el an ˜o 2008, el Institut Catala de la Salut implanto ´ en los centros de atencio ´n primaria el plan de gestio ´n de la patologı´a aguda para profesionales de enfermerı´a. En la puesta en marcha de este sistema organizativo desde el Institut Catala de la Salut acordaron la realizacio ´n de protocolos consensuados con algoritmos de actuacio ´n en distintas patologı´as. Con la finalidad de dar a conocer la pra ´ctica de la patologı´a aguda en atencio ´n primaria se presenta un caso clı´nico. Consulta urgente de un varo ´n de 30 an ˜os de edad por fiebre, dolor de garganta y tos, que gestiona y resuelve Enfermerı´a. El objetivo de este nuevo plan es que la enfermerı´a sea la primera asistencia del paciente que llega al centro de atencio ´n primaria sin visita programada, evitando saturar la consulta del me´dico y atendiendo a pacientes que en algunos casos habrı´an sido atendidos innecesariamente en los servicios de urgencias hospitalarias. Este nuevo sistema implica un aumento de las responsabilidades de enfermerı´a en cuanto al diagno ´stico y al tratamiento. & 2010 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. Acute care nursing pathology: Case report of odynophagia Abstract Since 2008, the Institut Catala de la Salut (ICS) introduced the nurses management plan for acute pathology, in primary care centres. In the implementation of this system of organization, the ICS introduced various diseases protocols with performance algorithms. To raise awareness of the the practice of acute pathology, we present a clinical case. An urgent consultation of a 30 year-old male, with fever, sore throat and cough, which was managed and resolved by a nurse.

Autor para correspondencia.

Correo electro ´nico: [email protected] (E. Herna ´ndez-Faba ). 1130-8621/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan ˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.enfcli.2010.03.007

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The aim of this new management plan is that nursing is the first health professional to take care of patient coming to primary care centre without a scheduled visit, to avoid saturating the general clinic or hospital emergencies. This new organisational system involves an increase in the responsibilities of nursing in the diagnosis and treatment of patients. & 2010 Elsevier Espan ˜a, S.L. All rights reserved.

Valoracio ´n general La demanda de los servicios de atencio ´n primaria ha aumentado en muchos paı´ses debido al envejecimiento de la poblacio ´n, a las crecientes expectativas de los pacientes y a las reformas que transfieren la atencio ´n de los hospitales a la comunidad. Al mismo tiempo, la disponibilidad de los me ´dicos es limitada y las presiones para moderar los costos son cada vez mayores. En otros paı´ses, se ha optado por transferir la atencio ´n de los me´dicos a las enfermeras como solucio ´n a estos desafı´os. A diferencia de nuestro paı´s, este sistema organizativo se basa en el desarrollo de distintos niveles profesionales en enfermerı´a, que se alcanzan tras una adecuada formacio ´n y experiencia profesional1. En el an ˜o 2008, el Institut Catala de la Salut (ICS) implanto ´ en los centros de atencio ´n primaria (CAP) el plan de gestio ´n de la patologı´a aguda para profesionales de enfermerı´a. Los objetivos propuestos para la enfermera en la atencio ´n de la patologı´a aguda son los siguientes2:

 Atender diferentes problemas de salud de la poblacio´n.  Aportar el valor an˜adido de los servicios enfermeros a la mejorı´a del sistema sanitario.

 Ser finalista en aquellos procesos agudos que puedan ser resueltos por enfermerı´a. Para la puesta en marcha de este sistema, desde el ICS acordaron la realizacio ´n de protocolos consensuados de las distintas patologı´as agudas. De cada uno de estos se realizaron sesiones formativas de una hora de duracio ´n para las enfermeras. Adema ´s, se incluyo ´ una aplicacio ´n en el programa informa ´tico e-CAPs con cada uno de los protocolos y un sistema de registro comu ´n para todos los profesionales, mediante el uso de textos prefijados. Hoy en dı´a los protocolos publicados que se esta ´n utilizando en algunos centros del ICS son la anticoncepcio ´n de emergencia, las quemaduras, la diarrea, el dolor meca ´nico lumbar, las heridas, las molestias urinarias, la odinofagia, la odontalgia, los sı´ntomas respiratorios de las vı´as altas y el ojo rojo; se espera que durante el presente an ˜o se amplı´e el nu ´mero de protocolos con ma ´s patologı´as. Todos estos incluyen un mismo algoritmo de actuacio ´n: acogida y presentacio ´n del profesional de enfermerı´a, ana ´lisis de la demanda, anamnesis, valoracio ´n (signos, sı´ntomas y exploracio ´n complementaria), criterios de exclusio ´n para la derivacio ´n a la consulta me ´dica; tratamiento del problema; hoja de informacio ´n adicional para soporte educativo; informacio ´n complementaria sobre co ´mo actuar en caso de que no haya mejorı´a clı´nica y citas de seguimiento.

Desde mediados del 2008, en el CAP Premia de Mar, todas las visitas urgentes (triaje) eran atendidas por dos enfermeras en dos franjas horarias por turno (man ˜ana/tarde), y el resto de la jornada laboral seguı´an con sus citas programadas. A principios de este an ˜o se asigno ´ una enfermera por dı´a para atender las visitas de urgencia de todo el centro. El tiempo establecido por visita urgente es de 5 min, pudie´ndose atender hasta 57 visitas en un turno de 5 h 45 min. Los dema ´s dı´as que la enfermera no realiza el triaje de las urgencias, igualmente tiene que atender las patologı´as agudas de los pacientes que pertenecen a su Unidad Ba ´sica Asistencial, adema ´s de las visitas programadas para las que dispone de 10 min. En cuanto al personal me´dico, anteriormente, disponı´a de 3 visitas urgentes junto con sus citas previas habituales, donde la enfermera de triaje podı´a mandar las urgencias segu ´n el protocolo interno del centro. Desde el 2010 se realiza una rotacio ´n de me´dicos que atienden mayoritariamente las urgencias, coincidiendo con la enfermera de la Unidad Ba ´sica Asistencial que realiza el triaje. Cada me´dico dispone de unas 25 visitas urgentes y 5 de cita previa. El resto de los me ´dicos del equipo tienen 3 urgencias en su turno de trabajo diario. De este modo se ha conseguido agilizar las visitas me ´dicas urgentes por parte del personal de enfermerı´a de triaje. Para dar a conocer el desarrollo de una visita urgente de gestio ´n de la patologı´a aguda por profesionales de enfermerı´a se presenta un caso clı´nico.

Descripcio ´n de un caso Paciente que acudio ´ al Centro de Salud por dolor en la garganta, solicitando una visita urgente al personal de atencio ´n al usuario. La visita se remitio ´ a la enfermera de triaje. Una vez que el paciente entro ´ en la consulta, esta se presento ´ como profesional de Enfermerı´a, informa ´ndole que se realizarı´a una valoracio ´n general y se decidirı´a si se podrı´a resolver el problema o se lo tendrı´a que derivar para su atencio ´n urgente con un me´dico, o bien si podrı´a esperar hasta que su me´dico de cabecera tuviera disponibilidad horaria. Una vez explicado esto al paciente, se procedio ´ a su anamnesis y a su examen fı´sico. Varo ´n de 30 an ˜os de edad, que consulto ´ por fiebre, dolor de garganta y tos (en este caso se procedio ´ a desarrollar el protocolo de patologı´a aguda: odinofagia). No presentaba antecedentes patolo ´gicos de relevancia, aunque era fumador de 10 cigarrillos diarios, sin medicacio ´n activa. En la historia clı´nica del paciente aparecı´a alergia a la penicilina y a sus derivados. Refirı´a episodios de amigdalitis de repeticio ´n en los u ´ltimos an ˜os.

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Tabla 1

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Criterios de exclusio ´n segu ´n protocolo

Criterios de exclusio ´n Con so ´lo cumplir uno de estos, la visita debe derivarse al me´dico

Clı´nica 47 dı´as de evolucio ´n Fiebre 438 1C 472 h Edad 460 an ˜osþfiebre 438 1C y enfermedad cro ´nica (DM, EPOC, asma) Presencia de lesiones en la cavidad bucal o farı´ngea o absceso amigdalar No mejorı´a con el tratamiento previo Afectacio ´n del estado general Adenopatı´as sin exudado farı´ngeo Embarazo y lactancia Anticoagulantes orales Inmunodeprimidos con fiebre 438 1C

DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva cro ´nica.

Habı´a iniciado el cuadro febril y de odinofagia hacı´a 48 h, automedica ´ndose con ibuprofeno de 600 mg, sin mejorı´a significativa. Manifesto ´ cefalea, que coincidı´a con el pico febril, y una leve otalgia bilateral, ası´ como artralgias, mialgias y astenia. En la consulta tenı´a una temperatura de 38 1C, una tensio ´n arterial de 120/75 mmHg y una frecuencia cardiaca de 95 pulsaciones por min. A la exploracio ´n bucofarı´ngea se observaron amı´gdalas bilaterales inflamadas con exudado y faringe hipere´mica. Sin presencia de otras lesiones bucales ni abscesos amigdalares. En la palpacio ´n de adenopatı´as se apreciaban ganglios inflamados de no ma ´s de 1 cm, blandos, dolorosos a la palpacio ´n y mo ´viles. A la exploracio ´n de los oı´dos no se percibio ´ ninguna alteracio ´n significativa. En la auscultacio ´n respiratoria habı´a murmullo vesicular conservado sin ruidos sobrean ˜adidos. La tos que presentaba era seca e irritativa, sin expectoracio ´n, con una saturacio ´n de oxı´geno del 98%. Siguiendo el protocolo, se considero ´ que no habı´a ningu ´n criterio de derivacio ´n me ´dica (tabla 1), por lo que se lo diagnostico ´ de deterioro de la mucosa oral y se procedio ´a establecer el plan de actuacio ´n.

Planificacio ´n y ejecucio ´n de los cuidados Considerando que el paciente era ale´rgico a la penicilina, el tratamiento indicado por protocolo fue eritromicina de 500 mg cada 6 h durante 8 dı´as y seguir con ibuprofeno de 600 mg cada 8 h durante tres dı´as ma ´s. Para realizar la prescripcio ´n me´dica se hizo una llamada telefo ´nica al me´dico referente de urgencias, explica ´ndole que se estaba llevando a cabo el protocolo de odinofagia en un paciente con amigdalitis pulta ´cea y ale´rgico a la penicilina. El me ´dico dio conformidad en la realizacio ´n del tratamiento, siendo la enfermera quien, por delegacio ´n informa ´tica, prescribio ´ las recetas en nombre del me´dico. Una vez que se le explico ´ al paciente co ´mo tomar el tratamiento y durante cua ´ntos dı´as, se le recomendaron medidas higie´nicas y diete´ticas, tales como no fumar durante el proceso patolo ´gico, hacer gargarismos (agua, miel y limo ´n varias veces al dı´a), aumentar la ingesta de lı´quidos y evitar bebidas muy calientes o muy frı´as.

Se le facilito ´ una hoja donde constaban estas recomendaciones por escrito y se le asesoro ´ sobre la deshabituacio ´n taba ´quica, ofrecie´ndole ayuda desde el centro. Por ´ ultimo, se le remarcaron los signos y los sı´ntomas de alarma para reconsultar con su me´dico de cabecera si era necesario.

Discusio ´n e implicaciones para la pra ´ctica clı´nica En el presente caso, se puede observar la resolucio ´n por parte de Enfermerı´a de una de las demandas agudas de los usuarios. Este tipo de visita esta ´ siendo frecuente en las consultas de atencio ´n primaria en Catalunya. El objetivo de este nuevo sistema organizativo es que enfermerı´a sea la primera asistencia del paciente que llega al CAP sin visita programada. Ası´, se pretende que el CAP sea resolutivo y atienda a pacientes que de otro modo irı´an a urgencias del hospital y, a la vez, que evite saturar la consulta del me´dico. Los responsables del ICS alegan que la demanda de atencio ´n no para de crecer y que los cambios sociales hacen que se vaya mucho al me´dico, a veces sin necesidad, y se exija respuesta inmediata, ası´ que se necesitan nuevas polı´ticas. Segu ´n el ICS, el plan solo desarrolla, dentro del marco legal, las potencialidades de la enfermerı´a. Aunque se contemple desde el marco legal, hay que tener en cuenta que se aumenta la responsabilidad asumida por parte de la enfermera que, bajo su criterio y un protocolo establecido, diagnostica y prescribe un tratamiento farmacolo ´gico. A pesar de que esta ´ autorizada verbalmente por el me´dico, e ´ste no valora al enfermo, por lo que el profesional de enfermerı´a asume la responsabilidad de la prescripcio ´n, aunque so ´lo moralmente. Este nuevo procedimiento asistencial ha hecho que los colegios profesionales tanto de me´dicos como de enfermeras muestren su desacuerdo3. Aunque no existen estudios publicados sobre el tema, desde la experiencia personal consideramos que este sistema de gestio ´n de las urgencias ha agilizado la puerta de entrada a los centros de salud. Haciendo que la enfermera pueda resolver un nu ´mero elevado de visitas, no siendo solo la resolucio ´n del problema de salud el

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200 objetivo de esta atencio ´n. Igualmente, es importante la labor de la educacio ´n sanitaria a la poblacio ´n, explicando, cuando proceda, que el motivo de la visita no corresponde a una urgencia y que puede esperar a tener una visita programada con el me´dico de familia. Asimismo, permite incidir en las medidas preventivas y en el seguimiento de las patologı´as cro ´nicas de forma esponta ´nea. En algunos estudios realizados en otros paı´ses donde la enfermera atiende la demanda urgente en atencio ´n primaria, se considera que los pacientes muestran altos niveles de satisfaccio ´n con el rol de estos profesionales, pues refieren que les prestan mayor informacio ´n sobre su problema de salud, disponen de ma ´s tiempo por visita y especifican ma ´s el tratamiento por seguir, sin hallar diferencias en la prescripcio ´n realizada entre los profesionales me´dicos y los de enfermerı´a4–6. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la cualificacio ´n de la enfermera en estos paı´ses no es la misma que en Espan ˜a, ya que existen niveles profesionales como el de nurse practitioner o )enfermeras de pra ´ctica avanzada*, que se alcanzan tras una adecuada formacio ´n y an ˜os de experiencia profesional. Con la formacio ´n adquirida durante la educacio ´n en la diplomatura en Enfermerı´a se puede asumir que los profesionales de enfermerı´a tienen las habilidades ba ´sicas para poder realizar valoraciones (anamnesia y examen fı´sico) y, en consecuencia, gestionar la patologı´a aguda. A pesar de esto, a nuestro juicio, se deberı´a realizar una formacio ´n ma ´s exhaustiva sobre el tema, tanto desde la formacio ´n pregrado y posgrado como desde la formacio ´n continua; ya que realizar la valoracio ´n, el diagno ´stico y, en algunos casos, la resolucio ´n de la visita urgente en 5 min precisa de una gran competencia en la materia. Por otra parte, se deberı´a valorar ma ´s detenidamente el marco legal en el que desarrollamos estas funciones, contemplando la prescripcio ´n farmacolo ´gica que en la pra ´ctica diaria se realiza ya hace tiempo.

Adema ´s, serı´a necesario realizar estudios de investigacio ´n en los que se identificaran y evaluaran la satisfaccio ´n, la calidad y la eficiencia de los cuidados prestados por las enfermeras en este nuevo rol asumido y en el resto de las funciones que desempen ˜an en atencio ´n primaria.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu ´n conflicto de intereses.

Bibliografı´a 1. Laurant M, Reeves D, Hermens R, Braspenning J, Grol R, Sibbald B. Sustitucio ´n de me ´dicos por enfermeras en la atencio ´n primaria (Revisio ´n Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cocharne Plus, 2007 nu ´mero 4. Oxford: Update Software Ltd. (traducida de The Cochrane Library, 2007 issue 4. Chichester (UK): John Willey & Sons, Ltd.). [Consultado 8/4/2010]. Disponible en: http://www.update-software.com. 2. Direccio ´ de processos, cures i qualitat del Institut Catala de la Salut. La infermera familiar i comunita ria. Gestio ´ de la demanda. Barcelona: Institut Catala de la Salut; 2008. 3. Metges de Catalunya. Posicionament de Metges de Catalunya respecte a la gestio ´ de la demanda en l’Atencio ´ Prima ria 2008 [consultado 03/03/2010]. Disponible en: www.redaccionmedica. com/~redaccion/cataluna_medicos_enfermeria.pdf. 4. Kinnersley P, Anderson E, Parry K, Clement J, Archard L, Turton P, et al. Randomised controlled trial of nurse practitioner versus general practitioner care for patients requesting ‘‘same day’’ consultations in primary care. BMJ. 2000;320:1043–8. 5. Venning P, Durie A, Roland M, Roberts C, Leese B. Randomised controlled trial comparing cost effectiveness of general practitioners and nurse practitioners in primary care. BMJ. 2000;320: 1048–1053. 6. Shum C, Humphreys Ann, Wheeler D, Cochrane MA, Skoda A, Clement S. Nurse management of patients with minor illnesses in general practice: Multicentre, randomised controlled trial. BMJ. 2000;320:1038–43.