Attività fisica, diabete e altri fattori di rischio cardiovascolare

Attività fisica, diabete e altri fattori di rischio cardiovascolare

¶ I – 26-203-A-10 Attività fisica, diabete e altri fattori di rischio cardiovascolare E. Mollet Nel diabete di tipo 2 l’attività fisica agisce dirett...

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Attività fisica, diabete e altri fattori di rischio cardiovascolare E. Mollet Nel diabete di tipo 2 l’attività fisica agisce direttamente sul fattore causale principale, che è l’insulinoresistenza. Questo effetto è più importante negli stadi iniziali della malattia, fino a che l’insufficienza della secrezione di insulina non è troppo importante. Misure semplici, come 30 minuti quotidiani di cammino veloce, consentono di ottenere una vera prevenzione secondaria in soggetti intolleranti al glucosio, mentre un miglioramento metabolico è stato dimostrato nei soggetti diabetici accertati. Non si possono tuttavia escludere alcuni rischi in caso di complicazioni, soprattutto podologiche e cardiache, per cui è necessario un bilancio preventivo. Nel diabete di tipo 1 l’attività fisica non ha un effetto terapeutico diretto, ma ha un ruolo importante nella qualità della vita dei pazienti. I rischi di squilibrio, soprattutto di ipoglicemia, possono per lo più essere prevenuti con un adattamento della dietetica e degli schemi di insulinoterapia. Gli analoghi recenti (rapidi e lenti), così come le pompe sottocutanee, facilitano questi adattamenti. Nei due tipi di diabete, l’educazione terapeutica ha un ruolo fondamentale: nel tipo 2 aiutare e accompagnare i pazienti, che di solito sono reticenti; nel tipo 1 facilitare l’autonomia dei pazienti, che di solito chiedono molto per una migliore sicurezza e una maggiore libertà. Nei due tipi di diabete l’attività fisica ha inoltre degli effetti favorevoli supplementari in quanto agisce sugli altri fattori di rischio cardiovascolare: il peso, l’ipertensione arteriosa, i parametri lipidici, i fattori della coagulazione. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Attività fisica; Diabete di tipo 1; Diabete di tipo 2; Insulinoterapia; Fattori di rischio cardiovascolare

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Attività fisica e diabete Diabete di tipo 2 (diabete non insulinodipendente [DNID]) Diabete di tipo 1 (diabete insulinodipendente [DID])

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¶ Attività fisica e altri fattori di rischio cardiovascolare (oltre al diabete) Peso Dislipidemia Protrombosi Ipertensione arteriosa

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¶ Difficoltà pratiche e soluzioni Ostacoli psicologici

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■ Introduzione I danni della sedentarietà sulla salute sono noti da lunga data. La sedentarietà aumenta il rischio di veder comparire un buon numero di affezioni, soprattutto metaboliche e cardiovascolari, ma anche digestive, ossee e perfino neoplastiche) e fa Medicina Riabilitativa

accrescere da sola il tasso di mortalità nella popolazione generale. Si è potuto stimare [1] che un alto livello di attività fisica consentirebbe di evitare un terzo di decessi per coronaropatia, diabete e cancri del colon e che un’attività più moderata (30 minuti di cammino cinque giorni alla settimana) ridurrebbe la mortalità del 5-6%. Sono stati messi in evidenza dei legami tra il livello di attività fisica «abituale» (conservato per tutta la vita) e dei parametri diversi come la mortalità globale (per tutte le cause) o la mortalità cardiovascolare, la comparsa di un diabete di tipo 2, di un’ipertensione essenziale, dell’obesità... Il diabete di tipo 2 è stato studiato in modo particolare in inchieste molto ampie su delle popolazioni di medici o di infermiere [2, 3] o negli allievi degli ultimi anni di un’università [4] o, ancora, in popolazioni ad alto rischio come gli indiani Pima [5]. La quantità di attività fisica valutata con un questionario è strettamente correlata con il tasso di comparsa del diabete anni dopo, e questo tanto più quando i soggetti presentavano dei rischi particolari; la mortalità (per tutte le cause) sarebbe due volte maggiore nei pazienti inattivi che nei pazienti attivi [6]. I fattori di rischio cardiovascolare sono praticamente tutti influenzati favorevolmente dall’attività fisica, sia in modo diretto, come la sensibilità all’insulina, il peso (e soprattutto la ripartizione del grasso), i parametri lipidici, la pressione arteriosa, sia in maniera indiretta: uno stile di vita fisicamente attivo va spesso di pari passo con la riduzione o l’assenza di tabagismo e un’igiene di vita equilibrata.

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■ Attività fisica e diabete Diabete di tipo 2 (diabete non insulinodipendente [DNID]) Fisiopatologia Il diabete di tipo 2 è dovuto a due anomalie associate: un difetto di sensibilità dei tessuti (muscoli e fegato) all’insulina (è l’insulinoresistenza) e un difetto della secrezione di insulina. Non si sa ancora con certezza quale delle due anomalie preceda l’altra, ma è certo che la resistenza all’insulina è estremamente precoce e ha un ruolo essenziale. Nelle fasi precocissime della malattia i tassi plasmatici di insulina sono superiori al normale; un’insulinemia elevata è considerata un buon segnale dell’esistenza di una insulinoresistenza in una popolazione non diabetica. Diversi studi hanno evidenziato una correlazione tra l’insulinemia a digiuno e il livello di attività fisica: per esempio, un lavoro americano [7, 8] mostra che 30 minuti al giorno di un’attività fisica moderata (lavorativa e di tempo libero) si accompagnano a una riduzione dell’insulinemia del 6,6%. Queste osservazioni forniscono una base di spiegazione per la constatazione che l’incidenza del diabete in età adulta è correlata inversamente al livello di attività fisica abituale. Per spiegare questo effetto «antinsulinoresistenza» si associano diversi meccanismi: • a livello cellulare, stimolazione diretta del trasporto transmembranare del glucosio tramite il trasportatore GLUT4, così come dei meccanismi enzimatici della sintesi del glicogeno (metabolismo non ossidativo); • a livello muscolare, sviluppo delle fibre di tipo I (lente); • a livello del tessuto adiposo, riduzione della produzione di acidi grassi liberi dal grasso periviscerale (cfr. infra).



Da ricordare

L’attività fisica è un vero e proprio trattamento dell’insulinoresistenza. Di qui il suo ruolo nella prevenzione secondaria del diabete di tipo 2 e anche nel diabete di tipo 2 accertato prima che si instauri un’insulinopenia, quindi soprattutto all’inizio dell’evoluzione. Oltre all’effetto sulla glicemia, l’attività fisica conserva sempre il suo interesse rispetto agli altri fattori di rischio cardiovascolare.

Numerosi lavori clinici mostrano l’effetto favorevole dell’attività fisica sul diabete di tipo 2. Nei pazienti intolleranti al glucosio l’attività fisica riduce il rischio di evoluzione verso il diabete: nello studio cinese di Pan [9], su 110 660 soggetti esaminati, 577 sono intolleranti al glucosio e sono ripartiti in quattro gruppi seguiti per cinque anni: è nei gruppi trattati «con il solo esercizio» o trattati con «esercizio fisico e regime» che l’incidenza del diabete è più bassa (rispettivamente inferiore del 47% e del 38% rispetto al gruppo di controllo). Questi risultati sono stati confermati più recentemente da due notevoli studi randomizzati: uno in Finlandia (Finnish Diabetes Prevention Study, FDPS) [10], l’altro negli Stati Uniti (Diabetes Prevention Program DPP) [11]. I soggetti erano 523 nello studio finlandese e 3 234 nello studio americano: sono stati seguiti in media per tre anni; nello studio americano il 50% dei soggetti apparteneva a minoranze etniche, presso le quali si sa che la prevalenza del diabete è particolarmente forte. Erano randomizzati in gruppo trattato (presa in carico particolare per l’attività fisica e la dieta) e gruppo di controllo (presa in carico «abituale») con in più, nello studio americano, un terzo gruppo trattato con metformina). Il criterio principale era l’incidenza del diabete nel periodo di osservazione.

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Per quel che concerne l’attività fisica l’obiettivo era quello di effettuare un’attività di intensità moderata (del tipo cammino veloce) in modo ripetuto, almeno cinque volte alla settimana (150 minuti per settimana nello studio americano) o tutti i giorni (30 minuti al giorno nello studio finlandese). Alcuni esercizi fisici o sport sono stati considerati come equivalenti del cammino veloce: danza aerobica, bicicletta (da interno o da esterno), danza di sala, camminate, jogging, salto alla corda, remo (canoa), pattinaggio (pattini da ghiaccio o a rotelle), sci di fondo, football, esercizi di rinforzo muscolare, nuoto (in superficie, tuffi) tennis, pallavolo... L’attuazione delle attività fisiche era definita in modo molto preciso nello studio americano: occorreva che queste attività non fossero né troppo intense né troppo dolci; in caso di dubbio, si chiedeva il parere di un fisiologo dello sport, che stabiliva il numero di minuti da effettuare in modo che la spesa energetica fosse di circa 700 calorie alla settimana. I pazienti potevano effettuare questo programma di esercizio fisico a loro piacere e individualmente, ma avevano anche a loro disposizione almeno due volte alla settimana di attività inquadrata in gruppo, in modo da facilitare quanto più possibile la loro partecipazione: durata da 45 minuti a un’ora, con periodi di riscaldamento e di recupero, localizzata in posti diversi, quanto più possibile accessibili, con degli orari e una scelta di attività adattate alle esigenze del soggetto (e almeno una seduta di cammino veloce alla settimana). Per quel che concerne il peso, l’obiettivo era quello di ottenere una perdita uguale o superiore al 5% (Finlandia) o 7% (Stati Uniti) del peso iniziale nei primi sei mesi e mantenere questa perdita di peso a lungo termine. Gli sforzi dietetici erano focalizzati sui lipidi: l’obiettivo era quello di limitarli al 25% (Stati Uniti) o al 30% (Finlandia) della razione alimentare. Tutti i partecipanti dovevano redigere un diario alimentare, quotidiano per le prime 24 settimane e poi un settimana al mese (Stati Uniti) o tre giorni per quattro riprese in un anno (Finlandia). Tutto questo ha richiesto un’educazione importante, sia per l’impostazione sia per la condotta, e un inquadramento dei pazienti da parte dei curanti e dei parenti istruiti a svolgere questo lavoro. Nel modello americano è stato messo a punto un sistema di coaching: ogni paziente era preso in carico da un case manager che aveva a un tempo il ruolo di educatore, di facilitatore e di allenatore (coach) e che non era di necessità un professionista della salute. Nel corso delle prime 24 settimane dovevano essere effettuate 16 sedute individuali, e poi una ogni due o tre mesi. Nel corso di queste sedute venivano riviste ed eventualmente adattate le raccomandazioni dietetiche e di attività fisica. Nello studio finlandese i pazienti dovevano partecipare a sette sedute nel primo anno, poi una volta al trimestre per l’educazione nutrizionale; per l’attività fisica, l’inquadramento era individuale, con la stessa frequenza. I risultati sono relativamente gli stessi nei due studi: • perdita di peso in media da 4,2 a 4,7 kg nel primo anno, di 3,5 kg alla fine del secondo anno nel gruppo in trattamento vs da 0,8 a 0,9 kg nel gruppo di controllo; il 50% dei pazienti ha raggiunto l’obiettivo di dimagrire del 7% del peso iniziale a un anno, del 38% all’ultima visita; • attività fisica: il 74% dei pazienti hanno raggiunto l’obiettivo di almeno 150 minuti per settimana alla fine del primo anno, il 58% all’ultima visita (Stati Uniti); 86% dei pazienti finlandesi hanno raggiunto l’obiettivo di almeno quattro ore di esercizi alla settimana per un anno; • incidenza del diabete: nei due studi la riduzione di incidenza del diabete è stata del 58% tra il gruppo in trattamento e il gruppo di controllo. In altre parole, dal 23 al 29% dei pazienti del gruppo di controllo diventa diabetico durante questi tre anni di osservazione vs dall’11 al 14% del gruppo in trattamento. Una volta comparso il diabete, l’attività fisica è in grado di farlo regredire, soprattutto naturalmente se è associato a un riequilibrio dell’alimentazione. È possibile a volte liberare il paziente da ogni trattamento antidiabetico orale (dei lavori già vecchi lo hanno dimostrato, per esempio negli amerindi sottoposti a un trattamento di allenamento comunitario [12] o negli aborigeni australiani reintrodotti nelle loro abitudini di Medicina Riabilitativa

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Da ricordare

Due grandi studi di intervento arrivano alla conclusione che la raccomandazione pratica deve essere: 30 minuti di cammino veloce al giorno o l’equivalente. La prosecuzione a lungo termine dell’attività fisica è la questione più difficile. Richiede una strategia precisa per cui i pazienti devono essere seguiti, sostenuti e inquadrati. vita tradizionali). Un punto importante da sottolineare è che questo effetto terapeutico si osserva più nettamente all’inizio dell’evoluzione della malattia diabetica; è chiaramente legato alla riduzione dell’insulinoresistenza e sparisce quando l’insulinopenia diventa predominante. Questo non significa che l’attività fisica diventi allora inutile: conserva sempre i suoi effetti benefici sui fattori di rischio associati.

In pratica, che cosa si può proporre? Bilancio e ricerca delle complicazioni Un bilancio medico è indispensabile prima di consigliare un programma di esercizio fisico. L’esistenza di complicazioni può portare a un certo numero di rischi che bisogna valutare: • complicazioni macrovascolari: ricerca di un’insufficienza coronarica, spesso non apparente nei soggetti diabetici (ischemia miocardica silenziosa); l’ECG a riposo non basta quando la durata del diabete supera i dieci anni o in caso di fattori di rischio associati (ipertensione arteriosa, dislipidemia, tabagismo) e deve essere completato da una prova da sforzo; • complicazioni microvascolari: una retinopatia a rischio emorragico può essere aggravata da una poussée ipertensiva in uno sforzo violento: è pertanto necessario il controllo del fondo dell’occhio. L’esistenza di una nefropatia non ha incidenza diretta sulla prescrizione di attività fisica, anche se lo sforzo può aumentare la proteinuria; anche qui il problema è, indirettamente, quello dell’ipertensione arteriosa, che deve essere ben controllata dal trattamento e, se possibile, misurata durante lo sforzo; • neuropatia: la riduzione della sensibilità superficiale, termica e dolorosa in caso di neuropatia sensitiva, le deformazioni e le artropatie dei piedi fanno correre dei rischi importanti se le calzature e le cure del piede sono inadeguate; l’educazione dei pazienti e la prevenzione hanno qui un posto importante. Una neuropatia autonoma si può manifestare con un cattivo adeguamento cardiaco allo sforzo, un’ipotensione ortostatica, un difetto di percezione dell’ipoglicemia. Sorveglianza dell’ipoglicemia Il rischio di ipoglicemia non è in genere grave nel diabete di tipo 2, ma va tuttavia tenuto in considerazione con le sulfoniluree, i glinidici (Novonorm®) e, beninteso, l’insulina (ma non i biguanidici o i glitazonici). Questo rischio va valutato caso per caso con l’autosorveglianza glicemica durante e nel corso dell’attività fisica; le dosi di sulfonilurea devono essere ridotte o anche soppresse prima di un impegno importante; le regole di adattamento all’insulina sono le stesse di quelle per il diabete di tipo 1. Attività fisiche consigliate La regola principale è quella della frequenza: almeno tre volte alla settimana, e se possibile tutti i giorni, perchè gli effetti metabolici dell’attività fisica non durano a lungo. La durata di ogni seduta dipende dall’allenamento; deve raggiungere e superare, per quanto è possibile, i 30 minuti, sempre preceduti da un periodo di riscaldamento e seguiti da un periodo di recupero attivo. L’intensità si può discutere: classicamente bisognerebbe raggiungere dal 50 al 60% della VO2 max (o della frequenza cardiaca massimale teorica), ma probabilmente questo livello non è indispensabile. La consegna più semplice e efficace è quella che è stata confermata dagli studi di prevenzione (FDPS e DPP): 30 minuti Medicina Riabilitativa



Da ricordare

I rischi dell’attività fisica nel diabete di tipo 2 sono legati all’eventuale esistenza di complicazioni cardiache (soprattutto l’ischemia cardiaca silenziosa) e podologiche (attenzione alle calzature!). Il rischio di ipoglicemia è relativamente basso e sussiste soltanto nei pazienti trattati con insulina, sulfamidici e glinidici. Può essere prevenuto con delle modificazioni del trattamento.

di cammino veloce al giorno o l’equivalente, sia sotto forma di un’attività fisica «organizzata» di tempo libero (ginnastica, nuoto, bicicletta, golf, sci di fondo), sia semplicemente aumentando le spese energetiche «occupazionali», ossia quelle che fanno parte dello stile di vita: salita di scale, cammino in città, lavori domestici, giardinaggio. La difficoltà è qui quella di essere sufficientemente precisi nelle raccomandazioni e nella valutazione, senza di che si rischia di perdere qualsiasi efficacia (cfr. infra, «Difficoltà e soluzioni»).

Diabete di tipo 1 (diabete insulinodipendente [DID]) Fisiopatologia L’attività fisica è accompagnata da un importante aumento della captazione muscolare di glucosio. Perché la glicemia rimanga costante, un aumento della produzione di glucosio deve compensare l’aumento del consumo: questo apporto di glucosio può provenire sia dall’alimentazione, sia da una sorgente endogena: il fegato. Nel soggetto normale l’aumento dell’erogazione epatica del glucosio è condizionato da meccanismi ormonali, in particolare la riduzione della secrezione di insulina, che compare all’inizio dell’esercizio e continua fino alla fine. L’aumento della secrezione di glucagone e, in certe circostanze, di catecolamine agisce nello stesso senso. L’abbassamento dell’insulinemia consente di mantenere normale e stabile la glicemia aumentando il flusso epatico di glucosio. Nel soggetto diabetico che ha ricevuto l’iniezione di insulina, il mantenimento di una insulinemia al livello precedente (preesercizio) blocca l’aumento dell’erogazione epatica di glucosio: il consumo di glucosio da parte dei muscoli non è più compensato e la glicemia si abbassa: questa situazione è quella che si incontra abitualmente in caso di attività fisica in un diabetico trattato con insulina, a meno che la dose non sia stata sostanzialmente ridotta in precedenza per il periodo che corrisponde a quello dell’attività. Il rischio di ipoglicemia è pertanto abituale in questo caso ed è prevedibile, ma non è il solo: quando la situazione metabolica è molto degradata prima dell’esercizio (iperglicemia e acidosi che risultano da un’insulinopenia) l’attività fisica accentua il debito metabolico e la situazione si aggrava. Un altro fattore molto importante va preso in considerazione: la sensibilità all’insulina. L’esercizio fisico aumenta la sensibilità all’insulina sia in acuto (questo effetto può durare diverse ore dopo un esercizio relativamente intenso e prolungato) sia in cronico: l’allenamento provoca a un tempo una riduzione delle richieste di insulina, un aumento degli stock muscolari e una migliore biodisponibilità del glicogeno.

Adattamenti del trattamento insulinico L’obiettivo di questi adattamenti è quello di tentare di riprodurre nel modo migliore possibile le variazioni della secrezione fisiologica di insulina: • riduzione delle dosi prima dell’esercizio; • riduzione delle dosi dopo l’esercizio; • scelta dello schema di trattamento migliore possibile. Si cercherà anche di prevenire l’accelerazione del riassorbimento di insulina.

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Riduzione delle dosi di insulina prima dell’esercizio È la soluzione ideale; purtroppo è applicabile solo a certe condizioni: • bisogna che l’esercizio sia programmato al momento in cui viene effettuata l’iniezione; il soggetto deve sapere che farà dello sport durante il giorno, a che ora lo farà, quale ne sarà la durata, l’intensità ecc. • Bisogna che lo schema di trattamento autorizzi i calcoli anticipati (cfr. infra). Quando l’esercizio è inopinato, non è possibile nessun adattamento della dose: si può ricorrere soltanto alla supplementazione di glucidi (cfr. infra). Bisogna dire che anche se si è potuto ridurre la dose di insulina per anticipazione, restano sempre da applicare alcune regole di supplementazione glucidica. Non esistono precise raccomandazioni che valgano per tutti e per tutte le circostanze. Il principio generalmente ammesso è che per un esercizio aerobico di lunga durata (per esempio, footing, cicloturismo, escursione, sci di fondo...) la riduzione delle dosi deve essere tanto più importante quanto più lungo è l’esercizio e importante l’allenamento del paziente: fino al 50-90% della dose abituale.



Da ricordare

Nel diabete di tipo 1 l’attività fisica non ha effetto terapeutico diretto. La sua utilità va ricercata soprattutto a livello della qualità della vita e anche dei fattori di rischio associati. Il rischio di ipoglicemia è una conseguenza logica del trattamento con insulina. Può e deve essere anticipato con l’educazione terapeutica, agendo sull’autosorveglianza, la scelta degli schemi di trattamento (scelta delle insuline, orari), la riduzione delle dosi prima e durante l’attività, l’apporto sufficiente in glucidi prima, durante e dopo l’attività.

Riduzione delle dosi di insulina dopo l’esercizio Le ipoglicemie più gravi compaiono nella notte che segue l’esercizio. Si spiegano con l’aumento della sensibilità all’insulina e la ricostituzione degli stock muscolari e epatici di glicogeno. Si raccomanda pertanto di ridurre la dose serale di insulina dopo un esercizio di durata e intensità conseguenti nella giornata; questa riduzione vale per l’insulina rapida e soprattutto per l’insulina intermedia (in media dal 30 al 50%). Schemi di insulinoterapia Lo schema deve consentire per quanto è possibile una certa programmazione nel tempo (riduzione della dose in funzione dell’orario previsto per l’esercizio) Per questa ragione, le miscele a dose fissa (neutral protamin hagedorn [NDH] e rapida) non sono favorevoli e, per la stessa ragione, più lunga è la durata di azione dell’insulina, più è difficile adattare le dosi alle necessità dell’attività fisica. L’arrivo di nuove insuline a durata di azione prolungata ha modificato le pratiche, ma attualmente non esiste nessuno studio serio che confronti per lo sport gli effetti della glargina, della detemir e della classica NPH: • la NPH (Insulatard®, Umuline®, NPH), classica ma sempre meno utilizzata, comporta un rischio di ipoglicemia quasi sistematico tra le quattro e le sei ore dopo l’iniezione, per il suo profilo di azione; • la glargina (Lantus®) riduce globalmente il rischio di ipoglicemia per il suo profilo di azione piatto e regolare sulle 24 ore, ma per questa stessa ragione sono praticamente impossibili degli adattamenti giorno per giorno;

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• la détémir (Levemir®), commercializzato in Francia dal luglio 2005, sembra più maneggevole grazie alla sua durata di azione più breve (da 12 a 18 ore), pur avendo sul rischio di ipoglicemia gli stessi vantaggi dell’insulina Lantus®. I principi di adattamento sono molto cambiati: i concetti rigidi classici hanno lasciato il posto a quello della «insulinoterapia funzionale» (FIT): le dosi sono quanto più possibile adeguate alla quantità di glicidi ingeriti e all’attività fisica (per anticipazione piuttosto che per recupero), il che implica la moltiplicazione dei controlli glicemici capillari e l’acquisizione di una vera competenza nel calcolo delle dosi. • L’insulinoterapia continua con pompa sottocutanea può essere una soluzione eccellente per un diabetico sportivo. Le raccomandazioni sono le seguenti: riduzione dei boli preprandiali dal 30% al 50% – arresto dell’erogazione di base durante l’esercizio – riduzione dell’erogazione di base del 25% diverse ore dopo l’esercizio (la notte seguente). L’applicazione della pompa naturalmente deve essere compatibile con il tipo di sport praticato. • Una iperglicemia «paradossale» può comparire all’inizio dell’esercizio in condizioni di stress, per esempio all’inizio di competizioni di lunga durata (maratona, corse di sci di fondo) o in caso di esercizio violento (sport di combattimento, tennis...) soprattutto in assenza di riscaldamento. Riassorbimento dell’insulina Per evitare che l’insulina sia riassorbita troppo rapidamente o in misura irregolare, occorre prendere un certo numero di precauzioni. • Sede dell’iniezione: la raccomandazione classica, in realtà utile solo per un esercizio effettuato meno di 30 minuti dopo l’iniezione, è di evitare di iniettare l’insulina in una zona corporea destinata a essere mobilizzata durante l’esercizio, come per esempio effettuare l’iniezione nell’addome o nel braccio prima di una corsa a piedi o di una passeggiata in bicicletta; • profondità dell’iniezione: un’iniezione troppo profonda intramuscolare accelera significativamente l’assorbimento dell’insulina e può essere all’origine di ipoglicemie impreviste. Si consiglia di utilizzare degli aghi corti (8 mm o anche 5 mm) e di evitare le zone con tessuto sottocutaneo di modesto spessore (deltoide, polpaccio). Questa precauzione è importante per le insuline intermedie e ordinarie; non si applica praticamente agli analoghi rapidi. • Bisogna ancora segnalare il ruolo eventuale del calore, ambientale o locale, che accelera anch’esso l’assorbimento dell’insulina, per esempio in caso di esercizio in atmosfera molto calda, di sauna dopo l’esercizio, di massaggi.

Adattamenti della dieta Durante l’allenamento Come per gli sportivi non diabetici, si raccomanda durante i periodi di allenamento un forte aumento dell’apporto in glucidi (fino al 60% della razione alimentare), con un adattamento appropriato delle dosi di insulina. Durante l’esercizio Quale che sia la glicemia di partenza, nella maggior parte dei casi la tendenza sarà verso l’ipoglicemia. Solo l’alimentazione può compensare il sovraconsumo di glucosio da parte dei muscoli in attività. La regola è quella di ingerire ogni 15-30 minuti per tutto il tempo per il quale l’esercizio si prolunga, una quantità appropriata (da 10 a 30 grammi) di glucidi, in funzione dell’intensità dell’attività, del peso corporeo e anche dell’allenamento, delle abitudini e dei gusti. Questo apporto in glucidi può avvenire in forma solida o liquida, privilegiando delle miscele di zuccheri semplici e complessi, e evitando il più possibile gli apporti in lipidi (attenzione a certe barrette di cereali!). Dopo l’esercizio L’arricchimento dell’alimentazione in glucidi, associato a una forte riduzione delle dosi di insulina, prosegue dopo l’esercizio, per favorire la ricarica dei muscoli in glicogeno. Medicina Riabilitativa

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Come fare in pratica? Tutte queste raccomandazioni vanno considerate come punti di riferimento generali e devono necessariamente essere adeguate all’esperienza di ciascuno. L’educazione e l’esperienza sono qui insostituibili: conoscenza delle diverse insuline e delle loro caratteristiche, valutazione e manipolazione degli alimenti glucidici, conoscenza e constatazione dell’ipoglicemia, condotta da tenere in condizioni difficili... Lo strumento principale dell’autoconoscenza nel corso dell’esercizio è l’autocontrollo glicemico, che pone d’altronde spesso dei problemi delicati, legati alle condizioni specifiche dell’uno o dell’altro sport: difficoltà (a volte impossibilità!) in rapporto con la temperatura, l’altitudine, l’umidità... Un mezzo particolarmente efficace di acquisire l’educazione e l’esperienza necessarie e lo «stage sportivo»: da dieci e trenta diabetici alternano per quattro o cinque giorni attività fisica sul terreno, autosorveglianza intensiva, scambi di idee tra di loro e con medici e infermieri, acquisizioni teoriche, valutazioni (stage di questo tipo sono attualmente disponibili in Francia e in Svizzera).

■ Attività fisica e altri fattori di rischio cardiovascolare (oltre al diabete) Peso Globalmente, l’attività fisica ha poco effetto diretto sul peso corporeo perchè, contrariamente a un’opinione molto diffusa, il suo potere di spesa energetica è basso. Quello che conta qui è però non tanto l’effetto globale sulla massa corporea quanto l’effetto su un settore particolare, che è il grasso periviscerale. Quantitativamente molto meno importante del grasso sottocutaneo (il rapporto normale tra i due settori è di circa il 25%), il grasso periviscerale (o centrale o intraddominale) è situato intorno ai visceri addominali: si può valutarlo in diversi modi. Il più preciso è lo scanner, il più semplice è la circonferenza della vita, che, attualmente validato come il miglior indicatore del grasso periviscerale (preferibile al rapporto altezza/vita) si misura con un nastro centimetrico su un soggetto in piedi sia a livello dell’ombelico, sia, in modo più preciso, a metà distanza tra l’ultima costa e la cresta iliaca, a fine espirazione: i limiti del normale sono di 85 cm nella donna e 92 cm nell’uomo. L’importanza clinica di questo grasso periviscerale dipende dalla sua fisiologia molto particolare e dalla sua situazione anatomica tra la circolazione venosa intestinale e la circolazione portale. La lipogenesi di questi adipociti è sotto l’influenza diretta degli apporti alimentari e la lipolisi dà origine a un afflusso di acidi grassi liberi nel fegato che intervengono direttamente sulla produzione delle very low density lipoproteins (VDL) e dei trigliceridi e sui fenomeni di insulinoresistenza epatica, intervenendo pertanto sugli stessi meccanismi eziologici del diabete di tipo 2. Ora si sa che l’esercizio fisico riduce in maniera significativa il grasso periviscerale, e molto meno il grasso sottocutaneo: da qui il suo effetto terapeutico sull’insulinoresistenza, mentre l’effetto sul peso è globalmente debole. Questo spiega anche come alcuni sportivi molto obesi (per esempio, in certe discipline atletiche o nei combattenti sumo), abbiano un rapporto grasso sottocutaneo-grasso periviscerale superiore alla media e, nello stesso tempo, una bassa prevalenza di anomalie metaboliche (quando smettono l’attività sportiva, il rapporto si modifica nell’altro senso e i problemi metabolici compaiono). L’attività fisica esercita anche un effetto sulla massa corporea per lo sviluppo della massa muscolare (massa magra) a detrimento della massa grassa; anche qui la conseguenza sul peso è relativamente trascurabile, ma l’interesse metabolico è considerevole, grazie allo sviluppo preferenziale delle fibre muscolari di Medicina Riabilitativa

tipo I (lente) che hanno un ruolo diretto nella riduzione dell’insulinoresistenza muscolare, altro meccanismo eziologico fondamentale del diabete di tipo 2.



Da ricordare

Quasi tutti i fattori di rischio, eventualmente associati al diabete sono favorevolmente influenzati dall’attività fisica: peso (soprattutto a carico del grasso periviscerale), parametri lipidici, pressione arteriosa, fattori della coagulazione. L’attività fisica, di realizzazione più o meno difficile a seconda dello stato di salute, conserva il suo interesse in tutti i tipi e in tutti gli stadi del diabete.

Dislipidemia L’attività fisica influenza favorevolmente i parametri lipidici, con meccanismi che sono legati all’insulinoresistenza: riduzione dei trigliceridi, aumento del high density lipoprotein (HDL)colesterolo. L’effetto sul low density lipoprotein (LDL)-colesterolo è meno netto e sarebbe anche sfavorevole per esercizi di forte intensità. La composizione dei LDL si modifica sotto l’effetto dell’esercizio (meno particelle piccole e dense, fortemente aterogene) senza dubbio grazie al miglioramento della sensibilità all’insulina. Uno dei meccanismi di questa azione consiste nell’aumento dell’attività della lipoproteina lipasi a livello del muscolo (migliore estrazione e clearance delle VLDL) e a livello del fegato (riduzione del flusso epatico delle VLDL). Una parte degli effetti dell’attività fisica sui lipidi si spiega con la riduzione del grasso periviscerale: riduzione del flusso degli acidi grassi liberi che porta a una riduzione della produzione epatica delle VLDL.

Protrombosi Anche alcuni fattori della coagulazione sembra siano influenzati dall’attività fisica. È stato descritto un miglioramento della fibrinolisi dopo diverse settimane di allenamento: questo effetto avviene apparentemente grazie alla riduzione del plasminogen inhibition activator (PAI-1), anch’esso correlato con le concentrazioni plasmatiche di insulina e di trigliceridi.

Ipertensione arteriosa L’ipertensione arteriosa essenziale, anch’essa correlata con l’insulinoresistenza (tramite un aumento del tono simpatico e una ritenzione di sodio), può essere ridotta dall’attività fisica di circa 8-10 mmHg per un’attività moderata e regolare.



Da ricordare

Tutti questi elementi sono costitutivi della sindrome plurimetabolica di insulinoresistenza: è pertanto in maniera globale che l’attività fisica esercita i suoi effetti favorevoli.

■ Difficoltà pratiche e soluzioni Ostacoli psicologici Le resistenze ad acquisire o aumentare l’attività fisica sono almeno altrettanto psicologiche che somatiche. Sono di un ordine molto diverso per i diabetici di tipo 1 e per quelli di tipo 2.

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I – 26-203-A-10 ¶ Attività fisica, diabete e altri fattori di rischio cardiovascolare .

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Dai pazienti diabetici di tipo 1, l’esercizio fisico è spesso percepito (e il discorso medico va da molto tempo in questa direzione) come pericoloso e sorgente di difficoltà particolari: per molti di loro, l’esperienza estremamente sgradevole e angosciante dell’ipoglicemia sopravviene nei primi tempi del diabete, molto spesso in occasione di un’attività fisica imprevista. Ne può risultare una paura duratura per ogni forma di sport. Questa paura contrasta spesso nel bambino, nell’adolescente e nel giovane adulto con il desiderio di avere «come gli altri» un’attività fisica normale e senza vincoli. Questi pazienti, pertanto, in genere richiedono delle attività fisiche e degli sport di qualsiasi natura; hanno soprattutto bisogno di essere informati sui rischi che corrono e i mezzi per prevenirli e far loro fronte. Il contesto abituale del diabete di tipo 2 e del sovrappeso è del tutto diverso: questi pazienti sono di solito più anziani. Se hanno avuto un’attività fisica importante, ora è lontana e dimenticata: proprio questa perdita di attività, associata alla sedentarizzazione dello stile di vita, ha avuto un ruolo nella comparsa del diabete. Il paradosso è che l’attività fisica appare qui (dal punto di vista dei curanti) come una vera terapia del diabete, mentre nella maggior parte dei pazienti le reticenze e le resistenze psicologiche e pratiche sono molto forti. L’obiettivo dei curanti è il tentativo di far adottare a dei pazienti che non ne vogliono sapere dei comportamenti nuovi. Si è qui nel dominio dell’educazione terapeutica: l’attività fisica viene prescritta raramente come un farmaco; la semplice informazione e i consigli vengono raramente seguiti da effetti. Per cominciare, vi è l’ascolto del paziente e la ricerca delle sue «rappresentazioni», sulle quali si baserà un lavoro per tappe. È già importante in sé che la questione dell’attività fisica sia presa sul serio dal curante e abbordata alla pari degli altri aspetti del diabete, cercando il «contratto terapeutico»: questa condotta è necessaria, ma spesso è insufficiente; molti pazienti devono essere sostenuti nei loro sforzi ed è quello che porta a proporre ai pazienti un inquadramento delle attività fisiche, per esempio in associazioni di pazienti o in associazioni sportive o in reti.

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E. Mollet ([email protected]). Service de médecine interne-diabétologie, Hôpital Louis Pasteur, avenue Léon-Jouhaux, BP 79, 39108 Dole cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Mollet E. Attività fisica, diabete e altri fattori di rischio cardiovascolare. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Medicina Riabilitativa, 26-203-A-10, 2007.

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