Bilanci muscolari: strategia di valutazione secondo la Classificazione internazionale del funzionamento, dell’handicap e della salute (CIF)

Bilanci muscolari: strategia di valutazione secondo la Classificazione internazionale del funzionamento, dell’handicap e della salute (CIF)

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Bilanci muscolari: strategia di valutazione secondo la Classificazione internazionale del funzionamento, dell’handicap e della salute (CIF) R. Hignet, J.-L. Blaise Questo articolo intende mettere in ordine i bilanci muscolari secondo i concetti della Classificazione internazionale del funzionamento, dell’handicap e della salute (CIF). Dopo una breve storia, vengono dettagliati i sei elementi che la compongono. Questi sei elementi vengono raggruppati in tre entità: la persona, i fattori ambientali e la partecipazione. Vengono trattate le connessioni di ogni attività con i bilanci muscolari. Ne scaturisce una metodologia della scelta del bilancio muscolare a seconda dell’atto motorio, della persona e delle strutture da testare. Viene proposto lo svolgimento tipo di una valutazione. La seconda parte mostra alcuni esempi di bilancio della funzione e dell’attività di forza (isocinetica e isometrica), di velocità (isoinerziale e pliometrica) e di endurance. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Bilancio muscolare; Classificazione internazionale del funzionamento; Forza; Velocità; Endurance; Isometrica; Isocinetica; Isoinerziale; Pliometrica

Struttura dell’articolo

¶ Funzione forza massimale isocinetica durata breve Prove per gradini Prove rettangolari

11 12 12 12

¶ Introduzione

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¶ Classificazione internazionale del funzionamento Breve storia Sei elementi Sintesi

2 2 2 3

¶ Funzione forza massimale isocinetica durata corta

¶ La persona Primo elemento: «problema di salute (disturbo o malattia)» Secondo elemento: «fattori personali» Terzo elemento: «funzioni organiche e strutture anatomiche» Quarto elemento: «attività» Esempi di interazione tra questi elementi

3 3 3 3 4 4

¶ I fattori ambientali

¶ Funzione velocità massimale (con o senza pliometria) durata breve

12

¶ Funzione velocità massimale durata corta

12

¶ Funzione endurance massimale: tenuta di posizioni o ripetizioni di azioni cicliche Prove rettangolari Prove per gradini

13 13 13

¶ Attività forza massimale

13

4

¶ Attività velocità massimale (con o senza pliometria) durata breve

13

¶ La partecipazione Livello giornaliero globale di attività Livello di realizzazione di un’attività particolare

4 4 5

¶ Attività velocità massimale (con o senza pliometria) durata corta Prova rettangolare o per gradini

14 14

¶ Scelta del bilancio muscolare Caratteristiche dell’atto motorio da testare Caratteristiche della persona da esaminare Caratteristiche delle strutture anatomiche da testare

5 5 6 6

¶ Attività endurance massimale Prove per gradini Prove rettangolari

14 14 14

¶ Svolgimento del bilancio muscolare Verifiche preliminari Variabili da misurare Modalità della prova Aspetti tecnici Bilanci soggettivi dell’intensità dello sforzo Trascrizione dei risultati Rivalutazione

7 7 7 7 8 9 9 9

¶ Bilanci per il terapeuta o per il paziente?

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■ Introduzione

¶ Funzione forza massimale volontaria isometrica durata breve Prova per gradini Prova rettangolare Prove triangolari

9 10 10 10

¶ Funzione forza massimale isometrica durata corta

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Medicina Riabilitativa

Esistono molti bilanci muscolari, di ogni tipo. È necessario avere un quadro di riferimento parziale che renda coerente questo insieme. La Classificazione internazionale del funzionamento, dell’handicap e della salute (CIF) [1] propone un quadro generale dei bilanci: questa classificazione viene applicata in numerosi paesi e da numerosi operatori della salute [2]. Non è soltanto una classificazione, è essenzialmente una concezione che corrisponde alla visione che può avere uno specialista del movimento: questo modello consente a un tempo un approccio

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Problema di salute (disturbo o malattia)

Funzioni organiche e strutture anatomiche

Fattori ambientali

Attività

Partecipazione

Fattori personali

Figura 1. Interazione tra le componenti della Classificazione del funzionamento, dell’handicap e della salute (CIF). L’attività è al centro del sistema.

analitico preciso e un’ottica sistemica che mette in prospettiva le interazioni tra gli elementi presenti (Fig. 1). È necessario qualche richiamo che concerne la CIF per mostrare dove si situano i bilanci muscolari.

■ Classificazione internazionale del funzionamento Il lettore «iniziato» alla CIF noterà qualche adattamento nei dettagli nei confronti della classificazione. Questi rispettano gli obiettivi fondamentali della CIF, in particolare quello di favorire un linguaggio comune a tutti i terapeuti che valutano il funzionamento umano [3] . Inoltre, questa classificazione è evolutiva; è disponibile una CIF per bambini in lingua inglese da quest’anno su www.who.int/classification/icf/en/. È stata annunciata una prossima revisione della CIF.

Breve storia La famiglia delle classificazioni della salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) si è dunque arricchita, nel 2001, di una nuova classificazione che mira a definire un linguaggio comune per identificare e misurare le conseguenze di lunga durata delle malattie e dei traumi. L’emergenza di queste classificazioni della salute risale alla fine del XIX secolo. Fin dal 1893, misurare per giudicare, principio fondatore della scuola di antropologia di Parigi, condusse Bertillon a recensire, analizzare e classificare le cause di decesso. Con i suoi lavori egli gettò le basi di classificazioni che furono riprese nel 1948 dall’OMS, agenzia specializzata dell’ONU. Dopo che era stata privilegiata l’osservazione delle cause di decesso, sono le malattie che sono oggetto di una classificazione internazionale delle malattie (CIM), riferimento internazionale in termine di diagnosi medica. La decima revisione (CIM 10) è attualmente quella di riferimento. Nell’ambito della sanità pubblica gli anni Cinquanta è un periodo cerniera. La medicina progredisce e guarisce numerose malattie infettive; la speranza di vita aumenta e, con lei, le malattie croniche. Gli anni Settanta vedono la qualità di vita diventare oggetto di interesse. La stessa definizione di salute si affina: per l’OMS non è più soltanto l’assenza di malattia, ma uno stato di totale benessere fisico, mentale e sociale. Certe persone vivono a volte dalla nascita e fino a età sempre più avanzate con limitazioni funzionali anche molto severe. Si profila pertanto la necessità di identificare le conseguenze invalidanti della malattia, chiamate di solito «handicap». Tra il 1975 e il 1980 il prof. Philip N. Wood, reumatologo ed epidemiologo, coordina l’elaborazione della Classificazione internazionale degli handicap per l’OMS: deficit, disabilità e svantaggi (ICIDH). Distinguendo tre livelli di esperienza dell’handicap, questo modello propone un approccio lineare e centrato sull’individuo. Il punto di partenza è sempre la malattia o il disturbo di salute. Così, una malattia o un trauma che provocano una debolezza muscolare degli arti inferiori (deficit) porta

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a una impossibilità a camminare (disabilità motoria), che porta a uno svantaggio per gli spostamenti e produce una situazione di handicap nella vita sociale ordinaria. Questa classificazione modifica sensibilmente l’approccio all’infermità, che ha preso il nome di «handicap». Malgrado tutto, mentre l’ambizione era quella di misurare le conseguenze del problema di salute nella vita quotidiana dell’individuo, succede che questa griglia di lettura si appoggi essenzialmente sul modello biomedico (diagnosi curativa) e non prenda in considerazione le altre componenti dello stato di salute come l’aspetto ambientale e sociale. inizia allora un lungo processo di revisione. L’osservazione da lineare diventa interattiva. È il funzionamento della persona che viene preso in considerazione: «il funzionamento è un termine generico che si rapporta alle funzioni organiche, alle attività della persona e alla sua partecipazione nella società» [1]. La CIF modifica profondamente il modello precedente; sottende che la situazione di handicap è legata all’organizzazione sociale quanto ai fattori individuali. Nell’esempio precedente, la mancanza di accessibilità ai mezzi di trasporto, l’inadeguatezza dell’arredo urbano, l’assenza di leggi basate sul principio della non discriminazione che creino una uguaglianza e una equità per tutti i cittadini sono fattori di handicap. L’approccio all’handicap che era all’origine individuale è ora diventato un approccio sistemico della situazione di handicap. Una rapida analisi dei differenti elementi del sistema ne mostra le interazioni.

Sei elementi Ci sono sei elementi interdipendenti.

Problemi di salute (turbe, malattie, eredità...) La CIM 10 enumera le patologie che interferiscono sul funzionamento della persona. Bisogna includere gli eventuali effetti iatrogeni dei trattamenti ortopedici o chirurgici, medici o fisici. La CIM 10 è complementare alla CIF. Apporta ulteriori informazioni, dando una immagine più ampia e più significativa del funzionamento della persona.

Funzioni organiche e strutture anatomiche Questa diade «funzione-struttura» comporta tutti i costituenti dell’organismo e i loro ruoli. Questo insieme può andare dal più piccolo (per esempio il nucleo della duplicazione mitocondriale, deficiente nella miopatia, o, altro esempio, la trasmissione sinaptica acetilcolinica, deficiente nella miastenia) fino al più grande (l’occhio-la vista, la mano-la prensione) passando per le cellule, i tessuti, i sistemi e gli apparati, ivi comprese le funzioni mentali e il cervello (Tabella 1). Questo insieme è localizzato a livello locale o locoregionale. Il referenziale egocentrico è il referenziale da utilizzare quando si valutano le relazioni delle differenti parti del corpo tra di loro. I bilanci di questo insieme vengono ancora detti spesso «bilanci analitici». La CIF non utilizza più questa terminologia: parla di «efficienza» e di «deficienza di funzione» e di «efficienza» e «deficienza di struttura».

Attività Questo insieme considera «la persona-l’attività». Per «attività» bisogna intendere delle azioni che mettono in gioco diverse diadi «strutture-funzioni»: per esempio spostarsi, comunicare, vestirsi, eseguire un compito ecc. Viene utilizzato il termine di «referenziale geocentrico». La persona è studiata nella sua totalità (e non più l’organismo) in un ambiente neutro, il più standardizzato possibile, per eliminare ogni influenza esterna. Questo consente, nell’ottica di un bilancio delle sue attività, di isolare le variabili da valutare (senza parlare della necessaria riproducibilità per validare il bilancio). I bilanci di questo insieme vengono chiamati spesso «bilanci funzionali». La CIF non utilizza più questa terminologia: parla di «attività» e di “limitazione di attività».

Fattori personali Corrispondono alle caratteristiche intrinseche della persona (età, sesso, livello socioculturale), così come alle sue specificità Medicina Riabilitativa

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Tabella 1. Classificazione delle strutture e delle funzioni corporee. 1 - Funzioni mentali

1 - Strutture del sistema nervoso

2 - Funzioni sensoriali e del dolore

2 - Occhio, orecchio e strutture annesse

3 - Funzioni della voce e della parola

3 - Strutture legate alla voce e alla parola

4 - Funzioni dei sistemi cardiovascolare, ematopoietico, immunitario e respiratorio

4 - Strutture dei sistemi cardiovascolare, immunitario e endocrino

5 - Funzioni dei sistemi digestivo, metabolico ed endocrino

5 - Strutture legate ai sistemi digestivo, metabolico ed endocrino

6 - Funzioni genito-urinarie e riproduttive

6 - Strutture legate al sistema genito-urinario

7 - Funzioni dell’apparato locomotore e legate al movimento

7 - Strutture legate al movimento

8 - Funzioni della pelle e delle strutture associate

8 - Pelle e strutture associate

Tabella 2. Classificazione dei domini di attività e partecipazione.

Partecipazione

Problemi di salute (disturbi o malattie)

1 - Apprendimento e applicazione delle conoscenze 2 - Compiti ed esigenze generali 3 - Comunicazione 4 - Mobilità 5 - Cura personale 6 - Vita domestica 7 - Relazioni e interazione con gli altri

Funzioni strutture corporee

La persona Attività

8 - Grandi domini della vita 9 - Vita comunitaria, sociale e civica

Fattori personali

di natura etnoculturale, le sue abitudini di vita: personali, familiari, alimentari, dell’abbigliamento, sociali, religiose, culturali...

Fattori ambientali

Figura 2. Sistema in tre entità: un cambiamento in un’entità modifica il sistema.

Fattori ambientali Costituiscono l’ambiente fisico, sociale e attitudinale nel quale la persona vive. Si ricordano cinque grandi categorie: • i prodotti (per esempio i farmaci, gli ausili) e i sistemi tecnici (le architetture, le attrezzature); • l’ambiente naturale e le modificazioni apportate dall’uomo; • i sostegni e le relazioni, inclusi gli operatori della salute) che rappresentano la quantità di sostegno fisico e affettivo; • le sue attitudini e norme sociali, pratiche e ideologiche dell’ambiente; è il versante qualitativo dei «sostegni e relazioni»; • i servizi, sistemi e politiche (prestazioni, amministrazioni e regole, regolamenti, convenzioni e leggi della società).

Partecipazione Rappresenta le attività che la persona abitualmente realizza nel suo contesto di vita quotidiana. Sono le stesse attività descritte nel capitolo «Attività» (Tabella 2), ma si svolgono nell’ambiente di vita della persona. Sono pertanto alterate dall’ambiente: il referenziale è detto «esocentrico». I bilanci di questo insieme sono ancora chiamati «bilanci sul terreno» o «bilanci ecologici». La CIF parla di »partecipazione» o di «restrizione della partecipazione».

Sintesi È possibile raggruppare senza troppe modifiche lo schema della CIF (Fig. 1) in un sistema a tre entità (Fig. 2): • la persona: rappresentata dai suoi problemi di salute, le sue funzioni e le sue strutture, le sue attività (quello che può o sa fare) e i suoi fattori personali; • l’ambiente: rappresentato da tutto ciò che interviene direttamente o indirettamente sulla persona e sull’azione da effettuare; • la partecipazione: rappresentata da quello che fa (con maggiori o minori difficoltà) o non riesce più a fare la persona nel suo ambiente. Questo concerne le sue abitudini di vita familiari, professionali, domestiche, sportive... La persona si fa visitare quando le interazioni tra le tre entità di questo sistema «disfunzionano» o anche quando le potenzialità di interazioni che ci si potrebbe legittimamente attendere Medicina Riabilitativa

(affordance) non sono attivabili: ne risulta una insoddisfazione in termini di qualità della vita, insoddisfazione legata a delle situazioni di handicap (o vissute come tali). L’operatore della salute porrà allora una diagnosi su questa restrizione di partecipazione. Come i bilanci muscolari affrontano queste tre entità (persona, ambiente, partecipazione) e come partecipano alla diagnosi cinesiterapica?

■ La persona La CIF, in questo schema così modificato, mostra pertanto quattro elementi che riguardano la persona: quali sono i dati apportati da questi quattro elementi?

Primo elemento: «problema di salute (disturbo o malattia)» Corrisponde alle informazioni convogliate dal medico, dal chirurgo, dal radiologo, dal laboratorista... Queste informazioni sono fondamentali perchè danno notizie sullo stato delle strutture anatomiche legate alla produzione di forza. Sono per esempio un’anemia, un diabete, delle turbe enzimatiche evidenziate dagli esami di laboratorio o una perdita di struttura all’ecografia o alla TAC che mostri una riduzione della sezione trasversale del muscolo (cross sectional areax), delle infiltrazioni adipose nel muscolo, il referto operatorio che indica lo stato del complesso muscolotendineo e dei suoi annessi...

Secondo elemento: «fattori personali» Corrisponde alle informazioni legate ai fattori personali di ordine privato; devono essere considerate con l’etica propria di ogni curante. Certe credenze e atteggiamenti possono interagire tra il terapeuta e la persona da esaminare. La cosa potrebbe non essere aneddotica nel quadro dei bilanci muscolari.

Terzo elemento: «funzioni organiche e strutture anatomiche» Corrisponde alle informazioni date dallo studio della diade «funzioni-strutture». Il livello di studio è il muscolo o il gruppo

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muscolare. Il movimento è semplice, per esempio la flessione del gomito, l’estensione del ginocchio, il développé-couché (Charpentier) [4]. Le prove sono dette «locali» o «locoregionali». La produzione di forza è definita da tre grandezze interdipendenti: la durata dello sforzo, la resistenza mobilizzata (o sostenuta) e la velocità alla quale è mobilizzata. Per conoscere una grandezza bisogna controllare le altre due: si sono pertanto studiate tre funzioni: • la funzione forza: si tratta di misurare la resistenza che la persona sostiene (modalità isometrica) o mobilizza a velocità costante (isocinetica) per una durata predefinita. Più esattamente quello che si misura è il momento resistente (in N/m); • la funzione velocità (o accelerazione, detta a volte «impulsione» o «esplosività»): si tratta di misurare la velocità alla quale la persona mobilizza una resistenza costante (modalità isoinerziale, detta anche «isoresistenza») per una durata predefinita, con o senza rimbalzo (pliometria); • la funzione endurance 1 (o tolleranza alla fatica): si tratta di misurare il tempo di tenuta di un livello di sforzo predefinito con una resistenza costante, sia sostenuta sia mobilizzata a velocità costante. Altrimenti detto, la ripetizione di un’azione ciclica.

Quarto elemento: «attività» Corrisponde alle informazioni apportate dallo studio delle attività della persona nella sua globalità in un ambiente più neutro possibile rispetto alla realizzazione di queste attività. Il movimento è complesso, per esempio il cammino, gli accovacciamenti, le trazioni verticali alla sbarra ecc. Le prove sono dette «generali» perchè mettono in azione più del 30% della massa muscolare.



Punto importante

Una prova è generale se mette in azione più del 30% della massa muscolare (Monod in: Bouisset) [5].

Le grandezze valutate sono le stesse: • le attività di forza (dove sono mobilizzate importanti masse); • le attività di velocità (il cammino, la corsa, i salti, la bicicletta, la salita delle scale, il nuoto...); • le attività di endurance (sono le stesse attività ripetute fino alla fatica).

Esempi di interazione tra questi elementi Molti lavori cercano le relazioni tra questi differenti elementi. La Haute autorité de la santé (HAS) cita la relazione tra il deficit della funzione forza del grip e le limitazioni di attività nella persona anziana [6] . Allo stesso modo, Harris [7] mostra, su 93 pazienti che hanno subito un accidente cerebrovascolare acuto da più di un anno, che la limitazione di attività dell’arto superiore è legata soprattutto al deficit della funzione forza ben più che ai deficit della funzione sensibilità, ai dolori e al tono. La scoperta di correlazioni permetterebbe di precisare i fattori limitanti e condizionanti della situazione di handicap. Questo faciliterebbe la determinazione degli elementi da trattare. Bisogna ora esaminare brevemente «l’elemento» ambiente.

■ I fattori ambientali L’approccio sistematico della situazione di handicap obbliga a esplorare l’ambiente della persona, per individuare gli ostacoli da ridurre e gli appoggi da sollecitare. Ecco qualche esempio: 1 Nel testo francese, résistence e endurance vengono usate a volte come sinonimi. Poiché il termine résistence viene applicato più frequentemente nel senso di «resistenza che si oppone a una forza», abbiamo preferito tradurlo, in quest’ultima accezione, con resistenza. Quando invece viene inteso come «capacità di durata nello sforzo» con quello universalmente accettato di endurance.

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• i prodotti, per esempio l’assunzione di alimenti e anche di farmaci. Bisogna stare attenti ai farmaci, a quelli che deprimono come a quelli che eccitano la funzione motoria. Naturalmente bisognerebbe rintracciare tutte le sostanze proibite in competizione. Sarà necessario sottoporre questa lista al paziente prima dell’effettuazione di una prova da sforzo? • le attrezzature sportive individuali (tenuta, scarpe, materiale); • le attrezzature collettive (sala, palestra, piscina, percorso sportivo); • l’ambiente naturale e le modificazioni apportate dall’uomo: inquinamento urbano, clima, densità della popolazione...; • il sostegno e le relazioni: operatori della salute, medici sportivi, animatori sportivi, associazioni sportive, club, compagni di tempo libero...; • gli atteggiamenti dell’ambiente rispetto alle attività fisiche e sportive. A questo proposito bisogna insistere sulla virtù dell’esempio. I comportamenti degli operatori della salute sono più pregnanti dei loro discorsi. Può apparire incoerente che alcuni di noi predichino l’opposto del loro comportamento. Il terzo insieme tratta della «la partecipazione».

■ La partecipazione La partecipazione designa le stesse attività che abbiamo visto precedentemente, ma eseguite nell’ambiente abituale di vita. La persona è in situazione di handicap; presenta una restrizione della partecipazione per la quale si fa visitare. L’attività in sofferenza rappresenta pertanto l’obiettivo del paziente e anche la finalità dei test, che è quella di misurare la prestazione in situazione reale (Massiot) [8]. La partecipazione viene giudicata sia con un questionario sia per osservazione diretta dell’attività sospettata, cercando di individuare l’elemento che limita la prestazione. Quali sono le prove da effettuare? Due sono gli elementi interessanti: il livello giornaliero globale di attività della persona da una parte, e il livello di realizzazione dell’attività particolare oggetto della visita dall’altra.

Livello giornaliero globale di attività Questa valutazione dà un’idea della realizzazione delle abitudini di vita della persona. Può mostrare sia una sottosollecitazione sia una sovrasollecitazione delle strutture da esaminare. L’esaminatore constata il livello di partecipazione abituale della persona grazie al consumo energetico giornaliero. Si calcola in base al livello di attività fisica medio e il metabolismo di base. L’esaminatore può stimare questo livello grazie alla physical activity history che è un questionario rapido per situare (in quattro categorie) il livello di «attivazione» della persona [9]. Esistono altri questionari come il frequency intensity time [10] che tiene conto della frequenza dell’esercizio, della sua intensità e del tempo totale cumulato di sforzo (Boisseau) [11]. Anche la frequenza cardiaca (con l’utilizzazione di un cardiofrequenzimetro) consente di stimare il livello di attività: corrisponde alla nozione di «costo energetico», nozione sviluppata in ergonomia. Alcuni ricercatori hanno sviluppato uno strumento di misura più elaborato, che misura le attività fisiche con l’accelerometro indossato: è il monitor di attività [12]. Questo strumento non è ancora utilizzato nella pratica clinica corrente.



Punto importante

Alcuni ricercatori hanno sviluppato uno strumento che misura le attività fisiche con l’accelerometro indossato: è il monitor di attività.

Medicina Riabilitativa

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Rientrano in questa categoria anche i questionari, come la misura di indipendenza funzionale (FIM), il Women’s health and aging studies (WHAS) [13], l’instrumental activities of daily living (indice di Katz) [14], lo stato percepito di fatica ecc. Queste valutazioni delle attività della vita quotidiana sono importanti per le persone fragili. Quello che tentano di conservare, recuperare o migliorare è il livello motorio di base. L’efficacia delle tecniche rieducative può essere valutata dai cambiamenti di questi parametri di base. Perchè se la struttura si è adattata in seguito agli esercizi terapeutici, i valori di certi parametri di base saranno migliorati a riposo (costo cardiaco, dispnea) e anche le prestazioni migliorate. La CIF attribuisce cinque qualificativi per la partecipazione: • nessuna difficoltà (0-4%); • difficoltà leggera (5-24%); • difficoltà moderata (25-49%); • difficoltà grave (50-95%); • difficoltà assoluta (totale) (96-100%).

Livello di realizzazione di un’attività particolare Viene valutato con i test sul terreno, i test ecologici. I risultati di questi test non sono necessariamente legati ai risultati dei test di attività in ambiente standard, perchè l’effettuazione in situazione reale fa intervenire numerosi facilitatori o ostacoli alla prestazione. È classico citare atleti migliori sul tapis roulant che sulla pista dello stadio [15]. La CIF sottolinea questa differenza, riservando il termine di «capacità» ai risultati delle attività in ambiente standard e il termine di «prestazione» ai risultati di queste stesse attività realizzate in ambiente naturale. Uno dei fattori di differenza tra le capacità e le prestazioni nelle prove di endurance è il minor costo energetico che il soggetto applica nel corso della giornata, per assicurare un rendimento ottimale (Chanussot) [16]. Le prove sono senza intervento dell’esaminatore per definizione, perchè farebbe parte dei fattori ambientali. Le prove sono definite da un compito da eseguire. Questo ha per conseguenza una specificità molto debole dei test. Più il test concerne un’attività complessa, più la sua validità è contestata perchè interferiscono troppe variabili (apprendimento del gesto, coordinazione, gestione energetica...). B.-J. Buissmann e H.-J. Stam concludono che «in genere, più le misure si avvicinano alla funzione, più il livello di obiettività e di affidabilità è debole» [12].



Punto importante

In genere, più le misure si avvicinano alla funzione, più è debole il livello di obiettività e di affidabilità.

Questi autori non utilizzano il termine «funzione» nel senso della CIF. L’utilizzano nel senso corrente abituale che insiste sull’aspetto utilitario dell’atto. Tuttavia, nonostante gli aspetti opinabili delle prove, il miglioramento (o la degradazione) della partecipazione della persona agli atti della vita quotidiana devono essere validati. I bilanci e la diagnosi cinesiterapica possono integrare la logica del CIF nel modo seguente.

■ Scelta del bilancio muscolare Il bilancio muscolare viene scelto dopo aver considerato nell’insieme l’atto motorio, la persona e le strutture da testare.

Caratteristiche dell’atto motorio da testare Si devono prendere in considerazione due caratteristiche dell’atto motorio. Medicina Riabilitativa

Livello Riguarda la scelta del riferimento spaziale. Ce ne sono tre, come abbiamo visto precedentemente. Vanno dal più piccolo (il muscolo, il movimento) al più generale (la persona, l’azione) e dallo studio del medico all’ambiente di vita della persona. Decide della denominazione dell’atto motorio: funzione, attività o partecipazione.

Grandezza È la forza o la velocità o la durata (l’endurance) dell’atto motorio. La scelta è condizionata dal tipo di strutture da esaminare così come dalle modalità di funzionamento energetico preponderante e dall’obiettivo della persona. Forza La valutazione della funzione forza, o dell’attività forza, consiste nel misurare la resistenza massimale (RM) che il soggetto può sostenere o spostare in un movimento a velocità costante, per una durata definita. La valutazione può dare la 1 RM, la 2 RM, la 3 RM fino alla 10 RM. Oltre questo valore, la valutazione si avvicina alla funzione endurance. Per misurare la forza bisogna controllare le altre due variabili. La prima è la velocità: conservarla costante introduce la modalità isometrica e la modalità isocinetica, anche se questo termine è imperfetto. perchè, evidentemente, un movimento non può essere a velocità costante, perchè è creato da una accelerazione e termina con una decelerazione. Pertanto viene utilizzata in logica una velocità media costante, ossia uno stesso spostamento per una stessa durata, con le fasi di accelerazione, di plateau e di decelerazione identiche. Le osservazioni mostrano a questo proposito che ogni gesto ha una sua firma, un «modello» spaziotemporale proprio di ogni persona. Questa modalità isocinetica si declina in concentrica e in eccentrica.



Punti importanti

La modalità può essere anche isometrica. La valutazione della forza isometrica consiste nel conoscere la resistenza massimale (RM) che il soggetto può sostenere in una posizione data (a velocità costante nulla).

La seconda variabile, legata alla prima, è la durata di mantenimento della forza. Se le durate di 2 minuti e più (6 o anche 8 minuti) vengono considerate come appartenenti alle prove di endurance, restano due tipi di prove: schematicamente, le prove di durata breve, fino a 10 secondi, e le prove di durata corta, intorno ai 30 secondi. Queste tre durate corrispondono molto grossolanamente alle tre filiere energetiche di produzione della forza muscolare (aerobica, anaerobica lattacida, anaerobica alattacida): anche se in realtà è un continuum nel quale le tre filiere contribuiscono insieme, in maniera più o meno preponderante e fin dall’inizio, a tutte le azioni muscolari. Naturalmente queste durate non hanno un valore stretto. Quella che viene presa in considerazione nelle prove è la capacità di riprodurre un livello di potenza stabilito.



Punti importanti

Queste durate non hanno un valore stretto. Quella che viene presa in considerazione nelle prove è la capacità di riprodurre un livello di potenza stabilito.

Le prove brevi servono a misurare la forza massimale, sia in modalità isometrica sia in modalità isocinetica, a velocità lenta come indicato dalla relazione forza/velocità.

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spesso chiamate «prove di potenza» perchè è in questo settore che il rendimento della coppia «forza velocità» viene considerato il più elevato. Durata (endurance-tolleranza alla fatica)

Figura 3. anni.

Impulse®. Questo apparecchio esiste da più di una decina di

Le prove corte servono a misurare una parte più centrale della relazione forza/velocità. Questa relazione è diversa a seconda che la persona in esame pratichi gli sprint o i salti o, al contrario, le distanze lunghe.



Punti importanti

Il test di Ruffier-Dickson consiste nell’effettuare 30 accovacciamenti in 45 secondi seguendo il ritmo di un metronomo. Questo test viene screditato perchè viene considerato troppo corto per testare l’endurance ma troppo lungo per testare la forza.

Velocità La valutazione della funzione velocità o dell’attività velocità consiste nel misurare la velocità massima di spostamento di un segmento corporeo, con o senza carico, per una durata definita. Quando il carico viene proiettato (lancio di un pallone zavorrato, di una sbarra zavorrata) è la velocità del carico che viene misurata: in effetti, è più spesso la distanza percorsa dal carico che viene misurata. A rigore, bisognerebbe misurare l’accelerazione, ma la sua misura è ancora difficile e non di pratica corrente. La valutazione dell’attività velocità consiste nel misurare la velocità del movimento di più di un segmento (corrispondente a più del 30% della massa muscolare): per esempio la pedalata, la trazione (vogata) dell’arto superiore. Allo stesso modo, è il corpo che potrebbe essere autoproiettato: sono i salti in altezza e in lunghezza. Come per la forza, bisogna controllare le altre due variabili. Il controllo della resistenza introduce la modalità isoinerziale (o isoresistente): la resistenza mobilizzata rimane costante. Più precisamente, è il momento resistente che dovrebbe rimanere costante: ora, nei movimenti angolari nel piano verticale, non lo è. Solo qualche apparecchio (Impulse®) (Fig. 3) [17] o gli apparecchi con uno spostamento del carico lineare (orizzontale o verticale) sono realmente isoinerziali. Tuttavia, anche in questo caso, nonostante questa approssimazione, la modalità viene detta «isoinerziale» se l’obiettivo del movimento è la ricerca della velocità. La maggior parte delle azioni umane (quotidiane, professionali o sportive) richiedono più qualità di velocità che di forza (è abbastanza raro spostare dei carichi molto pesanti a velocità molto lente). Le prove brevi servono a misurare la velocità massimale. La relazione «forza velocità» porta a utilizzare dei carichi deboli (dal 30 al 60% della RM, a seconda del numero e del tipo di segmenti messi in gioco). Le prove corte servono a misurare una parte del «profilo forza velocità» proprio di ciascun soggetto. Queste prove vengono

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La valutazione della funzione endurance o dell’attività endurance consiste nel misurare la durata di tenuta di una resistenza o la durata (numero) delle ripetizioni di un’azione ciclica a un certo livello di sforzo più a lungo possibile. Le prove classicamente sono intorno ai 2 minuti, ma si va a volte fino a 6-8 minuti. La durata di una prova di endurance è diversa a seconda delle strutture testate. Per le prove locali (funzioni) Burke et al. (in: Richard e Orsal) [18] mostrano che le fibre IIb vedono la loro forza ridursi rapidamente dopo 2 minuti. Il fatto che i vasi collabiscano per la contrazione muscolare e l’esaurimento delle sorgenti di energia locale sono spesso invocati per spiegare la caduta di potenza. Per le prove generali (attività) il consumo massimo di ossigeno può diventare il fattore limitante. Queste durate sono in funzione dell’allenamento (o del disallenamento) e delle potenzialità della persona.



Punto importante

L’endurance corrisponde alla fatica, per cui molti lavori si interessano delle modalità della sua comparsa, che non sembrano essere identiche nell’uomo e nella donna [19].

Caratteristiche della persona da esaminare Influenzano la scelta del bilancio; rappresentano anche i criteri di inclusione o di esclusione. Si incontrano persone differenti: • i pazienti: la precocità dell’installarsi del decondizionamento neuromuscolare è tanto più rapida quando più a lungo le persone sono allettate o immobilizzate e si allontanano dalle loro modalità di funzionamento abituale. Le più colpite sono le fibre I (i muscoli a vocazione posturale, tonica). Le funzioni e attività di resistenza vanno testate per prime; • le persone anziane: bisogna testare anche le funzioni e attività di endurance perchè è questa l’utilizzazione principale quotidiana di queste persone. Tuttavia, la capacità conservata fino a un’età avanzata di rinforzare i loro muscoli, nonostante l’involuzione delle fibre rapide per scomparsa progressiva dei motoneuroni grandi, oltre alla sarcopenia, stimolano a investigare le funzioni e le attività forza; • i bambini: il loro sistema glicolitico è immaturo, per cui le prove della funzione o dell’attività forza non sono indicate: inoltre, le fasi di accrescimento possono perturbare la struttura del muscolo; • i sedentari: la ridotta mobilizzazione quotidiana delle loro capacità può mascherare un disadattamento importante allo sforzo; • gli sportivi: il rischio di sovrallenamento deve essere sorvegliato; si traduce in una diminuzione delle prestazioni nelle tre variabili: «forza, velocità, endurance»; • gli operatori al lavoro: il rischio di turbe muscoloscheletriche va sorvegliato. L’equazione di Moore e Garb [20], utilizzata a questo scopo, mette in relazione la percentuale della forza massimale che l’operatore mette in gioco e il rapporto tempo di lavoro-tempo di riposo.

Caratteristiche delle strutture anatomiche da testare Anche loro influenzano la scelta del bilancio. Alcune strutture vanno testate soprattutto in endurance, per esempio i muscoli a forte componente connettivale e ricche in fibre lente, che hanno una funzione tonica, con ampiezze limitate e un ruolo continuo come i muscoli spinali Medicina Riabilitativa

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(Bogduk) [21]. Sono spesso muscoli con un angolo di pennazione molto importante e un ventre breve. Bisogna ricordare anche i muscoli situati in profondità, vicino ai segmenti ossei, che hanno una funzione di stabilizzazione. Allo stesso modo, anche i muscoli degli arti inferiori hanno una funzione permanente di sostegno e di stabilizzazione della postura. Al contrario, alcune strutture vanno testate di preferenza nel loro «ruolo velocità»: per esempio, i muscoli a debole componente connettivale e ricchi in fibre rapide, dette «fasiche», come il tricipite brachiale con il 47% di fibre II. Sono spesso muscoli con un angolo di pennazione ridotto e un ventre lungo. I muscoli situati in superficie, lontano dai segmenti ossei, hanno una funzione di mobilizzazione superiore a quella dei muscoli profondi, e la loro rapidità merita di essere esplorata. Gli arti superiori hanno spesso un ruolo di cattura e di lancio: devono essere veloci. I test utilizzano i gesti in catena aperta nei quali la velocità si accumula di anello in anello. Le strutture muscolari voluminose, situate alla radice degli arti, possono essere testate nel ruolo «forza», autorizzato dalla loro importante componente contrattile. L’importanza di questa componente contrattile viene spesso valutata dalla superficie della sezione trasversale del muscolo (cross sectional area). I test utilizzano i gesti in catena chiusa, dove viene sommata la forza dei muscoli situati ai due lati dei fusti ossei. I muscoli biarticolari si testano in isometrica perchè la loro azione è quella di cinghia di trasmissione tra le due articolazioni che uniscono [22]. La loro struttura è in gran parte tendinea e non consente che un modesto allungamento passivo e un debole accorciamento attivo. Questa struttura non consente loro di creare un movimento rapido. L’effettuazione di una misura richiede un’opposizione simultanea alle loro due azioni articolari. È in corsa media che il loro potenziale attivo può essere esplorato. I muscoli a forte componente connettivale vengono testati con la pliometria. Sono più numerosi agli arti inferiori. I test utilizzano spesso i gesti in catena chiusa, dove la restituzione di energia elastica viene sommata da gruppo muscolare a gruppo muscolare. Dopo aver scelto le dimensioni da valutare, restano da precisare le modalità di svolgimento della prova.

Il sistema neuromuscolare non ha soltanto la funzione di produrre energia meccanica, ma anche una funzione sensoriale (Rieu) [24]. Come dice Fardeau [25] «il muscolo parla, anche». Questa «coscienza muscolare», questo ruolo di codificazione del movimento (Berthoz) [26]è essenziale per la funzione motoria, come la funzione motoria è essenziale per la sensibilità (J.-P. Roll in: Spicher) [27].

■ Svolgimento del bilancio muscolare

Variabili da misurare

Verifiche preliminari Prima di dare inizio al test bisogna controllare alcune funzioni.

Funzione tonica del muscolo La pressione sul muscolo fornisce informazioni sullo stato di tensione a riposo: ipotonia (flaccidità), distonia, ipertonia (contratture). Esiste una scala di cinque gradini della palpazione dei tessuti molli (Wolfe, citato dall’Association française de recherche en kinésithérapie) [23].

Funzione estensibilità del muscolo Le ipo- o le iperestensibilità del complesso muscolotendineo sono identificabili per la presenza di dismorfismi o di dismobilità. Lo stiramento del muscolo nei tre piani dello spazio mostra se è: • iperestensibile (una scapola scollata ad ala d’angelo indica un’insufficienza del dentato anteriore); • ipoestensibile con cause attive (ipertonia, contratture) (o cause passive (aderenze dei piani di scorrimento, perdita di estensibilità da non sollecitazione ecc.)

Funzione sensitiva del muscolo Si tratta di verificare se le percezioni e le sensazioni del movimento sono normali, perché una loro perturbazione modifica l’espressione della forza: In effetti, già nel 1954 K. Bobath scriveva che «l’atto motorio è sempre sensomotorio...». Medicina Riabilitativa

Funzione dolore A volte, la contrazione provoca dolori che inibiscono o anche impediscono la contrazione volontaria. Se si decide di effettuare comunque un test, l’esaminatore valuta in effetti la tolleranza del soggetto a sopportare il dolore causato dalla contrazione. Le esperienze condotte sui muscoli abduttori della spalla mostrano che un’infiltrazione dà un aumento immediato della forza (Ben Yshay). Tuttavia, altri autori (Forthomme citato da Codine) non hanno trovato modificazioni.

Funzioni mentali Merita una valutazione anche l’adesione della persona alla prova (parola che ha una dimensione ansiogena). A questo riguardo, un bilancio rivelatore è quello delle cinesiofobia.



Punto importante

Un bilancio rivelatore è quello della cinesiofobia.

La Tampa Scale of Kinesiophobia [28] o il Fear Avoidance Belief Questionnaire, 1 e 2 (Chaory, Wadell) [29, 30] misurano il timore e le reticenze del soggetto di fronte agli sforzi fisici. In effetti, certi aumenti della forza, spettacolari per la loro rapidità e la loro ampiezza, possono essere spiegati solo con una rimozione dell’inibizione mentale nei riguardi dei movimenti (Chatrenet) [31]. Al contrario, la concentrazione e i movimenti immaginati favoriscono lo sviluppo della forza (Yue) [32].

Il riscaldamento è generale e poi locale a seconda dell’importanza delle masse muscolari testate. È necessario per adattarsi all’inerzia dei sistemi energetici e avviare i sistemi cardiorespiratorio, enzimatico e ormonale, senza omettere la messa in condizione «psicologica». Più un muscolo è superficiale e distale, più fa freddo, più importante è il riscaldamento. Se il test serve alla misura della forza massimale, si sconsiglia di praticare stiramenti prima della prova, perchè questo genera una capacità minore del muscolo a generare questa forza (Portero) [33].

Modalità della prova I bilanci muscolari concernono tre elementi: la forza, la velocità e la durata dello sforzo. La prova consiste nel manipolare due variabili indipendenti e nel misurare la variabile dipendente.

Per il bilancio della forza L’esaminatore ha due possibili modalità: • le due variabili indipendenti fissate sono la velocità (nulla per l’isometrica, lenta o molto lenta per l’isocinetica) e la durata dello sforzo (corta o breve). La variabile dipendente misurata è pertanto la forza. Deve disporre di dinamometri statici o isocinetici; • se non dispone di dinamometri, fissa la velocità del movimento. Fissa la durata del gradino (da 3 secondi a 30 secondi). Aumenta progressivamente la resistenza, fino a quando la persona non può più effettuare il movimento. Annota allora il valore della resistenza massimale mobilizzata.

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Per il bilancio della velocità Anche qui l’esaminatore ha due possibili modalità: • le due variabili indipendenti sono la resistenza (che è rappresentata da una certa percentuale della RM) e la durata dello sforzo (corta o breve) e misura la variabile dipendente che è la velocità. Deve disporre di apparecchi che misurano la velocità del movimento in modo diretto (accelerometri, sensori di movimento) o indiretto (calcolo con la distanza e il tempo); • se non dispone di questi apparecchi, fissa le resistenze e fissa la durata del gradino (cfr. supra). Aumenta progressivamente la velocità. Annota il valore della velocità massima raggiunta.

Per il bilancio dell’endurance L’esaminatore ha tre modalità possibili • I metodo. Fissa la potenza dello sforzo (la resistenza, che è rappresentata da una certa percentuale della RM, e la velocità del movimento, che è rappresentata da una certa percentuale della velocità massimale [VM]). L’esaminatore misura la durata dello sforzo, che deve situarsi intorno ai 2 minuti o più. È la prova rettangolare: per esempio la prova di Faulkner, che consiste in raddrizzamenti del busto a partire dalla posizione supina [34] o la prova di Biering-Sørensen, che consiste nel mantenere il tronco orizzontale più a lungo possibile, o ancora il test di appoggio monopodalico in leggera flessione. A volte l’esaminatore lascia che la persona gestisca essa stessa lo sforzo. Le chiede di effettuare, per esempio, 30 accovacciamenti o anche 10 passaggi seduto-in piedi [35]. Misura la durata dello sforzo. • II metodo. Fissa la durata dello sforzo e la velocità, che restano costanti. Misura la resistenza. Il test su apparecchio isocinetico con un numero fissato di ripetizioni è un esempio classico. L’esaminatore può anche decidere di aumentare la resistenza progressivamente. È la prova per gradini, a potenza crescente. L’esempio più noto è il test di sforzo su cicloergometro, dove la resistenza (in Watt) viene aumentata ogni 2 minuti (per alcuni ogni minuto), mentre la persona conserva una frequenza costante di pedalata (rivoluzioni per minuto [rpm]). Viene annotata la potenza raggiunta nell’ultimo gradino realizzato completamente. • III metodo. Fissa la durata dello sforzo e la resistenza, che restano costanti. Misura la velocità. L’esempio più conosciuto è il test del cammino di 6 minuti (TM6), durante i quali la persona deve percorrere la distanza più grande possibile; altri esempi sono il numero massimo di accovacciamenti in 45 secondi, il numero massimo dei passaggi seduto-in piedi per un minuto (Association française pour la recherche et l’évaluation en kinésithérapie [AFREK]) [36]. L’esaminatore può anche decidere di aumentare la velocità per gradini. L’esempio più noto è il test navette, dove la velocità di corsa è aumentata tutti i minuti di 0,5 km/h. Viene annotata la velocità raggiunta nell’ultimo gradino effettuato completamente. Malgrado la loro apparente somiglianza, queste prove sono differenti [37]. I pazienti sentono in modo diverso il fatto di avere un compito definito per una durata indefinita o di dover agire per una durata definita per uno sforzo indefinito. Le prove nelle quali è fissata dall’esaminatore la potenza sono rassicuranti per il paziente, perchè il rischio di cattivo controllo dello sforzo e il rischio di lesioni sono minori. In effetti, è difficile per un paziente produrre un livello di potenza costante, anche con un feedback di controllo: questo è meno vero per le persone allenate. In più, nonostante quanto ancora viene a volte detto, è provato che una contrazione massimale volontaria può mettere in gioco tutte le unità motorie. A questo titolo, si impongono delle precauzioni in caso di fragilità (Jones) [38], perché anche se sembra ancora una volta che il soggetto non allenato, non riesca a reclutare tutte le sue fibre (soltanto il 70% secondo Guincestre) [39], non vale la pena di correre il rischio. Prova libera o prova guidata? Le prove nelle quali il livello di potenza non è fissato dall’esaminatore vengono scelte principalmente per due ragioni: la persona che è incapace di stabilizzare il suo sforzo e lo

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sportivo che preferisce fidarsi «delle sue sensazioni», e a volte per delle ragioni tecniche: per esempio, il TM6 richiederebbe un tapis roulant o un accompagnatore per fissare la cadenza. Prova massimale o prova limitata? La prova limitata viene definita dallo studio delle risposte della persona di fronte a un livello calibrato: non richiede, a priori, uno sforzo massimale della persona. Per esempio, il test dei 10 metri di cammino a velocità confortevole, lo step test di Harvard in 5 minuti (1942), il systolic tension time [40], il test Astgrand-Ryhming (1954) su cicloergometro per 6 minuti, il physitest, che consiste nel salire due gradini di 20,3 cm in 3 minuti, il pedalaggio a velocità fissata per 2 minuti, il cammino o la corsa su tapis roulant a velocità costante per 3 minuti. Le prove limitate sono spesso proposte nel quadro di protocolli dove viene verificato il livello della persona in rapporto ad alcune soglie. La determinazione della soglia pone d’altronde inevitabilmente il problema dei risultati limitati e della loro interpretazione. Una prova massimale esige uno sforzo massimale della persona. Il carattere massimale dello sforzo richiede le precauzioni classiche: conoscenza delle controindicazioni, rispetto dei limiti medici o chirurgici legati a un rischio eventuale di danni, materiale adeguato, sorveglianza dopo la prova... A questo proposito esiste un questionario sull’attitudine all’attività fisica disponibile presso la società canadese di fisiologia dell’esercizio (cfr. «Per saperne di più»).



Punti importanti

Attenzione: la nozione che viene utilizzata non è la nozione di prova massimale nell’accezione classica del consumo massimale di ossigeno. Il riferimento è allo sforzo massimale della persona. Il terapeuta propone un atto motorio e misura il grado di realizzazione di questo atto motorio. La nozione di «sforzo massimale» è poco utilizzata nella CIF, che considera l’attività realizzata o meno, la struttura «funzionante» o meno.

La riproducibilità richiede condizioni identiche: stessa ora (la cronobiologia mostra che la forza segue un ritmo nictemerale) [41] , stesso giorno della settimana, stesso ambiente: la temperatura dei locali deve essere simile, avendo il freddo un effetto inibente. La trasmissione delle consegne e la dimostrazione dell’atto motorio possono a volte favorire una maggiore partecipazione della persona. La possibilità di iniziare dal lato controlaterale consente un apprendimento della prova e, inoltre, dà un valore di riferimento. Allo scopo di evitare l’apnea inspiratoria nelle prove difficili, certi autori consigliano di espirare durante la fase concentrica e di inspirare durante la fase eccentrica per ridurre gli effetti della manovra di Valsalva [42]. I protocolli divergono quanto agli incoraggiamenti: alcuni li raccomandano, altri li ricusano. Gli incoraggiamenti fanno parte dei facilitatori ambientali, secondo la terminologia della CIF e, a questo proposito, modificano l’intensità dello sforzo e creano delle difficoltà per la riproducibilità della prova. È sicuro invece che gli incoraggiamenti consentono una prestazione superiore alla capacità (sempre secondo la terminologia della CIF): siccome la finalità del test è quella di conoscere le possibilità massimali del soggetto, essi appaiono giustificati.

Aspetti tecnici Il recupero attivo e passivo si ottiene con massaggi, agenti fisici e con le contrazioni a basso regime. Medicina Riabilitativa

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Questo tempo di recupero è utilizzato per effettuare il bilancio soggettivo e trasmettere le informazioni sulla comparsa di indolenzimento dopo lo sforzo (soprattutto per le prove eccentriche).

Bilanci soggettivi dell’intensità dello sforzo Viene studiata la fatica, sia fisica sia psichica. Bisogna ricordare che essa non ha lo stesso aspetto nell’uomo e nella donna [43]. Secondo Monod [44]: «la fatica può essere descritta come un abbassamento provvisorio della capacità di lavoro, conseguente all’attività muscolare e reversibile con il riposo». Il carattere massimale dello sforzo non si declina solo in termini di forza, di velocità o di endurance, ma anche, come dicono Monod e Flandrois [44] : «l’utilizzazione del termine «sforzo» è giustificata solo se si aggiunge alla componente fisiologica dell’esercizio muscolare una componente psicologica. Lo sforzo è pertanto un impegno necessario del soggetto che gli permette di proseguire nell’esercizio intrapreso, che comporta una certa dose di sofferenza da parte sua e richiede tutta la sua attenzione e la sua volontà».



Punto importante

L’utilizzazione del termine «forzo» è giustificata solo se si aggiunge alla componente fisiologica dell’esercizio muscolare una componente psicologica.

È per questa ragione che ogni bilancio muscolare è accompagnato da una valutazione delle sensazioni del paziente sull’intensità dello sforzo e sulla fatica che ne segue. Possono essere utilizzati per esempio una SVA da 0 a 10, o anche un indice della percezione della fatica di Borg (1962) [45] che presenta item da 6 a 20 (che corrispondono alla frequenza cardiaca: 6 corrisponde a 60 pulsazioni al minuto, 7 a 70, e così di seguito fino a 20). Grappe recentemente ha proposto una scala di stima soggettiva dell’intensità dell’esercizio [46]. Segnaliamo che P. Dotte [47] già nel 1976 evocava l’interesse della scoperta della percezione dello sforzo massimale nel soggetto da allenare, programmando un esercizio «iniziativo» sui muscoli sani.

Trascrizione dei risultati Spesso i valori del primo test non vengono trascritti, perchè frequentemente riflettono l’approccio e l’acquisizione da parte del soggetto delle modalità dell’esame. La misura serve a situare lo scarto della persona: • in rapporto a un obiettivo, in rapporto a una norma: questo è vero soprattutto per gli sportivi e per i giovani, perché le norme per le altre categorie sono difficili da trovare (per esempio per le persone anziane); • in rapporto a se stessa: in rapporto a uno stato anteriore, in rapporto al lato controlaterale. Viene testata la funzione antagonista perchè è intimamente legata e il rapporto agonista/antagonista è inevitabile nell’analisi di un disfunzionamento gestuale (Croisier) [48]. Si raccolgono due tipi di dati.

Dati quantitativi, continui In ogni bilancio devono apparire i valori delle tre variabili: • il momento resistente o il peso della massa sostenuta o spostata (che si tratti di un carico esterno o del peso del corpo in parte o in toto) (in Nm). Alcuni autori tentano di riportare la forza alla quantità della massa magra del soggetto, ossia a renderla indipendente al peso del soggetto (Mac Ardle) [49]; • la velocità media (perché la misura dell’accelerazione, lineare o angolare, è ancora delicata); Medicina Riabilitativa

• la durata dell’atto motorio (o il numero delle ripetizioni) da cui si deduce, la quantità del lavoro in joule e la potenza in watt. Per esempio, il gesto get up and go cronometrato, diventa il timed up and go (TUG) e viene utilizzato in un algoritmo (Haute autorité de Santé [HAS]) [6]. I risultati sono in valore assoluto (come nel TM6) o in valore relativo, di progressione o di regressione.

Dati qualitativi, ordinali Le prove vengono in scala di realizzazione, con differenti gradi. L’esempio più semplice è 0 per il fallimento e 1 per la riuscita (per esempio, potersi sollevare o meno dopo un accovacciamento). Esistono sei livelli nella valutazione manuale internazionale (il testing). Ogni livello è arbitrario: i valori da 0 a 5 hanno intervalli non equidistanti. La definizione dei valori 2 (senza gravità), 3 (con gravità) e 4 (contro resistenza media) porta a scarti estremamente differenti per gli estensori del ginocchio e gli estensori del polso. Bisogna evitare di aumentare l’incertezza aggiungendo i segni + o -. Esistono a volte dei punti: nello score di Constant orientato verso le patologie della spalla, la forza dei muscoli abduttori dell’articolazione scapolomerale cresce di due punti per kg tenuto in isometrica all’orizzontale a 90° di abduzione, con un massimo di 25 punti. La CIF propone cinque livelli per i deficit di funzioni o le limitazioni di attività: • non ci sono problemi (o trascurabili): 0-4%; • problema leggero (debole): 5-24%; • problema moderato (medio): 25-49%; • problema grave (elevato): 50-95%; • problema totale: 96-100%.

Rivalutazione È giustificata dalla ricerca di un’informazione ulteriore (in seguito ai cambiamenti dello stato del soggetto, all’aggravamento o alla remissione della malattia, a una modificazione del trattamento) o per facilitare la collaborazione del paziente. L’intervallo tra i test è differente a seconda della predominanza della filiera energetica della prova e l’importanza del costo energetico totale (Cazorla) [50], come per l’inquietudine della persona di fronte ai suoi risultati.

■ Funzione forza massimale volontaria isometrica durata breve È la 1 RM statica, che è uno sforzo massimale per circa 5 secondi. I materiali di misura utilizzati sono i dinamometri statici e la valutazione manuale qualitativa del terapeuta. I dinamometri statici sono a prensione: manicotto a tensione [51], pera dinamometrica (Fig. 4), Myostat® Microfet® (Fig. 5), bilancia, molla, piattaforma di forza. Sono anche a trazione: molla, elastici calibrati, bilancia, Kinédyne® (Fig. 6) BTE Dynatrac®. Un esempio di test: i test di prensione (Figg. 7-9). Attenzione al tipo di sollecitazione che la persona sviluppa: in effetti, il reclutamento delle unità motorie è diverso se il soggetto effettua la sua contrazione isometrica come se immagini di accelerare il carico, o se si mette in pretensione e aumenta progressivamente il suo sforzo. Bisogna ricordarsi che «il cervello non conosce i muscoli, non conosce che dei movimenti» [52]. Per la valutazione manuale qualitativa del terapeuta un esempio di test è il break test. Il terapeuta chiede alla persona di spingere al massimo in questo caso il terapeuta, che diventa lo strumento di misura, deve essere in misura di offrire una resistenza uguale alla forza della persona: in più, deve qualificare la resistenza che oppone al soggetto. Una variante consiste nel chiedere alla persona di resistere alla spinta del terapeuta. Questa modalità di sollecitazione somiglia a una prova guidata, perchè è il terapeuta che gestisce lo sforzo, il che è più rassicurante.

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Figura 4. Pera dinamometrica. Questo dinamometro si adatta a tutte le mani.

Figura 5.

Figura 6. Kinédine®. Le gabbie delle carrucole non sono abbastanza rigide.

Microfet®. Questo dinamometro presenta diverse ghiere.

Prova per gradini L’esaminatore sceglie un carico che si avvicina il più possibile al massimo presunto e progredisce in seguito per gradini fino a che è impossibile effettuare l’esercizio. Naturalmente, la fatica perturba la valutazione ed è a volte necessario rimandare la seconda valutazione ai giorni successivi.

Prova rettangolare Il test presentato è una misura indiretta della RM per extrapolazione matematica. L’esaminatore sceglie un carico molto vicino al massimo presunto. Stabilisce un rapporto tempo di lavoro/tempo di riposo. Contabilizza il numero di ripetizioni del mantenimento. Ripete la prova due o tre volte, con carichi differenti: Con i due o tre valori raccolti (per esempio la 3 MR, la 5 RM, la 7 RM) deduce «un’approssimazione della forza massimale teorica» ricostituendo la curva forza-tempo [53]. Si serve della relazione tra il numero di ripetizioni dell’esercizio e la percentuale utilizzata della forza massimale della persona (Fig. 10). Chauvin [54] negli anni Ottanta ha dato una tavola di equivalenza tra il numero di contrazioni isometriche realizzate dal soggetto e la percentuale di forza corrispondente. Prevost [55] propone diversi metodi di calcolo, con la loro importanza e i loro limiti, citando Westcott (1996) che stima

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Figura 7.

Dinamometro che quantifica il segno di Froment.

questa approssimazione discutibile, nonostante i lavori anteriori di Carpinelli nel 1994. In pratica. questi calcoli della 1 RM teorica sono difficilmente trasferibili da un gruppo muscolare a un altro, da una posizione all’altra e da un soggetto all’altro. Così, queste tavole sono poco utilizzate.

Prove triangolari In effetti, è una variante della prova per gradini con gradini di brevissima durata. L’esaminatore aumenta progressivamente il momento resistente fino al massimo della persona. Esempi di test: • la valutazione della forza dei muscoli retti dell’addome nel tenere in rettitudine il rachide lombare nell’abbassamento degli arti inferiori dalla posizione dello zenit verso l’orizzontale. Alcuni autori mettono in dubbio l’affidabilità di questa prova per misurare la forza dei muscoli addominali. Pensano che la prova riveli piuttosto la capacità di tenere il rachide lombare in rettitudine; Medicina Riabilitativa

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Figura 11. Dinamometri isocinetici rotatori. Il dinamometro testa gli agonisti e gli antagonisti per tutta la corsa.

Figura 8. Dinamometro utilizzabile dai non vedenti.

realizzata con lo spostamento laterale del corpo (gli elastici vengono prima calibrati).



Punti importanti

Quando lo sforzo è brevissimo, inferiore o intorno a un secondo, si utilizza il termine di «forza esplosiva» o di «impulsione»: questa impulsione è tanto più grande quanto più breve è la durata.

■ Funzione forza massimale isometrica durata corta

Figura 9.

Dinamometro adattabile a differenti mani e a differenti prese.

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■ Funzione forza massimale isocinetica durata breve

15 Ripetizioni

È compresa tra la 5 RM e la 10 RM. È uno sforzo massimale di una durata da 10 a 30 secondi. Il materiale di misurazione comprende i dinamometri statici. È necessario precisare al soggetto la durata della prova o il numero previsto di ripetizioni, perchè possa gestire il suo sforzo. L’esaminatore gli dà un ordine di grandezza di questo numero (39 secondi o da cinque a sei ripetizioni). Da notare che Bigland e Ritchie nel 1978 (in: Jones) rimarcano che una contrazione massimale di più di 30 secondi diventa dolorosa. Secondo Jones (op. cit. [38] ) «fare sforzi massimali brevi e ripetuti sembra sia più facile che tentare di mantenere una contrazione isometrica sostenuta».

10 RM 8 RM

10 5

3 RM 1 RM

0 0

70 80 90 % della forza massimale

100

Figura 10. Equivalenza tra il numero di ripetizioni e la percentuale della forza massimale per un profilo di forza velocità data (resistenza massimale [RM]) (Sale e Mac Dougall, 1981).

• la valutazione della forza dei muscoli rotatori esterni della spalla per la messa in tensione progressiva degli elastici Medicina Riabilitativa

È la 1 RM dinamica, che è uno sforzo massimale per circa 5 secondi. La modalità concentrica è testata più frequentemente della modalità eccentrica. I materiali di misurazione comprendono: • i dinamometri isocinetici rotatori (Fig. 11). Esempio di test: l’estensione del ginocchio. La velocità programmata sull’apparecchio è bassa, per esempio 60/s. Il numero di movimenti oscilla tra 3 e 5, perché la persona non esprime sempre la sua forza massima nella prima ripetizione; • i dinamometri isocinetici a corda. Esempio di test: il gesto di sollevamento (Fig. 12 e 13). La velocità di svolgimento del filo è lenta (intorno a 1m/s); • la mano del terapeuta. Esempio di test: la valutazione manuale internazionale. La valutazione è qualitativa per i valori 4 e 5, legate all’esperienza del terapeuta. Per i valori 2 e 3 il valore del momento resistente è noto.

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■ Funzione forza massimale isocinetica durata corta È situata dalla 5 RM alla 10 RM. Le procedure sono identiche. La velocità del movimento viene aumentata, così come il numero delle ripetizioni, per ottenere uno sforzo la cui durata sia tra 10 e circa 30 secondi.

■ Funzione velocità massimale (con o senza pliometria) durata breve

Figura 12. Dinamometro a corda per valutare la forza di sollevamento.

Figura 13. Dinamometro isocinetico a corda. Il movimento deve essere calibrato.

Prove per gradini Esempio di test: • i carichi diretti: l’esaminatore aumenta il carico progressivamente fino a che è impossibile effettuare una seconda ripetizione. Bisogna notare che la velocità del movimento nella ricerca della 1 RM dinamica è raramente precisata (si presuppone molto lenta); • i carichi indiretti: Willems ha mostrato che l’utilizzazione dei circuiti carichi-carrucole modificava considerevolmente il valore dei carichi che la persona doveva spostare, per cui il loro impiego nelle valutazioni va proscritto.

Prove rettangolari La procedura è identica a quella della 1 RFM isometrica. Berger ha comunicato una tavola di corrispondenza nel 1961, verificata da Bélanger et al. nel 1984 e modificata da Viel nel 1985 [40].

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È un prova che valuta le capacità massimali di accelerazione su una durata inferiore a 5 secondi. Materiali di misura: • la velocità viene calcolata con la distanza percorsa e il tempo necessario per percorrerla. Esistono diverse tecnologie, dalla più semplice alla più elaborata, per misurare la distanza percorsa. Lo spostamento dei segmenti corporei sono registrati direttamente o indirettamente con riprese video (Vikon®, Elite®) con ultrasuoni (Zébris®) o con piattaforme di forza; • l’accelerazione, che sarebbe più rigoroso prendere in considerazione, viene misurata con gli accelerometri per i movimenti lineari (Myotest®) e i giroscopi per i movimenti angolari [56]; • certi dinamometri detti «isocinetici» possiedono la funzione isoinerziale: l’esaminatore fissa la resistenza costante e l’apparecchio misura la velocità istantanea dello spostamento (attualmente questi apparecchi misurano solo delle velocità molto deboli, ma sufficienti se la resistenza fissata viene considerata importante per la persona). Bisogna notare che le velocità dei gesti sportivi possono raggiungere 9 000 m/s (Albert) [17]e sono pertanto al di là delle tecnologie quotidiane di misura; • con i manometri aneroidi si possono testare anche i muscoli inspiratori o espiratori misurando la pressione massima inspiratoria o espiratoria alla bocca. La durata dello sforzo è inferiore a 500 m/s. Esempi di test: • il test del colpo di pedale unico sul cicloergometro a frizione (Alayon 1974, Pirnay 1979, Simoneau 1983). Viene misurata la distanza percorsa; • il développé-couché con carichi intorno al 35-50% della 1 RM (Jidovtseff) [57]. Viene misurata l’altezza di lancio della sbarra. Questo esercizio è difficile perchè una catena chiusa è concepita più per produrre forza che velocità; • la proiezione di un oggetto, con o senza pliometria, negli sport di lancio (peso, disco, sbarra...) o negli sport con racchette. Viene misurata la distanza percorsa dall’oggetto. Questa misura è meno precisa dello spostamento verticale puro della sbarra. A seconda dei suoi mezzi, il terapeuta può applicare delle guide di spostamento dell’oggetto (piano inclinato, scivoli...). Attenzione: in assenza di un freno passivo manuale o meccanico nei movimenti ad altissima velocità. In questo caso, per decelerare il segmento corporeo è necessario un freno attivo da parte della contrazione eccentrica dei muscoli antagonisti del movimento. Ora, se la velocità è elevata e la massa del segmento corporeo è grande, la sollecitazione eccentrica dei muscoli antagonisti può essere intensa; i fenomeni di coattivazione degli antagonisti sono tanto più importanti quanto più grande è la velocità.

■ Funzione velocità massimale durata corta Si situa tra 10 e 30 secondi. Materiali di misura: sono gli stessi della funzione velocità massimale isoinerziale breve. Un test molto diffuso è il test di Wingate. Consiste nell’accelerare per 30 secondi il più possibile un volano di inerzia (ruota con un freno a frizione) su un cicloergometro. Medicina Riabilitativa

Bilanci muscolari: strategia di valutazione secondo la Classificazione internazionale del funzionamento, dell’handicap e della salute (CIF) ¶ I – 26-010-A-10

I test citati sono utilizzabili riducendo il carico e aumentando il numero delle ripetizioni.

■ Funzione endurance massimale: tenuta di posizioni o ripetizioni di azioni cicliche La durata oscilla tra i 2 e i 6 minuti, o anche 8 minuti per le persone molto allenate. Materiali di misura: comprendono gli strumenti di misura del tempo, della resistenza e della velocità: tra gli altri, i dinamometri isocinetici rotatori e i dinamometri isocinetici a corda: • i dinamometri isocinetici rotatori misurano la forza sviluppata in un movimento monoarticolare. La persona esegue un numero fisso di ripetizioni di un movimento a intensità massimale. La velocità scelta è relativamente elevata, altrimenti la persona si stanca troppo rapidamente: Il numero di ripetizioni viene annunciato alla persona perché dosi il suo sforzo. Con la persona sempre a intensità massimale, la forza decresce in maniera non lineare con il passare delle ripetizioni. A partire dai risultati ottenuti, ci sono tre possibili modi per calcolare un indice di endurance: C viene annotato il numero della ripetizione nella quale la forza sviluppata non raggiunge più una certa percentuale della forza iniziale (per esempio, la metà della forza della prima ripetizione); C viene annotata la percentuale della forza sviluppata nell’ultima ripetizione; C viene calcolato il rapporto tra la somma della forza sviluppata nella prima metà delle ripetizioni e la somma della forza sviluppata nella seconda metà delle ripetizioni. Questo modo di calcolare smussa i livelli irregolari di forza sviluppati dalla persona; • i dinamometri isocinetici a corda (Fig. 14) misurano la forza sviluppata nei movimenti pluriarticolari in catena aperta o in catena chiusa. Quest’ultima produce movimenti relativamente meno rapidi di quelli della catena aperta, per cui viene testata con velocità piuttosto rapide, altrimenti si esauriscono in un tempo troppo breve.

Prove rettangolari Dopo avere descritto i test di endurance a durata e velocità fisse, ecco qualche esempio di test di endurance a resistenza e velocità fisse. L’esaminatore ha la scelta tra una prova con e una prova senza tempo di riposo. Più la prova si avvicina all’atto motorio abituale della persona, più sarà specifica. Esempi di test dinamici: • il test di Faulkner, che consiste nell’effettuare 25 raddrizzamenti del busto al minuto con le dita che toccano il segno indicato. Se la persona realizza 75 movimenti, la prova viene fatta cessare [34]; • il développé-couché, con un carico classicamente superiore al 60% della 1 RM presunta (Jidovtseff) [57]; • il tirage degli arti superiori: la persona è prona e solleva una sbarra munita di pesi. Esempio di test statici continui senza tempo di riposo: • il test di Biering-Sørensen; • il test di Ito per i retti addominali; • la prova «sedia senza sedile» a dorso contro un muro per gli estensori del ginocchio; • il test dei flessori o estensori del collo nella stessa configurazione rispettivamente di quelle dei test di Ito e di BieringSørensen (i muscoli del collo lavorano intensamente in isometrica per stabilizzare il capo nei cambiamenti rapidi di velocità del corpo); • il test di tenuta sul quadristand (l’autocuisseur di Dotte). Rimangono da ricordare i test di endurance a durata e resistenza fissate. L’esaminatore misura la distanza percorsa dal carico o la velocità media di mobilizzazione di questo carico. Può utilizzare la funzione isoinerziale di alcuni dinamometri detti «isocinetici» e così osservare il decremento della velocità con il susseguirsi delle ripetizioni.



Punti importanti

Se la persona resiste meno di 30 secondi a tutti questi test, diventano test della funzione forza. In compenso, se il tempo di tenuta supera i 4 minuti, viene testata soprattutto la funzione perseveranza.

Prove per gradini È possibile inserire un certo numero di questi test statici sotto forma di gradini. Per i test dinamici, l’esaminatore aumenta progressivamente la velocità del movimento fino a che il paziente non può più seguire la cadenza.

■ Attività forza massimale Dato che il lettore ha afferrato la logica di organizzazione della CIF, questo capitolo non verrà trattato perché riprende le stesse basi. I test che hanno qui il loro posto sono classificati a seconda della durata (breve o corta), la modalità (isometrica o isocinetica), la forma (per gradini o rettangolare): in tutto sei categorie. La sola differenza con i test della funzione forza è che mettono in gioco più del 30% della massa muscolare.

■ Attività velocità massimale (con o senza pliometria) durata breve Figura 14. Dinamometro isocinetico a corda. Non permette ancora le velocità elevate. Medicina Riabilitativa

Il materiale di misura comprende gli strumenti di misura della distanza e del tempo e gli accelerometri: • gli strumenti di misura della distanza (lunghezza o altezza) e del tempo. Alcuni sono stati già citati nel capitolo «Funzione della

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velocità massimale». Con in più l’Opto jump ® e l’Ergo jump®, che misurano la velocità degli spostamenti del corpo. Le tecnologie legate al GPS soppiantano i podometri poco precisi. Apportano, per le prove sul terreno, prospettive interessanti, con una conoscenza precisa della distanza e del dislivello [58]; gli accelerometri. La loro utilizzazione presenta ancora difficoltà tecniche. Sono allo studio gli accelerometri installati sulle sbarre a movimento lineare. Esempio di test: il test di Sargent Lewis (squat jump), che consiste nel saltare verticalmente a partire da una posizione flessa a 90°, senza contromovimento. Esistono varianti, per esempio quella di Abalakow (1979); il salto in contromovimento (counter movement jump): è il test di Sargent con un effetto pliometrico; il drop jump è un salto a partire da una certa altezza seguito da un rimbalzo immediato; gli sprint di 30, 40 o 45 metri con partenza lanciata (QWAAP, 1975, Canada); la salita delle scale (Margaria-kalamen 1966, Georgesco 1977, Bosco 1983, Ferretti 1987, Hertogh 1991); il salto in lunghezza senza rincorsa; lo strappo, lo slancio del sollevamento pesi; e tutti gli altri movimenti sportivi brevi.

■ Attività velocità massimale (con o senza pliometria) durata corta • • •



I materiali di misura sono gli stessi delle prove brevi. Esempi di test: tutti i test citati sopra, ma ripetuti per circa 10-30 secondi; gli sprint più lunghi: da 60 a 100 metri; i salti a rimbalzo (Bosco, Georgesco, 1977): questo test consiste in rimbalzi verticali successivi con un tempo al suolo più breve possibile tra due salti (in: Harichaux) [40]; gli accovacciamenti.

Prova rettangolare o per gradini Sono gli stessi test, ma con una potenza imposta. Esempio di test: i salti verticali con un controllo della velocità verticale della persona grazie a un’altezza materializzata da un filo che deve toccare con la testa (o la mano) dopo un salto con o senza slancio. L’esaminatore sceglie il salto con o senza movimento delle braccia (Le Boulch) [59].

■ Attività endurance massimale Contrariamente ai test della funzione endurance, i test dell’attività endurance implicano una fatica generale, in quanto mettono in gioco l’apparato cardiorespiratorio e le risorse energetiche, misurate tra l’altro dal consumo massimale di ossigeno. L’esaminatore sceglie di misurare uno dei tre parametri resistenza, durata, velocità.

Prove per gradini Esempi di test: • i test di sollevamento e appoggio di carichi crescenti: il progressive isoinertial lift exercise (PILE) [60]. La persona solleva dal suolo fino all’altezza del bacino e ridepone al suolo una cassa vuota, poi progressivamente riempita. L’esaminatore fissa la velocità (4 movimenti in 20 secondi) e aumenta progressivamente la resistenza per aggiunta di carichi di 5 kg per gli uomini e 2,5 kg per le donne. Il movimento prosegue senza tempo di riposo fino a che è impossibile seguire la cadenza e/o sollevare il carico. I valori abituali in rieducazione si collocano tra il 45 e il 60% del peso del corpo;

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Figura 15. Cicloergometro a braccia. Gli amputati degli arti inferiori vengono testati in endurance su questo apparecchio.

• il cicloergometro a braccia (Fig. 15). Viene fissato il numero di rivoluzioni per minuto. I gradini sono di 10, 20 o 50 W ogni 2 o 3 minuti; • il test da sforzo su cyclette, vogatore, tapis roulant, inclinato o meno, con cammino in avanti o in dietro a seconda dei gruppi muscolari da interrogare. In quest’ultimo esempio, entra nel conto il peso del soggetto, che può modificare la velocità reale del tappeto; • il test navette di Luc Léger [61]. Consiste nel fare delle andateritorno di 20 metri, accelerando ogni volta di 0,5 km/h; il tempo per fare questi 20 metri è segnato da un bip sonoro e la cadenza dei bip aumenta progressivamente. Il primo gradino corrisponde a una velocità di 8 km/h, ossia i primi due bip sono spaziati di 9 secondi, il tempo tra il 2° e il 3° bip è di 8,47 secondi ecc. • il test di Léger Boucher segue lo stesso principio su 50 m, con una velocità che aumenta di 1 km/h ogni 2 minuti; • il test VAM-EVAL (velocità aerobica massimale-valutazione). Si effettua su una pista di 400 m con una velocità che aumenta di 0,5 km/h ogni minuto.

Prove rettangolari Esempi di test a durata e resistenze fissate: • il test dei 6 minuti di cammino: vengono proposte delle varianti sulla durata, 3 o anche 2 minuti di cammino. È possibile realizzarla correndo [62]. Per le persone anziane, anche se la nozione di soglia è difficile da precisare, la velocità sotto 0,65 m/s sembra essere un indicatore di fragilità [63]; • tutte le attività simili possono essere proposte: bicicletta, nuoto, corsa a piedi, canottaggi, ecc. Esempi di test a resistenza e velocità fissate: • il push up: consiste nel sollevarsi sulle braccia a partire da una posizione seduta, gambe tese o meno; • i dips: consistono nel sollevarsi sulle braccia a partire da una posizione in ginocchio al suolo; • il pull-over (Fig. 16): la persona è supina. Tiene un pallone con carichi sul ventre e lo porta dietro la testa per l’ampiezza fissata dall’esaminatore; • le trazioni verticali alla sbarra della spalliera; • le estensioni delle braccia in appoggio facciale (le pompes); • il sollevamento di carichi; • gli accovacciamenti; • i salti verticali a altezza fissata (Bosco) [64]. L’esaminatore può lasciare che la persona gestisca il suo sforzo e chiederle un atto motorio che si presume duri intorno ai 2 minuti, per esempio una distanza da percorrere (da 500 metri a diverse centinaia di metri). Medicina Riabilitativa

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Figura 16. Movimento di pull-over. Questo movimento testa i depressori del braccio in eccentrica in corsa esterna.

■ Bilanci per il terapeuta o per il paziente? Ogni professione sviluppa i propri strumenti di misura, valutando gli elementi (strutture-funzioni, attività partecipazioni) sui quali si pensa agiscano. La cinesiterapia ha come oggetto il trattamento del movimento, come indica il nome. Deve quindi provare la sua efficacia sul funzionamento della persona. Tuttavia, i bilanci che le vengono proposti vengono troppo spesso da altre professioni. Questi bilanci corrispondono alle attese e alle richieste delle altre professioni e privilegiano la loro visione del problema di salute. Ora, il bilancio finale è quello della soddisfazione del paziente. Non è necessariamente correlato con i progressi obiettivi dimostrati dai bilanci del terapeuta, compresi i bilanci muscolari. I bilanci devono dunque provare allo stesso tempo l’efficacia dell’atto terapeutico e la loro utilità per il paziente. La loro affidabilità e la loro validità devono essere provate per sfuggire alla ben nota battuta «la riuscita al test dimostra soprattutto la capacità di riuscire del test» Merck (1996) [65]. .

■ Riferimenti bibliografici [1]

Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé. Genève: Organisation mondiale de la santé; 2001. [2] Jette AM. Toward for a common language for function, disability, and health. Phys Ther 2006;86:726-34. [3] GIFFOCH. groupe international francophone pour la formation aux classifications du handicap consulté le 3 septembre 2007. http: //www.giffoch.org. [4] Charpentier P, Aboiron H. Évaluation et rééducation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physiqueRéadaptation, 26-006-B-10, 2000. [5] Bouisset S, Maton B. Muscles, postures et mouvement. Paris: Hermann; 1995 (135p). [6] Masso-kinésithérapie dans la conservation des capacités motrices de la personne âgée à domicile. HAS/service des recommandations professionnelles; avril 2005. [7] Pang MY, Harris JE, Eng JJ. A community-based upper-extremity group exercise program improves motor function and performance of functional activities in chronic stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:1-9. [8] Massiot M, Aboiron H. Évaluation et rééducation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physiqueRéadaptation, 26-005-B-10, 2005. [9] Jacobs DR, Hahn LP. Validity and reliability of short physical activity history: cardia and the Minnesota heart health program. J Cardiopulmonaryrehabil 1989;9:448-59. [10] Kasari D. Effects of exercise and fitness on serum lipids in college women. [unpublished master’s thesis], University of Montana, 1976. Medicina Riabilitativa

[11] Boisseau N. In: Nutrition et bioénergétique du sportif. Paris: Masson; 2005. p. 20-6. [12] Didier JP. In: La plasticité de la fonction motrice. Berlin: SpringerVerlag; 2004. p. 285-316. [13] Rantanen T, Guralnik JM, Sakari-Rantala R, Leveille S, Simonsick EM, Ling S, et al. Disability physical activity and muscle strength in older people: the WHAS. Arch Phys Med Rehabil 1999;80:130-5. [14] Katz S, Downs TD, Ford AB. The index of independence in activities of daily living (ADL). JAMA 1963;185:914-9. [15] Lepers R, Millet G. Influence des facteurs neuromusculaires sur la performance au cours d’épreuves cyclistes prolongées. UFR STAPS Dijon Symposium, Toulouse, 2003 consulté le 18/09/2007 sur http://www.ubourgogne.fr. [16] Chanussot JC. Neurophysiologie : mise en perspective de la rééducation sensori-motrice. http://sfk.kinemedia.fr. [17] Albert M. Entraînement musculaire et isocinétisme excentriques. Paris: Masson; 1997. [18] Richard D, Orsal D. In: Neurophysiologie : motricité et grandes fonctions du système nerveux central (tome 2). Paris: Nathan; 1994. p. 22. [19] Clarck BC. Sex differences in muscle fatigability and activation pattern of the human quadriceps femoris. Eur J Appl Physiol 2005;94:196-206. [20] Moore JS, Garb A. The strain index: aproposed method to analyse jobs for risk of distal upper extremity disorders. Am Ind Hyg Assoc J 1995; 56:443-58. [21] Bogduk N. Anatomie clinique du rachis lombal et sacré. Paris: Elsevier; 2006. [22] Trudelle P. http://www.kinescoop.com/physio.htm consulté le 11/02/2007. [23] Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72. [24] Rieu M. La plasticité humaine ou le secret de la performance. Conférence pour l’université de tous les savoirs. Paris: éditions Odile Jacob; 2002. [25] Fardeau M. L’homme de chair. Paris: éditions Odile Jacob; 2005. [26] Berthoz A. Le sens du mouvement. Paris: éditions Odile Jacob; 1997. [27] Spicher C. Manuel de rééducation sensitive du corps humain. Paris: Médecine et Hygiène; 2003. [28] Tampa Scale of kinesiophobia. Consulté sur l’internet au www.vachronicpain.org. [29] Chaory K. Croyances et attitudes du lombalgique face à l’activité physique et professionnelle : évaluation dans deux populations par l’échelle FABQ. [thèse de médecine], Paris-Pitié salpêtrière, 2002. [30] Waddell G, Newton M, Henderson I, Somerville D, Main CJA. FearAvoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) and the role of fearavoidance beliefs in chronic low back pain and disability. Pain 1993; 52:157-68. [31] Chatrenet Y. Entraînement en redressement axial chez les lombalgiques chroniques. Kinésithér Rev 2006(n°50):35-41. [32] Yue G, Cole KJ. Strength increases from the motor program: comparison of training with maximal voluntary and imagined muscle contractions. J Neurophysiol 1992;67:1114-23. [33] Portero P. Le stretching : de la recherche aux applications. Conférence sur http://Sfk.kinemedia.fr. [34] Faulkner RA, Sprigings EJ, McQuarrie A, Bell RD. A partial curl-up protocol for adults based on an analysis of two procedures. Can J Sport Sci 1989;14:135-41. [35] Csuka M, McCarty DJ. Simple method for measurement of lower extremity muscle strength. Am J Med 1985;78:77-81. [36] http://www.afrek.com/. [37] Pilat C, Cossalter B. Étude comparative du test de marche de six minutes, du test de navette et de l’épreuve maximale sur cycloergomètre. Kinésithér Ann 2005(n°44-45):33-40. [38] Jones D, Round J, Haan A. Physiologie du muscle squelettique : de la structure au mouvement. Paris: Elsevier; 2005. [39] Guincestre JY, Sesboue B, Cavelier V, Hulet C. Principes, usages, mésusages et risques du renforcement musculaire. J Traumatol Sport 2005;22:236-42. [40] Harichaux P, Medelli J. In: VO2 max et performance. Paris: éditions Chiron; 1996. p. 45-6. [41] Reinberg A. Les rythmes biologiques. Paris: Flammarion; 1994. [42] ACSM. Guidelines for graded exercise testing and prescription. Baltimore: Lea and Febiger; 1995. [43] Hunter SK. Supra spinal fatigue does not explain the sex difference in muscle fatigue of maximal contractions. J Appl Physiol 2006;101: 1036-44. [44] Monod H, Flandrois R. Physiologie du sport. Paris: Masson; 2003.

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I – 26-010-A-10 ¶ Bilanci muscolari: strategia di valutazione secondo la Classificazione internazionale del funzionamento, dell’handicap e della salute (CIF)

[45] Borg G.Asimple rating scale for use in physical work tests. Kgl Fysiogr Saellsk Lund Foerth 1962;32:7-15. [46] Grappe F. Cyclisme et optimisation de la performance. Bruxelles: De Boeck; 2005. [47] Dotte P. Force musculaire et musculation en kinésithérapie. Ann Kinésithér 1976;3:213-34. [48] Croisier JL, Crielaard JM. Exploration isocinétique : analyse des courbes. Ann Réadapt Méd Phys 1999;42:497-502 (538-45). [49] MacArdle W, Katch F, Katch V. Physiologie de l’activité physique. Paris: Maloine; 2001. [50] Cazorla G, Leger L. Les filières énergétiques : quoi de neuf? Colloque, Bruxelles du 27/11/2004 disponible sur l’internet http: //www.sporteval.be. [51] Cole B, Finch E, Gowland C, Mayo N. Instruments de mesure des résultats en réadaptation physique. Association canadienne de physiothérapie; 1995 (220p). [52] Collet C. Mouvements et cerveau. Neurophysiologie des activités physiques et sportives. Bruxelles: De Boeck; 2001. [53] Sale D, MacDougall D. Specificity in strength training: a review for the coach and athlete. Can J Appl Sport Sci 1981;6:87-92. [54] Chauvin C. Le renforcement musculaire par le travail statique intermittent. Ann Kinésithér 1980;7:297-302. [55] Prevost P. http://prevost.pascal.free.fr consulté le 04/04/2006. [56] Paysant J. Évaluation des capacités et des performances : contribution des monitorages de la locomotion en situation d’exercice et de vie réelle. Ann Readapt Med Phys 2007;50:156-64. [57] Jidovtseff B. influence d’un entraînement en force et en vitesse sur la performance en squat et en développé couché. 2e colloque médicosportif entre laboratoire et terrain du RFC Liège 19/02/2005 consultable sur http://www.sporteval.be/. [58] http://www.benathlon.com/index.php?2007/05/02/164-test-rapidedu-garmin-forerunner-305. [59] Le Boulch J. Les facteurs de la valeur motrice. [thèse médecine], Rennes 1, 1960. [60] Mayer T. Contemporary conservative care for painful spinal disorders. Philadelphia: Lea and Febiger; 1991. [61] Leger L. Les tests de terrain Bruxelles 27/11/2004, consultable sur http: //www.sporteval.be/tests_terrain.pdf.

[62] ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-7. [63] Purser JL, Kuchibhatla MN, Fillenbaum GG, Harding T, Peterson ED, Alexander KP. Identifying frailty in hospitalized older adults with significant coronary artery disease. J Am Geriatr Soc 2006;54:1674-81. [64] Bosco C, Belli A, Astrua M, Tihanyi J, Pozzo R, Kellis S, et al. A dynamometer for evaluation of dynamic muscle work. Eur J Appl Physiol 1995;70:379-86. [65] Merek G, Piatt C, Himmelberg L, Ballmann K, Mayhew JL. Isometric strength measurements as predictors of physical performance in college men. IAHPERD Journal 1996;30(1).

Per saperne di più Association française pour la recherche et l’évaluation en kinésithérapie : www.afrek.com. Bethoux F, Calmels P. Guide des outils de mesure et d’évaluation en médecine physique et de réadaptation. Paris: Frison-Roche; 2003. Blaise JL. Liminarité et limbes sociaux : une approche anthropologique du handicap. Thèse de doctorat, 2002. Université Paris 7. Clinical Measurement Instrument. www.cebp.nl. The Chartered Society of Physiotherapy. www.csp.org.uk/director/ effectivepractice/outcomemeasure.cfm. Cole B, Finch E, Gowland C, Mayo N. Instruments de mesure des résultats en réadaptation physique. Association canadienne de physiothérapie; 1995. Q-AAP & vous, 2002, disponible à la Société canadienne de physiologie de l’exercice 202-185 rue Somerset Ouest Ottawa (Ontario) Canada K2P 0J2. Harichaux P, Medelli J. VO2 max et performance. Saint-Quentin-en-Yvelines: Éditions Chiron; 1996. Kiné Scoop. www.kinescoop.com. Pélissier J. Principales échelles d’évaluation en médecine physique et réadaptation. Paris: IPSEN. Trudelle P. À la recherche des bilans sur Internet. Kinesither Rev 2006;49:44-6.

R. Hignet, Directeur de soins en rééducation ([email protected]). CRF Tréboul, 42 bis, rue des Professeurs-Curie, 29100 Douarnenez, France. J.-L. Blaise, Ergothérapeute, docteur en anthropologie. 32, rue Jean-Louis-Bertrand, 35000 Rennes, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Hignet R., Blaise J.-L. Bilanci muscolari: strategia di valutazione secondo la Classificazione internazionale del funzionamento, dell’handicap e della salute (CIF). EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Medicina Riabilitativa, 26-010-A-10, 2008.

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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