Bloqueos de la pared abdominal

Bloqueos de la pared abdominal

¶ E – 36-326-P-10 Bloqueos de la pared abdominal M.-A. Theissen, P. Niccolai, M. Bouregba, M. Raucoules-Aime Las técnicas de infiltración de la pared...

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Bloqueos de la pared abdominal M.-A. Theissen, P. Niccolai, M. Bouregba, M. Raucoules-Aime Las técnicas de infiltración de la pared abdominal hacen parte del tratamiento multimodal del dolor postoperatorio. Combinadas con las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, facilitan la convalecencia y limitan la cronificación del dolor. La seguridad en materia de administración de los anestésicos locales pasa por el conocimiento de sus efectos secundarios, en especial tóxicos, y por un gran rigor en su realización. La cantidad de anestésico local administrado se debe adaptar al peso, evitando las dosis acumuladas cercanas a las dosis tóxicas (reinyecciones o procedimiento anestésico en varias zonas). Se recomienda emplear agujas con bisel corto. Todos estos procedimientos son los bloqueos sensitivos que suelen denominarse infiltraciones, no accesibles a la neuroestimulación. Por lo general, una inyección única en el preoperatorio inmediato proporciona una analgesia postoperatoria excelente durante varias horas. Es posible colocar un catéter musculosubaponeurótico para prolongar la analgesia durante varios días. © 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Infiltraciones parietales; Bloqueo de la pared abdominal; Bloqueo paraumbilical; Bloqueo ilioinguinal; Bloqueo iliohipogástrico

■ Introducción

Plan ¶ Introducción

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¶ Farmacología clínica

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¶ Reglas de buena práctica

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¶ Bloqueo paraumbilical y bloqueo de la vaina de los rectos del abdomen Referencias anatómicas Técnica Indicaciones Complicaciones

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¶ Bloqueos ilioinguinal e iliohipogástrico Referencias anatómicas Técnica Indicaciones Complicaciones

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¶ Infiltraciones parietales de la cicatriz Técnica Indicaciones Complicaciones

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¶ Infiltraciones parietales continuas con catéter Técnica Indicaciones Complicaciones

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¶ Infiltraciones para los dolores crónicos tras la cirugía de la hernia inguinal

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¶ Conclusión

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Anestesia-Reanimación

La necesidad de mejorar el tratamiento del dolor postoperatorio ha contribuido al desarrollo de las técnicas de anestesia locorregional como complemento de los métodos clásicos de analgesia por vía general. En el ámbito de la cirugía abdominal en adultos, los bloqueos de la pared abdominal y las infiltraciones parietales han encontrado de este modo un lugar destacado. Estas técnicas, al integrarse en una estrategia multimodal del tratamiento del dolor postoperatorio, permiten retrasar la primera toma de analgésicos, disminuir e incluso evitar el uso de morfina y reducir los efectos secundarios. Este mejor tratamiento del dolor postoperatorio permite una movilización más rápida del paciente, su tratamiento de forma ambulatoria (por ejemplo, para la cirugía de las hernias) y se inscribe en el concepto de rehabilitación postoperatoria precoz. No obstante, los bloqueos de la pared abdominal y las infiltraciones parietales tienen sus límites, que se explican por la anatomía (el territorio donde se logra la analgesia no corresponde a la técnica quirúrgica), o por la farmacología (tipo, dosis y duración de acción del producto empleado).

■ Farmacología clínica La elección de la molécula se basa a la vez en un criterio de seguridad y de eficacia, y se orienta hacia la mejor relación eficacia/toxicidad. De este modo, pueden emplearse varios productos.

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Los fármacos de corta duración de acción se emplean para el período quirúrgico, pero no permiten asegurar una analgesia postoperatoria en los bloqueos de la pared abdominal: la lidocaína es el agente anestésico más empleado para las anestesias locales por infiltración subcutánea, debido a su bajo riesgo de toxicidad cardíaca y neurológica; la mepivacaína, cuya duración de acción es equivalente, no presenta ventajas respecto a la lidocaína. Por tanto, la elección debe orientarse hacia los anestésicos locales de larga duración de acción. La bupivacaína ha sido durante mucho tiempo el anestésico local de referencia, empleada con o sin adrenalina, en concentraciones de entre el 0,25 y 0,50%. Permite obtener una analgesia prolongada (1215 horas como media), pero existe un auténtico riesgo de toxicidad neurológica y sobre todo cardíaca, incluso para las concentraciones situadas en la zona terapéutica [1]. La levoropivacaína y la levobupivacaína son isómeros levógiros de larga duración de acción. La ropivacaína es, en la actualidad, la única alternativa a la bupivacaína, para la que existe una experiencia suficiente en términos de eficacia y de toxicidad. La mayor parte de los estudios que comparan la bupivacaína y la ropivacaína para los bloqueos de la pared abdominal, muestran una eficacia comparable [2, 3]. Los estudios experimentales [4], como los realizados en voluntarios sanos o los casos clínicos, demuestran una menor toxicidad, en especial cardíaca [5]. La levobupivacaína parece una molécula prometedora, al menos igual de eficaz que las dos previas, pero aún faltan estudios a día de hoy para tener una experiencia suficiente. También es posible asociar dos anestésicos locales. Una mezcla que combine un anestésico local de corta duración de acción y un anestésico local de larga duración permite obtener un inicio del bloqueo más rápido y una duración de acción intermedia. Sin embargo, no debe olvidarse que la toxicidad neurológica de los fármacos suele ser aditiva. La utilización de un adyuvante, como la adrenalina o la clonidina, podría potenciar la duración de la analgesia, aunque los estudios son contradictorios [6, 7]. La adrenalina permite también una vasoconstricción local que retrasa la reabsorción del anestésico local, lo que disminuye el pico de concentración plasmática.

■ Reglas de buena práctica Diversas sociedades de anestesia y de reanimación han promulgado reglas de buena práctica que deben respetarse durante la realización de una anestesia locorregional [8]. El paciente debe haber sido visto en consulta de anestesia varios días antes de la intervención quirúrgica y haber sido informado de la realización de una anestesia locorregional [9]. Tras haber respetado el ayuno preoperatorio, colocado una vía venosa periférica y monitorizado al paciente, puede realizarse la infiltración. En caso de una punción única, se recomienda no rasurar la piel del paciente y realizar una desinfección en dos fases. Si se coloca un catéter, es necesario efectuar el rasurado de forma intraoperatoria o una depilación con crema y desinfectar la zona con soluciones no alcohólicas del tipo de las preparaciones quirúrgicas. El cirujano debe llevar guantes, mascarilla y un gorro quirúrgico. Según el sitio de punción y la morfología del paciente, las dosis máximas recomendadas son [8, 10]: 500-700 mg para la lidocaína con adrenalina, 400 mg para la mepivacaína, 150-180 mg para la bupivacaína con adrenalina y 225-300 mg para la ropivacaína. En todos los casos, la inyección será lenta y fraccionada y se buscará un paso vascular para la realización de aspiraciones repetidas.

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■ Bloqueo paraumbilical y bloqueo de la vaina de los rectos del abdomen Referencias anatómicas Los músculos rectos del abdomen se sitúan en la cara anterior de la pared abdominal. Su inserción superior se realiza en la apófisis xifoides y los cartílagos costales 5.°, 6.° y 7.°, y la inferior en la sínfisis del pubis. Están rodeados de una vaina aponeurótica cuya longitud está dividida en tres o cuatro partes por tabiques fibrosos (Fig. 1). La inervación de la pared anterior del abdomen y de los músculos rectos proviene de los nervios torácicos inferiores originados de las raíces T7-T12. Discurren entre la cara visceral del músculo recto del abdomen y su aponeurosis (Fig. 1).

Técnica El bloqueo paraumbilical tiene como objetivo anestesiar el dermatoma situado alrededor del ombligo e inervado por el 10.° par de nervios intercostales. El punto de punción se sitúa medial al borde lateral del recto del abdomen, a unos 3-5 cm del ombligo [11, 12], y se puede identificar en un paciente despierto con una maniobra activa de prensa abdominal. De forma ideal, se efectúan cuatro puntos de inyección en cuadrado, centrados sobre el ombligo (Fig. 2; puntos A, B, C y D). Una posible variante consiste en limitarse a dos inyecciones en abanico alrededor del ombligo, a partir del punto de punción en el borde lateral del músculo recto del abdomen (Fig. 2, puntos 1 y 2) [13]. Se utiliza una aguja del calibre 24 G de bisel corto y de 50 mm de longitud. La piel se atraviesa en un eje perpendicular. La percepción de un resalto señala que se ha atravesado la aponeurosis anterior del músculo recto del abdomen (clic aponeurótico). La profundidad es variable en función del grosor del panículo adiposo. A continuación la aguja se orienta tangencialmente en sentido medial según un ángulo de alrededor de 45°, con cuidado de no hundir la aguja para evitar atravesar la aponeurosis visceral. Se inyectan 10-15 ml de ropivacaína a una concentración del 0,5 o 0,75%, en ocasiones con adición de clonidina como adyuvante (0,5 µg/kg). El retraso del inicio de la acción es de 15 minutos y la duración de acción previsible es superior a 12 horas. El objetivo del bloqueo de la vaina de los rectos del abdomen es bloquear todos los nervios que discurren en el interior de dicha vaina, es decir, los nervios torácicos inferiores (T7-T12). Se efectúan inyecciones bilaterales escalonadas, a nivel del borde lateral de los músculos rectos del abdomen (3-4 punciones en cada lado, espaciadas una altura de 5 cm) [14]. Se emplea una aguja del calibre 24 G de bisel corto de 50 mm de longitud. La piel se atraviesa en un eje perpendicular. La percepción de un resalto indica que se ha atravesado la aponeurosis anterior del músculo recto del abdomen. La profundidad es variable en función del grosor del panículo adiposo. A continuación se orienta la aguja tangencialmente en sentido medial según un eje de alrededor de 45°, procurando no atravesar la aponeurosis visceral. Se inyectan 5 ml de ropivacaína a una concentración del 0,5 o 0,75% en cada punto de punción, en ocasiones con la adición de clonidina. El retraso del inicio de la acción es de 15 minutos y la duración previsible es superior a 12 horas.

Indicaciones El bloqueo paraumbilical puede utilizarse como técnica única para la anestesia en la reparación de hernias umbilicales. Este bloqueo, durante una anestesia Anestesia-Reanimación

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Figura 1. Anatomía de los nervios de la pared abdominal. 1. Nervio cutáneo braquial medial; 2. nervio intercostobraquial (T1, T2); 3. nervio torácico largo; 4. músculo dorsal ancho; 5. músculo serrato anterior; 6. ramos cutáneos laterales del nervio intercostal (T2-T11); 7. ramos cutáneos anteriores del nervio intercostal (T1-T11); 8. ramo cutáneo lateral del nervio subcostal (T12); 9. ramo cutáneo lateral del nervio iliohipogástrico (L1); 10. ramo cutáneo anterior del nervio subcostal (T12); 11. nervio cutáneo femoral lateral; 12. ramo cutáneo anterior del nervio iliohipogástrico (L1); 13. ramos femorales del nervio genitofemoral (L1, L2); 14. ramo escrotal anterior del nervio ilioinguinal (L1); 15. ramo genital del nervio genitofemoral (L1, L2); 16. nervios supraclaviculares medial, intermedio y lateral; 17. músculo pectoral mayor; 18. músculo serrato anterior; 19. músculo oblicuo externo (cortado); 20. lámina posterior de la vaina del músculo recto del abdomen; 21. lámina anterior de la vaina del recto (cortada); 22. músculo recto del abdomen; 23. músculo transverso del abdomen; 24. músculo oblicuo interno y su aponeurosis (cortado); 25. ramos cutáneos anterior y lateral del nervio subcostal (T12); 26. ramo anterior del nervio iliohipogástrico (L1); 27. nervio ilioinguinal (L1); 28. aponeurosis del oblicuo externo (cortada); 29. ramo cutáneo anterior del nervio iliohipogástrico (L1); 30. nervio ilioinguinal (L1); 31. músculo cremáster del cordón espermático; 32. fascia espermática externa del cordón espermático.

general, es útil para la analgesia postoperatoria tras la reparación de hernias umbilicales [15] , laparoscopia digestiva o ginecológica [16]. Aunque el bloqueo de la vaina de los rectos del abdomen puede emplearse como técnica única para la anestesia en caso de reparación de hernias de la línea alba, por lo general, este bloqueo se usa para la analgesia postoperatoria tras la reparación de hernias de la línea alba [17, 18] y laparotomía media o transversa en cirugía digestiva [19, 20] o ginecológica [21].

Complicaciones Son excepcionales. Es posible atravesar la aponeurosis visceral [12], lo que tiene por consecuencia una ineficacia del bloqueo, e incluso atravesar el peritoneo sin que esto suponga un riesgo especial. Se han descrito también casos de hematoma, de infección del sitio de punción, e incluso abscesos profundos.

■ Bloqueos ilioinguinal e iliohipogástrico Referencias anatómicas Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal proceden de las raíces T12 y L1 del plexo lumbar. Discurren Anestesia-Reanimación

ambos en el psoas y después entre la cara anterior del cuadrado lumbar y el riñón, según un trayecto oblicuo inferolateral hacia la espina ilíaca anterosuperior. A este nivel, discurren en la pared abdominal anterior en sentido inferoanterior (Figs. 1, 3).

Nervio iliohipogástrico A nivel de la cresta ilíaca, atraviesa el músculo transverso y después discurre a lo largo de la cara posterior del músculo oblicuo interno. En este punto, proporciona un ramo glúteo que inerva la parte superior de la nalga y después se divide en dos ramos terminales, uno abdominal que atraviesa los músculos oblicuos en sentido posteroanterior para inervar la pared anteroinferior del abdomen, y el otro genital, que discurre de forma subcutánea e inerva la piel a nivel del pubis, de los labios mayores o del escroto y de la parte superomedial del muslo.

Nervio ilioinguinal Está situado en el mismo plano musculoaponeurótico que el nervio iliohipogástrico, pero por debajo de él. Tras la cresta ilíaca, atraviesa el músculo oblicuo interno y se divide en dos ramos: uno abdominal y otro genital,

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Figura 4. Localización de los tres puntos de punción para los bloqueos ilioinguinal e iliohipogástrico.

Figura 2. Puntos 1 y 2 para la técnica simplificada con dos inyecciones en abanico a nivel del ombligo y puntos A, B, C y D para la técnica clásica con cuatro inyecciones.

Figura 3. Anatomía de la región inguinal. Ramo púbico del nervio iliohipogástrico; 2. ramo genital de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal; 3. nervio obturador; 4. ramo genital del nervio genitofemoral; 5. cordón espermático; 6. ramo femoral del nervio genitofemoral; 7; nervio femoral; 8. nervio cutáneo femoral lateral; 9. ramo cutáneo lateral del nervio iliohipogástrico; 10. músculo oblicuo interno; 11. nervio iliohipogástrico; 12. nervio ilioinguinal; 13. músculo ilíaco; 14. aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen; 15. ramo cutáneo ventral del nervio iliohipogástrico.

que tienen los mismos territorios de inervación que los ramos terminales del nervio iliohipogástrico (Figs. 1, 3).

Nervio genitofemoral Procede de las raíces L1 y L2 del plexo lumbar. Discurre en el psoas, aparece en su cara anterior y desciende bajo la fascia ilíaca. Poco después, por detrás del ligamento inguinal, se divide en dos ramos: uno genital y otro femoral. El ramo genital se introduce en el orificio profundo del conducto inguinal, discurre por

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detrás de las cubiertas del cordón, inerva el cremáster y termina en la piel del escroto o de los labios mayores. El ramo femoral sale de la fascia ilíaca y pasa bajo el ligamento inguinal. Inerva la piel del triángulo de Scarpa (Figs. 1, 3).

Técnica Pauchet describió inicialmente esta técnica en 1927 [22] y después Dalens la retomó en cirugía pediátrica (en este caso, con un solo punto de punción situado entre los dos descritos en adultos) [23]. Este bloqueo se realiza por lo general con tres puntos de punción (Fig. 4). El primer punto está situado en la unión del tercio lateral y los dos tercios mediales (o cuarto lateral y tres cuartos mediales) de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo. Para la punción se utiliza una aguja de 50 mm de longitud y de bisel corto. Tras haber atravesado la piel, se busca, a 20-30 mm de profundidad, una resistencia que corresponde a la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen. Al atravesarse se aprecia un resalto. Entonces, se inyectan 5 ml de la solución anestésica, inclinando la aguja 45° hacia la línea media. Después se continúa la progresión en profundidad en busca de una segunda resistencia a 40-45 mm de profundidad, correspondiente a la aponeurosis del músculo oblicuo interno. Al atravesarla también se aprecia un resalto. Se inyectan de nuevo 5 ml de solución anestésica inclinando la aguja 45° hacia la línea media. La inconstancia de la presencia del nervio en uno u otro espacio aponeurótico es lo que hace que se infiltren los dos espacios para aumentar la tasa de éxito. El segundo punto está situado en la unión entre el tercio lateral y los dos tercios mediales (o cuarto lateral y tres cuartos mediales) de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior con la espina del pubis. Tras haber atravesado la piel, a unos 20-30 mm de profundidad se busca una resistencia que corresponde a la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Tras el clic aponeurótico, se inyectan 5-10 ml de solución anestésica inclinando la aguja 45° hacia la línea media. En este punto de punción, no se debe atravesar la segunda aponeurosis (la fascia ilíaca) para evitar un bloqueo femoral. Durante la inyección, es preciso orientar tangencialmente la aguja porque, debido a la presencia de dehiscencias a nivel de la fascia ilíaca, puede producirse una difusión del anestésico local. Estos dos puntos de punción permiten bloquear los ramos terminales de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. Anestesia-Reanimación

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El tercer punto está situado en la unión entre el tercio medial y los dos tercios laterales (o cuarto medial y tres cuartos laterales) de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior con la espina del pubis. Asimismo, tras haber atravesado la piel, se busca, a 20-30 mm de profundidad, una resistencia que corresponde a la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Tras atravesarla, se inyectan 5 ml de solución anestésica inclinando la aguja 45° hacia la línea media (ramo femoral). En el varón, se completa mediante una inyección de 5 ml de solución anestésica a nivel del cordón espermático (ramo genital) para realizar un bloqueo del cordón, que es un complemento útil en la cirugía del escroto. Este tercer punto de punción permite bloquear los ramos terminales del nervio genitofemoral. Por último, para optimizar la realización de este bloqueo, es necesario infiltrar la zona de incisión quirúrgica por planos (debido a posibles inervaciones provenientes del nervio ilioinguinal contralateral).

Indicaciones El bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico puede utilizarse como técnica única para la anestesia en caso de reparación de hernias inguinales [24, 25], en especial en un paciente en régimen ambulatorio. De forma más habitual, este bloqueo, asociado a una anestesia general o a una raquianestesia, se utiliza para la analgesia postoperatoria tras la reparación de hernias inguinales [26, 27], o de varicoceles [28], de cesáreas [29, 30], o de histerectomías [31] cuando se ha realizado una incisión de Pfannenstiel. Este bloqueo también es útil en el tratamiento del dolor crónico tras la reparación de hernias inguinales [32].

Complicaciones Son excepcionales. Al igual que antes, es posible atravesar el peritoneo sin que esto suponga un riesgo especial. También puede producirse un hematoma, una infección del lugar de punción, e incluso un absceso profundo. Con más frecuencia, es posible que se difunda el efecto anestésico al nervio femoral, lo que puede retrasar la deambulación y, por tanto, el alta del paciente en régimen ambulatorio.

■ Infiltraciones parietales de la cicatriz Se trata de una técnica antigua muy simple y rápida de realizar. En la actualidad existe un renovado interés sobre ella para optimizar el tratamiento del dolor postoperatorio y para poder acelerar la movilización y/o el alta del paciente.

Técnica La infiltración se realiza al final de la intervención a cielo abierto o tras la sutura, por parte del anestesista o del cirujano. Se emplea una aguja corta para inyección subcutánea. El punto de punción se sitúa en medio de la zona de incisión o en el centro de la zona que debe infiltrarse en abanico. La aguja se orienta casi en horizontal al principio para infiltrar los planos superficiales y después se verticaliza a medida que se infiltran los planos profundos en abanico. De este modo se infiltra la zona subcutánea y después la zona musculosubaponeurótica [33], para aumentar la eficacia en las zonas sometidas a tensión. La infiltración se realiza de este modo de la superficie hacia la profundidad en abanico, con el máximo de rigor geométrico para optimizar el beneficio. Se emplean 5-30 ml como máximo de un anestésico local de larga duración de acción. Anestesia-Reanimación

Indicaciones De forma general, se trata de la analgesia de una incisión quirúrgica, de una zona de obtención de un injerto superficial o de los bordes de una herida (traumática o quirúrgica). Por tanto, puede realizarse para cualquier laparotomía en cirugía visceral, urológica o ginecológica, para los orificios de los trocares tras la laparoscopia y después de las cesáreas. No obstante, en la práctica, existe una gran variabilidad en los estudios clínicos en términos de eficacia analgésica tras colecistectomías [34], apendicectomías [35], cirugía de las hernias inguinales [36] o laparoscopia ginecológica [37, 38].

Complicaciones Existe un riesgo teórico de isquemia cutánea con la inyección de soluciones que contengan adrenalina, así como de hemorragia excesiva y de hematoma. Muy recientemente, se han descrito algunos casos de miotoxicidad tras la inyección intramuscular de anestésicos locales, en especial de bupivacaína [39].

■ Infiltraciones parietales continuas con catéter Las infiltraciones parietales con una única inyección permiten disminuir el dolor parietal en el postoperatorio inmediato, pero su efecto no dura más que algunas horas y pueden provocar la aparición de hiperalgesia [40] . La tendencia actual se dirige por tanto a la colocación de un catéter para efectuar una administración prolongada de anestésico local a nivel de la herida quirúrgica.

Técnica El principio de la técnica es el mismo que el del catéter peridural o perineural: la administración continua de un anestésico local durante 2-3 días. Por lo general, el anestésico local se administra de forma continua según un flujo preajustado, pero pueden aplicarse bolos e incluso una administración autocontrolada por el paciente. La colocación del catéter se efectúa, según una técnica estéril, por el cirujano al final de la intervención, antes de la sutura por planos de la zona quirúrgica. Debe colocarse a nivel subcutáneo por encima de la fascia muscular y se fija con solidez a la piel. El catéter está multiperforado para asegurar una difusión del anestésico local a todo lo largo de la cicatriz. Si ésta es grande, o si existen dos zonas quirúrgicas, pueden colocarse dos catéteres. A continuación, el cirujano puede infiltrar la zona quirúrgica para obtener de entrada una analgesia eficaz. En la práctica, está justificado efectuar previamente una simple infiltración y después colocar el catéter y administrar 3-5 ml/hora de ropivacaína al 0,2% durante 2-3 días.

Indicaciones Al igual que en las infiltraciones parietales de las cicatrices, la colocación de un catéter permite la analgesia de una incisión quirúrgica, de una zona de obtención de un injerto superficial o de los bordes de una herida (traumática o quirúrgica). Por tanto, puede colocarse un catéter tras cualquier laparotomía en cirugía visceral, urológica o ginecológica, para los orificios de trocares tras laparoscopia y tras cesáreas. De este modo, después de la reparación de hernias inguinales, la colocación de un catéter permite una analgesia prolongada de calidad, con o sin infiltración previa [41, 42]. Asimismo, tras una histerectomía total [43] o una cesárea [44] , esta técnica ha permitido disminuir las

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■ Conclusión

puntuaciones de dolor postoperatorio, en especial durante la movilización, así como la tasa de náuseas y vómitos postoperatorios. En cambio, en el ámbito de la cirugía digestiva compleja, la infiltración parietal continua por catéter se ha mostrado insuficiente por sí sola para el tratamiento del dolor postoperatorio [45].

Las infiltraciones parietales son técnicas excelentes para el tratamiento del dolor postoperatorio tras la cirugía abdominal simple. Forman parte, junto al desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva y al tratamiento ambulatorio del paciente, del concepto más global de rehabilitación postoperatoria. Estas técnicas son sencillas, fiables, eficaces, seguras y al alcance de todos. Para las intervenciones más complejas y más extensas, pueden mostrarse insuficientes y deben combinarse con las técnicas de analgesia más clásicas.

Complicaciones Toxicidad de los anestésicos locales Al igual que en las infiltraciones parietales simples, el principal riesgo se relaciona con la inyección intravascular del anestésico local. Teniendo en cuenta los volúmenes totales de anestésicos locales administrados durante el período de utilización del catéter, las concentraciones plasmáticas pueden elevarse, sobre todo si se ha aplicado un bolo al principio. No obstante, los escasos estudios sobre farmacocinética publicados en la literatura describen una elevación de las tasas plasmáticas de anestésicos locales en las primeras 24 horas, pero que no sobrepasan el umbral tóxico [46, 47]. También existen riesgos teóricos de isquemia cutánea debidos a la inyección de soluciones con adrenalina, así como de hemorragia excesiva y de hematoma. Muy recientemente, se han descrito algunos casos de miotoxicidad tras la inyección intramuscular de anestésicos locales, en especial de bupivacaína [39].



En teoría, este riesgo es muy bajo, debido a la instauración de una técnica aséptica por el cirujano y a la duración del período que el catéter está colocado (máximo 72 horas). Los diversos estudios en los que se cultivan de forma sistemática los catéteres utilizados sólo encuentran tasas de colonización muy bajas (0-12%) sin que se hayan descrito casos de complicaciones infecciosas clínicas [41, 44]. Es probable que estos resultados deban asociarse a la actividad bactericida y bacteriostática de los anestésicos locales [48].

Complicaciones mecánicas Debido a la colocación por parte del cirujano, con un cierre por planos, los riesgos de lesiones nerviosas por el catéter son imposibles. En cambio, se han descrito algunos casos de rotura del catéter o de imposibilidad de retirada del mismo, con necesidad de una reintervención quirúrgica [47].

■ Infiltraciones para los dolores crónicos tras la cirugía de la hernia inguinal

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Puntos fundamentales

Los bloqueos de la pared abdominal forman parte del tratamiento multimodal del dolor postoperatorio. Permiten disminuir e incluso evitar el empleo de morfina, y reducir de ese modo los efectos secundarios. Aseguran una movilización más rápida del paciente, su tratamiento de forma ambulatoria para la cirugía de la hernia y se inscriben en el concepto de rehabilitación postoperatoria precoz. Para obtener una analgesia postoperatoria prolongada, se utilizarán de forma preferente anestésicos locales de larga duración de acción. Cuando se atraviesan las aponeurosis se percibe un resalto (clic aponeurótico). El bloqueo paraumbilical permite anestesiar el dermatoma situado alrededor del ombligo, que está inervado por el 10.° par de nervios intercostales. Este bloqueo puede utilizarse como técnica única para la anestesia en caso de reparación de hernia umbilical. Durante una anestesia general, este bloqueo es útil para la analgesia postoperatoria tras la reparación de una hernia umbilical, o de una laparoscopia digestiva o ginecológica. El bloqueo de la vaina de los rectos del abdomen permite bloquear todos los nervios que discurren en dicha vaina, es decir, los nervios torácicos inferiores. Este bloqueo es útil para asegurar la analgesia postoperatoria tras la reparación de una hernia de la línea alba o una laparotomía. El dolor crónico tras la reparación de las hernias inguinales puede beneficiarse de un bloqueo idéntico al del procedimiento anestésico con la adición de un corticoide de liberación retardada.

Riesgo infeccioso

En alrededor de un 10% de los pacientes tras una reparación de hernias inguinales, persiste un dolor durante varios meses, y por tanto mucho después del final del proceso de cicatrización. Estos fenómenos dolorosos están subestimados, e incluso se pasan totalmente por alto y no se tratan. Los mecanismos fisiopatológicos se conocen mal. El dolor es de tipo neuropático. La técnica quirúrgica empleada no parece influir en la aparición del dolor. En cambio, el dolor agudo postoperatorio intenso y no tratado (o de forma inadecuada) parece estar relacionado con la aparición de dolor crónico. Para tratar estos cuadros de dolor con eficacia, es posible realizar un bloqueo idéntico al del procedimiento anestésico con la adición de un corticoide de liberación retardada [32]. La administración se realiza en el plano subaponeurótico. La realización de una o dos sesiones separadas 4-6 semanas permite lograr la desaparición de la sintomatología dolorosa en más del 70% de los casos.

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Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos

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Ilustraciones complementarias

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Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Anestesia-Reanimación