Bloqueos e infiltraciones de la pared abdominal y del periné

Bloqueos e infiltraciones de la pared abdominal y del periné

 E – 36-326-P-10 Bloqueos e infiltraciones de la pared abdominal y del periné A. Theissen, P. Niccolai, W. Sultan, M. Carles, M. Raucoules-Aime Las ...

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Bloqueos e infiltraciones de la pared abdominal y del periné A. Theissen, P. Niccolai, W. Sultan, M. Carles, M. Raucoules-Aime Las técnicas de anestesia local y locorregional de la pared abdominal y del periné permiten realizar un tratamiento multimodal del dolor postoperatorio. Combinadas con las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, facilitan la convalecencia y limitan la cronificación del dolor. La seguridad en materia de administración de los anestésicos locales pasa por el conocimiento de sus efectos secundarios, en particular de los tóxicos. La cantidad de anestésico local administrado se debe adaptar al peso, evitando dosis acumuladas próximas a las dosis tóxicas (reinyecciones o procedimientos anestésicos en varias localizaciones). Se recomienda el uso de agujas de bisel corto. Estos bloqueos, con la excepción del bloqueo pudendo, son bloqueos sensitivos denominados comúnmente infiltraciones, no accesibles a la neuroestimulación. Clásicamente, una inyección preoperatoria única proporciona una excelente analgesia postoperatoria de varias horas. A nivel abdominal, es posible colocar un catéter subaponeurótico para prolongar la analgesia durante varios días. © 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Infiltraciones parietales; Bloqueo de la pared abdominal; Bloqueo paraumbilical; Bloqueo ilioinguinal; Bloqueo iliohipogástrico; Bloqueo pudendo; Bloqueo paracervical; Bloqueo peneano; Bloqueo perineal posterior

Plan



Infiltraciones por dolor crónico tras cirugía de hernia inguinal



Introducción

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Farmacología clínica

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Reglas de buena práctica

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Bloqueo paraumbilical y bloqueo de la vaina de los rectos mayores del abdomen Referencias anatómicas Técnica Indicaciones Complicaciones

Bloqueo pudendo Referencias anatómicas Técnica Indicaciones Complicaciones

7 7 7 9 10

2 2 3 4 4



Bloqueo peneano (o bloqueo subpúbico) Referencias anatómicas Técnica Indicaciones Complicaciones

10 10 10 11 11



Bloqueos ilioinguinal e iliohipogástrico Referencias anatómicas Técnica Indicaciones Complicaciones

4 4 5 5 5



Bloqueo del cordón espermático Referencias anatómicas Técnica Indicaciones Complicaciones

11 11 11 11 11



Infiltraciones parietales de la cicatriz Técnica Indicaciones Complicaciones

6 6 6 6



Bloqueo paracervical

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Infiltraciones parietales continuas mediante catéter Técnica Indicaciones Complicaciones

6 6 6 6

Infiltraciones para implante de prótesis suburetral Anatomía Técnica

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Conclusión

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EMC - Anestesia-Reanimación Volume 40 > n◦ 3 > agosto 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(14)68112-3

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E – 36-326-P-10  Bloqueos e infiltraciones de la pared abdominal y del periné

 Introducción La necesidad de un mejor tratamiento del dolor postoperatorio ha contribuido al desarrollo de las técnicas de anestesia locorregional (ALR) como complemento de las técnicas clásicas de analgesia por vía general. Así, en el contexto de la cirugía abdominal y perineal del adulto, los bloqueos y las infiltraciones de la pared abdominal y del perineo han encontrado un lugar importante. Estas técnicas, que se integran en una estrategia multimodal del tratamiento del dolor postoperatorio, permiten retardar la primera toma de analgésicos, disminuir e incluso evitar el recurso a la morfina y de este modo reducir sus efectos secundarios. Este mejor tratamiento del dolor postoperatorio permite una movilización más rápida del paciente, su tratamiento en régimen ambulatorio (por ejemplo, para la cirugía herniaria o proctológica) y se inscribe en el concepto de rehabilitación postoperatoria precoz. No obstante, estos bloqueos e infiltraciones de la pared abdominal y del periné tienen sus límites, que se explican por la anatomía (territorio de analgesia que no corresponde con la técnica quirúrgica) o por la farmacología (tipo, dosis y duración de acción del producto utilizado), lo que a menudo limita sus indicaciones a la analgesia postoperatoria.

 Farmacología clínica La elección del fármaco se debe basar en criterios de seguridad y de eficacia, orientándose hacia la mejor relación eficacia/toxicidad. Se pueden utilizar diversos productos. Los anestésicos locales de corta duración de acción (lidocaína y mepivacaína) se utilizan para el período operatorio pero no permiten asegurar una analgesia postoperatoria en los bloqueos de la pared abdominal. La lidocaína es el anestésico más ampliamente utilizado para las anestesias locales por infiltración subcutánea debido a su bajo riesgo de toxicidad cardíaca y neurológica; su uso se debe reservar para las infiltraciones complementarias en el peroperatorio por el cirujano. La mepivacaína, que tiene una duración de acción equivalente, no presenta ventajas respecto a la lidocaína. Por lo tanto, la elección debe ir a favor de los anestésicos locales de larga duración de acción. La bupivacaína ha sido durante mucho tiempo el anestésico local (AL) de referencia, utilizada con o sin adrenalina, en concentraciones entre el 0,25% y el 0,50%. Permite conseguir una analgesia prolongada (12-15 horas en promedio), aunque está claramente establecido el riesgo de toxicidad neurológica y sobre todo cardíaca, incluso con concentraciones en la zona terapéutica [1] . La ropivacaína y la levobupivacaína son las dos alternativas a la bupivacaína. La mayoría de los estudios que han comparado la bupivacaína y la ropivacaína para los bloqueos de la pared abdominal han mostrado una eficacia comparable [2, 3] . Los estudios experimentales [4] , al igual que los estudios en voluntarios sanos y los casos clínicos, muestran que la ropivacaína tiene una toxicidad menor que la bupivacaína, en particular cardíaca [5] , una velocidad de reabsorción sanguínea menos rápida y una concentración sérica inferior en el pico sérico [6] . También sería posible asociar dos anestésicos locales. Una mezcla que asocie un AL de corta duración de acción y un AL de larga duración permitiría conseguir una instauración del bloqueo más rápida y una duración de acción intermedia. No obstante, no hay que olvidar que la toxicidad neurológica de los fármacos generalmente es aditiva. El uso de clonidina como adyuvante podría potenciar la duración de la analgesia únicamente con los AL de corta duración de acción, ya que su eficacia con los anestésicos locales de larga duración de acción es controvertida- [7–9] .

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Por lo tanto, su uso junto a la ropivacaína o la levobupivacaína no tiene ningún interés teniendo en cuenta sus efectos secundarios, con un riesgo de repercusión hemodinámica y un efecto sedante no dependiente de la dosis. La adrenalina también permite una vasoconstricción local que retarda la reabsorción del AL, lo que disminuye el pico de concentración plasmática.

 Reglas de buena práctica La Société Franc¸aise d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) ha evocado las reglas de buena práctica que se deben respetar durante la realización de una ALR [10] . Se debe ver al paciente en la consulta de anestesia varios días antes del acto quirúrgico y se le debe informar de la realización de una ALR [11] . Tras un respeto del ayuno preoperatorio, la colocación de una vía venosa periférica y monitorización del paciente, se puede realizar una infiltración. Para una punción única se recomienda no rasurar la piel del paciente y realizar una desinfección en dos tiempos. Si se va a colocar un catéter, es necesario realizar el rasurado de forma extemporánea o una depilación con crema y desinfectar con soluciones no alcohólicas para preparación quirúrgica [10] . El médico que realiza el bloqueo debe llevar guantes estériles, mascarilla y un gorro de quirófano; si se va a colocar un catéter, debe ponerse también una bata quirúrgica estéril [10] . Aunque las recomendaciones de la SFAR son evasivas sobre el tema, el ecoguiado permite en todos los bloqueos, entre ellos los bloqueos de la pared, reducir la incidencia de las punciones vasculares accidentales, el número de reorientaciones de las agujas y la dosis de AL en relación con las otras técnicas de localización. Según el tipo de punción y la morfología del paciente, las dosis máximas recomendadas son [10–12] : 500-700 mg para la lidocaína con adrenalina, 400 mg para la mepivacaína, 150-180 mg para la bupivacaína con adrenalina y 225-300 mg para la ropivacaína. En todos los casos, la inyección debe ser lenta y fraccionada, buscando un posible paso vascular mediante la realización de aspiraciones repetidas.

 Bloqueo paraumbilical y bloqueo de la vaina de los rectos mayores del abdomen El bloqueo de los rectos mayores del abdomen consiste en una infiltración de la pared abdominal anterior que fue descrita en 1899 por Scleich [13] ; el bloqueo paraumbilical es una variante descrita en 1997 por Courèges [14] en el ni˜ no.

Referencias anatómicas Los músculos rectos mayores del abdomen se localizan en la cara anterior de la pared abdominal. Se insertan por arriba en el apéndice xifoides y los cartílagos costales quinto, sexto, séptimo, y por abajo en la sínfisis del pubis. Están rodeados de una vaina aponeurótica dividida a lo largo de toda su longitud en tres o cuatro partes por tabiques fibrosos (Fig. 1). La inervación de la pared anterior del abdomen y de los rectos abdominales está asegurada por los nervios torácicos inferiores que provienen de las raíces T7 a T12. Discurren entre la cara visceral (o posterior) del músculo recto anterior del abdomen y su aponeurosis (Fig. 1). La inyección del AL debe realizarse en este espacio de difusión virtual, situado entre la cara posterior del músculo recto mayor y la pared posterior de su vaina. EMC - Anestesia-Reanimación

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Figura 1. Anatomía de los nervios de la pared abdominal. 1. Nervio cutáneo medial del brazo; 2. nervio intercostobraquial (T1, T2); 3. nervio torácico largo; 4. músculo dorsal ancho; 5. músculo serrato menor; 6. ramas cutáneas laterales del nervio intercostal (T2 a T11); 7. ramas cutáneas anteriores del nervio intercostal (T1 a T11); 8. rama cutánea lateral del nervio subcostal (T12); 9. rama cutánea lateral del nervio iliohipogástrico (L1); 10. rama cutánea anterior del nervio subcostal (T12); 11. nervio cutáneo lateral del muslo; 12. rama cutánea anterior del nervio iliohipogástrico (L1); 13. ramas femorales del nervio genitofemoral (L1, L2); 14. rama escrotal anterior del nervio ilioinguinal (L1); 15. rama genital del nervio genitofemoral (L1, L2); 16. nervios supraclaviculares medial, intermedio y lateral; 17. músculo pectoral mayor; 18. músculo serrato anterior; 19. músculo oblicuo externo (seccionado); 20. hoja posterior de la vaina de los rectos; 21. hoja anterior de la vaina de los rectos (seccionada); 22. músculo recto del abdomen; 23. músculo transverso del abdomen; 24. músculo oblicuo interno y su aponeurosis (seccionada); 25. ramas cutáneas anterior y lateral del nervio subcostal (T12); 26. rama anterior del nervio iliohipogástrico (L1); 27. nervio ilioinguinal (L1); 28. aponeurosis del oblicuo externo (seccionado); 29. rama cutánea anterior del nervio iliohipogástrico (L1); 30. nervio ilioinguinal (L1); 31. músculo cremáster del cordón espermático; 32. fascia espermática externa del cordón espermático.

Técnica Realización a ciegas, utilizando la técnica de pérdida de resistencia El bloqueo paraumbilical tiene por objetivo anestesiar el dermatoma situado alrededor del ombligo e inervado por el décimo par de nervios intercostales. El punto de punción se sitúa por dentro del borde externo del músculo recto mayor a unos 3-5 cm del ombligo [14, 15] ; se puede localizar en un paciente despierto mediante una maniobra activa de presión abdominal. Lo ideal es que se efectúen cuatro puntos de inyección en cuadrado, centrados en el EMC - Anestesia-Reanimación

ombligo. Una posible variante consiste en limitarse a dos inyecciones en abanico alrededor del ombligo, a partir del punto de punción en el reborde externo del músculo recto mayor del abdomen [16] . Se utiliza una aguja corta de 24 G de bisel corto y de 50 mm de longitud. La piel se franquea con un eje perpendicular. La precepción de un nala el paso de la aponeurosis anterior del recto resalto se˜ mayor del abdomen (clic aponeurótico). La profundidad es variable en función del espesor del panículo adiposo. A continuación se le da a la aguja una orientación tangencial hacia dentro con un ángulo de unos 45◦ , con cuidado de no penetrar demasiado la aguja para evitar sobrepasar la aponeurosis visceral. Se inyectan 10-15 ml de ropivacaína

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en una concentración al 0,5 o 0,75%, o de levobupivacaína al 0,5%. La adición de clonidina como adyuvante no parece prolongar la duración de acción. El período de latencia de instauración es de 15 minutos, y la duración de acción previsible es superior a 12 horas. El bloqueo de la vaina de los rectos mayores del abdomen tiene como objetivo bloquear todos los nervios que van por la vaina de los músculos rectos mayores del abdomen, es decir, los nervios torácicos inferiores (T7-T12). Se efectúan inyecciones bilaterales escalonadas, en el borde externo de los rectos abdominales (tres a cuatro punciones a cada lado, espaciadas en altura unos 5 cm) [13] . Se utiliza una aguja de 24 G de bisel corto y 50 mm de longitud. La penetración de la piel se realiza en un eje perpendicular. nala que se ha atravesado La percepción de un resalto se˜ la aponeurosis anterior del recto mayor del abdomen. La profundidad es variable en función del espesor del panículo adiposo. A continuación se le imprime a la aguja una orientación tangencial hacia dentro en un ángulo de unos 45◦ , con precaución para no penetrar la aponeurosis visceral. En cada punto de punción se inyectan 5 ml de ropivacaína en una concentración del 0,5 o 0,75%, o de levobupivacaína al 0,5%. La adición de clonidina como adyuvante no parece prolongar la duración de la acción. El período de latencia de la instauración es de unos 15 minutos, para una duración de acción previsible superior a 12 horas. Para evitar los fracasos de este bloqueo, no hay que olvidar infiltrar algunos mililitros de AL en el subcutáneo para bloquear el ramo nervioso recurrente.

de las arterias hipogástricas inferior y superior), infecciones de la zona de punción e incluso abscesos profundos.

 Bloqueos ilioinguinal e iliohipogástrico Referencias anatómicas Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal preceden de las raíces T12 y L1 del plexo lumbar. Caminan ambos dentro del psoas, a continuación entre la cara anterior nón, con un trayecto oblicuo del cuadrado lumbar y el ri˜ hacia abajo y dentro, hacia la espina ilíaca anterosuperior. A este nivel, discurren dentro de la pared abdominal anterior hacia abajo y delante (Figs. 1 y 2).

Nervio iliohipogástrico A nivel de la cresta ilíaca, atraviesa el músculo transverso, para discurrir a continuación a lo largo de la cara posterior del músculo oblicuo interno. A este nivel da una rama glútea que inerva la parte superior de la nalga y a continuación se divide en dos ramas terminales, una abdominal que atraviesa los músculos oblicuos desde atrás hacia delante para inervar la pared anteroinferior del abdomen y otra genital que camina en subcutáneo e inerva la piel del pubis, de los labios mayores o del escroto y de la región superointerna del muslo.

Realización con guiado ecográfico La sonda ecográfica colocada transversalmente al lado del ombligo permite visualizar el músculo recto del abdomen en un corte sagital. La punción se realiza «en el plano» a alrededor de 3 cm de la línea media, a partir del borde lateral de la vaina del recto mayor del abdomen, con una aguja de 5 cm. Al inclinar la aguja 45◦ , se visualiza la progresión de la punta de la aguja y se busca posicionarla en la parte posterior del recto abdominal, justo por encima o en contacto con la aponeurosis posterior [17] . La inyección del AL permite visualizar el despegamiento del músculo con la aponeurosis posterior. La ausencia de este despegamiento debe hacer sospechar una inyección intramuscular (por lo tanto, demasiado superficial) o al extremo intraperitoneal (demasiado profunda) y hace necesaria la recolocación de la aguja. También es posible realizar la técnica de punción fuera de plano, aunque la ausencia de visualización de la aguja aumenta el riesgo de punción intraperitoneal [18] .

Nervio ilioinguinal Se sitúa en el mismo plano musculoaponeurótico que el nervio iliohipogástrico pero por debajo de éste, Después de la cresta ilíaca, atraviesa el músculo oblicuo interno y se divide en dos ramas: una abdominal y otra genital, que tienen los mismos territorios de inervación que las ramas terminales del nervio iliohipogástrico (Figs. 1 y 2).

Indicaciones El bloqueo paraumbilical se puede utilizar como técnica única para anestesia en caso de tratamiento quirúrgico de hernia umbilical. Este bloqueo, cuando se asocia a una anestesia general, es útil para la analgesia postoperatoria tras herniorrafia umbilical [14] , laparoscopia digestiva o ginecológica [19] . Aunque se puede utilizar el bloqueo de la vaina de los rectos abdominales aislado como anestesia para el tratamiento quirúrgico de una hernia de la línea alba, este bloqueo se utiliza generalmente para la analgesia postoperatoria tras el tratamiento quirúrgico de hernia de la línea alba [20, 21] , laparotomía media o transversa en cirugía digestiva [22, 23] o ginecológica [24] .

Complicaciones Son excepcionales. Es posible atravesar la aponeurosis visceral [15] , que tendrá como consecuencia un bloqueo ineficaz, incluso atravesar el peritoneo sin que suponga un riesgo particular. También se han comunicado hematomas (en particular en caso de punción en la anastomosis

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Figura 2. Anatomía de la región inguinal. 1. Músculo oblicuo interno; 2. nervio iliohipogástrico; 3. nervio ilioinguinal; 4. músculo ilíaco; 5. aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen; 6. rama cutánea ventral del nervio iliohipogástrico; 7. rama cutánea lateral del nervio iliohipogástrico; 8. nervio cutáneo lateral del muslo; 9. nervio femoral; 10. rama femoral del nervio genitofemoral; 11. cordón espermático; 12. rama genital del nervio genitofemoral; 13. nervio obturador; 14. rama genital de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal; 15. rama púbica del nervio iliohipogástrico. EMC - Anestesia-Reanimación

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Nervio genitofemoral Procede de las raíces L1 y L2 del plexo lumbar. Camina dentro del psoas, emerge por su cara anterior y desciende bajo la fascia ilíaca, Poco después, por detrás de la arcada crural, se divide en dos ramas: una genital y otra femoral. La rama genital se introduce en el orificio profundo del trayecto inguinal, camina por detrás de las cubiertas del cordón, inerva el cremáster y termina en la piel del escroto o de los labios mayores. La rama femoral sale de la fascia ilíaca y pasa bajo el arco crural. Inerva la piel del triángulo de Scarpa (Figs. 1 y 2).

Técnica Técnica «a ciegas», denominada por resalto, sin guiado ecográfico Esta técnica fue descrita por Pauchet en 1927 [25] y posteriormente fue retomada por Dalens en cirugía pediátrica (con, en este caso, un punto único de punción situado entre los dos puntos descritos en el adulto) [26] . Este bloqueo se realiza clásicamente con tres puntos de punción. El primer punto se sitúa a nivel de la unión del tercio externo y los dos tercios internos (o cuarto externo y tres cuartos internos) de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. Para la punción se utiliza una aguja de 50 mm de longitud de bisel corto. Tras atravesar la piel, se busca a 20-30 mm de profundidad una resistencia que corresponde a la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Cuando se atraviesa se nota un resalto. A continuación se inyectan 5 ml de la solución anestésica, inclinando la aguja 45◦ hacia la línea media. A continuación se continúa la progresión en profundidad para buscar una segunda resistencia a 40-45 mm de profundidad, que corresponde a la aponeurosis del músculo oblicuo interno. Al atravesarla se percibe también un resalto. Se inyectan de nuevo 5 ml de solución anestésica, inclinando la aguja 45◦ hacia la línea media. Debido a la inconstancia de la presencia del nervio en uno u otro espacio aponeurótico, para aumentar la tasa de éxitos se deben infiltrar ambos espacios. El segundo punto se sitúa en la unión del tercio externo y los dos tercios internos (o cuarto externo y tres cuartos internos) de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior a la espina del pubis. Tras atravesar la piel, se busca a 20-30 mm de profundidad una resistencia que corresponde a la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Tras el clic aponeurótico, se inyectan 5-10 ml de solución anestésica, inclinando la aguja 45◦ hacia la línea media. En este punto de punción, no hay que sobrepasar la segunda aponeurosis (la fascia ilíaca) para evitar un bloqueo femoral. Durante la inyección, se debe orientar la aguja tangencialmente, ya que, debido a dehiscencias en la fascia ilíaca, puede existir una posible difusión del AL. Estos dos puntos de punción permiten bloquear las ramas terminales de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. El tercer punto se sitúa en la unión del tercio interno y los dos tercios externos (o cuarto interno y tres cuartos externos) de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior y la espina del pubis. Igualmente, tras atravesar la piel, se busca una resistencia a 20-30 mm de profundidad que corresponde a la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Tras atravesarla, se inyectan 5 ml de solución anestésica, inclinando la aguja 45◦ y hacia la línea media (rama femoral). En el varón, se completa con una inyección de 5 ml de solución anestésica a la altura del cordón espermático (rama genital) para realizar un bloqueo del cordón, complemento útil en la cirugía del escroto. Este tercer punto de punción permite bloquear las ramas terminales del nervio genitofemoral. EMC - Anestesia-Reanimación

Por último, para optimizar la realización de este bloqueo, es necesario infiltrar la zona de incisión quirúrgica cutánea (debido a posibles inervaciones provenientes del nervio ilioinguinal contralateral).

Técnica ecoguiada del bloqueo ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral El primer punto se sitúa sobre la línea que une la espina ilíaca anterosuperior con el ombligo. El uso de una sonda lineal multifrecuencia permite visualizar las diferentes estructuras anatómicas: la piel y el tejido subcutáneo, a continuación el músculo oblicuo externo, el músculo oblicuo interno, el músculo transverso y, en profundidad, la cavidad peritoneal. Lateralmente se visualizan el hueso ilíaco y el músculo ilíaco. Las ramas de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico se encuentran entre el músculo transverso y el oblicuo interno; no son visibles directamente, ya que son hipoecogénicas. Inclinando la aguja 45◦ , se visualiza la progresión de la punta de la aguja, buscando posicionarla en la parte posterior del músculo oblicuo interno, inmediatamente por encima o en contacto con el músculo transverso. La inyección del AL permite visualizar el despegamiento de los dos planos musculares y forma una imagen en lentilla bicóncava. La ausencia de este despegamiento debe hacer evocar una inyección intramuscular (por lo tanto, demasiado superficial o un poco profunda) o al extremo intraperitoneal (demasiado profunda) e impone el reposicionamiento de la aguja [27] . También es posible la técnica de punción fuera de plano, aunque la ausencia de visualización de la aguja aumenta el riesgo de punción intraperitoneal [18] . El segundo punto de punción se sitúa en la línea que une la espina ilíaca anterosuperior con la espina del pubis. Se coloca la sonda transversalmente en el borde lateral de la espina del pubis, a nivel del cordón, que se puede palpar previamente para ayudar en el posicionamiento de la sonda. El cordón se observa como una estructura oval, bastante superficial, en la que caminan uno o dos vasos visualizables en Doppler. También se puede visualizar el conducto deferente en forma de tubo. Al realizar la punción en plano, se visualiza la progresión de la punta de la aguja, buscando colocarla en el cordón, y a continuación se visualiza la inyección de AL [28] . También es posible la técnica de punción fuera de plano.

Indicaciones El bloqueo ilioinguinal e iliohipogástrico se pueden utilizar de forma aislada para la anestesia para el tratamiento quirúrgico de hernia inguinal [29, 30] , en particular en un paciente en régimen ambulatorio. Con más frecuencia, este bloqueo, asociado a una anestesia general o a una anestesia espinal, se utiliza para la analgesia postoperatoria tras tratamiento quirúrgico de hernia inguinal [31, 32] , tras cirugía de varicocele [33] , hidrocele, quiste del cordón, orquidopexia, tras cesárea [34, 35] o histerectomía [36] , cuando se ha realizado una incisión de Pfannenstiel. Este bloqueo también tiene interés en el tratamiento del dolor crónico tras cirugía de hernia inguinal [37, 38] . En este caso se realiza en asociación con una inyección de corticoide de liberación sostenida.

Complicaciones Son excepcionales. Es posible atravesar el peritoneo [39] (cf supra). También existe la posibilidad de hematomas [40, 41] , infecciones de la zona de punción, incluso de abscesos profundos. Con más frecuencia, existe la posibilidad de difusión del efecto anestésico al nervio femoral, lo que puede retardar la deambulación y por lo tanto la salida del paciente en práctica ambulatoria [42] .

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 Infiltraciones parietales de la cicatriz Se trata de una técnica antigua muy simple y rápida de realizar. Actualmente, ha recuperado su interés con el fin de optimizar el tratamiento del dolor postoperatorio y poder acelerar la movilización y/o la salida del paciente.

Técnica La infiltración se realiza al final de la intervención a cielo abierto o tras la sutura. Se utiliza una aguja corta para inyección subcutánea. El punto de punción se sitúa sobre la zona de incisión o en el centro de la zona que se va a infiltrar en abanico. La aguja se orienta al principio casi horizontalmente para infiltrar los planos superficiales, y a continuación se verticaliza a medida que se infiltran en abanico los planos profundos. Así, inicialmente se realiza la infiltración de la zona subcutánea y a continuación la zona musculosubaponeurótica [43] , para ganar en eficacia en estas zonas en tensión. De este modo, la infiltración se realiza desde la superficie hacia la profundidad en abanico, con el máximo de rigor geométrico para optimizar su beneficio. Considerando que existe una relación dosisefecto, se utilizan 5-30 ml como máximo de un AL de larga duración de acción, respetando las recomendaciones para la práctica clínica de la SFAR para cada producto.

Indicaciones De forma general, se trata de la analgesia de una incisión quirúrgica, de una zona de biopsia superficial o de los bordes de una herida (traumática o quirúrgica). También se pueden realizar para cualquier laparotomía en cirugía visceral, urológica o ginecológica, para los orificios de los trocares tras laparoscopia y tras cesárea. En numerosos estudios clínicos se ha observado el interés en términos de eficacia analgésica de la infiltración de la cicatriz tras colecistectomía, laparotomía [44, 45] , apendicetomía [46] , cirugía de la hernia inguinal [47] , laparoscopia ginecológica [48, 49] o histerectomía abdominal [50] . Las recomendaciones establecidas por expertos de la SFAR de 2008 sobre el tratamiento del dolor postoperatorio recomiendan el uso de estas técnicas de infiltración [51] . Sin embargo, en la práctica existe una gran variabilidad entre los estudios en términos de eficacia, y en numerosos en estudios se ha observado un beneficio débil o incluso inexistente [52] . Las causas de fracaso son generalno o una infiltración mente un volumen demasiado peque˜ demasiado superficial, subcutánea.

Complicaciones Existen riesgos teóricos de isquemia cutánea (con la inyección de soluciones con adrenalina), de hemorragia excesiva y de hematomas. Muy recientemente, se han descrito algunos casos de miotoxicidad tras la inyección intramuscular del AL, en particular de bupivacaína [53] , pero también con la ropivacaína [54] .

 Infiltraciones parietales continuas mediante catéter Las infiltraciones parietales con una única inyección permiten disminuir el dolor parietal en el postoperatorio inmediato, pero su efecto sólo dura algunas horas y pueden provocar la aparición de una hiperalgesia [52] . Para prevenir la aparición de la hiperalgesia, es necesario prolongar el efecto de la infiltración. Así, la tendencia actual se orienta hacia la colocación de un catéter

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multiperforado específico para efectuar una administración prolongada de AL en la herida quirúrgica. El interés de esta técnica se ha comunicado en metaanálisis y revisiones sistemáticas [54–56] .

Técnica El principio de la técnica es el mismo que el del catéter epidural o perineural. Tras la inyección de un bolo, se administra el AL de forma continua durante 2-3 días a un flujo preajustado (por ejemplo, 10 ml/h de ropivacaína al 0,2%). Es posible administrar bolos adicionales e incluso una administración autocontrolada por el paciente. La colocación del catéter la realiza el cirujano de forma estéril al final de la intervención quirúrgica, antes de la sutura plano por plano de la zona operada. Su posición es el factor clave de su eficacia: debe colocarse entre el peritoneo y la capa musculoaponeurótica. Una posición subcutánea por encima de la fascia muscular hace que sea poco eficaz para la analgesia, ya que las aferencias nociceptivas provienen no sólo de las capas superficiales de la pared abdominal, sino también del peritoneo. El catéter está multiperforado para garantizar la difusión del AL a lo largo de toda la cicatriz. Si la cicatriz es grande o si existen dos zonas quirúrgicas, se puede colocar un catéter en Y o dos catéteres.

Indicaciones Al igual que para las infiltraciones parietales de la cicatriz, la colocación de un catéter permite la analgesia de una incisión quirúrgica, de una zona de toma de biopsia superficial o de los bordes de una herida (traumática o quirúrgica). Así, se puede colocar un catéter tras cualquier laparotomía en cirugía visceral, urológica o ginecológica, para los orificios de los trocares tras laparoscopia y tras cesárea. De este modo, tras el tratamiento quirúrgico de una hernia inguinal, la colocación de un catéter permite una analgesia prolongada de calidad [57, 58] , al igual que tras apendicectomía [59] , laparoscopia ginecológica [60] , histerectomía total [61] , cesárea [62] , cirugía laparoscópica bariátrica [63] o movilización de injerto ilíaco. Esta técnica ha permitido disminuir las puntuaciones de dolor postoperatorio, en particular a la movilización, y la tasa de náuseas y vómitos postoperatorios. La infiltración parietal continua por catéter también se ha mostrado eficaz para el tratamiento del dolor postoperatorio tras cirugía colorrectal [64] , esplenectomía [65] o lumbotomía [66] . Beaussier et al [67] compararon en un estudio de cohortes el coste y la eficacia de los catéteres pericicatriciales con la analgesia epidural tras laparotomía y observaron una eficacia similar para la analgesia (tanto en reposo como a la movilización) con un coste inferior en el caso de los catéteres de cicatriz. Este estudio abre perspectivas para el uso de los catéteres de pared en cirugía abdominal agresiva, en particular en cirugía hepática (hepatectomías y trasplantes), en la que los frecuentes trastornos transitorios de la coagulación en el postoperatorio contraindican el uso de la anestesia epidural.

Complicaciones Toxicidad de los anestésicos locales Al igual que en el caso de las infiltraciones parietales simples, el riesgo principal está relacionado con la inyección intravascular del AL. Teniendo en cuenta los volúmenes de AL administrados en total en el período de utilización del catéter, en teoría las concentraciones plasmáticas podrían ser altas. Sin embargo, los pocos estudios de farmacocinética publicados en la literatura comunican una débil elevación de las concentraciones plasmáticas de anestésicos locales que permanece bastante por debajo EMC - Anestesia-Reanimación

Bloqueos e infiltraciones de la pared abdominal y del periné  E – 36-326-P-10

de los umbrales tóxicos [64, 68, 69] . Igualmente, existe riesgo de hemorragia excesiva y de hematomas. Se han descrito también algunos casos de miotoxicidad tras inyección intramuscular de anestésicos locales (bolo o inyección continua mediante catéter) [39, 54] .

Riesgo de infección En teoría, este riesgo es muy bajo, debido a que la colocación la realiza el cirujano de forma aséptica y durante el tiempo en el que permanece colocado el catéter (máximo 72 horas). Los pocos estudios que han realizado cultivos sistemáticos de los catéteres utilizados han encontrado tasas de colonización muy bajas (0-12%), sin que se haya comunicado ningún caso de complicación infecciosa clínica [57, 62, 70] o de la cicatrización [70] . Estos resultados probablemente puedan vincularse a la actividad bactericida y bacteriostática de los anestésicos locales [71] .

Complicaciones mecánicas Puesto que la colocación la realiza el cirujano antes del cierre por planos, los riesgos de lesión neural por el catéter son a priori imposibles. En cambio, se han comunicado algunos casos de ruptura del catéter o de imposibilidad de retirar el catéter, lo cual requiere una revisión quirúrgica [69] .

 Infiltraciones por dolor crónico tras cirugía de hernia inguinal En aproximadamente el 10% de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico de hernia inguinal por vía externa con incisión inguinal (operación de Lichtenstein sin tensión), persiste un dolor durante varios meses, bastante más allá del final del proceso de cicatrización. Estos fenómenos dolorosos están subestimados, en ocasiones son totalmente desconocidos y no se tratan. Estos dolores son de tipo neuropático, localizados a menudo en el territorio genitofemoral. La técnica quirúrgica utilizada no parece tener influencia en la aparición del dolor. En cambio, un dolor postoperatorio agudo intenso y no (o mal) tratado sí que parecería favorecer la aparición del dolor crónico. Para un tratamiento eficaz de este dolor, se puede realizar un bloqueo idéntico al del procedimiento anestésico con la adición de un corticoide de liberación sostenida [37] . La administración se realiza en el plano subaponeurótico. La realización de una o dos sesiones espaciadas 4-6 semanas permite conseguir la desaparición de la sintomatología dolorosa en más del 70% de los casos. El guiado ecográfico parece ser de utilidad en esta indicación [38] .

 Bloqueo pudendo Referencias anatómicas Según Rouvière [72] , se entiende por periné o perineo, o suelo pélvico, el conjunto de las tejidos blandos que cierran por abajo la excavación pélvica, por debajo del diafragma pélvico de los elevadores del ano. Globalmente, se trata de un área romboidal, osteofibrosa, limitada: • por delante, por el borde inferior de la sínfisis del pubis y las ramas isquiopúbicas; • por detrás, por el pico del cóccix y los ligamentos sacrociáticos mayores. Clásicamente, se distingue: • el perineo posterior, ocupado por el recto, en la fosa isquiorrectal, que se encuentra en ambos sexos; EMC - Anestesia-Reanimación

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Figura 3. Distribución de la inervación sensitiva del periné. 1. Nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y genitofemoral; 2. nervio cutáneo posterior del muslo; 3. nervio pudendo; 4. territorio del nervio pudendo.

• el perineo anterior y medio, ocupado, en la mujer, casi en su totalidad por la vulva, con la parte perineal del útero que contiene, y en el varón por los cuerpos eréctiles y sus músculos, la parte perineal de la uretra esponjosa, las glándulas de Cooper, los vasos y los nervios y los órganos genitales externos. En el perineo, los sistemas de inervación están asociados e íntimamente interrelacionados, tanto en el plano anatómico como en el funcional. Están asociados una inervación somática y dos sistemas de inervación (Fig. 3): simpática, por el plexo mesentérico inferior, y parasimpática por los plexos lumbar y sacro.

Técnica La descripción inicial del bloqueo pudendo por Mueller data de 1908 [73] . Este bloqueo se utilizaba en la analgesia obstétrica durante el segundo tiempo del parto. Su principio se basa en el bloqueo del nervio a su salida del conducto de Alcock antes de su bifurcación [74–76] . La eficacia analgésica se puede mejorar mediante infiltraciones más distales. Éste es el caso en particular en la cirugía proctológica, en la histerectomía por vía vaginal y en el bloqueo peneano. Estas infiltraciones permiten actuar sobre las ramas rectales y perineales y sobre el simpático pélvico. Se pueden utilizar dos vías de acceso: la vía transvaginal y la vía transperineal.

Vía transvaginal Para esta infiltración se necesita el uso de un material específico, cuyo tipo inicial fue la «aguja-guía de Kobak» [77, 78] . Posteriormente, esta aguja se ha modificado, aunque el principio sigue siendo el mismo. Este dispositivo está provisto de una vaina de protección y, una vez colocado en el fórnix vaginal, libera la aguja a una profundidad ajustada (3-7 mm). Este procedimiento es similar al del bloqueo paracervical en cuanto al gesto y al material utilizado. El objetivo es la infiltración de la región de emergencia del nervio pudendo a la altura de la espina isquiática, localizada por el cruce del ligamento sacroespinoso. La paciente se coloca en posición ginecológica. Tras una desinfección local meticulosa, mediante el tacto vaginal se puede localizar la espina isquiática (cuya posición es más posterior que la tuberosidad). Con el dedo intravaginal en contacto con la espina isquiática (Fig. 4), se introduce la aguja-guía por detrás de la tuberosidad isquiática. A continuación se libera la aguja a través de la mucosa, que

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Figura 4. Bloqueo pudendo por vía intravaginal (según Moore): la aguja se posiciona con la ayuda de los dedos intravaginales a través del ligamento sacroespinoso (3) y cerca de la espina isquiática (2). 1. Tuberosidad isquiática.

atraviesa el ligamento sacroespinoso (posible sensación de un resalto). El AL se deposita tras un trayecto de unos 5-6 mm, en esta zona de emergencia del nervio. La presencia del pedículo vascular hace necesaria la realización de pruebas de aspiración repetidas. Se efectúa la infiltración en ambos lados, con la inyección de un volumen de 10 ml. La eficacia de este bloqueo es muy dependiente de la experiencia del operador.

Vía transperineal Clásicamente, esta vía proporcionaría peores resultados en términos de eficacia que la vía transvaginal, ya que es menos precisa. No obstante, las técnicas actuales de infiltración, los nuevos AL y un mejor conocimiento de la anatomía han permitido mejorar la tasa de éxitos. La ropivacaína es el AL de elección. La adición de clonidina (a la bupivacaína) en dosis comprendidas entre 0,5 y 1 ␮g/kg parece prolongar la analgesia durante 1214 horas [79] , aunque estos datos son controvertidos. Se pueden realizar dos técnicas: la infiltración transperineal simple y el acceso transperineal con neuroestimulación. Infiltración transperineal simple Esta infiltración necesita, si la paciente está despierta, una anestesia local de la piel y de los tejidos subcutáneos (Fig. 5). La infiltración se realiza con una aguja de 22 G de bisel corto de 50-100 mm de longitud. La paciente se coloca en posición ginecológica y se localiza la tuberosidad isquiática a través de la piel. El tacto rectal puede guiar esta localización, pinzando la tuberosidad isquiática entre el índice intrarrectal y el pulgar. La punción se realiza verticalmente a la zona localizada, es decir, a alrededor de 20 mm del margen anal y un poco por dentro de la referencia ósea. La aguja busca el contacto óseo, cuya profundidad es variable según la importancia del panículo adiposo (20-40 mm). A continuación se redirige la aguja según un eje medial y se hace avanzar por la cara interna de la tuberosidad unos 20 mm. La zona de emergencia del nervio se sitúa a unos 60 mm de profundidad. La inyección en la fosa isquiorrectal se hace en abanico tras pruebas de aspiración repetidas. El volumen mínimo requerido para esta infiltración es de alrededor de 10 ml a cada lado. El efecto se obtiene tras unos 10 minutos. Se trata de una técnica simple, utilizada sobre todo para la analgesia postoperatoria. Vía transperineal con neuroestimulación (Fig. 6) La vía de acceso es idéntica. El material necesario es una aguja de neuroestimulación de 50-100 mm (tipo Stimuplex) [80] . La localización comienza tras el contacto

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Figura 5. Bloqueo pudendo por vía transperineal. A. Localización anatómica de la fosa isquiorrectal. 1. Recto; 2. músculo obturador interno; 3. músculo elevador del ano; 4. pedículo vasculonervioso pudendo en el conducto de Alcock; 5. fosa isquiorrectal. B. Referencias cutáneas de los puntos de punción. 1. Tuberosidad isquiática; 2. cóccix. C. Localización digital posterior al contacto óseo de la aguja y de la tuberosidad isquiática (1) antes de tomar una dirección más medial hacia el conducto de Alcock (2).

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Bloqueos e infiltraciones de la pared abdominal y del periné  E – 36-326-P-10

tras localización de la tuberosidad isquiática. Como complemento, una infiltración paracervical posterior, de tipo «uterosacra» (inyección de 15-20 ml de AL) permite bloquear el plexo hipogástrico inferior (el contingente de inervación simpática) que alcanza el cuello uterino desde atrás. Tras cirugía vulvar, el bloqueo del nervio pudendo proporciona una analgesia excelente. De hecho, en la mujer, el territorio de inervación sensitivo del nervio pudendo es de forma triangular con una base infrarrectal y un vértice supraclitoridiano, que incluye así los labios mayores y la región de las glándulas de Bartolino. Pueden ser necesarios complementos en los territorios ilioinguinales, genitofemorales o sobre los contingentes perineales del nervio pudendo. Esta anestesia de complemento se realiza mediante una infiltración en barra subcutánea y subaponeurótica perivulvar, en particular en la zona inferior de la arcada inguinal por arriba y en la región de la horquilla vulvar por abajo. Figura 6. gica.

Bloqueo pudendo por vía transperineal, vista quirúr-

óseo avanzando la aguja de forma medial, hacia la cara interna de la fosa isquiorrectal y con una intensidad de 2,5 mA, de forma que se obtenga una respuesta que, la mayoría de las veces, es de tipo rectal inferior (contracciones del esfínter anal). Esta respuesta desaparecerá sobre los 0,5 mA. Esta localización mediante neuroestimulación podría permitir reducir el volumen de AL inyectado (7 ml de promedio) [10] . Vía transperineal con ecoguiado El paciente se coloca en posición ginecológica y la sonda se coloca transversalmente sobre la parte inferior de la nalga, en contacto con la espina isquiática, la cual aparecerá como un reborde hiperecogénico con un cono de sombra subyacente. A continuación se debe buscar en modo Doppler la arteria pudenda (antiguamente denominada pudenda interna) por dentro de la espina isquiática. Ésta no siempre se visualiza con facilidad, y en ocasiones puede no verse. El nervio pudendo se sitúa por dentro na estrucde la arteria. Puede aparecer como una peque˜ tura hiperecogénica redondeada de 5 mm, pero sólo se visualiza en un tercio de los casos [81] . La punción se realiza en plano, introduciendo la aguja por dentro de la sonda y orientándola lateralmente hacia la espina isquiática. Es posible percibir un resalto al pasar el ligamento sacrotuberoso. Una vez se ha posicionado la aguja en proximidad del nervio o por dentro de la arteria pudenda, se puede inyectar el AL. La dificultad para visualizar la arteria y el nervio hace que la localización ecográfica sea aleatoria y no favorece el uso de la ecografía en la práctica corriente. No existe ningún estudio que compare el uso de la localización ecográfica con la neuroestimulación aislada. La localización ecográfica se ha descrito en el contexto del tratamiento del dolor crónico [28] , pero incluso en esta indicación la técnica utilizada con más frecuencia es la vía subglútea bajo control tomográfico. En un estudio en el que se comparó en el contexto del tratamiento del dolor crónico la localización ecográfica con la localización mediante radioscopia, no se observaron diferencias en la eficacia entre ambas técnicas, con un tiempo de realización del bloqueo más largo con la ecografía [82] .

Indicaciones En cirugía ginecológica Tras histerectomía vaginal, este bloqueo permite reducir de forma importante el dolor postoperatorio, con lo que participa en una rehabilitación rápida y un alta precoz de la paciente [83] , lo que hace que esta cirugía sea compatible con la práctica ambulatoria. El nervio pudendo se bloquea en los dos lados mediante un acceso percutáneo clásico, EMC - Anestesia-Reanimación

En cirugía proctológica La cirugía proctológica, en particular hemorroidal, es muy dolorosa, incluso aunque la anopexia según el método de Longo ha reducido considerablemente el dolor postoperatorio. Para cirugías poco invasivas, muy superficiales y que afecten a la vertiente externa del conducto anal, puede ser suficiente una AL o un bloqueo pudendo. nas zonas Puede tratarse de la exéresis simple de peque˜ de trombosis antigua o de excrecencias perianales. La técnica utilizada es en este caso una infiltración local simple asociada a una aplicación preventiva de EMLA si está respetada la integridad cutánea. Para procedimientos más invasivos, el bloqueo pudendo debe asociarse a una anestesia general, con tres posibilidades: una infiltración pudenda aislada, un bloqueo pudendo mediante neuroestimulación o una infiltración perineal profunda por infiltración multizona. El bloqueo perineal posterior, que es la realización de una infiltración en varios puntos, se justifica debido a la intrincación de la inervación sensitiva del contingente pudendo y del contingente simpático hipogástrico inferior en la parte posterior de la pelvis. Esta técnica, asociada a una anestesia general, es ideal en el contexto de una analgesia multimodal [84–86] . En este caso es imperativo anticipar la aparición del dolor debido a la desaparición del bloqueo mediante un tratamiento analgésico de sustitución [87–89] . Esta técnica requiere tres inyecciones en zonas diferentes (Fig. 7: • una infiltración pudenda bilateral; • una infiltración denominada en «cuadrantes» de unos 5 ml por zona, repartida de forma tangencial alrededor del esfínter anal externo, a unos 30-40 mm de profundidad, en los cuatro puntos cardinales. Esta infiltración está destinada a bloquear las ramas terminales (rectales inferiores) del nervio pudendo, que se pueden afectar de forma inconstante según su nivel de bifurcación del nervio, en un bloqueo alto exclusivo; • una infiltración presacra, realizada por delante de la concavidad sacra, mediante una inyección de rastreo a partir de un punto de punción subanal, inclinando hacia lo alto la ampolla rectal mediante el dedo intrarrectal para evitar su punción. Esta infiltración requiere un volumen de unos 5 ml y tiene como objetivo bloquear los ramos presacros o simpáticos, cuyas anastomosis son frecuentes en esta región. Siproudhis describió la colocación de catéteres de infiltración continua para prolongar la duración del bloqueo en cirugía proctológica [90] . No obstante, no hay que olvidar la proximidad del punto de entrada de este catéter, a la vez cerca de la zona quirúrgica y cerca del ano, con el riesgo de desplazamiento del catéter, pero aún más con el riesgo séptico debido a la existencia de la fosa grasa isquiorrectal con la posibilidad de gangrena de Fournier.

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Figura 7. Infiltración periesfinteriana denominada en «cuadrantes». La aguja se introduce tangencialmente por fuera del esfínter externo a unos 30-40 mm. La infiltración se realiza, en los puntos cardinales, en «abanico» durante la retirada de la aguja. 1. Músculo elevador del ano; 2. esfínter externo; 3. esfínter interno; 4. recto; 5. línea pectínea.

Complicaciones Además del riesgo de toxicidad de los anestésicos locales, la principal complicación es el riesgo de hematoma (vaginal, retroperitoneal o isquiorrectal) por punción de la arteria pudenda [91] . En este caso de trata de un hemano tama˜ no de evacuación espontánea sin toma de peque˜ drenaje quirúrgico, pero que puede ser origen de dolor perineal durante algunos días a semanas.

 Bloqueo peneano (o bloqueo subpúbico) Referencias anatómicas Este bloqueo compromete a las ramas de división anteriores del nervio pudendo que son el origen de los nervios dorsales del pene, derecho e izquierdo. Estos nervios llegan al pene por una vía subpúbica, atraviesan el espacio subpúbico y proporcionan una red sensitiva de la cara dorsal del pene. A continuación se sitúan bajo la fascia de Buck, que está íntimamente relacionada con los cuerpos cavernosos, y llegan hasta el glande (Fig. 8). Es en este espacio subpúbico, de forma piramidal, limitado por la membrana perineal y el pubis por arriba, el ligamento suspensorio y la hoja posterior de la fascia superficialis por abajo, donde se debe realizar la infiltración. Cualquier procedimiento más distal sobre el pene expone a una punción de los cuerpos cavernosos y debe proscribirse. La hoja anterior de la fascia superficialis, muy resistente, a menudo denominada fascia de Scarpa, da una sensación característica de resalto cuando se atraviesa. La cara ventral y la zona del frenillo reciben con frecuencia contingentes que proceden de las ramas perineales del nervio pudendo. Es conveniente bloquearlas mediante una infiltración subcutánea para evitar una anestesia incompleta. Por último, la zona cutánea alrededor de la inserción del pene en el tronco depende del plexo lumbar, a saber, las ramas terminales de los nervios

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Figura 8. Anatomía del espacio subpúbico (según Sobotta). 1. Cordón espermático; 2. vena testicular; 3. nervio genitofemoral; 4. nervio dorsal del pene; 5. plexo pampiniforme; 6. conducto deferente; 7. arteria testicular; 8. fascia profunda del pene; 9. arteria dorsal del pene; 10. ligamento suspensorio del pene; 11. nervio ilioinguinal; 12. cordón espermático; 13. arteria y vena cremastéricas; 14. arteria y vena pudendas externas; 15. ramas escrotales anteriores; 16. vena dorsal profunda del pene; 17. vena dorsal superficial del pene.

ilioinguinal (L1) y genitofemoral (L2). Para estas ramas se deben realizar técnicas específicas cuando se va a efectuar una cirugía más amplia de tipo colgajo cutáneo. En este caso se realiza una infiltración simple de los tejidos alrededor de la inserción del pene, evitando la punción de los cuerpos cavernosos.

Técnica Con el paciente en decúbito dorsal, el cirujano se coloca a un lado. Se tracciona del pene firmemente hacia abajo para tensar la fascia de Scarpa y producir el efecto de clic cuando se atraviesa con la aguja de bisel corto. La longitud de la aguja se elige en función de la anatomía del paciente (25-50 mm). Los puntos de punción se sitúan a unos 0,5 cm bajo la sínfisis del pubis y a 10 mm de la línea media (Fig. 9). El eje de penetración es inicialmente vertical para hacerse medial y caudal, apuntando hacia la próstata. La penetración en el espacio subpúbico se traduce por un resalto muy claro al pasar la fascia de Scarpa. Independientemente del AL utilizado, la distribución terminal de la vascularización contraindica el uso de un anestésico con adrenalina. La ropivacaína está, en teoría, contraindicada debido a sus propiedades vasoconstrictoras, aunque en una serie publicada de 73 bloqueos del no con ropivacaína al 0,75% no se observó pene en el ni˜ ninguna complicación [92] . La cantidad utilizada es de 0,10,3 ml/kg por lado de bupivacaína al 0,5% sin adrenalina, sin superar los 5 ml por lado. Los resultados son constantemente buenos y la morbilidad es casi nula. Para evitar una anestesia incompleta, es conveniente bloquear mediante una infiltración subcutánea en la cara ventral del pene los contingentes provenientes del nervio pudendo. EMC - Anestesia-Reanimación

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 Bloqueo del cordón espermático Referencias anatómicas

A

Anatómicamente, el cordón y las zonas que dependen de él están bajo la dependencia de diversos contingentes sensitivos que condicionan la técnica de AL. Se trata de ramas terminales de los nervios que inervan la región inguinal subyacente, es decir, las ramas genitales de los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y genitofemoral destinadas al testículo, al epidídimo, a las diferentes capas y al conducto deferente. En cuanto a la piel del escroto, está inervada por las ramas perineales del nervio pudendo. Su localización en el seno mismo del cordón es aleatoria y no tiene consecuencias notables sobre la técnica de punción [95] . Habitualmente, los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal están situados sobre las capas de cobertura del cordón en posición anterointerna, mientras que el nervio genitofemoral se sitúa en el interior del cordón y en posición posteroexterna (Fig. 4).

Técnica

B Figura 9. Realización del bloqueo peneano. A. Inyección subpúbica bilateral. B. Inyección ventral para las ramas perineales.

Parece ser que localización ecográfica para la realización del bloqueo del pene mejora la localización y por tanto la calidad de la analgesia postoperatoria, pero aumenta algo su tiempo de realización [93] .

Indicaciones En la cirugía del pene, este bloqueo puede utilizarse como método de anestesia exclusivo para las cirugías distales (circuncisión, plastias del frenillo) o como complemento de una anestesia general en las cirugías más extensas (hipospadias) o para la analgesia postoperatoria [16] .

Complicaciones La principal complicación comunicada es la aparición en el 11% de los casos de una equimosis en el punto de punción que desaparece en unos 15 días [94] . En caso de inyección media, existe el riesgo de punción de la arteria dorsal del pene. El riesgo teórico de inyección intracavernosa, equivalente a una inyección intravenosa, es bajo cuando se realiza un acceso subpúbico. Un único caso, poco documentado en cuanto a la técnica realizada, comunicó una isquemia transitoria del glande 40 minutos después de la realización de un bloqueo peneano con ropivacaína al 0,75% en un adulto, probablemente debido al potencial vasoconstrictor de la ropivacaína. EMC - Anestesia-Reanimación

Se toma el cordón entre dos dedos. La importancia del panículo adiposo puede hacer más difícil este gesto. Una localización por el dedo intraescrotal puede facilitar este procedimiento, en particular en el paciente obeso. La punción se efectúa con una aguja de bisel corto de 25 mm dirigida de arriba abajo en el eje del cordón inmovilizado por los dedos. La infiltración se efectúa en dos tiempos: • tras atravesar la piel, se realiza una primera infiltración de los tejidos subcutáneos que bloquea las ramas distales del nervio iliohipogástrico (5 ml); • cuando se atraviesan las capas de envoltura, lo cual se percibe gracias al resalto de la aguja de bisel corto, se puede bloquear el nervio genitofemoral. Un paciente despierto puede percibir la inyección como desagradable, debido a la sensación de plenitud en la vaina del cordón. Debido a la proximidad del paquete vascular, durante la inyección se deben realizar pruebas de aspiración repetidas. El carácter terminal de la vascularización impide el uso de soluciones con adrenalina. Se utiliza un volumen de AL de 10 ml, y la concentración se adapta a la edad y a las características del paciente. En los pacientes despiertos, para el paso de la piel se puede utilizar la aplicación previa de EMLA o una AL de superficie con lidocaína al 1%. También se puede realizar un bloqueo de las aferencias sensitivas del nervio pudendo por una vía perineal clásica, antes o durante la cirugía, o mediante una infiltración cutánea de contigüidad alrededor de la inserción del pene y del escroto.

Indicaciones Este bloqueo es de realización muy simple y se utiliza para la cirugía del contenido escrotal: testículo, epidídimo y conducto deferente.

Complicaciones La principal complicación es la aparición de hematomas en la zona de punción. La punción de la arteria o la vena del cordón también son en teoría posibles, pero la prueba de aspiración antes de la inyección permite asegurar la ausencia de inyección intravascular. El riesgo de lesión del conducto deferente y, por tanto, de esterilidad es teórico, y no se ha comunicado nunca. En cambio, la realización de este bloqueo en un paciente despierto puede dar lugar a signos vagales en caso de una tracción demasiado fuerte y dolorosa sobre el cordón [96] .

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 Bloqueo paracervical Se trata de un bloqueo sensitivo destinado a interrumpir el mensaje doloroso del plexo y del ganglio hipogástrico inferior. Su principio es la infiltración de la zona que rodea la parte lateral y posterior del cuello del útero, a partir del fondo de saco uterovaginal. Este bloqueo era utilizado hace mucho tiempo por los obstetras para reducir el dolor de la primera parte del parto. Aún se utiliza para las maniobras de dilatación del cuello y los raspados uterinos. Actualmente, en el contexto de las técnicas de rehabilitación postoperatoria precoz, se utiliza para la analgesia en la histerectomía por vía vaginal asociado a un bloqueo pudendo bilateral. El material utilizado consiste desde hace mucho tiempo en agujas específicas, del tipo Iowa trumpet o «aguja-guía de Kobak». Actualmente, para realizar estas infiltraciones en cirugía ginecológica endovaginal, se pueden utilizar agujas específicas con bisel corto, denominadas «con bola» (del tipo Plastimed o Gyneas). Estas agujas permiten realizar la inyección submucosa con toda seguridad (mediante una penetración del bisel de 4-6 mm) a distancia de las ramas de la arteria uterina. Se elige una longitud de 25-50 mm en función de la altura de la paciente. Se puede plantear la adición de clonidina en función del tiempo de cirugía previsto. Aunque se ha acusado al uso de adrenalina en obstetricia de enlentecer las contracciones uterinas, su utilización no supone problema en cirugía ginecológica, en particular en la hidrodisección, en la que permite reducir la hemorragia. La paciente se coloca en posición ginecológica. El uso de una sedación permite mejorar la comodidad, incluso en la cirugía ambulatoria. Clásicamente, la cánula se posiciona, con la ayuda del dedo medio, en la parte lateral del fórnix vaginal. Las punciones se realizan a las 3 y 9 horas, lo que permite a la aguja bordear el borde externo de la vagina y a continuación penetrar en el ligamento uterosacro unos 15 mm. El volumen inyectado a cada lado no debe ser inferior a 10 ml [74] .

Figura 10. Anestesia local para implante de prótesis suburetral del tipo tension-free vaginal tape. 1, 2, 3. Zonas de infiltración abdominales para el trayecto de salida de la aguja; 4. infiltración suburetral; 5. infiltración parauretral.

 Infiltraciones para implante de prótesis suburetral Anatomía Al igual que muchas técnicas de ALR perineal, la infiltración para el implante de una prótesis suburetral tipo tension-free vaginal tape (TVT) implica diversos territorios sensitivos que es imperativo bloquear, bajo pena de fracaso. Se trata: • para la región sub y parauretral, de las ramas terminales del nervio pudendo perineal y del nervio dorsal del clítoris; • para la región peripúbica y la parte alta de la horquilla vulvar, de las ramas genitales de los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y genitofemoral.

Técnica (Figs. 10 y 11) Inicialmente, esta técnica quirúrgica de implante de la bandeleta suburetral para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo en la mujer se realizaba bajo AL de la región suburetral realizada por el cirujano para conseguir la participación de las pacientes para poder evaluar, durante los esfuerzos de tos, el grado de tensión de la bandeleta [97] . También se ha propuesto la anestesia raquídea, aunque compromete en gran medida la práctica ambulatoria. La infiltración debe realizarse en varias zonas (Fig. 10):

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Figura 11. Anestesia local para implante de prótesis suburetral del tipo trans-obturator tape. 1, 2. Zonas de infiltración de la región obturatriz; 3. zona de infiltración peri y parauretral.

• la región suburetral, medial, superficial y profunda (10 mm); • los planos más profundos (50-60 mm) y laterales por debajo de las ramas isquiopúbicas (se recomienda el uso de agujas de bisel corto de 100 mm); • los puntos de emergencia cutánea de la aguja metálica a nivel subpúbico. No obstante, es importante reconocer la enorme dificultad de conseguir una AL eficaz para el trayecto subaponeurótico de esta aguja y, bastante a menudo, es necesario aportar una sedación anestésica general (propofol), rápidamente resolutiva. La inhalación de una mezcla equimolecular de protóxido de nitrógeno y de oxígeno (Entonox) puede constituir una buena alternativa. Esta anestesia local se realizaba inicialmente con lidocaína. Hoy día se prefiere utilizar AL de larga duración de acción como la ropivacaína al 0,5% o la levobupivacaína al 0,25%. EMC - Anestesia-Reanimación

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“ Puntos esenciales • Los bloqueos de la pared abdominal y los bloqueos del periné forman parte del tratamiento multimodal del dolor postoperatorio. Permiten disminuir, o incluso evitar, el recurso a la morfina, lo que reduce sus efectos secundarios. Aseguran una movilización más rápida del paciente, el tratamiento ambulatorio en particular para las cirugías herniarias, y se inscriben en el concepto de rehabilitación postoperatoria precoz. • Para conseguir una analgesia postoperatoria prolongada se deben utilizar preferentemente anestésicos locales de larga duración de acción. • La penetración a través de las aponeurosis se traduce por la percepción de un resalto (clic aponeurótico). • El bloqueo paraumbilical permite anestesiar el dermatoma situado alrededor del ombligo inervado por el décimo par de nervios intercostales. Este bloqueo se puede utilizar solo para la anestesia para cirugía de hernia umbilical. Asociado a una anestesia general, este bloqueo es útil para la analgesia postoperatoria tras tratamiento quirúrgico de una hernia umbilical, laparoscopia digestiva o ginecológica. • El bloqueo de la vaina de los rectos mayores del abdomen permite bloquear todos los nervios que caminan dentro de la vaina de los rectos mayores del abdomen, es decir, los nervios torácicos inferiores. Este bloqueo es útil para asegurar la analgesia postoperatoria tras el tratamiento quirúrgico de una hernia de la línea alba o una laparotomía. • En el dolor crónico tras tratamiento quirúrgico de una hernia inguinal, puede ser beneficioso un bloqueo idéntico al del procedimiento anestésico con la adición de un corticoide de liberación sostenida. • El bloqueo pudendo se basa en un bloqueo del nervio a su salida del conducto de Alcock, antes de su bifurcación. Se puede mejorar su eficacia analgésica mediante infiltraciones más distales, en particular en proctología, en la histerectomía por vía vaginal y en el bloqueo peneano. • El bloqueo paracervical se basa en la infiltración de la zona que rodea la parte lateral y posterior del cuello del útero, a partir del fondo de saco uterovaginal. Actualmente, este bloqueo se utiliza para la analgesia en la histerectomía por vía vaginal, asociado a un bloqueo pudendo bilateral. • En la cirugía del pene, el bloqueo peneano se puede utilizar como método de anestesia exclusivo para las cirugías distales (circuncisión, plastias del frenillo) o como complemento de una anestesia general en cirugías más amplias (hipospadias) y para la analgesia postoperatoria. • El bloqueo del cordón, de realización muy simple, se utiliza para la cirugía del contenido escrotal: testículo, epidídimo y conducto deferente. • En cirugía proctológica, sólo las cirugías poco invasivas, muy superficiales y que afecten a la vertiente externa del conducto anal se pueden beneficiar de una AL o una ALR. Para procedimientos más invasivos, es necesario realizar una infiltración pudenda aislada o un bloqueo pudendo por neuroestimulación o una infiltración perineal profunda por infiltración multizona. Más recientemente, se ha propuesto a los cirujanos otra vía de acceso, denominada transobturatriz (transobturator tape [TVT-O]) [98] . Las zonas sensitivas implicadas son globalmente las mismas, pero el trayecto de las agujas pasa por los agujeros obturadores, lo que reduce el riesgo de lesión vascular pero expone a lesiones del nervio obturador. En este caso, las zonas que se deben infiltrar son (Fig. 11): • la región suburetral media; • la región de los pliegues genitocrurales, lo que permite, na incisión cutánea, el paso de las a través de una peque˜ bandeletas; • la zona del trayecto bilateral de la aguja metálica entre la región suburetral y el orificio obturador. El uso de una sedación ligera y de rápida resolución, aunque no obligatoria, aumenta la comodidad. El tipo y la elección del AL son idénticos a la situación precedente.

 Conclusión Las infiltraciones parietales son técnicas excelentes para el tratamiento del dolor postoperatorio tras cirugía abdominal simple. Forman parte, con el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva y el tratamiento del paciente en régimen ambulatorio, del concepto más global de rehabilitación postoperatoria. Estas técnicas son simples, fiables, eficaces, seguras y están al alcance de todos. Para intervenciones más invasivas y extensas, pueden mostrarse insuficientes y se deben combinar con las técnicas de analgesia más clásicas. EMC - Anestesia-Reanimación

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