Bloqueos nerviosos de la cara

Bloqueos nerviosos de la cara

 E – 36-326-L-10 Bloqueos nerviosos de la cara A. Theissen, J.-P. Guerin, A. Van Hove, I. Rouquette-Vincenti La anestesia locorregional de la cara ...

1MB Sizes 0 Downloads 7 Views



E – 36-326-L-10

Bloqueos nerviosos de la cara A. Theissen, J.-P. Guerin, A. Van Hove, I. Rouquette-Vincenti La anestesia locorregional de la cara se puede realizar mediante bloqueos nerviosos periféricos, en su mayoría de fácil acceso. Para abordar estas técnicas resulta esencial conocer la inervación sensitiva de la cara, que depende casi exclusivamente del nervio trigémino y de las ramas del plexo cervical superficial. La existencia de una red vascular muy densa en la región facial implica que se han de escoger anestésicos locales con baja toxicidad, asociados casi siempre a adyuvantes. Los bloqueos de las ramas superficiales del nervio trigémino (supraorbitario, infraorbitario y mentoniano) y del nervio maxilar se pueden realizar bajo guiado ecográfico. De este modo, la visualización directa de la aguja permite evitar una punción intraneural o una inyección intravascular. De forma esquemática, se pueden distinguir dos tipos de bloqueos. Los bloqueos superficiales, cuyo acceso es bastante fácil, presentan una tasa de éxito alta y un número de complicaciones muy bajo. Además, su aprendizaje es casi inmediato. Los bloqueos profundos (maxilar y mandibular), con un procedimiento que puede ser más complejo, no están desprovistos de riesgo, y su tasa de fracaso es más alta. Estos bloqueos, realizados en el origen del nervio, procuran una extensión máxima en el territorio del nervio implicado. Las principales indicaciones de los bloqueos de la cara son la cirugía reparadora y estética o la cirugía oncológica. En la cirugía maxilofacial, sobre todo en intervenciones mayores, estos bloqueos se utilizan esencialmente para la analgesia postoperatoria. En algunos pacientes, estos bloqueos son un procedimiento de elección (pacientes ancianos, con insuficiencia respiratoria o frágiles, etc.), al igual que en cirugía ambulatoria. Los bloqueos de la cara representan también, en el contexto de la urgencia, una alternativa a la anestesia general. El principal interés de estos bloqueos es la calidad de la analgesia per y, sobre todo, postoperatoria que proporcionan, Por extensión, algunos equipos utilizan técnicas de analgesia continua mediante catéter. Las complicaciones son poco frecuentes. Por último, el acceso a estas técnicas de bloqueos de la cara requiere obligatoriamente la adquisición de conocimientos anatómicos. Los bloqueos de la cara merecen una mayor difusión, debido a su excelente relación beneficio/riesgo, tanto en el adulto como en el ni˜ no. © 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anestesia locorregional; Bloqueos de la cara; Bloqueo de las ramas del nervio trigémino; Bloqueo del nervio mandibular; Bloqueo del nervio maxilar; Ecografía

Plan





Introducción

1



Anatomía de los nervios de la cara Nervio oftálmico o V1 Nervio maxilar o V2 Nervio mandibular o V3 Plexo cervical superficial

2 2 3 4 5



Bloqueos posibles Zona facial superior Zona facial media Zona facial inferior Bloqueos regionales

EMC - Anestesia-Reanimación Volume 44 > n◦ 1 > febrero 2018 http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(17)87752-5

5 5 7 8 10



Indicaciones, contraindicaciones y bloqueos con fines analgésicos Indicaciones Bloqueos con fines analgésicos

10 10 10

Conclusión

11

 Introducción La anestesia de la cara se puede realizar mediante bloqueos nerviosos periféricos, de fácil acceso en su mayoría. No obstante, es necesario conocer la inervación sensitiva

1

E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara

Figura 2. Territorios cutáneos del nervio trigémino y del plexo cervical superficial. 1. Nervio oftálmico; 2. nervio maxilar; 3. nervio mandibular; 4. C2 (nervio occipital menor); 5. C3 (nervio auricular mayor); 6. otras ramas del plexo cervical.

Figura 1. Nervio trigémino, sistematización general. 1. Nervio trigémino; 2. nervio mandibular; 3. nervio maxilar; 4. nervio oftálmico; 5. nervio frontal; 6. nervio nasociliar; 7. nervio lagrimal; 8. nervio supratroclear; 9. nervio supraorbitario; 10. nervios palatinos; 11. nervios alveolares superiores, posteriores y medios; 12. nervio infraorbitario; 13. rama anterior motora del mandibular; 14. nervio lingual; 15. nervio alveolar inferior; 16. nervio mentoniano; 17. nervio milohioideo; 18. nervio auriculotemporal; 19. arteria maxilar; 20. arteria meníngea.

de la cara, que depende casi exclusivamente del nervio trigémino y de las ramas del plexo cervical superficial. La existencia de una red vascular muy densa en la cara hace que sea necesario elegir anestésicos locales de baja toxicidad, casi siempre asociados a adyuvantes. Los bloqueos de las ramas superficiales del nervio trigémino (supraorbitario, infraorbitario y mentoniano) y del nervio maxilar se pueden realizar bajo ecografía, para evitar una inyección intravascular. Los bloqueos superficiales, de fácil acceso, presentan una alta tasa de éxitos y un número muy bajo de accidentes. Los bloqueos profundos (maxilar y mandibular) no están desprovistos de riesgos, con una tasa de fracaso mucho más alta. Las principales indicaciones de los bloqueos de la cara son la cirugía reparadora y estética o la cirugía oncológica. En cirugía maxilofacial se pueden utilizar estos bloqueos, sobre todo en intervenciones mayores, por la analgesia postoperatoria que ofrecen. Estos bloqueos tienen un lugar de elección como alternativa a la anestesia general en pacientes frágiles, en cirugía ambulatoria y en el contexto de la urgencia.

 Anatomía de los nervios de la cara Toda la inervación sensitiva de la cara depende del nervio trigémino (quinto par craneal o V) y del plexo cervical superficial [1] . El origen intracraneal del trigémino es el ganglio de Gasser, que emite tres troncos nervionade una rama motora que sos sensitivos, a los que se a˜ se une a la rama inferior mandibular. De este modo, en sentido descendente se encuentran: el nervio oftálmico o V1, el nervio maxilar o V2, y el nervio mandibular o V3, con su rama motora (Fig. 1). Cada nervio determina así un territorio sensitivo correspondiente (Fig. 2).

2

Figura 3. Nervios periorbitarios. 1. Nervio supraorbitario, rama lateral; 2. nervio supraorbitario, rama medial; 3. arteria supraorbitaria; 4. nervio y arteria supratrocleares; 5. línea media nasal; 6. nervio infraorbitario; 7. arteria infraorbitaria; 8. reborde orbitario superior; 9. nervio (y arteria) lagrimal; 10. párpado superior descendido; 11. reborde óseo inferior.

Nervio oftálmico o V1 Llega a la cara por la fisura orbitaria superior y da tres ramas en la órbita, que son (de adentro hacia afuera): • el nervio nasociliar, que da lugar al nervio ciliar, el nervio infratroclear, el etmoidal anterior (o nasal) y las ramas nasales internas; • el nervio frontal. Éste se divide en nervio supratroclear, que se dirige hacia el ángulo medial de la órbita, y en nervio supraorbitario (más lateral), que sale de la órbita por el agujero supraorbitario; • el nervio lagrimal, que es muy lateral.

Nervio supraorbitario Es el ramo principal del nervio frontal [2] . Llega a la cara pasando por el agujero o escotadura supraorbitaria. El nado nervio supraorbitario asciende por la frente acompa˜ de la arteria homónima (Fig. 3) y se divide en dos troncos [3] : un tronco medial, más superficial y más denso [4] , y uno lateral, más profundo. Inerva la zona frontal hasta la sutura coronal, a excepción de la zona medial situada por encima de la raíz nasal, que depende del nervio supratroclear. También inerva el párpado superior (Cuadro 1). EMC - Anestesia-Reanimación

Bloqueos nerviosos de la cara  E – 36-326-L-10

Cuadro 1. Bloqueos de la zona facial superior. Nervios Origen

Territorios

Bloqueos posibles

Nivel de dificultad Tasa de éxito

Supraorbitario V1-frontal

Párpado superior Hemifrente hasta la sutura coronal

Bloqueo supraorbitario

Fácil Alta

Supratroclear V1-frontal

Zona frontal medial hasta la sutura coronal Ángulo orbitario, raíz nasal

Bloqueo supratroclear

Muy fácil Muy alta

Infratroclear V1-nasociliar

Tegumentos del dorso nasal Canto interno del ojo

Bloqueo de la nariz

Etmoidal anterior V1-nasociliar

Ramas nasales internas: septum, pared lateral de la cavidad nasal Ramas nasales externas: hueso nasal, punta nasal, parte de la región alar

Bloqueo de la nariz por vía externa Raíz nasal y posteriormente ala nasal

Lagrimal V1

Conjuntiva Glándula lagrimal Tegumentos de la parte lateral del ojo

Infiltración del ángulo palpebral lateral

Fácil Alta Bloqueo doloroso

Cuadro 2. Bloqueos de la zona facial media. Nervios Origen

Territorios

Bloqueos posibles

Nivel de dificultad Tasa de éxito

Nervio maxilar en su origen

Conjunto de los territorios indicados a continuación

Maxilar por vía supracigomática

Difícil 80% Posibilidad de estimulación sensitiva

Rama meníngea V2

Senos etmoidal y esfenoidal

Rama cigomática V2

Hueso cigomático Tegumentos de la región temporal

Bloqueo maxilar o infiltración cigomática

Bloqueo difícil 80% Estimulación sensitiva fácil

Alveolar superior posterior y medio V2

Molares superiores

Bloqueo maxilar

Bloqueo difícil 80% Estimulación sensitiva

Alveolar superior anterior V2 (infraorbitario)

Incisivos y caninos superiores

Bloqueo maxilar

Ramas pterigopalatinas V2

Ramas nasales: pared lateral de la nariz (cornete inferior, meato medio e inferior) Ramas nasopalatinas: parte posterior del tabique; parte anterior de la bóveda palatina

Bloqueo maxilar

Bloqueo difícil 80% Estimulación sensitiva

Palatinos V2

Parte posterior de la bóveda palatina Velo del paladar y amígdalas

Bloqueo maxilar

Bloqueo difícil 80% Estimulación sensitiva

Infraorbitario V2

Párpado inferior Mejilla Ala nasal Labio superior

Bloqueo infraorbitario o bloqueo maxilar

Bloqueo fácil Tasa alta de éxitos Difícil

Nervio supratroclear Es la rama medial y delgada del nervio frontal. Este nervio pasa del techo de la órbita hacia la cara en el ángulo frontonasal y asciende con su arteria satélite (Fig. 3) hacia la zona media de la frente para inervar la piel hasta la sutura coronal en la zona axial situada por encima de la nariz. También inerva la parte más medial del párpado superior. De este modo, completa al nivel medial el territorio del nervio supraorbitario (Cuadro 2).

Nervio lagrimal Es el más peque˜ no y más lateral de las ramas procedentes de V1. Se dirige hacia la región lateral y superior de la órbita (Fig. 3). Este nervio inerva la parte más lateral del párpado superior [2] . Suele estar suplido por el nervio cigomaticotemporal (V2), que es ramo del maxilar, con el que se comunica [1, 2, 5] .

Nervio nasociliar Este nervio rodea el fondo superior de la órbita y da varios ramas [1, 6] : nervio etmoidal posterior, nervio EMC - Anestesia-Reanimación

infratroclear (que inerva la raíz nasal) y nervio etmoidal anterior o nasal interno. Este último se divide en dos ramas [1] : • interna, para la mucosa del tabique, las paredes laterales de la cavidad nasal y la parte anterior del tabique nasal; • externa o nasolobular [2] , que desciende por la parte lateral de la pared nasal e inerva la piel de la nariz situada por debajo del hueso nasal (la zona situada por encima de dicho hueso depende de los nervios infratrocleares) y la punta de la nariz, a excepción de las zonas alar y de las narinas (que dependen del nervio infraorbitario) (Cuadro 3).

Nervio maxilar o V2 Este nervio esencial penetra en la cara por el agujero redondo mayor en el fondo de la fosa pterigomaxilar, donde da sus ramos terminales [6, 7] : • la rama meníngea y orbitaria; • la rama cigomática; • los nervios alveolares superiores posterior y medio; • las ramas pterigopalatinas;

3

E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara

Cuadro 3. Bloqueos de la zona facial inferior. Nervios Origen

Territorios

Bloqueos posibles

Nivel de dificultad Tasa de éxito

Nervio mandibular en su origen

Todos los territorios citados a continuación

Mandibular e infracigomático

Difícil 80% Optimización mediante estimulación

Rama bucal V3

Piel y mucosa de la mejilla

Nervio auriculotemporal V3

Región temporal Pabellón auricular, zona anterior Conducto auditivo externo

Bloqueo auriculotemporal o bloqueo mandibular

Muy fácil Alta

Nervio lingual V3

Lengua: dos tercios anteriores Piso de la boca

Bloc mandibular

Difícil 80%

Nervio alveolar inferior V3

Mandíbula: hueso, dientes, encías

Bloqueo alveolar (Spix) o mandibular

Fácil Difícil

Nervio mentoniano V3-alveolar inferior

Labios inferiores Mentón Encías

Bloqueo mentoniano

Muy fácil Muy alta

Rama motora V3

Músculos masticadores

Bloqueo mandibular

Difícil Interés de la estimulación

Nervio auricular mayor Plexo cervical C3

Pabellón auricular Zonas inferior y posterior

Bloqueo auricular mayor

Fácil Alta

Nervio occipital menor Plexo cervical C2

Pabellón auricular Zonas posterior y superior

Infiltración de C2

Muy fácil

los nervios facial y auriculotemporal anastomosis con el nervio lagrimal.

[1, 2]

, así como una

Nervio cigomaticofacial Es la otra rama terminal del nervio cigomático. Atraviesa el ángulo inferior y lateral de la órbita. Emerge en la cara por un conducto óseo e inerva la piel del pómulo [2] .

Nervio infraorbitario

Figura 4. Nervio maxilar a su salida del agujero redondo (piso de la órbita levantado) y su trayecto intramaxilar. 1. Agujero redondo; 2. nervio maxilar; 3. nervio cigomático; 4. nervio cigomaticotemporal; 5. nervio cigomaticofacial; 6. nervio infraorbitario en su trayecto intramaxilar; 7. arteria infraorbitaria; 8. nervio infraorbitario en su salida facial; 9. nervio lagrimal (pared orbitaria lateral); 10. nervio faríngeo; 11. nervios palatinos; 12. nervio alveolar superior posterior; 13. nervio alveolar superior medio; 14. agujero infraorbitario.

• los nervios palatinos; • el nervio infraorbitario, que es la verdadera rama terminal del nervio maxilar.

Nervio maxilar A su llegada al agujero redondo, este nervio se presenta en forma de plexo, situado en el fondo de una fosa osteomuscular (fosa pterigopalatina) [1] , que constituye el trasfondo de la fosa pterigomaxilar [2] , en la que se encuentra prácticamente solo. A este nivel, da sus ramas terminales (Fig. 4) y es accesible para realizar un bloqueo maxilar completo.

Nervio cigomaticotemporal Se trata de uno de los ramos terminales del nervio cigomático. Atraviesa el hueso cigomático y emerge en la parte anterior de la fosa temporal, por encima del arco cigomático, donde inerva la sien [2] . Presenta comunicaciones con

4

Es la rama terminal principal del nervio maxilar; atraviesa el hueso maxilar para salir a la cara por el agujero infraorbitario. A su salida del agujero, el nervio infraorbitario se presenta como una arborescencia nerviosa (Figs. 3 y 4), de la que se separan dos grupos de nervios que tienen un destino local: • ramas palpebrales, que ascienden hacia el párpado inferior, al que inervan y se anastomosan con el nervio facial y el nervio cigomaticofacial; • ramas nasales, para la pared lateral de la nariz (ala nasal y narina), que se anastomosan con las ramas del nervio nasal externo; • ramas labiales superiores, que son numerosas, para la parte anterior de la mejilla y del labio superior.

Otras ramas del nervio maxilar Tienen un destino endobucal. Sólo se citan a título informativo: • los nervios alveolares superior, posterior y medio, para los dientes superiores. Se separan del nervio maxilar en el fondo del agujero redondo hacia la cavidad bucal; • los nervios palatinos para la bóveda palatina posterior; • los nervios pterigopalatinos con sus contingentes simpático y parasimpático [8] , que dan ramas nasales y nasopalatinas [9] .

Nervio mandibular o V3 El nervio mandibular atraviesa el agujero oval para llegar a la cara. Enseguida proporciona dos ramas [8] , una anterior y medial, esencialmente motora (la única del trigémino) [2] , y otro que continúa el eje principal del nervio mandibular para dar los ramos terminales sensitivos (Fig. 5). De este modo, aparece como dos troncos [1, 2, 5, 8] . EMC - Anestesia-Reanimación

Bloqueos nerviosos de la cara  E – 36-326-L-10

los que los principales son los maseteros, los pterigoideos lateral y medial y el temporal [2, 11] .

Nervio lingual Es la rama medial principal del nervio mandibular. Desciende a lo largo de la rama vertical de la mandíbula y se dirige hacia la base de la lengua para proporcionar a sensibilidad de los dos tercios anteriores de la lengua y del piso de la boca [8, 11] .

Nervio alveolar inferior

Figura 5. Nervio mandibular. 1. Tronco del nervio mandibular a su salida del agujero oval; 2. rama anterior motora; 3. nervio del músculo temporal; 4. nervio de los pterigoideos; 5. nervio bucal; 6. nervio alveolar inferior; 7. nervio lingual; 8. nervio mentoniano; 9. arteria maxilar; 10. nervio auriculotemporal; 11. arteria meníngea; 12. pared ósea lateral de la órbita; 13. arcada cigomática; 14. mandíbula; 15. lengua. En color verde, porción extirpada de la mandíbula; a: punto de punción, a un nivel muy alto entre el cuello de la apófisis condílea de la mandíbula y la coronoides.

El tronco anterior consta de: • el nervio bucal; • la rama motora para los músculos de la masticación. El tronco posterior da, esencialmente: • el nervio auriculotemporal; • el nervio lingual; • el nervio alveolar inferior, auténtica rama terminal que termina más lejos en el agujero mentoniano, dando lugar al nervio mentoniano y al nervio incisivo; • el nervio milohioideo.

Se trata de la rama lateral más importante del nervio mandibular. Desciende hacia el ángulo de la mandíbula para discurrir por un conducto óseo en su porción horizontal. Este nervio presenta un trayecto intraóseo mandibular y después se dirige hacia la superficie, pasando por el agujero mentoniano para terminar como nervio mentoniano. Proporciona, en particular, la inervación dental inferior [2, 8, 11] .

Plexo cervical superficial Este plexo, mediante sus ramas superficiales provenientes de C2 y C3, participa en la inervación sensitiva de la cara. Consiste esencialmente en dos nervios: • el nervio auricular mayor, que se origina en C3. Se separa del plexo en el punto de Erb, por detrás del músculo esternocleidomastoideo (ECM) y asciende hacia el lóbulo de la oreja [2, 8, 11] ; es el principal nervio responsable de la sensibilidad del lóbulo de la oreja; también proporciona la inervación cutánea del ángulo de la mandíbula (como complemento del nervio mandibular); • el nervio occipital menor, procedente de C2, inerva entre otras zonas, la parte superolateral del lóbulo de la oreja [1, 2] .

“ Punto importante

Nervio bucal Se trata de un peque˜ no ramo medial cuyo destino es superficial. Se separa del tronco anterior motor y proporciona la inervación sensitiva de una zona muy limitada de la piel situada por encima del labio superior, así como de la mucosa yugal.

Los territorios nerviosos faciales se encuentran muy imbricados. No obstante, estos nervios respetan una inervación zonal propia de cada uno de ellos que debe conocerse a la perfección.

Nervio mentoniano Es la rama terminal y superficial del nervio alveolar inferior, que se convierte en mentoniano después de atravesar el agujero que le da nombre e inerva el labio inferior, el mentón y el grupo dental incisivocanino [8, 9] .

Nervio auriculotemporal Esta rama nerviosa se separa del nervio mandibular a un nivel muy alto, frente a la articulación temporomandibular. Después se superficializa y asciende hacia el trago con los vasos temporales superficiales. Este nervio da lugar a ramas superficiales a partir del trago para: • el trago y la entrada del conducto auditivo externo, así como para una parte de la mejilla en la región pretraguiana [10] ; • la parte anterior del pabellón auricular; • la parte posterior de la sien. El nervio auriculotemporal se anastomosa con frecuencia con el nervio facial en la articulación temporomandibular.

Rama mandibular motora Es el ramo anterior del nervio mandibular y su destino es profundo, para los músculos de la masticación, de EMC - Anestesia-Reanimación

 Bloqueos posibles Zona facial superior Bloqueo del nervio frontal: nervio supraorbitario y nervio supratroclear (Figs. 6 y 7) El nervio frontal se divide en dos ramas terminales (el nervio supraorbitario y el nervio supratroclear), por lo que su bloqueo se realiza en dos tiempos. De entrada, el bloqueo del nervio supraorbitario se realiza tras localizar mediante palpación el agujero supraorbitario, situado en el reborde orbitario óseo en la vertical del centro de la pupila [9] . Tras buscar el contacto óseo con la aguja (con más frecuencia a menos de 10 mm) en el borde del agujero, se inyectan lentamente 2-3 ml de anestésico local por debajo del agujero, con una dirección medial [12] . Es absolutamente imprescindible evitar la penetración del agujero, que puede producir lesiones neurales [8, 9, 13] . A continuación, el bloqueo del nervio supratroclear se efectúa, o bien durante la retirada de la aguja mediante la realización de un trayecto hasta la parte medial del

5

E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara

Figura 6. Punción del nervio supraorbitario: anatomía, territorio. P: eje de punción.

Figura 8. Bloqueo del nervio nasal y de la nariz. 1. Nervio etmoidal anterior; 2. nervio nasal; 3. nervio infraorbitario. P1: punción en el origen de la porción externa del nervio nasal; P2: punción en el surco etmoidal; P3: punción en la raíz nasal.

las heridas múltiples de la cara (en zona frontal y los párpados superiores) y en caso de fractura nasal (asociado al bloqueo nasal). Las indicaciones médicas son sobre todo la analgesia postoperatoria, mediante la realización de un bloqueo de larga duración de acción (como relevo de una anestesia general). Este bloqueo también se puede utilizar en el tratamiento de algunas neuralgias supraorbitarias o de migra˜ nas refractarias [17] . Figura 7. punción.

Punción supratroclear: anatomía, territorio. P: eje de

reborde orbitario, o bien a través de un nuevo punto de punción situado al nivel de la unión de dos líneas axiales: la primera palpebral superior y la segunda nasal. La inyección se realiza tras buscar el contacto óseo en dirección medial [2, 9, 12] . Con ecoguiado, la sonda se coloca horizontalmente al nivel del reborde orbitario, buscando el agujero orbitario que ecográficamente aparece como una ruptura de la tabla ósea [14] . La visualización de la inyección permite garantizar que se realiza a la salida del orificio supraorbitario (y no dentro del agujero) y a distancia del nervio y de la arteria supraorbitaria (visualizable en Doppler color) [15] . El territorio anestesiado en el caso del bloqueo del nervio supraorbitario es el párpado superior casi en su totalidad (excepto su ángulo medial y su extremo lateral) y la frente hasta la sutura coronal. En el caso del bloqueo del nervio supratroclear, la zona frontal media situada por encima de la raíz nasal (por lo tanto, el extremo medial del párpado superior). Los accidentes y las complicaciones son poco frecuentes. La punción cutánea y el contacto óseo son dolorosos, pudiendo ser necesario el uso de sedación. La punción de la arteria supraorbitaria es excepcional y significa una punción demasiado próxima al nervio supraorbitario, y la punción de la vena angular, que produce un hematoma que dificulta la intervención quirúrgica [12] , significa una punción demasiado próxima al nervio supratroclear. Puede observarse una ptosis palpebral transitoria, por difusión del anestésico hacia el músculo elevador del párpado superior. Esta paresia transitoria puede ser molesta (sobre todo si se trata de un bloqueo bilateral) en el paciente ambulatorio. También pueden producirse parestesias como secuelas en el territorio del nervio supraorbitario, producidas por edema del nervio estrangulado en su agujero, cuyo origen es sobre todo traumático. La inyección intraductal debe evitarse, ya que es origen de complicaciones [2, 9] . Las principales indicaciones en cirugía están representadas por todos los actos realizados sobre el párpado superior [16] y en la frente por encima de la raíz nasal. En el marco de la urgencia, este bloqueo es útil en todas

6

Bloqueo del nervio nasal o etmoidal anterior (Fig. 8) El nervio nasociliar sale por el agujero etmoidal, en la pared superointerna de la órbita, donde da sus ramas ciliar y nasal. Así, la realización del bloqueo es intraorbitaria, por los que sus exigencias se unen a las de los bloqueos peribulbares en oftalmología. Tras su salida de la órbita, del nervio surge el nervio infratroclear y el nervio etmoidal anterior, que se denomina de forma impropia nasal, con sus ramas nasales internas muy próximas a la raíz nasal y la rama nasal externa o nasolobular. Existen dos métodos de punción: intraorbitario y extraorbitario. La técnica denominada «intraorbitaria», antigua, se debe descartar por varios motivos [9, 18] , ya que es un procedimiento complejo, con una tasa de fracasos elevada; se han descrito numerosos incidentes y complicaciones: edema palpebral, diplopía transitoria, paresia del orbicular y ptosis transitoria, equimosis en el punto de punción (se controla mediante presión en el ángulo medial del ojo), hemorragia retrobulbar tras un bloqueo nasal para una dacriorrinostomía [9] . La técnica extraorbitaria es la que debe utilizarse, ya que es sencilla [12] , poco peligrosa y con una alta tasa de éxito [13] . El médico se sitúa frente al paciente y traza dos puntos de punción, donde se realizan las inyecciones: • una primera en la raíz nasal, al nivel del ángulo medial del ojo, seguida de una infiltración, lo más próxima posible del hueso nasal, introduciendo la aguja cerca de la arista nasal, en dirección hacia la base; • otra en el surco nasal, con una inyección en el dorso de la nariz hacia el límite entre mejilla y nariz. La inyección debe ser lenta, porque es algo dolorosa: 1 ml en el primer punto y 1,5 ml de solución anestésica en el segundo. El territorio anestesiado incluye el hueso nasal, la arista nasal, la parte lateral de la punta de la nariz y el surco nasolobular. La raíz nasal necesita además un bloqueo del nervio supratroclear. Las complicaciones relacionadas con la técnica extraorbitaria son casi nulas, excepto la punción cutánea y el contacto con el hueso, que son muy dolorosos: se recomienda administrar sedación. Las indicaciones en cirugía engloban a todos los procedimientos quirúrgicos cutáneos nasales (asociado al bloqueo de los nervios infraorbitario y supratroclear) EMC - Anestesia-Reanimación

Bloqueos nerviosos de la cara  E – 36-326-L-10

Figura 10. Punción infraorbitaria: anatomía, territorio. P: eje de punción. Figura 9. Punción del nervio maxilar: territorio (A) y procedimiento de punción (B). a: línea orbitaria; b: línea cigomática; c: eje del fin de la punción. 1. Primer eje transversal; 2. segundo eje hacia la comisura labial.

y las rinoplastias (asociado a una anestesia general). En la urgencia, estos bloqueos son eficaces en el marco de una fractura nasal [13, 19] o de heridas nasales. Estos bloqueos proporcionan además una analgesia postoperatoria de calidad en la cirugía nasal bajo anestesia general.

Zona facial media Bloqueo del nervio maxilar por vía supracigomática (Fig. 9) El nervio maxilar, cuyo trayecto es casi siempre intraóseo, es accesible en el agujero redondo mayor, donde el bloqueo de los ramos terminales produce un bloqueo maxilar completo. El punto de punción se sitúa en la unión de dos líneas óseas: una vertical (la pared ósea orbitaria lateral) y otra horizontal (el arco cigomático) [8, 9] . La aguja se dirige en perpendicular al plano cutáneo hasta contactar con el hueso (alrededor de 10-15 mm). En este punto se encuentra el músculo temporal. Tras retirar ligeramente la aguja (5 mm), se bascula según un eje caudal y medial, dirigiéndose hacia la comisura labial del mismo lado. En este espacio, la penetración es muy fácil y carece de riesgos; en ese momento se debe avanzar la aguja 20 mm para que penetre por completo unos 30-35 mm. La inyección se realiza a este nivel, lentamente, con 0,1 ml/kg de anestésico local. En el ni˜ no, las referencias anatómicas siempre se han extrapolado a las del adulto. En un reciente estudio anatómico, se ha observado que únicamente la vía de acceso supracigomática hacia la fosa pterigopalatina es idéntica a la del adulto. El acceso supracigomático a partir de la parte media del borde lateral de la órbita y la vía de acceso infracigomática, en una línea prolongación del borde lateral de la órbita, no son superponibles a los del adulto [20] . Con ecografía, la sonda se coloca horizontalmente por debajo de la arcada cigomática, permitiendo ver la arcada cigomática en su eje mayor. Su punto más profundo es el agujero redondo mayor por el que sale el nervio V2, que se divide a continuación en una rama palatina y una rama dental. Se ha descrito una vía de acceso infracigomática [8, 9] , pero es más difícil de efectuar y expone al riesgo de lesión vascular, así como a complicaciones ciertamente infrecuentes, pero graves [9, 21] . Este bloqueo permite la anestesia: en superficie, del párpado superior, el ala nasal, la mejilla, el labio superior, la zona cutánea cigomática y temporal; en profundidad, los dientes superiores, el paladar, el hueso maxilar. La anestesia se realiza desde los tegumentos hasta el hueso. La tasa de éxitos es alta [22] , y un posible fracaso de anestesia en un territorio se puede corregir mediante un bloqueo troncular de las ramas distales del nervio maxilar (nervios infraorbitario, cigomático, palatino) [11, 12] . Paradójicamente, este bloqueo es poco doloroso. EMC - Anestesia-Reanimación

Se han descrito pocas complicaciones. En una serie [22] de 58 bloqueos en cirugía maxilar, se observaron ocho complicaciones, esencialmente cefaleas, parálisis faciales regresivas, una limitación de la abertura bucal y un hematoma. Las indicaciones quirúrgicas incluyen los procedimientos sobre el párpado superior, la nariz (con el nervio nasal), la mejilla, la región cigomática y el labio inferior. De forma intrabucal, se emplea en la cirugía dental superior y en las intervenciones sobre la zona palatina [23, 24] . Por último, en la cirugía maxilar ósea puede utilizarse ampliamente este bloqueo, a menudo como complemento de una anestesia general [25, 26] . En la urgencia, este bloqueo es muy útil para la cirugía del maxilar y de las heridas faciales. La analgesia postoperatoria es una indicación tras la cirugía ósea sobre el maxilar (seno) o después de la cirugía de los tumores faciales, para el tratamiento de algias de la zona maxilar rebeldes a los analgésicos o para el tratamiento de las neuralgias del trigémino bajo guiado mediante tomografía computarizada [27] .

Bloqueo del nervio infraorbitario (Fig. 10) El nervio infraorbitario sale por el agujero infraorbitario, situado a 4-7 mm por debajo del reborde óseo infraorbitario [12] . Antes de salir del hueso maxilar, da el nervio alveolar superior anterior. Se presenta en forma nado de su arteria, y de un plexo nervioso [12] , acompa˜ en ese punto da sus ramas terminales. Tras identificación mediante palpación del agujero infraorbitario, el punto de punción se encuentra al nivel del borde lateral del orificio, en la vertical de la pupila en posición centrada [8, 9, 12] . Tras el contacto óseo (lo más frecuente, a menos de 10 mm), se dirige la aguja hacia cefálico y medial, sin penetrar en el agujero infraorbitario, lo que puede causar lesiones nerviosas [13] . La inyección debe ser muy lenta, con unos 2,5-3 ml de solución anestésica, en dirección medial (o lateral en el acceso contralateral). Tanto la punción cutánea como el contacto óseo pueden ser algo dolorosos, por lo que puede ser necesario el uso de sedación. Para la localización ecográfica, la sonda se coloca horizontalmente o verticalmente y se busca el agujero infraorbitario, que en la ecografía aparece como una ruptura de la tabla ósea. La visualización de la inyección permite garantizar que se realiza al nivel de la salida del orificio infraorbitario (y no dentro del orificio) y a distancia del nervio y de la arteria infraorbitaria (visualizable en Doppler color) [14, 15, 28] . También se pueden utilizar otras vías para acceder al nervio infraorbitario [8, 9] : • una vía endobucal, abandonada, ya que es dolorosa, con riesgo de disestesias por inyección dentro del conducto; • una vía subnasal, cerca del ala de la nariz, en el surco nasolabial, aunque el bloqueo es incompleto y sólo afecta a las ramas nasales y labiales [8] . El territorio anestesiado es el párpado inferior, la mejilla, el labio superior y el ala nasal. Los accidentes y complicaciones son poco frecuentes; pueden ser la punción de la arteria infraorbitaria (en caso

7

E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara

Rama motora

A

B

Figura 11. Nervio mandibular: territorio (A) y procedimiento de punción con estimulación (B). a: eje cigomático; b: a 15 mm por delante del trago, entre el cóndilo y la coronoides, espacio atravesado por la rama motora; P: punción por acceso directo: la respuesta es una elevación de la mandíbula, con un ritmo determinado por la frecuencia del neuroestimulador.

de punción muy próxima a las ramas nerviosas) o parestesias como secuela debidas a edema del nervio comprimido en su agujero en caso de inyección intranacalicular [8, 9, 12] . También se han comunicado una parálisis transitoria de los músculos extrínsecos del globo ocular por paso a la órbita de los anestésicos locales [2] y dos casos de perforación del globo ocular [29, 30] . Las indicaciones en cirugía engloban todos los procedimientos sobre el párpado inferior, el labio superior, la mejilla y la nariz (con el nervio nasal y el nervio supratroclear) [18, 31, 32] . De este modo, este bloqueo es útil para la queiloplastia para tratamiento de labio hendido [33, 34] , la cirugía reparadora del tabique nasal o la hipofisectomía por vía transesfenoidal [35] . En la urgencia, este bloqueo puede utilizarse con facilidad para las heridas faciales múltiples en la zona maxilar [36] . También existen indicaciones de tipo analgésico, bien para la analgesia postoperatoria [37, 38] , o bien para tratar algunas neuralgias infraorbitarias [15, 39, 40] .

Zona facial inferior Bloqueo del nervio mandibular (Fig. 11) El nervio mandibular es accesible en el agujero oval, donde da lugar a dos gruesos contingentes, uno anteromedial, cuyo destino es casi exclusivamente motor, y uno posterolateral, que tiene un destino sensitivo. Al acceder al nervio en esta localización, se obtiene un bloqueo mandibular completo. El punto de punción se localiza al nivel de la escotadura sigmoidea: zona semicircunferencial cerrada por arriba por la arcada cigomática, y que se encuentra entre la apófisis coronoides y la apófisis condílea. La aguja se dirige en perpendicular al plano cutáneo hasta contactar con la apófisis pterigoides [9, 21] , a unos 20-30 mm de profundidad. Después, la aguja se dirige de nuevo hacia arriba y hacia atrás, para llegar bajo el agujero oval, a unos 30-40 mm de profundidad, donde se realiza la inyección lenta de 0,10-0,15 ml/kg de un anestésico local. Es posible el uso de neuroestimulación, buscando una respuesta motora que es la ascensión de la mandíbula [41] . En cambio, no es posible el guiado ecográfico, ya que el nervio es profundo y difícilmente visualizable. Este bloqueo también se puede realizar por vía endobucal, mediante la técnica de Gow-Gates, inyectando al nivel del cuello del cóndilo mandibular inmediatamente por debajo de la inserción del músculo pterigoideo, o mediante la técnica de Akinosi-Vazirani, en la que la inyección se realiza al nivel del cuello del cóndilo, al nivel del último molar superior, con las arcadas dentales en oclusión [42] .

8

Figura 12. Bloqueos del pabellón auricular. P1: bloqueo del nervio auriculotemporal (1); P2: bloqueo del nervio auricular mayor (2); P3: bloqueo de C2 (nervio occipital menor, 3).

Cuando se bloquea en su totalidad el territorio del nervio mandibular, se anestesian varias zonas, desde los tegumentos hasta el hueso: en superficie, el labio superior, la zona cutánea mandibular, y temporal lateral (excepto la zona del ángulo mandibular, bajo dependencia del plexo cervical superficial), del mentón, del pabellón auricular en su zona anterior. En profundidad, se trata de los dientes inferiores, de los dos tercios anteriores de la lengua y del hueso mandibular. Presenta una alta tasa de éxitos [22] y, en caso de fallo en un determinado territorio nervioso, se puede corregir mediante bloqueos tronculares de las ramas distales del nervio mandibular (nervio mentoniano, nervio auriculotemporal, nervio alveolar inferior). Es posible hasta un 20% de complicaciones, sobre todo con el acceso externo: dificultades para la abertura bucal, parálisis faciales regresivas, náuseas, cefalea o hematoma (por punción de la arteria maxilar) [22] . Las indicaciones en cirugía son todos los actos sobre el labio inferior, la zona cutánea mandibular y temporal así como el mentón. El bloqueo mandibular está indicado particularmente en la cirugía dental inferior y también para la cirugía ósea mandibular [43] . En la urgencia, el bloqueo mandibular está indicado en presencia de una fractura mandibular, de heridas linguales y heridas superficiales. Las indicaciones analgésicas son tanto la analgesia postoperatoria tras cirugía ósea, de los tegumentos (tumores cutáneos) o lingual, como la analgesia ante dolores rebeldes a otros analgésicos.

Bloqueo del nervio auriculotemporal (Fig. 12) El nervio auriculotemporal, que es el ramo terminal superficial del nervio mandibular, pasa por delante del lóbulo de la oreja para distribuirse por la zona temporal. El punto de punción se sitúa 15 mm por delante del trago. La aguja penetra a unos 10 mm en sentido medial a este punto y se dirige en horizontal hacia el trago; la inyección se realiza justo por delante de éste, introduciendo 1-2 ml de solución anestésica de forma lenta, en dirección lateral. El territorio englobado por este bloqueo incluye la zona anterior del pabellón auricular, el conducto auditivo externo y la zona temporal situada por encima del lóbulo de la oreja [8] . Las indicaciones quirúrgicas incluyen los procedimientos sobre el pabellón auricular, de forma asociada al bloqueo del nervio auricular mayor (cf infra), y también la cirugía cutánea de la zona temporal. En la urgencia, este bloqueo está indicado en todas las heridas múltiples del cuero cabelludo situadas en la zona temporoparietal. Por último, este bloqueo puede realizarse como complemento de un bloqueo mandibular insuficiente en el territorio del nervio auriculotemporal. Después de un bloqueo mandibular, el nervio auriculotemporal sólo se EMC - Anestesia-Reanimación

Bloqueos nerviosos de la cara  E – 36-326-L-10

Figura 13. Bloqueo mentoniano: anatomía, territorio. P: eje de punción, cerca del agujero mentoniano.

bloquea en el 22% de los casos [44] , y puede bloquearse con facilidad por vía local. Por último, este bloqueo se puede utilizar también en el tratamiento de determinadas nas refractarias [15] . neuralgias faciales o de migra˜ El único riesgo es la punción de los vasos temporales superficiales, aunque son más profundos que el nervio.

Bloqueo del nervio mentoniano (Fig. 13) El nervio mentoniano sale por el agujero homónimo, que es un poco lateral respecto a la comisura labial y está nado situado frente al primer premolar [9] . Está acompa˜ por su arteria satélite. Adopta una dirección superior y medial para inervar el mentón, el labio inferior, la encía, los incisivos y el canino. El punto de punción se sitúa en el borde lateral, a 5 mm del agujero mentoniano [45] , que se localiza con el dedo y se marca con un rotulador. Con la aguja se busca el contacto con el hueso, con una dirección más bien medial, hacia el agujero mentoniano [13] . La inyección de 2-3 ml de anestésico local se realiza lentamente cuando se ha contactado con el hueso, evitando una inyección intraductal. Con ecoguidado, la sonda se coloca horizontal o verticalmente y se busca el agujero mentoniano, que aparece ecográficamente como una ruptura de la tabla ósea [46] . La visualización de la inyección permite tener la seguridad de que se realiza a la salida del orificio mentoniano (y no dentro del agujero) y a distancia del nervio y la arteria mentoniana (visualizable con el Doppler color). La punción cutánea y, sobre todo, el contacto con el hueso son un poco dolorosos: puede ser necesario la sedación. La punción dentro del conducto conlleva el riesgo de provocar lesiones nerviosas con parestesias [9] . También se ha descrito el riesgo de que aparezca un hematoma, por lesión vascular [8] . Las indicaciones quirúrgicas incluyen todos los procedimientos sobre el labio inferior, los dientes, la encía y el mentón [12] . En la urgencia, este bloqueo es eficaz en las heridas múltiples de la zona mandibular medial, en particular labial y mentoniana: en tal caso, es necesario un bloqueo bilateral. En odontología, puede ser útil en los procedimientos sobre los incisivos y el canino.

Figura 14. Bloqueo del nervio auricular mayor. P: punción. 1. Mastoides; 2. esternocleidomastoideo.

Las indicaciones son esencialmente la cirugía dental, así como en cirugía como complemento de un bloqueo mandibular insuficiente. Las posibles complicaciones son la afectación del nervio lingual, con disestesias del borde lingual y ageusia [9, 44] , así como una afectación del nervio facial (parálisis resolutiva) o, en muchas menos ocasiones [9] , puede observarse un bloqueo laríngeo superior, lesiones vasculares o una inyección intramuscular (músculos pterigoideos) que causa un bloqueo articular temporomandibular.

Bloqueo del nervio auricular mayor (Fig. 14) El nervio auricular mayor es una rama terminal del plexo cervical superficial, cuyo origen se sitúa en C3, con contribuciones en ocasiones de C2. Se dirige hacia el lóbulo de la oreja, según un eje que pasa por el borde posterior del ECM (punto de Erb) y la mastoides. El paciente debe colocarse con la cabeza girada al lado opuesto al bloqueo [12] . El bloqueo se realiza sobre la línea que une la parte inferior de la mastoides y el borde lateral del ECM al nivel del cartílago cricoides, a 10 mm en sentido lateral respecto al borde lateral del ECM. La aguja se dirige hacia la mastoides, y se realiza una inyección lenta de 7 ml de anestésico local todo lo largo del trayecto (Fig. 14). El ecoguiado permite visualizar el nervio en su trayecto y el paso desde la profundidad a la superficie del SCM. La inyección se debe realizar en un punto tras la superficialización del nervio [47–50] . El territorio del nervio auricular mayor es el pabellón auricular, en su zona anterior y posterior (mitad inferior, aunque con variaciones individuales), así como un peque˜ no territorio cutáneo en el ángulo de la mandíbula y al nivel de la parótida. Se observan pocas complicaciones, excepto, en caso de punción demasiado profunda, el riesgo de difusión al nervio facial con una paresia transitoria que desaparece de forma espontánea. Las indicaciones incluyen los procedimientos sobre el pabellón auricular y, en particular, la cirugía reparadora con colgajos locales (cirugía oncológica). En la urgencia, este bloqueo es interesante para las heridas del pabellón auricular.

Bloqueo del nervio occipital menor C2 (Fig. 13)

Bloqueo del nervio alveolar inferior Aunque este nervio no es «facial», puede ser útil en caso de bloqueo maxilar incompleto o como alternativa al bloqueo mentoniano [44] . El nervio alveolar inferior es una rama terminal del nervio mandibular; discurre por un túnel óseo mandibular a todo lo largo de la rama horizontal, para terminar en el agujero mentoniano, donde da lugar al nervio homónimo. La punción es endobucal, denominada «de la espina de Spix» [9] . La aguja se dirige hacia la cara medial de la rama vertical de la mandíbula, en contacto con la espina de Spix, por delante de la penetración ósea del nervio. La inyección de 2-3 ml de solución anestésica se realiza muy despacio. Este bloqueo anestesia todos los dientes inferiores, pero a veces afecta al nervio lingual [44] . EMC - Anestesia-Reanimación

El nervio occipital menor es un ramo terminal del plexo cervical superficial, cuyo origen se sitúa en C2. Sale por detrás del ECM y se dirige hacia la parte posterosuperior del lóbulo de la oreja, donde da varias ramas, y después termina en la zona occipital lateral del cráneo. El punto de punción se sitúa por detrás del pabellón auricular, a la altura de su punto medio, en la zona occipital. La aguja permite la inyección de 4 ml de anestésico local según un cuarto de arco de círculo (por lo general, en la zona horaria de «las 9 a las 12») para terminar dicha inyección en el vértice del pabellón auricular (Fig. 13). Una maniobra técnica puede facilitar el bloqueo: la aguja se curva ligeramente y puede inyectar en un trayecto la solución anestésica por detrás del pabellón auricular, en paralelo a éste.

9

E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara

 Indicaciones, contraindicaciones y bloqueos con fines analgésicos Indicaciones Cirugía de los tegumentos

Figura 15. Inervación del cráneo. 1. Nervio supratroclear; 2. nervio supraorbitario; 3. nervio cigomático; 4. nervio auriculotemporal; 5. C3, nervio occipital menor; 6. C2, nervio occipital mayor. a: Infiltración anterior; b: infiltración media; c: infiltración posterior.

Este bloqueo produce anestesia de un territorio: pabellón auricular, en su zona posterior y superior (en la posición horaria «de 9 a 12») o a ramas del nervio que participan en la sensibilidad del lóbulo [45] . Las indicaciones quirúrgicas engloban todos los procedimientos sobre el pabellón auricular. En la urgencia, este bloqueo es útil en las heridas del cuero cabelludo en la zona occipital. Con este bloqueo, no existen complicaciones importantes. El único inconveniente es el carácter doloroso de la inyección, que se puede atenuar con una administración lenta.

Bloqueos regionales Bloqueo para el pabellón auricular (Fig. 12) Para realizar una anestesia completa del pabellón auricular, se deben asociar tres bloqueos: el del nervio auriculotemporal (2 ml), el del nervio auricular mayor (7 ml) y el del nervio occipital menor o C2 (4 ml). Estos bloqueos permiten efectuar cualquier intervención quirúrgica de esta zona, ya sea estética, reparadora (plastias del pabellón) u oncológica, uni o bilateral. Sólo la zona de Ramsay-Hunt [2] queda sin anestesiar por estos bloqueos.

Bloqueo para la nariz (Fig. 8) La piel nasal se anestesia mediante la asociación de dos bloqueos bilaterales: infraorbitario y nasal. De este modo, puede realizarse cualquier intervención superficial en la nariz (tumores, rinofima) [18] . La cirugía ósea simple, como la reducción de fracturas nasales, puede realizarse con este bloqueo, lo que resulta muy interesante en urgencias (asociación del bloqueo supratroclear y del bloqueo nasal de forma bilateral) [18] . Por último, en las rinoplastias puede utilizarse la asociación anestesia general/bloqueos nasales (nervio infraorbitario y nervio nasal) para obtener una analgesia intra y postoperatoria excelente.

Bloqueo para el cuero cabelludo (Fig. 15) En el contexto de la asistencia urgente y de las heridas craneales [51] , puede realizarse un bloqueo de la inervación del cuero cabelludo, bien mediante una infiltración semicircunferencial [3, 9] , o bien con tres zonas de infiltración de las ramas terminales de los nervios de la cara, al nivel del cráneo: una infiltración anterior frontal para los nervios supraorbitario y supratroclear (5 ml), una infiltración lateral temporoparietal para los nervios cigomático y auriculotemporal (5 ml) y, por último, una infiltración posterior para los nervios occipitales menor y mayor (4 ml).

10

Casi todo el recubrimiento cutáneo es accesible a estas técnicas. La cirugía oncológica de la cara (tumores faciales de tipo basocelular y epidermoide), con o sin colgajo local de reconstrucción, se integra a la perfección en este esquema [9, 12, 13] , sobre todo porque suele realizarse en pacientes de riesgo (ancianos o con compromiso respiratorio) y cada vez se realiza con más frecuencia de forma ambulatoria. La cirugía estética y cosmética, como las lipoestructuras faciales y las reparaciones de cicatrices, constituye una excelente indicación. Estos bloqueos son particularmente útiles para el estiramiento facial localizado y, sobre todo, para las blefaroplastias superiores e inferiores, para la cirugía de los labios y del mentón, así como para la de las orejas «aladas». En la urgencia, en las heridas faciales también pueden utilizarse estas técnino volumen de anestésico cas [9] : la utilidad de un peque˜ local, que no deforma los bordes de la herida, facilita la reparación [9] . La anestesia para el cuero cabelludo, tanto de forma urgente como para asegurar una buena analgesia perioperatoria en neurocirugía, también es una buena indicación. La frente y los párpados superiores son accesibles con los bloqueos supraorbitarios y supratrocleares. La mejilla y los labios se anestesian con un bloqueo infraorbitario o maxilar. En la nariz, se deben utilizar bloqueos bilaterales, infraorbitario y nasal. Por último, en el mentón y el labio inferior, un bloqueo mentoniano es suficiente. Para las intervenciones amplias que abarquen varios territorios, es mejor extender las zonas anestesiadas. De este modo, para una lipoestructura de la cara que incluya la totalidad de los territorios maxilar y mandibular, se aconseja realizar los bloqueos maxilar y mandibular en su origen.

Cirugía maxilofacial En esta indicación, es excepcional utilizar la anestesia locorregional de forma aislada [9] . No obstante, las intervenciones simples, como las osteotomías mandibulares, pueden efectuarse bajo bloqueos [22] . En la mayoría de nan a una anestesia las ocasiones, estas técnicas acompa˜ general para permitir una analgesia per y sobre todo postoperatoria de excelente calidad. Los bloqueos de la cara con fines analgésicos están indicados en una gran parte de la cirugía ósea facial.

Cirugía nasal En lo que respecta a las rinoplastias, la asociación de los bloqueos de la cara y de la anestesia general optimiza la comodidad del paciente y del cirujano, minimiza los efectos hemodinámicos peroperatorios y proporciona una analgesia postoperatoria de calidad.

Bloqueos con fines analgésicos Analgesia perioperatoria En la cirugía cutánea puede lograrse una analgesia de calidad gracias a los bloqueos de la cara. Un anestésico local de larga duración de acción, asociado a un adyuvante, permite una gran calidad de analgesia postoperatoria, durante al menos unas 10 horas. En algunos casos, puede realizarse un bloqueo anestésico después de la intervención quirúrgica. EMC - Anestesia-Reanimación

Bloqueos nerviosos de la cara  E – 36-326-L-10

Catéteres Las indicaciones de analgesia prolongada mediante la colocación de un catéter perineural en la cara son infrecuentes [52–54] . Se trata, sobre todo, de la cirugía oncológica mayor o del tratamiento complementario de una afección dolorosa refractaria a los tratamientos clásicos, como un cáncer orofacial inextirpable [52] . Los sitios de implantación de estos catéteres están cerca de los nervios situados en una fosa: el nervio maxilar en el agujero redondo o por vía infracigomática [54] y el nervio mandibular cerca del agujero oval. La técnica de colocación de estos catéteres es superponible a la del bloqueo simple, con inserción de un catéter 1 o 2 cm.

[8] [9] [10] [11] [12] [13]

Indicaciones médicas Existen varias indicaciones con fines diagnósticos o terapéuticos en la cara, pero se escapan del ámbito de este artículo. Las modalidades de realización de los bloqueos son idénticas. Se trata del tratamiento de algias faciales [2, 55] mediante la anestesia del nervio trigémino. Todas las neuralgias del nervio maxilar (nervio alveolar superior) y del nervio mandibular (nervio alveolar inferior) pueden aliviarse con estos bloqueos. En las alcoholizaciones nerviosas se pueden emplear los mismos procedimientos que los utilizados para los bloqueos anestésicos. Existen indicaciones infrecuentes, pero eficaces, como el tratamiento mediante el bloqueo mandibular del trismo secundario a una encefalopatía hipóxica [56] . Por último, los bloqueos de la cara (occipital mayor y menor, supratroclear, supraorbitario y auriculotemporal) se pueden utilizar para el tratamiento de cefaleas rebeldes al tratamiento convencional [15] .

[14]

 Conclusión

[20]

La anestesia locorregional de la cara puede realizarse mediante dos tipos de bloqueos: profundos (nervios maxilar y mandibular), que inervan un territorio amplio y cuya realización requiere unos conocimientos especializados, y superficiales (bloqueos de ramas distales del trigémino), cuyo acceso es muy fácil y su realización es sencilla, pero que abarcan territorios más reducidos, aunque pueden asociarse varios bloqueos. Para realizar estas técnicas, se deben adquirir conocimientos anatómicos. El empleo de peque˜ nos volúmenes permite limitar el riesgo de toxicidad sistémica. Con el fin de ofrecer al paciente la mejor relación beneficio/riesgo, se debe asociar una técnica adecuada, una indicación bien establecida (con implicación del cirujano) y un respeto estricto de los procedimientos de realización de estos bloqueos faciales y, para algunos bloqueos, guiado con ecografía.

 Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

Gray’s Anatomy. The anatomical basis of clinical practice. Edinburgh: Elsevier; 2005. p. 512–4, 519–25, 578–9, 698–700. Moore KL, Dallay AE. Anatomie médicale. Bruxelles: De Boeck université; 2001 [p. 857–61, 922–3, 951]. Katz J. Atlas of regional anesthesia. East Norwalk: Appleton and Lange; 1994. Knize DM. A study of the supraorbital nerve. Plast Reconstr Surg 1995;96:564–9. Rouvière H. Anatomie humaine. (Tome 1). Paris: Masson; 1967. p. 260–72. Singh B, Srivastava SK, Dang R. Anatomic considerations in relation to the maxillary nerve block. Reg Anesth Pain Med 2001;26:507–11. Captier G, Dadure C, Leboucq N, Sagintaah M, Canaud N. Anatomic study using three-dimensional comptured tomographic scan measurement for truncal maxillary nerve blocks via the suprazygomatic route in infants. J Craniofac Surg 2009;20:224–8.

EMC - Anestesia-Reanimación

[15] [16] [17]

[18] [19]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29] [30]

Dadure C, Sola C, Choquet O, Capdevila X. Les blocs nerveux périphériques de la face chez l’enfant. Ann Fr Anesth Reanim 2012;31:e17–20. Navez M, Molliex S, Auboyer C. Les blocs de la face. En: Conférences d’actualisation de la SFAR. Paris: Elsevier; 1997. p. 237–49. Khalifa N, Bessede JP. Anatomie de la face et du cou. Chirurgie cutanée réparatrice de la face et du cou. Paris: Masson; 2003. p. 3–8. Kamina P. Précis d’anatomie clinique. (Tome 2). Paris: Maloine; 2004 [p. 90–8, 109–10, 263–5, 286–9]. Zide BM, Swift R. How to block and tackle the face. Plast Reconstr Surg 1998;101:840–51. Deleuze A, Gentili M, Bonnet F. Anesthésie locorégionale pour la chirurgie esthétique de la face et du cou. Ann Fr Anesth Reanim 2009;28:818–23. Tsui BC. Ultrasound imaging to localize foramina for superficial trigeminal nerve block. Can J Anesth 2009;56:704–6. Spinner D, Kirschner JS. Accuracy of ultrasound-guided superficial trigeminal nerve blocks using methylene blue in cadavers. Pain Med 2012;13:1469–73. Ismail AR, Anthony T, Mordant DJ, MacLean H. Regional nerve block of the upper eyelid in oculoplastic surgery. Eur J Ophthalmol 2006;16:509–13. Blumenfeld A, Ashkenazi A, Napchan U, Bender SD, Klein BC, Berliner R, et al. Expert consensus recommendations for the performance of peripheral nerve blocks for headaches–a narrative review. Headache 2013;53:437–46. Molliex S, Navez M, Baylot D, Prades JM, Elkhoury Z, Auboyer C. Regional anaesthesia for outpatient nasal surgery. Br J Anaesth 1996;76:151–3. Kim HS, Lee HK, Jeong HS, Shin HW. Decreased postoperative pain after reduction of fractured nasal bones using a nerve block of the anterior ethmoidal nerve. Int J Oral Maxillofac Surg 2013;42:727–31. Prigge L, Van Schoor AN, Bosman MC, Bosenberg AT. Clinical anatomy of the maxillary nerve block in paediatric patients. Paediatr Anaesth 2014;24:1120–6. Sola C, Raux O, Savath L, Macq C, Capdevila X, Dadure C. Ultrasound guidance characteristics and efficiency of suprazygomatic maxillary nerve blocks in infants: a descriptive prospective study. Paediatr Anesth 2012;22: 841–6. Stajcic Z, Todorovic LJ. Blocks of the foramen rotundum and the oval foramen: a reappraisal of extraoralmaxillary and mandibular nerve injections. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35:328–33. Mesnil M, Dadure C, Captier G. A new approach for perioperative analgesia of cleft palate repair in infants: the bilateral suprazygomatic maxillary nerve block. Paediatr Anaesth 2010;20:343–9. Chiono J, Raux O, Bringuier S, Sola C, Bigorre M, Capdevila X, et al. Bilateral suprazygomatic maxillary nerve block for cleft palate repair in children. Anesthesiology 2014;120:1362–9. Schwatz-Arad D, Dloev E, Williams W. Maxillary nerve block: a new approach using a computer-controlled anesthetic system for maxillary sinus elevation procedure: a prospective study. Quintessence Int 2004;35:477–80. Robiony M, Demitri V, Costa F, Politi M, Cugini U. Truncal anaesthesia of the maxillary nerve for outpatient surgically assisted rapid maxillary expansion. Br J Oral Maxillofac Surg 1998;36:389–91. Okuda Y, Okuda K, Shinohara M, Kitajima T. Use of computed tomography for maxillary nerve block in the treatment of trigeminal neuralgia. Reg Anesth Pain Med 2000;25: 417–9. Michalek P, Donaldson W, McAleavey F, Johnston P, Kiska R. Ultrasound imaging of the infraorbital foramen and simulation of the ultrasound-guided infraorbital nerve block using a skull model. Surg Radiol Anat 2013;35:319–22. Chan BJ, Koushan K, Liszauer A, Martin J. Iatrogenic globe penetration in a case of infraorbital nerve block. Can J Ophthalmol 2011;46:290–1. Saeedi OJ, Wang H, Blomquist PH. Penetrating globe injury during infraorbital nerve block. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2011;137:396–7.

11

E – 36-326-L-10  Bloqueos nerviosos de la cara

[31] Boselli E, Bouvet L, Augris-Mathieu C, Bégou G, DiotJunique N, Rahali N, et al. Infraorbital and infratrochlear nerve blocks combined with general anesthesia for outpatient rhinoseptoplasty: a prospective randomized, double blind, placebo-controlled study. Anaesth Crit Care Pain Med 2016;35:31–6. [32] Cok OY, Erkan AN, Eker HE, Aribogan A. Practical regional blocks for nasal fracture in a child: blockade of infraorbital nerve and external nasal branch of anterior ethmoidal nerve. J Clin Anesth 2015;27:436–8. [33] Rajamani A, Kamat V, Rajavel VP, Murthy J, Hussain SA. A comparison of bilateral infraorbital nerve block with intravenous fentanyl for analgesia following cleft lip repair in children. Paediatr Anaesth 2007;17: 133–9. [34] Salloum ML, Eberlin KR, Sethna N, Hamdan US. Combined use of infraorbital and external nasal nerve blocks for effective perioperative pain control during and after cleft lip repair. Cleft Palate Craniofac J 2009;46: 629–35. [35] McAdam D, Muro K, Suresh S. The use of infraorbital nerve block for postoperative pain control after transsphenoidal hypophysectomy. Reg Anesth Pain Med 2005;30: 572–3. [36] Moskovitz JB, Sabatino F. Regional nerve blocks of the face. Emerg Med Clin North Am 2013;31:517–27. [37] Mariano ER, Watson D, Loland VJ, Chu LF, Cheng GS, Mehta SH, et al. Bilateral infraorbital nerve blocks decrease postoperative pain but do not reduce time to discharge following outpatient nasal surgery. Can J Anaesth 2009;56: 584–9. [38] Cekic B, Geze S, Erturk E, Akdogan A, Eroglu A. A comparison of levobupivacaine and levobupivacaine-tramadol combination in bilateral infraorbital nerve block for postoperative analgesia after nasal surgery. Ann Plast Surg 2013;70:131–4. [39] Lim SM, Park HL, Moon HY, Kang KH, Kang H, Baek CH, et al. Ultrasound-guided infraorbital nerve pulsed radiofrequency treatment for intractable postherpetic neuralgia, a case report. Korean J Pain 2013;26: 84–8. [40] Takechi K, Konishi A, Kikuchi K, Fujioka S, Fujii T, Yorozuya T, et al. Real-time ultrasound-guided infraorbital nerve block to treat trigeminal neuralgia using a high concentration of tetracaine dissolved in bupivacaine. Scand J Pain 2015;6:51–4. [41] Kumar N, Shashni S, Singh R, Jain A. Mandibular nerve block for peri-operative pain relief using a peripheral nerve stimulator. Anaesthesia 2012;67:77–8. [42] Haas DA. Alternative mandibular nerve block techniques: a review of the Gow-Gates and Akinosi-Vazirani closedmouth mandibular nerve block techniques. J Am Dent Assoc 2011;142:8S–12S.

[43] Rastogi A, Gyanesh P, Nisha S, Agarwal A, Mishra P, Tiwari AK. Comparison of general anaesthesia versus regional anaesthesia with sedation in selected maxillofacial surgery: a randomised controlled trial. J Craniomaxillofac Surg 2014;42:250–4. [44] Kim HK, Lee YS, Kho HS, Yum KW, Chung SC. Facial and glossal distribution of anaesthesia after inferior alveolar nerve block. J Oral Rehabil 2003;30:189–93. [45] Salam GA. Regional anesthesia for office procedures: part I, head and neck surgeries. Am Fam Physician 2004;69:585–90. [46] Park HG, Park PG, Kim WJ, Park YH, Kang H, Baek CW, et al. Ultrasound-assisted mental nerve block and pulsed radiofrequency treatment for intractable postherpetic neuralgia: three case studies. Korean J Pain 2014;27:81–5. [47] Christ S, Kaviani R, Rindfleisch F, Friederich P. Brief report: identification of the great auricular nerve by ultrasound imaging and transcutaneous nerve stimulation. Anesth Analg 2012;114:1128–30. [48] Lieba-Samal D, Pivec C, Platzgummer H, Gruber GM, Seidel S, Bernathova M, et al. High-resolution ultrasound for diagnostic assessment of the great auricular nerve–normal and first pathologic findings. Ultraschall Med 2015;36:342–7. [49] Thallaj A, Marhofer P, Moriggl B, Delvi BM, Kettner SC, Almajed M. Great auricular nerve blockade using high resolution ultrasound: a volunteer study. Anaesthesia 2010;65:836–40. [50] Flores S, Herring AA. Ultrasound-guided greater auricular nerve block for emergency department ear laceration and ear abscess drainage. J Emerg Med 2016;50:651–5. [51] Chaki T, Sugino S, Janicki PK, Ishioka Y, Hatakeyama Y, Hayase T, et al. Efficacy and safety of a lidocaine and ropivacaine mixture for scalp nerve block and local infiltration anesthesia in patients undergoing awake craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol 2016;28:1–5. [52] Kohase H, Umino M, Shibaji T, Suzuki N. Application of a mandibular nerve block using an indwelling catheter for intractable cancer pain. Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:382–3. [53] Umino M, Kohase H, Idegushi S, Sakurai N. Long-term pain control in trigeminal with local anesthetics using an indwelling catheter in the mandibular nerve. Clin J Pain 2002;18:196–9. [54] Kohase H, Miyamoto T, Umino M. A new method of continuous maxillary nerve block with an indwelling catheter. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002;94:162–6. [55] Slavin KV, Wess C. Trigeminal branch stimulation for intractable neuropathic pain: technical note. Neuromodulation 2005;8:7–13. [56] Takemura H, Masuda Y, Yatsushiro R, Yamamoto N, Hosoyamada A. Mandibular nerve block treatment for trismus associated with hypoxic-ischemic encephalopathy. Reg Anesth Pain Med 2002;27:313–5.

A. Theissen ([email protected]). J.-P. Guerin. Département d’anesthésie réanimation, CH Princesse-Grace, 1, avenue Pasteur, 98000 Monaco. A. Van Hove. Service de chirurgie ORL et maxillo-faciale, CH Princesse-Grace, 1, avenue Pasteur, 98000 Monaco. I. Rouquette-Vincenti. Département d’anesthésie réanimation, CH Princesse-Grace, 1, avenue Pasteur, 98000 Monaco. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Theissen A, Guerin JP, Van Hove A, Rouquette-Vincenti I. Bloqueos nerviosos de la cara. EMC - Anestesia-Reanimación 2018;44(1):1-12 [Artículo E – 36-326-L-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos

12

Ilustraciones complementarias

Videos/ Animaciones

Aspectos legales

Información al paciente

Informaciones complementarias

Autoevaluación

Caso clinico

EMC - Anestesia-Reanimación