Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica

Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica

 I – 40-970-A Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica A. Gainant, M. Mathonnet L’exeresi chirurgica completa, R0, costituisce il solo trattament...

5MB Sizes 54 Downloads 166 Views



I – 40-970-A

Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica A. Gainant, M. Mathonnet L’exeresi chirurgica completa, R0, costituisce il solo trattamento dei cancri della colecisti che consenta delle sopravvivenze prolungate. La cattiva prognosi di questi cancri è legata alla precocità dell’invasione del parenchima epatico e dell’estensione linfonodale. L’estensione dell’exeresi prende in considerazione l’infiltrazione del parenchima epatico e dei visceri vicini e la disseminazione linfatica. Per i tumori di stadio pT1a, la colecistectomia semplice rappresenta un’exeresi oncologica. Per gli stadi superiori non metastatici, è indicata la resezione del parenchima epatico adiacente al letto coloecistico. Può trattarsi di una resezione limitata al letto colecistico su uno spessore di 2 cm, di una bisegmentectomia 4b-5, che può essere estesa al segmento 6, o di un’epatectomia destra allargata al 4 in caso di invasione dell’ilo epatico. La resezione della via biliare principale richiede, allora, un’anastomosi biliodigestiva. L’estensione al duodeno o al pancreas richiede una duodenopancreatectomia cefalica, che permette anche di realizzare una linfoadenectomia portale retropancreatica. Quest’ultima deve essere associata alla resezione epatica non appena lo stadio è superiore a T1a e i linfonodi del peduncolo epatico sono interessati. Essa asporta i linfonodi del peduncolo epatico e i linfonodi retropancreatici, ma richiede una duodenopancreatectomia cefalica o, al meglio, uno scollamento retroduodenopancreatico. Questi interventi estesi sono, tuttavia, gravati da un tasso di morbilità e di mortalità elevato, che li fanno riservare a rari pazienti di età inferiore ai 70 anni, senza comorbilità, che hanno uno stato nutrizionale adeguato. Quando il cancro è stato scoperto solo secondariamente dopo una colecistectomia per litiasi, la necessità di ottenere una resezione R0 porta a reintervenire per eseguire l’exeresi adeguata, se lo stadio è superiore a T1a. La prognosi è legata all’estensione linfonodale e al carattere completo dell’exeresi. Quando l’exeresi non è praticabile, le terapie palliative fanno ricorso, in primo luogo, ai metodi endoscopici. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Cancro della colecisti; Colecistectomia; Bisegmentectomia 4-5; Linfoadenectomia portale; Epatectomia destra allargata

Struttura dell’articolo





Introduzione

1



Basi del trattamento chirurgico Richiamo anatomico Cenni istologici Diagnosi e valutazione dell’estensione preoperatoria Principi della chirurgia curativa Preparazione all’intervento Controindicazioni all’exeresi chirurgica

2 2 2 3 4 4 4





Tecniche di exeresi a scopo curativo Colecistectomia Linfoadenectomia del peduncolo epatico Resezione del letto colecistico Resezioni epatiche regolate Linfoadenectomia portale

5 5 5 5 6 11

Chirurgia palliativa Drenaggio del dotto epatico sinistro Drenaggio del dotto biliare del segmento 3 Drenaggio del dotto biliare del segmento 5

11 11 11 12

EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale Volume 21 > n◦ 1 > marzo 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(15)69856-4

Indicazioni Indicazioni in funzione dello stadio istologico Indicazioni in caso di diagnosi postoperatoria del cancro su un pezzo di colecistectomia Ruolo della laparoscopia Chirurgia profilattica

12 12 13 13 13



Risultati

14



Conclusioni

15

 Introduzione I cancri della colecisti (CC) costituiscono i due terzi dei cancri delle vie biliari extraepatiche. La loro incidenza è tre volte più elevata nella donna che nell’uomo, traducendo il ruolo favorente della litiasi biliare, che è associata al cancro nel 75-90% dei casi. La litiasi è considerata il principale fattore di rischio di cancro, ma solo lo 0,3-3% dei pazienti portatori di calcoli della colecisti svilupperà un cancro. La dimensione del calcolo superiore a

1

I – 40-970-A  Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica

3 cm moltiplica per dieci il rischio relativo di sviluppare un cancro rispetto a coloro che hanno una dimensione inferiore a 1 cm [1] . In più del 70% dei casi, l’età al momento della diagnosi di cancro è superiore ai 65 anni [2] . La prognosi è globalmente negativa, dal momento che la mediana di sopravvivenza è di cinque mesi. La sopravvivenza relativa a cinque anni è compresa tra l’11% e il 15% [2, 3] . Questa cattiva prognosi è legata all’assenza di possibilità di exeresi R0 nella metà dei pazienti, a causa di una diagnosi tardiva e dell’età avanzata dei pazienti che limitano la possibilità di un’exeresi estensiva. La prevalenza delle exeresi curative è, tuttavia, aumentata dal 22% al 56% in Francia tra il 1994 e il 2009, permettendo di ottenere dei tassi di sopravvivenza globale a uno e a cinque anni del 59% e del 27% [4, 5] . L’exeresi chirurgica R0 è, infatti, la sola terapia che permetta una sopravvivenza prolungata nei pazienti affetti da un CC. Se i tumori di stadio inferiore o uguale a T1a possono essere trattati con semplice colecistectomia, i tumori di stadio superiore richiedono una resezione epatica secondo necessità. Essa può consistere in un’exeresi parenchimale estesa al letto colecistico secondo Glenn [6] , in una bisegmentectomia 4-5 o in una lobectomia destra. L’estensione extraepatica verso il peduncolo epatico, il duodeno e l’angolo colico destro implica delle exeresi estensive che possono essere realizzate solo in un piccolo numero di pazienti in grado di tollerarle. Esse sono gravate da tassi di morbilità elevati, ma consentono delle sopravvivenze prolungate [7, 8] . La linfoadenectomia retropancreatica di principio è realizzata da alcuni autori per i tumori di stadio superiore a T1a [9] . I principali fattori di buona prognosi sono la realizzazione di una resezione R0 e lo stadio N0. La possibilità di realizzare una tale resezione è correlata allo stadio istologico della lesione, all’estensione linfonodale e locale, alla differenziazione cellulare e all’infiltrazione dei nervi [10] . I tumori meno differenziati sono i più invasivi. In alcuni pazienti, l’exeresi è esclusa fin dall’inizio a causa della presenza di metastasi viscerali. Essi sono sottoposti a un trattamento palliativo, dedicato alle tecniche endoscopiche di drenaggio mediante endoprotesi, associate a una radiochemioterapia. Negli altri casi, l’indicazione deriva dalla valutazione dell’estensione locoregionale mediante diagnostica per immagini. Un problema specifico è sollevato dalla scoperta incidentale di un cancro durante o dopo una colecistectomia laparoscopica per litiasi.

 Basi del trattamento chirurgico L’ottenimento di una resezione R0 può richiedere per le forme avanzate T3 e T4 delle exeresi multiviscerali. In effetti, l’invasione per contiguità del duodeno, del colon, del fegato, della via biliare principale e del ramo portale o dell’arteria epatica destri non rappresenta una controindicazione assoluta a una chirurgia di exeresi, ma la morbilità (48-54%) e la mortalità (15-18%) di queste resezioni allargate sono elevate [11] .

Richiamo anatomico La colecisti ha dei rapporti stretti con i segmenti 4 e 5 del fegato, a cui è sospesa, con il peduncolo epatico, con il duodeno e con l’angolo colico destro. Secondo la situazione del tumore, (colletto, margine libero o letto colecistico) i rapporti e il drenaggio linfatico e vascolare variano (Fig. 1). Il colletto colecistico è separato dal dotto epatico destro da una distanza stimata a 2 mm e dalla convergenza biliare da una distanza di 6 mm [12] . L’invasione ilare è, quindi, precoce per i tumori del colletto. La colecisti è collegata al peduncolo epatico, o legamento epatoduodenale, dal dotto cistico e dai suoi elementi vascolari e linfatici di drenaggio. In caso di cancro, l’invasione del peduncolo epatico avviene per contiguità. Tuttavia, la definizione di questa invasione è variabile. Può trattarsi di un’invasione massiva, di una lesione linfonodale o di micronoduli. Shimizu ha, così, descritto quattro tipi di invasione peduncolare: • tipo 1: invasione diretta da parte del tumore; • tipo 2: infiltrazione a partire dal dotto cistico; • tipo 3: nodulo metastatico senza continuità con il tumore;

2

2

1 3

4

5 6 Figura 1. Rapporti della colecisti e vie di estensione dei cancri. 1. Colecisti; 2. fegato; 3. convergenza biliare; 4. via biliare principale; 5. genu superius; 6. angolo colico destro.

• tipo 4: nodulo di permeazione a partire da linfonodi metastatici [13] . Gli ultimi tre tipi possono passare inosservati alla valutazione macroscopica. Il drenaggio venoso della colecisti avviene preferenzialmente verso il sistema portale dei segmenti 4 e 5. L’invasione epatica di questi segmenti è precoce, soprattutto per i tumori del corpo della colecisti [14] . Le prime stazioni linfatiche sono i linfonodi cistici e pericoledocici. L’invasione dei linfonodi ilari avviene in maniera retrograda. La colecisti ha tre vie di drenaggio linfatico: una via destra, colecisto-retro-pancreatica, una via anteriore, colecistomesenterica, che si estende dalla faccia anteriore della vena porta fino ai linfonodi mesenterici superiori, e una via sinistra, sul bordo sinistro del peduncolo epatico. Queste tre vie convergono verso i linfonodi retroportali, quindi oltre, verso i linfonodi para-aortici [14] (Fig. 2). In caso di cancro, l’invasione linfonodale è precoce e massiva. Così, l’incidenza dell’invasione linfonodale raggiunge, per i tumori T1a, il 2-5%, per i T1b, il 15%, per i T2, il 20-62% e, per i T3/4, il 60-80%. I linfonodi pericoledocici e retropancreatici sono quelli invasi più spesso, rispettivamente nel 41,5% e nel 36,6% dei casi. Il 20% dei pazienti ha un’invasione dei linfonodi retroportali, celiaci, mesenterici superiori o para-aortici al momento della diagnosi, anche in caso di tumori T2 [15–17] .

Cenni istologici La parete della colecisti è costituita dall’interno all’esterno da una mucosa che poggia sulla lamina propria, da un solo strato muscolare e dalla sierosa. A livello del letto colecistico, la mucosa è a contatto diretto con il parenchima epatico, attraverso i seni di Rokitansky Aschoff, che sono delle cripte mucose che attraversano la muscolare. I carcinomi sviluppati nel letto colecistico sono, quindi, invasivi fin dall’inizio [18] . Infine, la ricchezza delle reti vascolari e linfatiche della sottosierosa espone a una diffusione rapida delle cellule maligne, non appena superato l’unico strato muscolare della parete. Così, su una serie autoptica, l’incidenza EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica  I – 40-970-A

Tabella 1. Classificazione TNM dei cancri della colecisti. Tumore primitivo (T)

1 4 2

5 6

3 7

Figura 2. Drenaggio linfatico della colecisti. Linfoadenectomia N1: exeresi dei linfonodi del peduncolo epatico (1, 2, 4, 5, 6); linfoadenectomia N2: exeresi dei linfonodi retropancreatici, mesenterici superiori, e para-aortici (3, 7). 1. Linfonodo cistico; 2. catena portocoledocica esterna; 3. catena pancreaticoduodenale posteriore; 4. catena portocoledocica interna; 5. catena aortoceliaca; 6. catena epatica comune; 7. catena aortolombare.

dell’invasione venosa e linfatica per dei cancri asintomatici infiltranti la sottosierosa era rispettivamente del 20% e del 60% [19] . La propagazione del tumore avviene secondo tre modalità: per contiguità agli organi di vicinanza (fegato, stomaco, duodeno, angolo colico destro, via biliare principale, peritoneo), per via venosa verso il fegato (Fig. 1) e per via linfatica verso i linfonodi del peduncolo epatico e, più a distanza, verso i linfonodi retropancreatici e i linfonodi para-aortici. L’insieme delle constatazioni macroscopiche e istologiche porta alla classificazione dei tumori secondo la classificazione TNM (tumor, node, metastasis) (Tabella 1), che è stata completata da una classificazione in stadi (Tabella 2). Sul piano istologico, l’85% dei tumori maligni della colecisti è costituito da adenocarcinomi. I carcinomi epidermoidi di origine epiteliale si presentano, di solito, sotto forma polipoide, plurilobulata, e sono di prognosi migliore rispetto agli adenocarcinomi o ai carcinomi adenosquamosi che associano le due componenti [18] . Gli altri tumori primitivi sviluppati a spese della mucosa (carcinoma a cellule indipendenti ad anello a castone, a cellule chiare, a piccole cellule, indifferenziato) o di altri contingenti (tumore neuroendocrino, melanoma, linfoma, sarcoma), così come le metastasi, sono rari. L’aspetto macroscopico dei carcinomi della colecisti si presenta o sotto forma infiltrante, che invade la sottosierosa, sede del piano di dissecazione del letto colecistico, poi, rapidamente, tutta la colecisti, o sotto forma nodulare di progressione più lenta, meglio delimitata, che invade il fegato o gli organi vicini sotto l’aspetto di una massa biancastra spesso polilobata [18] . CC e colecistite cronica sono difficili da distinguere macroscopicamente. Per tale motivo, ogni ispessimento, indurimento della parete o infiltrazione dei tessuti adiacenti osservati al momento di una colecistectomia richiedono un esame istologico estemporaneo, tanto più che uno stato infiammatorio cronico favorisce la comparsa di lesioni displasiche che, attraverso diverse attivazioni molecolari, potranno passare da uno stato di carcinoma in situ a uno stato di carcinoma invasivo [20, 21] . Le lesioni displasiche si presentano, macroscopicamente, sotto forma di sollevamento della mucosa colecistica. Esse possono essere sessili o peduncolate e manifestarsi, allora, sotto forma di polipi. Displasia grave e carcinoma in situ sono associati nel 90% delle colecisti sedi di EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

TX

Impossibile valutare il tumore primitivo

T0

Nessun segno di tumore primitivo

Tis

Carcinoma in situ

T1a

Lesione della lamina propria

T1b

Lesione della muscolare

T2

Lesione della sottosierosa (tessuto connettivo perimuscolare) senza superamento della sierosa

T3

Perforazione della sierosa sul margine libero della colecisti e/o invasione di un organo adiacente, < 2 cm a livello epatico

T4

Invasione di più di un organo vicino o superiore a 2 cm a livello epatico o invasione della vena porta o dell’arteria epatica

Linfonodi regionali (N) NX

Impossibile valutare i linfonodi regionali

N0

Assenza di metastasi nei linfonodi regionali

N1

Presenza di metastasi nei linfonodi cistico, coledocico, ilare e legamento epatoduodenale

N2

Presenza di metastasi nei linfonodi regionali, peripancreatici cefalici, periduodenali, periportali, celiaci, mesenterici superiori o para-aortici

Metastasi a distanza (M) Mx

Impossibile valutare la presenza di metastasi

M0

Assenza di metastasi a distanza

M1

Presenza di metastasi a distanza

un cancro primitivo. Il periodo di trasformazione di un polipo in carcinoma è stato valutato a 15 anni [18] . I polipi che hanno un diametro superiore 15 mm sono a priori maligni [22] .

Diagnosi e valutazione dell’estensione preoperatoria La diagnosi del CC è, il più delle volte, tardiva. Essa è posta nei due terzi dei casi in una donna di più di 65 anni. Sintomatico, il CC si presenta sotto forma di una massa localizzata a livello dei segmenti 4 e 5 associata, a volte, a un ittero. In quasi la metà dei casi, esso è scoperto su un pezzo di colecistectomia [23] . Non esiste alcun marcatore sierico specifico. L’ecografia resta l’esame di prima intenzione nei pazienti che presentano dei dolori addominali o un ittero. In quest’ultimo caso, essa conferma l’ostruzione duttale nel 90% dei casi, evidenziando la dilatazione delle vie biliari intraepatiche. Il cancro si manifesta con un ispessimento della parete colecistica o con una massa che sostituisce la colecisti. La TC toracoaddominale e la risonanza magnetica (RM) consentono di valutare la presenza di metastasi viscerali, l’estensione epatica e linfonodale e l’invasione della via biliare e dei vasi. La sensibilità della TC per la stadiazione del cancro è stata valutata tra il 71% e il 90% [24] . Quella della RM, comprese la colangio-RM e l’angio-RM, arriva al 100% per l’invasione biliare, vascolare ed epatica e al 90% per l’estensione linfonodale [25] . La colangiografia diretta percutanea o endoscopica deve essere riservata alla realizzazione di prelievi tumorali o al posizionamento di un’endoprotesi, a causa del rischio settico che genera. La tomografia per emissione di positroni (PET) con 18fluorodeossiglucosio (18-FDG) ha una sensibilità dell’80-90% per la diagnosi di CC. L’ecoendoscopia ha un suo ruolo nelle diagnosi differenziali del cancro che sono: • la colecistite xantogranulomatosa, provocata da una fibrosi proliferativa intensa secondaria a fenomeni infiammatori, caratterizzata, alla TC, da numerosi noduli parietali ipodensi; la colecistite cronica litiasica, che si distingue dal cancro alla TC con contrasto, per i suoi due strati parietali ben identificabili; • l’adenomiosi o malattia diverticolare della colecisti, identificata alla TC da molteplici lesioni pseudocistiche parietali. Quando, preoperatoriamente, si ipotizza una lobectomia destra, le indagini hanno lo scopo anche di valutare la funzionalità

3

I – 40-970-A  Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica

Tabella 2. Stadiazione dell’UICC/AJCC dei cancri della colecisti. Stadio UICC

TNM

Stadio 0

Tis

N0

M0

Carcinoma in situ

Spiegazione

Stadio Ia

T1

N0

M0

T1a o T1b Il cancro non si è propagato ai linfonodi vicini né a sedi distali

Stadio Ib

T2

N0

M0

Il cancro ha attraversato la parete colecistica senza oltrepassare la sierosa, ma non si è propagato ai linfonodi vicini né a sedi distali

Stadio IIa

T3

N0

M0

Il cancro si è propagato alle strutture o agli organi adiacenti, ma non ai linfonodi vicini né a sedi distali

Stadio IIb

T1-T3

N1

M0

Il cancro si è propagato alle strutture o agli organi adiacenti e ai linfonodi vicini, ma non a sedi distali

Stadio III

T4

Ogni N

M0

Il cancro si è propagato ai vasi, vena porta o arteria epatica, quale che sia l’invasione linfonodale, ma non a sedi distali

Stadio IV

Ogni T

Ogni N

M1

Il cancro, quali che siano la sua evoluzione locale o l’invasione linfonodale, si è propagato a degli organi a distanza

AJCC: American Joint Committee on Cancer; UICC: Union for International Cancer Control; TNM: tumor, node, metastasis.

epatica e il volume di parenchima residuo dopo exeresi. Questa valutazione è basata sulla volumetria del lobo sinistro mediante TC. Quando la diagnosi di CC è sospettata e le immagini TC o RM non hanno mostrato una disseminazione, la laparoscopia esplorativa primaria, per valutare l’estensione locoregionale, permetterebbe di evitare il 38-48% di laparotomie inutili legate alla non resecabilità del tumore [26] .

Principi della chirurgia curativa L’exeresi chirurgica R0 implica la resezione in blocco della colecisti e dei tessuti adiacenti invasi o suscettibili di esserlo e la linfoadenectomia delle stazioni linfonodali del peduncolo epatico, della regione celiaca e, in casi selezionati, dei linfonodi retropancreatici. La necessità di ottenere dei margini sani implica delle exeresi che, in funzione dell’estensione locale del tumore, potranno essere estensive. La lesione della via biliare principale richiede la resezione di quest’ultima seguita da una ricostruzione mediante anastomosi biliodigestiva. Per le lesioni che non superano la lamina propria della parete colecistica, vale a dire di stadio inferiore o uguale a T1a, la colecistectomia da sola si giustifica in particolare se il tumore è localizzato a distanza dal letto colecistico. Se la lesione è di stadio superiore o uguale a T1b, esiste un rischio di disseminazione delle cellule tumorali per via venosa, poiché la vena cistica drena verso i segmenti epatici 4b (4 anteriore) e 5 [27] . Questo rischio costituisce l’argomento per realizzare la resezione di principio del parenchima epatico adiacente al letto colecistico, per limitare le recidive locali a questo livello. Glenn ha proposto, già dal 1954, la resezione atipica del parenchima epatico su uno spessore di 1-2 cm, in corrispondenza del letto colecistico [6] . Questa metodica permette di resecare il parenchima epatico più suscettibile di essere invaso, quando l’invasione non è macroscopica. Essa è stata soppiantata dalla resezione anatomica del segmento 5 e del sottosegmento 4 anteriore, che è meno emorragica. Tuttavia, in uno studio recente, i risultati sulla sopravvivenza erano identici tra la resezione del letto colecistico, la bisegmentectomia 4 e 5 e l’epatectomia destra per le lesioni di stadi pT2 e pT3, non metastatici [28] . Le varie tecniche di exeresi indicate andranno, così, dalla colecistectomia da sola in caso di tumore in situ alla resezione in blocco mediante epato-duodeno-pancreatectomia cefalica in caso di tumore infiltrante il duodeno o il pancreas. In tutti i casi, è indicata una linfoadenectomia. Infatti, quando il tumore raggiunge la sottosierosa, la prevalenza delle metastasi linfonodali è del 40-50% [9–30] . Per i tumori di stadio T2, la sopravvivenza globale sarebbe significativamente migliore nei pazienti che hanno almeno un linfonodo esaminato rispetto a quelli in cui ciò non avviene [31] .

Preparazione all’intervento Nei pazienti che devono essere sottoposti a una resezione epatica estesa o che presentano un ittero per stenosi della via biliare, è

4

“ Punto importante L’exeresi oncologica implica la resezione secondo necessità, in blocco, dei tessuti invasi: colecisti, parenchima epatico, visceri vicini, via biliare principale. La linfoadenectomia del peduncolo epatico deve essere, in caso di invasione linfonodale, estesa ai linfonodi periportali retropancreatici.

necessaria una preparazione all’intervento per ridurre la mortalità postoperatoria. Due metodi sono usati separatamente o associati: il drenaggio biliare e l’embolizzazione del ramo portale destro. Il drenaggio biliare per via endoscopica o transparietoepatica è indicato quando il tasso di bilirubinemia è superiore a 50 ␮mol/l. La sua indicazione è stata controversa, benché sia stato classicamente proposto. Uno studio multicentrico recente sui tumori di Klatskin ha mostrato che questo drenaggio, riportando la bilirubinemia a meno di 50 ␮mol/l, aveva permesso di ridurre la mortalità postoperatoria per insufficienza epatica dopo epatectomia destra allargata [32] . Questo drenaggio deve essere realizzato in primo luogo se si prevede un’embolizzazione portale. L’embolizzazione del ramo destro della vena porta ha l’obiettivo di atrofizzare il fegato destro e di ottenere l’aumento di volume compensatorio del fegato sinistro. Ciò si produce in due-tre settimane. L’embolizzazione è indicata quando lo studio della volumetria epatica con TC mostra che la resezione asporterà il 5060% del parenchima epatico. Questa tecnica non è stata validata da studi randomizzati, ma, in casistiche importanti, ha permesso di riportare la mortalità postoperatoria a livello di quella dei pazienti che hanno avuto un’epatectomia meno estesa. La mortalità delle epatectomie superiori al 50% per CC raggiungerebbe, tuttavia, il 18% [33] .

Controindicazioni all’exeresi chirurgica Alcuni pazienti non sono candidati a un’exeresi chirurgica curativa e devono, quindi, essere trattati con metodi palliativi, endoscopici o medici. Le controindicazioni all’exeresi sono la presenza di metastasi viscerali, l’estensione locoregionale del tumore oppure l’alterazione delle funzioni vitali che non permetta di realizzare una resezione estensiva. Le metastasi epatiche, polmonari o peritoneali controindicano tipicamente la resezione. La presenza di metastasi linfonodali peripancreatiche rappresenta, per alcuni, una controindicazione all’exeresi [34] , così come accade per l’invasione dei linfonodi paraaortici. Tuttavia, degli atteggiamenti aggressivi, che comprendono una duodenopancreatectomia cefalica per linfoadenectomia retropancreatica in casi di estensione N2, hanno permesso a degli autori giapponesi di ottenere rare sopravvivenze prolungate [35] . EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica  I – 40-970-A

L’estensione locoregionale costituisce un criterio di non resecabilità quando sono constatate l’invasione o l’ostruzione del tronco portale in prossimità della sua biforcazione oppure l’atrofia di un lobo epatico e l’invasione del ramo portale controlaterale oppure l’atrofia di un lobo epatico e l’invasione delle vie biliari secondarie controlaterali oppure l’estensione alle vie biliari secondarie [36] . Infine, la presenza di comorbilità cardiache e polmonari, la denutrizione e l’età superiore a 75 anni non permettono di realizzare delle resezioni epatiche maggiori, eventualmente allargate alla via biliare o ai visceri vicini.

 Tecniche di exeresi a scopo curativo Colecistectomia Essa non costituisce il trattamento specifico del CC. È, il più delle volte, realizzata per litiasi colecistica, e la scoperta del cancro fino a quel momento non individuato avviene secondariamente, con l’esame anatomopatologico del pezzo operatorio. In caso di sospetto di cancro davanti agli aspetti macroscopici descritti sopra, al momento di una colecistectomia banale, è necessario richiedere un esame anatomopatologico estemporaneo della colecisti che permette di identificare le cellule neoplastiche. Questa strategia ha una sensibilità e una specificità rispettive del 79% e del 93% [37] . Se lo stadio TNM del tumore è inferiore o uguale a pT1a e se la lesione è localizzata a distanza dal letto colecistico, l’exeresi mediante colecistectomia può essere sufficiente, ma è preferibile prelevare ed esaminare il linfonodo cistico. Se quest’ultimo è invaso, occorre, allora, eseguire una linfoadenectomia del peduncolo epatico. Se si tratta di uno stadio più avanzato, è indicata la resezione del parenchima epatico, secondo una delle tecniche descritte più avanti. Il rischio di cancro implica che, durante la colecistectomia mediante laparotomia o laparoscopia per indicazione benigna, occorre, in linea di principio, resecare il linfonodo cistico ed evitare di aprire la colecisti nella cavità peritoneale. In caso di laparoscopia, si deve estrarre il pezzo in un sacchetto ed evacuare lo pneumoperitoneo con i trocar in sede, in maniera da evitare il contatto delle cellule potenzialmente in sospensione nello pneumoperitoneo con le zone parietali deperitoneizzate. Se la diagnosi di cancro è posta solo nel periodo postoperatorio, è indicato il reintervento per complemento dell’exeresi secondo una delle tecniche descritte più avanti, quando lo stadio è superiore a T1a. Se era stata eseguita una laparoscopia, si raccomanda di procedere ulteriormente con laparotomia all’escissione degli orifizi dei trocar. Lo stesso vale se la colecisti è stata aperta durante la dissecazione. Tuttavia, questa resezione avrebbe il principale interesse di permettere un esame istologico alla ricerca di cellule tumorali e non avrebbe alcuna influenza sulla sopravvivenza [38] .

“ Punto importante In caso di sospetto intraoperatorio di cancro della colecisti, deve essere realizzato un esame istologico estemporaneo. Se la diagnosi è confermata, occorre eseguire la resezione del letto colecistico e una linfoadenectomia peduncolare. In caso di accesso laparoscopico, si raccomanda di convertire in laparotomia. Durante ogni colecistectomia è importante evitare l’apertura della colecisti.

Linfoadenectomia del peduncolo epatico (Fig. 3) Essa richiede la dissecazione del legamento epatoduodenale e la resezione dei tessuti cellulolinfatici che circondano i vasi e i EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

2 3 4 1

Figura 3. Linfoadenectomia del peduncolo epatico (N1). Scheletrizzazione degli elementi del peduncolo. 1. Via biliare; 2. arteria epatica; 3. tronco celiaco; 4. tronco portale.

dotti del peduncolo epatico. La dissecazione inizia a livello dell’ilo epatico, da destra verso sinistra. Si identifica in primo luogo la via biliare principale, che può essere sottile, seguendo il dotto cistico, poi l’arteria epatica propria e, infine, il tronco portale che è più posteriore. Il prelievo è continuato lungo l’arteria epatica comune, fino al tronco celiaco. Questa linfoadenectomia di tipo N1 è, di regola, sufficiente, se l’esame anatomopatologico estemporaneo dei linfonodi non rivela cellule maligne. Se sono scoperte delle adenopatie metastatiche, è stata proposta dagli autori giapponesi una linfoadenectomia di tipo N2, che preleva i linfonodi mesenterici superiori retropancreatici [39] . L’alternativa alla duodenopancreatectomia cefalica, per realizzare questo svuotamento, è un accesso mediante scollamento retroduodenopancreatico.

Resezione del letto colecistico [6]

(Fig. 4)

Si tratta di una resezione atipica che asporta il parenchima epatico situato in corrispondenza del letto colecistico. Il dotto cistico è sezionato alla sua terminazione sul dotto epatico comune, che deve essere identificato. La capsula di Glisson è incisa con il bisturi elettrico a 20-30 mm all’esterno del letto colecistico. Il parenchima epatico è progressivamente aperto su uno spessore di 20 mm mediante kellyclasia o utilizzando un bisturi ultrasonico. I vasi e i dotti biliari identificati sono coagulati, clippati o legati, quindi sezionati. Questa sezione può essere realizzata anche utilizzando gli strumenti di termofusione, con tanta più prudenza quanto più ci si avvicina all’ilo epatico. L’utilizzo di queste tecniche riduce le perdite emorragiche, poiché i vasi sezionati durante questa epatotomia sono di piccolo calibro. Lo spessore del parenchima resecato è limitato a livello del colletto colecistico, non superando i 20 mm, a causa della vicinanza del peduncolo glissoniano destro. La resezione può essere più estesa a livello del fondo colecistico. L’emostasi è completata con il posizionamento di una compressa emostatica a livello della superficie di sezione parenchimale. Un drenaggio non in aspirazione può essere lasciato a contatto con questa zona. Una linfoadenectomia peduncolare N1 è associata, in linea di principio, a questa exeresi parenchimale.

5

I – 40-970-A  Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica

Figura 5. Controllo del peduncolo epatico per clampaggio vascolare dopo apertura del piccolo epiploon. Il laccio peripeduncolare è posto in attesa. Il clampaggio è realizzato solo in caso di emorragia. Figura 4. Resezione epatica atipica che asporta 2-3 cm di parenchima in corrispondenza del letto colecistico, secondo Glenn.

Resezioni epatiche regolate Tempi comuni Via d’accesso L’accesso al fegato è idealmente realizzato con un’incisione sottocostale destra più o meno estesa verso sinistra in funzione dei segmenti da resecare e della morfologia toracoaddominale. Nei soggetti longilinei, ad angolo xifoideo chiuso, può essere preferibile una laparotomia mediana. L’operatore si pone alla destra del paziente, poiché la porzione di fegato da resecare si trova a livello del lobo destro. L’accesso laparoscopico, la cui fattibilità è dimostrata, è riservato alle equipe specializzate [40] . Esplorazione intraperitoneale Dopo l’esplorazione della cavità peritoneale alla ricerca di metastasi peritoneali, biopsie ed esame anatomopatologico estemporaneo eventuali, la valutazione dell’invasione epatica fa ricorso all’ecografia intraoperatoria. In assenza di un’estensione macroscopica verso il peduncolo epatico, il dotto cistico è dissecato e sezionato in prossimità del suo sbocco nel dotto epatico comune. La sua porzione prossimale è prelevata ed esaminata estemporaneamente per controllare l’assenza di invasione. Una colangiografia è realizzata in linea di principio. La colecisti non è separata del fegato, per realizzare una resezione in blocco. Controllo del peduncolo epatico (Fig. 5) Il peduncolo epatico può, allora, essere facilmente controllato. Un laccio è posto intorno al peduncolo all’esterno dei tessuti celluloadiposi che lo circondano, il che protegge gli elementi vascolari e biliari che esso contiene. Questo laccio è passato in un tirante e lasciato in attesa senza essere serrato. In caso di emorragia, consentirà di eseguire un clampaggio peduncolare secondo la classica manovra di Pringle. Mobilizzazione del fegato Essa è ottenuta mediante la sezione del legamento rotondo, che è legato, poi del legamento falciforme con bisturi elettrico fino alla sua inserzione posteriore, e mediante la sezione del legamento triangolare destro. Il lobo destro può, così, essere esteriorizzato fuori dalla cavità addominale. Esso è mantenuto, così, esposto

6

con dei teli posti nell’ipocondrio destro. Occorre, al momento di questa manovra, evitare di trazionare o comprimere la vena cava retroepatica.

Bisegmentectomia 4b-5 È la resezione epatica tipo dell’exeresi del CC, in quanto asporta il parenchima epatico adiacente a quest’ultimo. Si tratta dell’exeresi del segmento 4 anteriore (4b) e del segmento 5. I segmenti 4b e 5 sono delimitati all’interno dalla scissura ombelicale, all’esterno dalla scissura laterale destra contenente la vena epatica destra identificabile con ecografia, sulla faccia superiore del fegato dalla linea orizzontale situata a metà distanza tra il foglietto anterosuperiore del legamento coronarico destro e il bordo anteriore del fegato e, sulla faccia inferiore, dall’ilo epatico e dalla linea virtuale che lo prolunga fino al bordo laterale destro (Fig. 6). I peduncoli glissoniani che devono essere sezionati sono: a sinistra i rami anteriori del peduncolo del 4 nati dal recesso di Rex, nella scissura ombelicale, in numero di due o tre, e, a destra, il peduncolo del 5, che è verticale e lungo 1 cm. La vena epatica mediale deve essere sezionata nella sua porzione iniziale. Il legamento rotondo e il legamento falciforme sono stati sezionati (Fig. 7). L’incisione della capsula di Glisson è eseguita con il bisturi elettrico. Sulla faccia superiore del fegato, essa inizia sul bordo anteriore, 1 cm a destra del legamento sospensore fino a metà distanza dal suo triangolo di inserzione posteriore, poi si orienta trasversalmente verso destra, fino a 1-2 cm a sinistra della scissura laterale destra, ossia 4-5 cm a sinistra del bordo laterale del fegato. Essa si dirige, poi, verso il basso fino al bordo inferiore del fegato, 3-4 cm a destra della colecisti. Sulla faccia inferiore del fegato, essa si prolunga fino all’altezza della linea orizzontale che prolunga l’ilo epatico verso destra e segue questa linea davanti al labbro anteriore dell’ilo fino alla scissura ombelicale (Fig. 7). La sezione del parenchima e dei peduncoli vascolari è eseguita utilizzando un bisturi ultrasonico. Se questo non è disponibile, i peduncoli intraparenchimali possono essere individuati schiacciando il parenchima tra le dita (digitoclasia) o con l’ausilio di una pinza di Kelly (kellyclasia). I peduncoli sono, così, progressivamente isolati e possono essere controllati con delle legature o delle clip in funzione del loro diametro, quindi vengono sezionati. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica  I – 40-970-A

5

4b

A

5

4b

B Figura 6. Bisegmentectomia 4 anteriore-5. A. Tracciato dell’incisione della capsula di Glisson sulla faccia superiore del fegato. B. Tracciato dell’incisione sulla faccia inferiore.

Figura 8. Bisegmentectomia 4 anteriore-5. Sezione delle vene anteriori che nascono dal recesso di Rex, dopo epatotomia 1 cm a destra del legamento rotondo e della scissura ombelicale.

3

4b

1

4 5

2 5

Figura 7. Bisegmentectomia 4 anteriore-5: peduncoli vascolari e biliari che devono essere sezionati. 1. Rami destri del recesso di Rex; 2. peduncolo arterioso del 4 anteriore; 3. vena epatica mediana; 4. peduncolo portale del 5; 5. ramo di origine della vena epatica destra.

Il fegato è aperto dall’avanti all’indietro trazionandolo attraverso il legamento rotondo, il che permette di scoprire i peduncoli provenienti dal recesso di Rex. Essi sono sezionati dopo emostasi (Fig. 8). L’identificazione del sottosegmento 4b può essere facilitata dall’iniezione di carminio di indaco nei rami anteriori che provengono dal recesso di Rex (Fig. 9). Questa manovra, colorando il 4b, permette di determinare la linea di sezione sulla faccia superiore del fegato. Quindi, il fegato è aperto sulla sua faccia inferiore dirigendosi orizzontalmente verso destra, al di sopra del peduncolo epatico (Fig. 10). È necessario scollare la placca ilare, il che permette di isolare e sezionare i vasi e i dotti biliari che penetrano nel lobo quadrato. Il bordo posteriore del segmento 4 è, così, progressivamente mobilizzato. La sezione è prolungata verso la scissura laterale destra, che essa segue dall’avanti all’indietro (Fig. 11). Sollevando verso l’alto i segmenti mobilizzati, si rivela il peduncolo del 5, che è verticale. Esso è clampato e sezionato. L’apertura del parenchima lungo l’incisione superiore permette di EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Figura 9. Bisegmentectomia 4 anteriore-5. Iniezione di carminio d’indaco in un ramo portale anteriore per delimitare il segmento 4 anteriore che è stato devascolarizzato.

aggredire la vena epatica mediana, che è sezionata a distanza dalla sua terminazione. L’emostasi è realizzata con dei punti appoggiati in filo non riassorbibile 4/0. L’emostasi e la biliostasi sono verificate. Le perdite biliari possono essere identificate mediante iniezione di blu di metilene attraverso un drenaggio cistico. Una colla biologica può essere applicata sulla superficie di sezione parenchimale e si può lasciare un drenaggio non in aspirazione a contatto con la sezione parenchimale.

7

I – 40-970-A  Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica

5

4b

6

A

5

4b

6

B Figura 12. Bisegmentectomia 4 anteriore-5, estesa al 6. A. Incisione sulla faccia superiore del fegato. B. Incisione sulla faccia inferiore. Figura 10. Bisegmentectomia 4 anteriore-5. Epatotomia orizzontale al di sopra del solco ilare, prolungata verso destra.

distale. Un’invasione deve far prendere in considerazione una duodenopancreatectomia cefalica. In assenza di infiltrazione, la dissecazione del peduncolo epatico è proseguita verso il fegato. L’arteria epatica propria e il tronco portale sono individuati e caricati su lacci. L’arteria gastrica destra che nasce dall’epatica propria è legata e sezionata. La dissecazione dell’ilo isola le suddivisioni arteriose e portali di secondo ordine. I vasi destinati al lobo caudato, che non sarà resecato, devono essere rispettati. Questa dissecazione permette di realizzare una linfoadenectomia che è estesa verso sinistra fino alla regione celiaca, seguendo l’arteria epatica comune. La resezione epatica è eseguita secondo la tecnica descritta in precedenza. Quando essa è completa, la via biliare è sezionata a monte della convergenza, permettendo l’exeresi del pezzo. I dotti biliari destro e sinistro possono essere addossati per facilitare l’anastomosi biliodigestiva terminolaterale (Fig. 12). Questa è realizzata su un’ansa a Y di 70 cm, con punti staccati in filo a riassorbimento lento 5/0. Dopo il controllo della tenuta stagna dell’anastomosi e il lavaggio peritoneale, due drenaggi sono lasciati in sede, uno dietro l’anastomosi e l’altro sottoepatico.

Segmentectomia 4b-5, 6

Figura 11. Bisegmentectomia 4 anteriore-5. Epatotomia laterale destra, a sinistra della vena epatica destra, reperita mediante ecografia.

Bisegmentectomia 4b-5 e resezione della via biliare [40] In caso di estensione tumorale alla via biliare principale per un tumore localizzato a livello del colletto colecistico, senza interessamento della convergenza e dei vasi, l’exeresi R0 implica la resezione associata a quella del parenchima epatico. Dopo la mobilizzazione del fegato, il peduncolo epatico è scheletrizzato e la via biliare principale è identificata e caricata su lacci. Essa è sezionata e suturata il più in basso possibile nel pancreas. Un esame istologico estemporaneo è realizzato sulla sezione

8

Essa consiste nel realizzare l’exeresi della porzione del lobo destro che si trova davanti al piano trasversale ilare, includendo la punta del fegato destro e il segmento 4 anteriore. Richiede, oltre alla dissecazione descritta per la bisegmentectomia mediana, le sezioni del peduncolo glissoniano del 6 che nasce dal peduncolo posteriore destro e della vena epatica destra alla sua origine (Fig. 13). È necessario mobilizzare il lobo epatico destro mediante sezione del legamento triangolare destro fino al bordo destro della vena cava retroepatica. Dei teli posti dietro al lobo destro consentono di esteriorizzare la punta del fegato. L’incisione della capsula di Glisson sulla faccia superiore del fegato prolunga verso destra l’incisione descritta per la bisegmentectomia 4-5 fino al bordo laterale destro del fegato. Sulla faccia inferiore, l’incisione orizzontale in avanti del piano ilare è prolungata verso destra e raggiunge con un tragitto dall’indietro in avanti l’incisione anteriore. Il piano che separa i segmenti 6 e 7 è situato a metà distanza tra il bordo destro della vena cava e il bordo inferiore del fegato (Fig. 14). L’epatotomia iniziata per la segmentectomia 4-5 permette di aggredire il peduncolo del 6 che ha un tragitto ricorrente. Il peduncolo del 7 a direzione anteriore deve essere EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica  I – 40-970-A

7

8

1 2 3

4a

5

4b

6

4 5

6

4b

6

A

5

5

4

6 Figura 13. Bisegmentectomia 4 anteriore-5, estesa al 6: sezioni vascolari e biliari. 1. Vena epatica mediale; 2. ramo portale anteriore del segmento 8; 3. ramo portale anteriore del segmento 5; 4. ramo portale posteriore del segmento 6; 5. tronco portale; 6. recesso di Rex.

7

B Figura 15. Epatectomia destra allargata al 4. A. Tracciato dell’incisione della capsula di Glisson sulla faccia superiore del fegato. B. Tracciato dell’incisione della capsula di Glisson sulla faccia inferiore del fegato.

Figura 14. Bisegmentectomia 4 anteriore-5, estesa al 6. Dissecazione e sezione del peduncolo del 6 a direzione posteriore.

rispettato. L’exeresi è completata con la sezione dell’origine della vena epatica destra e il complemento di sezione parenchimale davanti al piano ilare.

Epatectomia destra allargata al 4 Essa è indicata in caso di invasione dell’ilo epatico, della convergenza biliare e del ramo portale e dell’arteria epatica destri. L’estensione al fegato sinistro è imposta dalla necessità di resecare il segmento 4 in stretto rapporto con la colecisti. Questa resezione è realizzabile solo se il parenchima è sano e se il lobo sinistro ha un volume sufficiente. Un volume insufficiente può far prendere in considerazione un’embolizzazione portale destra. È, quindi, necessario eseguire una volumetria epatica preoperatoria. D’altra parte, se il paziente è stato in precedenza gastrectomizzato, sarà necessario assicurarsi che l’arteria epatica sinistra non sia stata legata al momento della legatura dell’arteria gastrica sinistra, da cui essa nasce frequentemente. L’epatectomia destra che asporta i segmenti 5, 6, 7 e 8 è estesa al segmento 4, con conservazione del lobo caudato (Fig. 15). La sua realizzazione implica il rispetto assoluto del peduncolo glissoniano dei segmenti 2 e 3 e della vena epatica sinistra. Il primo tempo è caratterizzato dall’accesso al peduncolo epatico EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

e dall’identificazione della via biliare principale, che è caricata su lacci. Può essere necessaria una colangiografia per valutare l’estensione dell’infiltrazione biliare. Se la via biliare principale è invasa, essa è sezionata alla sua porzione distale in zona sana. Se l’invasione ha sede a livello del dotto epatico destro, il dotto e l’arteria cistici sono legati e sezionati. La via biliare principale è conservata. Il fegato è mobilizzato mediante sezione del legamento rotondo, del legamento sospensore e del legamento triangolare destro. Il bordo destro della vena cava retroepatica è identificato (Fig. 16). Il posizionamento di teli nell’ipocondrio destro dietro al lobo epatico permette di esteriorizzarlo. Il parenchima tra il segmento 4 e il lobo sinistro è sezionato. L’incisione della capsula di Glisson a livello della faccia superiore del fegato inizia sul bordo inferiore del fegato e corre lungo il legamento sospensore fino al suo triangolo posteriore e si incurva, in seguito, a destra lungo la linea di inserzione del legamento coronarico destro, fino al bordo destro della vena cava inferiore. Sulla faccia inferiore del fegato, l’incisione segue il fianco destro della scissura ombelicale, dall’avanti all’indietro verso l’ilo, poi si dirige verso destra davanti all’ilo fino all’estremità destra del solco ilare. A questo livello, l’incisione si dirige all’indietro per raggiungere il bordo destro della vena cava inferiore (Fig. 16). Il clampaggio peduncolare può, allora, essere realizzato. Esso non è sistematico. La sezione parenchimale è iniziata 1 cm a destra della scissura ombelicale, utilizzando un dissettore ultrasonico o, se questo non è disponibile, con digitoclasia o kellyclasia. I peduncoli provenienti dal corno destro del recesso di Rex sono legati con filo non riassorbibile 5/0 e sezionati. Sul bordo destro del solco trasverso, sulla parte posteriore del lobo quadrato, il peduncolo destro è identificato, dopo lo scollamento della placca ilare. Esso è isolato su tutta la sua circonferenza. I vasi e il dotto biliare sezionati in sede intraparenchimale sono suturati con dei sopraggitti in filo non riassorbibile 5/0. La sezione parenchimale è proseguita dall’avanti all’indietro, per aggredire la vena epatica mediana che è sezionata dopo clampaggio e sopraggitto di emostasi sulla superficie di sezione. Questa sezione deve avvenire a monte del tronco comune in modo da rispettare la vena epatica sinistra (Fig. 17). Tale sezione può utilizzare una cucitrice lineare, con caricatore vascolare. Più dietro, anche la vena epatica destra è sezionata. Dall’alto in basso, il fegato è separato dalla vena cava inferiore

9

I – 40-970-A  Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica

“ Punto importante In caso di invasione dell’ilo epatico, l’epatectomia destra allargata deve essere riservata ai pazienti senza comorbilità. Essa deve essere preparata con drenaggio biliare in caso di ittero e, se necessario, embolizzazione portale destra.

Essa è indicata solo se la resezione epatica è R0, se lo svuotamento N1 rivela che dei linfonodi sono invasi, se il coledoco retropancreatico è invaso all’esame anatomopatologico estemporaneo della via biliare distale e se il paziente è atto a sopportare questa exeresi [9] . L’exeresi inizia con la resezione epatica necessaria per ottenere dei margini parenchimali sani. Sembra preferibile limitare l’estensione della resezione parenchimale, in modo da prevenire le insufficienze epatiche postoperatorie. La resezione dei segmenti 4b e 5 sembra essere preferibile a un’epatectomia allargata, quando essa permette l’exeresi del parenchima infiltrato [41] . Questa exeresi è completata con la linfoadenectomia del peduncolo epatico e con l’esame estemporaneo dei linfonodi. In assenza di linfonodi metastatici, la resezione pancreatica non è necessaria. Essa è realizzata con o senza conservazione pilorica secondo la tecnica descritta [42] . Figura 16. Epatectomia destra allargata al 4: mobilizzazione del lobo epatico destro che permette la liberazione del bordo destro della vena cava inferiore.

Figura 17. Epatectomia destra allargata al 4: sezione della vena epatica mediana con accesso transparenchimale.

dopo emostasi delle vene epatiche accessorie. Se la via biliare principale è stata resecata, si realizza un’anastomosi biliodigestiva su ansa a Y. L’emostasi e la biliostasi della superficie di sezione sono completate con punti in filo non riassorbibile 5/0. Esse possono essere rinforzate con l’applicazione di una colla biologica o di compresse emostatiche. Due drenaggi tubulari sono lasciati a livello dell’ipocondrio destro.

Epato-duodeno-pancreatectomia La duodenopancreatectomia cefalica associata alla resezione del parenchima epatico estesa secondo necessità ha l’obiettivo di resecare l’infiltrazione del duodeno o del pancreas e di realizzare l’exeresi delle adenopatie retropancreatiche situate a livello delle catene mesenterica superiore e pancreaticoduodenale posteriore.

10

Resezioni epatiche in laparoscopia Al di fuori delle exeresi fortuite di cancri in occasione di colecistectomie, delle resezioni epatiche sono state realizzate in laparoscopia. Benché questa tecnica resti appannaggio dei centri esperti allo stesso tempo in chirurgia epatica e in chirurgia laparoscopica, la sua fattibilità è stata dimostrata, in particolare per le bisegmentectomie 4b-5 [40] . Questi segmenti fanno, infatti, parte dei segmenti anteriori detti «laparoscopici». Il paziente è installato in decubito dorsale. Il chirurgo si pone tra le sue gambe, secondo la posizione detta «alla francese». Lo pneumoperitoneo è creato con puntura intraperitoneale e mantenuto a una pressione di 12-15 mmHg. Un primo trocar di 10 mm è situato in sede sovraombelicale sulla linea mediana. Esso accoglie l’ottica. Due trocar di 12 mm sono situati a destra e a sinistra di questo trocar. Essi accoglieranno l’ecografo e gli strumenti di dissecazione e di coagulazione. Questi tre trocar possono essere sufficienti per le resezioni limitate. In caso contrario, un altro trocar di 5 mm è posto nell’ipocondrio destro sulla linea ascellare anteriore destra e un altro nell’ipocondrio sinistro per il divaricatore e l’aspiratore (Fig. 18). La tavola operatoria è inclinata in proclive di 20◦ . Le anse intestinali scivolano, così, per gravità, verso la pelvi. Il primo tempo consiste nell’esplorare la cavità peritoneale alla ricerca di localizzazioni secondarie e nell’eseguire un’ecografia intraoperatoria valutando l’estensione epatica del tumore. Poi, se la resezione è decisa, l’arteria epatica propria e il tronco portale sono caricati su lacci in vista di un’eventuale manovra di Pringle. I linfonodi del peduncolo epatico sono prelevati. Il dotto cistico è dissecato e sezionato vicino alla sua terminazione, così come accade per l’arteria cistica. L’incisione della capsula di Glisson è eseguita nella stessa maniera che per via laparotomica. Il parenchima epatico è aperto lungo l’inserzione del legamento sospensore e alla sua destra, il che permette di identificare, clippare e sezionare i peduncoli provenienti dal recesso di Rex. Quindi, il fegato è aperto sulla sua faccia inferiore andando orizzontalmente verso destra, poi l’incisione costeggia la scissura laterale destra per raggiungere l’incisione superiore. L’apertura avviene dall’avanti all’indietro. Il parenchima è aperto lungo la scissura laterale e alla sua destra. La vena epatica destra è stata reperita mediante ecografia intraoperatoria. Il peduncolo del 5, che è verticale, è scoperto sezionando il parenchima epatico con dissettore ultrasonico dal basso in alto davanti al piano dell’ilo. Esso è clampato e sezionato. Il peduncolo dell’8, a direzione anteriore, è risparmiato. L’apertura del parenchima lungo l’incisione superiore permette di aggredire la vena epatica mediana, che è clampata e sezionata. La EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica  I – 40-970-A

5

1

6 2 5

4 2

1

3

3 4

Figura 18. Posizioni dei trocar per una resezione 4b-5 laparoscopica. 1. Trocar di 10 mm per l’ottica; 2. trocar di 12 mm sulla linea medioclavicolare destra per l’ecografo; 3. trocar di 12 mm retto sulla linea medioclavicolare sinistra per gli strumenti di dissecazione; 4. trocar di 5 mm sulla linea ascellare destra per divaricatore o aspiratore; 5. trocar di 5 mm sulla linea ascellare sinistra per divaricatore o aspiratore.

sua legatura è realizzata con punti appoggiati in filo non riassorbibile 4/0 o mediante applicazione di una cucitrice lineare (Endo GIATM 30 mm, cartuccia vascolare). I segmenti 4 e 5 sono interamente mobilizzati. L’emostasi e la biliostasi sono controllate. Una compressa emostatica è posta sulla superficie di sezione parenchimale. Il pezzo è estratto in un sacco attraverso un’incisione sovrapubica o della fossa iliaca destra, se esisteva una cicatrice di appendicectomia. Il drenaggio non è sistematico.

Linfoadenectomia portale (Fig. 19) Questa linfoadenectomia regionale è indicata per i cancri di stadio superiore a T1a [43] . Essa comporta, oltre alla resezione dei linfonodi del peduncolo epatico, quella dei linfonodi retropancreatici. La linfoadenectomia dei linfonodi situati oltre questa zona è controversa e costituisce, per alcuni autori, una controindicazione alla resezione epatica. In assenza di un’invasione della via biliare principale, il primo tempo della linfoadenectomia portale è lo scollamento retroduodenopancreatico secondo la manovra di Kocher. Essa permette di valutare l’aspetto dei linfonodi retropancreatici. In assenza di linfonodi macroscopicamente invasi, la linfoadenectomia inizia con la dissecazione dei linfonodi pancreaticoduodenali posteriori e superiori. Il tessuto celluloadiposo è cautamente separato dalla faccia posteriore della testa del pancreas. Alcuni vasi duodenali superiori sono sezionati per esporre la parte superiore della testa del pancreas. Il piccolo epiploon è aperto e l’arteria epatica comune è caricata su un laccio e scheletrizzata. I linfonodi celiaci destri sono separati dalla parte destra del tronco celiaco. È esposta anche l’origine dell’arteria gastroduodenale. L’arteria pancreaticoduodenale superiore, che è la prima collaterale della gastroduodenale è identificata, confermando che la dissecazione dei linfonodi pancreaticoduodenali posterosuperiori è completa. L’arcata pancreaticoduodenale superiore può essere sezionata, il che evita la sua lesione durante la dissecazione dei linfonodi. Il peritoneo del peduncolo epatico è inciso lungo l’arteria epatica propria, che è anch’essa scheletrizzata, come pure l’arteria epatica destra e la vena porta. I linfonodi retroportali sono resecati a partire dal bordo superiore del processo uncinato. I tessuti linfatici EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Figura 19. Linfoadenectomia portale. Prelievo dei linfonodi retropancreatici dopo scollamento retroduodenopancreatico. 1. Arteria epatica; 2. tronco portale; 3. testa del pancreas; 4. vena cava inferiore; 5. stomaco; 6. duodeno.

dissecati in blocco sono, così, separati dai vasi epatici e dalla testa del pancreas. La resezione epatica è, quindi, realizzata, se possibile, con una resezione limitata al letto colecistico. Il tessuto adiposo del triangolo di Calot contenente il linfonodo cistico è dissecato e l’arteria cistica è sezionata alla sua origine. Se dei linfonodi sono aderenti o se il parenchima pancreatico è invaso, è necessaria una duodenopancreatectomia [9] . Essa sarà eseguita secondo la tecnica precedentemente descritta (cfr. supra).

 Chirurgia palliativa Al di fuori degli interventi a scopo curativo che non permettono una resezione R0, sono stati descritti degli interventi di drenaggio biliare nei pazienti itterici che presentano una controindicazione all’exeresi. Questi interventi sono, tuttavia, divenuti eccezionali a causa dello sviluppo delle tecniche di posizionamento di protesi transtumorali per via endoscopica o transparietoepatica. I drenaggi chirurgici sono indicati solo in caso di impossibilità o di insuccesso di queste tecniche. Il drenaggio mediante anastomosi biliodigiunale può basarsi sulle vie biliari sinistre o sul dotto biliare del segmento 5. L’ecografia intraoperatoria permette di individuare i dotti biliari da derivare.

Drenaggio del dotto epatico sinistro Esso è indicato se i dotti epatici destro e sinistro comunicano in maniera da garantire il drenaggio della totalità del fegato. Il ponte parenchimale tra i segmenti 3 e 4 è sezionato, facilitando l’accesso all’ilo epatico. Il dotto epatico è identificato mediante l’abbassamento della placca ilare. Esso è inciso longitudinalmente e l’anastomosi biliodigiunale è realizzata su un’ansa a Y con punti staccati in filo a riassorbimento lento 5/0.

Drenaggio del dotto biliare del segmento 3 Esso è indicato quando il dotto epatico non è utilizzabile a causa dell’invasione dell’ilo. Si esegue un’epatotomia sul bordo anteriore del segmento 3. In primo luogo, è visualizzato il ramo

11

I – 40-970-A  Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica

CC diagnosticato

Cancro precoce T1, T2

Cancro avanzato T3, T4

Colecistectomia allargata

Localizzazione del tumore

Fondo e corpo

Colletto, cistico

Invasione epatica

Invasione dell'ilo

Colecistectomia + resezione epatica 4b-5

Epatectomia destra Resezione via biliare

Figura 20. Algoritmo decisionale. Tecnica chirurgica di fronte a un cancro della colecisti (CC) diagnosticato preoperatoriamente.

portale. Esso è isolato, legato e sezionato. Il dotto epatico del segmento 3 è situato al di sopra della vena e dietro di essa. Esso è inciso longitudinalmente e si realizza un’anastomosi su un’ansa a Y.

Drenaggio del dotto biliare del segmento 5 L’ecografia intraoperatoria permette di individuare i dotti dilatati e di guidare l’epatotomia. Quest’ultima è eseguita con bisturi ultrasonico. Il dotto è dissecato su 2-3 cm in modo da realizzare l’anastomosi su un’ansa a Y. Questa anastomosi può essere associata a una derivazione sinistra.

 Indicazioni

(Fig. 20)

L’obiettivo dell’exeresi chirurgica è una resezione R0 che non lasci cellule tumorali, a livello dei visceri o dei linfonodi. L’invasione di contiguità locoregionale, duodeno, colon, fegato, non è una controindicazione assoluta a una chirurgia di exeresi, ma la morbilità (48-54%) e la mortalità (15-18%) di queste resezioni allargate sono elevate [11] . L’indicazione operatoria e la scelta della tecnica di resezione sono correlate all’estensione tumorale locoregionale e alle circostanze della diagnosi. Le raccomandazioni emesse per la gestione dei CC distinguono i CC occulti e i CC evoluti [5, 44, 45] .

Indicazioni in funzione dello stadio istologico Esse sono definite dalla classificazione TNM della lesione. Quest’ultima è disponibile solo dopo l’exeresi e l’esame istologico del pezzo operatorio, ma può essere sospettata nel preoperatorio. Le lesioni occulte corrispondono agli stadi limitati da Tis a T2. Le lesioni macroscopiche sono valutate con la diagnostica per immagini. Kondo ha descritto sei tipi di modalità e di grado di estensione del cancro che possono essere definiti preoperatoriamente, prevedendo, così, l’estensione dell’exeresi da realizzare [46] (Fig. 21). I CC Tis e T1a (tipo 6 di Kondo) limitati alla mucosa senza superamento della lamina propria richiedono una colecistectomia semplice. In effetti, non sono mai state riscontrate, in casistiche autoptiche, un’invasione linfatica o venosa e un’infiltrazione ner-

12

vosa o degli organi adiacenti [19] . Tuttavia l’apertura accidentale della colecisti peggiora la prognosi causando la disseminazione delle cellule tumorali e trasformando, così, lo stadio iniziale in T3. Quando la diagnosi di cancro è ipotizzata intraoperatoriamente, è opportuno, allora, eseguire un lavaggio della regione sottoepatica e, in caso di laparoscopia, l’escissione degli orifizi dei trocar associata alla chiusura del peritoneo. Quando la diagnosi è stabilita solo nel periodo postoperatorio, si pone l’opportunità di questi complementi. Non esistono, in letteratura, degli elementi decisivi. I CC di stadi T1b, che oltrepassano la lamina propria ma non la muscularis mucosae, si accompagnano a metastasi linfonodali nel 4-20% dei casi, a infiltrazione venosa nel 20% e a invasione epatica nel 13% [47, 48] . La colecistectomia semplice non rappresenta il trattamento ottimale. Essa è gravata da un tasso di recidiva superiore al 50% [49] . L’exeresi deve, quindi, essere estesa al parenchima epatico con una resezione del letto colecistico o una bisegmentectomia 4b-5, associata a una linfoadenectomia del peduncolo epatico [50, 51] . I CC di stadi T2 si accompagnano a metastasi linfonodali nel 20-60% dei casi (tipo 4 di Kondo). Queste hanno sede, di solito, a livello del peduncolo epatico. L’exeresi curativa implica la resezione del parenchima epatico mediante bisegmentectomia 4b-5 o resezione del letto colecistico e una linfoadenectomia portale N1. I CC di stadi T3 e T4, che raggiungono o superano la sierosa, sono considerati avanzati. La realizzazione di una resezione R0 implica la resezione del parenchima epatico che può essere invaso per contiguità o presentare dei noduli di permeazione, una linfoadenectomia e la resezione in blocco dei visceri invasi. La resezione epatica è in funzione della localizzazione tumorale. Essa deve permettere di ottenere un margine sano di 20 mm. Per i tumori che hanno sede a livello del corpo della colecisti (tipo 1 di Kondo), è indicata una resezione dei segmenti 4b e 5. Se il tumore ha sede a livello del colletto della colecisti, il dotto epatico destro dista solo 2 mm e l’ilo epatico può essere invaso. In questo caso, è indicata la lobectomia destra. In tutti i casi, deve essere associata una linfoadenectomia. L’invasione linfonodale è il principale fattore predittivo di sopravvivenza. La linfoadenectomia interessa il peduncolo epatico e deve essere proseguita lungo l’arteria epatica fino al tronco celiaco. La linfoadenectomia portale dei linfonodi retropancreatici è indicata in caso di invasione dei linfonodi del peduncolo. Se essa richiede una duodenopancreatectomia cefalica, è realizzabile solo in casi selezionati. La linfoadenectomia dei linfonodi para-aortici non è raccomandata, in quanto l’invasione di questi linfonodi, equivalente a uno stadio M+, è un fattore di prognosi molto sfavorevole e la loro exeresi richiederebbe una chirurgia estensiva. L’invasione biliare per estensione tumorale al legamento epatoduodenale può essere macroscopica o microscopica. La resezione della via biliare non è indicata, in linea di principio. Essa va realizzata solo in caso di invasione macroscopica o microscopica all’esame anatomopatologico estemporaneo o se è necessaria per eseguire una linfoadenectomia completa del peduncolo epatico oppure se sono indicate una resezione pancreatica o una lobectomia destra [45] . In caso di ittero per stenosi, solo il 5% dei pazienti può avere una resezione R0 e la resezione biliare non permette sopravvivenze prolungate senza recidive. L’infiltrazione della via biliare principale da parte di un tumore del colletto (tipo 5 di Kondo) richiede una resezione di quest’ultimo associata a una linfoadenectomia portale e la resezione parenchimale pericolecistica. In caso di invasione della vena porta o della sua biforcazione (tipi 2 e 3 di Kondo), è indicata una resezione segmentale o marginale con ricostruzione. Queste resezioni sono selettive in funzione dell’invasione. L’invasione del peduncolo destro implica un’epatectomia destra estesa al segmento 4. La lesione dell’arteria epatica sinistra o dell’arteria epatica propria è una controindicazione all’exeresi. Quando si prevede un’epatectomia destra allargata, il drenaggio biliare preoperatorio è indicato per ridurre il rischio di insufficienza epatica postoperatoria. Il valore soglia di bilirubinemia da raggiungere è inferiore a 50 ␮mol/l. Analogamente, l’embolizzazione del ramo destro della vena porta è indicata se il volume misurato del fegato conservato è inferiore al 30%. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica  I – 40-970-A

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 2

Tipo 4

Tipo 5

Tipo 6

L’infiltrazione duodenale o pancreatica implica un’epatoduodeno-pancreatectomia cefalica in caso di invasione massiva duodenale o pancreatica. Questo intervento è indicato anche per realizzare la linfoadenectomia retropancreatica. Se l’infiltrazione duodenale è localizzata, può essere realizzata un’exeresi marginale laterale. L’infiltrazione dell’angolo colico destro, dello stomaco e dell’epiploon implica delle resezioni in blocco che associano alla resezione epatica una colectomia, una gastrectomia o un’omentectomia. La prognosi di queste invasioni è migliore di quella dell’invasione del peduncolo epatico.

Indicazioni in caso di diagnosi postoperatoria del cancro su un pezzo di colecistectomia (Fig. 22) La diagnosi di cancro attraverso l’esame anatomopatologico postoperatorio di una colecisti rimossa per litiasi ha una prevalenza valutata tra lo 0,3% e l’1,5% [52–54] . I tumori scoperti e non visti intraoperatoriamente sono, di regola, di piccole dimensioni e di stadio inferiore o uguale a T2. Se lo stadio tumorale è inferiore o uguale a T1a, con linfonodo cistico indenne, la colecistectomia è, di regola, sufficiente se la colecisti non è stata aperta intraoperatoriamente. In effetti, l’invasione linfonodale nulla in numerose serie resta eccezionale ed è stata valutata al massimo all’1,8% [48] . Per gli stadi T1b e T2, il rischio di recidiva precoce e di disseminazione metastatica è stato valutato al 10-29% e il loro tempo medio di comparsa è di sei mesi [55, 56] . La prevalenza dell’invasione linfonodale era valutata al 9,3% per i T1b e al 100% per i T2 e si associava, in oltre la metà dei casi, a un’infiltrazione venosa, nervosa o epatica [19, 48] . Non esiste alcuna raccomandazione sul bilancio prima di un reintervento. La TC con contrasto resta l’esame di riferimento. La PET-FDG ha una sensibilità e una precisione del 69% e del 64% per diagnosticare le lesioni residue prima di un reintervento [57] . La conoscenza del gesto iniziale e dell’analisi istologica guida il reintervento. Quest’ultimo permette di realizzare la resezione del letto colecistico e una linfoadenectomia che asporta le stazioni peduncolari e periportali fino alle stazioni celiache [50, 51] . In caso di laparoscopia iniziale, essa permette anche di resecare gli orifizi dei trocar [55] . Il reintervento curativo permette, per i T2, di migliorare la sopravvivenza globale EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Figura 21. Estensione delle neoplasie della colecisti [52] . 1. Tipo 1: al parenchima epatico pericolecistico (stadi T3, T4). 2. tipo 2: all’ilo epatico (stadio T4). 3. tipo 3: al parenchima epatico e all’ilo (stadio T4); 4. tipo 4: cancro localizzato con adenopatie peduncolari e retropancreatiche (stadi T1b, T2, N2); 5. tipo 5: cancro del colletto o dotto cistico esteso alla via biliare principale (stadio T4); 6. tipo 6: cancro localizzato (stadi T1a, N0).

senza recidive (sopravvivenza globale a cinque anni 55% dopo nuova resezione contro il 35%) [58, 59] . Il reintervento deve essere il più precoce possibile, poiché i pazienti rioperati a una distanza media di due settimane hanno una sopravvivenza migliore di quelli operati tardivamente [60] . Per gli stadi T3 e T4, ignorati al momento della colecistectomia o trattati in maniera insufficiente, il reintervento ha l’obiettivo di eseguire una resezione R0 secondo necessità associata a una linfoadenectomia portale, quando la diagnostica per immagini non ha rivelato un’estensione che non permetta una tale exeresi.

Ruolo della laparoscopia Se un cancro è sospettato preoperatoriamente, la colecistectomia laparoscopica non è raccomandata [36] . Gli argomenti a sfavore di questa via d’accesso sono il rischio di perforazione colecistica, che favorisce la disseminazione delle cellule cancerose, e il rischio di recidiva sugli orifizi dei trocar. La perforazione della colecisti avviene nel 20-25% dei casi al momento della dissecazione e i pazienti in cui essa si è prodotta hanno una prognosi più sfavorevole degli altri, con un tasso di recidiva del 27% contro il 14% [15, 61] . Le recidive sugli orifizi dei trocar appaiono due volte più frequenti di quelle sulle incisioni di laparotomia, 11-15% contro il 4-6,5% [55, 56] . In ciò, sono incriminati lo pneumoperitoneo e il suo effetto spray, il biossido di carbonio e la mobilizzazione della colecisti. La diagnosi preoperatoria di un piccolo cancro è difficile, così come quella del suo grado di penetrazione nella parete colecistica. I polipi che hanno un diametro superiore a 15 mm e gli ispessimenti localizzati della parete colecistica situati in corrispondenza del letto colecistico sono sospetti. Tuttavia, nel quadro del bilancio preoperatorio di un CC confermato, la laparoscopia può rappresentare il primo tempo operatorio per escludere una carcinosi peritoneale che controindicherebbe ogni gesto a scopo curativo.

Chirurgia profilattica La colecistectomia di principio è indicata in caso di scoperta di un polipo di diametro superiore a 1 cm. Infatti, il rischio di degenerazione è presente in questo caso, e i polipi di più di 15 mm sono, a priori, maligni [62] . Analogamente, in caso di colecisti porcellana, in particolare se le lesioni sono focali, il tasso

13

I – 40-970-A  Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica

Figura 22. Algoritmo decisionale. Condotta da tenere di fronte a un cancro della colecisti (CC) scoperto casualmente post- o intraoperatoriamente.

CC scoperto casualmente Classificazione istologica

T1a

T1b, T2

T3, T4

Colecistectomia singola

Reintervento

Resezione estesa

Valutazione dei linfonodi

Colecistectomia estesa

N1/N2 negativi

N1/N2 positivi

Semplice colecistectomia

Colecistectomia allargata

“ Punto importante • L’exeresi è la sola metodica terapeutica che permette delle sopravvivenze prolungate. Essa deve essere R0. • L’estensione tumorale al fegato e ai linfonodi è precoce. • Il parenchima epatico pericolecistico deve essere resecato quando lo stadio tumorale è superiore a T1a. La linfoadenectomia di principio del peduncolo epatico è indicata. • In caso di exeresi iniziale incompleta, il reintervento di complemento permette di migliorare la prognosi. • In caso di sospetto di cancro la via laparoscopica non è raccomandata.

di degenerazione raggiunge il 30%, il che depone a favore della colecistectomia di principio [63] . In caso di litiasi colecistica asintomatica, la consensus conference della Società nazionale francese di gastroenterologia (SNFGE) del 1991, riaggiornata nel 2009, consiglia l’astensione terapeutica. La colecistectomia profilattica per prevenire il rischio di cancro presenta un rischio superiore al beneficio scontato. Tuttavia, in caso di calcolo di diametro superiore a 3 cm, sembra che il rischio di cancro sia moltiplicato due-tre volte rispetto ai calcoli più piccoli (40% contro il 7-12%) [64] . La possibilità di una colecistectomia di principio nei soggetti giovani che hanno un calcolo di più di 3 cm resta controversa.

 Risultati Nel 1994, una serie multicentrica francese di 724 casi di CC riferiva un tasso medio di sopravvivenza a cinque anni, sommando tutti gli stadi, del 5%. Dopo la chirurgia curativa, questo tasso si innalzava al 93% per i pazienti che avevano un cancro superficiale Tis, ma era rispettivamente del 23% e del 20% per i cancri T1 e T2. Solo il 22% dei pazienti aveva potuto beneficiare in questa serie di un gesto a scopo curativo [4] . L’indagine

14

dell’Associazione francese di chirurgia raccoglieva 429 pazienti operati dal 1988 al 2008. La sopravvivenza globale a un anno e a cinque anni era rispettivamente del 59% e del 27%. Il 59% dei pazienti aveva potuto beneficiare di un gesto curativo, anche per dei CC localmente avanzati, grazie a una chirurgia radicale [5] . La prognosi globale è, quindi, migliorata nel corso degli ultimi due decenni passando, per i T4, dallo 0% di sopravvivenza a cinque anni al 17%, al prezzo di resezioni allargate. In confronto, il tasso di procedure palliative è caduto dal 51% al 10%. I trattamenti neoadiuvanti potrebbero ancora migliorare la resecabilità di questi carcinomi. L’accesso laparoscopico non influenzerebbe in maniera peggiorativa la sopravvivenza dei pazienti colecistectomizzati nei quali la diagnosi di CC è posta a posteriori sul pezzo operatorio [5, 45, 52, 65–67] . Il rischio di innesto tumorale sugli orifizi dei trocar è stato valutato in diverse revisioni della letteratura. Tutte risalgono a più di dieci anni. Esso varia, a seconda delle serie, dallo 0% al 14% e aumenta il tasso di recidiva parietale (11% contro il 3%) [45] . Diversi fattori aumentano questo rischio: lo stadio tumorale (T1b o T2), la differenziazione tumorale, l’esperienza dell’operatore e le manovre multiple. È stato suggerito che, al momento di ogni colecistectomia laparoscopica, la fissazione dei trocar alla parete, l’utilizzo di un sacco di estrazione e la chiusura del peritoneo siano eseguiti di principio [67] . La presenza di una colecistite non peggiora la prognosi ma espone a un rischio più elevato di perforazione colecistica (53,8%) e di conversione (15,4%) [68] . Ogni perforazione colecistica peggiora la prognosi, trasformando una lesione T1a o T1b (sopravvivenza a cinque anni: 95% e 75%) in lesione T3 (meno del 10% di sopravvivenza a cinque anni) [5] . La laparoscopia non influenza, pertanto, in maniera infausta la sopravvivenza dei pazienti, a condizione di non perforare la colecisti e di realizzare una resezione secondaria non appena esiste un rischio di disseminazione locoregionale [44] . Il grado e il tipo di invasione epatica condizionano la sopravvivenza. Wakai ha definito tre tipi di invasione: invasione diretta per contiguità, invasioni per emboli venosi periportali o angiolinfatici o noduli metastatici a distanza dal tumore, predominanti nei segmenti 4 e 5 [16] . La sopravvivenza non supera un anno quando l’invasione epatica è sotto forma di noduli. Il gesto di resezione condiziona la prognosi. La sopravvivenza a due anni passa dal 13% per le resezioni R0 allo 0% per le resezioni R 1 oppure R2 [16] . EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica  I – 40-970-A

 Conclusioni La diagnosi precoce è il principale fattore prognostico dei CC. Per gli stadi inferiori o uguali a T1a, il rischio di estensione al parenchima epatico e ai linfonodi regionali è inferiore all’1,5%. La colecistectomia semplice, che include l’exeresi del linfonodo cistico, mediante laparotomia o laparoscopia, è sufficiente. Questi cancri sono, il più delle volte, di diagnosi istologica postoperatoria. Il reintervento non è necessario se la colecisti non è stata aperta durante l’intervento iniziale. Quando il tumore oltrepassa la lamina propria, sono indicate un’estensione della resezione al parenchima epatico e una linfoadenectomia del peduncolo epatico, per ottenere un’exeresi R0. La resezione epatica è eseguita secondo necessità e può limitarsi alla resezione del letto colecistico per i cancri T1b e T2. Per i cancri T3 e T4, l’estensione del’exeresi è correlata all’estensione locoregionale. In caso di invasione dell’ilo epatico, essa può richiedere un’epatectomia destra allargata. La linfoadenectomia per questi stadi deve essere portale e retropancreatica, evitando, se possibile, di realizzare una duodenopancreatectomia cefalica. Queste exeresi estese hanno permesso alcune sopravvivenze prolungate in pazienti selezionati. Quando l’exeresi non è possibile, sono indicati i trattamenti endoscopici di drenaggio biliare. I trattamenti complementari mediante chemio- o radioterapia non hanno dimostrato la loro efficacia, ma le nuove molecole immesse sul mercato sembrano avere una maggiore efficacia. L’incidenza del CC sembra diminuire nel corso degli ultimi anni. Una ragione di questa riduzione potrebbe essere la realizzazione più frequente di una colecistectomia non appena è stata diagnosticata una litiasi biliare, in virtù dello sviluppo della chirurgia laparoscopica.

 Riferimenti bibliografici [1]

Czendes A, Becerra M, Rojas J, Medina E. Number and size of stones in patients with asymptomatic gallstones and gallbladder carcinoma: a prospective study of 592 cases. J Gastrointest Surg 2000;4:481–5. [2] Ries KC, Meisner AL. Cancer of the liver and biliary tract. In: Ries LA, Young JL, Keel GE, Eisner MP, Lin YD, Horner MJ, editors. SEER Survival Monograph: Cancer Survival Among Adults: U.S. SEER Program, 1988-2001, Patient and Tumor Characteristics. Bethesda: National Cancer Institute; 2007. p. 52–4. [3] Louchini R, Fortin D, Beaupré M, Beaudoin C, Godin M. La survie relative à 5 ans des cancers : qu’affiche le Québec entre 1984 et 1999 ?. Bibliothèque et Archives Canada; 2010, www.msss.gouv.qc.ca. [4] Cubertafond P, Gainant A, Cucchiaro G. Surgical treatment of 724 carcinomas of the gallbladder. Results of the French Surgical Association Survey. Ann Surg 1994;219:275–80. [5] Regimbeau JM, Fuks D, Pruvot FR, Farges O. Cancer de la vésicule biliaire : principes du traitement chirurgical à visée curative. In: Regimbeau JM, Pruvot FR, Farges O, Fuks D, editors. Chirurgie des cholangiocarcinomes intrahépathiques, hilaires et vésiculaires. Monographies de l’AFC. Paris: Arnette; 2009. p. 102–51. [6] Glenn F. The scope of radical surgery in the treatment of malignant tumors of extra hepatic biliary tract. Surg Gynecol Obstet 1954;99:529–41. [7] Shirai Y, Ohtani T, Tsukada K, Hatakeyama K. Combined pancreaticoduodenectomy and hepatectomy for patients with locally advanced gallbladder carcinoma. Cancer 1997;80:1904–9. [8] Principe A, del Gaudio M, Ercolani G, Golfieri R, Cuchetti A, Pinna AD. Radical surgery for gallbladder carcinoma: possibilities of survival. Hepatogastroenterology 2006;71:660–4. [9] Shirai Y, Wakai T, Sakata J, Hatakeyama K. Regional lymphadenectomy for gallbladder cancer: rational extend, technical details and patients outcomes. World J Gastroenterol 2012;22:2775–83. [10] Yamaguchi R, Nagino M, Oda K, Kamiya J, Uesaka K, Nomura Y. Perineural invasion has a negative impact on survival of patients with gallbladder carcinoma. Br J Surg 2002;89:1130–6. [11] Nasu Y, Tanaka E, Hirano S, Tsuchikawa T, Kato K, Matsumoto J, et al. The prognosis after curative resection for gallbladder cancer with hilar invasion is similar to that of hilar cholangiocarcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19:273–80. [12] Yamaguchi K, Chijiiwa K, Shimizu S, Yokohata K, Tsuneyoshi M, Tanaka M. Anatomical limit of extended cholecystectomy for gallbladder carcinoma involving the neck of the gallbladder. Int Surg 1998;83:21–3. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

[13] Shimizu Y, Ohtsuka M, Ito H, Kimura F, Shimizu H, Togawa A, et al. Should the extrahepatic bile duct be resected for locally advanced gallbladder cancer? Surgery 2004;136:1012–7. [14] Gadzijev EM. Surgical anatomy of hepatoduodenal ligament and hepatic hilus. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:531–3. [15] Wakai T, Shirai Y, Yokoyama N, Nagakura S, Watanabe H, Hatakeyama K. Early gallbladder carcinoma does not warrant radical resection. Br J Surg 2001;88:675–8. [16] Wakai T, Shirai Y, Yokoyama N, Ajioka Y, Watanabe H, Hatakeyama K. Depth of subserosal invasion predicts long-term survival after resection with T2 gallbladder carcinoma. Ann Surg Oncol 2003;10:447–54. [17] Sasaki E, Nagino M, Ebata T, Oda K, Arai T, Nishio H, et al. Immunohistochemically demonstrated lymph node micrometastases and prognosis in patients with gallbladder carcinoma. Ann Surg 2006;244:99–105. [18] Bartlett DL. Gallbladder cancer. Semin Surg Oncol 2000;19:145–55. [19] Kimura W, Nagai H, Kuroda A, Morioka Y. Clinicopathologic study of asymptomatic gallbladder carcinoma found at autopsy. Cancer 1989;64:98–103. [20] Gores GJ. Cholangiocarcinoma: current concepts and insights. Hepatology 2003;37:961–9. [21] Sirica AE. Cholangiocarcinoma: molecular targeting strategies for chemoprevention and therapy. Hepatology 2005;41:5–15. [22] Yeh CN, Jan YY, Chao TC, Chen MF. Laparoscopic cholecystectomy for polypoid lesions of the gallbladder: a clinicopathologic study. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001;11:176–81. [23] Duffy A, Capanu M, Abou-Alfa GK, Huitzil D, Jarnagin W, Fong Y, et al. Gallbladder carcinoma (GCB): 10-year experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre (MSKCC). J Surg Oncol 2008;98:485–9. [24] Kalra N, Suri S, Gupta R, Natarajan SK, Khandelwal N, Wig JD, et al. MDCT in the staging of gallbladder carcinoma. AJR Am J Roentgenol 2006;186:758–62. [25] Schwartz LH, Black J, Fong Y. Gallbladder carcinoma: findings at MR imaging with cholangiopancreatography. J Comput Assist Tomogr 2002;26:405–10. [26] Zhuang PY, Tang ZH, Liu YB, Quan ZW, Zang YJ. Diagnostic and pronostic role of laparoscopic staging for gallbladder carcinoma. Dig Surg 2012;29:367–73. [27] Ohtsuka M, Miyazaki M, Itoh H, Nikagawa K, Ambiru S, Shimizu H, et al. Route of hepatic metastasis of gallbladder carcinoma. Am J Pathol 1998;109:49–54. [28] Araida T, Higushi R, Hamano M, Kodera Y, Takeshita N, Ota T, et al. Hepatic resection in 485 R0 pT2 and pT3 cases of advanced carcinoma of the gallbladder: results of a Japanese Society of Biliary Surgery survey- a multiple study. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009;16:204–15. [29] Shirai Y, Sakata J, Wakai T, Ohashi T, Hatakeyama K. Extended radical cholecystectomy for gallbladder cancer: long-term outcomes, indications and limitations. World J Gastrenterol 2012;34:4736–43. [30] Schauer RJ, Meyer G, Baretton G, Schildberg FW, Rau HG. Prognostic factors and long-term results after surgery for gallbladder carcinoma: a retrospective study of 127 patients. Langenbecks Arch Surg 2001;386:110–7. [31] Jensen EH, Abraham A, Jarosek S, Habermann EB, Al-Rafaie WB, Vickers SA, et al. Lymph node evaluation is associated with improved survival after surgery for early stage gallbladder cancer. Surgery 2009;146:706–11. [32] Farges O, Regimbeau JM, Fuks D, Le Treut YP, Cherqui D, Bachellier P, et al. Multicenter european study of preoperative biliary drainage for hilar cholangiocarcinoma. Br J Surg 2013;100:274–83. [33] Nagino M, Kamiya J, Nishio H, Ebata T, Arai T, Nimura Y. Two hundred forty consecutive portal vein embolization before extended hepatectomy for biliary cancer: surgical outcome and long-term follow-up. Ann Surg 2006;343:364–72. [34] Weber SM, De Matteo RP, Fong Y, Blumgart LH, Jarnagin WR. Staging laparoscopy in patients with extrahepatic biliary carcinoma: analysis of 100 patients. Ann Surg 2002;235:392–9. [35] Kondo S, Kimura Y, Hayakawa N, Kamiya J, Nagino M, Uesaka K. Regional and para aortic lymphadenectomy in radical surgery for advanced gallbladder carcinoma. Br J Surg 2000;87:418–22. [36] Kondo S, Takada T, Miyazaki M, Miyakawa S, Tsukada K, Nagino M, et al. Guidelines for the management of biliary tract and ampullary carcinomas: surgical treatment. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2008;15:41–54. [37] Akyurek N, Irkorucu O, Salman B, Erdem O, Sare M, Tatlicioglu E. Unexpected gallbladder cancer during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004;11:357–61.

15

I – 40-970-A  Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica

[38] Maker Av, Butte JM, Oxenberg J, Kuk D, Gonen M, Fong Y, et al. Is port site resection necessary in the surgical management of gallbladder cancer. Ann Surg Oncol 2012;19:409–17. [39] Shimada H, Endo I, Togo S, Nakano A, Izumi T, Nakagawara G. The role of lymph node dissection in the treatment of gallbladder carcinoma. Cancer 1997;79:892–9. [40] Miyazaki M, Shimizu H, Ohtsuka M, Yoshidome H, Kato A, Yoshitomi M, et al. Hepatic S4a + S5 and bile duct resection for gallbladder carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2012;19:225–9. [41] Gumbs A, Tsai T-Z, Hoffman JP. Initial experience with laparoscopic hepatic resection at a comprehensive cancer center. Surg Endosc 2012;26:480–7. [42] Buc E, Sauvanet A. Duodéno pancréatectomie céphalique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-880B, 2011. [43] Benson AB, Abrams TA, Ben-Josef E, Bloomston PM, Botha JF, Clary BM, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: hepatobiliary cancers. J Natl Compr Canc Netw 2009;7:350–91. [44] Commission d’évaluation de la SFCD. Cancérologie digestive : pratiques chirurgicales. Recommandations de la Société franc¸aise de chirurgie digestive (SFCD) et de l’Association de chirurgie hépatobiliaire et transplantation hépatique (ACHBT), février 2009. [45] Sikora S, Rajneesh K. Surgical strategies in patients with gallbladder cancer: nihilism to optimism. J Surg Oncol 2006;93:670–81. [46] Kondo S, Nimura Y, Kamiya J, Nagino M, Kanai M, Uesaka K, et al. Mode of tumor spread and surgical strategy in gallbladder carcinoma. Langerbecks Arch Surg 2002;387:22–8. [47] You DD, Lee HG, Paik KY, Heo JS, Choi SH, Choi DW. What is an adequate extent of resection for T1 gallbladder cancers? Ann Surg 2008;247:835–8. [48] Lee SE, Jang JY, Lim CS, Kang MJ, Kim SW. Systematic review on the surgical treatment for T1 gallbladder cancer. World J Surg 2011;17:174–80. [49] WagholiKar GD, Behari A, Krishnani N, Kumar A, Sikora SS, Saxena R, et al. Early gallbladder cancer. J Am Coll Surg 2002;194:137–41. [50] Fetzner UK, Hölsher AH, Stippel DL. Regional lymphadenectomy stongly recommended in T1b gallbladder cancer. World J Gastroenterol 2011;38:4347–8. [51] Hari DM, Howard JH, Leung AM, Chui GC, Sim MS, Bilchik AJ. A 21-years analysis of stage I gallbladder carcinoma: is cholecystectomy alone adequate? HPB 2013;15:40–8. [52] Kwon AH, Imamura A, Kitade H, Kamiyama Y. Unsuspected gallbladder cancer diagnosed during or after laparoscopic cholecystectomy. J Surg Oncol 2008;97:241–5. [53] Yamamoto H, Hayakawa N, Kitagawa Y, Katohno Y, Sasaya T, Takara D, et al. Unsuspected gallbladder carcinoma after laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2005;12:391–8. [54] Sun CD, Zhang BY, Wu LQ, Lee WJ. Laparosocpic cholecystectomy for treatment of unexpected early-stage gallbladder cancer. J Surg Oncol 2005;91:253–7. [55] Lundberg O, Kristoffersson A. Port site metastases from gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy. Results of a Swedish Survey and review of published reports. Eur J Surg 1999;165:215–22. [56] Lundberg O, Kristoffersson A. Open versus laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001;8:525–9.

[57] Yamada I, Ajiki T, Ueno K, Sawa H, Otsubo I, Yoshida Y, et al. Feasibility of (18)F-fluorodeoxyglucose positron-emission tomography for preoperative evaluation of biliary tract cancer. Anticancer Res 2012;32:5105–10. [58] Goetze TO, Paolucci V. The prognostic impact of positive lymph nodes in stagesz T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma: results of the german registry. Surg Endosc 2012;26:1382–9. [59] Fuks D, Regimbeau JM, Le Treut YP, Bachellier P, Raventos A, Pruvot FR, et al. Incidental gallbladder cancer by the AFC-GBC-2009 study group. World J Surg 2011;35:1887–97. [60] Muratore A, Amisano M, Vigano L, Massucco P, Caussotti L. Gallbladder cancer invading the perimuscular connective tissue: results of reresection after prior non-curative operation. J Surg Oncol 2003;83:212–5. [61] Ouchi K, Mikuni J, Kakugawa Y. Laparoscopic cholecystectomy for gallbladder carcinoma: results of a japanese survey of 498 patients. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:256–60. [62] Myers RP, Shaffer EA, Beck PL. Gallbladder polyps: epidemiology, natural history and management. Can J Gastroenterol 2012;16: 187–94. [63] Stephen A, Berger D. Carcinoma in the porcelain gallbladder: a relationship revisited. Surgery 2001;129:699–703. [64] Diehl AK. Gallstone size and the risk of gallbladder cancer. JAMA 1983;250:2323–6. [65] Whalen GF, Bird I, Tanski W, Russell JC. Laparoscopic cholecystecomy does not demonstrably decrease survival of patients with serendipitously treated gallbladder cancer. J Am Coll Surg 2001;192:189–95. [66] Shih SP, Schulick RD, Cameron JL, Lillemoe KD, Pitt HA, Choi MA, et al. Gallbladder cancer: the role of laparoscopy and radical resection. Ann Surg 2007;245:893–901. [67] Steinert R, Lippert H, Reymond MA. Tumor cell dissemination during laparoscopy: prevention and therapeutic opportunities. Dig Surg 2002;19:464–72. [68] Kim JH, Kim WH, Kim JH, Too BM, Kim MW. Unsuspected gallbladder cancer diagnosed after laparoscopic cholecystectomy: focus on acute cholecystitis. World J Surg 2010;34:114–20.

Per saperne di più Thésaurus national de cancérologie. Cancer des voies biliaires : www.snfge.org/tncd. Société nationale franc¸aise de gastroentérologie. Recommandations de pratique clinique. Prise en charge de la lithiase biliaire : www.snfge.org. Castaing D, Veilhan LA. Anatomie des voies biliaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales. Appareil digestif, 40-760, 2006. Castaing D, Salloum C. Techniques des hépatectomies par laparotomie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales. Appareil digestif, 40-765, 2011. Cherqui D, Chouillard E, Laurent A, Tayar C. Hépatectomies par abord laparoscopique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-768, 2006. International Union Against Cancer (UICC). TNM classification of malignant tumors. New York: Wiley-Blackwell; 2009.

A. Gainant, Professeur des Universités en chirurgie digestive ([email protected]). Faculté de médecine de Limoges, 2, rue du Docteur-Marcland, 87000 Limoges, France. Chirurgie digestive générale et endocrinienne, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France. M. Mathonnet, Professeur des Universités en chirurgie digestive. Chirurgie digestive générale et endocrinienne, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Gainant A, Mathonnet M. Cancri della colecisti. Tecnica chirurgica. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 2015;21(1):1-16 [Articolo I – 40-970-A].

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

16

Iconografia supplementare

Videoanimazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

Autovalutazione

Caso clinico

EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale