Carcinose péritonéale : diagnostic et prise en charge thérapeutique

Carcinose péritonéale : diagnostic et prise en charge thérapeutique

en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com Presse Med. 2010; 39: 1150–1154 ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits...

108KB Sizes 0 Downloads 4 Views

en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com

Presse Med. 2010; 39: 1150–1154 ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mise au point

Cance´ rologie

Carcinose péritonéale : diagnostic et prise en charge thérapeutique Wafa Allam, Hassan Errihani

Institut national d’oncologie, service d’oncologie médicale, Rabat, Maroc

Correspondance : Disponible sur internet le : 26 mai 2010

Wafa Allam, Institut national d’oncologie, service d’oncologie médicale, avenue Allal Alfassi, Hay Riad, Rabat 10100, Maroc. [email protected]

Key points Peritoneal carcinomatosis: Diagnosis and therapeutics in 2009 Peritoneal carcinomatosis is often correlated with end-stage disease. Its diagnosis is guided by history, physical examination and imaging, as well as pathological examination which defines this carcinomatosis. Its management should be multidisciplinary and must insist on support treatment and guidance. Prognosis was changed by the advent of intraperitoneal chemotherapy combined with surgery.

L

1150

a carcinose péritonéale (CP) se définit par une extension métastatique d’un cancer primitif aux surfaces séreuses péritonéales. Elle est caractérisée par sa grande diffusion et l’implantation de nombreux foyers tumoraux dans l’abdomen. La carcinose peut être révélatrice de la maladie cancéreuse ou être diagnostiquée au cours du bilan. C’est une maladie grave, incurable, trouvée à un stade avancé. Son pronostic est variable en fonction de la tumeur primitive. La médiane de survie va de six à 12 mois [1–3].

Points essentiels La carcinose péritonéale est souvent corrélée au stade terminal de la maladie. Son diagnostic est guidé par l’anamnèse, l’examen clinique et l’imagerie, sans oublier l’examen anatomopathologique qui définit cette carcinose. Sa prise en charge doit être multidisciplinaire et doit insister sur les traitements de support et d’accompagnement. Son pronostic a été modifié par l’avènement de la chimiothérapie intrapéritonéale couplée à la chirurgie.

Les deux tiers des CP sont d’origine digestive, dont plus de 50 % d’origine colorectale, 20 % d’origine gastrique et 20 % d’origine pancréatique, et le tiers est d’origine non digestive dont plus de la moitié est d’origine ovarienne [4]. Lors de la découverte tumorale, les métastases sont présentes dans 71 % des tumeurs ovariennes ; 17 % des tumeurs gastriques et 10 % des tumeurs colorectales [5]. Quatre voies principales de propagation ont été décrites : par dissémination péritonéale à travers la séreuse digestive (la plus fréquente), directe le long des vaisseaux et de la graisse mésentériques,

tome 39 > n811 > novembre 2010 doi: 10.1016/j.lpm.2009.11.021

Carcinose péritonéale : diagnostic et prise en charge thérapeutique

Manifestations cliniques de la carcinose péritonéale Cliniquement, l’ascite est le premier signe gênant le patient, elle est trouvée dans 70 % des cas et se manifeste par une pesanteur ou un gêne abdominale, et peut entraîner une orthopnée. Elle serait due soit à une obstruction tumorale lymphatique ou à une perméabilité vasculaire à l’albumine majorée par le vascular permeability factor secrété par les cellules tumorales. Le syndrome occlusif peut également révéler la carcinose et il se manifeste par un arrêt des matières et des gaz ainsi que des nausées et des vomissements. Cependant, l’occlusion chez un patient suivi pour un cancer n’est pas toujours synonyme de cause tumorale, dans 30 % des cas, il s’agit d’une bride, un volvulus ou une entérite radique [6]. L’examen physique cherche le nodule de Soeur-Mary-Joseph qui correspond à une infiltration ombilicale, une ascite ou le fameux « gâteau épiploïque ».

Examens complémentaires L’abdomen sans préparation n’est d’une utilité que pour le diagnostic d’une occlusion. L’échographie, quant à elle, permet de chercher une ascite souvent cloisonnée, qui plaque les anses contre le péritoine pariétal postérieur, ainsi que des nodules péritonéaux dont la détection est souvent difficile et nécessite l’utilisation de sondes superficielles. La tomodensitométrie (TDM) permet de chercher des signes directs de carcinose (ascite, nodules épiploïques, épaississement du mésentère), des signes indirects (compression digestive, biliaire ou urétérale), ou encore des signes en rapport avec des métastases ou la tumeur primitive. La tomographie par émission de positons (TEP) -TDM a une meilleure sensibilité, spécificité et valeur prédictive positive que la TDM et permet souvent de trouver des nodules passés inaperçus sur la TDM [7].

Glossaire ADN acide désoxyribonucléique ANAES Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé CEPO Comité de l’évolution des pratiques en oncologie CHIP chimiothérapie intrapéritonéale par hyperthermie CP carcinose péritonéale ECOG Eastern Cooperative Oncology Group NICE National Institute for Clinical Excellence TDM tomodensitométrie TEP tomographie par émission de positons

tome 39 > n811 > novembre 2010

Malheureusement, il peut passer à côté de nodules infracentimétriques. L’examen anatomopathologique ainsi que l’étude immunohistochimique (notamment les cytokératines, l’antigène épithélial membranaire et le TTF1) sont indispensables pour orienter la démarche diagnostique. La coelioscopie peut se révéler nécessaire pour faire des biopsies et établir le diagnostic. Le diagnostic différentiel de la CP se fait avec le mésothéliome malin du péritoine, les léiomyosarcomatoses, le leiomyomatosis peritonealis disseminata, les tumeurs desmoïdes, le fibrosarcome bien différencié, les lymphomes péritonéaux et mésentériques, les tumeurs carcinoïdes, la panniculite mésentérique, la tuberculose péritonéale, l’actinomycose, l’infarctus épiploïque et l’abcès péritonéal.

Facteurs pronostiques de la carcinose péritonéale Les facteurs de mauvais pronostic de la CP sont le stade de la carcinose en fonction du score de Gilly qui prend en considération la taille des nodules, décrit dans le Lyon staging system par Gilly en 1994 (encadré 1), ou du peritoneal carcinomatosis index (taille et répartition des nodules de carcinose) proposé par Sugarbaker en 1994 qui note la taille des nodules de carcinose en fonction de leur site dans l’abdomen et l’intestin grêle, le performans status du patient supérieur ou égal à 2, l’origine pancréatique ou gastrique ainsi que la présence d’ascite. D’autres systèmes de staging de la CP ont été proposés et sont utilisés en fonction des équipes (The Japanese Research Society for Gastric Cancer Carcinomatosis Staging, The Dutch Simplified Peritoneal Carcinomatosis Assessment, Completeness of Cytoreduction Score qui est un score postopératoire qui décrit les nodules résiduels).

Comment prendre en charge une carcinose péritonéale ? Toute CP isolée peut être traitée à visée curative. La place des thérapies palliatives et des soins de support et

Encadre´ 1 Classification des carcinoses pe´ritone´ales de Gilly. 

Stade 1 : granulations malignes de diamètre inférieur à 5 mm situées dans un hémi-abdomen (sus- ou sous-mésocolique) ;



Stade 2 : granulations malignes de diamètre inférieur à 5 mm situées dans les deux hémi-abdomens ;



Stade 3 : granulations malignes de diamètre compris entre 5 mm et 2 cm ;



Stade 4 : larges granulations malignes péritonéales de plus de 2 cm.

1151

par l’intermédiaire des canaux lymphatiques et par voie hématogène embolique.

Mise au point

Cance´ rologie

W Allam, H Errihani

1152

d’accompagnement se conçoivent à tout stade de la maladie pour tous les patients. Le but de ces soins est d’améliorer la qualité de vie de ces patients et de soulager leurs symptômes. La prise en charge thérapeutique de la carcinose comprend plusieurs volets, tous aussi importants les uns que les autres :  la chirurgie ;  la chimiothe ´ rapie syste´mique ou intrape´ritone´ale ;  les soins de support ainsi que le traitement symptomatique me´dical ou endoscopique. La chirurgie de cytoréduction, qui consiste en l’exérèse totale de toute la carcinose macroscopiquement visible, ne doit pas laisser de résidu supérieur à un millimètre afin d’être efficace. Cette chirurgie ne se fait que dans un but curatif quand la maladie est localisée (sans localisations extrapéritonéales ou abdominales non résécables) et bien contrôlée par la chimiothérapie systémique (stabilisation ou bonne réponse à au moins quatre cycles). L’intervention chirurgicale peut durer plusieurs heures et nécessite une équipe expérimentée dans un centre spécialisé. Son coût est très élevé limitant ainsi son utilisation. Une fois cette chirurgie réalisée, on prévoit une chimiothérapie intrapéritonéale par hyperthermie (CHIP) réalisée en 90 minutes soit à « ventre ouvert », soit à « ventre fermé », utilisant différentes drogues cytotoxiques [mitomycine C (MMC) AmétycineW, oxaliplatine, 5FU, cisplatine, doxorubicine, gemcitabine]. Le but de cette hyperthermie est d’augmenter la cytotoxicité locale en modifiant la perméabilité des cellules et en inhibant les enzymes de réparation de l’acide désoxyribonucléique (ADN), sans augmenter la toxicité systémique, la concentration intracellulaire est ainsi multipliée. Le premier essai randomisé ayant démontré l’intérêt de la chirurgie maximale associée à une CHIP a été réalisé par une équipe hollandaise portant sur 105 patients ayant une carcinose colorectale sans métastases hépatiques ou pulmonaires et a comparé la chimiothérapie à base de 5FU versus la chirurgie associée à la CHIP et à la même chimiothérapie en postopératoire. Les auteurs avaient remarqué un doublement de la médiane de survie surtout dans les groupes à PCI faibles et qui ont bénéficié d’une chirurgie quasi complète [8]. Cependant, cet essai n’avait pas fait franchement démontré si le bénéfice reposait sur la chirurgie de cytoréduction maximale ou sur la CHIP. D’autres études ont suivi dans le cancer colorectal, gastrique ou ovarien, et la médiane de survie varie de six à 39 mois en fonction des séries (tableau I). Quatre indications sont aujourd’hui retenues par les agences d’évaluation nationale, l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) française, le National Institute for Clinical Excellence (NICE) anglais et le Comité de l’évolution des pratiques en oncologie (CEPO) québécois : adénocarcinomes colorectaux, adénocarcinome appendiculaire, pseudomyxomes péritonéaux et mésothéliome [9]. Le traitement symptomatique est prioritaire chez tous les patients. Il comprend la nutrition qui doit être maintenue

Tableau I Résultats carcinologiques de l’association chirurgie de cytoréduction et chimiohyperthermie intrapéritonéale dans les carcinoses péritonéales Auteur

Survie globale

Survie sans maladie

Alberts 1996

49 mois

Markman 2001

63 mois

Armstrong 2006

66 mois

Chatzigeorgiou 2003

44 mois si reliquat < 1,5 cm 7 mois si reliquat > 1,5 cm

Zanon 2004

28 mois

17 mois

Retchman 2005

20 mois si résection R2

14 % à 3 ans

Raspagliesi 2006

31,5 mois

10,5 mois

Sayag

33 mois si stade 1 et 2 6 mois si stade 3 et 4

Rey 2000 [14]

9 mois pour la carcinose d’origine gastrique 29 mois pour la carcinose d’origine colorectale

Pestieau

24 mois si résection R0 12 mois si résection R2

Shen

10 mois pour la carcinose d’origine gastrique 14 mois pour la carcinose d’origine colorectale

Yonemura 1996 [15]

14 mois si résection R0 7 mois si résection R2

Fujimoto 1997 [16]

16 mois

Hirose 1999 [17]

11 mois

Beaujard

26 mois si stade 1 et 2 7 mois si stade 3 et 4

Elias

36 mois si résection R0

Rossi [18]

15 mois

Glehen 2004 [19]

10 mois si résection R2 21 mois si résection R1

Résection R0 : chirurgie de cytoréduction microscopiquement complète ; résection R1 : chirurgie de cytoréduction microscopiquement incomplète ; résection R2 : chirurgie de cytoréduction macroscopiquement incomplète.

malgré la diminution de la sensation de faim. La nutrition parentérale n’est concevable que pour les patients jeunes avec un statut Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) inférieur à 2 et une survie estimée à plus de trois mois [10–12]. La sonde nasogastrique est à proscrire afin de garder le plaisir gustatif. Les aliments préconisés sont les soupes et les nutriments moulus. Ceux-ci sont absorbés dans la partie proximale du tube digestif et permettent un apport calorique suffisant qui rend inutile un complément parentéral. Les apports hydriques ne doivent pas dépasser 1000 mL/j, pour ne pas engendrer de problèmes d’aspiration bronchique ou de rétention. tome 39 > n811 > novembre 2010

Carcinose péritonéale : diagnostic et prise en charge thérapeutique

L’aspiration nasogastrique est inadaptée au contexte de fin de vie. Elle est source d’un inconfort important et d’un certain nombre de complications. Elle ne doit être utilisée que pour de courtes durées, inférieures à trois jours, lors de l’installation de l’occlusion chez les malades susceptibles de bénéficier d’un traitement désobstructif, ou lorsque l’occlusion est installée, en cas d’échec du contrôle médicamenteux des symptômes. Pour le traitement médical de l’ascite, les diurétiques sont à prescrire en premier lieu, préférer le spironolactone (100 à 200 mg jusqu’à sans dépasser 300 mg) seul ou associé au furosémide, et en cas d’échec de ces derniers, on peut tenter des ponctions d’ascite (échoguidées en cas d’ascite cloisonnée) à la demande. Les diurétiques permettent d’assécher l’ascite en dix à 28 jours. Pour les nausées et les vomissements trouvés dans le syndrome occlusif, on recommande d’utiliser les neuroleptiques [halopéridol (HaldolW) : 5 à 15 mg/j en intraveineuse], des antisecrétoires à type de scopolamine base à raison de 0,25 à 0,5 mg chaque quatre heures en sous-cutané ou 0,8 à 2,4 mg en perfusion sous-cutanée par 24 heures, ainsi que des corticoïdes (méthylprednisolone 1 à 4 mg/kg par 24 heures en intraveineuse en une heure). Le métoclopramide stimule la motricité gastrique et intestinale. Il faut l’éviter en cas d’occlusion complète car il entraîne des coliques intestinales et augmente les nausées vomissements. La posologie optimale est atteinte par titration, la posologie est de 2 à 10 mg/kg par

24 heures soit en intraveineuse directe toutes les quatre heures, soit en perfusion. L’utilisation des corticoïdes est très répandue mais leur efficacité non prouvée. Les posologies recommandées sont variables : de 8 mg à 10 mg/j de dexaméthasone, de 50 mg de prednisone à 500 mg/j de méthylprednisolone. La chirurgie est rarement indiquée pour le syndrome occlusif : Woolfson et al. ont réalisé une étude rétrospective portant sur 75 patients dont 46 ont été opérés et 29 non opérés. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative en survie entre les deux groupes [13]. Si le patient est algique, les antalgiques sont proposés en fonction du niveau de la douleur (échelle visuelle analogique) et en fonction des paliers de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). La morphine n’est pas contre-indiquée en cas d’occlusion. Elle est le plus souvent nécessaire, à des posologies adaptées, obtenues par titration.

Mise au point

Cance´ rologie

Conclusion La CP peut être traitée à visée curative uniquement dans des centres spécialisés si cette carcinose est localisée et la maladie primitive est contrôlée. Dans le cas où la carcinose est diagnostiquée en phase terminale de la maladie, les soins de support doivent être prioritaires. Conflits d’intérêts : aucun

Références

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

Arvieux C, Vanmuysen F, Zattara A, Laval G, Hodaj H, Faucheron JL et al. De´couverte perope´ratoire d’une carcinose pe´ritone´ale : analyse des attitudes chirurgicales. Lyon Chir 1996;92:266-74. Sadeghi B, Arvieux C, Glehen O, Beaujard AC, Rivoire M, Baulieux J et al. Peritoneal carcinomatosis from non-gynecologic malignancies. Results of the EVOCAPE 1 multicentric prospective study. Cancer 2000;88:358-63. Jayne DG, Fook S, Loi C, Seow-Choen F. Peritoneal carcinomatosis from colorectal cancer. Br J Surg 2002;89:1545-50. Elias D. Traitement combiné par chirurgie et chimiothérapie locale des carcinoses péritonéales d’origine digestive. Hepatogastroenterology 1999;6:429-36. Véron-Piot S, Mac G, Cardini S, Diebold M-D, Avisse C, Marcus C. Feuill Radiol 2007; 47:260-8. Denis B, Bernard Denis, Jean-Claude Ollier. Occlusion intestinale et cancer abdominopelvien évolué. Gastroenterol Clin Biol 2002;26:372-85. Clouet M, Carsin A, Bouriel C, Raoul JL, Gandon Y, Etienne PL et al. Carcinose pe´ ritone´ ale secondaire des tumeurs digestives : performances actuelles du scan-

tome 39 > n811 > novembre 2010

ner abdominal. Congre`s JFR Rennes (France) 2005. [8] Verwaal VJ, van Ruth Serge, de Bree E, van Slooten GW, van Tinteren H, Boot H et al. Randomized trial of cytoreduction and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy versus systemic chemotherapy and palliative surgery in patients with peritoneal carcinomatosis of colorectal cancer. J Clin Oncol 2003;21:3737-43. [9] Eveno C, Dagois S, Guillot E, Gornet J-M, Pocard M. Traitement des carcinoses péritonéales par chirurgie et chimiothérapie hyperthermique intrapéritonéale peropératoire (Chip) : des nouveautés mais aussi des indications validées. Bull Cancer 2008;95:141-5. [10] Ripamonti C, Twycross R, Baines M, Bozzetti F, Capri S, De Conno F et al. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer 2001;9:223-33. [11] Bachmann P, Arti-Massoud C, Blanc-Vincent MP, Desport JC, Colomb V, Dieu L et al. Standards, options et recommandations: nutrition en situation palliative ou terminale de l’adulte porteur de cancer e´volutif. Bull Cancer 2001;88:985-1006.

[12] Bozzetti F, Amadori D, Bruera E, Cozzaglio L, Corli O, Filiberti A et al. Guidelines on artificial nutrition versus hydration in terminal cancer patients. European Association for Palliative Care. Nutrition 1996;12:163-7. [13] Woolfson RG, Jennings K, Whalen GF. Management of bowel obstruction in patients with abdominal cancer. Arch Surg 1997;132:1093-7. [14] Rey Y, Porcheron J, Talabard JN, Szafnicki K, Balique JG. Carcinoses péritonéales traitées par chirurgie de cytoréduction et chimiohyperthermie intrapéritonéale. Ann Chir 2000;125:631-42. [15] Yonemura Y, Fujimura T, Nishimura G, Falla R, Sawa T, Katayama K et al. Effects of intraoperative chemohyperthermia in patients with gastric cancer with peritoneal dissemination. Surgery 1996;119:437-44. [16] Fujimoto S, Takahashi M, Mutou T, Kobayashi K, Toyosawa T, Isawa E et al. Improved mortality rate of gastric carcinoma patients with peritoneal carcinomatosis treated with intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion combined with surgery. Cancer 1997;79:884-91. [17] Hirose K, Katayama K, Iida A, Yamaguchi A, Nakagawara G, Umeda S et al. Efficacy

1153

[1]

W Allam, H Errihani

1154

of continuous hyperthermic peritoneal perfusi on for the prophyl axi s and treatment of peritoneal metastasis of advanced gastric cancer: evaluation by multivariate regression analysis. Oncology 1999;57:106-14.

[18] Rossi CR, Pilati P, Mocellin S, Foletto M, Ori C, Innocente F et al. Hyperthermic intraperitoneal intraoperative chemotherapy for peritoneal carcinomatosis arising from gastric adenocarcinoma. Suppl Tumori 2003;2:S54-7.

[19] Glehen O, Schreiber V, Cotte E, SayagBeaujard AC, Osinsky D, Freyer G et al. Cytoreductive surgery and intraperitoneal chemohyperthermia for peritoneal carcinomatosis arising from gastric cancer. Arch Surg 2004;139:20-6.

tome 39 > n811 > novembre 2010