Casi ahogamiento en agua salada

Casi ahogamiento en agua salada

Casi ahogamiento en agua salada Sr. Director: Paciente varón de 47 años con antecedentes de epilepsia que, nadando en la playa, presentó convulsiones ...

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Casi ahogamiento en agua salada Sr. Director: Paciente varón de 47 años con antecedentes de epilepsia que, nadando en la playa, presentó convulsiones en el agua durante un tiempo no precisado. Requirió rescate y medidas de soporte vital avanzado. A su ingreso: paciente sedoanalgesiado, intubado y conectado a ventilación mecánica; presión arterial, 90/50 mmHg; temperatura, 35 °C; auscultación cardiorrespiratoria, tonos taquiarrítmicos y estertores crepitantes diseminados. Analítica sanguínea normal, gasometría arterial (FiO2 = 1), pH 7,33, pO2 73,4 mmHg, pCO2 48,3 mmHg, CO3H 25 mmol/l, EB –1,4 mmol/l, SatO2 93%. Electrocardiograma: fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida que revirtió a ritmo sinusal. La radiografía de tórax (fig. 1) muestra un patrón alveolointersticial difuso bilateral. Durante la evolución clínica presentó atelectasias alternantes en ambos hemitórax, que se resolvieron con PEEP y medidas posturales, pasando a planta a los 6 días. El casi ahogamiento es un ahogamiento incompleto, es decir, es el que presenta una supervivencia mayor de 24 h después de un accidente de inmersión1. La principal anomalía fisiopatológica es la hipoxemia. En general, los pacientes intubados requieren presión positiva al final de la espiración o presión positiva continua en la vía respiratoria. Las radiografías de tórax pueden ser normales luego de un incidente grave de casi ahogamiento o, por el contrario, revelar edema pulmonar generalizado, infiltrados perihiliares u otros patrones. Las radiografías de tórax no necesariamente se correlacionan con la PaO2, lo que da mayor importancia a la medición directa de la saturación de oxígeno, aunque muchos pacientes con placas muy anormales efectivamente requerirán intubación2.

José Javier Querol Gutiérreza, Irene Martínez Bagurb y Juan Carlos Querol Gutiérrezb aServicio bServicio

de Urgencias. Hospital INGESA. Ceuta. España. de Medicina Intensiva. Hospital INGESA. Ceuta. España.

Figura 1. Infiltrado alveolointersticial, difuso, bilateral.

Bibliografía 1. Burgos Marín J, Jiménez Murillo L. Casi ahogamiento. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ, editores. Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación. 3.a ed. Madrid: Elsevier; 2004. p. 723-5. 2. Haynes BE. Semiahogamiento. En: Tintinalli JE, editor. Medicina de Urgencias. Vol. 2. 5.a ed. McGraw-Hill Interamericana; 2002. p. 1455-8.

Leishmaniasis cutánea crónica atípica. Respuesta a miltefosina oral Sr. Director: La leishmaniasis cutánea es una de las causas más importantes de lesiones en la piel de forma crónica y ulcerada en el litoral mediterráneo, y está producida generalmente por L. tropica, L. donovani o L. infantum. Existen 4 formas clínicas principales: cutánea, mucocutánea, cutánea difusa y visceral. En adultos, las lesiones producidas por Leishmania pueden ser distintas de las habituales debido a las condiciones inmunológicas del huésped, que da lugar a un aspecto clínico diferente y constituye la llamada leishmaniasis cutánea crónica, en la que en ocasiones es muy improbable encontrar parásitos1. Paciente de 47 años que acude a la consulta de dermatología remitido por medicina interna para valoración de placa eritematosa con grietas y fisuras en la cara interna del muslo izquierdo, de más de 1 año de evolución, asintomática, por la que ha estado ingresado en 2 ocasiones a cargo de su servicio con el diagnóstico de celulitis, sin mejoría con todos los tratamiento pautados. En la exploración clínica se aprecia una placa eritematosa con grietas y fisuras en la cara interna del muslo izquierdo, infiltrada al tacto de 15 × 7 cm (fig. 1) y una úlcera en prepucio de 1 cm de diámetro que no afecta a la semimucosa del glande. Realizamos estudio histológico con diagnóstico clínico inicial de enfermedad de Paget extramamaria, pero el resultado obtenido fue compatible con leishmaniasis. Solicitamos estudio analítico completo y nuevo estudio histológico que confirmó el diagnóstico. El estudio analítico solicitado (con punción de médula ósea) no mostró alteraciones significativas. Se procedió a realizar infiltraciones de Glucantime® en dosis de 15 mg/kg/día durante 20 días, con escasa mejoría clínica, si bien la placa cada vez estaba menos infiltrada. No se observaron efectos secundarios durante su administración, con normalidad en el ECG y las analíticas practicadas. Dada la escasa mejoría, optamos por pautar miltefosina a dosis de 2,5 mg/kg/día durante 28 días, con importante mejoría y resolución de la placa a las 3 semanas de la conclusión del tratamiento, con discreta atrofia y eritema residual. El paciente ha sido sometido a postectomía, y el resultado de la pieza histológica fue remitida a anatomía patológica confirmó el diagnóstico, en el que se observaba un infiltado inflamatorio crónico de carácter linfoide, con amastigotes en el seno de macrófagos, que se visualizaban con hematoxilina eosina y Giemsa (fig. 2). El caso que nos ocupa es realmente interesante desde el punto de vista clínico por varios motivos: en primer lugar, puede ser considerada una forma atípica por su extensión y morfología, y en segundo lugar, por la resistencia a la terapia convencional, que nos FMC. 2006;13(7):377-80

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