Caso Clínico varón con dolor torácico atípico y disfagia

Caso Clínico varón con dolor torácico atípico y disfagia

CASO CLÍNICO VARÓN CON DOLOR TORÁCICO ATÍPICO Y DISFAGIA M.L. Goyeneche Gracia, P. Díez Redondo y R.E. Madrigal Domínguez Servicio de Aparato Digestiv...

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CASO CLÍNICO VARÓN CON DOLOR TORÁCICO ATÍPICO Y DISFAGIA M.L. Goyeneche Gracia, P. Díez Redondo y R.E. Madrigal Domínguez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.

Se presenta el caso de un varón de 70 años, con dolor torácico atípico, disfagia y odinofagia. Como antecedentes personales: exfumador desde hace once años, herniorrafia inguinal izquierda. Enfermedad actual: el paciente comienza dos meses antes de su ingreso con dolor retroesternal continuo irradiado a espalda, de predominio nocturno; en visitas posteriores precisó que este dolor empeoraba con la deglución y comenzó a referir disfagia para sólidos. Pérdida ponderal de 4 kg en ese período con apetito conservado. Derivado inicialmente a Cardiología se descartó patología coronaria. En la exploración física, no hubo hallazgos de interés. Los resultados de las pruebas complementarias fueron los siguientes. Hemograma: velocidad de sedimentación globular (VSG) 16 mm/h; resto normal. Bioquímica: proteínas totales: 6,23 g/l; resto normal. Coagulación: fibrinógeno: 479 mg/dl; resto sin alteraciones. Orina: normal. Proteinograma: compatible con proceso reactivo inespecífico. Radiografía de tórax: sin hallazgos significativos.

¿Cuál es la sintomatología que predomina en este paciente? Muchas patologías pueden cursar con dolor torácico. Lo primero que se debe descartar ante un dolor torácico son los procesos que comprometen la vida del paciente, como el infarto agudo de miocardio (IAM), la disección aórtica, el embolismo pulmonar y la mediastinitis aguda. Una vez descartados éstos debemos pensar en otro tipo de patología cuyo diagnóstico es menos urgente. El origen puede ser cardíaco como en la pericardiMedicine 2000; 8(1): 51-53

tis, pulmonar como pleuritis, neumonía o neumotórax, o de causa osteomuscular. La enfermedad por reflujo gastroesofágico en sus diferentes formas clínicas es, entre la patología esofágica, la que con más frecuencia produce dolor torácico, seguida por las alteraciones motoras como los espasmos esofágicos que con frecuencia son difíciles de diferenciar del dolor anginoso, ya que también suelen ceder con nitritos. Otras patologías esofágicas que con menor frecuencia pueden evidenciarse como dolor torácico son las úlceras, las estenosis y las neoplasias esofágicas. Nuestro paciente refiere un dolor torácico retroesternal, lo que motivó que fuera evaluado inicialmente por Cardiología para descartar un origen coronario del cuadro. No obstante, las características del dolor, continuo y agravado por la deglución no eran sugestivas de patología coronaria, y una anamnesis más cuidadosa puso de manifiesto la existencia de odinofagia y el inicio de una disfagia para sólidos. La disfagia debe considerarse el síntoma predominante en este paciente, ya que es siempre un síntoma de alarma que requiere un estudio preferente.

¿Qué datos clínicos nos pueden orientar hacia la etiología de la disfagia? Nuestro paciente refería una sensación de detención de los alimentos sólidos en el esófago una vez deglutidos, pero no tenía ninguna dificultad para ingerir líquidos. Esto es sugestivo de una disfagia esofágica de tipo mecánico. Cuando la causa es mecánica, la estenosis no es inicialmente completa y el paso de los líquidos suele estar asegurado; también es característico que se manifieste de forma continua y progresiva. Las de tipo motor producen

desde el principio problemas para la ingesta tanto de líquidos como de sólidos, además no suelen ser continuas, porque el espasmo no aparece siempre y no es progresiva, ya que su intensidad suele ser variable. En la disfagia orofaríngea, la dificultad se presenta al inicio de la deglución y una vez lograda el alimento progresa por el esófago sin dificultad. Entre las de causa mecánica, la secundaria a estenosis péptica suele ser precedida durante meses o años de síntomas de reflujo, y no es raro que éstos desaparezcan cuando comienza la clínica debida a la estenosis. Además, el paciente tiende a minimizar la disfagia por habituación debido a su lenta evolución. Otras causas de estenosis esofágica benigna son la ingesta de cáusticos, radioterapia, cirugía esofagogástrica, conectivopatías, ingesta de fármacos (tetraciclinas, ClK) o secundaria a una esofagitis infecciosa. En el caso de anillos o membranas esofágicas, la disfagia generalmente es intermitente a lo largo de años de evolución. Las características mecánicas de la disfagia, la ausencia de sintomatología de reflujo previa y de antecedentes de riesgo para estenosis benigna, unido a la pérdida de peso y a la rápida evolución del cuadro nos debe hacer sospechar una etiología neoplásica, aunque en estos casos, el dolor no suele ser la manifestación inicial y suele aparecer en estadios avanzados por invasión de órganos vecinos. Existe una serie de factores predisponentes para el desarrollo de un cáncer de esófago, entre los cuales se encuentran: la edad mayor de 40 años, el sexo masculino, consumo de alcohol, tabaco y bebidas calientes. También hay una serie de lesiones premalignas como el esófago de Barrett (para el adenocarcinoma), acalasia, tilosis, esofagitis cáustica, infección por el virus del papiloma humano (serotipos 16 y 18), síndrome de Plummer-Vinson, etc. 51

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

En algunos de estos casos es preciso un seguimiento endoscópico para hacer un diagnóstico precoz de posibles neoplasias (fig. 1). Nuestro paciente era un varón de 70 años de edad exfumador, sin otros antecedentes de interés.

¿Cuál es la primera exploración que debemos realizar ante un paciente con disfagia? La endoscopia digestiva alta es la técnica de elección. Nos permite diagnosticar la existencia de una lesión orgánica, su visualización directa, valorar el grado de estenosis, la longitud de la misma y la toma de muestras para histología, que siempre debe hacerse ante una estenosis para descartar malignidad. En nuestro caso, la endoscopia fue la primera técnica realizada. Se encontró una lesión infiltrativa ulcerada en cara anterior esofágica, entre 28-32 cm de distancia de la arcada dentaria, que permitía el paso del endoscopio sin dificultad. El resto de la exploración hasta el inicio de la segunda porción duodenal era normal (fig. 1). El estudio anatomopatológico de la biopsia tomada en la exploración endoscópica fue compatible con carcinoma epidermoide poco diferenciado. El tránsito esofágico puede realizarse como primera técnica diagnóstica si se sospecha causa motora. También está indicada en la valoración de estenosis irrebasables con el gastroscopio, para descartar la existencia de fístulas esófago-respiratoria o para aportar información complementaria (longitud, grado de dilatación preestenótica, etc.) a otros facultativos que participen en el manejo del paciente. En este paciente el tránsito realizado demostró la existencia de una estenosis irregular a nivel del tercio medio esofágico que permitía el paso del contraste, con una imagen suspendida sugestiva de ulceración. Esta lesión era sospechosa de neoplasia ulcerada, como ya se había observado previamente en la endoscopia. Posteriormente, debido a la aparición de complicaciones respiratorias, se realizó un segundo tránsito que confirmó la sospecha clínica de la existencia de una fístula esofagopulmonar (fig. 2). Si con los estudios endoscópico y radiológico no se hubiera detectado una causa mecánica, deberíamos haber realizado una

Fig. 1. Imagen endoscópica de una estenosis esofágica de aspecto maligno.

manometría esofágica para valorar trastornos motores. Con las anteriores exploraciones, llegamos al diagnóstico de carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado de tercio medio esofágico. Éste es el tipo de tumor y la localización más frecuente en el esófago, seguido en segundo lugar por el adenocarcinoma, cuya incidencia está aumentando en los últimos años y que asienta con mayor frecuencia en el tercio inferior, asociándose al esófago de Barrett hasta en el 86% de los casos.

Sabemos que el paciente tiene una neoplasia esofágica, ¿qué hacemos ahora? El siguiente paso consiste en llevar a cabo el estadiaje del tumor lo que nos permite considerar después las posibilidades terapéuticas. La primera prueba realizada en nuestro caso fue una tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal para valorar la afectación de órganos vecinos y/o metástasis a distancia. Se demostró la presencia de una tumoración de tercio medio esofágico con invasión de venas pulmonares, la existencia de una adenopatía mediastínica paraesofágica derecha y la probable afectación del bronquio intermediario. No se encontraron hallazgos relevantes a nivel abdominal. Para evaluar mejor el estado de la vía respiratoria se practicó una broncoscopia en la que se encontró un abombamiento de la pared izquierda traqueal con la mucosa

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conservada y una mucosa de aspecto inflamatorio en la carina y entrada del bronquio principal izquierdo. La infiltración de la carina y del bronquio fue confirmada mediante citología obtenida por broncoaspirado (BAS). La biopsia y el cepillado bronquial fueron negativos. La ecoendoscopia es la técnica más precisa en el estadiaje locorregional del tumor. En la actualidad pocos centros disponen de ella. Valora la extensión intramural así como la afectación de ganglios y órganos vecinos y su uso es imprescindible en aquellos tumores pequeños en los que la TC no ha encontrado extensión extraesofágica, puesto que confirma en qué casos la cirugía será curativa (resecabilidad de tumor) y en cuáles será paliativa. En este caso no era imprescindible realizarla debido a que con las otras pruebas el tumor fue catalogado como un estadio III: T4, N1, M0 (enfermedad locorregional avanzada) lo que le hacía irresecable.

Si el tumor no es resecable, ¿qué posibilidades terapéuticas nos quedan? En estos tumores es frecuente establecer el diagnóstico en fases avanzadas, como ocurrió en nuestro caso; por ello el pronóstico es malo (la mediana de supervivencia es de 9 meses). La mayor parte de las veces sólo vamos a poder hacer un tratamiento paliativo, que si bien no aumenta la supervivencia sí mejora la calidad de vida. La poliquimioterapia es preferible al uso de un solo fármaco aunque aún no hay un consenso respecto a qué agentes emplear. La radioterapia no es muy útil sola pero sí asociada a la quimioterapía o cirugía. Ésta juega un papel fundamental en el tratamiento curativo asociada o no a las anteriores; sin embargo, como tratamiento paliativo aislado tiene una elevada morbimortalidad por lo que generalmente no suele utilizarse. Una buena alternativa en los tumores irresecables es la colocación endoscópica de prótesis esofágicas, ya que alivian la disfagia que es el síntoma principal. Otras técnicas coadyuvantes pueden ser el láser Nd-YAG, láser argón, electrocoagulación o electroresección. En nuestro caso, al ser descartado el tratamiento quirúrgico por tratarse de un tumor en estadio III, se derivó el paciente

VARÓN CON DOLOR TORÁCICO ATÍPICO Y DISFAGIA

Fig. 2. Tránsito esofágico que demuestra la existencia de una fístula esófago-respiratoria.

Fig. 3. Prótesis metálica recubierta colocada endoscópicamente como tratamiento paliativo en una neoplasia estenosante de esófago.

al Servicio de Oncología, donde se inició tratamiento paliativo con cis-platino y 5-fluorouracilo, mejorando su sintomatología. En los siguientes meses reingresa en varias ocasiones por efectos secundarios de la quimioterapia. En febrero de 1999 ingresa por tos, fiebre e hipo. En el tránsito esofágico se demuestra la presencia de una fístula esofagopulmonar (fig. 2). En mayo de 1999 presenta disfagia completa y neumonía del lóbulo superior derecho probablemente secundaria a la persistencia de la fístula. Se decide colocar una prótesis esofágica recubierta, que, debido a la imposibilidad de rebasar la estenosis por la vía habitual se realizó a través de gastrostomía. Con esta medida se resolvió

la disfagia y se trató de prevenir la aparición de nuevas complicaciones respiratorias (fig. 3).

fágico superior (EES). Además, en el caso de existir comunicaciones con la vía aérea, como en nuestro paciente, la colocación de una prótesis esofágica recubierta es la mejor opción terapéutica, siendo su eficacia cercana al 100%. Se trata de una técnica sencilla, al alcance de cualquier servicio de endoscopia, con una baja tasa de mortalidad y complicaciones importantes. Entre las complicaciones precoces la más grave aunque infrecuente es la perforación esofágica. Otras complicaciones a medio y largo plazo son la migración de la prótesis, la obstrucción por alimentos o por crecimiento tumoral. Las obstrucciones pueden repermeabilizarse mediante la colocación de una segunda prótesis telescopada o destruyendo masa tumoral con láser o electroresección.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

Endoprótesis esofágicas ¿qué ventajas e inconvenientes presentan? En nuestro medio es la técnica de elección para paliar la estenosis esofágica producida por tumores de los dos tercios inferiores y de la unión esofagogástrica permitiendo la alimentación oral inmediata en un 75-90% de los pacientes. No puede emplearse en tumores situados a menos de dos centímetros del esfínter eso-

American Society For Gastrointestinal Endoscopy. The role of endoscopy in the surveillance of premalignant conditions of the upper gastrointestinal tract. Gastrointestinal Endoscopy, 1998; 48 (6): 663-668. Blackstone MO. Esophagueal Malignances. En: Blackstone MO, ed. Endoscopic Interpretation. New York: Raven Press, 1984; 43-50. Pou Fernández JM, Balboa Rodríguez A. Tumores malignos y benignos del esófago. En: Vilardell F, Rodés J, Malagelada JR, Pajares JM, Pérez Mota A, Moreno González E, Puig La Calle J, eds. Enfermedades digestivas. Vol 1. Madrid: Grupo Aula Médica S.A., 1998; 445-453. Sala T, Pertejo V. Tratamiento endoscópico de las estenosis esofágicas malignas. En: Abreu L, ed.: Gastroenterología. Endoscopia diagnóstica y terapéutica. Madrid: Ediciones Eurobook, S.L., 1998; 139-144.

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