Causa inesperada de virilización en una mujer posmenopáusica

Causa inesperada de virilización en una mujer posmenopáusica

CARTAS AL EDITOR 41.446 Causa inesperada de virilización en una mujer posmenopáusica Sr. Editor: Es difícil calcular la incidencia de hirsutismo e h...

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CARTAS AL EDITOR

41.446

Causa inesperada de virilización en una mujer posmenopáusica Sr. Editor: Es difícil calcular la incidencia de hirsutismo e hiperandrogenismo en la población femenina, dado el espectro de intensidad y la variabilidad racial y familiar. A continuación se expone un caso de virilización en una mujer posmenopáusica por una etiología inusual, y se revisan las diferentes etiologías de hiperandrogenismo en la mujer. Paciente de 62 años con virilización progresiva de 7 meses de evolución. Entre sus antecedentes patológicos destacaban hipertensión arterial tratada con enalapril (5 mg/día), síndrome depresivo en tratamiento con benzodiacepinas y sertralina, colecistectomía por colelitiasis a los 57 años y mastopatía fibroquística bilateral con resección de un fibroma de mama derecha benigno. Había presentado la menarquia a los 13 años, la menopausia a los 54 años, y tenía una hija. La paciente refería virilización progresiva desde hacía 7 meses, por lo que consultó con su ginecólogo, quien le practicó un estudio hormonal que destacaba un incremento muy notable de la testosterona; el resto de los parámetros era normal (tabla 1), al igual que la ecografía ginecológica transvaginal realizada. Ante estos hallazgos fue remitida a nuestro centro, donde se confirmó el hiperandrogenismo (tabla 1), y se decidió su ingreso para descartar la existencia de un tumor virilizante. La paciente confirmó que no tomaba otros fármacos fuera de los ya mencionados. En la exploración física destacaba un hirsutismo de distribución androgénica, alopecia frontal y ligero sobrepeso. El estudio analítico general (hemograma y bioquímica) resultó normal. Una tercera determinación hormonal confirmó los hallazgos previos, si bien se evidenciaba una acentuada fluctuación de los valores séricos de testosterona. Se practicó también una prueba de estimulación con 250 µg de ACTH que descartó la existencia de déficit enzimático. En la tomografía computarizada (TC) abdominal se objetivó una imagen nodular de 1,1 cm, inespecífica en suprarrenal izquierda y normal en la derecha. En resumen, la paciente presentaba concentraciones muy elevadas –aunque fluctuantes– de testosterona, indicativas de un origen tumoral, si bien las pruebas de imagen sólo evidenciaban una dudosa imagen suprarrenal izquierda. Durante el ingreso la paciente aquejó escozor y molestias vulvares, refiriendo que eran crónicas, y que estaba diagnosticada de liquen escleroatrófico vulvar y hacía años se le había indicado tratamiento tópico con propionato de testosterona al 2%, que utilizaba con frecuencia variable dependiendo de la intensidad de los síntomas. Se le indicó entonces no administrar

más este tratamiento, y fue revalorada al cabo de 4 meses. Los valores séricos de testosterona fueron entonces inferiores a 5 ng/dl, objetivándose una mejoría inicial de la virilización. Se confirmó así el diagnóstico de virilización iatrógena por administración prolongada de andrógenos tópicos.

En las mujeres, los andrógenos y sus precursores se producen en los ovarios, las cortezas suprarrenales, y por conversión periférica (principalmente en el tejido adiposo). En líneas generales, la androgenización femenina puede ser1,2 de etiología ovárica, suprarrenal, iatrógena o por aumento de la sensibilidad a los andrógenos. La producción suprarrenal de andrógenos está incrementada en las neoplasias adrenales (benignas o malignas), el síndrome de Cushing y la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC). Las neoplasias normalmente cursan con virilización rápida y suelen ser fundamentalmente productoras de DHEA y, sobre todo, de DHEAS (si bien en algunos casos prácticamente sólo de testosterona). Varias formas de HSC se asocian con aumento de la producción de andrógenos e hirsutismo, siendo las más frecuentes el déficit de 21-hidroxilasa y 11-beta-hidroxilasa3. Cursan habitualmente con diferentes grados de virilización. El hirsutismo de intensidad variable suele ser una manifestación del síndrome de Cushing, especialmente en el de origen adrenal. Las causas ováricas de hiperandrogenismo son las neoplasias ováricas y suelen producir grandes cantidades de testosterona. Como causa mixta, ovárica y suprarrenal, se encuentra el síndrome del ovario poliquístico (SOP), causa más frecuente de producción anormal de andrógenos en la mujer (clásicamente con hirsutismo, obesidad, anovulación y ovario poliquístico). Actualmente se conoce que se asocia a gran variedad de trastornos endocrinos, encontrándose habitualmente una moderada elevación de todos los andrógenos circulantes y sus precursores. El aumento de sensibilidad a los andrógenos se postula como una posible causa del hirsutismo idiopático con concentraciones de andrógenos normales. Vottero et al4 atribuyen este mecanismo a una base genética (inactivación del cromosoma X), pero aún se requieren más estudios sobre el tejido diana para demostrar esta hipótesis. La iatrogenia debe tenerse siempre en cuenta como posible causa de virilización, como se demostró en nuestra paciente. Los fármacos

TABLA 1 Resultados del estudio hormonal Parámetros

1.a determinación 2.a determinación (16/8/2000) (18/10/2000)

TST total (ng/dl) SHBG (nmol/l) Índice de TST libre (%) LH (U/l) FSH (U/l) Estradiol (pg/ml)

714 50 49,5

Progesterona (ng/dl) Prolactina (ng/ml) DHEA-S (ng/ml) Androstendiona (ng/dl) Cortisol (ug/dl)

0,53

17-OH-progesterona (ng/ml)

27,8

< 0,30 110

125,5 49,2 8,85 41,65 68,74 < 10 4,72 < 0,30 129 19,42 0,69

3.a determinación (14/11/2000)

Normalidad

263 35,9 25,5 44,4 60,73 19,8

10-80 38-89 1-7 30-73 41-88 30-100 (pico folic.) 100-400 (pico ovul.) 7-13 5,4-20 0,8-3,4 60-200 16,8-5,9

< 0,10 8,8 < 0,30 140 Basal: 18,55 Post-ACTH: 33,59 Basal: 0,36 Post-ACTH: 2,34

0,2-1 fase folicular 1-4 fase luteínica

TST: testosterona; SHBG: sex hormone binding glubilin; DHEA-S: deshidroepiandrostendiona-sulfato; 17-OH-progesterona: 17hidroxiprogesterona; LH: hormona luteostimulante; FSH: hormona foliculostimulante; folic.: folicular; ovul.: ovulatorio; ACTH: hormona corticotropina.

que se han asociado habitualmente con hirsutismo y virilización en la mujer, además de los esteroides con actividad androgénica, son la fenitoína, las fenotiazinas, el diazóxido, el hexaclorofenol, el danazol, la metirapona y el minoxidilo. El mecanismo exacto de acción se conoce en algunas, pero en otras no está aclarado. En cuanto a los preparados con actividad androgénica, hay que tener en cuenta todas las vías de administración, incluida la aplicación tópica, a menudo no valorada por los pacientes y, por tanto, omitida en la información que se recoge en la historia clínica. A pesar de lo excepcional que parece este caso, existe por lo menos otro similar en la bibliografía5. Además, la excelente absorción de las sustancias esteroides por cualquier vía es un hecho conocido, utilizado en terapéutica, y también fuente de reacciones adversas. La vía transdérmica de administración de estradiol se utiliza ampliamente para terapia hormonal sustitutiva en la menopausia femenina6. En varones con hipogonadismo se puede recurrir a la administración transdérmica de testosterona, tanto en parches7 como en forma de gel8, recientemente introducido y al parecer con menor incidencia de efectos adversos locales. La concentración de testosterona en estos preparados es de un 1%, cuando el preparado tópico de nuestra paciente era al 2%. Los esteroides presentan una muy buena absorción por todas las vías de administración, incluso tópica o inhalada. Por consiguiente, ante casos como el de esta paciente, siempre debe prestarse atención a todo fármaco o sustancia que se administre por cualquier vía, con lo que se evitarían muchas pruebas complementarias y molestias al paciente. Olga Simó, Silvia Näf, M.aJesús Martínez de Osaba* e Irene Halperin Servicio de Endocrinología y Nutrición. *Servicio de Hormonología. Hospital Clínic i Universitari. Barcelona.

1. Rittmaster RS. Hirsutism. Lancet 1997; 349: 191195. 2. Conn JJ, Jacobs HS. The clinical management of hirsutism. Eur J Endocrinol 1997; 136; 339-348. 3. Salinas Vert I, Granada Ybern ML, Pizarro Lozano E, Sanmartí Sala A, Audí Parera L, Lucas Martín A et al. Defectos de la esteroidogénesis adrenal en pacientes con hirsutismo. Med Clin (Barc) 1998; 110: 171-176. 4. Vottero A, Stratakis CA, Ghizzoni L, Longui CA, Karl M, Chrousos GP. Androgen receptos-mediated hypersensitivity to androgens in women with nonhyperandrogenic hirsutism: skewing of X-chromosome inactivation. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1091-1095. 5. Mangold R, Heilmann V, Rossmanith WG. Iatrogenic androgenization. Zentralbl Gynakol 1998; 120: 515-517. 6. Taggart W, Dandekar K, Ellman H, Notelovitz M. The effect of site of application on the transcutaneous absortion of 17-beta estradiol from a transdermal delivery system (Climara). Menopause 2000; 7: 364-369. 7. De Sanctis V, Vullo C, Urso L, Rigolin F, Cavallini A, Caramelli K et al. Clinical experience using the Androderm testosterone transdermal system in hypogonadal adolescents and young with betathalassemia major. J Pediatr Endocrinol Metab 1998; 11 (Supl 3): 891-900. 8. Swerdloff RS, Wang C, Cunningham G, Dobs A, Iranmanesh A, Matsumoto AM et al. Long-term pharmacokinetics of transdermal testosterone gel in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 4500-4510.

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