Chirurgia degli accessi per emodialisi

Chirurgia degli accessi per emodialisi

¶ I – 43-029-R Chirurgia degli accessi per emodialisi L. Chiche Gli accessi vascolari sono uno dei principali fattori della depurazione extrarenale. ...

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Chirurgia degli accessi per emodialisi L. Chiche Gli accessi vascolari sono uno dei principali fattori della depurazione extrarenale. Il loro elenco di oneri è complesso. Per gli addetti alle cure, essi devono fornire un accesso ai vasi facile, semplice da utilizzare, da mantenere e da controllare, che assicuri un flusso ematico sufficiente alla dialisi ma non eccessivo, per limitare le ripercussioni cardiache a lungo termine. Per il paziente, essi devono permettere di praticare la dialisi in modo indolore e confortevole, quante volte è necessario, con una percentuale ridotta di degradazione tardiva e con la migliore durata nel tempo. Gli shunt esterni introdotti da Scribner, Dillard e Quinton nel 1960 hanno costituito per molto tempo il mezzo più efficace e più rapido per iniziare un’emodialisi in corso d’insufficienza renale acuta. Tuttavia, la loro elevata percentuale d’infezione e di trombosi ne hanno rapidamente limitato l’utilizzo per l’emodialisi cronica. Descritta fin dal 1966 da Brescia e Cimino, la fistola arterovenosa (FAV) radioradiale mantiene, ad oggi, la sua supremazia nei pazienti candidati a un’emodialisi cronica quando le condizioni anatomiche sono favorevoli. La situazione vascolare dei pazienti, il moltiplicarsi delle sedute di dialisi e delle punture e la comparsa di frequenti complicanze hanno rapidamente spinto i chirurghi a immaginare altri accessi vascolari e ad arricchire il loro bagaglio terapeutico per poter far fronte a tutte le situazioni, evitando, per quanto possibile, l’uso a lungo termine di cateteri centrali. Da questa inventività è nata una considerevole varietà d’interventi che permettono la creazione di FAV native, definite dall’anastomosi di una vena su un’arteria vicina, di bypass arterovenosi, definiti dall’interposizione tra arteria e vena di un segmento biologico o protesico destinato a essere punto, così come il trattamento profilattico o secondario delle complicanze di questi accessi. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Emodialisi; Fistola arterovenosa; Bypass arterovenoso; Accessi vascolari

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Valutazione preoperatoria Valutazione clinica Valutazione paraclinica

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¶ Principi generali della chirurgia degli accessi per emodialisi Scelta del materiale Misure generali preoperatorie Principi tecnici chirurgici Scelte strategiche

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¶ Basi anatomiche Anatomia degli accessi per emodialisi al polso Anatomia degli accessi per emodialisi al terzo medio dell’avambraccio Anatomia degli accessi per emodialisi alla piega del gomito Anatomia degli accessi per emodialisi al braccio Anatomia degli accessi per emodialisi alla coscia

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¶ Fistole arterovenose dirette Fistole arterovenose dirette al polso Fistole arterovenose dirette alla piega del gomito Fistola arterovenosa diretta alla coscia Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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¶ Bypass arterovenosi Materiali Bypass arterovenosi all’avambraccio Bypass arterovenosi al braccio Bypass arterovenosi alla coscia

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¶ Problemi specifici Pazienti affetti da arteriopatia periferica degli arti superiori Pazienti plurioperati Pazienti affetti da trombosi venose profonde intramediastiniche

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¶ Trattamento chirurgico delle complicanze degli accessi per emodialisi Complicanze precoci Complicanze secondarie

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¶ Controllo degli accessi per emodialisi Autocontrollo del paziente dializzato Controllo da parte dei medici curanti

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■ Introduzione In Francia come all’estero, il numero di pazienti con insufficienza renale cronica e che dipendono dall’emodialisi non smette di crescere. Grazie ai progressi effettuati oggi è possibile

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seguire per lunghi anni, nei servizi di emodialisi, pazienti sempre più anziani, portatori di numerose comorbilità tra le quali si iscrivono, in primo piano, le cardiopatie ischemiche, il diabete e talvolta l’obesità. Costretti a essere sottoposti a dialisi 2-3 volte a settimana, questi malati vedono la qualità della loro vita modificarsi a seconda del grado di qualità e di efficacia della loro depurazione extrarenale. Paradossalmente, e soprattutto malgrado il numero importante di pazienti trattati e del servizio loro reso, la pratica chirurgica delle vie d’accesso vascolare per emodialisi viene insegnata poco. Spesso considerata come un aspetto minore della chirurgia vascolare, generale o urologica, questa disciplina costituisce attualmente una “piattaforma girevole” nell’ambito della rete terapeutica che unisce nefrologi, chirurghi e radiologi interventisti. Benché proprio per questa ragione venga praticata da un numero ristretto di chirurghi, essa appare di realizzazione abbastanza semplice ma rigorosa, basata su principi tecnici comuni a tutte le procedure di chirurgia vascolare. La sua complessità deriva tutta dalla scelta ponderata di una strategia evolutiva di creazione degli accessi, dall’immaginazione chirurgica e dalla combattività con la quale bisogna affrontare la comparsa delle complicanze ripetute. In questi ultimi casi, una buona conoscenza delle modalità, dei limiti tecnici e delle indicazioni delle procedure endovascolari interventistiche permette ai chirurghi di farne un uso o una prescrizione razionale, al fine di assicurare agli altri attori della rete terapeutica una presa in carico ottimale dei pazienti emodializzati. Dopo un cenno ai principi generali e alle basi anatomiche, vengono descritti i principali aspetti tecnici specifici della chirurgia degli accessi per emodialisi, dal loro confezionamento alla gestione delle loro complicanze. Vengono presi in considerazione solo gli atti chirurgici convenzionali regolarmente effettuati nell’adulto, trascurando gli aspetti più specifici che riguardano l’emodialisi attraverso cateteri venosi centrali, le procedure di radiologia vascolare interventistica e quelle di chirurgia convenzionale o di radiologia interventistica praticate nel bambino.

■ Valutazione preoperatoria Una delle determinanti del successo della creazione di un accesso vascolare per emodialisi è stabilire una strategia preoperatoria, determinata in gran parte dal risultato della valutazione clinica e paraclinica dei pazienti.

Valutazione clinica La decisione di iniziare un programma di emodialisi spetta al nefrologo. A questo punto della decisione si devono ricercare le diverse variabili cliniche che influenzano direttamente i tassi di morbilità dei futuri emodializzati. Alla ricerca delle comorbilità cardiocircolatorie e respiratorie (precedenti di infarto del miocardio e/o di rivascolarizzazione coronarica, angina, ipertensione arteriosa, cardiomiopatia, insufficienza cardiaca o respiratoria, arteriopatia degli arti inferiori), neurologiche (precedenti di accidente vascolare cerebrale) e psichiatriche (depressione, nevrosi, psicosi), si aggiunge quella dei focolai infettivi superficiali o profondi e di infezioni virali croniche (epatiti, virus dell’immunodeficienza acquisita [HIV]). Nei pazienti diabetici [1, 2] si ricerca inoltre l’esistenza di una neuropatia vegetativa, di una gastroparesi, di un’ipotensione ortostatica, di disordini neuromuscolari o di un deficit visivo. Al momento della visita preoperatoria, spesso unica nell’attuale pratica clinica, il chirurgo deve interrogarsi circa la presenza o l’assenza di alcune di queste comorbilità, in grado di influenzare la strategia operatoria e i risultati dell’accesso preso in considerazione. L’esame clinico vascolare, da cui dipende più direttamente la creazione dell’accesso arterovenoso, è fondamentale. L’esame degli arti superiori deve essere bilaterale e comparativo; deve essere portato a termine dopo aver preso nota del lato dominante, in modo da privilegiare, per quanto possibile, la creazione dell’accesso dal lato controlaterale, in particolare nei pazienti che hanno conservato un’attività professionale. Dopo

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aver misurato la pressione arteriosa omerale da ciascun lato, bisogna palpare minuziosamente il decorso delle arterie omerali, radiali e ulnari per valutare la qualità dei polsi e la gravità delle calcificazioni, in particolare nei pazienti diabetici. Un’arteria incomprimibile, che “rotola” sotto le dita dell’esaminatore è, verosimilmente, inutilizzabile per la creazione della fistola. Il test di Allen, in altri tempi indispensabile in caso di dubbio sulla vascolarizzazione dell’arto superiore e sullo stato dei circoli collaterali sviluppati in caso di lesioni ostruttive su uno degli assi arteriosi, è stato ampiamente sostituito dall’ecodoppler. La ricerca dei segni ischemici (dolore da sforzo, parestesie, raffreddamento della mano) e di lesioni cutanee digitali, espressione di un’ischemia cronica o di una patologia embolica sottostante, è fondamentale. L’assenza dei polsi distali al polso deve subito far pensare alla possibilità della comparsa di una sindrome da furto emodinamico, una volta confezionato l’accesso vascolare. L’esame del capitale venoso richiede l’utilizzazione di un laccio emostatico morbido, posto alla radice del braccio o talvolta dell’avambraccio in caso di obesità pronunciata. La chiusura attiva della mano evidenzia ancora di più la rete venosa superficiale, che bisogna saper palpare piuttosto che valutare visivamente. La percussione del tragitto venoso deve permettere di sentire a valle, a distanza, l’onda che esprime la buona pervietà della vena. La palpazione di un cordone fibroso esprime la possibilità di una trombosi di vecchia data e l’involuzione della vena esaminata. Il diametro della vena viene valutato quando essa è dilatata dalla presenza del laccio emostatico. L’esame della M venosa alla piega del gomito è indispensabile. Si deve completare l’esame individuale delle vene radiali (l’ante-brachiocefalica inglese) e cubitali (l’ante-brachiobasilica inglese), al cui polso bisogna accuratamente rilevare le frequenti duplicazioni e notare il ramo più adatto alla confezione della fistola. Mentre l’esame della vena cefalica a livello del braccio è spesso possibile per la maggior parte del suo decorso, anche nei pazienti in sovrappeso, quello della vena basilica è limitato ai suoi primi centimetri alla piega del gomito. A valle, la localizzazione sottoaponeurotica della vena impedisce di apprezzarne la qualità in modo affidabile. Infine, a causa dei rischi di trombosi venosa prossimale è meglio evitare il confezionamento di un accesso dal lato in cui è stato introdotto uno stimolatore cardiaco [3].

Valutazione paraclinica Soprassedere completamente all’esame complementare è giustificato quando l’esame clinico ha messo in evidenza, in modo formale, un’arteria e una vena suscettibili di essere utilizzate per il confezionamento della fistola [4] . In caso contrario, e in particolare nei pazienti diabetici per i quali l’esame clinico è spesso delicato, l’interesse a eseguire esami paraclinici diventa maggiore [2]. La radiografia diretta fornisce subito dati sulla presenza e la gravità delle calcificazioni arteriose. In alcuni casi, principalmente quando i polsi sono ipopulsanti o assenti, si può effettuare uno studio complementare del circolo arterioso con l’ecodoppler. Esame non invasivo, esso fornisce informazioni sia sul flusso sia sul diametro arterioso e sullo stato della parete. L’arteriografia ha come unico interesse quello di precisare meglio la topografia e la gravità delle eventuali lesioni individuate con l’ecodoppler. L’esplorazione del capitale venoso disponibile all’avambraccio è, in teoria, accessibile all’ecodoppler [5, 6], tuttavia l’esame è spesso tecnicamente difficile a livello dell’arto superiore e difficilmente si può studiare la qualità delle vene profonde intratoraciche. Per il chirurgo questo esame non ha un valore di localizzazione come quello che può fornire una cartografia radiologica. Per questa ragione noi richiediamo quasi sistematicamente una flebografia nei pazienti diabetici o che non sono stati già sottoposti al confezionamento di uno o più accessi vascolari, negli obesi e in quelli per i quali persiste un dubbio al momento dell’esame clinico. L’opacizzazione convenzionale con mezzo di contrasto iodato è possibile quando i pazienti sono già dializzati attraverso un catetere venoso centrale. Essa fornisce immagini migliori rispetto all’iniezione di CO2, utile quando non si vuole accelerare l’inizio della dialisi ma la cui interpretazione, resa Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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difficoltosa dalla presenza di numerosi difetti aerei, è spesso difficile se non si è assistito alla realizzazione dell’esame, come spesso accade.

■ Principi generali della chirurgia degli accessi per emodialisi Scelta del materiale Il materiale chirurgico utilizzato per il confezionamento delle fistole arterovenose (FAV) nell’adulto comporta principalmente strumenti di piccole dimensioni, ma abbastanza poco specifici e facilmente disponibili in ogni struttura chirurgica (Fig. 1). La dissezione viene iniziata con una pinza da dissezione sottile di De Bakey e con le forbici di Metzenbaum corte. La manipolazione dei vasi dell’avambraccio e le suture vengono effettuate con pinze più sottili, tipo Adson o Dumont, la cui estremità è appuntita, sottile e poco traumatica. Nella grande maggioranza dei casi il clampaggio arterioso può essere effettuato con angiostati tipo bulldog di De Bakey retti, poco traumatici. Questi angiostati possono indifferentemente essere sostituiti da angiostati sottili di Aclamp semplici. Gli angiostati di Aclamp doppi hanno il vantaggio di poter clampare l’arteria e di avvicinare i segmenti per aprire spontaneamente l’arteriotomia al momento del confezionamento dell’anastomosi. Raramente è necessario utilizzare angiostati curvi convenzionali quando i vasi sono di grosso calibro o calcifici. In caso di calcificazioni massive, circonferenziali ed estese, è preferibile utilizzare una fascia di Esmarch. L’uso di un manicotto pneumatico per la chirurgia degli accessi per emodialisi è inutile. L’arteriotomia viene in genere iniziata con un bisturi a lama sottile da 11 mm o, più raramente, con un bisturi oftalmologico. Essa viene proseguita con forbici di Stevens o con forbici oftalmologiche a molla. Nella grande maggioranza dei casi vengono utilizzati un porta-aghi convenzionale corto ad anelli o un porta-aghi sottile a morso in curvatura di tungsteno tipo Ryder quando, a causa della sottigliezza dei vasi, è necessario eseguire la sutura con un filo 7-0. L’uso di un porta-aghi microchirurgico, tipo Castoviejo, Barraquer o Vikers-Owen è eccezionale nella nostra esperienza.

Figura 1. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

I fili di sutura più spesso utilizzati sono monofilamenti non riassorbibili, Ethilon® o Prolene® 6/0 o talvolta 7/0. L’uso di fili più sottili è inutile nell’adulto. Infine, le anastomosi che riguardano vasi di piccolo calibro, principalmente quelli localizzati al polso, vengono eseguite, più spesso, con occhiali chirurgici bioculari (×2,5). L’uso di un microscopio operatorio, abituale nel bambino, è inutile nell’adulto. La tecnica di anastomosi è facilmente accessibile a qualsiasi chirurgo, vascolare o meno, già abituato alla sutura di vasi di piccolo calibro. Il materiale utilizzato per il trattamento chirurgico delle complicanze è più specifico. Quindi, si possono usare un manicotto morbido sterile per il controllo iniziale delle fistole sede di un aneurisma in via di rottura cutanea, un catetere di Fogarty 4F in caso di occlusione della FAV e un set di raschietti preformati che permettono di disostruire alcuni aneurismi trombizzati e di lacerare delle sinechie endovenose conseguenza di punture ripetute. Un set di dilatatori metallici di Hegar, calibrati da 3 a 6 mm, è utile per trattare stenosi localizzate sul versante venoso delle FAV.

Misure generali preoperatorie La scelta della sede in cui creare un accesso vascolare per emodialisi deve basarsi sulle informazioni ottenute con l’esame clinico e con gli esami paraclinici, in particolare la flebografia se è stata richiesta [4]. Al termine della visita preoperatoria bisogna fare attenzione a precisare al paziente e a tutto il personale sanitario che se ne prende cura il lato scelto per confezionare l’accesso. Questa semplice misura, volta a impedire qualsiasi puntura arteriosa e soprattutto venosa nel territorio considerato durante il periodo che separa la visita dall’intervento, permette di evitare il dispiacere dovuto alla scoperta peroperatoria di un ematoma o di una trombosi nella sede scelta. Si deve calcolare il periodo di tempo necessario alla maturazione dell’accesso considerato per proporre, ai pazienti che devono iniziare la dialisi a breve termine, il posizionamento di un catetere venoso centrale durante lo stesso intervento. In diversi studi questo tempo di maturazione è stato significativamente più lungo nei pazienti diabetici rispetto a quelli non diabetici [7]. Inoltre, attualmente si raccomanda di iniziare il

Materiale necessario alla chirurgia degli accessi per emodialisi

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programma di emodialisi più precocemente nei pazienti diabetici che nei non diabetici [8]. L’unione di questi due dati porta attualmente a proporre nei diabetici la creazione di un accesso vascolare fin da quando la clearance renale scende sotto la soglia dei 20 ml/min. In questo modo possono essere limitate le indicazioni dei cateteri venosi centrali da emodialisi che fanno correre un rischio, non trascurabile, d’infezione e di trombosi venosa centrale. Il giorno prima dell’intervento, di solito programmato il giorno successivo a una dialisi nei pazienti già sottoposti a depurazione con un catetere, l’arto superiore viene rivestito da protezioni di cotone in modo da ottenere una vasodilatazione arterovenosa ottimale ed evitare qualsiasi puntura, in particolare quando si prevede un accesso diretto, utilizzando una vena autologa. Infine, il mattino stesso dell’intervento devono essere eseguiti un bilancio metabolico che comprenda in particolare la potassiemia e un bilancio coagulativo per poter disporre di questi risultati prima che il paziente entri nel blocco operatorio. La scelta del tipo di anestesia (generale, locoregionale o locale) è compito dell’anestesista. L’anestesia generale è comoda, ma l’abituale fragilità dei pazienti anziani spinge a proporre più spesso un’anestesia vigile.

Principi tecnici chirurgici La cooperazione del paziente è necessaria per effettuare, prima dell’induzione dell’anestesia, una segnatura precisa del tratto d’incisione, del polso arterioso e del decorso venoso, individuando le eventuali zone di duplicazione della vena. La dissezione dei vasi deve essere effettuata prendendo solo l’avventizia, quando è possibile, in modo da limitare la comparsa di uno spasmo che potrebbe far sottostimare il diametro reale del vaso dissecato o mettere in pericolo la FAV. L’intervento inizia abitualmente con la dissezione dell’arteria donatrice per instillarvi localmente, sotto pressione, in seno all’avventizia, un potente vasodilatatore (papaverina). Mentre questa molecola agisce, si disseca progressivamente la vena in modo atraumatico, legando singolarmente i suoi diversi collaterali. Dopo aver calcolato la lunghezza ottimale da conservare per ottenere una disposizione armoniosa dell’origine della fistola, la vena viene sezionata a becco di flauto corto destinato a essere anastomizzato all’arteria donatrice in modo terminolaterale. L’incannulamento del segmento venoso distale per la somministrazione di soluzione fisiologica moderatamente eparinata permette, a priori, di valutare clinicamente la trasmissione del bolo lungo l’asse venoso e di ottenere una prudente dilatazione di quest’ultimo. Questa somministrazione di eparina è la sola anticoagulazione somministrata durante il confezionamento dell’accesso. Talvolta è necessario aggiungere un’eparinizzazione sistemica nei pazienti operati per trombosi della FAV o in quelli che non presentano l’abituale condizione di ipocoagulabilità dei pazienti con insufficienza renale cronica. L’arteriotomia prevede, in genere, l’asportazione di una piccola pasticca di parete arteriosa. L’anastomosi, terminolaterale, viene eseguita con un sopraggitto continuo o con due emisopraggitti. Al declampaggio si deve controllare accuratamente il decorso iniziale della vena in modo da lisare qualsiasi briglia aderenziale e da correggere qualsiasi plicatura che potrebbe alterare lo sviluppo della fistola. Un’antibioticoterapia profilattica ad ampio spettro, attiva sugli stafilococchi e sui germi Gram negativi, accompagna tutti gli interventi, compresi quelli che non utilizzano materiale protesico.

Scelte strategiche In tutti i casi è preferibile confezionare gli accessi vascolari per emodialisi a livello degli arti superiori piuttosto che a livello degli arti inferiori. In questa sede la comparsa d’infezioni e di trombosi secondarie è meno frequente. Gli accessi devono essere posti prioritariamente a livello del polo, in modo che un lungo segmento di vena arterializzata sia accessibile per le punture. L’anastomosi su arterie arteriosclerotiche e troppo calcifiche è delicata; questo porta talvolta a confezionare una FAV più prossimale rispetto a quanto avrebbe lasciato presumere la qualità della rete venosa o a effettuare subito un bypass

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Tabella 1. Scelte strategiche per la creazione di un accesso per emodialisi (esperienza personale). Prima scelta FAV diretta radioradiale sull’arto non dominante FAV diretta radioradiale sull’arto dominante FAV diretta cubitocubitale se le condizioni anatomiche sono favorevoli Seconda scelta FAV diretta omerocefalica sull’arto non dominante FAV diretta omerocefalica sull’arto dominante FAV diretta omerobasilica sull’arto non dominante FAV diretta omerobasilica sull’arto dominante Terza scelta (o seconda scelta, a seconda delle condizioni cliniche) Bypass arterovenoso omero-omerale in linea (PTFE) Bypass arterovenoso omero-omerale ad ansa (PTFE) Bypass arterovenosi in linea all’avambraccio (dell’arteria radiale verso una vena della piega del gomito) Quarta scelta Accesso alla coscia Accessi complessi (ricostruzioni venose prossimali ecc.) FAV: fistola arterovenosa; PTFE: politetrafluoroetilene.

arterovenoso [9]. Una volta raggiunta la maturazione, la FAV deve poter essere punta senza difficoltà, in una posizione confortevole per il paziente. Allo stesso modo, la disposizione di un bypass arterovenoso deve prendere in considerazione questo dato. Si deve anche tener conto della possibilità di compressione estrinseca o di plicatura del bypass nel corso dei movimenti articolari. Le nostre scelte strategiche per il confezionamento di un accesso per emodialisi sono riassunte nella Tabella 1. Queste derivano più da scelte di scuola o dall’esperienza personale che da consensus conference. Per ciascuna alternativa l’arto non dominante viene sempre scelto per primo se le condizioni anatomiche lo consentono. Ogni volta che è possibile, noi privilegiamo il confezionamento di una FAV diretta radioradiale di Brescia-Cimino [10]. In seconda battuta noi effettuiamo più spesso FAV dirette alla piega del gomito [11, 12] . Quando le condizioni anatomiche si prestano, noi privilegiamo le FAV omerocefalica [13], per le quali una superficializzazione secondaria è necessaria solo in circa un terzo dei casi, piuttosto che le omerobasilica [14], che noi superficializziamo in tutti i casi e il cui periodo di maturazione è di conseguenza più lungo. Come terza scelta, o talvolta come seconda scelta in alcuni pazienti anziani che necessitano rapidamente di un’emodialisi e il cui circolo arterovenoso è mediocre o nei pazienti per i quali è prevista un’emodialisi di breve durata, in attesa di un trapianto, noi effettuiamo dei bypass arterovenosi al braccio o, più raramente, all’avambraccio [15]. Infine, noi confezioniamo un accesso per emodialisi alla coscia solo come ultima possibilità. In ogni caso bisogna mantenere la speranza che l’aspettativa di vita dei pazienti in emodialisi aumenti: si deve tentare tutto per confezionare, preferibilmente, l’accesso che si suppone essere il più duraturo e quello che dà meno complicanze. In prima istanza bisogna prendere in considerazione le successive possibilità di recuperare la stessa FAV o di creare un nuovo accesso, senza mai compiere gesti che potrebbero interferire con la sua creazione [16, 17]. Parimenti, al momento della soppressione di un accesso arterovenoso in caso di complicanza o nei pazienti finalmente trapiantati, bisogna a ogni costo tentare di conservare la pervietà arteriosa senza mai sacrificare deliberatamente un’arteria che potrebbe, in futuro, costituire un buon asse donatore per una nuova FAV.

■ Basi anatomiche Gli accessi chirurgici utilizzati per confezionare le FAV sono in genere corti e centrati sui vasi da preparare. Questo suppone una perfetta conoscenza dell’anatomia chirurgica di ciascuna regione. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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Figura 2. Anatomia vascolare al polso. 1. Arteria ulnare e vene collaterali; 2. vena basilica dell’avambraccio (ulnare); 3. nervo ulnare; 4. nervo mediano; 5. arteria radiale e vene collaterali; 6. vena cefalica dell’avambraccio (radiale superficiale).

Anatomia degli accessi per emodialisi al polso (Fig. 2) L’arteria radiale viene più spesso aggredita al polso, dove il suo flusso raggiunge i 60 ml/min. Superficiale dalla metà inferiore dell’avambraccio, essa viene dissecata nella doccia radiale dove decorre lungo il margine mediale del tendine del muscolo brachioradiale (supinatore lungo), immediatamente all’interno della punta dell’apofisi stiloide del radio. Messa allo scoperto subito dopo aver inciso la cute e poi l’aponeurosi superficiale, essa si accompagna a due vene satelliti sottili che bisogna progressivamente divaricare dopo aver inciso longitudinalmente la guaina vascolare sulla faccia anteriore dell’arteria. A questo livello essa presenta 2-3 sottili arterie collaterali, che originano dalle sue facce laterali o dalla faccia posteriore e che bisogna fare attenzione a non strappare durante la preparazione. La vena cefalica, o vena radiale superficiale, si situa esternamente all’arteria, in un piano più superficiale, in seno al tessuto cellulare sottocutaneo. A questo livello essa può biforcarsi in due branche di calibro praticamente equivalente. Talvolta il ramo più posteriore presenta il calibro più adatto al confezionamento della FAV, il che rende ancora più evidente l’interesse di un esame clinico preciso e della segnatura preoperatoria. Tra l’arteria e la vena decorre il ramo superficiale del nervo radiale che assicura l’innervazione sensitiva della faccia dorsale del polso e della faccia radiale del primo e secondo dito. Benché di solito si consigli di non lederla durante la dissezione, bisogna assicurarsi che questo ramo non lasci un’impronta sulla vena spostata verso l’arteria radiale ed essere pronti a sacrificarla, se necessario, per non correre il rischio di una trombosi precoce della FAV. Più raramente, l’accesso all’arteria radiale avviene alla tabacchiera anatomica, tra i tendini dell’adduttore lungo e dell’estensore breve del pollice lateralmente e dell’estensore lungo del pollice all’interno. Relativamente profonda in questa regione, essa viene facilmente individuata dopo aver mantenuto il pollice in estensione e aperto longitudinalmente la cute e poi l’aponeurosi superficiale lungo il margine posteriore del tendine dell’estensore lungo del pollice. A valle l’arteria si approfondisce e fornisce l’arteria dorsale del pollice che decorre sulla faccia dorsale del primo metacarpo. In un piano immediatamente superficiale rispetto a quello dell’arteria si trova la vena cefalica del pollice. La vicinanza di questi due vasi semplifica il confezionamento e la disposizione della loro anastomosi. Durante la preparazione bisogna anche fare attenzione a non ledere il ramo tenare di Lejars, originato dal nervo radiale, per evitare la comparsa di un’anestesia della faccia dorsale della prima falange del pollice. L’arteria ulnare, il cui flusso al polso si avvicina ai 30 ml/ min, viene utilizzata più raramente per il confezionamento di Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

una FAV. L’accesso è semplice sulla faccia anteriore del polso, medialmente al tendine del muscolo cubitale anteriore e lateralmente a quello del flessore lungo del quinto dito e della protuberanza dell’osso pisiforme. Come l’arteria radiale, essa viene preparata dopo apertura della cute e poi dell’aponeurosi superficiale e deve essere separata dalle sue due sottili vene satelliti dopo aver aperto longitudinalmente la guaina vascolare che ricopre la sua faccia anteriore. La vena basilica, o vena cubitale superficiale, è situata sulla faccia anteriore del polso in un piano sottocutaneo più superficiale. Il nervo ulnare è posto immediatamente all’interno della guaina vascolare.

Anatomia degli accessi per emodialisi al terzo medio dell’avambraccio (Fig. 3) In caso di calcificazioni arteriose importanti al polso o durante il trattamento di stenosi venose prossimali di FAV radiali, può essere necessario confezionare un accesso che origina dal segmento medio dell’arteria radiale, all’unione del terzo medio e distale dell’avambraccio. A questo livello l’arteria radiale è sensibilmente più profonda rispetto al polso e deve essere approcciata al margine interno del muscolo brachioradiale. Dopo aver inciso la cute e poi l’aponeurosi superficiale, bisogna reclinare questo muscolo e poi incidere l’aponeurosi profonda per poter esporre la guaina vascolare che contiene l’arteria radiale accompagnata dalle sue due sottili vene satelliti. In questa sede la vena cefalica decorre più in avanti e talvolta più lateralmente, in un piano più superficiale lungo la faccia anteriore dell’avambraccio. Il ramo sensitivo del nervo radiale decorre sulla faccia profonda del muscolo brachioradiale e poi si allontana dall’arteria circa 7 cm a monte del polso. Essa incrocia quindi la faccia profonda del tendine di questo muscolo per attraversare poi l’aponeurosi profonda, penetrare nella loggia posteriore dell’avambraccio e qui dividersi in due rami. La profondità dell’arteria ulnare all’avambraccio e il suo carattere dominante per la vascolarizzazione della mano ne rendono raro l’utilizzo a questo livello per il confezionamento di una FAV. Inoltre, la vena basilica descrive, in questo segmento, un tragitto posteriore circondando il margine ulnare e poi la faccia posteriore dell’avambraccio prima di tornare sulla faccia anteriore per raggiungere il circolo venoso superficiale alla piega del gomito.

Anatomia degli accessi per emodialisi alla piega del gomito (Fig. 4) Alla piega del gomito si può accedere all’arteria omerale e all’arteria radiale. Dopo aver inciso la cute e il tessuto cellulare sottocutaneo, facendo attenzione a non ledere le vene

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Figura 3. Anatomia vascolare al terzo medio dell’avambraccio. 1. Pacchetto vasculonervoso ulnare; 2. vena basilica (cubitale); 3. vena cefalica (radiale superficiale); 4. pacchetto vasculonervoso radiale; 5. nervo mediano.

Figura 4. Anatomia vascolare alla piega del gomito. 1. Nervo mediano (ramo muscolare); 2. vena basilica; 3. nervo ulnare; 4. arteria omerale; 5. vena cefalica; 6. arteria radiale; 7. nervo radiale.

superficiali mediane basilica e cefalica, si palpa molto facilmente l’arteria omerale medialmente al tendine terminale del bicipite brachiale che segna il limite esterno della doccia bicipitale interna. Il suo flusso a questo livello si avvicina a 120 ml/min. La sezione trasversale dell’espansione aponeurotica del bicipite lascia apparire sulla sua faccia posteriore la guaina vascolare. Questa guaina viene incisa a contatto con la faccia anteriore dell’arteria allo scopo di isolare quest’ultima dalle sue due sottili vene satelliti. Durante la preparazione arteriosa bisogna fare attenzione a non disinserire le tre o quattro sottili arterie collaterali che originano dalle facce laterali e posteriore. La prosecuzione della dissezione in senso distale permette di preparare rapidamente, sotto la piega del gomito, la biforcazione omerale e poi l’origine dell’arteria radiale e del tronco cubitointerosseo. La preparazione dell’arteria radiale a partire da questo punto si effettua reclinando lateralmente il muscolo brachioradiale. In quasi il 15% dei casi l’arteria radiale ha un’origine più prossimale sull’arteria omerale, a livello della doccia bicipitale interna. La disposizione della rete venosa superficiale alla piega del gomito è molto variabile (Fig. 5). In oltre un terzo dei casi la vena radiale o cefalica dell’avambraccio raggiunge la faccia esterna del braccio dopo aver attraversato in senso sagittale la piega del gomito. Essa resta abitualmente superficiale nel suo decorso all’esterno del muscolo bicipite, ma può essere profondamente indovata nel tessuto cellulare sottocutaneo o sotto l’aponeurosi nelle persone obese. La vena cefalica raggiunge il

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solco deltopettorale dove diventa sotto-aponeurotica. Attraversando l’aponeurosi clavipettorale essa forma una crosse e sbocca nella vena ascellare o alla giunzione axillosucclavia. Una vena radiale esterna accessoria o cefalica accessoria unisce talvolta la vena radiale all’avambraccio e la vena cefalica al braccio. La vena ulnare o basilica dell’avambraccio ha un breve decorso superficiale alla piega del gomito. Essa resta, in effetti, sovraaponeurotica fino all’unione del terzo medio e del terzo inferiore del braccio, poi perfora l’aponeurosi superficiale per raggiungere la vena ascellare nel cavo ascellare. Questo lungo tragitto sotto-aponeurotico spiega la necessità assoluta di una superficializzazione della vena prima di qualsiasi puntura. Più spesso, una vena mediana cubitale che attraversa dal basso in alto e lateromedialmente la faccia anteriore della piega del gomito unisce la vena radiale all’avambraccio con la vena basilica al braccio. Nella disposizione ideale della M venosa di Winslow alla piega del gomito, una vena mediana dell’avambraccio si anastomizza con la vena cefalica del braccio attraverso una vena mediana cefalica e alla vena basilica attraverso una vena mediana basilica. Il nervo mediano decorre nella doccia bicipitale sulla faccia mediale dell’arteria omerale. Esso se ne discosta progressivamente per incrociare, sotto la piega del gomito, la faccia anteriore del segmento prossimale dell’arteria ulnare. La sua vicinanza diventa un reale problema solo in caso di reintervento. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

Chirurgia degli accessi per emodialisi ¶ I – 43-029-R

Figura 5. Disposizione delle più frequenti vene superficiali dell’avambraccio e della piega del gomito. 1. Vena cefalica; 2. vena basilica; 3. vena mediana basilica; 4. vena perforante della piega del gomito; 5. vena ulnare superficiale; 6. vena mediana dell’avambraccio; 7. vena radiale superficiale; 8. vena mediana cefalica.

Figura 6. profondi.

Anatomia vascolare al terzo medio del braccio. 1. Arteria omerale; 2. nervo mediano; 3. vena basilica; 4. vena cefalica; 5. nervo radiale e vasi omerali

Anatomia degli accessi per emodialisi al braccio (Fig. 6) L’arteria omerale viene facilmente aggredita nel canale di Cruveilhier, immediatamente al davanti del muscolo coracobrachiale nella parte superiore del braccio e del bicipite brachiale nella sua parte inferiore. È accompagnata da due vene satelliti che raggiungono la vena basilica a un livello variabile del suo segmento sotto-aponeurotico. A questo livello la vena basilica diventa molto vicina all’arteria dalla quale è separata dal nervo ulnare e dai rami del nervo cutaneo mediale. Più spesso, comunque, bisogna preparare la vena ascellare al cavo ascellare, sul lato mediale dell’arteria ascellare, perché è la sede dell’anastomosi distale di un bypass. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

Molteplici rami sensitivi originano dal nervo cutaneo mediale del braccio incrociano dal davanti il segmento sotto-aponeurotico della vena basilica.

Anatomia degli accessi per emodialisi alla coscia Questi accessi vengono realizzati in casi eccezionali. Un accesso inguinale trasversale permette di preparare l’arteria femorale comune, la vena femorale comune e, in un piano più superficiale, la parte terminale della vena safena interna e la giunzione safenofemorale. L’accesso all’arteria poplitea sopraarticolare si effettua per via mediana, posteriormente al fascio inferiore e al tendine del muscolo grande adduttore.

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■ Fistole arterovenose dirette Fistole arterovenose dirette al polso Fistola radioradiale (radiocefalica bassa) Dalla sua descrizione originale fatta nel 1966 da Brescia e Cimino [18] , la FAV radioradiale al polso resta anche oggi l’accesso per emodialisi più semplice, più sicuro e più duraturo. Dopo aver applicato un laccio emostatico, il decorso della vena radiale superficiale viene segnato dalla faccia dorsale del polso fino al terzo medio dell’avambraccio (Fig. 7). Viene segnato anche il ramo dorsale della vena perché, in un numero non trascurabile di casi, il suo calibro migliore lo fa preferire per il confezionamento della fistola. Viene segnato anche un repere più mediale e anteriore che rappresenta il decorso dell’arteria radiale nella doccia del polso. Questo permette di prevedere una corta incisione cutanea arciforme la cui origine e il cui termine toccano il decorso della vena e la cui convessità mediale raggiunge il repere arterioso. In questo modo è possibile, dopo aver inciso la cute e poi il tessuto cellulare sottocutaneo e senza utilizzare divaricatori, spostare il lembo in senso laterolaterale, favorevole alla dissezione arteriosa e venosa e poi al posizionamento armonioso della vena. Un’incisione trasversale che, in caso di vasi patologici, non offra alcuna possibilità semplice di estensione della dissezione verso monte o valle, è meno adatta. Un’incisione totalmente verticale, effettuata a metà strada tra l’arteria e la vena impone una divaricazione permanente dei margini durante le fasi di dissezione e di anastomosi. Si effettua prima la preparazione dell’arteria radiale. Dopo aver aperto longitudinalmente la guaina vascolare sulla sua faccia anteriore e aver separato le due vene satelliti (Fig. 8), si disseca delicatamente l’arteria con l’aiuto di pinze delicate che prendono solo l’avventizia. Progressivamente e senza mai prenderla a pinza piena, l’arteria viene spostata verso l’alto in modo da isolarla dal tessuto connettivo sottostante. Un’attenzione particolare deve essere posta a questa manovra il cui rischio principale è la disinserzione di piccole arterie collaterali originate dalle facce laterali e posteriore. Queste collaterali vengono, quindi, controllate e legate con monofilamento

Figura 8. Tecnica di liberazione arteriosa durante il confezionamento di un accesso per emodialisi. A. Apertura della guaina vascolare sulla faccia anteriore dell’arteria. B. Liberazione delle vene satelliti sulle facce laterali. C. Tecnica corretta: la legatura dei collaterali a distanza dall’arteria permette una dilatazione secondaria di quest’ultima senza stenosi. D. Tecnica scorretta: una legatura dei collaterali effettuata in prossimità dell’arteria provoca una stenosi secondaria.

Prolene ® o Ethilon ® 6/0. Per evitare il formarsi di briglie avventiziali secondarie una volta che l’arteria è stata dilatata dal flusso imposto dalla fistola, questa legatura deve essere effettuata a distanza dall’arteria. Allo stesso modo, anche se l’uso di

Figura 7. Foto intraoperatorie del confezionamento di una fistola diretta radioradiale (dall’alto in basso e da sinistra a destra, cfr. testo).

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Figura 10. Resezione di una pasticca arteriosa per allargare la zona anastomotica.

Figura 9. Preparazione della vena radiale: la faccia laterale non viene totalmente liberata, in modo che la disposizione finale della vena resti armoniosa.

una pinza bipolare ne riduce gli effetti nefasti, l’elettrocoagulazione dei rami collaterali a contatto con l’arteria deve essere prudente, per non provocare uno spasmo eccessivo che disturberebbe il confezionamento dell’anastomosi. L’estremità distale dei rami più piccoli può essere elettrocoagulata senza rischi dopo averli sezionati. Dopo aver preparato l’arteria per 3 cm, si instilla papaverina a pressione verso l’avventizia, in modo da ottenere una vasodilatazione massimale dell’arteria malgrado la dissezione portata a termine su tutte le sue facce. Durante i pochi minuti necessari all’azione della papaverina ci si porta verso la vena radiale, della quale si inizia la dissezione nell’ambito del tessuto cellulare sottocutaneo, facendo attenzione a non ledere il ramo sensitivo del nervo radiale. Come per l’arteria, bisogna, per quanto possibile, prendere con le pinze solo l’avventizia per evitare non solo la comparsa di uno spasmo, ma anche la disinserzione di sottili collaterali in grado di provocare una lacerazione parietale estesa. Questi collaterali vengono progressivamente dissecati, legati con monofilamento di Prolene® o di Ethilon® 5/0 o con un filo riassorbibile di Vicryl® 4/0 e poi sezionati. Non bisognerebbe mai confezionare l’anastomosi su uno di questi piccoli collaterali, a causa della loro incapacità a dilatarsi sotto il flusso imposto dalla fistola. La vena viene infine liberata per circa 4 cm sulle sue facce anteriore, posteriore e mediale, dal lato dell’arteria. Per contro, è meglio non dissecare troppo la sua faccia laterale (Fig. 9), in modo che il tessuto connettivo perivenoso, che rimane unito all’avventizia della vena, permetta di posizionare quest’ultima secondo una curva armoniosa e prevenga la comparsa di una plicatura iuxta-anastomotica al momento del declampaggio. La vena viene quindi legata all’estremità più distale rispetto al punto dissecato, per essere sezionata a becco di flauto corto immediatamente a valle di questa legatura. L’orientamento di questo becco di flauto permette di conservare l’orientamento iniziale del vaso. La preventiva individuazione dell’orientamento dei collaterali sezionati, e soprattutto l’immediata applicazione di un piccolo angiostato bulldog sul segmento più distale della vena, affondato sotto l’estremità prossimale dell’incisione, contribuiscono anche a limitare il rischio di torsione della vena sul proprio asse durante il confezionamento dell’anastomosi. Attraverso il moncone venoso si introduce una sottile cannula metallica o un catetere siliconato corto per somministrare localmente soluzione eparinata all’1% a bassa pressione. Durante questa iniezione si richiede all’aiuto di rilasciare il bulldog mantenendolo in sede e di applicare, con l’altra mano, una pressione moderata sul decorso della vena al terzo medio dell’avambraccio. Evitando qualsiasi dilatazione eccessiva che potrebbe pregiudicare l’evoluzione della FAV, questa manovra permette di apprezzare la compliance della vena, la sua pervietà e la qualità del drenaggio. Inoltre, essa permette di mettere la vena sotto carico per scegliere in modo ottimale la sede dell’anastomosi e la lunghezza utile da conservare. Due angiostati bulldog larghi di De Bakey vengono quindi applicati sull’arteria, da una parte e dall’altra della sede anastomotica scelta. Per evitare di esercitare una trazione eccessiva Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

dell’arteria gli angiostati vengono disposti orizzontalmente su uno spessore di tessuto arrotolato e posto contro il margine mediale del polso. Con un bisturi da 11 mm si esegue un’arteriotomia lunga 4 mm all’unione delle facce laterale e anteriore dell’arteria. Ciascun margine viene resecato con le forbici di Stevens in modo da resecare una piccola pasticca circolare di parete arteriosa (Fig. 10) e da mantenere ben aperta la sede dell’anastomosi. La vena, tagliata a becco di flauto corto alla lunghezza desiderata, viene posta a contatto con l’arteria per esservi anastomizzata in modo lateroterminale con monofilamento non riassorbibile di Prolene ® o di Ethilon ® 6/0. Il confezionamento di questa anastomosi è soggetto alle preferenze personali. Sia che si tratti di un sopraggitto continuo sia di due emisopraggitti, la sutura deve essere effettuata con grande precisione per non rischiare la comparsa precoce di una stenosi anastomotica. L’uso di punti separati non aggiunge niente a questa precisione e non migliora affatto il successivo funzionamento della fistola. L’impianto della vena con una paletta ampia fa correre non solo un ulteriore rischio di flusso eccessivo, ma anche quello dello sviluppo tardivo di uno pseudoaneurisma anastomotico, compresa, negli anni seguenti, un’eventuale trombosi o la chiusura della fistola. Prima di annodare le due estremità del sopraggitto si effettua uno spurgo per eliminare eventuali frammenti di coagulo. Il declampaggio dell’arteria a valle e poi a monte dell’anastomosi precede quello della vena. Alla fine, i nodi vengono effettuati sotto tensione per evitare un restringimento dell’anastomosi, soprattutto quando è stato eseguito un sopraggitto continuo. Al termine di questo declampaggio, una volta ottenuta l’emostasi, spontaneamente o dopo breve compressione e/o applicazione di materiale emostatico, bisogna subito valutare la qualità del fremito (thrill) nella vena di drenaggio e quella del flusso arterioso residuo a monte e a valle della camera anastomotica. Il corretto funzionamento della FAV si apprezza in un paziente la cui pressione arteriosa sistolica si avvicina a 120 mmHg. Al di sotto di questa pressione, il thrill deve essere ben apprezzabile in una vena poco distesa ma di buon calibro. Una vena pulsante indica la presenza di uno spasmo venoso, che è facile risolvere dopo instillazione di papaverina o di xilocaina, o la presenza di una torsione della vena, che deve essere corretta applicando un punto di ancoraggio al tessuto sottocutaneo o, in casi estremi, con il rifacimento dell’anastomosi, o la presenza di briglie avventiziali o di una compressione da parte delle strutture vicine, e in particolare il ramo sensitivo del nervo radiale, che è facile correggere. Uno spasmo arterioso residuo può essere risolto con l’ulteriore istillazione periavventiziale di papaverina. In tutti i casi, compresi quelli nei quali il thrill venoso è subito di buona qualità, è necessario applicare un divaricatore al limite superiore dell’incisione per valutare la disposizione finale e verificare l’assenza di plicature della vena radiale una volta riposizionato il lembo cutaneo. Sono state descritte diverse varianti che riguardano il confezionamento dell’anastomosi (Fig. 11). Quando la vena è molto vicina all’arteria è possibile confezionare un’anastomosi laterolaterale tra un’arteriotomia e una flebotomia longitudinali di 1 cm disposte specularmente. In generale, si effettua per primo il sopraggitto posteriore: questo tende a invertire i margini anastomotici e potrebbe, in teoria, favorire lo sviluppo successivo di una stenosi da iperplasia intimale. Questo tipo di

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vena radiale. In quest’ultima situazione, un’anastomosi laterolaterale a livello della tabacchiera anatomica consentirebbe di dilatare il circolo arterioso e venoso ulnare per facilitare la successiva confezione di una fistola ulnare in caso di cedimento della fistola radiale. Dopo aver verificato l’emostasi, si chiude l’incisione cutanea in uno strato unico a punti staccati di Blair-Donati con filo Ethilon® 4/0. L’introduzione prudente di una pinza tra due punti permette di evacuare il sangue residuo a livello dell’accesso allo scopo di evitare la formazione di un ematoma e poi di una fibrosi che andrebbe a costringere l’anastomosi. Garze sterili ricoprono l’accesso e l’avambraccio viene accuratamente fasciato con una fascia elastica poco serrata. Prima che la fistola radioradiale possa essere utilizzata, si lascia trascorrere abitualmente un lasso di tempo di 3-4 settimane. In alcuni casi, principalmente nei pazienti molto obesi, prima di qualsiasi puntura è necessaria una superficializzazione della vena radiale. La tecnica è sovrapponibile a quella descritta nel capitolo delle FAV dirette effettuate alla piega del gomito, sede in cui è più spesso necessaria.

Fistola cubitocubitale

Figura 11. Varianti anastomotiche di una fistola radioradiale. A. Anastomosi lateroterminale della vena sull’arteria. B. Anastomosi laterolaterale. C. Anastomosi laterolaterale terminalizzata. D. Anastomosi lateroterminale dell’arteria sulla vena. E. Anastomosi terminoterminale.

anastomosi, che assicura i flussi più elevati, favorisce lo sviluppo delle vene dorsali della mano e porta talvolta alla costituzione di un edema della mano che può essere fastidioso. La legatura della vena distale potrebbe correggere la situazione, ma costringe spesso a effettuare un’anastomosi più prossimale del necessario. L’anastomosi lateroterminale dell’arteria radiale sulla vena riduce al minimo le turbolenze emodinamiche e la possibilità di furto arterioso distale. Tuttavia, essa assicura un flusso sensibilmente minore rispetto all’anastomosi lateroterminale della vena sull’arteria e, soprattutto, obbliga a terminalizzare l’arteria radiale, cosa che non è auspicabile. Inoltre, l’anastomosi dell’arteria totalmente liberata espone a un rischio di torsione difficile da valutare prima della messa in carico della fistola. Infine, l’anastomosi arterovenosa terminoterminale offre il doppio vantaggio di ridurre i rischi di furto arterioso distale e d’ipertensione venosa della mano. Essa tuttavia assicura il flusso minore tra le quattro varianti anastomotiche e impone di terminalizzare l’arteria. Questo complica gli eventuali reinterventi perché la comparsa di una trombosi della fistola si accompagna sempre a una trombosi dell’arteria a monte dell’anastomosi. Altre varianti riguardano la localizzazione dell’anastomosi della fistola radiale. A seconda della qualità dei vasi quest’ultima può essere realizzata in posizione più prossimale o, al contrario, più distale utilizzando la vena dorsale del pollice o la parte terminale della vena dorsale del carpo. In linea generale, la vena dorsale del pollice viene anastomizzata in modo terminolaterale o, meglio, laterolaterale all’arteria radiale distale preparata alla tabacchiera anatomica. Una breve incisione cutanea è sufficiente per evidenziare la vena che decorre parallelamente all’arteria e in un piano immediatamente soprastante. La sottigliezza dell’arteria a livello della tabacchiera anatomica rende tuttavia l’anastomosi più delicata che a livello del polso. Questo tipo di FAV è riservato ai casi in cui un decorso troppo posteriore della vena dorsale del pollice obbligherebbe a effettuare una seconda incisione per confezionare l’anastomosi al polso ai pazienti troppo obesi, nei quali essa permetterebbe di guadagnare alcuni centimetri di pena utile per le punture per evitare una superficializzazione, e ai casi nei quali esisterebbe un dubbio circa la qualità della vena dorsale del pollice o della

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La FAV cubitocubitale al polso si effettua raramente. In effetti, non essendo scelta mai come prima intenzione, essa fa correre un rischio certo d’ischemia della mano nei pazienti che hanno una trombosi arteriosa radiale successiva al fallimento di un iniziale tentativo di creazione di una FAV radioradiale. Inoltre l’arteria ulnare, abitualmente dominante nella vascolarizzazione della mano, è spesso troppo calcifica al polso per pensare di potervi anastomizzare una vena. Infine, la posizione imposta ai pazienti che hanno questo tipo di FAV durante le sedute di dialisi è molto scomoda. Un’incisione cutanea arciforme a convessità laterale consente l’accesso all’arteria ulnare sotto l’aponeurosi antebrachiale all’interno del muscolo cubitale anteriore, poi alla vena ulnare o basilica dell’avambraccio. Quest’ultima viene ricercata su un piano sottocutaneo più superficiale, all’interno dell’arteria e soprattutto nettamente più posteriore: ciò impone di liberarne un segmento sufficientemente lungo. Le precauzioni e le modalità tecniche riguardanti la dissezione, la preparazione e l’anastomosi dei vasi ulnari sono identiche a quelle descritte per la FAV radioradiale. Tuttavia, in caso di FAV cubitocubitale ci si è trovati di fronte a uno spasmo venoso più importante e a condizioni di anastomosi rese più delicate dalla sottigliezza dei vasi, a tal punto che è stato raccomandato di evitare qualsiasi compressione del margine ulnare dell’avambraccio durante le prime settimane di maturazione della fistola, e soprattutto di effettuare FAV cubitali solo dopo preventiva dilatazione del circolo arterovenoso da parte di una FAV radiale diventata inefficace. Varianti di localizzazione della fistola cubitale possono essere prese in considerazione quando la cattiva qualità dei vasi lo impone. Tuttavia, contrariamente a quanto esposto per le FAV radioradiali, più ci si avvicina al gomito e più la vena ulnare, diventata posteriore e tende ad allontanarsi dall’arteria. Già profonda all’unione del terzo superiore e medio dell’avambraccio, quest’ultima diventa rapidamente meno facilmente accessibile e poco adatta al confezionamento di una FAV. La tecnica di sutura cutanea non è specifica. Talvolta è utile un bendaggio che mantenga un pacchetto di garze sul margine ulnare della mano e destinato a evitare una compressione diretta della fistola. Il tempo di maturazione di una FAV cubitocubitale è più lungo di quello delle FAV radioradiali. Prima di poter pungere sono necessarie 4-6 settimane.

Fistole arterovenose dirette alla piega del gomito Le FAV dirette alla piega del gomito hanno lo scopo di arterializzare sia la vena cefalica, spesso facile da pungere, sia la vena basilica, più profonda nel suo decorso brachiale. In generale, l’anastomosi si effettua sul tronco dell’arteria omerale, approcciato a monte della sua biforcazione sotto l’espansione aponeurotica del bicipite. Qui il grado di calcificazione è Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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Figura 12. Fistola arterovenosa alla piega del gomito. A. Omerocefalica con la vena mediana cefalica. B. Omerobasilica con la vena mediana basilica.

Figura 13. Reperi dell’incisione cutanea per il confezionamento di una fistola arterovenosa. A. Omerocefalica B. Omerobasilica.

abitualmente minore che a livello del polso ed è abbastanza raro avere difficoltà di clampaggio a questo livello, anche nei pazienti diabetici. In caso di divisione alta dell’arteria omerale l’anastomosi si effettua sul ramo più soffice e di calibro maggiore. È preferibile non arterializzare tutte le vene della piega del gomito e isolare la vena scelta dalle vene mediane cefalica o basilica: ciò lascia disponibile per un futuro accesso la vena non utilizzata. Inoltre, l’arterializzazione simultanea delle vene cefalica e basilica al momento della creazione di una FAV omerocefalica favorisce lo sviluppo della vena basilica le cui resistenze sono minori, e può provocare un ipoafflusso con insufficiente sviluppo della fistola. Quando le condizioni anatomiche lo permettono, di solito si confeziona la fistola su una delle vene mediane (Fig. 12), cefalica o basilica, per guadagnare un po’ di lunghezza utilizzabile per la puntura. Infine, le anastomosi a questo livello sono obbligatoriamente effettuate in modo terminolaterale della vena sull’arteria, a causa dell’importante rischio di iperafflusso che farebbe correre un’anastomosi laterolaterale. Allo stesso modo, le fistole retrograde alla piega del gomito, volte ad arterializzare in maniera esclusiva o preponderante una vena dell’avambraccio a partire dall’arteria omerale, devono essere abbandonate. Esse comportano un rischio eccessivo di trombosi perché il sangue circola controcorrente verso la mano, andando contro le valvole che progressivamente cedono. In teoria, queste fistole potrebbero essere concepite dopo preventiva arterializzazione di un buon circolo venoso dell’avambraccio da parte di una vecchia fistola, in presenza di lesioni arteriose importanti al polso. Tuttavia, è meglio preferire, in questi rari casi, le trasposizioni venose quali quelle che saranno affrontate nel paragrafo che tratta dei problemi specifici e delle fistole complesse. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

Fistola omerocefalica Dopo aver tracciato i reperi cutanei (Fig. 13A) corrispondenti ai decorsi dell’arteria omerale e della vena cefalica, si pratica un’incisione cutanea arciforme a convessità laterale volta, come quella descritta per la FAV radioradiale, a facilitare la dissezione della vena cefalica. L’arteria omerale viene approcciata direttamente sotto l’espansione aponeurotica del bicipite. Essa viene prudentemente liberata per 3-4 cm e poi dilatata mediante istillazione periavventiziale di papaverina. Durante l’azione del vasodilatatore si prepara la vena cefalica e/o la vena cefalica mediana nell’ambito del tessuto cellulare sottocutaneo. All’estremità più prossimale dell’incisione la preparazione deve rispettare le aderenze che uniscono la faccia laterale della vena al tessuto sottocutaneo, per dare alla fistola un tragitto armonioso ed evitare la comparsa di una plicatura. La terminazione della vena radiale deve essere legata per evitare che una perfusione retrograda dell’avambraccio possa disturbare il ritorno venoso della mano. Anche le anastomosi con il circolo venoso profondo, in particolare la vena perforante del gomito quando esiste, devono essere legate per evitare di aumentare il flusso della fistola, di sovraccaricare il lavoro del cuore e di provocare un’ischemia della mano. Una volta liberata e poi sezionata a livello del suo moncone prossimale, la vena cefalica viene incannulata per somministrare al suo interno soluzione eparinata all’1%, a bassa pressione. Si valuta quindi il calibro sotto carico e la compliance della vena, la sua pervietà e la qualità del drenaggio. Si applica un bulldog morbido sul suo versante distale, facendo attenzione a mantenere l’orientamento corretto senza provocare una torsione assiale della vena.

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Figura 14. Fistola omerocefalica a 1 mese (fistolografia): la posizione profonda della vena cefalica fin dal terzo medio del braccio in un paziente obeso rende necessaria una superficializzazione.

Si applicano quindi due bulldog larghi sull’arteria, da un lato e dall’altro della sede anastomotica scelta. Questa anastomosi può essere effettuata, a seconda della disposizione anatomica, direttamente sull’arteria omerale, sul tronco cubito-interosseo, in caso di origine alta dell’arteria radiale o in tutti i casi sul più grosso dei due rami visualizzati alla piega del gomito, sull’origine dell’arteria radiale o su quella dell’arteria ulnare. Più spesso si effettua un’arteriotomia sulla faccia anterolaterale dell’arteria omerale con un bisturi da 11 mm. Si ritaglia, su ciascun lato, una pasticca di parete in modo da ottenere una sede anastomotica ellittica che non superi i 4 mm sul suo asse maggiore. La vena viene tagliata a becco di flauto corto, alla lunghezza desiderata, e poi viene disposta a contatto dell’arteria per esservi anastomizzata in modo lateroterminale con monofilamento non riassorbibile di Prolene® o di Ethilon® 6/0. L’anastomosi viene eseguita con un sopraggitto circolare continuo o con due emisopraggitti, a seconda delle preferenze personali dell’operatore. Il declampaggio è preceduto dalle manovre abituali di spurgo destinate ad allontanare eventuali frammenti di trombo. Le estremità del filo vengono annodate dopo aver messo in carica la FAV, in caso di sopraggitto circolare continuo. Si controlla quindi l’emostasi e la qualità del thrill venoso. Una volta ribattuto il lembo cutaneo, la disposizione della vena deve essere armoniosa e senza plicature. L’incisione viene suturata a punti staccati di Blair-Donati con filo Ethilon® 4/0. Il sangue residuo viene evacuato tra due punti. Si effettua quindi una medicazione accurata, in modo identico a quello descritto per le FAV radioradiali. Il tempo di maturazione prima di poter pungere una FAV omerocefalica è di 4-6 settimane. Nei pazienti con pannicolo adiposo ben rappresentato è necessario fare una superficializzazione preventiva. In caso di dubbio circa la necessità di una superficializzazione, conviene rivedere i pazienti dopo un mese dall’intervento per prendere questa decisione, prima di autorizzare i nefrologi a una puntura che potrebbe compromettere la durata nel tempo della FAV.

arciforme a convessità mediale per facilitare l’esposizione della vena. Si approccia l’arteria omerale e poi la si protegge dallo spasmo, come descritto in precedenza. La vena basilica, la vena mediana basilica o il segmento terminale della vena ulnare vengono quindi preparate nell’ambito del tessuto adiposo sottocutaneo alla piega del gomito o sulla faccia interna dell’avambraccio. Per confezionare l’anastomosi si sceglie la vena di calibro maggiore, che viene liberata e poi sezionata a livello del moncone prossimale per essere incannulata e valutata nuovamente mediante iniezione a bassa pressione di soluzione eparinata all’1%. L’arteriotomia viene effettuata sulla faccia anteromediale dell’arteria omerale. Lunga 4 mm, anch’essa viene completata con l’escissione di una pasticca circolare. L’anastomosi viene eseguita dopo aver disposto la vena a contatto dell’arteria per sezionarla a becco di flauto corto, alla lunghezza desiderata. Le modalità di clampaggio e di anastomosi sono identiche a quelle descritte per il confezionamento delle FAV omerocefaliche. Le estremità dei fili di un sopraggitto circolare continuo o di due emisopraggitti vengono annodati dopo aver eseguito lo spurgo e aver messo in carico la fistola. Vengono controllate l’emostasi, la qualità del thrill venoso e l’assenza di torsione o di plicatura della vena. La sutura e la medicazione non hanno niente di specifico. È indispensabile rispettare un periodo di maturazione di 4-6 settimane e poi superficializzare tutte le FAV omerobasiliche prima di consentirne la puntura. Infatti, le punture effettuate prima della superficializzazione, malgrado questa raccomandazione, espongono a un rischio importante di ematomi sottoaponeurotici all’inizio di ogni seduta di dialisi. Dopo poche sedute questi ematomi contribuiscono alla costituzione di una fibrosi che ingloba la vena. La trombosi secondaria è frequente. La vena inclusa nella fibrosi è spesso irrecuperabile, malgrado i tentativi di disostruzione e di superficializzazione secondaria.

Fistola omerobasilica

Superficializzazione delle fistole omerobasiliche e omerocefaliche

La tecnica di confezionamento di una FAV omerobasilica è sovrapponibile alla precedente. I reperi cutanei (Fig. 13B) vengono tracciati dopo l’applicazione di un laccio emostatico, sapendo che solo il segmento prossimale della vena basilica è palpabile alla piega del gomito. La qualità del segmento distale sotto-aponeurotico non è valutabile clinicamente. L’incisione è

Per renderle superficiali, e quindi accessibili alla puntura, bisogna effettuare una superficializzazione sistematica delle fistole omerobasiliche e selettiva delle fistole omerocefaliche (Fig. 14) quando queste ultime sono giudicate troppo profonde, in particolare in alcuni pazienti obesi [19]. È più raro dover superficializzare una fistola radioradiale o cubitoradiale.

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Figura 15. Foto intraoperatorie di una superficializzazione senza deconnessione venosa di una fistola omerocefalica (dall’alto in basso e da sinistra a destra, cfr. testo).

Questa superficializzazione deve essere presa in considerazione fin dalla creazione dell’accesso, piuttosto che rischiare la comparsa di ematomi recidivanti che porterebbero progressivamente alla perdita dell’accesso. Tuttavia, contrariamente a quello che talvolta viene raccomandato [20], secondo noi essa non deve essere effettuata nello stesso intervento. Infatti, per evitare di ledere una vena troppo fragile al momento del confezionamento dell’accesso e soprattutto per evitare di avvolgere una vena arterializzata da poco in una fibrosi cicatriziale che potrebbe ostacolarne l’espansione [21], noi aspettiamo un tempo minimo di maturazione di 4-6 settimane prima della superficializzazione della FAV. Di solito è sufficiente una valutazione clinica della maturazione della vena di drenaggio. Talvolta un ecodoppler o una fistolografia completano questa valutazione. Noi preferiamo la tecnica di superficializzazione senza deconnessione venosa (Fig. 15) [22]. La tecnica di superficializzazione della vena basilica, effettuata più spesso rispetto alle altre localizzazioni, serve in questa sede come esempio. La vena viene approcciata 2 cm a valle dell’anastomosi e fino al terzo superiore del braccio attraverso un’incisione continua a livello del tragitto precedentemente palpato e tracciato sulla pelle. Essa viene preparata per tutto il suo decorso brachiale dopo aver aperto l’aponeurosi. I suoi collaterali vengono dissecati con attenzione e poi legati singolarmente con filo Ethilon ® o Prolene® 5/0 prima di essere sezionati. Una volta liberata da tutto ciò che la tiene ferma, la vena può essere mobilizzata su un corto laccio di tessuto per essere posizionata al di sopra dell’aponeurosi. Per questo, talvolta è necessario sezionare un Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

ramo sensitivo del nervo cutaneo mediale, cosa che non porta conseguenze evidenti. L’emostasi dello spazio sottoaponeurotico viene portata a termine con molta cura per evitare la formazione secondaria di un ematoma che potrebbe disturbare la cicatrizzazione o provocare una fibrosi attorno alla vena. L’aponeurosi viene quindi richiusa dietro la vena con un sopraggitto continuo di Ethilon® 4/0, prendendo nel punto più o meno tessuto in modo che la vena superficializzata sia separata dalla cute solo da un sottile spessore di tessuto adiposo sottocutaneo. Questa manovra deve permettere di superficializzare la vena e di rettilineizzarla nel caso in cui la lunghezza sia un po’ abbondante, senza tuttavia comportare la sua compressione o una plicatura che metterebbe a rischio il suo sviluppo o la sua pervietà. A questo scopo è indispensabile controllare, passandovi l’indice, lo spazio residuo attorno alla vena nella regione perianastomotica, lungo il tragitto ascendente verso la superficie e al limite superiore dell’incisione, alla base del cavo ascellare. A questo livello si può completare l’aponeurotomia per evitare un effetto cavalletto. Dopo aver nuovamente controllato l’emostasi, si sutura la cute immediatamente al di sopra della vena con un sopraggitto sottile di Ethilon® 4/0 che ha lo scopo di prevenire, per quanto possibile, la comparsa di una cicatrice ipertrofica che renderebbe difficili le successive punture. Altre 4 settimane di maturazione sono indispensabili prima di autorizzare le punture. Di solito non è stato osservato alcun problema legato alla localizzazione della vena immediatamente sotto la cicatrice, a condizione che le punture vengano effettuate sulle sue facce laterali, 2 mm da un lato e dall’altro della cicatrice. Questa tecnica evita di dover effettuare una

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punture sono consentite dopo 3-4 settimane di ulteriore maturazione. La plicatura o la torsione assiale della vena nel suo decorso sottocutaneo, la comparsa di una stenosi alta, al limite del segmento venoso superficializzato e del segmento lasciato in sede e quella di una stenosi della nuova anastomosi sono solo i principali scogli o complicanze di questa tecnica.

Fistola arterovenosa diretta alla coscia

Figura 16. Superficializzazione di una fistola omerobasilica con deconnessione venosa.

nuova anastomosi, tranne nei casi in cui una lunghezza eccessiva impone una resezione per rettilineizzare la vena. Non espone ad alcuna torsione assiale della vena e permette di superficializzarne la lunghezza massima. Non necessita né di iniezioni di eparina né di una dissezione ulteriore dell’arteria e non espone ad alcun rischio di stenosi anastomotica. Per queste ragioni noi la preferiamo alla tecnica di trasposizione della vena in un’altra tunnellizzazione. Tuttavia, essa espone al rischio di esposizione del decorso brachiale della vena in caso di deiscenza cutanea postoperatoria. Nella tecnica di superficializzazione mediante tunnellizzazione (Fig. 16) la cute viene incisa in modo continuo o discontinuo a livello del decorso della vena. Quest’ultima viene liberata, come descritto in precedenza, dal suo segmento perianastomotico fino alla giunzione del terzo superiore e medio del braccio. Questa volta i rami nervosi sensitivi vengono mobilizzati e risparmiati. La vena viene colorata con blu di metilene sulla sua faccia evidente, in modo da conservare il suo orientamento. Essa viene quindi legata a raso della vecchia anastomosi per essere infine sezionata a valle. Per evitare qualsiasi embolia arteriosa distale secondaria bisogna controllare, al momento della legatura, di non lasciare un moncone venoso troppo lungo sull’arteria. La vena viene quindi incannulata per iniettare, a bassa pressione, della soluzione eparinata all’1%. Si posiziona quindi un bulldog sul suo moncone. L’arteria viene dissecata un po’ a monte della vecchia anastomosi. Con l’aiuto di un tunnellizzatore rettilineo o di una pinza lunga si crea un tunnel sottocutaneo 2-3 cm lateralmente all’incisione, al davanti della salienza del muscolo bicipite. Bisogna fare attenzione a creare un tragitto sufficientemente superficiale perché la vena diventi accessibile alle punture, ma senza rischiare una lacerazione cutanea che ne provocherebbe l’esposizione. La vena viene messa in carico in questo tunnel in modo da verificarne il decorso armonioso, in particolare nella parte alta dell’incisione. Un’iniezione rapida di soluzione eparinata non deve incontrare resistenza. Si sceglie una nuova sede anastomotica dopo aver eventualmente resecato il segmento venoso prossimale, spesso sede di un ispessimento patologico o di tessuto cicatriziale fibroso. L’anastomosi si esegue nello stesso modo del confezionamento iniziale della FAV. Tuttavia, non si può controllare l’emostasi della vena nel suo decorso brachiale. L’incisione cutanea viene suturata. Le

Si tratta principalmente dell’anastomosi diretta della vena grande safena sull’arteria femorale superficiale bassa o sull’arteria poplitea sopra-articolare. Questo tipo di accesso è eccezionale, non solo a causa del maggior rischio infettivo alla coscia, ma anche perché conservare la vena per altri bypass (periferici o coronarici) è fondamentale nell’insufficienza renale cronica. Tranne che nei pazienti magri, una superficializzazione secondaria della vena safena arrivata a maturazione è necessaria. Questa può essere fatta come nel primo confezionamento in modo rettilineo o talvolta ad ansa, anastomizzando sull’arteria femorale comune la vena safena superficializzata [23].

■ Bypass arterovenosi Sono possibili due configurazioni di bypass arterovenosi: la prima è quella dei bypass rettilinei, o linee arterovenose, che collegano due sedi anastomotiche lontane. Gli aghi da dialisi vi vengono posizionati in opposizione. La seconda configurazione è quella dei bypass curvi, o anse arterovenose, che ritornano su loro stesse. Essi comportano due branche, una arteriosa e l’altra venosa, destinate a ricevere gli aghi da dialisi posti in parallelo. In ogni caso, che il bypass sia rettilineo o ad ansa, all’avambraccio, al braccio o alla coscia, bisogna avere un’attenzione particolare al momento della creazione del tragitto di tunnellizzazione (Fig. 17). Un bypass troppo profondo, posizionato sotto un abbondante strato di grasso sottocutaneo, espone a difficoltà di puntura, alla comparsa di ematomi attorno alla fistola aggravati dalla somministrazione di eparina durante le sedute di dialisi e al termine alla perdita dell’accesso. Un tragitto troppo superficiale, immediatamente sottocutaneo, espone a un rischio di necrosi cutanea, di origine ischemica e/o secondaria alle punture multiple, alla quale fanno seguito l’esposizione, l’infezione e poi la rottura del bypass. Solo l’esperienza dell’operatore permette di stabilire la giusta profondità del tragitto. La manovra che consiste nel dirigere con la propria seconda mano la punta del tunnellizzatore, facendo attenzione a rispettare uno spessore sufficiente ma non eccessivo di tessuto cellulare sottocutaneo, è di considerevole aiuto in questa sede. L’anastomosi arteriosa dei bypass arterovenosi è sempre lateroterminale. I punti passati alla commissura inferiore dell’anastomosi arteriosa non devono essere stenosanti, perché ciò aggiungerebbe al fenomeno di furto le ripercussioni emodinamiche della stenosi e andrebbe ad aggravare il rischio di dolore ischemico della mano dopo l’intervento o durante le sedute di dialisi. Tranne eccezioni, le anastomosi venose sono terminolaterali. Un’attenzione particolare deve essere posta al momento del passaggio dei punti alla punta dell’anastomosi, che non devono essere stenosanti perché potrebbero dare fastidio al drenaggio venoso con edema dell’arto o accelerare la comparsa di una stenosi anastomotica da iperplasia miointimale. Il flusso dei bypass viene regolato dalla scelta della sede

Figura 17. Rappresentazione schematica che illustra il corretto tragitto di tunnellizzazione dei bypass arterovenosi. A. Ideale. B. Troppo profondo. C. Troppo superficiale.

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d’impianto arteriosa e dal calibro di questa anastomosi. Benché l’obiettivo sia quello di ottenere un flusso arterioso sufficiente, bisogna evitare di sovradimensionare l’anastomosi arteriosa. Al contrario, una bassa pressione di ritorno venoso si ottiene confezionando ampie anastomosi venose.

Materiali Il materiale ideale che permette la creazione di un accesso per emodialisi nei pazienti che non hanno più possibilità di creazione di una FAV diretta dovrebbe, in teoria, essere facile da manipolare, di calibro adatto a quello dei vasi tra i quali verrà interposto, immunologicamente inerte ma non trombogeno e perfettamente biocompatibile, resistente alla contaminazione, alle infezioni e ai traumi ripetuti delle punture, dotato di una forza di resistenza radiale che si oppone al collasso e, ovviamente, prodotto a un costo ragionevole. Siano essi biologici o sintetici, nessuno dei materiali attualmente disponibili soddisfa pienamente questo pesante capitolato di oneri.

Materiali biologici: autoprotesi, alloprotesi e bioprotesi La vena safena interna autologa, materiale di scelta nelle rivascolarizzazioni sottogenicolate per arteriopatia ostruttiva periferica, fornisce risultati deludenti in termini di pervietà precoce e tardiva quando viene utilizzata come protesi arterovenosa. Il suo prelievo aumenta la durata dell’intervento ed espone a turbe di cicatrizzazione nei pazienti emodializzati. La frequente coesistenza di una coronaropatia o di un’arteriopatia periferica spinge inoltre a preservarla. L’uso recente della vena femorale superficiale, da sola o associata in modo composito con una protesi sintetica, sarebbe una soluzione alternativa valida nei pazienti magri e non diabetici [24]. I risultati ottenuti grazie all’utilizzo di protesi venose safeniche frutti di prelievi venosi sono molto più soddisfacenti di quelli ottenuti con le vene safene autologhe [25]. Commercializzate sotto diverse denominazioni, queste protesi, semplici da conservare e da manipolare, provocherebbero, a causa della loro preparazione, un’alloimmunizzazione nulla o limitata. La pervietà delle protesi venose totalmente private di cellule è deludente, compresa tra il 30% e il 57% a 1 anno [26, 27]. Il recente entusiasmo [28] per l’uso di alloprotesi venose safeniche o femorali superficiali criopreservate, che non provocano rigetto e la cui pervietà a 2 anni si avvicina al 100%, è stato smorzato dalla descrizione di infezioni e di rotture secondarie [29]. Allo stesso modo, la risposta infiammatoria secondaria all’uso di alloprotesi arteriose denaturate e la rapida degradazione di queste protesi ne spiegano, almeno in parte, i cattivi risultati. L’insoddisfacente pervietà delle protesi derivate da vene ombelicali, inizialmente proposte da Dardik, e la loro sensibilità all’infezione spiegano l’abbandono di questo materiale per il confezionamento dei bypass arterovenosi. La loro parete sottile, paragonata a quella dei vasi ai quali vengono anastomizzate, ne rende delicata la manipolazione. A causa di un importante numero di complicanze infettive e aneurismatiche e delle limitazioni legali riguardanti i rischi di trasmissione virale, le alloprotesi carotidee bovine attualmente non vengono quasi più utilizzate [25]. I loro tassi di pervietà erano, tuttavia, promettenti, dell’ordine del 75% a 1 anno [30]. Diversi materiali biologici sono in via di sviluppo o in corso di valutazione [25]. La bioprotesi Omniflow II®, composta da un traliccio di poliestere rivestito di collagene ovino trattato con gluteraldeide, offrirebbe eccellenti risultati in termini di pervietà, di resistenza all’infezione e di degradazione aneurismatica. Tuttavia, la sua manipolazione è delicata, sia per quanto riguarda le sue modalità di clampaggio sia per la sua fragilità durante la tunnellizzazione. Le alloprotesi criopreservate o chimicamente modificate, ottenute a partire da vene mesenteriche bovine e da ureteri bovini, offrirebbero i vantaggi di una buona congruenza con ogni sede anastomotica, di una trombogenicità limitata e di una minore comparsa d’iperplasia intimale sul versante venoso della fistola. Soprattutto, i loro tassi di pervietà sarebbero paragonabili a quelli ottenuti con i migliori Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

Figura 18.

Bypass arterovenoso radiocefalico.

materiali protesici, con un minor rischio d’infezione e un numero più limitato di reinterventi [31].

Protesi sintetiche Il politetrafluoroetilene (PTFE) espanso è il materiale sintetico più “vecchio” proposto per la creazione di bypass arterovenosi. La sua porosità aumenta le sue capacità d’incorporazione e l’adesione ai tessuti circostanti. La sua resistenza alla piegatura e alle punture ripetute è soddisfacente. Malgrado i tassi relativamente elevati di occlusione, in genere dovuta alla comparsa di un’iperplasia intimale a livello dell’anastomosi venosa, d’infezione secondaria e di sieroma periprotesico, esso resta, ad oggi, il più utilizzato. Commercializzato da diverse industrie con diverse denominazioni e disponibile in diametri costanti (6 e 7 mm) o decrescenti (4-6 o 4-7 mm), queste protesi sono state oggetto di numerose modificazioni volte a migliorare i risultati o, almeno, a limitare il numero di complicanze. L’uso di protesi a parete sottile o normale, rivestite di carbonio o meno, estensibili o meno (stretch-PTFE), rinforzate o meno, impregnate di eparina o di fattori di crescita fibroblastica ecc. non sembra influenzare i tassi di pervietà. Al contrario, la struttura interna della protesi Diastat® ridurrebbe la durata dell’emostasi dopo la puntura e autorizzerebbe la pratica di punture precoci dopo il confezionamento. L’incorporazione di una cuffia a parete sottile su una delle estremità della protesi Venaflow ® rivestita in carbonio, destinata al confezionamento dell’anastomosi venosa, preverrebbe la comparsa di un’iperplasia intimale e si accompagnerebbe a un miglioramento significativo dei tassi di pervietà [32]. La produzione di protesi composte di poliuretano, da solo o associato a un poliestere, talvolta concepite con una struttura rinforzata per consentirne il prelievo immediato o per limitare la degenerazione aneurismatica, non è stata seguita da risultati clinici e dallo scontato successo commerciale [25]. Infine, l’uso di protesi in polietilene tereftalato per la creazione di bypass arterovenosi è rimasto estremamente aneddotico, soprattutto a causa di una maggiore difficoltà di puntura, del maggior rischio di degradazione aneurismatica e di una minore resistenza alla piegatura o al collasso.

Bypass arterovenosi all’avambraccio Bypass rettilinei radiocefalici e radiobasilici (Fig. 18) Questi bypass collegano direttamente le vene del circolo venoso superficiale alla piega del gomito, più spesso la vena basilica o la cefalica, ma anche qualsiasi altra vena della M venosa. Sono anatomici e simulano la situazione abituale di una FAV radioradiale il cui decorso è, il più delle volte, rettilineo sulla faccia anteriore dell’avambraccio. Vengono presi in considerazione unicamente quando le vene dell’avambraccio sono assenti, deteriorate o ipoplastiche, e quando la qualità dell’arteria al polso resta soddisfacente. In particolare, possono essere presi in considerazione in caso d’insufficiente sviluppo di una FAV radioradiale. Il loro principale fattore limitante è il maggior rischio d’ischemia della mano per furto vascolare a favore della fistola. Anche il rischio di trombosi precoce è elevato. Dopo un esame accurato e la segnatura delle vene alla piega del gomito, si accede all’arteria radiale attraverso una breve incisione rettilinea centrata sulla doccia del pollice. Essa viene

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Figura 19. Diversi tempi della creazione di un’ansa arterovenosa all’avambraccio. A. Incisioni e realizzazione dei tragitti di tunnellizzazione. B. Una volta realizzata l’anastomosi venosa, la protesi viene messa in carica con soluzione eparinata per scegliere meglio la sede dell’anastomosi arteriosa. C. Disposizione della protesi a livello della controincisione distale. D. Posizionamento degli aghi arterioso e venoso durante la dialisi.

liberata per 3-4 cm come è stato precedentemente descritto, poi viene protetta dal vasospasmo con l’istillazione periavventiziale di papaverina. Si accede alla vena scelta attraverso una breve incisione trasversale, poi la si libera per poterla controllare da una parte e dall’altra della sede anastomotica presa in considerazione. Tra le due incisioni viene creato un tragitto di tunnellizzazione. Durante questa manovra bisogna non solo fare attenzione a preparare un piano né troppo profondo né troppo superficiale, ma anche a mantenere per quanto possibile un tragitto laterale per il bypass all’avambraccio per rendere più comode le future sedute di dialisi. L’anastomosi arteriosa può essere eseguita per prima, dopo clampaggio e senza eparinizzazione sistemica. Viene eseguita in modo terminolaterale con un sopraggitto continuo o con due emisopraggitti di Prolene® 6/0, su un’arteriotomia longitudinale di 5 mm dell’arteria radiale o di una vecchia camera anastomotica di FAV radioradiale rimasta pervia dopo l’occlusione della fistola. I bulldog che clampano l’arteria radiale vengono rimossi, ma un angiostato posto in prossimità dell’anastomosi permette di non riempire di sangue la protesi. Con un tunnellizzatore o una pinza lunga la protesi viene tunnellizzata verso la vena scelta alla piega del gomito per esservi anastomizzata in terminolaterale con un sopraggitto continuo o con due emisopraggitti di Prolene® 6/0. Si verifica che non vi siano plicature e il buon funzionamento del bypass dopo spurgo e declampaggio; poi si richiude, dopo aver controllato l’emostasi, con un piano sottocutaneo in Vicryl® 2/0 e con punti cutanei staccati di Ethilon® 4/0.

Bypass rettilinei cubitocefalici e cubitobasilici La loro realizzazione tecnica è sovrapponibile a quella descritta prima. Come tutti gli accessi che hanno come asse

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donatore l’arteria ulnare, che assicura la maggior parte della vascolarizzazione della mano, questi bypass vengono realizzati poco spesso.

Bypass a partenza dall’arteria omerale Quello più spesso realizzato è l’ansa omerale all’avambraccio (Fig. 19). Attraverso un’incisione curvilinea eseguita alla piega del gomito e che preserva il circolo venoso superficiale, si accede all’arteria omerale sotto l’espansione dell’aponeurosi del bicipite, che viene progressivamente liberata per 3 cm e poi protetta dallo spasmo con la papaverina. Anche la vena scelta, più spesso la cefalica o una delle vene mediane, piuttosto che la basilica che viene tenuta per ultima, viene controllata senza disinserirla dalla M venosa. È indispensabile l’uso di un tunnellizzatore curvo. L’inizio e la fine del tragitto vengono abbozzati con le forbici di Metzenbaum in un piano sottocutaneo superficiale. Posta contro la faccia anteriore dell’avambraccio, la curvatura del tunnellizzatore permette di localizzare la sede precisa nella quale bisogna fare una controincisione per posizionare correttamente il bypass. Un’incisione longitudinale dà, in questa sede, migliori risultati in termini di cicatrizzazione rispetto a un’incisione trasversale. A questo livello la cute deve essere sufficientemente scollata affinché il bypass descriva una curvatura armoniosa, senza plicature. Una volta completato il resto del tragitto di tunnellizzazione, vi si introduce la protesi facendo attenzione a non farle subire torsioni assiali. La presenza di reperi mediani sulle protesi in PTFE trova in questo caso una completa giustificazione. Per evitare che le branche protesiche si incrocino, bisogna dare al versante arterioso del bypass un tragitto mediale quando l’anastomosi venosa viene eseguita sul versante cefalico e un tragitto laterale quando viene eseguita sul versante della vena basilica. Una volta effettuata la tunnellizzazione, è meglio Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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Figura 20. Rappresentazione delle diverse sedi anastomotiche possibili per la creazione di un accesso alla piega del gomito: 1. arteria omerale; 2. origine dell’arteria radiale; 3. arteria radiale; 4. origine dell’arteria ulnare.

Figura 22. Disposizione di un bypass omerale sul margine esterno del bicipite.

Figura 21. Modificazione del versante arterioso di una protesi da 6 mm mediante confezionamento di un “manico di racchetta” calibrato a 4 mm.

evitare l’iniezione di soluzione eparinata nella protesi, talvolta suggerita per completare il suo dispiegamento e assicurarsi dell’assenza di anomalie di decorso. In effetti, questo gesto, che forza la struttura interna della protesi, potrebbe predisporre all’organizzazione di una trasudazione periprotesica permanente che, alla fine, porterebbe allo sviluppo di un sieroma. L’anastomosi venosa viene eseguita per prima. La sua sede ottimale viene stabilita portando naturalmente la protesi a contatto della vena scelta. Nella maggioranza dei casi questo porta a effettuare la flebotomia longitudinale su una delle facce, laterale o mediale, della vena. Un errore importante consisterebbe nell’effettuarla subito sulla faccia anteriore: ciò, una volta eseguita l’anastomosi, creerebbe una torsione a 90° della camera anastomotica con un rischio di plicatura. Un’eparinizzazione sistemica non è necessaria; la somministrazione di eparina può essere realizzata localmente, sia attraverso la flebotomia sia attraverso l’estremità libera della protesi, dopo aver eseguito l’anastomosi venosa. Dopo aver posizionato un filo di trazione con lo scopo di divaricare i due margini della vena, l’anastomosi si confeziona con un sopraggitto continuo o con due emisopraggitti di Prolene® o di Ethilon® 6/0, con un ampio becco di flauto terminolaterale. Un angiostato posizionato sulla protesi immediatamente a valle dell’anastomosi permette di non introdurvi sangue dopo il ripristino della circolazione venosa. Si clampa quindi l’arteria omerale, o uno dei suoi rami di biforcazione, con due bulldog. Si effettua un’arteriotomia con le stesse precauzioni prese per la preparazione dell’anastomosi venosa (Fig. 20). Si ritaglia una pasticca ovalare di 4 mm secondo il maggior asse con lo scopo di allargare l’anastomosi, calibrandola per evitare la comparsa di un iperafflusso e di un furto vascolare. Di conseguenza, l’estremità prossimale della protesi deve essere modellata con una conformazione identica. Ciò non pone alcun problema quando si utilizzano protesi biologiche o protesi coniche 4-6 mm o 4-7 mm. Di solito noi utilizziamo protesi tubulare da 6 mm di cui modelliamo l’estremità arteriosa a “manico di racchetta” (Fig. 21) con un asse maggiore di 4 mm mediante l’apposizione di due punti staccati di Prolene® o di Ethilon® 6/0. L’anastomosi viene eseguita in modo terminolaterale con un sopraggitto continuo o con due emisopraggitti di Prolene® o di Ethilon® 6/0. I nodi vengono eseguiti dopo aver messo in carico la fistola, preceduti dalle abituali manovre di spurgo. Si deve percepire un thrill sul versante venoso della FAV. Dopo aver verificato attentamente l’emostasi, le incisioni vengono suturate con un piano sottocutaneo di Vicryl® 2/0 e con punti cutanei staccati di Ethilon® 4/0. Prima, è necessario ricoprire bene la protesi con il tessuto adiposo sottocutaneo a livello della controincisione di relais Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

per separarla dalla ferita e limitare le possibilità di comparsa di una plicatura a questo livello. Il bypass arterovenoso dall’arteria omerale fino alla vena radiale superficiale al polso viene eseguito più raramente, ma deve essere conosciuto [33]. Trova indicazione quando l’arteria radiale al polso è diventata inutilizzabile dopo diversi fallimenti di una FAV radioradiale, mentre è disponibile una bella vena radiale. Questo bypass ricostruisce allora l’arteria mancante. Esso costituisce una linea arterovenosa utilizzata come tale o considerata come il ramo arterioso di un’ansa composita, potendo pungere il ritorno venoso sulla vena radiale superficiale.

Bypass arterovenosi al braccio Nella gran parte dei casi si tratta di bypass rettilinei che richiedono un accesso all’arteria omerale al terzo inferiore del braccio, un po’ al di sopra della piega del gomito e delle vene superficiali, più spesso basilica che cefalica, alla radice dell’arto o, in loro assenza, della vena ascellare, talora della giunzione axillosucclavia. Le vene omerali, troppo sottili e fragili, non possono essere utilizzate per questo tipo di bypass. Il tragitto della tunnellizzazione è rettilineo, sufficientemente superficiale per permettere punture facili ma senza eccedere, per non trovarsi di fronte a un’ulcera cutanea che espone la protesi. La protesi decorre, dalla sua origine sull’arteria contornando il bicipite con un decorso curvilineo al di sopra della piega del gomito. Essa risale longitudinalmente a livello del margine esterno del bicipite (Fig. 22), parallelamente al decorso della vena cefalica, per dirigersi poi nuovamente verso la profondità e raggiungere la sede dell’anastomosi venosa. Deve essere verificata l’assenza di plicature a livello di ogni cambiamento di direzione della protesi e in vicinanza delle anastomosi. L’anastomosi venosa viene effettuata per prima, come descritto in precedenza. L’anastomosi arteriosa viene effettuata tra un’arteriotomia ovalare di 4 mm e una protesi di 6 mm di calibro a “manico di racchetta” mediante chiusura del tallone, quando non viene utilizzata una protesi conica 4-6 mm o 4-7 mm.

Bypass arterovenosi alla coscia A causa del rischio infettivo a essi collegato i bypass arterovenosi vengono eccezionalmente realizzati alla coscia. Il loro confezionamento impone talvolta la preventiva endoarterectomia dell’arteria scelta per la loro origine. Può trattarsi di anse interposte tra l’arteria femorale e la vena femorale o la giunzione safenofemorale (Fig. 23). A questo livello i risultati ottenuti utilizzando un materiale protesico come il PTFE sono superiori a quelli ottenuti utilizzando la vena safena interna. Le loro modalità tecniche sono sovrapponibili a quelle descritte per il confezionamento delle anse all’avambraccio. La protesi viene disposta ad ansa sulla faccia anterolaterale della coscia per una migliore accessibilità e un minor rischio infettivo con l’uso. Queste anse di coscia possono anche essere confezionate utilizzando la vena femorale superficiale nei

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sopra-articolare dell’arteria poplitea e la vena femorale o la giunzione safenofemorale. Per questi bypass ci si avvale più spesso di una protesi. Si può utilizzare anche una vena femorale superficiale, dissecata in modo più ampio che per il confezionamento di un’ansa composita, dal segmento sopragenicolato al suo sbocco nella vena femorale comune [34]. Il tragitto iniziale della tunnellizzazione è identico a quello descritto in precedenza. Al terzo inferiore di coscia la tunnellizzazione si approfondisce perché l’anastomosi viene eseguita sull’arteria femorale superficiale distale o sull’arteria poplitea sopra-articolare. L’uso delle vene safene interne, che dà risultati inferiori e che, soprattutto, potrebbe mancare in caso di rivascolarizzazione di un altro territorio, impone inoltre di effettuare una superficializzazione secondaria. Eccezionalmente, si tratta di bypass protesici rettilinei interposti tra l’arteria femorale comune e la vena safena interna approcciata al terzo inferiore di coscia. Figura 23. Ansa arterovenosa femorofemorale.

pazienti magri e non diabetici (Fig. 24). La vena viene preparata attraverso un’incisione mediale continua, senza essere deconnessa dalla sua confluenza nella vena femorale comune. Viene liberata per 15-20 mm e poi sezionata distalmente per essere tunnellizzata in un tragitto sottocutaneo rettilineo, parallelo all’incisione cutanea e spostato di circa 4 cm all’esterno. Una controincisione fatta nella parte bassa di questo tragitto permette di esteriorizzare il moncone venoso per anastomizzarlo in modo terminoterminale con una protesi in PTFE conica 4-7 mm o retta da 6 mm. Questo segmento protesico viene a sua volta disposto ad ansa in un tragitto di tunnellizzazione più profondo e più esterno, al fine di non esporlo alle punture e di non incrociare l’incisione. La sua estremità distale può essere anastomizzata in modo terminolaterale alla faccia anteriore dell’arteria femorale comune o superficiale, su un’arteriotomia al massimo di 4-5 mm. Per non correre un rischio eccessivo di emostorno, è anche possibile calibrare il segmento iuxtaarterioso della vena femorale superficiale mediante un breve manicotto protesico di 5 mm quando si ritiene che il suo calibro sia troppo ampio. Le punture, effettuate nel segmento venoso del bypass composito, vengono consentite dopo 3-4 settimane di maturazione. Più raramente, si tratta di bypass rettilinei interposti tra la parte terminale dell’arteria femorale superficiale o il segmento

■ Problemi specifici Pazienti affetti da arteriopatia periferica degli arti superiori Trasposizione delle vene dell’avambraccio sull’arteria omerale In alcuni pazienti diabetici che hanno arterie inutilizzabili al polso e all’avambraccio a causa di importanti calcificazioni o di lesioni ostruttive gravi che fanno temere la comparsa di un furto emodinamico, resta possibile utilizzare le vene superficiali dell’avambraccio trasponendole sull’arteria omerale alla piega del gomito [35] (Fig. 25). Questo impone l’accesso elettivo alla vena radiale o ulnare per tutta la sua lunghezza e la sua completa liberazione. Tunnellizzata in posizione superficiale con l’aiuto di una o più contro incisioni, la vena descrive un’ansa la cui estremità prossimale viene anastomizzata su una delle facce laterali dell’arteria omerale distale [36]. Il decorso deve essere armonioso, senza plicature né torsioni. È difficile eliminare la presenza di briglie che possono fare da spessore durante questo tragitto. Il senso del flusso deve essere indicato su uno schema al fine di aiutare l’equipe curante a disporre correttamente gli aghi da puntura dopo 3-4 settimane di maturazione. Malgrado sia un concetto affascinante e benché talvolta venga

Figura 24. Rappresentazione schematica di una fistola di coscia che utilizza la vena femorale superficiale (VFS). A. Prelievo della VFS e tunnellizzazione al davanti dell’incisione. B. In alto, utilizzazione della VFS per un bypass rettilineo femorofemorale o popliteofemorale; in basso, creazione di un’ansa composita di coscia in VFS+politetrafluoroetilene (PTFE).

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Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

Chirurgia degli accessi per emodialisi ¶ I – 43-029-R

Figura 26. Ansa arterovenosa axilloaxillare prepettorale (A), predeltoidea (B).

Figura 25. Trasposizione delle vene dell’avambraccio. a. Sull’arteria omerale. b. Sull’arteria radiale alla piega del gomito.

raccomandata come prima scelta in caso di arteriopatia significativa all’avambraccio, questa tecnica è raramente utilizzabile se la vena non è stata precedentemente arterializzata e dilatata attraverso un accesso localizzato a distanza. Senza questa condizione, la sclerosi postoperatoria impedisce il più delle volte lo sviluppo della fistola.

Trasposizione della vena ulnare sull’arteria radiale Per ragioni legate al fastidio delle sedute di dialisi o in presenza di lesioni gravi dell’arteria ulnare, è frequente dover decidere di non utilizzare la vena ulnare all’avambraccio per la creazione di un accesso. Tecnicamente è possibile trasporre la vena ulnare sull’arteria radiale al polso facendole descrivere un tragitto rettilineo che incroci la faccia anteriore dell’avambraccio. Liberata per tutta la sua lunghezza e quindi relativamente devascolarizzata, la vena ulnare trasposta sarebbe tuttavia più raramente soggetta alla comparsa di una degenerazione aneurismatica. Per analogia, si può anche avvicinare questa trasposizione a quella della vena radiale sull’arteria ulnare al polso, nel caso sia impossibile eseguire l’anastomosi sull’arteria radiale.

Pazienti plurioperati Sempre più spesso dobbiamo confrontarci con pazienti plurioperati che hanno perso qualsiasi possibilità di creazione di una semplice FAV e nei quali possono essere realizzati solo bypass extra-anatomici più aneddotici, che lasciano libero corso all’immaginazione e alla tenacia dell’operatore per quanto riguarda la loro concezione. Per definizione, e tenuto conto dell’ampio ventaglio di possibilità già enumerate, questo riguarda solo i bypass protesici che hanno come origine la radice degli arti.

Anse arterovenose scapolari Esse si interpongono tra l’arteria e la vena ascellare (Fig. 26) alle quali si accede per via sottoclaveare come per il confezionamento di un bypass axillofemorale convenzionale [37]. Il loro tragitto può essere esterno; in questo caso si dispone, intorno al moncone della spalla, la protesi in un’ansa che discende superficialmente per giungere a valle dell’inserzione del muscolo deltoide prima di risalire verso la clavicola. Può essere anteriore: in questo caso si dispone l’ansa a livello della regione prepettorale.

Anse arterovenose femorali Questi bypass vengono descritti in un paragrafo precedente. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

Figura 27. Bypass arterovenoso interascellare.

Bypass rettilinei trasversali A livello toracico si tratta di un bypass arterovenoso interascellare (Fig. 27), interposto tra l’arteria ascellare di un lato e la vena dell’altro e disposta nella regione presternale. A livello ipogastrico si tratta di bypass interfemorali e interiliaci esterni, interposti tra l’arteria di un lato e la vena dell’altro e che incrociano la linea mediana nella regione sovrapubica. Le anastomosi di questi bypass vengono effettuate, rispettivamente, al di sotto o al di sopra dell’arcata crurale.

Bypass rettilinei longitudinali Si tratta di bypass axillofemorali o axillopoplitei, interposti tra l’arteria ascellare e la vena femorale o la vena poplitea, o di bypass femoroascellari, interposti tra l’arteria femorale e la vena ascellare. In questi casi le anastomosi sono tutte terminolaterali e i tragitti di tunnellizzazione sono sottocutanei superficiali.

Pazienti affetti da trombosi venose profonde intramediastiniche I cateteri venosi centrali vengono considerati i principali responsabili di trombosi venose profonde croniche intermediastiniche nei pazienti emodializzati. Questi pazienti, aggiunti a quelli con una sindrome della vena cava superiore di origine neoplastica, rappresentano meno del 2% dei pazienti che necessitano della creazione di un accesso. Tuttavia, si valuta che rispettivamente il 38% e il 27% dei pazienti emodializzati attraverso un catetere temporaneo o definitivo svilupperà alla fine una trombosi venosa centrale, il che giustifica la ricerca di soluzioni chirurgiche alternative in mancanza di una possibilità di rivascolarizzazione per via endovascolare [38] . Alcune di queste soluzioni comportano un approccio intratoracico delle

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Figura 29.

Figura 28. Foto intraoperatorie di un bypass venoso succlavioatriale. A. Modellamento della protesi in politetrafluoroetilene (PTFE) su un anello. Un catetere di Fogarty occlusivo controlla il reflusso una volta realizzata l’anastomosi atriale. B. Aspetto finale. Anastomosi terminoterminali tra la vena succlavia (freccia curva) e l’orecchietta destra (freccia piena).

vene mediastiniche e si adattano unicamente a pazienti con condizioni generali conservate. Esse assicurano, tuttavia, pervietà primarie ben superiori rispetto a quelle delle procedure endovascolari, dell’ordine dell’80-90% a 1 anno. Schematicamente, quando la vena cava superiore è occlusa ma le vene giugulari restano pervie, è possibile, grazie allo sviluppo di circoli collaterali, interporre un bypass protesico in PTFE 6 mm tra l’arteria omerale e la vena giugulare interna omolaterale. Le due anastomosi vengono effettuate in terminolaterale e la tunnellizzazione avviene in un piano sottocutaneo superficiale. Le punture vengono autorizzate dopo 2-3 settimane, per permettere alla protesi di incorporarsi e per evitare la comparsa di ematomi. È stato anche descritto l’impianto di un bypass venoso safenico sulla vena giugulare controlaterale [39]. Nei casi più rari nei quali un circolo venoso superficiale talvolta arterializzato da una vecchia fistola resta utilizzabile all’avambraccio o al braccio, è anche possibile far precedere la creazione di una FAV distale mediante una ricostruzione venosa succlavioatriale utilizzando una protesi armata di PTFE da 12 o 14 mm (Fig. 28). L’anastomosi distale viene eseguita per prima sull’auricola destra, alla quale si è arrivati attraverso una stereotomia verticale completa o parziale. L’anastomosi viene eseguita con un sopraggitto circolare continuo o con due emisopraggitti di Prolene® 4/0 o 5/0 appoggiati al primo anello della protesi in modo da evitare che quest’ultima collabisca. Un catetere di Fogarty occlusivo introdotto all’interno della protesi permette di declampare l’auricola per annodare in tensione le estremità del sopraggitto. L’anastomosi prossimale viene quindi eseguita in modo terminoterminale con un sopraggitto circolare o con due emisopraggitti di Prolene® 4/0 o 5/0 appoggiati sul primo anello della protesi. Un accurato spurgo precede il declampaggio finale. L’intervento termina con la creazione dell’accesso per emodialisi, al braccio o all’avambraccio, il cui vantaggio immediato è di aumentare il flusso nel bypass succlavioatriale e di contribuire al mantenimento della sua pervietà.

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Ansa arteroarteriosa axilloaxillare (A), femorofemorale (B).

In caso di occlusione delle vene giugulari interne bisogna risolversi a creare un accesso che dreni verso il circolo venoso degli arti inferiori. Si tratta di bypass rettilinei o ad ansa alla coscia, che utilizzano la vena safena interna, una protesi e/o la vena femorale superficiale, o di bypass protesici tra l’arteria ascellare e la vena poplitea o safena interna alla coscia [40]. Le modalità di realizzazione di questi bypass sono state già descritte. La loro pervietà tardiva è variabile; i risultati meno buoni vengono ottenuti con l’uso della vena safena interna. Il calibro dei bypass protesici espone talvolta alla comparsa di un emostorno grave, che deve portare alla soppressione dell’accesso se viene messa in pericolo la vascolarizzazione dell’arto inferiore. Quando non vi è nessuna vena profonda utilizzabile per creare un accesso o per impiantare un catetere da emodialisi, rimane possibile creare un’ansa arteroarteriosa a livello dell’arteria ascellare o dell’arteria femorale (Fig. 29) [41]. Questa ansa protesica (PTFE 6 mm o 7 mm), interposta da un lato e dall’altro in terminoterminale sull’arteria scelta, ha un tragitto sottocutaneo che consente le punture. I rischi di trombosi che si ripercuotono sulla vitalità dell’arto, d’infezione di difficile trattamento, di embolie distali talvolta settiche e di sviluppo di aneurismi, ne hanno fatto un metodo da “ultima spiaggia”.

■ Trattamento chirurgico delle complicanze degli accessi per emodialisi Le complicanze degli accessi per emodialisi compaiono più spesso nei bypass arterovenosi che nelle FAV dirette. Esse sono la causa più frequente di ospedalizzazione degli emodializzati e rappresentano un notevole sovraccosto per questa patologia. Il loro trattamento è stato profondamente modificato in questi ultimi anni dallo sviluppo delle tecniche endoluminali percutanee. Peraltro, non si tratta di opporre queste ultime alle tecniche di chirurgia vascolare convenzionale. Talvolta associate nello stesso tempo operatorio o successive l’una all’altra a breve intervallo di tempo, queste due tecniche dovrebbero essere considerate complementari; conviene fare ogni volta la scelta migliore per preservare la longevità dell’accesso vascolare [42]. Alcune complicanze sono comuni alle FAV dirette e ai bypass arterovenosi. Altre sono specifiche di una o l’altra delle tecniche. Alcune sono legate all’evoluzione naturale dell’accesso e sembrano ineluttabili con il susseguirsi delle sedute di dialisi. Altre, legate alla molteplicità delle punture sullo stesso sito o a un’insufficiente cura della fistola, potrebbero essere prevenute con un maggior rigore riguardante l’utilizzo e il controllo degli accessi. In questa sede viene trattato in dettaglio solo il loro trattamento chirurgico convenzionale. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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Complicanze precoci Emorragie, ematomi e infezioni Le prime ore successive al confezionamento di un accesso per emodialisi diretto o mediante bypass possono essere seguite dalla comparsa di un’emorragia della sede operatoria. Queste emorragie sono favorite dalla continuazione di un trattamento antiaggregante che comprende anche l’intervento, come richiesto sempre più spesso dai medici che inviano i pazienti. Talvolta, l’emorragia è tardiva e compare per un’eparinizzazione eccessiva durante la prima dialisi successiva all’intervento, effettuata su un altro accesso o su un catetere. L’emorragia precoce e moderata di sangue venoso è in genere legata alla mancata emostasi di una piccola vena che si evidenzia dopo l’arterializzazione. Una compressione moderata e il sollevamento del braccio consentono di solito di risolvere rapidamente il problema. Le emorragie precoci e abbondanti di sangue rosso sono legate a una perdita dall’anastomosi o da una collaterale della vena. Esse portano alla formazione di un ematoma in grado, quando è abbondante, di comprimere la vena, di favorire la comparsa di una fibrosi che disturba la maturazione di una FAV diretta o di disturbare l’incorporazione di una protesi. Anche il rischio di superinfezione secondaria è maggiore. Per queste ragioni è preferibile reintervenire per evacuare precocemente questi ematomi, fare l’emostasi e lavare abbondantemente la sede operatoria per prevenirne la superinfezione. Le infezioni precoci della sede operatoria sono favorite dalla presenza di diabete e sono tanto più temibili se è stato impiantato un bypass protesico. Esse, il più delle volte, vengono trattate in un primo tempo in modo conservativo, associando al drenaggio della ferita e alle cure locali un’antibioticoterapia mirata. In assenza di miglioramento rapido dei segni locali si deve rapidamente asportare una protesi manifestamente infetta.

Trombosi Questa è la complicanza precoce più frequente, individuata dall’assenza di soffio fin dall’uscita dalla sala operatoria o nelle ore successive al confezionamento della fistola. Talvolta è prevedibile per la cattiva qualità dei vasi, in particolare della vena: in questi casi porta, il più delle volte, a ricercare subito un’altra possibilità di creazione di un accesso. Quando è stata individuata un’imperfezione tecnica, una stenosi, una plicatura anastomotica o una torsione assiale, ma è stata lasciata pensando che le cose si sarebbero aggiustate spontaneamente, è logico reintervenire per recuperare l’accesso e correggere le anomalie constatate. Talvolta, la trombosi non ha motivo e compare dopo un intervento tecnicamente soddisfacente. Nei casi in cui viene individuato un problema di coagulazione bisogna, più spesso, tentare una disostruzione della fistola o confezionare subito una fistola più prossimale associata a un’anticoagulazione efficace. Le trombosi precoci dei bypass impongono l’esplorazione chirurgica del loro versante venoso. Una protesotomia trasversale emicirconferenziale, localizzata a circa 2 cm dall’anastomosi venosa, permette di introdurre verso valle e poi verso monte un catetere da embolectomia di Fogarty per asportare un trombo in genere poco aderente. Il passaggio prudente di un dilatatore metallico verso la vena di drenaggio ne verifica la qualità. Una stenosi venosa può anche essere dilatata o trattata, in caso d’insuccesso, con il prolungamento del bypass verso un’altra vena di drenaggio. L’analisi iniziale della flebografia dovrebbe comunque permettere di evitare la necessità di prendere una misura di questo tipo.

Insufficiente sviluppo di una fistola arterovenosa diretta Talvolta si osservano delle FAV dirette che, malgrado un periodo di maturazione ritenuto sufficiente, non sempre sono ben sviluppate. Il recupero di tali accessi presuppone la preventiva identificazione della causa del deficit di maturazione e la sua correzione. Può trattarsi di una mancanza di sviluppo per ipoafflusso secondario alla presenza di una stenosi anastomotica o iuxtaanastomotica sulla vena di drenaggio. Questo può essere dovuto Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

sia a un errore tecnico o alla scelta di vasi non adatti, sia alle cattive condizioni iniziali dell’arteria o della vena. Solo il rifacimento chirurgico di un’anastomosi più prossimale, effettuato meno di 3 mesi dopo l’intervento iniziale, permette in alcuni casi di recuperare queste FAV. Talvolta, le stenosi venose sono la conseguenza del coinvolgimento in una fibrosi sequenziale a un vecchio ematoma. Il recupero di questi accessi è in questo caso compromesso. In alcuni casi, il mancato sviluppo è dovuto a una stenosi arteriosa distale e spesso calcifica, più frequentemente osservata nei pazienti diabetici, nelle donne anziane e nei pazienti che hanno un lungo passato di emodialisi. In questi casi bisogna procedere al rifacimento prossimale dell’anastomosi sforzandosi di restare il più distale possibile, al fine di preservare le possibilità di creazione successiva e di non correre il rischio di un’ischemia postoperatoria. Talvolta la stenosi arteriosa è prossimale, individuata dall’ecodoppler, dall’angioscanner o dall’arteriografia e trattata nella maggior parte dei casi con un’angioplastica percutanea. Al braccio, ma talvolta anche all’avambraccio nei pazienti obesi, lo sviluppo di una FAV può essere difficile da valutare clinicamente a causa di una situazione troppo profonda della vena di drenaggio. Questo è il caso di FAV omerobasilica, più raramente omerocefalica o talvolta anche radioradiali nei pazienti obesi. Dopo averne verificato il grado di maturazione con l’ecodoppler, bisogna obbligatoriamente superficializzare queste vene, adottando una delle tecniche descritte prima e lasciar loro nuovamente 3-4 settimane di maturazione prima di poterle pungere.

Ischemia acuta della mano Un’ischemia acuta della mano può comparire nelle ore successive alla realizzazione della FAV, principalmente nei pazienti diabetici o plurioperati. La sua importanza è variabile, da una semplice sensazione di mano fredda fino a dolori intollerabili. Questa ischemia può comparire spontaneamente, nell’immediato postoperatorio della creazione di una FAV, o diventare evidente durante le prime sedute di dialisi, a causa dell’aggravamento progressivo del fenomeno di furto. Nei casi estremi essa impone la soppressione dell’accesso e, talvolta, una rivascolarizzazione dell’arto superiore [43].

Complicanze secondarie Stenosi Le stenosi rappresentano una delle complicanze tardive più frequenti degli accessi vascolari. Esse si manifestano talvolta all’improvviso con la trombosi. In altri casi sono responsabili di un malfunzionamento dell’accesso durante le sedute di dialisi o subito dopo. Il loro trattamento convenzionale o radiologico interventistico deve essere adattato ai dati della fistolografia, indispensabile in tutti i casi. Tutti i segmenti dell’accesso, sia che si tratti dell’arteria afferente, della zona di puntura, delle vene di drenaggio e dei grossi tronchi venosi prossimali, possono essere interessati e devono essere visualizzati dall’esame. Stenosi dell’arteria afferente Sono molto più rare che a livello venoso e si manifestano o con una sindrome ischemica distale della mano o con un ipoafflusso nella fistola o con una trombosi dell’accesso. Il loro trattamento è ben codificato. In caso di lesione breve esso si basa sull’angioplastica percutanea. In caso di lesione lunga, talvolta è possibile effettuare una rivascolarizzazione con bypass dell’arteria lesa. Più spesso, tuttavia, è preferibile prendere in considerazione la creazione di un nuovo accesso vascolare su una sede diversa. Stenosi dell’anastomosi arteriosa e stenosi iuxta-anastomotiche Nel caso di FAV dirette, questo tipo di stenosi è la conseguenza di un’iperplasia intimale sviluppatasi a livello della vena o alcuni centimetri a valle della sua anastomosi sull’arteria. Essa

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Figura 30. Trattamento di una stenosi venosa prossimale di una fistola radioradiale. A. Reimpianto prossimale della vena. B. Angioplastica con patch venoso d’allargamento di una stenosi corta. C. Sostituzione di una stenosi venosa lunga con un segmento protesico.

compare in genere tardivamente. Si traduce clinicamente con una diminuzione dell’evidenza della vena, il cui segmento iniziale può apparire fibroso alla palpazione e di piccolo calibro. Un ipoafflusso nella FAV conferma questa impressione e deve far praticare un ecodoppler e poi una fistolografia. Il trattamento chirurgico è semplice quando si tratta di una FAV all’avambraccio. Piuttosto che un’angioplastica con patch venoso del segmento stenotico o una sostituzione protesica segmentaria, è meglio effettuare subito la legatura del segmento iuxta-anastomotico della vena, sufficientemente vicino all’arteria in modo da non lasciare un moncone venoso potenzialmente emboligeno, e poi reimpiantare la vena immediatamente al di sopra dell’anastomosi precedente (Fig. 30). Questa anastomosi, lateroterminale, non presenta in genere difficoltà, poiché viene effettuata su vasi già dilatati dalla fistola precedente. Nel caso di una fistola più prossimale, alla piega del gomito, il trattamento mediante reimpianto diretto è reso difficile dall’allungamento dell’arteria e della vena localizzate da un lato e dall’altro dei ventri muscolari. Benché spesso sia possibile un’angioplastica percutanea, può essere necessario interporre tra l’arteria e la vena una breve protesi in PTFE. Quando le stenosi sono poco serrate e le loro ripercussioni sul flusso della FAV sono tollerabili, è anche possibile non trattare le stenosi iuxtaanastomotiche che assicurano, di fatto, un effetto protettivo contro l’ischemia distale. Le stenosi dell’anastomosi arteriosa di un bypass protesico sono frequenti, ma spesso molto ben tollerate. È raro che esse obblighino a una correzione chirurgica convenzionale mediante patch o reimpianto prossimale o a un’angioplastica percutanea. Stenosi della zona di puntura Nel caso di FAV dirette, queste stenosi possono essere secondarie a punture traumatizzanti precedenti al confezionamento della fistola o seguire, dopo l’inizio della dialisi, a punture transfisse effettuate su una vena la cui maturazione non è ottimale o a punture con aghi troppo lunghi che hanno traumatizzato la parete posteriore della vena. Possono passare inosservate durante lo svolgimento della dialisi quando si localizzano tra la zona della puntura arteriosa e quella della puntura venosa. Clinicamente, si accompagnano sempre a ipertensione del segmento venoso iniziale, che dovrebbe essere individuato. Il loro trattamento può attuarsi attraverso l’angioplastica transluminale, evitando fin quando è possibile l’applicazione di uno stent che potrebbe trovarsi esposto sulla cute nel corso di punture ripetute, o attraverso la chirurgia convenzionale. A seconda dei casi, le stenosi possono essere trattate con un’angioplastica con patch, con una resezione-anastomosi o, soprattutto, una sostituzione del segmento leso con una brave protesi in PTFE [44] . Il reimpianto prossimale della FAV è un’alternativa possibile quando è presente un segmento venoso sufficientemente lungo per effettuarvi le successive punture. Le stenosi della zona di puntura di un bypass protesico possono essere trattate con angioplastica percutanea o con la sostituzione del segmento leso con un nuovo segmento di PTFE.

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Talvolta bisogna rapidamente pensare di confezionare un altro accesso quando il bypass è molto degenerato o è stato sottoposto a numerosi reinterventi chirurgici o angioplastiche. Stenosi delle vene di drenaggio tranne i grossi tronchi venosi prossimali Si manifestano abitualmente attraverso un’ipertensione venosa con edema dell’arto superiore e, talvolta, comparsa di aneurismi venosi. Spesso è difficile ottenere l’emostasi delle sedi di puntura al termine della dialisi. Si nota anche un ritardo nello svuotamento venoso della fistola, valutato comprimendo la regione anastomotica e sollevando il braccio. In caso di FAV distale, le stenosi delle vene del braccio devono essere trattate prima che provochino un aumento del volume dell’avambraccio o una trombosi dell’accesso. L’angioplastica percutanea, in questo caso, è più adatta della chirurgia. Le stenosi delle vene superficiali al gomito possono talvolta essere corrette attraverso la creazione di una nuova anastomosi venovenosa o con un’angioplastica percutanea. Le stenosi della crosse della vena cefalica sono spesso in rapporto con la compressione della vena nell’attraversamento della parete aponeurotica anteriore dell’ascella o con l’ispessimento di una valvola. Il loro trattamento si avvale dell’angioplastica percutanea, che deve essere effettuata con prudenza per il rischio di lacerazione venosa. In caso d’insuccesso o di recidiva a breve termine, può trovare indicazione la trasposizione della vena cefalica sulla vena basilica. Le stenosi del drenaggio di una FAV omerobasilica sono generalmente la conseguenza di un’iperplasia intimale sviluppatasi al limite della vena superficializzata e della vena non superficializzata. Il loro trattamento si basa, il più delle volte, sull’angioplastica percutanea, seguita talvolta dall’applicazione di uno stent (Fig. 31). Il prolungamento della vena basilica superficializzata con un segmento di PTFE è indicato in caso d’insuccesso dell’angioplastica o di restenosi precoce. Le stenosi delle anastomosi venose dei bypass protesici sono di gran lunga le più frequenti. Esse rappresentano circa il 60% delle stenosi delle vie d’accesso vascolare e devono essere prese in considerazione di fronte all’ipertensione che vige nel bypass, apprezzabile alla palpazione, allo spostamento verso l’anastomosi venosa del soffio che normalmente predomina a livello dell’anastomosi arteriosa, all’aumento delle pressioni di ritorno venoso in dialisi, a un tasso elevato di ricircolo e a un cattivo rendimento della dialisi. La riduzione di flusso del bypass non è un segno affidabile. Queste stenosi compaiono fin dalla fine del primo anno di utilizzo dell’accesso e sono la conseguenza dell’iperplasia intimale legata all’importanza e al carattere turbolento del flusso. Non sembra importante il tipo di materiale protesico utilizzato. Non individuate e non trattate, queste stenosi provocano la trombosi del bypass. Sono in genere accessibili all’angioplastica, anche se le recidive sono frequenti. In caso d’insuccesso immediato della procedura, di restenosi molto precoce (meno di 4 mesi dopo la procedura) o di recidiva Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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Figura 31. A. Ulcera cutanea (freccia) e superinfezione secondaria di una fistola omerobasilica superficializzata, precedentemente dilatata con interposizione di uno stent. B. Controllo e sezione dell’anastomosi prossimale. C. Asportazione di tutta la vena basilica infetta. D. Pezzo operatorio: vena basilica contenente un lungo stent.

troppo frequente malgrado l’applicazione di un’endoprotesi, bisogna prendere in considerazione un trattamento chirurgico e prolungare il bypass verso una vena più prossimale. Stenosi dei grossi tronchi venosi prossimali Le stenosi delle vene prossimali sono temibili perché possono mettere in pericolo l’accesso e compromettere ogni futuro confezionamento di accesso sull’arto interessato. Rendono impossibile posizionare un catetere venoso centrale per dialisi. Possono localizzarsi a livello della vena succlavia, dove rappresentano spesso la conseguenza di un precedente cateterismo succlavio, pratica che dovrebbe essere proscritta nei servizi di nefrologia. Possono anche localizzarsi a livello delle vene intratoraciche, essere bilaterali o interessare la vena cava superiore. Clinicamente, determinano un’ipertensione venosa importante con sviluppo di un edema invalidante dell’arto superiore e comparsa di un “braccio grosso” fin dalle prime sedute di dialisi [45, 46]. Il trattamento delle stenosi dei grossi tronchi venosi prossimali si basa attualmente sull’angioplastica percutanea, effettuata con palloncini ad alta pressione e talvolta associata al posizionamento di uno stent [47, 48]. Talvolta è necessaria la ricanalizzazione preventiva del tronco venoso ostruito, ma non sempre questa manovra è coronata da successo [49]. In caso d’insuccesso o di recidiva precoce, è necessario prendere in considerazione un trattamento chirurgico che impone una cleidectomia interna per accedere alla vena succlavia. Può trattarsi di una correzione diretta della vena succlavia, mediante resezione e sutura terminoterminale o mediante una endoflebectomia e sutura con un patch venoso o protesico. Talvolta è possibile la trasposizione della vena succlavia nella vena giugulare, liberando la vena giugulare fino al tronco venoso anonimo per evitarne la plicatura. Al contrario, è possibile basculare la vena giugulare interna verso la vena succlavia o ascellare, o trasportare la vena giugulare controlaterale in posizione succlavia [50] . Altre soluzioni sono già state esposte nel capitolo che si occupa delle ostruzioni venose centrali croniche. I bypass tra la vena ascellare e la vena giugulare interna omolaterale o la vena ascellare controlaterale vengono in genere effettuati utilizzando una protesi armata in PTFE da 6, 8, 10 o 12 mm di diametro piuttosto che utilizzando una protesi venosa safenica conformata a spirale. Questi bypass vengono tunnellizzati sotto la clavicola. I bypass axilloanonima e axilloatriale o succlavioanonima e succlavioatriale vengono effettuati attraverso una cervicosternotomia e vengono tunnellizzati sotto la clavicola. Infine, è possibile prolungare la FAV mediante un bypass in PTFE fino alla vena giugulare interna, dopo essersi preoccupati Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

di legarla a monte per evitare una ripercussione intracranica. Questa anastomosi eseguita su una vena a pareti molto sottili può complicarsi a sua volta, rapidamente con una stenosi. Durante tutti questi interventi è preferibile eparinizzare localmente la FAV e clamparla per ridurre l’ipertensione venosa.

Trombosi Il trattamento delle trombosi degli accessi per emodialisi è stato profondamente modificato dall’avvento delle tecniche endovascolari. Infatti, grazie alle tecniche di trombolisi farmacologica, di trombo aspirazione e talvolta di trombolisi meccanica, è diventato quasi sempre possibile realizzare in uno stesso momento la disostruzione dell’accesso e, soprattutto, il trattamento della stenosi venosa che è all’origine della trombosi. Al chirurgo resta il trattamento delle trombosi secondarie a una stenosi arteriosa anastomotica o iuxta-anastomotica e quello dei casi nei quali la presenza di voluminosi aneurismi rende improbabile la disostruzione completa per via endovascolare. Il trattamento delle trombosi di FAV distali da stenosi iuxtaanastomotica comporta l’accesso e la disinserzione della vena, alcuni centimetri a valle dell’anastomosi, poi la sua disostruzione con il catetere di Fogarty. Il passaggio prudente di spatole permette di liberare gli eventuali aneurismi da un trombo spesso organizzato e aderente e di distruggere le sinechie endovenose legate alle punture ripetute. Si può anche eseguire il trattamento complementare di un aneurisma, con la riserva di preservare la possibilità di utilizzare la fistola, eventualmente in monopuntura, per il mantenimento dell’emodialisi. Dopo aver recuperato un reflusso, si spingono verso valle una serie di olive da dilatazione per assicurarsi dell’assenza di una stenosi che sarebbe immediatamente sottoponibile a una correzione chirurgica. Al termine della disostruzione, la vena viene sezionata longitudinalmente fino a una zona sana per essere rianastomizzata sull’arteria in una sede più prossimale. Talvolta è necessario interporre un breve segmento protesico di PTFE 6 mm quando l’estensione della resezione venosa non consente un reimpianto diretto. Il declampaggio deve permettere di recuperare un thrill. Le punture vengono autorizzate fin dalla successiva seduta di dialisi, con l’eccezione dell’eventuale zona d’interposizione protesica. In tutti i casi nei quali persiste un dubbio circa l’esistenza di una stenosi venosa prossimale, e in particolare quando la vena pulsa in modo anormale al declampaggio, l’intervento deve essere seguito, senza intervallo eccessivo, da una fistolografia e dall’angioplastica della stenosi eventualmente individuata. Questa seconda parte del trattamento è accessibile, nello stesso tempo operatorio, ai chirurghi sufficientemente attrezzati ed esperti.

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Aneurismi Aneurismi possono svilupparsi a tutti i livelli degli accessi per emodialisi, siano essi diretti o protesici. Può trattarsi di aneurismi veri, da dilatazione della parete vascolare, o di pseudoaneurismi sviluppatisi esternamente ai vasi e contenuti dai tessuti vicini. Gli aneurismi che compaiono lungo il tragitto della vena di drenaggio, quelli che complicano le sedi di puntura e gli aneurismi da dilatazione globale della vena devono spingere a ricercare, con una fistolografia, l’esistenza di una stenosi venosa prossimale. Aneurismi arteriosi veri L’evoluzione abituale dell’arteria a monte di una FAV è verso la comparsa di un’arteriomegalia [51] . In rari casi possono svilupparsi aneurismi veri, localizzati principalmente sull’arteria omerale, che, più che un rischio di rottura, fanno correre un rischio embolico distale. Una volta iniziato, il processo di dilatazione aneurismatica evolve per suo proprio conto, compresi i casi in cui una FAV è stata soppressa in precedenza [52] (Figg. 33 e 34). Il trattamento chirurgico degli aneurismi arteriosi obbedisce alle regole abituali della chirurgia arteriosa (messa a piatto e sostituzione protesica o resezione e sostituzione protesica), prendendo comunque delle precauzioni maggiori legate alla precarietà del letto a valle, talvolta rappresentata da una sola arteria interossea. Il trattamento con endoprotesi coperta è un’alternativa. Pseudoaneurismi anastomotici

Figura 32. Fogarty.

Disostruzione di un bypass arterovenoso con un catetere di

Il trattamento chirurgico delle trombosi di bypass arterovenosi viene eseguito più raramente, in pratica nei casi in cui l’equipe radiologica non è disponibile. Esso inizia con l’accesso al versante venoso della protesi, circa 2 cm a monte dell’anastomosi distale. Una protesotomia semicirconferenziale (Fig. 32) permette d’introdurre prima verso monte e poi verso valle un catetere di Fogarty e di recuperare, in genere senza troppe difficoltà, un flusso e un reflusso. L’iperplasia intimale anastomotica viene quindi trattata con il passaggio di spatole e poi di olive da dilatazione. La chiusura della protesotomia viene effettuata con punti staccati o con due emisopraggitti di Prolene® o di Ethilon® 5/0 o 6/0. Le punture vengono autorizzate fin dalla successiva seduta di dialisi. In alcuni casi è necessario sostituire con una nuova protesi un breve segmento protesico distrutto dalle punture ripetute. Il mantenimento di una dialisi con doppia puntura o, talvolta, con monopuntura deve permettere di aspettare 3-4 settimane prima di utilizzare questo segmento.

Si osservano a livello delle anastomosi delle FAV dirette o delle anastomosi prossimali dei bypass arterovenosi. Determinati dall’unione di fattori meccanici e certamente infettivi, essi possono evolvere verso la rottura, l’occlusione distale o la distruzione del letto a valle: per questo motivo essi devono essere trattati. La messa a piatto o la resezione dello pseudoaneurisma precede la realizzazione di un accesso in un’altra sede, eventualmente più prossimale, in assenza di segni infettivi evidenti. In caso di problemi infettivi bisogna decidere di sopprimere il materiale protesico o la FAV diretta. In quest’ultimo caso, la legatura senza ricostruzione dell’arteria radiale viene spesso ben tollerata. Quella dell’arteria omerale deve essere completata con un’angioplastica con patch venoso o una rivascolarizzazione con un corto bypass venoso. Pseudoaneurismi nelle sedi di puntura Compaiono su FAV dirette e i bypass e sono più spesso legati a una non corretta tecnica di puntura (sedi di puntura non variate, puntura transfissa) o di compressione successiva alla dialisi. Anche un fattore infettivo locale può favorire la loro comparsa, e soprattutto precipitare la loro rottura. In tutti i casi nei quali la funzionalità dell’accesso è conservata, le punture vengono consentite fino da dopo l’intervento, a esclusione della zona sottoposta a intervento. Gli ematomi pulsanti sono spesso la conseguenza di una puntura transfissa. Alimentati da un orifizio della parete posteriore dell’accesso, essi evolvono verso un aumento progressivo di volume e devono essere trattati. Una compressione Figura 33. Risonanza magnetica di un voluminoso aneurisma dell’arteria omerale sviluppato tardivamente dopo soppressione di una fistola. A. Ricostruzione vascolare. B. Misura longitudinale. C. Misura trasversale.

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Figura 34. A, B. Aspetti clinici di un aneurisma dell’arteria omerale (stesso paziente della Figura 33). C. Foto intraoperatoria dell’aneurisma. D. Messa a piatto dell’aneurisma e protesi venosa utilizzando una vena safena interna.

Figura 35. “Macchia nera”: fistola arterovenosa diretta radioradiale in via di rottura cutanea al terzo superiore dell’avambraccio.

ecoguidata può essere efficace, ma deve essere breve per non provocare necrosi cutanea. Talvolta è indispensabile l’evacuazione chirurgica, con sutura laterale dell’accesso. La presentazione più comune e più pericolosa degli pseudoaneurismi nelle sedi di puntura è quella complicata da una necrosi cutanea. Sotto l’influenza di un’ipertensione venosa legata alla presenza di una stenosi venosa prossimale, l’orifizio di puntura della parete anteriore della protesi o della vena non si chiude al momento di retrarre l’ago da dialisi. La cute a livello dell’orificio si distende progressivamente fino a evolvere verso la necrosi. Questo stadio della “macchia nera” costituisce un’urgenza chirurgica a causa dell’importante rischio di rottura che esso fa correre (Fig. 35). L’intervento inizia con il posizionamento di lacci emostatici sterili da una parte e dall’altra della zona di rottura. Questa compressione permette di escidere la cute attorno alla macchia nera e poi di controllare la fistola a monte e a valle. Il bilancio lesionale viene effettuato dopo aver clampato la fistola. Talvolta si può eseguire una sutura semplice della breccia. In caso di FAV native degenerate e aneurismatiche, bisogna dissecare progressivamente le facce laterali dell’aneurisma per, infine, resecare la dilatazione comprendente la lacerazione vascolare (Fig. 36). La riparazione viene fatta con un’endoaneurismorrafia ricostruttiva eseguita con un doppio sopraggitto in andata e ritorno di Blalock con monofilamento Prolene® o di Ethilon® 4/0 o 5/0. Questa riduzione del volume aneurismatico permette, il più delle volte, di suturare la cute senza tensione. Talvolta, la rottura di una vena non aneurismatica o di una protesi è la conseguenza di molteplici punture ravvicinate che impongono la sostituzione del segmento degenerato con un Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

Figura 36. Trattamento di un aneurisma venoso. A. Resezione della “cupola sopraelevata”. B. Endoaneurismorrafia laterale ricostruttiva.

breve segmento di PTFE (Fig. 37). In caso di problemi infettivi evidenti che compaiono su una protesi, bisogna escludere l’aneurisma ed effettuare l’asportazione del materiale infetto come descritto di seguito. Si può sopprimere la fistola e confezionare un nuovo accesso a distanza o effettuare un bypass extra-anatomico “locale” con un segmento di PTFE che passa attorno alla zona infetta.

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Figura 37. Sostituzione di un segmento venoso degenerato con un breve segmento protesico.

Figura 39. Ricostruzione delle sedi anastomotiche dopo exeresi di una protesi infetta. A. Sutura diretta. B. Angioplastica con patch venoso. C. Conservazione di un segmento protesico.

Infezione

Figura 38. Aneurismi venosi veri sviluppatisi a livello delle sedi di puntura di una fistola omerobasilica superficializzata.

Aneurismi venosi veri La dilatazione globale della vena delle FAV funzionanti è abituale. Un controllo regolare del flusso e la correzione di un iperafflusso evitano che questa diventi mostruosa con il tempo. La dilatazione è più marcata a livello delle zone di puntura e questo porta spesso alla costituzione di due aneurismi veri, favorita dall’esistenza di un’ipertensione venosa. L’astensione terapeutica è la regola, malgrado il danno estetico (Fig. 38). Nei casi in cui la cute si assottiglia progressivamente a contatto con l’aneurisma e quando l’emostasi delle sedi di puntura è difficile da ottenere, anche in assenza di stenosi venosa prossimale, si può essere portati a effettuare un’endoaneurismorrafia ricostruttiva. Questo intervento può essere eventualmente ripetuto nel tempo. È anche possibile eseguire la sostituzione della zona lesa con un breve segmento protesico di PTFE. Comunque, bisogna saper abbandonare in tempo una FAV vecchia e troppo degenerata e pensare di confezionare rapidamente un altro accesso che eviterà un periodo di dialisi su catetere temporaneo. In alcuni casi è possibile trasformare la FAV effettuando un’anastomosi venovenosa in una vena superficiale vicina [53].

Sieromi I sieromi sono caratterizzati dall’esistenza di una raccolta che circonda i bypass arterovenosi in PTFE. Clinicamente, appaiono come una tumefazione infiammatoria cutanea che può simulare la comparsa di una complicanza infettiva. Sono conseguenza della filtrazione del siero attraverso i primi centimetri della protesi, che ha perso la sua impermeabilità. Talvolta si possono individuare manovre d’iniezione sotto pressione nella protesi al momento del posizionamento o dell’uso di povidone-iodio. La sostituzione segmentaria del segmento poroso con una seconda protesi è il solo trattamento efficace.

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L’infezione secondaria degli accessi per emodialisi compare abitualmente a partire dalle sedi di puntura. Essa complica il 2-3% delle FAV dirette e fino all’11-35% dei bypass protesici durante il loro periodo di utilizzo [54]. L’infezione dovrebbe poter essere prevenuta con l’adozione di un estremo rigore riguardante il controllo degli accessi, la loro cura e le loro punture. Eccezionalmente, l’infezione si localizza sull’arteria sotto forma di un aneurisma micotico, il cui trattamento risponde alle regole abituali della chirurgia vascolare [55]. L’infezione delle FAV dirette si evidenzia con la comparsa di un’infiammazione cutanea attorno alla sede di puntura o, in casi estremi, con la comparsa di un ascesso. Essa risponde abitualmente bene alle terapie locali e all’antibioticoterapia sistemica: ciò rende raramente necessario il trattamento chirurgico. Il reale rischio proviene dalle FAV infette in prossimità della loro anastomosi, a causa del rischio di rottura e di emorragia. L’infezione dei bypass protesici, più esposti rispetto a quelli confezionati con materiali biologici, si traduce con la comparsa di un eritema a livello della protesi e con una rapida evoluzione verso la cellulite diffusa o un ascesso localizzato. Le infezioni minime e localizzate possono essere affrontate con un semplice drenaggio senza esporre la protesi. In caso di esposizione della protesi è possibile, senza grossi rischi e contrariamente ai dogmi universalmente accettati in chirurgia vascolare, preparare e sezionare la protesi in zona sana, da un lato e dall’altro della zona infetta, e anastomizzare in modo terminoterminale un nuovo segmento protesico passando a modesta distanza da questa zona, allo stesso modo di un bypass extra-anatomico locale. La messa a piatto della zona infetta e l’asportazione del sequestro protesico vengono effettuate dopo aver protetto le incisioni precedenti. Una medicazione occlusiva isola questa zona lasciata aperta fino alla cicatrizzazione. Questo modo di agire si giustifica nei pazienti in buone condizioni generali, che non hanno una sindrome settica sistemica e nei quali la dialisi potrà essere attuata pungendo la vecchia protesi lasciata in sede per 4 settimane e controllando l’insieme del bypass. In caso d’infezione localmente più grave, che ha una ripercussione sistemica o che compare in pazienti in condizioni generali precarie, bisogna decidersi a sopprimere l’accesso escidendo tutta la protesi infetta. Tranne nei rari casi in cui le zone anastomotiche sono macroscopicamente infette, una porzione di protesi può essere conservata a contatto delle anastomosi arteriosa e venosa (Fig. 39). Malgrado il maggior rischio teorico di recidiva settica e/o di rottura secondaria delle suture, questo metodo evita la nuova dissezione delle anastomosi e di dover controllare i vasi nelle zone sclerotiche. Esso risolve il problema della sutura dell’arteriotomia, spesso effettuata con un patch venoso, e riduce al minimo le indicazioni a sacrificare l’asse arterioso principale. Nella nostra esperienza, non è stato gravato da morbilità legata alla conservazione delle porzioni protesiche. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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Iperafflusso Il flusso ematico nell’arteria radiale è di circa 100 ml/min a riposo. Da un accesso per emodialisi ci si aspetta che assicuri un flusso compreso tra 300 e 400 ml/min. Questo adattamento è condizionato dal calibro iniziale dell’arteria donatrice e dalla sua capacità di dilatarsi: più la durata del funzionamento della fistola è lunga, più il flusso ha la tendenza ad aumentare. Questo spiega perché le FAV radioradiali [56], la cui durata è lunga, e le FAV dirette alla piega del gomito, che prendono origine dall’arteria omerale, siano grandi fornitrici d’iperafflusso. Al contrario, le FAV ulnari lo sono meno, a causa del piccolo calibro dell’arteria. I bypass arterovenosi provocano immancabilmente un iperafflusso se l’anastomosi prossimale non è stata calibrata e se non si sviluppa rapidamente un’iperplasia intimale sull’anastomosi venosa in risposta al sovraccarico emodinamico. Le principali complicanze dell’iperafflusso sono di ordine cardiaco, comportando alla fine la comparsa di un’insufficienza cardiaca ad alto flusso, o di ordine ischemico in rapporto ai fenomeni di furto vascolare o d’ipertensione venosa quali quelli descritti oltre. La riduzione del flusso degli accessi per emodialisi è la determinante comune di tutte le tecniche proposte per trattare l’ischemia distale d’origine arteriosa. Per questo motivo, queste tecniche verranno esposte nel paragrafo che riguarda l’ischemia. Schematicamente, la soppressione di una FAV ad alto flusso s’impone se è possibile confezionare una FAV più distale e a minor flusso. Questa soppressione riguarda anche i pazienti che hanno potuto beneficiare con successo di un trapianto renale la cui efficacia a lungo termine è stata controllata. Sul piano tecnico, la soppressione di una FAV diretta diventata inutile deve obbligatoriamente consentire di preservare la pervietà arteriosa. L’anastomosi arterovenosa deve essere deconnessa mantenendo una porzione venosa che faciliti la riparazione arteriosa ed evitando di lasciare un moncone venoso troppo lungo che potrebbe embolizzare distalmente [57]. Tutta la vena superficiale, spesso dilatata, deve essere asportata, avendo cura di non ledere i rami nervosi vicini e di fare un’emostasi accurata del letto della fistola. Le tecniche proposte per la riduzione del flusso sono numerose e di complessità variabile [58]. Può trattarsi della riduzione meccanica del flusso mediante cerchiaggio o con l’applicazione di una clip [59] sulla fistola, o di un approccio basato sull’analisi delle condizioni emodinamiche a livello e a valle della fistola. Le legature arteriose a monte e a valle della fistola [60] , lo spostamento al polso dell’anastomosi arteriosa delle FAV dirette

Figura 40. Riduzione del flusso di una fistola arterovenosa diretta alla piega del gomito mediante spostamento distale dell’anastomosi arteriosa.

alla piega del gomito (Fig. 40) e le tecniche complesse che associano una rivascolarizzazione distale alla legatura della fistola o dell’arteria nativa sono le principali rappresentanti di questo approccio emodinamico.

Ischemia distale L’ischemia grave della mano dopo creazione di un accesso vascolare è una complicanza temibile. Sia essa di origine arteriosa o venosa, comporta un elevato rischio di sequele neurologiche irreversibili e di necrosi digitale. L’ischemia impone di effettuare un bilancio minimo con ecodoppler e arteriografia, con e senza compressione della fistola, e di valutare senza perdere tempo le possibilità di trattamento endovascolare o chirurgico. Questa sfida terapeutica mira, per quanto possibile, a trattare i sintomi ischemici preservando l’accesso vascolare per emodialisi [61]. Ischemia da ipertensione venosa L’ischemia da ipertensione venosa è legata alla presenza di lesioni occlusive localizzate sui tronchi venosi che drenano la fistola, più in particolare sui tronchi venosi prossimali intratoracici. Clinicamente, questa si traduce in un edema dell’arto superiore e poi con la comparsa di turbe trofiche che fanno pensare a ulcere varicose (Fig. 41). Queste turbe trofiche sono tanto più importanti quanto più la lesione venosa è prossimale. Figura 41. A. Trombosi della vena succlavia (freccia) in un emodializzato portatore di uno stimolatore cardiaco dal lato della fistola. B. Circolo venoso collaterale sviluppatosi alla radice del braccio sede di una fistola omerocefalica (freccia). C. Edema del braccio e circolo venoso collaterale. Tragitto della vena cefalica regolarmente punta (freccia). D. Ischemia distale di origine venosa della mano con flittene e chiazze necrotiche.

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Figura 43. Cerchiaggio calibrato (banding) di una fistola arterovenosa diretta.

Figura 42. Ischemia della mano sinistra a valle di un accesso per emodialisi in iperafflusso.

La realizzazione di anastomosi laterolaterali al polso può essere responsabile dei sintomi d’ipertensione venosa localizzata al pollice. L’angioplastica percutanea ha ampiamente modificato la presa in carico di stenosi venose prossimali. In caso di insuccessi ripetuti della procedura la correzione chirurgica convenzionale utilizza le tecniche delle quali si è parlato in precedenza. Ischemia d’origine arteriosa L’ischemia arteriosa può verificarsi su un accesso funzionante o complicare un vecchio accesso non funzionante a causa di lesioni arteriose di vecchia data con scarsa risonanza e potenzialmente favorite da molteplici episodi embolici. Riscontrata più raramente nei pazienti non diabetici, è legata alla comparsa di un furto emodinamico a valle della fistola. La precarietà del letto arterioso distale, soprattutto nei pazienti diabetici, e la molteplicità degli accessi effettuati sullo stesso arto ne sono i principali fattori favorenti. L’ischemia digitale è legata a un iperafflusso a livello della fistola, all’inversione del flusso nell’arteria donatrice a valle dell’anastomosi e all’insufficienza del circolo collaterale che irrora la mano. L’inversione del flusso nell’arteria si verifica dalle arcate palmari a causa del regime di bassa pressione che regna a valle della fistola quando quest’ultima è funzionante. Clinicamente, l’ischemia di origine arteriosa si traduce con dolore e ipotermia dell’arto, talvolta aggravati dalla dialisi, con parestesie, più raramente con turbe sensitivomotorie delle dita o con necrosi digitali (Fig. 42). Il trattamento dell’ischemia distale a valle di un accesso per emodialisi è identico nei pazienti diabetici e non diabetici. L’angioplastica delle lesioni ostruttive delle arterie succlavia, ascellare od omerale può, talvolta, essere sufficiente a migliorare la perfusione distale. Può essere efficace anche l’angioplastica del segmento prossimale delle arterie radiale o ulnare a monte di una fistola al polso. In caso di fistola al gomito, l’angioplastica migliora la perfusione distale quando il flusso a valle della fistola è anterogrado, ma, al contrario, è controindicata in caso di flusso retrogrado, per il rischio di accentuare il furto emodinamico. L’angioplastica delle lesioni diffuse o distali delle arterie radiale e ulnare comporta un alto rischio di insuccesso. Sono state proposte numerose possibilità chirurgiche per trattare l’ischemia distale d’origine arteriosa. Tutte o quasi sono basate su un principio di correzione del fenomeno di furto inerente il funzionamento della fistola [62, 63]. La soppressione definitiva della fistola permette di trattare in maniera radicale l’ischemia distale, ma porta al sacrificio di un accesso funzionante, talvolta senza la certezza di poterne confezionare facilmente un altro. Essa dovrebbe essere presa in considerazione unicamente quando nessun altro metodo ha permesso di risolvere l’ischemia distale o quando le cattive condizioni generali dei pazienti spingono a dializzare su catetere permanente piuttosto che ipotecare la prognosi quoad vitam in caso di interventi ripetuti.

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Figura 44. Legatura dell’arteria radiale prossimale (a) o distale (b) per la riduzione del flusso di una fistola arterovenosa distale.

Il cerchiaggio calibrato, o banding (Fig. 43), permette di limitare il flusso che attraversa la fistola riducendo la superficie dell’anastomosi. Nella sua concezione più semplice, la tecnica consiste nell’abbordare il segmento venoso iuxta-anastomotico, il cui calibro è in genere conservato, e nel posizionare a contatto con questo una candela calibrata di 3-5 mm, a seconda della riduzione di flusso da ottenere. Un monofilamento di Nylon® viene quindi posizionato attorno alla vena per cerchiarla contro un piano rigido costituito dalla candela. Una seconda legatura può essere applicata immediatamente o in un secondo momento se la riduzione del flusso ottenuta rimane insufficiente. Questa tecnica ha subito recentemente una modifica che consiste nel sostituire il cerchiaggio con un rivestimento di tutta la regione anastomotica con un pezzo di PTFE tagliato a T e suturato attorno ai vasi [64]. Noi preferiamo la tecnica del banding con cerchiaggio semplice, sia per la correzione degli iperafflussi sia per il trattamento dell’ischemia distale da fenomeno di furto. Essa presuppone tuttavia l’acquisizione di una buona esperienza, poiché una correzione insufficiente rende l’intervento inefficace, mentre una correzione eccessiva fa rischiare una trombosi postoperatoria della FAV. I suoi detrattori le rimproverano di essere poco adattata a tutti i meccanismi complessi dell’ischemia della mano e di trattare solo il fenomeno di furto senza agire direttamente sull’ischemia distale. La legatura dell’arteria radiale a valle di una fistola radioradiale (Fig. 44) permette di sopprimere il fenomeno di furto distribuendo il flusso arterioso verso la fistola a partire dall’arteria radiale e verso la mano a partire dall’arteria ulnare [65]. Essa Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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persistenza dei sintomi ischemici malgrado le misure precedenti. La sua efficacia su un circolo arterioso calcifico come quello presente nei pazienti diabetici è incostante. In ogni caso, il punto essenziale del trattamento delle complicanze ischemiche a valle degli accessi per emodialisi è preventivo. La precisa valutazione clinica e/o paraclinica del circolo arterioso e del capitale venoso dell’arto superiore, la riduzione delle dimensioni delle anastomosi nella realizzazione degli accessi alla piega del gomito, la limitazione del numero degli accessi effettuati sullo stesso arto e il sistematico ristabilimento della continuità arteriosa in caso di soppressione delle fistole ne sono i principali componenti. Figura 45. Rappresentazione schematica dei trattamenti emodinamici. a. Distal revascularization-interval ligation (DRIL). b. Revision using distal outflow (RUDI) di un’ischemia distale a valle di una fistola.

è realizzabile quando l’anastomosi arterovenosa è laterale sull’arteria, quando la continuità dell’arteria radiale viene rispettata e quando le arcate palmari sono pervie e funzionali. La legatura dell’arteria radiale a monte di una FAV radioradiale permette di ridurre di circa il 50% il flusso della FAV, che rimane perfusa in modo retrogrado dall’arteria ulnare attraverso l’arcata palmare. Tuttavia, questa tecnica non apporta alcun beneficio riguardo la vascolarizzazione della mano. La tecnica del distal revascularization-interval ligation (DRIL) ha lo scopo di trattare i sintomi ischemici e di preservare il buon funzionamento della fistola [66-68]. Essa comporta una legatura dell’arteria a valle della FAV, che mira a sopprimere il fenomeno del furto, e l’interposizione di un bypass tra l’arteria, 5 cm a monte della FAV e immediatamente a valle di quest’ultima, che mira a ristabilire una perfusione distale soddisfacente (Fig. 45). La DRIL può essere realizzata per trattare le ischemie indotte dalle FAV a livello del gomito, del polso e degli arti inferiori. Il materiale di scelta per il bypass è la vena safena interna, benché possa essere utilizzato anche il PTFE. In caso di riduzione del flusso rimasto insufficiente, è possibile modificare la tecnica con la legatura complementare dell’arteria a monte della FAV [69]. In questi casi, la pervietà della FAV viene teoricamente conservata dalla presenza di arterie collaterali che originano nella zona esclusa, in prossimità dell’anastomosi arterovenosa. Benché il principio della DRIL sia affascinante, adattata alle realtà emodinamiche dell’ischemia distale [70], le condizioni della sua realizzazione devono confrontarsi con le difficoltà di moltiplicare le anastomosi su arterie spesso calcifiche in pazienti che, talvolta, sono stati già sottoposti a numerosi accessi chirurgici all’arto superiore. Inoltre, la decisione di legare deliberatamente un tronco arterioso principale, soprattutto quando si tratta dell’arteria omerale, e di basare tutta la vascolarizzazione dell’arto sulla longevità di un bypass non è facile da prendere in pazienti le cui condizioni arteriose sono spesso già precarie. Per ridurre quest’ultimo inconveniente, è possibile legare l’origine della fistola e rialimentarla con un bypass confezionato a partire da un’arteria più distale e quindi di calibro minore. Questa tecnica di revisione, chiamata revision using distal outflow (RUDI) [71], ha l’importante vantaggio di preservare l’integrità della vascolarizzazione arteriosa nativa. Essa porta, alla fine, ad allungare la fistola e a ridurre il suo flusso scegliendo un asse donatore di raggio inferiore. In caso di occlusione del bypass è la fistola a trombizzarsi, senza minacciare la vitalità dell’arto superiore. La tecnica è perfettamente adatta al trattamento delle ischemie distali a valle di una FAV alla piega del gomito. I suoi risultati preliminari sono incoraggianti. Recentemente è stato proposto lo spostamento dell’anastomosi arteriosa di una FAV alla piega del gomito sull’arteria omerale alta o media [72]. Contrariamente alla tecnica DRIL, l’asse arterioso dell’arto superiore viene rispettato. Per ridurre efficacemente il fenomeno d’ischemia, la protesi utilizzata per il bypass deve essere di piccolo calibro (4-7 mm). In questo modo, lo sviluppo dell’arteria omerale e dei collaterali sottostanti contribuisce ad assicurare una migliore perfusione della mano. La simpaticectomia toracica effettuata in toracoscopia raramente è indicata d’emblée, ma può essere utile in caso di Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

■ Controllo degli accessi per emodialisi Il valore di un accesso vascolare per emodialisi cronica è inestimabile. L’iniziale confezionamento di un accesso è spesso tecnicamente facile. Al contrario, le numerose complicanze che ne costellano l’evoluzione nel corso delle sedute di dialisi rendono più aleatorie le possibilità di poterlo conservare. Alcune misure riguardanti le cure degli accessi e il loro controllo permettono di sperare in una loro maggiore longevità [73].

Autocontrollo del paziente dializzato Alcune semplici misure devono essere inculcate al paziente fin dalla visita preoperatoria. Bisogna controllare che il paziente eviti di portare pesi dal lato operato, vestiti stretti od orologi che possono comprimere la fistola, di esporsi a temperature estreme. Il thrill deve essere controllato con l’autopalpazione ogni giorno. Si devono evitare le riduzioni improvvise di peso e di pressione arteriosa, responsabili di trombosi degli accessi, particolarmente nel periodo caldo. La misurazione della pressione arteriosa non deve essere effettuata dal lato della fistola. Le sedi di puntura, come tutta la fistola, devono essere mantenute pulite. Il nuoto, le docce e i bagni sono consentiti a patto che le sedi di puntura siano cicatrizzate. Infine, qualsiasi dolore, tensione e i fenomeni infiammatori locali devono essere segnalati ai medici curanti.

Controllo da parte dei medici curanti Le punture devono essere effettuate con rigore e asepsi. Le loro sedi devono essere diversificate per limitare la comparsa di aneurismi. È indispensabile una buona conoscenza dell’anatomia della fistola, descritta dall’operatore su uno schema consegnato al paziente dopo ogni intervento. Vi devono essere precisati la direzione del flusso, le sedi accessibili alla puntura e l’auspicabile periodo di maturazione. Prima di ogni seduta di dialisi deve essere effettuata una valutazione clinica alla ricerca di segni infiammatori evocatori d’infezione, di aneurismi di diametro che fa temere o è già in via di rottura cutanea, di un aspetto poco teso della fistola che sta a indicare un ipoafflusso o, al contrario, un’ipertensione dei segmenti venosi dilatati che fa sospettare una stenosi venosa prossimale. La comparsa di dolore alla mano durante la dialisi fa pensare alla possibilità di un emostorno. Alla fine della seduta si deve valutare il tempo necessario a ottenere l’emostasi delle sedi di puntura. Una valutazione paraclinica completa questi dati [74]. Il flusso nella fistola è facilmente valutabile in un’unità di emodialisi. Si può calcolare il tasso di ricircolo, soprattutto quando il sangue di ritorno venoso è di colore insolitamente scuro. L’aumento delle pressioni di ritorno venoso orienta subito verso la presenza di un ostacolo nelle vene di drenaggio [75] . Infine, sarebbe auspicabile poter ottenere ogni 3-6 mesi un bilancio ecodoppler dell’accesso eseguito da operatori esperti [76] e trattare ogni anomalia individuata dopo una valutazione collegiale che riunisca nefrologi, chirurghi vascolari e radiologi interventisti.

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L. Chiche ([email protected]). Service de chirurgie vasculaire, Centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Chiche L. Chirurgia degli accessi per emodialisi. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare, 43-029-R, 2008.

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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