Chirurgia degli aneurismi arteriosi degli arti

Chirurgia degli aneurismi arteriosi degli arti

 I – 43-028-A Chirurgia degli aneurismi arteriosi degli arti J.-B. Ricco, O. Page, G. Régnault de la Mothe Gli aneurismi arteriosi degli arti costi...

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Chirurgia degli aneurismi arteriosi degli arti J.-B. Ricco, O. Page, G. Régnault de la Mothe Gli aneurismi arteriosi degli arti costituiscono il 18% degli aneurismi arteriosi e sono i più frequenti dopo gli aneurismi aortici. Accanto all’eziologia degenerativa consueta, gli aneurismi arteriosi degli arti hanno delle eziologie diverse, traumatiche e iatrogene, all’origine di pseudoaneurismi che compaiono dopo il cateterismo arterioso. Nella pratica clinica, la grande maggioranza degli aneurismi poplitei è degenerativa, mentre gli aneurismi femorali sono, il più delle volte, degli pseudoaneurismi. Gli aneurismi infettivi sono trattati a parte, che siano pseudoaneurismi o veri aneurismi infetti. Tutti gli aneurismi arteriosi degli arti possono provocare delle complicanze gravi e, in particolare, la perdita dell’arto per accidente tromboembolico, mentre la rottura è meno frequente. Lo scopo del trattamento chirurgico convenzionale o endovascolare è di escludere l’aneurisma dalla circolazione arteriosa pur mantenendo la vascolarizzazione distale. È preferibile trattare questi aneurismi quando sono ancora asintomatici ma, poiché la storia naturale degli aneurismi femorali e degli aneurismi poplitei non è perfettamente nota, le decisioni terapeutiche a proposito dei piccoli aneurismi asintomatici degli arti sono ancora soggette a controversie. Abbiamo rivisto in questo articolo le varie eziologie e le varie tecniche chirurgiche, precisando le diverse indicazioni terapeutiche in funzione della localizzazione dell’aneurisma e della sua eziologia. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Aneurismi arteriosi; Fibrinolisi; Aneurismi succlavi; Aneurismi poplitei; Aneurismi femorali; Pseudoaneurismi; Aneurismi infettivi; Complicanze dei cateterismi arteriosi

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Aneurismi degli arti inferiori Aneurismi femorali Aneurismi poplitei

2 2 6



Aneurismi degli arti superiori Aneurismi succlavi Aneurismi dell’arteria ascellare Aneurismi dell’arteria brachiale Aneurismi delle arterie dell’avambraccio e della mano

13 13 15 15 16

 Introduzione Gli aneurismi arteriosi degli arti hanno una topografia e un’eziologia molto variabili. Gli aneurismi poplitei sono i più frequenti, sono, il più delle volte, degenerativi e si osservano prima di tutto nell’uomo. Viceversa, gli aneurismi femorali sono, il più delle volte, degli pseudoaneurismi e gli aneurismi succlavi sono, il più delle volte, la conseguenza di una compressione arteriosa dello sbocco costoclavicolare. Accanto a questi aneurismi frequenti, EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare Volume 17 > n◦ 4 > dicembre 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0801(12)62083-4

esistono altri aneurismi arteriosi periferici più rari: quelli che insorgono nell’arteria succlavia destra retroesofagea o quelli che insorgono su un’arteria sciatica persistente, che studieremo separatamente. Un aneurisma si definisce come una perdita del parallelismo delle pareti dell’arteria, localizzata in un segmento arterioso e corrispondente a un aumento di almeno il 50% del diametro arterioso normale. Quest’ultimo varia in funzione del sesso, della corporatura e della morfologia del paziente. Accanto a questi aneurismi veri, esistono degli pseudoaneurismi senza parete propria la cui eziologia è variabile: pseudoaneurismi post-traumatici, pseudoaneurismi anastomotici femorali e, infine, alcuni aneurismi infettivi che costituiscono un’entità a parte. Noi descriveremo gli aneurismi arteriosi degli arti secondo il seguente ordine anatomico: • gli aneurismi femorali e quelli dell’arteria sciatica persistente; • gli aneurismi poplitei; • gli aneurismi succlavi; • gli aneurismi dell’arto superiore e della mano. Per alcune localizzazioni, sono descritte delle eziologie a causa della loro frequenza relativa. Per ogni localizzazione, sono specificate le modalità operatorie, descrivendo l’accesso chirurgico e i principi del trattamento. Preciseremo anche le particolarità del gesto tecnico, che possono variare in funzione dell’eziologia dell’aneurisma.

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 Aneurismi degli arti inferiori Aneurismi femorali Aneurismi femorali degenerativi Generalità Gli aneurismi femorali degenerativi sono meno frequenti degli aneurismi poplitei e sono associati nel 50% dei casi a un aneurisma aortico e nel 27% dei casi a un aneurisma popliteo [1, 2] e possono essere bilaterali (Fig. 1). Di conseguenza, ogni paziente che ha un aneurisma femorale comune degenerativo deve essere sottoposto a ecodoppler alla ricerca di un aneurisma aortico o popliteo associato. La Tabella 1 mostra la frequenza della loro associazione con altre localizzazioni della malattia aneurismatica. Il diametro normale dell’arteria femorale comune varia tra 0,8 cm e 1,1 cm nell’uomo [4] . Il diametro minimo a partire dal quale è logico trattare gli aneurismi femorali è di 2,5 cm. Gli aneurismi femorali degenerativi sono localizzati a livello dell’arteria femorale comune nell’85% dei casi [2] . Come gli aneurismi poplitei, gli aneurismi femorali possono provocare un’ischemia distale per embolia o per trombosi dell’aneurisma e, più raramente, una compressione locale (nervosa o venosa), ma il 30-40% degli aneurismi femorali è asintomatico al momento della diagnosi iniziale [1, 2] . Le embolie Figura 2.

Figura 1.

Aneurisma femorale comune destro degenerativo.

Tabella 1. Dati relativi agli aneurismi degenerativi dell’arteria femorale comune. Caratteristiche

Dati

Riferimenti bibliografici

Età media al momento della diagnosi

65 anni

[1–3]

Sesso (uomini-donne)

28-1

[1–3]

Aneurismi bilaterali

54%

[1–3]

Associazione con un AAA

75%

[1–3]

Rischio di amputazione in assenza di trattamento di un piccolo aneurisma femorale asintomatico

5%

[2]

Rischio relativo di rottura e di complicanze tromboemboliche

2/13

[2]

AAA: aneurisma dell’aorta addominale.

2

Aneurisma isolato dell’arteria femorale profonda destra.

distali sono frequenti soprattutto quando l’aneurisma si estende sull’arteria femorale profonda (AFP) oppure sull’arteria femorale superficiale (AFS); la rottura aneurismatica è più rara e si verifica in meno del 5% dei casi [3] . Gli aneurismi isolati dell’AFP sono rari (Fig. 2) e rappresentano solo l’1-2,6% degli aneurismi femorali [5] . Il rischio di complicanza tromboembolica degli aneurismi dell’AFP è elevato (58%), forse a causa della loro diagnosi più tardiva; infine, essi sono associati, nel 73% dei casi, ad altre localizzazioni aneurismatiche [6] . Gli aneurismi dell’AFS sono raramente isolati e sono spesso associati a un aneurisma popliteo che indica la diffusione della malattia aneurismatica con un’arteriomegalia diffusa dell’AFS. A causa della loro localizzazione, gli aneurismi femorali sono, di solito, facilmente diagnosticati mediante palpazione. L’ecodoppler conferma la diagnosi e precisa la qualità della rete a monte e a valle e l’esistenza di altre lesioni aneurismatiche e di stenosi ateromatose. La diagnostica per immagini mediante risonanza magnetica nucleare (angio-RM) o angio-TC permette di precisare i dettagli anatomici necessari alla gestione chirurgica di questi pazienti. Gli aneurismi femorali sintomatici, dolorosi o che si accompagnano a emboli periferici, devono essere operati tempestivamente, a causa del rischio di ischemia acuta e di rottura. Viceversa, l’indicazione operatoria è più discussa per i piccoli aneurismi asintomatici. Graham et al. [2] avevano riscontrato, in una serie di 105 pazienti con un aneurisma femorale inferiore a 2,5 cm e non sottoposti a intervento, solamente tre complicanze ischemiche dopo un follow-up medio di 28 mesi. Come abbiamo già sottolineato, l’indicazione operatoria degli aneurismi femorali asintomatici dipende dal diametro dell’aneurisma e diventa legittima oltre i 2,5 cm. Tecnica operatoria degli aneurismi femorali degenerativi La via d’accesso è inguinale esterna arciforme passante all’esterno della lamina linfonodale (Fig. 3). Se l’aneurisma femorale è infiammatorio o di volume importante, è preferibile controllare in un primo tempo l’arteria iliaca esterna attraverso una via sopracrurale retroperitoneale di alcuni centimetri, che permette di posizionare agevolmente una clamp sulla terminazione dell’arteria iliaca esterna. Al polo inferiore dell’aneurisma, si controlla l’AFS; il controllo dell’AFP è più delicato se l’aneurisma si estende e ricopre l’origine della biforcazione femorale. In questo caso, occorre realizzare, dopo eparinizzazione, il clampaggio a monte, aprire l’aneurisma e posizionare per via endoaneurismatica una sonda a palloncino di emostasi nell’AFP. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 3. Aneurisma femorale comune degenerativo. A. Reperimento dei limiti dell’aneurisma che è aggredito in questo caso attraverso un’incisione verticale arciforme. B. Incisione passante all’esterno della lamina linfonodale. C. Sul polo inferiore dell’aneurisma, si controlla facilmente l’arteria femorale superficiale. Il controllo dell’arteria femorale profonda richiede spesso una dissecazione più estesa del tronco delle perforanti con legatura e sezione della vena circonflessa esterna e quadricipitale.

L’aneurisma è messo a piatto e la rivascolarizzazione arteriosa è realizzata con una protesi tubolare o biforcata in poliestere o in politetrafluoroetilene (PTFE). Nel caso più semplice, la protesi è anastomizzata in terminoterminale sugli ultimi centimetri dell’arteria iliaca esterna, poi su una racchetta che ingloba l’origine dell’AFS e dell’AFP (Fig. 4). Se l’aneurisma si estende sui primi centimetri dell’AFP e dell’AFS, si realizza un bypass biforcato iniziando, in genere, con il bypass femorale profondo sul quale si innesta a Y un ramo che rivascolarizza l’AFS. L’utilizzo preferenziale di un bypass venoso autogeno non si giustifica in questa localizzazione, tranne in caso di sospetto di partecipazione infettiva a questo aneurisma. La rivascolarizzazione degli aneurismi dell’AFP è più delicata, in quanto richiede una dissecazione e una rivascolarizzazione in vena safena sul tronco delle perforanti. La legatura dell’AFP non deve essere realizzata, anche se l’AFS è pervia, salvo in alcuni casi estremi e quando l’aneurisma dell’AFP si estende sui suoi rami di divisione. Si tenta fin quando possibile di conservare almeno il ramo principale, il tronco delle perforanti o l’arteria quadricipitale, innestandovi un bypass in terminoterminale. Ci si aiuta, se necessario, con un clampaggio mediante catetere a palloncino, introducendo il catetere a palloncino nel bypass per facilitare la realizzazione dell’anastomosi distale. La pervietà dei bypass femorali è eccellente, con un tasso di pervietà primaria dell’85% a 5 anni e una mortalità operatoria che variano tra lo 0% e il 5% in funzione delle pubblicazioni [7] .

Pseudoaneurismi femorali Gli pseudoaneurismi possono essere la conseguenza di diversi meccanismi che hanno in comune l’esistenza di una rottura della continuità arteriosa, con uno stravaso di sangue nei tessuti periarteriosi. Pseudoaneurismi femorali anastomotici Generalità. La maggior parte degli pseudoaneurismi compare dopo una ricostruzione arteriosa (Tabella 2) [8–10, 12] . Sono la conseguenza di una disgiunzione tra la protesi e l’arteria nativa (Fig. 5). La perdita ematica porta alla formazione di un ematoma circondato da un guscio fibroso che limita la raccolta ematica, ma che si sviluppa progressivamente sotto l’effetto della pressione arteriosa. La frequenza degli pseudoaneurismi femorali dopo la ricostruzione aorto-bifemorale è variabile e dipende dalla qualità dell’anastomosi e dalla lunghezza del follow-up dei pazienti operati. Essa è stata valutata pari all’1,7% da Szilagyi [13] . Le condizioni di comparsa degli pseudoaneurismi anastomotici femorali sono specificate nella Tabella 2. L’infezione svolge un ruolo nella EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Figura 4. Aneurisma femorale comune. Tecnica chirurgica. Messa a piatto con rivascolarizzazione attraverso un bypass protesico terminoterminale a livello della giunzione ileofemorale e terminale su una racchetta che ingloba l’origine dell’arteria femorale profonda e dell’arteria femorale superficiale. Reimpianto diretto o mediante una protesi dell’arteria femorale profonda.

comparsa degli pseudoaneurismi anastomotici. Seabrook [14] ha riscontrato, dopo la messa in coltura in terreni arricchiti e dopo la sonicazione della protesi, un 60% di colture positive sui prelievi

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Tabella 2. Dati relativi agli pseudoaneurismi femorali. Caratteristiche

Dati

Riferimenti bibliografici

Incidenza degli pseudoaneurismi femorali

4%

[8–10]

Incidenza scoperta con angiografia digitale

44%

[10]

Rapporto fra i sessi (uomini/donne)

8,5/1

[8, 11, 12]

Intervento iniziale per aneurisma

41%

[8, 11, 12]

Intervento iniziale per lesione occlusiva

59%

[8, 11, 12]

Aneurisma dopo ricostruzione aortoiliaca

92%

[8, 11, 12]

Aneurisma dopo bypass femoropopliteo

8%

[8, 11, 12]

Recidiva dopo sutura semplice

27%

[8, 11, 12]

Recidiva dopo interposizione protesica

7%

[8, 11, 12]

Figura 6. Pseudoaneurisma anastomotico femorale. Tecnica chirurgica. Controllo arterioso a monte mediante accesso femorale o retroperitoneale. Apertura dello pseudoaneurisma ed emostasi endovascolare con sonde a palloncino occlusive. Cura dello pseudoaneurisma con resezione della porzione distale della vecchia protesi, sutura dell’arteria femorale comune a monte e interposizione di un nuovo segmento protesico anastomizzato distalmente sui margini dell’ostio dell’arteria femorale profonda e dell’arteria femorale superficiale.

trasformarla in anastomosi terminoterminale [11] . È consigliabile controllare in un primo tempo la protesi con una breve via d’accesso sopracrurale retroperitoneale. In un secondo tempo, una via inguinale prolungata verso la coscia deve permettere di controllare l’AFS e l’AFP (Fig. 6). Se il controllo è difficile a causa della sclerosi perianeurismatica, occorre realizzare il controllo a valle per via endoaneurismatica con sonde a palloncino posizionate dopo clampaggio a monte e apertura dello pseudoaneurisma. Dopo l’apertura, l’evacuazione del trombo permette di individuare facilmente la disgiunzione dell’anastomosi. Anche se la disgiunzione è parziale, occorre trattarla come una disgiunzione totale, resecare la terminazione della protesi e posizionare una protesi intermedia anastomizzata in terminoterminale sulla vecchia protesi, il che impone di suturare la terminazione dell’arteria iliaca esterna. L’anastomosi distale terminoterminale è, quindi, realizzata sulla terminazione dell’arteria femorale comune, riunendo l’origine dell’AFP e dell’AFS nella stessa racchetta. Se l’ostio delle due arterie è troppo lontano o patologico, si reimpianta innanzitutto l’AFP nel bypass e, quindi, si procede con l’AFS mediante un bypass a Y.

Figura 5. Pseudoaneurisma anastomotico femorale. A. Disgiunzione tra la protesi e l’arteria nativa a livello della linea di sutura. B. Evoluzione dello pseudoaneurisma con rottura progressiva di tutta la linea di sutura.

operatori eseguiti in questi pazienti operati per uno pseudoaneurisma anastomotico. Il germe evidenziato era, il più delle volte, uno staphilococcus epidermidis. Trattamento chirurgico. Il principio del trattamento chirurgico consiste nel ricostruire l’anastomosi disgiunta e nel

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Pseudoaneurismi iatrogeni Generalità. Ogni puntura arteriosa può generare la formazione di uno pseudoaneurisma (Fig. 7). La sua frequenza varia tra lo 0,6% e il 6%, in funzione della tecnica endovascolare utilizzata, dell’obesità del paziente e delle caratteristiche dell’arteria punta [15–19] . Qualsiasi esplorazione endoarteriosa provoca una breccia arteriosa. In modo immediato o ritardato, può svilupparsi un ematoma importante. Deve essere conosciuta la possibilità di estensione retroperitoneale latente clinicamente, soprattutto dopo una puntura alta a livello dell’arcata crurale. Gli pseudoaneurismi derivano dalla ricanalizzazione secondaria di questi ematomi e sono costituiti da una tasca contenente del sangue circolante, in comunicazione con il lume arterioso. L’ecodoppler è attualmente l’esame migliore per confermare la diagnosi, visualizzare la sacca, specificare la sua dimensione esatta e confermare la presenza di un flusso sistolico, che indica uno pseudoaneurisma circolante, o di un flusso continuo, che indica una fistola arterovenosa. Trattamento. Il trattamento degli pseudoaneurismi dipende dalla loro sintomatologia, dal loro diametro e dalla loro evoluzione seguita con ecodoppler. Si ritiene che gli pseudoaneurismi sintomatici di più di 3 cm di diametro che aumentano a due esami ecodoppler successivi richiedano un trattamento chirurgico. La EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Aneurismi femorali infettivi

Figura 7. Pseudoaneurisma secondario a una puntura o a un cateterismo arterioso. Trattamento semplice con sutura della rottura arteriosa.

prosecuzione di un trattamento anticoagulante a dose efficace riduce, d’altra parte, le possibilità di trombosi spontanea dello pseudoaneurisma. La compressione manuale guidata Compressione manuale. con ecodoppler è la prima tecnica da utilizzare. Essa consiste nel comprimere l’aneurisma per 30-40 minuti mantenendo, al tempo stesso, un flusso nell’arteria femorale comune. Il tasso di successo globale di questa tecnica varia dal 66% all’86%. Esso non supera il 40%, se il paziente riceve un trattamento anticoagulante. Esiste, con questa tecnica, un tasso di recidiva del 4% [20–23] . Si può, quindi, ragionevolmente, proporre questa tecnica per gli pseudoaneurismi di diametro modesto, non complicati e poco dolorosi, in pazienti che non devono essere lasciati sotto anticoagulanti a dose efficace. La seconda tecnica non invasiva è Iniezione di trombina. l’iniezione di trombina nella sacca aneurismatica sotto controllo ecodoppler. La tecnica è realizzata sotto anestesia locale iniettando sotto controllo ecodoppler 1-3 ml di trombina (1 000 IU/ml) nella sacca dello pseudoaneurisma. È importante iniettare lentamente la trombina e arrestare l’iniezione non appena lo pseudoaneurisma non presenta più circolo, per ridurre il rischio di iniezione di trombina nella circolazione arteriosa [24] . Questa tecnica ha un tasso di successo che varia dal 93% al 100%, anche nei pazienti sotto anticoagulanti a dose efficace. Una metanalisi proveniente dal database Cochrane ha mostrato che questa tecnica era significativamente più efficace della semplice compressione ecoguidata [25] . Le complicanze sono rare, con delle embolie distali nel 2% dei casi. Questa tecnica è controindicata negli pseudoaneurismi che hanno un colletto largo e corto o associati a una fistola arterovenosa. Il trattamento chirurgico degli pseuTrattamento chirurgico. doaneurismi postcateterismo comporta il controllo primario dell’arteria femorale comune o dell’arteria iliaca esterna attraverso una via sopracrurale e, poi, l’apertura della sacca aneurismatica e la chiusura della breccia arteriosa a punti staccati. Gli pseudoaneurismi femorali associati a una fistola arterovenosa richiedono un’esplorazione arteriosa guidata dall’ecodoppler intraoperatorio, fino all’evidenziazione della fistola e alla sua chiusura per via endoarteriosa o endovenosa. La scomparsa del fremito e del segnale Doppler continuo permette di confermare immediatamente l’efficacia del gesto chirurgico (Fig. 7). EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Generalità L’infezione delle arterie degli arti è rara. Essa si manifesta con una trombosi, una rottura e, più raramente, con un aneurisma infettivo. Un’indagine realizzata nel 1997 in Francia [26] aveva riscontrato 44 aneurismi infettivi delle arterie degli arti, di cui 30 aneurismi dell’arteria femorale comune e dell’AFS. Questi pazienti avevano una sintomatologia suggestiva di un’infezione locale nell’84% dei casi e una rottura o una fissurazione erano state rivelatrici nel 13,7% dei casi, e il 27,4% dei pazienti aveva un’endocardite infettiva responsabile di aneurismi arteriosi infettivi secondari che si sviluppavano su una parete arteriosa spesso sana. In questa serie, il ritardo di comparsa dell’aneurisma dopo l’endocardite infettiva era variabile da 5 giorni a 3 anni. In questo stesso studio, il 58,8% dei pazienti aveva una batteriemia di origine extracardiaca responsabile di aneurismi infettivi primari sviluppati su una lesione ateromatosa preesistente. Ogni batteriemia può essere all’origine di un innesto infettivo arterioso, particolarmente le batteriemie a partenza digerente dovute alle salmonelle. L’aneurisma infettivo primario può anche complicare un’immunodeficienza acquisita. Nei restanti pazienti (13,7%), l’aneurisma infettivo era la conseguenza di una contaminazione esterna a partire da un trauma aperto, da una puntura arteriosa o da un focolaio infettivo di prossimità o dell’infezione di un bypass arterioso protesico. Ogni cateterismo arterioso è suscettibile di provocare uno pseudoaneurisma infettivo. In questo quadro, l’iniezione intrarteriosa di droga illecita senza precauzioni di asepsi rappresenta un’entità particolarmente grave a causa del terreno su cui si verifica. Il tossicomane pratica una puntura nelle sue arterie quando tutte le vene periferiche sono trombizzate a causa delle ripetute flebiti infettive. L’aneurisma infettivo si sviluppa facilmente in questi pazienti denutriti, spesso contaminati dai virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e dell’epatite B o C (HBV, HCV), il che aggrava ancora la prognosi chirurgica. In tutti questi casi, l’arteriografia è l’esame complementare essenziale; essa può mostrare l’aspetto caratteristico multilobato degli aneurismi infettivi senza calcificazioni, associato ad altre localizzazioni aneurismatiche o emboliche. I germi più spesso riscontrati sono lo stafilococco aureo, lo streptococco e le salmonelle. Trattamento Il trattamento antibiotico dei pazienti che hanno un aneurisma infettivo è essenziale. Esso precede, accompagna e segue il trattamento chirurgico. La sua durata è variabile tra le 6 settimane e i 6 mesi, in funzione della gravità dell’infezione iniziale, della natura del germe riscontrato e delle caratteristiche della rivascolarizzazione chirurgica eseguita. Il trattamento di un aneurisma infettivo femorale comprende, oltre alla resezione dell’aneurisma, la toilette e il drenaggio dei tessuti infetti. La rivascolarizzazione è, il più delle volte, necessaria a livello dell’arteria femorale comune, mentre non è sempre indispensabile a livello dell’AFS. Se l’aneurisma femorale infetto è rotto, con una cellulite diffusa della regione inguinale, il rischio di rottura secondaria del bypass è elevato. Yeager e Porter [27] hanno mostrato che, nel tossicomane, l’escissione-legatura portava a un 23% di amputazioni e a un 6% di emorragie gravi, mentre la rivascolarizzazione in situ autogena portava a un 6% di amputazioni e a un 31% di emorragie gravi. Non esiste una soluzione ideale in questi pazienti e questi aneurismi infettivi sono difficili da trattare. Occorre tentare di realizzare delle anastomosi su arterie sane non infette e posizionare il bypass in tessuto sano, se possibile con un lembo di copertura muscolare o epiploico. Sono possibili due tecniche di rivascolarizzazione: in situ o extra-anatomica. Rivascolarizzazione in situ. La rivascolarizzazione in situ può essere proposta se l’infezione è controllata con una toilette soddisfacente. Il primo tempo consiste, infatti, nell’eliminare il focolaio infettivo arterioso realizzando un’escissione dell’aneurisma infettivo e dei tessuti infetti. Una volta che la toilette è stata realizzata ed è soddisfacente, la rivascolarizzazione in situ può essere effettuata utilizzando un materiale autogeno, vena grande safena, vena piccola safena e vena o

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prudentemente passando davanti al muscolo adduttore medio su entrambi i lati. Essa è realizzata con il dito, sulla parte posteriore della radice delle borse, per abbattere il setto mediano. La tunnellizzazione è, quindi, continuata fino all’AFP o superficiale. Come Bypass iliofemorale attraverso il forame otturatorio. per il bypass femorofemorale incrociato, l’accesso alla femorale profonda è realizzato per via mediocrurale. L’accesso all’arteria iliaca omolaterale è realizzato per via sottoperitoneale (Fig. 9). L’incisione iliaca è prolungata verso il pube per permettere l’accesso alla regione otturatoria. La tunnellizzazione è realizzata nella parte posteroinferiore della membrana otturatoria per evitare il fascio vascolonervoso otturatorio. In realtà, questa tunnellizzazione è, il più delle volte, eseguita alla cieca. Il tunnellizzatore è introdotto a partire dalla via d’accesso crurale, lungo il muscolo grande adduttore e passando davanti al muscolo semitendinoso. Si palpa e si guida il tunnellizzatore attraverso la membrana otturatoria. Questa tecnica può complicarsi al momento della tunnellizzazione per la rottura di grosse vene pelviche collaterali, conseguenza della trombosi venosa ileofemorale spesso associata all’infezione arteriosa femorale.

Aneurismi dell’arteria sciatica persistente Generalità Gli aneurismi dell’arteria sciatica persistente (ASP) sono rari. La presenza di un’ASP è dovuta alla persistenza del sistema arterioso embrionale con un’ASP completa o incompleta associata a un sistema femorale ipoplasico o normale (Tabella 3) [28, 29, 31–33] . L’aneurisma è la complicanza più frequente delle ASP. La sede degli aneurismi dell’ASP è quasi sempre situata tra il gran trocantere e il muscolo grande gluteo. La diagnosi clinica è spesso sospettata in presenza di una tumefazione pulsante della natica ed è confermata dall’arteriografia convenzionale o dall’angio-TC con ricostituzione tridimensionale.

B Figura 8. Bypass incrociato per via perineale. A. Installazione del paziente, con le cosce in abduzione; lo scroto è sollevato e fissato alla parete addominale. Tragitto del bypass incrociato per via perineale passando a distanza dalla regione femorale infetta. B. Controllo arteriografico del bypass incrociato del perineo impiantato distalmente sull’arteria femorale profonda destra.

AFS prelevata sull’arto controlaterale. In assenza di un innesto autogeno, possono essere utilizzati in situ gli alloinnesti arteriosi criocongelati. L’utilizzo delle protesi in poliestere oppure in PTFE impregnate o meno di argento o di antibiotici non è raccomandato, a causa del rischio elevato di reinfezione secondaria. Rivascolarizzazione extra-anatomica. La rivascolarizzazione extra-anatomica consiste nell’eseguire in un primo tempo il bypass a distanza dal focolaio infettivo e poi, dopo la chiusura delle incisioni, nel realizzare la toilette dei tessuti infetti e la resezione dell’aneurisma femorale. È la tecnica di elezione in caso di rottura infettiva emorragica, ma la rivascolarizzazione extra-anatomica non è sempre facile da eseguire a livello femorale. Sono possibili due tecniche. Questo bypass è realizzaBypass incrociato per via perineale. bile solo se l’asse ileofemorale controlaterale è indenne da lesioni stenosanti o se la stenosi iliaca controlaterale è accessibile a un trattamento endovascolare. La necessità di passare a distanza dalla zona infetta impone di realizzare il bypass per via perineale. Le due cosce sono mantenute in abduzione e in leggera flessione e lo scroto è sollevato e fissato alla parete addominale (Fig. 8). Il bypass può essere realizzato sull’AFP o sull’AFS. L’AFP è affrontata per via mediocrurale passando tra i muscoli sartorio e retto anteriore, quindi tra il vasto interno e l’adduttore medio. L’accesso femorale controlaterale è un accesso inguinale classico al tripode femorale. La tunnellizzazione perineale è realizzata

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Trattamento Tutti gli aneurismi dell’ASP devono essere trattati, in quanto si complicano spesso con una rottura. La scelta tra le tecniche chirurgiche ed endovascolari dipende, allora, dal tipo di ASP (Fig. 10). L’ASP può essere incompleta e l’esclusione dell’aneurisma mediante una legatura a monte e a valle è sufficiente. In questo caso, può anche essere realizzata un’embolizzazione dell’aneurisma dell’ASP (Fig. 11) [30] . Può verificarsi anche che l’arteria iliaca esterna e l’arteria femorale comune siano pervie e che le arterie femorale profonda e superficiale siano ipoplasiche. In questi casi, deve essere realizzato un bypass complementare tra l’arteria femorale comune e l’arteria poplitea. Ancora, l’arteria iliaca esterna e l’arteria femorale possono essere ipoplasiche. In questi casi, deve essere realizzato un bypass complementare tra l’arteria iliaca interna e l’arteria poplitea. In tutti i casi, queste rivascolarizzazioni sono associate all’esclusione dell’aneurisma mediante embolizzazione o con una legatura chirurgica a monte e a valle [34] .

Aneurismi poplitei Generalità Gli aneurismi poplitei sono i più comuni tra gli aneurismi arteriosi degli arti (Tabella 4) [36–40] e rappresentano, secondo Dent [41] e su una serie di 1 488 malati, l’84% degli aneurismi degli arti. Essi insorgono soprattutto nell’uomo (97%). L’incidenza degli aneurismi poplitei bilaterali varia dal 45% al 68%. Essi sono associati, in circa il 55% dei casi, ad altri aneurismi arteriosi degli arti [35] . Nella pratica clinica, si parla di aneurisma popliteo quando il diametro dell’arteria poplitea supera i 2 cm. Gli aneurismi poplitei sono spesso fusiformi ed estesi all’AFS e associati a lesioni stenosanti sopra- e sottostanti, da cui la necessità di un bilancio arteriografico preoperatorio completo (Fig. 12). Gli aneurismi sacculari, più rari, interessano preferenzialmente la porzione media dell’arteria poplitea (Fig. 13); quando il loro diametro è importante, possono provocare una compressione venosa. Accanto agli aneurismi poplitei degenerativi, i più frequenti, esistono degli aneurismi poplitei in rapporto EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Tabella 3. Dati generali relativi all’arteria sciatica persistente (ASP). Caratteristiche

Dati

Riferimenti bibliografici

Incidenza dell’ASP

0,02-0,06%

[28–30]

Rapporto fra i sessi (uomini/donne)

5/4

[30]

Età media

65 anni

[29, 31, 32]

Incidenza degli aneurismi

15-44%

[29, 31, 32]

Tassi di amputazione

28%

[33]

Figura 10. Aneurisma dell’arteria sciatica persistente: arteriografia che mostra la persistenza di un’arteria sciatica divenuta aneurismatica (freccia), di un’arteria iliaca esterna e di un’arteria femorale comune ipoplasiche e l’arteria femorale superficiale (punta della freccia). Figura 9. Bypass ileofemorale attraverso il forame otturatorio. Il campo operatorio deve permettere di tunnellizzare il bypass a distanza dall’aneurisma infettivo femorale (1). A. Tragitto di tunnellizzazione del bypass otturatorio. B. Tragitto del bypass rispetto ai piani muscolari. L’anastomosi distale è eseguita in zona sana sull’arteria femorale superficiale o sull’arteria femorale profonda.

con un’arteria occlusa, che porta alla formazione di un aneurisma poststenotico, fonte di complicanze tromboemboliche classiche con deterioramento del letto a valle. Occorre, in questi casi, resecare la zona del blocco anatomico e trattare l’aneurisma. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Segni clinici Diversi studi (Tabella 4) dimostrano che il 39% dei pazienti portatori di un aneurisma popliteo è asintomatico al momento della diagnosi iniziale. La rottura degli aneurismi poplitei è rara (3%) [35] e il sintomo rivelatore di un aneurisma popliteo è, il più delle volte, un’ischemia acuta contemporanea all’occlusione dell’aneurisma o dell’ultima arteria tibiale ancora pervia. La trombosi del letto arterioso tibiale costituisce sicuramente uno dei problemi più difficili da risolvere in questi pazienti spesso anziani, individuati in ischemia critica o in ischemia acuta.

7

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A

B Figura 11. Aneurisma dell’arteria sciatica persistente: trattamento mediante embolizzazione con controllo arteriografico (A) e TC (B) che mostra la trombosi dell’aneurisma (freccia). L’embolizzazione o l’esclusione chirurgica bipolare devono spesso essere completate con una rivascolarizzazione ileofemorale, ileopoplitea o femoropoplitea, secondo il tipo d’anomalia embriologica associata e la pervietà del letto arterioso a valle. Tabella 4. Dati generali relativi agli aneurismi poplitei. Caratteristiche

Dati

Riferimenti bibliografici

Sesso (uomini-donne)

33-1

[35–37]

Età media al momento della diagnosi

63 anni

[38, 39]

Aneurismi asintomatici

39%

[38, 39]

Aneurismi bilaterali

56%

[38, 39]

Associazione con altri aneurismi

50%

[36, 37]

Associazione con un AAA

33%

[38–40]

AAA: aneurisma dell’aorta addominale.

Diagnosi La diagnosi si basa sull’esame clinico mediante la palpazione del cavo popliteo. L’ecodoppler conferma la diagnosi e permette di valutare il diametro dell’aneurisma e la sua estensione. Esso evidenzia anche l’esistenza o meno di un trombo murale (Fig. 13). L’ecodoppler fornisce anche una buona idea della rete arteriosa a monte e a valle. Tuttavia, l’arteriografia convenzionale o l’angiografia per risonanza magnetica (ARM) sono essenziali per precisare lo stato del letto arterioso, tenuto conto della frequenza delle embolie arteriose tibiali. La TC permette di porre la diagnosi di aneurisma popliteo, ma, a causa delle calcificazioni comuni a livello delle arterie tibiali, questo esame è spesso poco contributivo per adattare la strategia terapeutica.

Trattamento degli aneurismi non complicati Indicazioni chirurgiche Secondo i dati della letteratura [42] , sembra ragionevole consigliare il trattamento chirurgico di ogni aneurisma popliteo sintomatico, a meno che il letto arterioso tibiale non permetta di prendere in considerazione una rivascolarizzazione o non faccia correre il rischio di una trombosi del bypass. Per gli aneurismi poplitei asintomatici e in assenza di studi randomizzati, si decide l’atteggiamento da adottare caso per caso, tenendo conto dei fattori di rischio del paziente, delle

8

caratteristiche dell’aneurisma e dei dati degli studi clinici chirurgici pubblicati [43] . Secondo i dati della letteratura, sembra logico consigliare il trattamento chirurgico di tutti gli aneurismi poplitei asintomatici di più di 2,5 cm di diametro, soprattutto se contengono un trombo e se le arterie tibiali presentano dei segni di embolie periferiche. La sola condizione restrittiva a questa indicazione operatoria è di poter disporre di una vena safena interna, di buona qualità e di calibro sufficiente per realizzare il bypass. La mediocre pervietà dei bypass protesici sulla poplitea bassa o sulle arterie tibiali non giustifica il loro uso sistematico per un piccolo aneurisma popliteo asintomatico. Se l’aneurisma è sintomatico e se il paziente è a rischio, si ipotizza un trattamento endovascolare, che è spiegato in dettaglio più avanti. Tecnica chirurgica convenzionale Principi generali. La tecnica chirurgica deve tenere conto dell’estensione dell’aneurisma e delle lesioni associate dell’AFS e delle arterie tibiali. Lo scopo della chirurgia è quello di eliminare ogni rischio embolico e ogni rischio di rottura o di compressione a partire dall’aneurisma. Gli aneurismi fusiformi, spesso estesi fino al terzo inferiore dell’AFS, ma di piccolo diametro, non comprimono le strutture vicine e possono essere trattati mediante semplice esclusione bipolare con sezione-sutura di ogni estremità arteriosa e bypass autogeno (Fig. 14). Viceversa, gli aneurismi di grosso diametro comprimono le strutture vicine e devono essere trattati con una messa a piatto associata a un bypass autogeno (Fig. 15). La resezione dell’aneurisma non è raccomandata, in quanto rischia di provocare una lesione della vena poplitea o, anche, una sezione nervosa, in quanto tali elementi vascolonervosi sono accollati alla sacca aneurismatica. La scelta dell’innesto è semplice. La vena grande safena rappresenta il materiale migliore per i bypass arteriosi periferici; o l’innesto safeno è invertito e trasposto o si fa ricorso a un innesto venoso in situ, che è più adatto ai lunghi bypass per delle lesioni arteriose estese displasiche o ateromasiche associate. In assenza della vena grande safena, si può utilizzare la vena piccola safena o una vena superficiale degli arti superiori, ma la loro lunghezza e il loro diametro sono raramente sufficienti e la loro pervietà sembra essere inferiore rispetto a quella osservata con la EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 12. A. Displasia arteriosa femoropoplitea con aneurisma popliteo. B. Pezzo operatorio che mostra l’aneurisma con un trombo murale.

A

A

B

C

Figura 13. A. Aneurisma popliteo sacculare con trombo murale visibile all’ecodoppler. B. Arteriografia che mostra l’occlusione dell’arteria tibiale anteriore e dell’arteria tibiale posteriore per embolia proveniente dall’aneurisma popliteo destro. C. Voluminoso aneurisma popliteo sacculare compressivo in un paziente con una trombosi della vena poplitea.

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I – 43-028-A  Chirurgia degli aneurismi arteriosi degli arti

Figura 14. Esclusione-bypass dopo legatura e sezione dei due poli dell’aneurisma e ripristino della continuità arteriosa con un bypass di safena. Questa tecnica lascia l’aneurisma vascolarizzato dal ritorno arterioso proveniente dai suoi rami collaterali; è essenziale, in questo caso, realizzare una sezione arteriosa completa a monte e a valle dell’aneurisma per evitare la sua ricanalizzazione diretta.

vena grande safena. In assenza di materiale venoso, è possibile utilizzare un autoinnesto arterioso femorale superficiale trasferito oppure un omoinnesto arterioso criocongelato, i cui risultati sono, tuttavia, inferiori rispetto a quelli di una vena safena, ma migliori di quelli osservati con le protesi in poliestere o in PTFE espanso. In assenza di materiale autogeno utilizzabile, occorre ridiscutere l’indicazione chirurgica in funzione della sintomatologia, del diametro dell’aneurisma, della presenza o meno di un trombo aneurismatico e della condizione delle arterie tibiali. In effetti, la prognosi di un bypass femoropopliteo basso protesico non è necessariamente più favorevole di quella di un piccolo aneurisma popliteo asintomatico di 2,5 cm di diametro senza trombi. Vie d’accesso. Due vie d’accesso sono utilizzate per il trattamento degli aneurismi poplitei degenerativi: la via interna è la più utilizzata. La via posteriore ha delle indicazioni più limitate. Via laterale interna. Il paziente è installato in decubito dorsale, con l’arto inferiore in abduzione, a ginocchio flesso. L’operatore è posto sul lato opposto all’arto operato e l’aiuto si trova di fronte all’operatore. L’installazione dell’arto in un jersey sterile tagliato e mantenuto da un telo trasparente adesivo permette di affrontare la regione femorale al triangolo dello Scarpa, la regione femoropoplitea e tutto il tragitto della vena grande safena, che sarà stata reperita con ecodoppler e marcata. Se la vena grande safena omolaterale non è utilizzabile, entrambi gli arti inferiori sono compresi nel campo operatorio per prelevare la vena grande safena controlaterale. La via d’accesso laterale richiede due incisioni, sopra- e infragenicolata. In alcuni casi, queste due incisioni possono essere continue. Accesso sopragenicolato: l’incisione cutanea inizia alla giunzione tra terzo medio e terzo inferiore della coscia, davanti al muscolo sartorio, e termina 2 cm dietro al condilo femorale mediale (Fig. 16A). La vena grande safena deve essere reperita e dissecata su tutta l’altezza dell’incisione e, quindi, deve essere protetta con una compressa impregnata di soluzione fisiologica. Essa è prelevata solo dopo aver terminato la dissecazione dell’aneurisma e scelto i siti di anastomosi del bypass. L’aponeurosi femorale è

Figura 15. Messa a piatto-bypass dell’aneurisma popliteo. A, B. Apertura dell’aneurisma, emostasi delle collaterali per sutura endoaneurismatica e rivascolarizzazione con l’ausilio di un innesto venoso invertito. C, D. Aneurisma popliteo con lesioni arteriose associate a monte o a valle. Si realizza secondo la topografia delle lesioni e dopo messa a piatto dell’aneurisma o una rivascolarizzazione mediante un bypass di safena invertito impiantato in terminale per via endoaneurismatica e in laterale sull’arteria tibiale pervia (C) o, in caso di displasia arteriosa a monte, dopo la messa a piatto dell’aneurisma con un’anastomosi prossimale laterale e un’anastomosi distale terminale eseguita per via endoaneurismatica.

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Chirurgia degli aneurismi arteriosi degli arti  I – 43-028-A

Figura 16. Accesso all’arteria poplitea. A. Accesso all’arteria poplitea alta con dissecazione sottocutanea e isolamento della vena grande safena. B. Incisione della guaina del sartorio e incisione dell’aponeurosi tibiale e, quindi, della guaina del semitendinoso e, poi, del retto interno. L’aponeurosi femorale è incisa, scoprendo il muscolo sartorio, ribaltato o retratto da un divaricatore autostatico. L’arteria grande anastomotica e il nervo safeno interno sono reperiti all’emergenza dall’aponeurosi di Hunter. La sezione del tendine del terzo adduttore espone l’arteria poplitea e la giunzione femoropoplitea. C. Accesso all’arteria poplitea bassa. Un divaricatore di Beckman prende appoggio sul gemello interno posteriormente ed espone l’arteria poplitea bassa. D, E. In caso di aneurisma basso, è necessario incidere l’arcata del soleo per esporre il tronco tibioperoniero. Associando le due vie sopra- e infragenicolata, si realizza un accesso completo all’arteria poplitea alta e bassa. L’arteria poplitea media può essere affrontata direttamente solo sezionando l’inserzione del muscolo gemello interno.

incisa, scoprendo il muscolo sartorio, che è ribaltato all’indietro con i tendini del muscolo semitendinoso mediante un divaricatore autostatico, creando uno spazio delimitato in alto dal muscolo grande adduttore (Fig. 16B). L’aponeurosi di Hunter e l’anello del grande adduttore sono, quindi, sezionati per esporre la giunzione femoropoplitea. L’arteria poplitea apparirà circondata da una rete venosa. Occorre, nella misura del possibile, rispettare, a questo livello, il nervo safeno interno e l’arteria discendente del ginocchio reperita alla sua emergenza dall’aponeurosi di Hunter. Accesso infragenicolato: l’incisione cutanea inizia 1 cm dietro alla prominenza del condilo femorale mediale. Essa prosegue 2 cm dietro al bordo posteriore della tibia (Fig. 16C). Corrisponde al tragitto della vena grande safena, che è dissecata e protetta. L’incisione dell’aponeurosi tibiale risale al bordo posteriore del sartorio. Per vedere correttamente l’arteria poplitea bassa, occorre risalire fino ai tendini dei muscoli semitendinoso e retto interno, le cui guaine aponeurotiche sono incise. Un divaricatore autostatico che poggia posteriormente sul muscolo gemello interno e anteriormente sul bordo posteriore della tibia permette l’accesso all’arteria poplitea. Questa è accompagnata da due vene poplitee, una anteriore ed esterna e l’altra posterointerna. In caso di aneurisma popliteo basso, si seziona l’arcata del muscolo soleo per dissecare il tronco tibioperoniero (Figg. 16D, E). Nel caso di aneurismi voluminosi, può essere necessario, per controllare l’aneurisma, disinserire i tendini della zampa d’oca senza sezione muscolare. Questo artificio tecnico permette di conservare un piano periosteo solidale che sarà reinserito al termine dell’intervento, posizionando delle graffe fissate alla tibia. Questa via d’accesso interna permette di affrontare tutto l’asse arterioso dell’arto inferiore e di prelevare la vena grande safena. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Il paziente è installato in decubito ventrale. Via posteriore. L’incisione è eseguita a baionetta, con un breve segmento orizzontale a livello della plica di flessione del ginocchio (Fig. 17). La parte superiore, lunga 8-10 cm, è spostata verso l’interno e decorre lungo il rilievo esterno del muscolo semimembranoso. La parte inferiore è leggermente esterna e si introflette verso l’interno. Dopo l’incisione dell’aponeurosi superficiale, la vena piccola safena e il suo nervo satellite sono divaricati lateralmente. La vena piccola safena funge da repere per raggiungere la vena poplitea. Essa può servire da innesto autogeno se la sua lunghezza e il suo diametro sono sufficienti. L’arteria poplitea media è, allora, esposta, divaricando all’interno e dall’alto in basso il muscolo semimembranoso e il muscolo gemello interno e, poi, all’esterno e dall’alto in basso il muscolo lungo bicipite e il muscolo gemello esterno (Fig. 17). I vantaggi di questa via d’accesso sono l’assenza di sezione muscolotendinea e l’esplorazione agevole dell’arteria poplitea media retroarticolare. Il suo svantaggio è la difficoltà di realizzare un prelievo della vena grande safena e, soprattutto, di proseguire la dissecazione verso l’AFS. Questa via d’accesso è indicata per i piccoli aneurismi sviluppati su un’arteria poplitea occlusa o per realizzare la messa a piatto di un aneurisma popliteo già escluso e bypassato, ma sempre circolante e compressivo a causa della circolazione arteriosa collaterale. Trattamento dell’aneurisma. Messa a piatto-bypass. Essa consiste nel realizzare per via endoaneurismatica l’obliterazione delle collaterali. Si tratta di una tecnica sicura, in quanto limita al minimo la dissecazione dell’aneurisma. Il suo principio è già stato descritto (Fig. 15). Questa tecnica comporta l’accesso all’AFS a monte e il suo controllo, quindi l’accesso all’arteria poplitea bassa o al tripode tibiale, secondo l’estensione dell’aneurisma. Il paziente è, allora,

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I – 43-028-A  Chirurgia degli aneurismi arteriosi degli arti

Tabella 5. Risultati a 5 anni della chirurgia convenzionale degli aneurismi poplitei. Criteri di giudizio

Figura 17. Via d’accesso poplitea posteriore. A, B. Dopo l’incisione dell’aponeurosi superficiale, la vena safena esterna e il suo nervo satellite sono retratti lateralmente. C. L’aneurisma popliteo è esposto divaricando lateralmente i due muscoli gemelli. Questa via rende difficile l’estensione verso l’arteria femorale superficiale e il prelievo della safena interna.

eparinato (0,5 mg/kg) e l’aneurisma è clampato e, quindi, aperto. Il trombo murale è rimosso e l’emostasi delle collaterali è realizzata per via endoaneurismatica con polipropilene. Se l’aneurisma è poco esteso, si può eseguire la totalità dell’intervento per via endoaneurismatica anastomizzando la vena grande safena invertita in terminoterminale ad ogni estremità dell’aneurisma popliteo. Questa anastomosi endosacculare può essere realizzata solo se gli assi arteriosi a monte e a valle sono relativamente sani. In caso di stenosi arteriose a monte o a valle, la messa a piatto dell’aneurisma è associata a una rivascolarizzazione esosacculare su un’arteria sana a distanza dall’aneurisma. Come è già stato descritto, essa assoEsclusione-bypass. cia l’esclusione dell’aneurisma e la rivascolarizzazione arteriosa con un bypass (Fig. 14). Si tratta di un trattamento «a distanza dall’aneurisma». Questa metodica ha dei vantaggi, poiché è semplice e rapida, ma ha uno svantaggio importante: lascia l’aneurisma rivascolarizzato dalle sue collaterali, quindi con un rischio di crescita dell’aneurisma, di compressione e, anche, di rottura. Questa metodica può essere utilizzata per gli aneurismi poplitei di piccolo diametro, che hanno soprattutto un rischio embolico. Non è raccomandata per gli aneurismi il cui volume è importante. Inoltre, poiché l’aneurisma rimane in sede, il suo volume rende difficile il passaggio dell’innesto in posizione anatomica. Essa comporta l’exeresi dell’aneurisma e Resezione-bypass. il ripristino arterioso con un bypass autogeno. Questa tecnica è potenzialmente pericolosa, in quanto la dissecazione dell’aneurisma espone a una lesione degli elementi vicini, che sono, il più delle volte, compressi e appoggiati sulla parete

12

Risultati

Riferimenti bibliografici

Pervietà dei bypass in vena safena

80%

[37–40]

Pervietà dei bypass protesici

63%

[11, 36–40, 44]

Tasso di salvataggio dell’arto nei pazienti asintomatici

98%

[11, 36–40]

Tasso di salvataggio dell’arto nei pazienti sintomatici

81%

[11, 36–40]

dell’aneurisma popliteo. La resezione-bypass può essere realizzata per i piccoli aneurismi sacculari, ma deve essere realizzata in un caso: per gli aneurismi infettivi. Risultati del trattamento chirurgico. I risultati del trattamento chirurgico degli aneurismi poplitei dipendono dai sintomi e dall’utilizzo di un materiale venoso per eseguire la rivascolarizzazione poplitea. I risultati sono eccellenti nei malati asintomatici che hanno un bypass autogeno, con una pervietà a 5 anni dell’80% (Tabella 5) [36–40] e un tasso di salvataggio dell’arto del 98%. In assenza di vena safena, i bypass poplitei protesici hanno una pervietà del 63% a 5 anni [44] . I pazienti operati per un aneurisma sintomatico hanno un tasso medio di amputazione del 19%, un tasso di mortalità del 5% e una pervietà a 5 anni del 65% [45] . Utilizzando un modello di regressione di Cox, Ravn et al. [46] hanno riscontrato come fattori indipendenti di salvataggio dell’arto: l’età (odds ratio [OR]: 1,06), l’intervento in urgenza (OR: 2,7) e l’utilizzo di una protesi (OR: 2,0). Tecnica endovascolare Indicazioni. In soggetti in stato generale scadente, inoperabili o che hanno una speranza di vita limitata, si possono trattare gli aneurismi poplitei con un’endoprotesi coperta autoespansibile. Questa permette, sotto anestesia locale, di escludere l’aneurisma popliteo e di rivascolarizzare l’arto inferiore a condizione di avere un’AFS pervia e un letto tibiale sufficiente a valle. Questa metodica di salvataggio ha permesso di trattare dei pazienti molto anziani e inoperabili che avevano una fissurazione dell’aneurisma popliteo (Fig. 18). Il posizionamento di un’endoprotesi sull’arteria poplitea è possibile, malgrado un rischio di plicatura e di rottura dello stent non a livello dell’interlinea articolare, ma sull’arteria poplitea alta, dove l’arteria è più mobile. Il posizionamento di un’endoprotesi poplitea richiede, quindi, un bilancio morfologico completo mediante angio-TC, con una ricostruzione tridimensionale che permette di calcolare la lunghezza dell’endoprotesi necessaria [47] . Risultati. I risultati dei primi studi clinici riguardanti l’utilizzo delle endoprotesi sono incoraggianti, ma i malati sono poco numerosi e manca ancora un follow-up per valutare i risultati di questa tecnica a medio termine (Tabella 6) [48–50] .

Trattamento degli aneurismi poplitei complicati Possono comparire due complicanze: la rottura, che è rara, e la trombosi dell’aneurisma, con la comparsa di un’ischemia acuta, eventualità molto più frequente. Rottura Il trattamento delle rotture richiede un controllo a monte rapido e un clampaggio; questo controllo è facile per gli aneurismi poplitei. L’emostasi a valle può essere assicurata con palloncini occlusivi. Il resto del trattamento chirurgico è invariato. In questo contesto, l’infezione dell’aneurisma deve sempre essere sospettata e deve portare a realizzare una resezione dell’aneurisma quanto più completa possibile, con dei prelievi batteriologici e anatomopatologici della sua parete e, poi, con una rivascolarizzazione mediante un innesto venoso autologo. In questo contesto clinico e in assenza di una vena safena utilizzabile, un alloinnesto arterioso criocongelato è preferibile ai materiali protesici. Trombosi acuta Generalità. Non appena posta la diagnosi, l’eparina endovenosa deve essere iniziata a dosi efficaci per evitare l’estensione EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Chirurgia degli aneurismi arteriosi degli arti  I – 43-028-A

A

B Figura 18. Aneurisma popliteo rotto in un uomo di 92 anni. A. Angio-TC che mostra la rottura aneurismatica. B. Controllo radiografico intraoperatorio che mostra il posizionamento di tre stent coperti autoespansivi che escludono la sacca aneurismatica e assicurano la vascolarizzazione arteriosa distale.

Tabella 6. Risultati del trattamento endovascolare degli aneurismi poplitei. Endoprotesi Tipo e numero (n)

Pervietà primaria (%) (1 anno)

Pervietà secondaria (%) (1 anno)

Riferimenti bibliografici

Viabahn® (n = 15)

83

100

[48]

Hemobahn® , Viabahn® (n = 57)

77

87

[49]

Hemobahn® , Viabahn® (n = 17)

63

73

[50]

Hemobahn® (n = 15)

87

100

[47]

l’aneurisma popliteo e l’origine delle arterie tibiali, per tentare un’embolectomia con sonda di Fogarty n◦ 2 in ciascuna delle arterie tibiali. In caso di insuccesso, può essere realizzato un accesso a queste arterie a livello del terzo inferiore della gamba con passaggio retrogrado della sonda di Fogarty [51] . Degli studi clinici hanno mostrato che, in alcuni di questi casi, l’associazione della trombectomia con sonda di Fogarty e della fibrinolisi locale aveva permesso di realizzare una rivascolarizzazione distale con vena safena e di salvare l’arto inferiore, ma spesso al prezzo di una sindrome di riperfusione con rabdomiolisi e aponeurotomie [52, 53] . Esistono, infine, dei pazienti la cui ischemia acuta non è sensitivomotoria, ma che hanno una trombosi dell’aneurisma popliteo senza letto arterioso tibiale a valle. In questi casi, la fibrinolisi acquista tutto il suo interesse. Essa è realizzata di preferenza mediante puntura dell’arteria femorale controlaterale con un introduttore di 6 F, seguita dal passaggio di una guida 0,018 o 0,014 nell’aneurisma trombizzato e in un’arteria tibiale, con il posizionamento di un catetere coassiale multiperforato. Si utilizza, in queste circostanze, o l’urochinasi o un attivatore del plasminogeno (rtPA). Questa fibrinolisi è controllata con arteriografie ripetute ogni 6 ore e mediante il dosaggio della fibrina associato a un monitoraggio clinico dell’arto. Alcuni autori hanno mostrato dei risultati soddisfacenti della fibrinolisi [45] con un recupero almeno parziale del letto arterioso a valle, delle sequele minori e una migliore pervietà della rivascolarizzazione arteriosa che era realizzata non appena un’arteria tibiale diveniva accessibile alla rivascolarizzazione [54] . Da parte nostra, noi consigliamo in questi pazienti un atteggiamento intermedio con un accesso chirurgico primario alla poplitea bassa e al tripode tibiale a valle dell’aneurisma (Fig. 19). La realizzazione di un’arteriografia diretta è seguita, se necessario, da una trombolisi intraoperatoria del letto a valle con rtPA o urochinasi. Questa metodica ha il vantaggio di non far perdere tempo nell’eseguire una fibrinolisi della sacca aneurismatica e dell’AFS, in fin dei conti inutile, per concentrarsi sulla lisi del trombo delle arterie tibiali che, in definitiva, è la sola che conta. Il resto dell’intervento, messa a piatto dell’aneurisma popliteo, preparazione della vena grande safena, si svolge mentre agisce la fibrinolisi locale. La rivascolarizzazione è realizzata non appena l’arteriografia mostra il recupero di un’arteria tibiale adeguata. In effetti è la pervietà del letto a valle che condiziona il risultato della rivascolarizzazione (Fig. 19). Questa tecnica permette un guadagno di tempo apprezzabile, lasciando sperare in un miglior risultato funzionale. Non bisogna esitare a realizzare, in questo contesto, delle aponeurotomie delle tre logge della gamba per evitare la comparsa di una sindrome compartimentale. Nel periodo postoperatorio, oltre al monitoraggio dei bilanci laboratoristici (creatinemia e kaliemia), occorre eseguire un monitoraggio clinico dell’arto inferiore con ecodoppler ed eventualmente, se le aponeurotomie non sono state realizzate immediatamente, la misurazione delle pressioni nelle logge muscolari. In sintesi, se il letto a valle è pervio al di sotto dell’aneurisma trombizzato, occorre realizzare immediatamente un bypass; se non vi è a valle un letto tibiale visibile e se il paziente è in ischemia subacuta, si può eseguire una fibrinolisi percutanea seguita da una rivascolarizzazione convenzionale. Infine, se il paziente è in ischemia acuta sensitivomotoria senza letto arterioso visibile, occorre eseguire un accesso popliteo basso e una fibrinolisi locale intraoperatoria, per tentare di recuperare un’arteria tibiale.

 Aneurismi degli arti superiori della trombosi. L’arteriografia è eseguita in urgenza e nel blocco operatorio, se necessario, per non perdere tempo. Sono possibili varie situazioni e devono tutte essere gestite in urgenza in questo paziente in ischemia acuta. Strategia terapeutica. Se l’aneurisma popliteo è interamente trombizzato ma con almeno un’arteria tibiale pervia, deve essere realizzato in urgenza un bypass in vena safena con esclusione dell’aneurisma. Se nessuna arteria tibiale è opacizzata e se l’arto inferiore è in ischemia acuta sensitivomotoria, il paziente deve essere operato immediatamente, in quanto non si può attendere per ore il risultato di un’eventuale terapia trombolitica. Occorre aggredire EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Noi non descriviamo qui gli aneurismi dei tronchi sovraortici, che sono stati studiati in un altro trattato.

Aneurismi succlavi Generalità Gli aneurismi succlavi degenerativi sono situati al terzo interno e medio dell’arteria succlavia. Gli aneurismi succlavi associati a uno sbocco toracobrachiale hanno preferenzialmente sede a livello dell’arteria succlavia distale e sono quasi costantemente associati alla presenza di una costa cervicale o di un’anomalia della

13

I – 43-028-A  Chirurgia degli aneurismi arteriosi degli arti

A

B

C

Figura 19. A. Aneurisma popliteo trombizzato senza letto arterioso visibile a valle. Paziente in ischemia subacuta. Indicazione a fibrinolisi in situ. B, C. Recupero progressivo di un letto a valle dopo fibrinolisi (r-TPA) seguito da un bypass femoropopliteo infragenicolato realizzato 90 minuti dopo l’inizio della fibrinolisi. Tabella 7. Dati generali relativi agli aneurismi dell’arteria succlavia. Caratteristiche

Risultati

Riferimenti bibliografici

Rapporto fra i sessi (uomini/donne)

2/1

[55–58]

Età media al momento della diagnosi

49 anni

[55–58]

Lato (destro/sinistro)

2/1

[55–58]

Eziologia degenerativa (%)

46

[55–58]

l’intubazione tracheale, il paziente è installato in decubito dorsale. La testa è lasciata in posizione indifferente. L’incisione è realizzata 2-3 cm sopra la clavicola, iniziando a 1 cm dalla linea mediana (Fig. 20). Il piano di clivaggio è situato sulla superficie del muscolo sternocleidomastoideo (SCM). Il capo sternale dello SCM è sezionato solo se l’aneurisma si estende sui primi centimetri dell’arteria succlavia (Fig. 20). Il nervo frenico è reclinato. Il muscolo scaleno anteriore è, quindi, sezionato a filo della sua inserzione sulla prima costa. Le radici C5-C6 e C7 sono liberate, quindi è sezionato il muscolo scaleno medio. L’arteria succlavia è, così, esposta su tutto il suo decorso. Questo accesso può essere completato, se necessario, con un accesso ascellare nel solco deltoideopettorale.

prima costa, che causa una compressione arteriosa con una dilatazione poststenotica. Si sottolinea anche in questa localizzazione succlavia il ruolo importante degli pseudoaneurismi traumatici o iatrogeni. I dati generali relativi agli aneurismi succlavi sono riassunti nella Tabella 7 [55–58] . L’espansione degli aneurismi dell’arteria succlavia prossimale e media provoca dei dolori cervicali. Questi aneurismi possono anche provocare un’ischemia acuta o cronica dell’arto superiore per embolia, dei segni di compressione del plesso brachiale, una disfonia per compressione del nervo laringeo ricorrente destro, dei segni di compressione tracheale e un accidente vascolare transitorio o definitivo per embolia retrograda nelle arterie dirette all’encefalo. L’esame clinico può evidenziare una massa sopraclavicolare pulsante ed espansiva, un soffio sopraclavicolare, dei segni di microembolie digitali, un deficit neurologico periferico per compressione del plesso brachiale e una sindrome di Claude Bernard-Horner. La diagnosi può essere sospettata su una radiografia polmonare dove si evidenzia una sindrome tumorale del mediastino superiore. La TC e l’ecodoppler consentono di formulare la diagnosi, che è precisata dall’arteriografia. Questa è indispensabile per studiare la rete arteriosa a valle e i limiti dell’aneurisma succlavio rispetto all’origine dell’arteria vertebrale omolaterale.

Aneurisma associato a una sindrome dello sbocco toracobrachiale In questo caso, la prima costa è dissecata per via extraperiostea e il collo della costa è sezionato dopo aver reclinato il plesso brachiale (Fig. 21). Se è presente una costa cervicale, essa è resecata attraverso questa via, in blocco con il muscolo scaleno medio. Una breve via sottoclavicolare è necessaria per resecare l’estremità anteriore della prima costa.

Trattamento chirurgico degli aneurismi succlavi

L’arteria succlavia destra retroesofagea è la malformazione più frequente dell’arco aortico e compare nello 0,5-1% della popolazione [59] . In questi casi, l’arteria succlavia destra nasce dall’arco aortico dopo l’arteria succlavia sinistra e incrocia la linea mediana passando tra l’esofago e il rachide cervicale (Fig. 22). Questa anomalia può provocare una compressione esofagea responsabile di una disfagia e complicarsi con un aneurisma sviluppato su un diverticolo di Kommerel che può comprimere l’esofago e rompersi (Tabella 8) [60, 61] . Questi aneurismi possono anche essere associati a una coartazione, a un aneurisma o a una dissecazione aortica. In caso di aneurisma o di voluminoso diverticolo di Kommerell, si può eseguire una via sopraclavicolare destra per reimpiantare

Il trattamento degli aneurismi succlavi dipende dalla loro sede e dalla loro eziologia. La maggior parte degli aneurismi succlavi degenerativi è trattata tramite chirurgia convenzionale, ma il posizionamento di un’endoprotesi ricoperta è realizzato sempre più spesso in urgenza in pazienti instabili per trattare gli pseudoaneurismi traumatici o iatrogeni. Accesso chirurgico Gli aneurismi succlavi sono trattati il più delle volte attraverso un’incisione sopra- e sottoclavicolare che rispetta la clavicola ed eventualmente prolungata nel solco deltoideopettorale. Dopo

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Cura dell’aneurisma L’aneurisma è resecato (Fig. 21) in quanto è spesso di volume ridotto ma, se l’aneurisma è più importante, con una sclerosi perianeurismatica che ingloba il plesso brachiale e la vena succlavia, si realizza semplicemente una messa a piatto dell’aneurisma. Ripristino arterioso La rivascolarizzazione arteriosa è realizzata di preferenza con un bypass in vena safena invertita. Se la vena grande safena non ha un diametro sufficiente, un bypass può essere realizzato con un autoinnesto iliaco interno o con una protesi (Fig. 21). Se l’arteria vertebrale è interessata da un aneurisma della porzione pre- o retroscalenica dell’arteria succlavia, è consigliabile reimpiantarla preventivamente nell’arteria carotide comune.

Trattamento degli aneurismi dell’arteria succlavia destra retroesofagea

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Figura 20. Aneurisma isolato dell’arteria succlavia destra. A. Incisione sopraclavicolare. B. Dopo sezione del muscolo omoioideo, sezione del muscolo scaleno anteriore proteggendo il nervo frenico. C. Dissecazione dell’arteria a monte dell’aneurisma, dissecazione dell’origine dell’arteria vertebrale. D. Resezione dell’aneurisma e bypass con vena safena.

l’arteria succlavia nella carotide comune destra. Quindi, dopo aver cambiato la posizione del paziente, si esegue una toracotomia posterolaterale sinistra che permette il controllo dell’aorta toracica, il clampaggio aortico laterale e la sutura aortica dell’origine dell’arteria succlavia destra appoggiata su dei feltri in Teflon® . Tuttavia, in quasi il 30% dei casi, la parete dell’aorta è troppo patologica a questo livello ed è necessario associare una sostituzione aortica parziale o totale [62] . Un trattamento ibrido è stato proposto recentemente per ridurre la morbilità e la mortalità della chirurgia convenzionale, vicine al 30% [62] . L’accesso è teoricamente limitato a una cervicotomia destra che permette la legatura dell’arteria succlavia e il suo reimpianto nella carotide destra, seguito dal posizionamento di un’endoprotesi nell’aorta toracica per via retrograda o per via anterograda, il che potrebbe ridurre il rischio embolico in occasione del posizionamento dell’endoprotesi [63] . Tuttavia, il posizionamento dell’endoprotesi toracica provoca spesso l’occlusione dell’origine dell’arteria succlavia sinistra (Fig. 22) che richiede il suo reimpianto nella carotide attraverso una cervicotomia sinistra [64] .

Aneurismi dell’arteria ascellare Gli aneurismi veri dell’arteria ascellare sono rari e si tratta, il più delle volte, di aneurismi in rapporto con traumi sportivi ripetuti in occasione di movimenti di estensione, di rotazione esterna e di abduzione forzata dell’arto superiore, come nei lanciatori nel baseball o in sport di lancio simili [65] . Gli pseudoaneurismi dell’arteria ascellare sono più frequenti e spesso legati a traumi penetranti o a traumi chiusi associati a una frattura dell’omero. La loro diagnosi può essere ritardata a causa dell’importanza a questo livello della circolazione collaterale, che maschera i segni in rapporto con l’obliterazione dell’aneurisma. È, quindi, indispensabile, in questi traumatizzati, in caso di assenza dei polsi distali all’arto EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

superiore, realizzare un ecodoppler o un’arteriografia. Anche l’uso di stampelle può provocare degli aneurismi dell’arteria ascellare nei pazienti anziani, a causa del trauma cronico dell’arteria ascellare da parte della stampella [66] .

Aneurismi dell’arteria brachiale La maggior parte degli aneurismi dell’arteria brachiale è costituita da pseudoaneurismi traumatici o iatrogeni. Anche l’iniezione di droghe illecite è una causa frequente di pseudoaneurismi infettivi situati a livello della terminazione dell’arteria brachiale, dove l’arteria è più accessibile alle punture [67] . È anche a questo livello che si riscontra la maggior parte degli pseudoaneurismi iatrogeni secondari al cateterismo dell’arteria brachiale e, a volte, associati a una dissecazione arteriosa. Gli aneurismi degenerativi sono rari a questo livello, ma esistono degli aneurismi in rapporto con malattie del tessuto di sostegno come quelli descritti nella malattia di Ehlers-Danlos IV, nel sarcoma di Kaposi o nella malattia di Buerger [68–72] . La maggior parte dei pazienti che hanno un aneurisma dell’arteria brachiale presenta dei sintomi che suggeriscono una compressione del nervo mediano, dei dolori ed eventualmente un’ischemia della mano in rapporto con emboli distali. La diagnosi clinica, spesso evidente alla palpazione, è confermata con l’ecodoppler. L’arteriografia intraoperatoria può essere indispensabile in caso di emboli distali che richiedono un gesto associato. Il trattamento è essenzialmente chirurgico e comprende la resezione dell’aneurisma associata al posizionamento di un patch o di un bypass in vena prelevato, se possibile, all’avambraccio. Gli pseudoaneurismi sono spesso trattati con una semplice sutura della ferita arteriosa. Le endoprotesi sono utilizzate solo eccezionalmente a questo livello [73] .

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Figura 21. A. Aneurisma succlavio destro associato a una sindrome dello sbocco toracobrachiale in rapporto con la presenza di una costa cervicale. B. Accesso sopraclavicolare. Sezione del muscolo sternocleidomastoideo e localizzazione del nervo frenico. Un accesso sottoclavicolare complementare con sezione del muscolo succlavio e dei muscoli intercostali e, poi, dello scaleno anteriore, non mostrato qui, permette la resezione della porzione anteriore della prima costa seguita dalla resezione per via sopraclavicolare dell’arco posteriore della prima costa. C. Rivascolarizzazione con un bypass in vena safena o con un alloinnesto arterioso di iliaca interna con resezione dell’aneurisma succlavio.

Aneurismi delle arterie dell’avambraccio e della mano Come per quelli che interessano l’arteria brachiale, la maggior parte di questi aneurismi è in relazione con un trauma cronico. Prenderemo come esempio gli aneurismi ulnari traumatici, che si osservano in due situazioni diverse: l’aneurisma acuto traumatico per ferita o urto diretto sull’arteria ulnare e la sindrome del martello ipotenare legata a microtraumi ripetuti.

Aneurismi post-traumatici acuti dell’arteria ulnare Le circostanze di comparsa sono diverse: ferita aperta, urto e trauma del polso. Esiste spesso un tempo di latenza tra il trauma iniziale e la diagnosi. Si riscontra una tumefazione dolorosa dell’eminenza ipotenare, e la diagnosi è confermata dall’ecodoppler e, poi, dall’arteriografia. La gravità potenziale delle complicanze emboliche a partenza da questi aneurismi depone a favore del loro trattamento chirurgico sistematico. Raramente è possibile suturare direttamente la ferita arteriosa ed è

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spesso necessario eseguire una resezione dell’aneurisma seguita da una rivascolarizzazione mediante un innesto venoso o un autoinnesto arterioso adottando le tecniche microchirurgiche. La legatura arteriosa è possibile solo se la rivascolarizzazione è troppo aleatoria e quando è presente un’arteria radiale pervia con un’arcata palmare completa.

Sindrome del martello ipotenare Questa sindrome costituisce un’entità specifica e può provocare delle complicanze gravi, con necrosi digitali. Si verifica, il più delle volte, in un lavoratore manuale che utilizza il palmo della mano come uno strumento. Questi impatti ripetuti provocano dei traumi dell’arteria ulnare a livello dell’eminenza ipotenare, appena dopo il passaggio dell’arteria sotto l’osso uncinato, dove essa si divide per dare l’arcata palmare superficiale. Questi traumi cronici provocano una displasia fibrosa della parete arteriosa che evolve verso la costituzione di un aneurisma con un rischio di trombosi in situ o di emboli nelle arterie digitali (Fig. 23). Il sintomo più frequente è la comparsa di un fenomeno di Raynaud monolaterale che predomina alle ultime tre dita della mano EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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ASCD

B A Figura 22. Arteria succlavia destra (ASCD) retroesofagea. A. TC e vista anatomica schematica. B. Aneurisma dell’arteria succlavia destra retroesofagea: TC e vista anatomica schematica. C. Trattamento ibrido con esclusione e rivascolarizzazione delle due arterie succlavie con due bypass carotidosucclavi, quindi esclusione dell’aneurisma situato all’origine dell’arteria succlavia destra retroesofagea con un’endoprotesi che ricopre l’origine delle due arterie succlavie, che sono vicine.

C dominante. Una gangrena digitale è rivelatrice in un terzo dei casi. L’ecodoppler e l’arteriografia sono indispensabili per la diagnosi. Il trattamento dipende dalle lesioni arteriose. In caso di trombosi ulnare, un trattamento medico è logico, in quanto il meccanismo embolico non può più prodursi e, conseguentemente, sono EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

improbabili nuovi peggioramenti clinici. Quando l’aneurisma è pervio e la rete arteriosa a valle è soddisfacente, occorre eseguire una resezione-sutura oppure una rivascolarizzazione mediante un innesto venoso o un autoinnesto arterioso, utilizzando le tecniche abituali della microchirurgia (Fig. 23).

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Tabella 8. Dati relativi agli aneurismi dell’arteria succlavia retroesofagea. Caratteristiche

Risultati

Riferimenti bibliografici

Rapporo fra i sessi (uomini/donne)

2,5/1

[59–61]

Incidenza

0,5%

[59–61]

Disfagia

39%

[59–61]

Anomalia visibile alla radiografia polmonare

94%

[59–61]

Arco aortico a sinistra, arteria succlavia destra retroesofagea

97%

[59–61]

Associazione con un AAA

25%

[59–61]

Rottura

20%

[59–61]

AAA: aneurisma dell’aorta addominale.

Figura 23. Aneurisma dell’arteria ulnare, sindrome del martello ipotenare. A, B. Aneurisma situato sull’arteria ulnare a livello dell’osso uncinato appena prima della nascita dell’arcata palmare superficiale. C. Tracciato dell’incisione cutanea. D. Resezione dell’aneurisma e rivascolarizzazione con un bypass ulnopalmare di vena cefalica prelevato all’arto superiore.

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J.-B. Ricco, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). O. Page, Chef de clinique des Universités. G. Régnault de la Mothe, Praticien hospitalier. Service de chirurgie vasculaire, Hôpital Jean Bernard, CHU de Poitiers, 86021 Poitiers cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Ricco JB, Page O, Régnault de la Mothe G. Chirurgia degli aneurismi arteriosi degli arti. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare 2012;17(4):1-20 [Articolo I – 43-028-A].

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