Chirurgia degli orostomi e dei faringostomi

Chirurgia degli orostomi e dei faringostomi

¶ I – 46-305 Chirurgia degli orostomi e dei faringostomi Y. Mallet, A. Kara I faringostomi e gli orostomi sono complicanze assai frequenti nella chir...

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Chirurgia degli orostomi e dei faringostomi Y. Mallet, A. Kara I faringostomi e gli orostomi sono complicanze assai frequenti nella chirurgia cervicofacciale con lesione della mucosa. Numerosi fattori di rischio, molto spesso congiunti, sono stati identificati nella comparsa di una fistola salivare. In una prima parte sono ricordati i principali fattori di rischio, legati allo stato generale del paziente o allo stato locale. Una particolare attenzione deve essere concentrata sulla valutazione della denutrizione e sull’importanza dei rischi legati ai precedenti di radioterapia e/o chemioterapia. Le possibilità di prevenzione sono ricordate in una seconda parte. L’accento sarà posto sul miglioramento dello stato generale, parte integrante del progetto chirurgico. In molti casi il chirurgo è portato a reintervenire al fine di controllare questa breccia cutaneomucosa. Si sviluppa una strategia di ricostruzione attraverso la descrizione di diversi lembi nell’ultima parte. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Faringostoma; Orostoma; Complicanza chirurgica; Comorbilità; Prevenzione

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Fattori di rischio legati allo stato generale Denutrizione Anemia Altro

1 1 2 2

¶ Fattori di rischio legati allo stato locale Terreno irradiato Tipo di resezione Reflusso gastroesofageo (RGE)

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¶ Prevenzione Tecnica chirurgica Antibioticoprofilassi Rinutrizione Sonda nasogastrica Trattamento del reflusso gastroesofageo

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¶ Faringostomi Diagnosi Gestione delle fistole salivari precoci Gestione delle fistole tardive Tecniche di chiusura chirurgica

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¶ Caso particolare degli orostomi Orostoma senza interessamento osseo Orostomi che includono l’osso mandibolare

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¶ Conclusioni

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■ Introduzione Faringostomi e orostomi sono eventi ben noti per i chirurghi specialisti della testa e del collo. La loro incidenza, variabile a seconda delle pubblicazioni, resta non trascurabile (9-23%) [1]. Numerosi lavori si sono incentrati sulle cause e sui rimedi a questa «ferita» mucocutanea senza che si sia raggiunto un vero Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

consenso. Alcune linee direttive possono tuttavia essere sottolineate e alimentare la riflessione e, se necessario, l’iter terapeutico dell’equipe medicochirurgica. L’approccio multidisciplinare, preventivo e talora curativo quando la chirurgia si rivela indispensabile, è un fattore determinante di questa gestione.

■ Fattori di rischio legati allo stato generale L’identificazione dei fattori di rischio di fistola è un elemento essenziale prima di qualsiasi chirurgia con lesione della mucosa. Essa deve portare, nei limiti del possibile, a una gestione adeguata.

Denutrizione L’incidenza della denutrizione è estremamente elevata nei tumori delle vie aerodigestive superiori. Secondo le pubblicazioni, il 35-70% dei pazienti presenta una grave denutrizione in funzione della localizzazione tumorale e dello stadio di evoluzione [2]. Questa denutrizione è legata principalmente a una privazione di calorie di origine proteica e nella sua patogenesi intervengono diversi meccanismi. Brevemente, l’apporto eccessivo di alcol provoca un consumo calorico di origine glucidica rilevante, fonte di grave malnutrizione. Lo stato dentale difettoso associato ai disturbi della deglutizione di origine tumorale può provocare gravi disfagie, frequentemente aggravate da un’anoressia secondaria a disturbi ansioso-depressivi. Quest’ultima si traduce infine in una cachessia, un vero handicap nella gestione, in particolare chirurgica. Qualunque ne sia il meccanismo, la denutrizione rimane un fattore di complicanze postoperatorie importanti e, in particolare, di comparsa di orostomi o faringostomi. Lo studio di van Bokhorst-van der Schueren [3] mostra che le complicanze gravi (soprattutto faringostomi e orostomi) sono aumentate in caso di denutrizione e che il rischio è direttamente correlato al calo

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Due recenti casistiche [4, 5] hanno stabilito che un tasso di emoglobina inferiore a 12,5 g/dl nel postoperatorio immediato è suscettibile di aumentare l’incidenza delle fistole faringee di un fattore 9. Anche la necessità di trasfusione di emazie concentrate in fase intraoperatoria è stata ritenuta un fattore di rischio [6]. Questi due fattori, direttamente legati alle perdite ematiche intraoperatorie, sono tuttavia il riflesso di un’exeresi tumorale ampia e complessa, che presenta in se stessa un rischio di fistola.

Uno dei punti chiave della chirurgia orofaringea è la gestione delle strutture ossee, in particolare mandibolari. Gli effetti della radioterapia a lungo termine provocano degli aspetti istologici di arterite, di ipossia tissutale, di fibrosi secondarie generatrici di ipossia, di ipovascolarizzazione e di ipocellularità ossee. Tutte queste modificazioni tissutali spiegano le possibilità di osteonecrosi mandibolare, spontaneamente o dopo un gesto chirurgico locale, qualunque sia la sua aggressività. Il rischio di comparsa di un’osteite è reale, talvolta con un’evoluzione verso un orostoma. La radionecrosi è poco frequente per dosi di irradiazione inferiori a 60 Gy e più frequente in caso di utilizzo di curieterapia. La mandibola è l’osso più frequentemente colpito in confronto con i mascellari e con le altre ossa del volto o del collo [14].

Altro

Tipo di resezione

Sono talvolta evocati o sospettati altri fattori legati al paziente come il diabete, le epatopatie, le arteriopatie, le broncopneumopatie croniche ostruttive e gli ipotiroidismi [1].

È evidente che l’estensione dell’exeresi tumorale rimane un importante fattore di rischio. Tuttavia, l’apporto dei lembi vascolarizzati ha permesso di modificare la gestione dei pazienti. I limiti delle exeresi hanno potuto essere allargati grazie alle ricostruzioni complesse. Peraltro, è stabilito che l’uso quasi sistematico di un lembo muscolare di copertura nella chirurgia faringolaringea permette una migliore cicatrizzazione secondaria, benché il numero di fistole sia poco modificato [15]. L’estensione dell’exeresi a livello ipofaringeo sembra un fattore di rischio importante. Le varie casistiche pubblicate associano il più delle volte le laringectomie e le faringolaringectomie, senza che sia possibile determinare i tassi di fistole legati a ciascun intervento. Tuttavia, Redaelli de Zinis ha pubblicato una casistica di 246 laringectomie consecutive, riscontrando tassi di fistole del 26% per le faringolaringectomie totali e del 13% per le laringectomie totali, con una differenza significativa (p=0,02) [4]. Questa stessa casistica non dimostrava che la realizzazione, nella stessa seduta operatoria, di uno svuotamento cervicale aumentava il rischio di fistola. Nella serie di Ganly la realizzazione di uno svuotamento cervicale radicale o radicale modificato non è un fattore di rischio evidenziato [7]. Al contrario, Mc Combe ha riscontrato un rischio relativo di fistola di 2,2 in caso di esecuzione di uno svuotamento radicale [12]. Nella nostra esperienza sembra che l’entità dello scollamento tissutale o della devascolarizzazione della faringe residua aumenti la frequenza, le dimensioni e la precocità di comparsa delle fistole. Così, in caso di dubbio sulla vitalità di una mucosa residua, noi consigliamo il suo sacrificio e il ricorso a una ricostruzione del fusto faringeo con l’uso di un lembo (cfr. infra). La problematica è identica nella chirurgia della cavità orale e dell’orofaringe, con un’elasticità insufficiente in caso di exeresi importante che non permette una sutura diretta accollando i margini. Il ricorso ai lembi vascolarizzati permette di colmare gli spazi morti e di evitare le deiscenze legate a una sutura in tensione.

ponderale. Se il calo ponderale è inferiore al 10%, valutato tra il 10 e il 15% o superiore al 15%, il rischio di complicanze gravi è rispettivamente del 12,5%, del 50% e del 75%.

Anemia

■ Fattori di rischio legati allo stato locale Terreno irradiato La radioterapia è ampiamente utilizzata nel trattamento delle neoplasie delle vie aerodigestive superiori. Oltre alla loro efficacia antineoplastica, le radiazioni ionizzanti causano diversi effetti tardivi sui tessuti normali. Si ritrova in particolare un’atrofia delle mucose, una fibrosi dei tessuti, un’alterazione delle cellule endoteliali a livello dei vasi, una fibrosi della media, un’ateromatosi e una trombosi. Alcune pubblicazioni suggeriscono un ruolo importante della radioterapia nella genesi delle fistole [1] . Al contrario, altre casistiche che comprendono un numero congruo di pazienti non confermano questo criterio [7, 8]. L’analisi della dose totale ricevuta e il tipo di frazionamento (classico, iperfrazionato, accelerato) sono riferiti solo raramente. Lo studio di Johansen et al. [9] rileva un tasso di fistole del 25% per una dose totale di 57 Gy e del 92% se questa raggiunge i 72 Gy. Questa equipe ha anche dimostrato che il tasso di fistole aumentava con la grandezza dei campi di irradiazione. I due ultimi decenni hanno visto comparire i protocolli di conservazione laringea, che associano una chemioterapia alla radioterapia. L’aggiunta di chemioterapia induce anch’essa delle modificazioni tissutali sui tessuti sani. La combinazione della chemioterapia e della radioterapia determina un aumento delle lesioni tissutali, con tassi di complicanze e soprattutto di faringostomi più elevati. Weber [10] ha pubblicato nel 2003 l’analisi della chirurgia di recupero del tentativo di conservazione laringea del gruppo americano del RTOG 91-11; 517 pazienti sono stati randomizzati in tre gruppi. Il gruppo 1 ha ricevuto una chemioterapia neoadiuvante, il gruppo 2 una radiochemioterapia concomitante e il gruppo 3 una radioterapia esclusiva. Il tasso di laringectomia totale di recupero è rispettivamente del 28%, del 16% e del 31% per i gruppi 1, 2 e 3. Il tasso di fistole faringee è del 15% nel gruppo 3 e del 30% nel gruppo 2. Ganly [7] rileva gli stessi risultati su una serie di 183 laringectomie, con un tasso di fistole faringocutanee del 31% nei pazienti preliminarmente trattati con una radiochemioterapia e del 15% dopo sola radioterapia. Questa differenza (chemioterapia o meno) resta il solo fattore riscontrato all’analisi multivariata. Oltre all’incidenza, si deve anche prendere in considerazione il tempo tra la radioterapia e la chirurgia di recupero su terreno irradiato. Sassler [11] ha dimostrato che esiste un aumento delle complicanze postoperatorie e delle fistole se l’intervallo tra la radioterapia e la chirurgia è inferiore a 12 mesi. Sembra anche chiaro che le fistole dopo chirurgia postradioterapica compaiono in maniera più precoce, sono di dimensioni maggiori e hanno una durata di risoluzione più lunga [12, 13].

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Reflusso gastroesofageo (RGE) [16] Il RGE è spesso citato nell’elenco dei fattori di rischio di fistola. Molto brevemente, il suo ruolo è direttamente legato alle sue capacità di provocare una reazione infiammatoria sulle mucose del tratto digerente e respiratorio. A livello laringeo il suo ruolo sembra chiaro per quanto riguarda la comparsa di laringite, di granuloma o di ulcerazione laringea. Alcuni modelli animali hanno dimostrato che l’azione della pepsina, sola o coniugata all’acido cloridrico, causava ulcerazioni mucose ed emorragie sottomucose [17]. Inoltre, su una casistica di 225 pazienti portatori di cancro della laringe Koufman ha dimostrato l’esistenza di anomalie sui risultati delle pHmetrie realizzate in modo sistematico [18]. Gli altri fattori di rischio sono difficili da valutare, tanto più che le diverse casistiche comprendono solo un numero limitato di pazienti e i fattori locali si uniscono spesso con le comorbilità. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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■ Prevenzione Il riconoscimento dei pazienti a rischio di fistola deve permettere di istituire delle misure preventive, che si integrano completamente nel progetto chirurgico in associazione con tutti gli attori della gestione del paziente.

Tecnica chirurgica Le emostasi devono essere minuziose e la manipolazione delle mucose deve essere meno traumatica possibile. Una mucosa o i muscoli periferici di dubbia vitalità non devono essere lasciati in sede, ma devono essere resecati. La tecnica di chiusura della breccia faringea deve permettere di ottenere una tenuta sufficiente, ma deve evitare l’ischemia mucosa, idealmente con due piani di copertura. Non è chiaramente dimostrato che il tipo di sutura (punti staccati, sopraggitto o clip automatiche) modifichi in modo significativo il rischio di fistola. La miotomia del muscolo cricofaringeo è effettuata frequentemente, tenuto conto del rischio di iperpressione faringea che il suo ipertono potrebbe causare, aumentando così il rischio di perdita salivare attraverso la sutura faringea. Noi prestiamo attenzione alla buona vitalità della mucosa residua, in particolare nella chirurgia faringolaringea. Il rischio di sofferenza venosa è talvolta elevato, in particolare quando è necessario eseguire una dissezione bilaterale contemporaneamente all’exeresi tumorale. Possiamo essere portati a differire uno dei due svuotamenti. Lo sviluppo delle tecniche dei lembi vascolarizzati peduncolati o liberi ha permesso di ampliare le possibilità di recupero chirurgico, ma anche di ridurre le complicanze postoperatorie gravi [15]. I lembi compositi ossei vascolarizzati permettono una chirurgia orofaringea allargata, con una riduzione delle complicanze legate all’indebolimento della mandibola. L’uso comune di lembi muscolari di copertura della faringe o di riempimento dello spazio morto non riduce l’incidenza delle fistole, ma permette di apportare un tessuto di sostegno affidabile e vascolarizzato permettendo una cicatrizzazione secondaria. Nella nostra esperienza privilegiamo in particolare la faringolaringectomia totale circolare alla faringolaringectomia totale «allargata» quando la qualità e la superficie della mucosa residua non permettono una sutura in condizioni ottimali, cioè senza tensione eccessiva.

endovenosa in un gruppo sperimentale. Ha dimostrato che il tasso di fistole diminuiva dal 26% nel gruppo controllo a 0 nel gruppo sperimentale [16] . Il nostro atteggiamento consiste nell’introdurre una terapia antireflusso in caso di precedente conosciuto o di reflusso accertato nel postoperatorio.



Punti importanti

Prima dell’intervento Valutare e correggere lo stato generale del paziente, in particolare nutrizionale. In corso d’intervento Evitare l’ischemia delle mucose residue (ipofaringe). Valutare la qualità dei tessuti residui e, se necessario, asportare tutta la mucosa di vitalità dubbia. Evitare le suture faringee in tensione sul sondino nasogastrico. Scegliere un lembo adeguato e affidabile (in ricostruzione primaria).

■ Faringostomi Diagnosi

L’uso di una profilassi antibiotica nella chirurgia pulita contaminata in oncologia cervicofacciale è attualmente uno standard. Ha permesso una riduzione molto netta delle infezioni delle sedi operatorie, passando dal 30-80% al 15-40% e, parallelamente, del tasso di fistole [19]. La profilassi antibiotica deve coprire un ampio spettro che include i germi aerobi e anaerobi della flora orofaringea [1, 9, 20].

La diagnosi di una fistola salivare deve essere quanto più precoce possibile. Essa permette una gestione tempestiva e adeguata, che riduce al minimo i rischi di complicanze gravi. La letteratura è molto scarsa su questo argomento, il che riflette senza dubbio l’assenza di segni palesi nella maggior parte dei casi. Friedman [22] ha pubblicato nel 1999 uno studio interessante su 200 pazienti sottoposti a una sutura faringea. Egli riscontrava una significativa correlazione tra la comparsa di un’ipertermia (superiore a 38,5 °C) nelle prime 48 ore e la comparsa di una fistola salivare. Larsen [23] consiglia l’utilizzo di un test all’amilasi per distinguere tra una fistola sierosa o salivare. In maniera più classica, l’alterazione della colorazione cutanea, in particolare con una placca infiammatoria, la modificazione dei residui nei drenaggi di Redon cervicali e anche il dolore alla palpazione cervicale restano buoni segni premonitori di una fistola salivare. Noi realizziamo sistematicamente il settimo giorno, per i pazienti che hanno dei postumi semplici, un transito faringoesofageo con un prodotto radiopaco idrosolubile. Le immagini di addizione cervicale con estrema regolarità annunciano una fistola ritardata. Si deve notare che questo esame diagnostico è all’origine di un tasso di falsi negativi non trascurabile (14%) [9], rinforzando così l’importanza della sorveglianza clinica. Per alcuni questo esame non è sistematico [1] e viene realizzato solo per i pazienti fragili con rischio elevato di fistole precoci.

Rinutrizione

Gestione delle fistole salivari precoci

La denutrizione deve essere gestita e corretta nel modo migliore prima dell’intervento, se necessario con posizionamento di una sonda nasogastrica o di una gastrostomia. Gli apporti saranno il più delle volte iperprotidici e ipercalorici. Sembra che l’impiego degli immunonutrienti permetta di ridurre i livelli di infezioni postoperatorie [21].

Le fistole salivari nella chirurgia faringolaringea compaiono in generale tra 7 e 11 giorni dopo l’intervento [4, 5, 12]. Tuttavia, alcune fistole compaiono molto precocemente dopo l’intervento (nelle prime 48 ore). Rare e spesso legate a un errore tecnico, possono essere all’origine di un’infezione cervicale maggiore. In effetti, esse causano generalmente una contaminazione di tutto il campo operatorio, con un rischio reale di rottura di uno dei grandi vasi cervicali. Queste fistole salivari precoci richiedono una ripresa chirurgica immediata con uno scopo doppio: controllare il flusso salivare, proteggendo in particolare i grandi vasi, e lavare abbondantemente la zona contaminata dopo un prelievo a scopo batteriologico. Il posizionamento di un tubo di drenaggio salivare permette di controllare meglio il flusso salivare [24], che svolge un ruolo fondamentale nella gestione di una fistola ipofaringea precoce. Il posizionamento del tubo salivare permette l’essiccazione immediata della fistola e sembra indispensabile quando i tessuti non si prestano a una sutura

Antibioticoprofilassi

Sonda nasogastrica Tipicamente, l’alimentazione è assicurata da un sondino nasogastrico lasciato in sede per 7-10 giorni. Sono stati pubblicati alcuni studi di rialimentazione orale precoce e senza sonda nasogastrica, senza peggioramento dei tassi di fistole faringee [1].

Trattamento del reflusso gastroesofageo Seikaly ha pubblicato la sua esperienza di una terapia antireflusso che associa la ranitidina e la metoclopramide per via Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Figura 1. Lembo di sternocleidomastoideo (SCM). A. Sede della fistola faringea (1). B. Chiusura della fistola con l’aiuto di un lembo di SCM a base superiore con rispetto dell’arteria del SCM (2).

immediata. Posizionato il tubo, il trattamento consiste quindi in una gestione efficace dell’infezione cervicale. Dopo un prelievo a scopo batteriologico, viene realizzato un lavaggio cervicale abbondante e adatto allo scollamento spesso importante causato dalla fistola salivare precoce. L’intervento si conclude con il posizionamento di lame di Delbes. In assenza di un tubo di drenaggio salivare, si deve allontanare il flusso salivare dai grossi vasi e dal mediastino, arrivando, se necessario, fino a una stomia chirurgica della mucosa alla cute [25]. Questo faringostoma «chirurgico» sarà richiuso in un secondo tempo. L’intervento deve essere inquadrato con una gestione medica adeguata. L’alimentazione enterale deve essere continuata e deve essere effettuato regolarmente un bilancio nutrizionale per evitare o correggere un’eventuale denutrizione. In un primo tempo viene instaurata una copertura antibiotica a spettro molto ampio, sostituita da una terapia antibiotica più mirata in seguito agli esiti dell’antibiogramma. La medicazione è sostituita due volte al giorno con lavaggio abbondante della zona infetta. Su alcuni terreni (diabetici, denutriti, irradiati) o in caso di infezione cervicale da anaerobio si deve raccomandare l’associazione di un’antibioticoterapia adatta a una serie di sedute di ossigenoterapia iperbarica. Pazienti e persone a loro vicine devono essere informati di questa complicanza, della sua gestione e di un eventuale rischio emorragico, possibile malgrado delle cure appropriate.

Gestione delle fistole tardive Queste fistole compaiono almeno 1 settimana dopo l’intervento e sono nettamente più frequenti (9-23%) [1]. Il quadro clinico è molto diverso dal precedente. Poiché evolvono in modo discretamente silente, esse si organizzano in tessuti già in via di cicatrizzazione. Possono essere associate a una lieve febbricola. Talvolta è palpabile una sacca di ritenzione. Il più delle volte la diagnosi è formulata in occasione di un transito faringoesofageo con contrasto idrosolubile realizzato da 1 settimana a 10 giorni dopo l’intervento. Può così essere evidenziata una fistola cieca. La ripresa dell’alimentazione orale è allora differita. Il più delle volte la fistola si estrinseca nelle ore che seguono il transito sotto forma di un getto di saliva purulenta. Noi consigliamo allora delle cure locali associate alla deglutizione di povidone-iodio diluito in piccole quantità fino a ottenere una secrezione pulita. Tra le cure, viene applicata sulla regione cervicale una medicazione compressiva conformata sul tragitto. In linea generale le fistole ritardate cicatrizzano spontaneamente.

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Tecniche di chiusura chirurgica Il 50-80% delle fistole non richiede una chiusura chirurgica [4, Tuttavia, in caso contrario sono state proposte numerose tecniche a distanza dall’infezione e dopo gemmazione dei tessuti aggrediti. La riparazione tissutale deve essere adattata all’importanza del difetto mucocutaneo. La gestione deve essere adattata alla qualità dei tessuti, allo stato generale del paziente e, infine, agli imperativi dell’esecuzione di un’eventuale radioterapia complementare. Qualunque sia il lembo prescelto, i principi di ricostruzione restano gli stessi. Si tratta di ristabilire tre piani, uno profondo per la ricostruzione della mucosa, il secondo intermedio e il terzo a livello cutaneo [26]. 8, 13].

Lembi locali Noi non utilizziamo abitualmente dei lembi locali, poiché questi tessuti sono stati aggrediti dall’infezione cervicale. Tuttavia, alcuni autori [27-29] propongono la realizzazione di un lembo con il muscolo sternocleidomastoideo. Questi autori insistono sull’importanza del rispetto dell’arteria del muscolo sternocleidomastoideo, ramo dell’arteria occipitale che penetra il muscolo nella parte anteriore della sua faccia profonda. È preferibile, su questi terreni difficili, eseguire un lembo a base superiore rispettando questa arteria. D’altra parte, è interessante far risalire con l’estremità inferiore di questo muscolo le fasce che circondano le inserzioni sternoclavicolari per ottenere un massimo di tessuto disponibile per la ricostruzione (Fig. 1). Anche il lembo di platisma muscolocutaneo è stato proposto per questo tipo di ricostruzione [30]. Bianchi propone un innesto di cute sulla faccia profonda del platisma prima della ricostruzione del faringostoma in un secondo tempo. Così, l’innesto di cute permette la ricostruzione del piano mucoso, il muscolo platisma fornisce lo strato intermedio e la racchetta cutanea cervicale permette la sutura cutanea (Fig. 2).

Lembi regionali peduncolati Il principale lembo proposto in questo tipo di ricostruzione è il lembo muscolocutaneo di grande pettorale [1, 31, 32]. È un frammento molto utile negli ampi difetti faringocutanei e che può essere facilmente associato a un piccolo innesto di cute sul versante muscolare profondo, ricostruendo anche, nello stesso tempo, i difetti cutanei cervicali (Fig. 3). In questa indicazione altri propongono un lembo deltoideopettorale o grande dorsale [33, 34]. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Figura 2. Lembo di platisma. A. Innesto di cute sulla faccia profonda (1). B. Racchetta cutanea disegnata e zona di rimozione dell’epidermide (2). C. Tunnellizzazione sottocutanea. D. Riempimento del faringostoma, il trapianto di cute in ricostruzione sul versante mucoso.

Ruolo dei lembi liberi Il trasferimento di lembi liberi prelevati a distanza dalla sede operata e irradiata permette di apportare dei tessuti sani e ben vascolarizzati, propensi a una cicatrizzazione rapida. Come altri [35] , noi privilegiamo questa tecnica quando il difetto mucoso è molto importante. Il suo principale limite rimane la qualità dei vasi riceventi, spesso molto alterati in questo contesto. De Vries [36] riferisce dei risultati molto buoni su una casistica di 18 pazienti trattati con lembi liberi di digiuno. Nakatsuka [37] riferisce una passata esperienza di chiusura di fistola faringoesofagea complessa con l’aiuto di lembi liberi su 15 soggetti. Il loro tasso di successo è del 93%, con un unico insuccesso. Egli utilizza essenzialmente un lembo antibrachiale che preferisce per le ricostruzioni non circonferenziali e il digiuno per le ricostruzioni circonferenziali. Chun [38] presenta una serie di cinque casi ricostruiti con l’aiuto di lembi liberi omerali o di digiuno. La sua equipe pone l’accento sulla qualità delle ricostruzioni a racchetta doppia, o plurisegmentarie, per il lembo di digiuno che assicura anche la ricostruzione dei differenti piani. Si ritrova questo approccio in altri autori [39, 40] (Fig. 4). Il segmento di digiuno che permette la ricostruzione cutanea è aperto, disepitelizzato e ricoperto con un innesto di cute. Nella nostra esperienza, l’uso di lembi liberi in un tale contesto rimane del tutto eccezionale. Tenuto conto delle possibilità offerte, il progetto di ricostruzione deve essere adattato caso per caso. Esso deve prendere in considerazione un’eventuale stenosi sottostante, in genere alla cerniera faringoesofagea, che giustifica la rimozione di questa stenosi nello stesso tempo chirurgico e una forma del lembo adeguata a questa eventualità. A maggior ragione, nei difetti molto grandi le dimensioni dei lembi devono essere sufficienti a eliminare ogni rischio di stenosi postricostruttiva.

■ Caso particolare degli orostomi La gestione degli orostomi obbedisce alle stesse regole di quella dei faringostomi. È necessario asportare la totalità dei Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Figura 3. Lembo grande pettorale. 1. Racchetta cutanea che assicura la ricostruzione mucosa; 2. lembo muscolare sul quale è posto un piccolo innesto di cute.

tessuti necrotici o fibrosi dei margini per avere la migliore vitalità possibile nel sito che riceverà il lembo. Sarà anche necessario eseguire una ricostruzione per piani. Tuttavia, una nuova limitazione complica questa gestione: la mandibola. Quest’ultima presenta un duplice problema. Quando è esposta, si verifica regolarmente un’osteite che complica la gestione. Peraltro, essa impone un rilievo che deve essere tenuto in considerazione nel progetto di ricostruzione.

Orostoma senza interessamento osseo Può insorgere nei postumi di una necrosi parziale o completa di un lembo volto a ricostruire una parte della lingua o del pavimento. Questo incidente postoperatorio può provocare un orostoma di grandezza variabile, il più delle volte laterale. In linea generale un orostoma di piccole dimensioni si richiude spontaneamente. Esso richiede delle cure locali adeguate, ricalcate su quelle che abbiamo descritto nel capitolo «Faringostomi». I difetti più grandi, in particolare alla cerniera orofaringea, possono essere all’origine di un orostoma organizzato che non si richiude spontaneamente, poiché l’arcata sottomandibolare mantiene questa apertura. In via eccezionale, poiché la macerazione salivare cervicale laterale può provocare una rottura vascolare, si può essere portati a eseguire l’exeresi dell’angolo mandibolare e della sua branca montante per liberare la parte posteriore della guancia e la cerniera orofaringea dalla sua armatura ossea e permettere così un’applicazione del lembo di guancia contro i tessuti orofaringei. Questo

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Figura 4. A. Lembo antibrachiale a due racchette. 1. Copertura mucosa; 2. copertura cutanea. Lo scollamento moderato del margine mediale delle due racchette riduce al minino la plicatura del lembo. B. Lembo di digiuno plurisegmentario. 1. Segmento per la ricostruzione circonferenziale della faringe; 2. segmento aperto, disepitelizzato, ricoperto da un piccolo innesto di cute. Assicura la chiusura cutanea.

Figura 5. A. Tracciato del lembo faciocutaneo temporale superficiale: orostoma. B. Posizionamento di un lembo dopo tunnellizzazione sottocutanea e riempimento dell’orostoma.

avvicinamento dei tessuti prossimi all’orostoma permette il più delle volte di suturare quest’ultimo con successo. Tuttavia, quando l’orostoma è organizzato occorre, il più delle volte, eseguire una chiusura chirurgica che obbedisce alle stesse regole di gestione descritte nel capitolo «Faringostomi». La scelta del lembo deve tenere conto della situazione anatomica della zona da ricostruire. Una ricostruzione faringea richiede una copertura verticale e bassa che si adatta bene ai lembi peduncolati tipo gran dorsale o grande laterale. Una ricostruzione nella cavità orale richiede una copertura molto spesso orizzontale-laterale e alta nella regione cervicale. Essa si adatta male ai lembi citati in precedenza e lascia un posto interessante ai lembi liberi [38]. Il lembo faciocutaneo temporale superficiale quale è descritto da Fabrizio [41] è un lembo peduncolato attraente per le chiusure di queste fistole laterali a localizzazione alta (Fig. 5).

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Orostomi che includono l’osso mandibolare Si tratta del caso più frequente, dove una parte dell’osso mandibolare partecipa all’orostoma. Può comparire in caso di sofferenza dei tessuti e il suo scopo è quello di ricoprire una parte dell’osso mandibolare durante un intervento di chirurgia primaria. Così esposto, l’osso si infetta regolarmente. Il rischio è maggiore nel territorio irradiato, con una progressione talvolta spettacolare. Questa osteite richiede una gestione complessa, aggravata se partecipa a un orostoma. Inquadrata in una terapia antibiotica ad ampio spettro, si impone la resezione dell’osso infetto. Prelievi ossei a scopo batteriologico sono inseminati su terreni di trasporto speciali (terreno di Rosenow, Portagerm®). La terapia antibiotica sarà così adattata in un secondo tempo all’antibiogramma. Il gesto può anche essere inquadrato in un’ossigenoterapia iperbarica [42, 43] . Quest’ultima sembra Tecniche Chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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indicata in particolare sui terreni irradiati quando l’osteite è associata a un’osteoradionecrosi, per favorire la proliferazione vascolare necessaria a una buona cicatrizzazione. A ciò si aggiunge un’attività antianaerobica, se necessario. La chiusura dell’orostoma obbedisce peraltro alle stesse regole precedentemente descritte. Si devono preferire lembi prelevati in tessuti sani non irradiati, liberi o peduncolati (quando il loro peduncolo non è in tensione).



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Punti importanti

Fistola precoce Tentativo di chiusura immediata e/o regolarizzazione della fistola. Due obiettivi: preservare i grossi vasi e le vie respiratorie. Due mezzi: prosciugamento immediato della fistola (ruolo del tubo di drenaggio salivare per le LT/FLT); derivazione chirurgica del flusso salivare. Ossigenoterapia iperbarica a seconda dei casi. Fistola ritardata Importanza delle cure locali in un primo tempo. Ricostruzione su fistola organizzata Priorità del trattamento oncologico adiuvante su un’eventuale ricostruzione. Ricostruzione adattata caso per caso.

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■ Conclusioni Il miglior trattamento delle fistole salivari resta la loro prevenzione, che si basa su una buona preparazione del paziente prima dell’intervento, in particolare sul piano nutrizionale. La buona esecuzione dell’intervento primario è determinante per la comparsa o meno di una fistola salivare. Le suture serrate (dette «su sonda») dopo faringolaringectomia devono essere abbandonate a vantaggio di una ricostruzione primaria con lembo libero o peduncolato, molto affidabile in questa indicazione. La vitalità della mucosa conservata è senza dubbio un elemento determinante in chirurgia faringolaringea. Se si rivela necessario un lembo in ricostruzione primaria, esso deve venire adattato alle dimensioni e alla sede del difetto. La sua affidabilità nelle mani dell’operatore resta un elemento determinante. La gestione degli orostomi e dei faringostomi obbedisce a regole abbastanza semplici. La decisione di intervenire e la scelta del lembo sono ancora affidate alla decisione di ogni operatore e si fanno caso per caso. La data di intervento è determinante e deve offrire la possibilità di una chiusura spontanea, in generale 3 mesi. Essa è inquadrata da un bilancio accurato assicurandosi dell’assenza di recidiva, di uno stato nutrizionale favorevole al reintervento e di uno stato generale compatibile con questo. Non deve interferire con un’eventuale terapia complementare (radioterapia ± chemioterapia) se questa aumenta le possibilità di guarigione. Prevenire e, se necessario, trattare i faringostomi e gli orostomi, resta una forte priorità nel contratto stipulato tra il paziente e il suo chirurgo: oltre alla gestione del carcinoma, l’intervento deve offrire al paziente la possibilità di rialimentarsi per via orale in maniera soddisfacente.

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