Chirurgia del diverticolo ileale

Chirurgia del diverticolo ileale

 I – 40-480 Chirurgia del diverticolo ileale D. Moszkowicz, D. Massalou, E.J. Voiglio Il diverticolo di Meckel (DM) o “diverticolo ileale” nella no...

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Chirurgia del diverticolo ileale D. Moszkowicz, D. Massalou, E.J. Voiglio Il diverticolo di Meckel (DM) o “diverticolo ileale” nella nomenclatura anatomica internazionale è un residuo embrionale secondario all’obliterazione incompleta del dotto onfalomesenterico (dotto vitellino) alla settima settimana di gestazione. Si tratta dell’anomalia congenita del tubo digerente più frequente, la cui prevalenza è dell’1-2 % nella popolazione generale. La diagnosi è o fortuita, in occasione di un intervento chirurgico addominale, o legata a una complicanza acuta che può verificarsi nel 5 % dei casi (occlusione intestinale acuta, diverticolite e peritonite da perforazione del DM, emorragia digestiva), soprattutto se vi è una mucosa eterotopica intradiverticolare (60 % dei casi). La sua exeresi è preferibile per prevenire le complicanze acute legate al DM nei soggetti a rischio: l’uomo, prima dei 50 anni, se il DM è superiore a 2 cm di lunghezza e comprende dei tessuti anormali (mucosa eterotopica, coprolito, lesioni infiammatorie). Il metodo di elezione è la resezione segmentaria del tenue che asporta il DM con anastomosi ileoileale terminoterminale. Il rischio di degenerazione aumenta con l’età, ma rimane molto basso. Il tipo istologico di tumore più comunemente incontrato su un DM è il tumore carcinoide. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Diverticolo di Meckel; Diverticolo ileale; Emorragia digestiva; Occlusione intestinale acuta; Tumore carcinoide

 Introduzione

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Punti importanti di embriologia e morfologia

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Storia naturale Complicanze acute potenziali e rischio di insorgenza Argomenti contro la resezione profilattica del DM Rischio di degenerazione della mucosa del DM Razionale della diverticolectomia profilattica per rischio di degenerazione

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Diagnosi paraclinica Strumenti diagnostici In pratica

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Tecniche chirurgiche Scelta della via d’accesso Installazione del paziente Ricerca del diverticolo di Meckel mediante laparoscopia per sindrome appendicolare con appendice sana Resezione segmentaria del tenue asportando il DM-anastomosi Exeresi incompleta del DM Estrazione del pezzo operatorio Postumi operatori

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Conclusioni: strategia chirurgica pratica

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EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale Volume 21 > n◦ 4 > dicembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(15)74082-9

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Il diverticolo di Meckel (DM) è l’anomalia congenita più frequente del tratto gastrointestinale e la prevalenza, nella popolazione generale, è dell’1-2 %. In una revisione della letteratura recente, il DM era presente nell’1,23 % dei soggetti sottoposti ad autopsia (n = 386/31 499) [1] . È all’anatomista Meckel che si deve la prima descrizione embrionale e clinica precisa del DM nel 1809 [2] . La sua scoperta è, il più delle volte, fortuita durante un intervento chirurgico addominale [1] . Tuttavia, il DM può provocare, nel 4-6 % dei casi, delle complicanze acute (sanguinamento, diverticolite, occlusione), osservate soprattutto nei bambini sotto i 4 anni [3] . Può anche essere sede di anomalie istologiche (mucosa eterotopica, tumori) [4] . Negli adulti, è discussa la necessità di un’exeresi preventiva di un DM asintomatico per prevenire le complicanze acute o la degenerazione [1, 4–8] .

 Punti importanti di embriologia e morfologia Il cordone ombelicale si forma quando il peduncolo embrionale, il dotto vitellino e il celoma ombelicale sono riuniti dalla cavità amniotica in espansione tra la quarta e l’ottava settimana.

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D Figura 1. A, B. Embriologia del cordone ombelicale. A. 1. Cavità amniotica; 2. peduncolo vitellino; 3. cavità corionica; 4. sacco vitellino; 5. e 6. villi coriali; 7. peduncolo embrionale; 8. allantoide. B. 1. Cavità corionica; 2. peduncolo vitellino; 3. cavità amniotica; 4. villi coriali; 5. sacco vitellino. C. Anatomia del cordone ombelicale. 1. Peritoneo parietale anteriore; 2. cordone ombelicale; 3. vena ombelicale; 4. arterie ombelicali; 5. uraco (legamento ombelicale mediano); 6. intestino tenue; 7. dotto vitellino; 8. vescica; 9. parete addominale anteriore. D. Aspetto macroscopico del diverticolo ileale.

Quando l’amnios entra in contatto con il corion, gli strati di mesoblasto extraembrionale che ricoprono le due membrane si fondono. Il cordone ombelicale comprende, allora, il peduncolo vitellino, con il dotto vitellino che riunisce l’intestino primitivo con il sacco vitellino e i vasi vitellini (vasi onfalomesenterici, due arterie e due vene), e il peduncolo embrionale con l’allantoide e i vasi ombelicali (due arterie e una vena) (Fig. 1). L’evoluzione sarà normalmente caratterizzata dall’allungamento di queste strutture e, quindi, dalla loro regressione: l’allantoide si oblitera per formare

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l’uraco o legamento ombelicale mediano; il sacco ombelicale e il dotto vitellino regrediscono completamente. La regressione parziale del dotto vitellino porta alla persistenza del diverticolo ileale di Meckel (DM) [3] . La principale diagnosi differenziale del DM è la duplicazione ileale, ma, a differenza di questa, il DM: • è un segmento del tenue e include tutti gli strati della parete intestinale; • si trova sul bordo antimesenterico dell’ileo; EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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• non possiede un meso proprio e la sua vascolarizzazione è assicurata dal ramo terminale dell’arteria mesenterica superiore proveniente dalle arterie vitelline. Si trova a una media di 60 cm (5-150) dalla valvola ileocecale e ha una lunghezza media di 3 cm (1-10) [9] . Il suo diametro è generalmente poco inferiore rispetto a quello dell’ileo, ma superiore rispetto a quello dell’appendice vermiforme [10] . La sua estremità può essere libera o connessa all’ombelico da una briglia primitiva fibrosa, realizzando il “legamento onfalomesenterico” [11] . Raramente, può persistere un tragitto fistoloso tra il DM e l’ombelico, realizzando una “fistola onfalomesenterica” [11] o una cisti intermedia [11] . La mucosa del DM è di tipo ileale, ma, in circa il 55 % dei casi, i DM contengono una mucosa eterotopica. Questa mucosa eterotopica è principalmente di tipo gastrico (60-85 %) e pancreatico (5-16 %) e, più raramente, di tipo colico o duodenodigiunale o, anche, biliare [12] .

 Storia naturale Complicanze acute potenziali e rischio di insorgenza In uno studio retrospettivo della Mayo Clinic, i dati relativi alla gestione di 1476 DM sono stati raccolti su un periodo di 42 anni [4] . Complessivamente, erano segnalate 58 complicanze acute, ossia il 16% dei DM sintomatici. In un’analisi multivariata, l’età inferiore ai 50 anni, il sesso maschile, la lunghezza del DM maggiore di due centimetri e delle anomalie tissutali intradiverticolari (mucosa eterotopica, coprolito e lesioni infiammatorie) sono stati associati a un rischio significativamente più elevato di sviluppare complicanze acute. Se uno, due, tre o tutti e quattro i fattori erano presenti, il rischio era rispettivamente del 17 %, del 25 %, del 42 % e del 70 % [4] . Nel registro pediatrico del Connecticut, interrogato su un periodo di due anni (2007-2008), erano trattati 815 DM. Il rapporto tra i sessi era di 2,3 maschi per una femmina. Le complicanze acute rivelatrici erano un’occlusione su volvolo nel 30 % dei casi e su invaginazione intestinale acuta nel 19 % dei casi e un’emorragia digestiva nel 27 % dei casi [8] . Gli individui portatori di DM potranno presentare una complicanza acuta a qualsiasi età. Tuttavia, questo rischio è considerato massimo prima dei 4 anni [8] . È stato valutato pari al 4 % alla nascita e al 2 % verso i 30 anni, per annullarsi dopo i 70 anni [13] . La mortalità per complicanze del DM è molto modesta, dell’ordine dello 0,001 % [1] . In uno studio di popolazione americano, l’incidenza delle complicanze era pari a 87/100 000/anno e il rischio di insorgenza nel corso della vita era del 6,4 % [5] .

Emorragia digestiva Le emorragie digestive rappresentano la metà delle complicanze acute [14] e la prima complicanza del bambino [3] . Sono legate a ulcere peptiche della mucosa diverticolare o del tenue vicino, soprattutto in relazione alla presenza di una mucosa gastrica eterotopica [15] e, meno spesso, pancreatica [15] . Esse realizzano le classiche “feci a gelatina di ribes” [16] .

Diverticolite Costituisce il 30 % delle complicanze acute [4] . L’infiammazione del DM è legata alla stasi endoluminale con proliferazione batterica, che può essere favorita dalla presenza di un corpo estraneo (coprolito, sperone) [17] . Alcuni hanno incriminato l’infezione di una mucosa gastrica eterotopica da Helicobacter pylori [18] .

Perforazioni diverticolari, peritonite La peritonite secondaria alla perforazione del DM è precoce a causa della sua posizione mesoceliaca e della sua mobilità [10] . Può essere conseguente alla rottura secondaria di un ascesso peridiverticolare o alla perforazione di un’ulcera su mucosa eterotopica gastrica o pancreatica [3] . Nello studio della Mayo Clinic, una mucosa eterotopica era riscontrata nel 43 % degli adulti sintoEMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Tabella 1. Meccanismi dell’occlusione intestinale acuta su diverticolo di Meckel [11] . Volvolo su briglia primitiva onfalodiverticolare o su briglia secondaria a una diverticolite Invaginazione intestinale acuta Ileo riflesso a contatto con una perforazione Occlusione per incuneamento di un coprolito formato nel DM ed espulso nell’ileo Invasione tumorale: tumore invasivo, carcinosi peritoneale [25] Ernia inguinofemorale strozzata contenente il DM (“ernia di Littré”)

[26]

DM: diverticolo di Meckel.

matici e nel 14 % degli adulti asintomatici. Il tipo di mucosa eterotopica incontrato all’esame anatomopatologico era diverso nelle popolazioni di DM non complicati e complicati. La mucosa era gastrica nell’8 % dei casi, pancreatica nel 3 % dei casi, un carcinoide nel 2 % dei casi e duodenale nello 0,5 % dei casi nei DM non complicati. La mucosa era gastrica nel 33 % dei casi, pancreatica nel 5 % dei casi, un carcinoide nel 2 % dei casi, duodenale nell’1,7 % dei casi e un lipoma nell’1 % dei casi nei DM resecati per insorgenza di complicanze. Nei bambini, la perforazione spesso provoca un’occlusione con febbre [16] .

Occlusione È la complicanza più frequente nell’adulto, dell’ordine del 40 % dei casi di complicanze acute [19] e la seconda complicanza nel bambino [3] . I meccanismi coinvolti sono molteplici (Tabella 1) [11] . L’invaginazione intestinale acuta legata al DM è più spesso ileo-ileo-cieco-colica che non ileo-ileo-colica transvalvolare [16] . Il clisma opaco terapeutico è sempre un insuccesso [16] .

Argomenti contro la resezione profilattica del DM Era classico ricercare il DM in ogni appendicectomia srotolando l’intestino. Tuttavia, a causa della bassa prevalenza di DM e del basso rischio di complicanze (cfr. supra), questa abitudine è stata abbandonata. Alcuni studi hanno anche segnalato un’incidenza nulla delle complicanze acute dei DM scoperti incidentalmente ma lasciati in sede in pazienti monitorati. Tuttavia, tutti questi studi sono retrospettivi, il tempo di follow-up è molto variabile e i pazienti persi di vista sono numerosi [20–22] . In uno di questi studi, condotto su 7927 pazienti inizialmente trattati per appendicite acuta, un DM era stato scoperto incidentalmente nel 2,9 % dei casi (n = 233), di cui l’81 % è stato resecato fin da subito e il 19% è stato lasciato in sede. Delle informazioni di follow-up erano disponibili solo nel 40 % dei pazienti sempre portatori di DM dopo una media di 14,1 anni, ma non era disponibile alcun dato relativo alla distribuzione dei fattori di rischio di complicanze in questo sottogruppo [23] . Peraltro, anche la resezione profilattica è discussa a causa dei rischi insiti nella resezione in se stessa (fistola, stenosi anastomotica, occlusione su briglia postoperatoria e laparocele su orifizio di trocar, in particolare). In una revisione della recente letteratura inglese, che ha raccolto le complicanze postoperatorie dopo diverticolectomia “di incontro”, la morbilità era del 5,3 %, ossia pari a 123 pazienti su 2304, principalmente con infezioni postoperatorie e occlusione su briglie [1] . Tuttavia, le diverticolectomie per complicanze acute sono gravate da una morbimortalità superiore rispetto alle diverticolectomie “a freddo” [5] . In una serie canadese basata su 164 DM trattati in un periodo di 19 anni, la morbilità postoperatoria era del 6 % dopo chirurgia “a freddo” (fistola anastomotica, ascesso della parete), contro l’8,5 % dopo diverticolectomia per DM sintomatico [24] .

Rischio di degenerazione della mucosa del DM In uno studio di registro dei tumori, che copre il 26 % della popolazione americana, erano recensiti tutti i casi di tumore su

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DM identificati tra il 1973 e il 2006, ossia 163 casi. L’età media alla diagnosi era di 61 anni (± 15) e il rapporto tra i sessi di 1,8 uomini per una donna [6] . I tipi istologici più frequenti erano il carcinoide (76 %), l’adenocarcinoma (12 %), il GIST (gastrointestinal stromal tumor) (11 %) e il linfoma (1 %). Non vi era alcun tumore benigno. Un tumore su due era di meno di un centimetro e la diagnosi era posta allo stadio localizzato nel 70 % dei casi e allo stadio metastatico nel 10 % dei casi. La sopravvivenza mediana globale era di 173 mesi, raggiungendo i 243 mesi per i carcinoidi e solo 13 mesi per gli adenocarcinomi. In analisi multivariata, l’età, l’adenocarcinoma e lo stadio metastatico erano fattori di rischio indipendenti di mortalità. In questa stessa serie, quasi un terzo dei pazienti del registro americano presentava un secondo cancro nel corso della propria vita, di localizzazione digestiva o genitourinaria nel 37 % dei casi.

Razionale della diverticolectomia profilattica per rischio di degenerazione In pratica, l’incidenza annuale di cancri su DM è inferiore a 1/100 000 e aumenta con l’età. Pertanto, sulla base di una prevalenza del 2 % nella popolazione generale (valore probabilmente sovrastimato), dovrebbero essere asportati 1600-2000 DM per prevenire un caso di cancro. Analogamente, se la sopravvivenza globale a cinque anni si avvicina al 75 %, oltre 6000 pazienti asintomatici dovrebbero essere operati per evitare un decesso per cancro su DM [7] (Tabella 1).

 Diagnosi paraclinica

digestiva di origine diverticolare al di fuori della presenza di sangue nel tenue distale. L’uso combinato di videocapsula ed enteroscopia a doppio palloncino per la diagnosi eziologica delle emorragie digestive occulte da DM è in corso di valutazione e potrebbe costituire un’alternativa diagnostica nei casi difficili [34] .

Laparoscopia esplorativa La laparoscopia esplorativa, procedura accessibile e semplice, permette di visualizzare il DM con certezza [35] .

In pratica Emorragia digestiva Un’emorragia digestiva massiva richiede, una volta escluse le cause più frequenti mediante le endoscopie alta e bassa, un’angio-TC spirale, un’arteriografia mesenterica e una chirurgia esplorativa. In caso di emorragia occulta, può essere discussa la realizzazione dell’entero-TC, della scintigrafia, della videocapsula, dell’enteroscopia e, in ultima analisi, della laparoscopia esplorativa.

Diverticolite, perforazioni diverticolari e peritonite L’ecografia addominale, se disponibile, o la TC addominale, esame più facilmente accessibile e interpretabile da parte del chirurgo, consentono la diagnosi delle complicanze infettive legate al DM. Questi esami orientano rapidamente verso la laparoscopia esplorativa e terapeutica.

Strumenti diagnostici

Occlusione

Gli esami complementari disponibili, utili per la diagnosi di DM, sono molteplici.

La TC addominale è l’esame di elezione in urgenza nell’adulto per la diagnosi di certezza di occlusione acuta del tenue, per la diagnosi di occlusione meccanica e per la diagnosi eziologica [28] .

Diagnostica per immagini La radiografia dell’addome senza preparazione potrebbe classicamente evidenziare un’immagine opaca nella fossa iliaca destra, corrispondente a un coprolito o a un bezoar calcifico [3] . L’ecografia addominale può visualizzare, nel soggetto magro, una struttura tubulare cieca incompressibile, ma la distinzione tra una diverticolite e un’appendicite acuta può essere difficile e la variabilità interosservatore proibitiva [27] . Alla tomografia computerizzata (TC) addominopelvica, distinguere tra DM e appendice vermiforme e ansa del tenue è, a volte, difficile e la diagnosi deve essere ipotizzata in caso di: • esistenza di una struttura tubulare cieca collegata all’ileo, la cui infiammazione può farla sembrare un’appendicite mesoceliaca con un cieco in sede nella fossa iliaca destra; • invaginazione intestinale acuta con un numero di strati parietali troppo elevato; • occlusione meccanica del tenue con enterolito [28] ; • un’emorragia diverticolare attiva, che, raramente, può essere visualizzata dall’angio-TC spirale [29] . L’entero-TC (TC addominale con enteroclisi) può essere particolarmente utile nel quadro del bilancio di un’emorragia digestiva occulta o di scarsa abbondanza [30] . L’arteriografia mesenterica può confermare la diagnosi solo in fase emorragica attiva, evidenziando una perdita di mezzo di contrasto a livello di collaterali inusuali della terminazione dell’arteria mesenterica superiore [31] . La scintigrafia con pertecnetato di sodio marcato con tecnezio 99m (99m Tc) identifica e localizza la mucosa gastrica eterotopica. Benché sia difficilmente accessibile in urgenza, è stata utilizzata per esplorare delle emorragie digestive occulte, ma la sua resa è deludente, in particolare nell’adulto, in cui i falsi negativi sono frequenti, la sensibilità è del 60 % e la specificità è inferiore al 10 % [32, 33] .

 Tecniche chirurgiche Scelta della via d’accesso L’exeresi del DM è realizzabile mediante laparotomia o laparoscopia. Sono disponibili, in letteratura, pochi dati relativi ai risultati della chirurgia del DM e la scelta della via d’accesso avviene spesso per analogia con il trattamento delle appendiciti acute [36] . Una serie retrospettiva di 18 casi pediatrici sintomatici operati in laparoscopia concludeva per la fattibilità e l’innocuità di questa via d’accesso [37] . Nel registro del Connecticut, la laparoscopia permetteva di ridurre la durata del ricovero (laparotomia, 5,7 ± 5,2 giorni; laparoscopia, 4,3 ± 2,7 giorni; p < 0,02) [8] . In pratica, se, davanti a un quadro di dolore nella fossa iliaca destra con febbre, persiste il dubbio diagnostico dopo le indagini paracliniche, la laparoscopia esplorativa permette, soprattutto nella donna, di reindirizzare la diagnosi eziologica [38] . Peraltro, sarebbe difficile esteriorizzare, attraverso una piccola laparotomia tipo Mac Burney, l’ileo situato a circa un metro dalla giunzione ileocecale. Nell’obeso, la chirurgia laparoscopica è da privilegiare per ridurre il rischio di laparocele. Così, la nostra tecnica di riferimento è la laparoscopia con open-laparoscopia presso l’ombelico [39] . La laparotomia potrà essere rappresentata da una mediana sotto-ombelicale (o a cavallo dell’ombelico) o da un’incisione di Pfannenstiel. Quest’ultima è ritenuta responsabile di meno casi di laparocele rispetto alla laparotomia mediana [40–42] , ma non consente l’esplorazione completa del tenue. Tuttavia, può essere preferita nella ragazza o nella giovane donna per ragioni estetiche e in previsione di un eventuale taglio cesareo.

Esami endoscopici

Installazione del paziente

Le esplorazioni endoscopiche (esogafo-gastro-duodenale e colica) sono normali nel quadro dell’esplorazione di un’emorragia

In caso di laparotomia, l’installazione può essere in decubito dorsale, con le gambe unite e le braccia aperte (Fig. 2A).

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Figura 2. Installazione del paziente: per laparotomia (A), per laparoscopia (B). A. 1. Operatore; 2. primo aiuto; 3. secondo aiuto; 4. assistente muto. B. 1. Operatore; 2. primo aiuto; 3. secondo aiuto; 4. tavolo.

L’installazione per una laparoscopia deve facilitare la ricerca di DM mediante lo srotolamento del tenue. Così, si privilegia l’installazione del paziente in decubito dorsale, con le gambe unite, il braccio sinistro lungo il corpo (per non essere ostacolati dall’aiuto) e il braccio destro aperto (Fig. 2B). L’uso del rollio del tavolo facilita l’esposizione. In caso di laparoscopia esplorativa per sindrome dolorosa addominale od occlusione, può essere proposta un’installazione in decubito dorsale, con le gambe divaricate e le braccia aperte.

Ricerca del diverticolo di Meckel mediante laparoscopia per sindrome appendicolare con appendice sana La via d’accesso di riferimento è la laparoscopia con openlaparoscopia all’ombelico [39] . Si sceglie l’installazione del paziente in decubito dorsale, con le gambe unite, il braccio sinistro lungo il corpo e il braccio destro aperto. Un trocar ottico da 11 mm è posizionato all’ombelico e la pressione intraperitoneale è impostata su 12 mmHg. Si posizionano un trocar da 5 mm nella fossa iliaca sinistra e un altro trocar da 5 mm all’ipogastrio. La scoperta intraoperatoria di un’appendice sana e di un DM sintomatico porta a sostituire il trocar da 5 mm lasciato nella fossa iliaca sinistra con un trocar da 12 mm, che consente l’introduzione di una graffatrice lineare tagliente che permette, eventualmente, la realizzazione di una resezione-anastomosi meccanica del tenue. La ricerca del DM deve coprire almeno 150 cm del tenue distale. Quest’ultimo è srotolato progressivamente utilizzando delle pinze atraumatiche fenestrate, evitando di afferrare eventuali anse dilatate (occorrerà, allora, preferire la manipolazione prudente del mesentere). È necessario iniziare la ricerca dall’ultima ansa del tenue ed esplorare tutto l’intestino, a causa delle possibili varianti anatomiche. Una volta individuato il DM, si può scegliere di esteriorizzare immediatamente il tenue per realizzare una resezione-anastomosi extracorporea o proseguire la procedura in situazione intracorporea.

Resezione segmentaria del tenue asportando il DM-anastomosi Essa consiste nella resezione di un corto segmento del tenue da una parte e dall’altra della base di impianto del diverticolo. Questa EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

tecnica è da preferire, perché permette l’exeresi completa del DM, compresa la sua base. In effetti, il rischio di complicanze acute aumenta se è presente un’eterotopia mucosa a livello del DM, cosa che avviene nel 30-60 % dei DM. Tuttavia, l’anomalia mucosa non è palpabile in quasi i due terzi dei casi e si trova nella base di impianto del diverticolo nel 13 % dei casi [4, 43] , esponendo a una recidiva dei sintomi in caso di exeresi incompleta della mucosa eterotopica. Peraltro, la dimensione media dei cancri su DM era di 7 mm in uno studio di registro [6] . Come per qualsiasi intervento chirurgico addominale, si applicano le regole di confezionamento delle anastomosi. L’anastomosi deve essere realizzata in un paziente non sotto shock, su un tubo digerente sano, senza sofferenza e senza incongruenza fra i due segmenti digestivi. Le anastomosi in un piano sono equivalenti alle anastomosi su due piani [44] . Le anastomosi possono essere realizzate manualmente o mediante graffatura meccanica, anche se queste ultime sembrano causare meno complicanze [45] .

Trattamento “tutto laparoscopico” Si sceglie l’installazione del paziente in decubito dorsale, con le gambe unite, il braccio sinistro lungo il corpo e il braccio destro allargato. Si posiziona un trocar ottico da 11 mm all’ombelico, un trocar da 12 mm nella fossa iliaca sinistra e un altro trocar da 5 mm all’ipogastrio (Fig. 3A). Il mesentere può essere sezionato con il bisturi a ultrasuoni dopo termofusione o posizionamento di clip (Fig. 3B). I vasi mesenterici sono legati e sezionati in prossimità del tubo digerente. L’arteria del diverticolo è legata separatamente. L’anastomosi meccanica intracorporea è laterolaterale anisoperistaltica terminalizzata. Per tale motivo, non vi è una sezione intestinale che preceda l’anastomosi. Un punto applica in modo anisoperistaltico le due gambe ileali l’una contro l’altra (Fig. 3C). Le incisioni necessarie per l’introduzione della pinza meccanica sono realizzate con l’uncino o il bisturi a ultrasuoni, in una zona destinata a essere asportata insieme al pezzo. L’anastomosi è realizzata applicando una fila di graffe da 60 mm. È, infine, terminalizzata applicando un’ultima fila di graffe, perpendicolarmente all’asse dell’intestino (Fig. 3D). Per evitare le ernie interne acquisite, la finestra mesenterica è chiusa con clip bloccanti o con un sopraggitto o con punti staccati in monofilamento 4/0 nell’adulto e 5/0 o 6/0 nel bambino piccolo. Il pezzo di resezione è estratto attraverso un ingrandimento di un orifizio di trocar, per esempio da 12 mm, dopo averlo preventivamente posto in un sacchetto di estrazione.

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Figura 3. A. Installazione del paziente per trattamento tutto laparoscopico. 1. Operatore; 2. primo aiuto; 3. secondo aiuto; 4. tavolo. B. Emostasi e sezione del mesentere. 1. Mesentere legato o sezionato con dispositivo a energia. C. Anastomosi laterolaterale meccanica anisoperistaltica intracorporea in laparoscopia. 1. Sospensione e addossamento del tenue; 2. orifizi di introduzione della pinza; 3. pinza graffatrice lineare tagliente articolata. D. Terminalizzazione di anastomosi intracorporea.

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Al termine della procedura laparoscopica, si procede all’essufflazione completa dello pneumoperitoneo mediante compressione dei margini condrosternali all’indietro. La chiusura degli orifizi di trocar da 10 e 12 mm è realizzata con una sutura aponeurotica mediante un punto a X in filo intrecciato 0 o 2/0, ago 5/8. La cute è chiusa a punti staccati invertiti in filo monofilamento riassorbibile incolore ad ago triangolare 3/0 o 4/0.

Trattamento mediante laparotomia (eventualmente preceduta da una preparazione laparoscopica) L’incisione cutanea è mediana e sotto-ombelicale, a metà strada tra l’ombelico e il pube; è realizzata con bisturi freddo. L’incisione cutanea misura circa cinque centimetri. Si disseca, quindi, il tessuto sottocutaneo mediante trazione divergente o con elettrocoagulazione con bisturi monopolare. La linea alba è incisa con cautela, sollevando la parete per non ledere un’ansa del tenue. Si posiziona un divaricatore autostatico prestando attenzione a proteggere la parete con un telo di dimensioni adeguate.

Figura 4.

La procedura di resezione del DM è la stessa; l’anastomosi può anche essere meccanica o manuale. In quest’ultimo caso, nel bambino, l’anastomosi terminoterminale manuale è realizzata con del filo monofilamento riassorbibile 6/0 o 5/0. Nell’adulto, l’anastomosi laterolaterale o terminoterminale è realizzata con due emisopraggitti in filo intrecciato o monofilamento riassorbibile 4/0. L’anastomosi può essere laterolaterale aniso- o isoperistaltica. Per evitare le ernie interne acquisite, la finestra mesenterica è richiusa con un sopraggitto o con punti staccati in monofilamento 4/0 nell’adulto e 5/0 o 6/0 nel bambino piccolo (Fig. 4). La laparotomia è chiusa, secondo le abitudini, a punti staccati o con un sopraggitto in filo monofilamento o intrecciato di grosso calibro (0 o 1). Il derma è avvicinato con punti staccati invertenti o con un sopraggitto in filo a rapido riassorbimento.

Exeresi incompleta del DM Esistono due tecniche possibili: la resezione a losanga e la resezione mediante graffatura-sezione alla base del DM. Queste due tecniche hanno lo svantaggio di lasciare in sede la base del DM [43] .

Resezione-anastomosi terminoterminale extracorporea (A, B).

Figura 5. Diverticolectomie che conservano l’ansa tenue portatrice. A. Resezione a losanga ai piedi del diverticolo. B. Montaggio finale dopo resezione a losanga-sutura trasversale del tenue. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Figura 5. (seguito) Diverticolectomie che conservano l’ansa tenue portatrice. C. Resezione del piede del diverticolo. D. Montaggio finale dopo graffatura meccanica del piede del diverticolo.

Resezione a losanga che comprende l’exeresi del DM, senza la sua base sul bordo mesenterico Questa tecnica ha il vantaggio di non interrompere la continuità del bordo mesenterico dell’intestino. Essa permette l’esplorazione della base del diverticolo al momento dell’enterotomia, per ricercare un’eventuale eterotopia palpabile sul bordo mesenterico. Essa può, eventualmente, essere utilizzata in caso di scoperta accidentale di un diverticolo sano, ma richiede di realizzare un’enterotomia, richiede in ogni modo un’anastomosi manuale e non permette l’exeresi della base del DM. Si seziona con bisturi la parete del tenue ad angolo, realizzando una losanga e arrestandosi a distanza dal bordo mesenterico (Fig. 5A). La sutura ileale è trasversale, realizzata con punti staccati o con un sopraggitto in filo monofilamento riassorbibile (Fig. 5B).

Resezione con graffatura-sezione del DM con graffatrice lineare tagliente È la tecnica più rapida e più semplice tecnicamente, soprattutto in laparoscopia. È necessario posizionare un trocar da 12 mm nella fossa iliaca sinistra per l’uso di una pinza laparoscopica di graffatura-sezione (Fig. 5C). La pinza è applicata sulla base del diverticolo. (Fig. 5D).

Estrazione del pezzo operatorio Durante una resezione del DM, l’estrazione può essere realizzata in due modi: • chirurgia “tutta laparoscopica”: estrazione in un sacchetto con ampliamento dell’orifizio del trocar da 12 mm; • chirurgia laparotomica o dopo preparazione laparoscopica: estrazione laparotomica dopo protezione parietale con un telo impermeabile per evitare una disseminazione settica. Infine, il pezzo operatorio viene inviato per l’analisi anatomopatologica per ricercare un’anomalia mucosa associata.

Postumi operatori Nel quadro della riabilitazione precoce in chirurgia digestiva, non è posizionato alcun drenaggio durante la resezione di un DM, come con ogni resezione-anastomosi del tenue in una situazione non complicata. Analogamente, la sonda nasogastrica è rimossa rapidamente e il paziente è rialimentato il prima possibile in funzione dei protocolli di ogni stabilimento. L’alzarsi precocemente dal letto, una rapida ripresa dell’alimentazione, la rapida rimozione delle linee venose, l’uso della gomma da masticare, il consumo di caffè e così via permettono di ridurre la durata dell’ileo postoperatorio e, quindi, la durata media di degenza [46, 47] .

“ Punti importanti • Il diverticolo ileale è caratterizzabile in base alla “regola del due”: localizzato 60 cm a monte della giunzione ileocecale (ossia 2 piedi), il più delle volte diagnosticato prima dell’età di 2 anni, 2 volte più comune negli uomini e presente in circa il 2 % della popolazione. • La scoperta di un’appendice sana durante una laparoscopia esplorativa per sindrome dolorosa addominale deve far ricercare un DM; tuttavia, la ricerca sistematica di un DM durante un’appendicectomia per appendicite non è giustificata, alla luce del rischio di manipolazione traumatica del tenue. • La distinzione tra il DM e l’appendice o un’ansa del tenue è difficile alla TC addominale, ma la diagnosi deve essere ipotizzata davanti a un’immagine di “appendicite mesoceliaca” con un cieco in sede nella fossa iliaca destra, un’invaginazione intestinale acuta con un numero eccessivo di strati parietali o, ancora, un’occlusione intestinale meccanica del tenue con enterolito senza aerobilia. • La resezione del tenue, asportanto il DM, deve essere preferita alla diverticolectomia perché, se esiste, la mucosa eterotopica, il più delle volte, non è palpabile e può trovarsi alla base del DM. • Nel bambino piccolo, il DM scoperto incidentalmente deve sempre essere asportato, a causa dell’elevato rischio di complicanze. • Negli adulti, i principali fattori di rischio di complicanza acuta che devono condurre a una resezione profilattica se il DM è scoperto incidentalmente sono l’età inferiore ai 50 anni, il sesso maschile, la lunghezza del DM superiore a 2 centimetri e delle anomalie tissutali intradiverticolari (mucosa eterotopica, coprolito, lesioni infiammatorie). • Il rischio neoplastico su DM è modesto. Il tumore carcinoide è il tipo istologico incontrato più spesso.

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 Conclusioni: strategia chirurgica pratica In caso di scoperta accidentale di un DM asintomatico, il paziente deve essere informato del fatto che un DM è stato scoperto durante l’intervento chirurgico e lasciato in sede. Questo può, in effetti, essere importante in caso di recidiva dei sintomi. Analogamente, il paziente deve essere informato dei quattro principali tipi di complicanze: emorragia, infezione (diverticolite, ascesso), perforazione (peritonite) e occlusione intestinale acuta. In caso di DM di scoperta accidentale, l’exeresi deve essere sistematica nel bambino a causa dell’alto rischio di complicanze acute. L’exeresi deve essere proposta nell’adulto che presenta fattori di rischio di complicanze acute (sesso maschile, età < 50 anni, lunghezza > 2 cm e presenza di tessuti anomali [mucosa eterotopica, coprolito, lesioni infiammatorie]). Il trattamento di riferimento del DM è la resezione-anastomosi del tenue asportando il DM, idealmente per via laparoscopica.

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D. Moszkowicz, Assistant hospitalier universitaire. Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine de Nice, Université de Nice Sophia-Antipolis, 06000 Nice, France. D. Massalou, Assistant hospitalier universitaire. Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine de Nice, Université de Nice Sophia-Antipolis, 06000 Nice, France. Service des urgences chirurgicales, Hôpital Saint-Roch, Université de Nice Sophia-Antipolis, 06000 Nice, France. E.J. Voiglio, Maître de conférence des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Laboratoire d’anatomie, faculté de médecine de Nice, Université de Nice Sophia-Antipolis, 06000 Nice, France. Service des urgences chirurgicales, Hôpital Saint-Roch, Université de Nice Sophia-Antipolis, 06000 Nice, France. Hospices civils de Lyon, Unité de chirurgie d’urgence, Département de chirurgie, Centre hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bénite cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Moszkowicz D, Massalou D, Voiglio EJ. Chirurgia del diverticolo ileale. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 2015;21(4):1-10 [Articolo I – 40-480].

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