Chirurgia delle arterie degli arti inferiori: complicanze

Chirurgia delle arterie degli arti inferiori: complicanze

 I – 43-029-H Chirurgia delle arterie degli arti inferiori: complicanze J.-B. Ricco, R. Belmonte, F. Schneider Le complicanze precoci, soprattutto ...

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Chirurgia delle arterie degli arti inferiori: complicanze J.-B. Ricco, R. Belmonte, F. Schneider Le complicanze precoci, soprattutto la trombosi o l’infezione del bypass, che si verificano nelle prime settimane postoperatorie, sono, il più delle volte, associate a un’indicazione chirurgica inappropriata o a un errore della tecnica chirurgica. Sono spiegate in dettaglio le modalità della loro cura e la prevenzione di queste complicanze. A questo titolo, le modalità di monitoraggio postoperatorio descritte in questo capitolo dovrebbero aiutare a rilevare il prima possibile queste complicanze: ematoma, linforrea, disturbi della cicatrizzazione, infezioni e trombosi precoce del bypass. Le complicanze tardive sono principalmente le trombosi dei bypass che si verificano nel primo anno e sono dovute soprattutto a un’iperplasia miointimale. Infine, le trombosi più tardive sono più spesso correlate a un deterioramento del letto arterioso a valle. Sono specificate le modalità di gestione di queste complicanze, ma anche quelle relative al monitoraggio con ecodoppler di questi bypass. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Complicanze dei bypass degli arti inferiori; Trombosi dei bypass; Infezione dei bypass; Falso aneurisma anastomotico; Stenosi anastomotica; Infezione della protesi; Reintervento

 Introduzione

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Complicanze precoci delle rivascolarizzazioni arteriose sottoinguinali Trombosi precoce Ematoma Necrosi cutanea Infezioni precoci Complicanze linfatiche Linforrea Linfocele Prevenzione delle complicanze linfatiche Edema da rivascolarizzazione

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Nevralgia del nervo safeno interno

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Complicanze tardive della rivascolarizzazione arteriosa sottoinguinale

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Stenosi dei bypass Tecniche endoluminali Tecniche chirurgiche Scelta del trattamento: endovascolare o chirurgico

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Trombosi di bypass Trattamento con chirurgia convenzionale Cosa fare in caso di trombosi tardiva di un bypass sottoinguinale Falsi aneurismi anastomotici

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare Volume 21 > n◦ 2 > giugno 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0801(16)77578-9

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Questo capitolo descrive le complicanze precoci e tardive delle rivascolarizzazione degli arti inferiori, la prevenzione di queste complicanze, le loro modalità di presa in carico e la sorveglianza.

 Complicanze precoci delle rivascolarizzazioni arteriose sottoinguinali Trombosi precoce Si verifica nel 10-15% dei casi, più spesso durante la prima settimana. Questa è una grave complicanza, dal momento che un bypass occluso durante il periodo postoperatorio ha una probabilità su due di occludersi di nuovo, nonostante tutti i tentativi di rivascolarizzazione. Nella maggior parte dei casi, le cause di queste prime trombosi precoci sono tecniche, tanto più se la rete arteriosa a valle è corretta [1] . Si tratta di un guasto tecnico delle anastomosi, di lesioni da clampaggio o da inadeguato calibro prossimale della vena grande safena (VGS), specialmente se usata invertita, o di una devalvulazione insufficiente quando è usata in situ. In assenza di problemi tecnici, la trombosi precoce del bypass può essere correlata a un’insufficienza della rete arteriosa a valle. Anche altri fattori possono svolgere un ruolo, come

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Sospetto clinico di ostruzione del bypass postoperatorio

Ecocolordoppler

Bypass occluso

Anomalie ma bypass ancora pervio

Reintervento

Arteriografia selettiva dell'arto inferiore

Trombectomia ± fibrinolisi in situ e arteriografia intraoperatoria

Localizzazione dell'anomalia

1. Correzione dell'anomalia 2. Nuovo bypass 3. Estensione del bypass

Reintervento

Nuovo controllo arteriografico intraoperatorio

1. Correzione dell'anomalia 2. Nuovo bypass 3. Estensione del bypass

Figura 1. Algoritmo decisionale. Sospetto clinico di ostruzione del bypass dopo l’intervento.

l’ipercoagulabilità postoperatoria o un basso flusso circolatorio al risveglio, correlato con un’insufficienza cardiaca che non è rara in pazienti con grave ischemia. Una volta che la diagnosi di trombosi viene confermata, il reintervento deve essere veloce, perché uno dei fattori chiave per il successo è la precocità dell’intervento chirurgico di revisione [1] . Questa decisione, tuttavia, deve essere discussa in caso di cattivo letto arterioso a valle in un paziente in cui l’arteriografia intraoperatoria e l’ecodoppler postoperatorio hanno mostrato un bypass senza anomalie. In pratica, dal momento che è difficile eliminare formalmente un’anomalia tecnica, il reintervento avviene di frequente (Fig. 1).

bypass sottostante. La prevenzione di queste complicanze si basa sull’esecuzione di una chirurgia meno traumatica possibile e sulla qualità della chiusura delle vie di accesso su più piani, terminando con una sutura intradermica continua [2] . Un’ampia necrosi cutanea estesa o profonda che interessa il tessuto sottocutaneo (stadio II diSzilagyi) [3] spesso richiede l’apertura della ferita con asportazione del tessuto necrotico e il posizionamento di un sistema di aspirazione permanente VAC® [4] . In caso di esposizione del bypass, il trattamento consiste in uno sbrigliamento di tutte le aree necrotiche con una copertura secondaria della rivascolarizzazione con del tessuto sano o un dirottamento del bypass per rivestirlo con tessuti ben vascolarizzati.

Infezioni precoci La frequenza e la prognosi delle infezioni postoperatorie dipendono dal materiale del bypass. L’infezione di un trapianto venoso è rara e spesso ha una prognosi migliore rispetto all’infezione protesica, a condizione che le zone di anastomosi siano risparmiate e che sia trattata rapidamente [3] . La regione inguinale è colpita più spesso. L’incidenza effettiva delle infezioni delle protesi arteriose al triangolo dello Scarpa è compresa tra lo 0,5% e il 6% [4] . I fattori favorenti sono: gli accessi iterativi dello Scarpa, l’impianto di un materiale protesico, l’obesità, la malattia diabetica e i disturbi trofici preesistenti. L’infezione può rimanere limitata alla cute e al tessuto sottocutaneo (grado I di Szilagyi) [3, 5] e guarire rapidamente con una cura locale. L’infezione può essere profonda senza interessare il bypass (grado II di Szilagyi). Richiede uno sbrigliamento delle zone infette associato alla copertura del bypass venoso. L’infezione può, infine, riguardare il bypass (grado III di Szilagyi) con una lesione della linea di sutura, la cui evoluzione abituale è l’emorragia infettiva. Batteriologicamente, i germi più frequenti coinvolti sono: • lo Staphylococcus aureus; • lo stafilococco coagulasi negativo, in particolare lo Staphylococcus epidermidis, principale responsabile delle infezioni tardive; • i bacilli Gram-negativi: Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Proteus. Ma tutti i germi possono essere responsabili di infezioni protesiche. Nel 10% dei casi, la coltura può rimanere negativa, cosa che non esclude la diagnosi di infezione, soprattutto se l’esame diretto mostra la presenza di leucociti alterati con la presenza di un’effusione periprotesica. Il trattamento delle infezioni protesiche isolate della biforcazione femorale è o conservativo, con l’esclusione completa del tessuto infetto, lasciando il bypass sul posto, o completo, con l’asportazione dei tessuti infetti e del bypass associata a una rivascolarizzazione extra-anatomica o in situ (Fig. 2).

Trattamento conservativo

Ematoma Un ematoma che si verifica nelle prime settimane è favorito dal trattamento con anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici. Questo potrebbe causare la trombosi del bypass da compressione e delle complicanze infettive successive. Un sanguinamento anastomotico ritardato è possibile e si deve considerare che un’emorragia che si verifica una settimana o due dopo la rivascolarizzazione è spesso associata a un’infezione locale responsabile di una deiscenza parziale dell’anastomosi.

Necrosi cutanea Si verifica principalmente sulle incisioni del prelievo della safena. La necrosi è spesso il risultato di una dissecazione sottocutanea tangenziale con scollamento inadeguato o di una prolungata divaricazione dei bordi cutanei con un divaricatore di Beckman lasciato aperto per tutta la durata della procedura. La frequenza di queste necrosi varia dal 7% al 30%, a seconda dei casi. La necrosi cutanea comporta un rischio di infezione del

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Comporta tre fasi: • esplorazione della ferita con asportazione delle zone infette e creazione o di un sistema di irrigazione in drenaggio o di una medicazione occlusiva che è rifatta ogni giorno o di un sistema di aspirazione continua sigillato tipo VAC® ; • vengono avviate un’alimentazione parenterale ed enterale mista e una terapia antibiotica adattata a seconda dei risultati dell’antibiogramma; • in terzo luogo, dopo aver controllato l’infezione locale, la copertura della rivascolarizzazione. Questo trattamento conservativo può essere applicato solo alle infezioni limitate, grado II di Szilagyi, senza shock settico e che non espongono le linee di sutura della rivascolarizzazione arteriosa.

Resezione del bypass e dei tessuti infetti Questa tecnica è preferita quando vi è una grave sindrome infettiva o se l’infezione interessa la linea di sutura anastomotica. Si fa, allora, uno sbrigliamento con asportazione del materiale protesico e legatura delle arterie a monte e a valle del sito di infezione. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Infezione postoperatoria del triangolo dello Scarpa

Figura 2. Algoritmo decisionale. Infezione postoperatoria del triangolo dello Scarpa.

Necrosi della pelle e ritardo di cicatrizzazione

Campioni batteriologici Preparazione della sala operatoria

Bypass esposto

Conservazione del bypass: mioplastica di copertura VAC® sorveglianza

Bypass non esposto

Rifilatura VAC® Monitoraggio della cicatrizzazione controllata

Ablazione del bypass

Ischemia degli arti

Bypass extra-anatomico: otturatore interfemorale perineale + cicatrizzazione controllata con VAC®

Bypass in situ autogeno + mioplastica + VAC®

Claudicatio tollerabile

VAC® e monitoraggio della cicatrizzazione controllata dello Scarpa

Nuova rivascolarizzazione a distanza

Dopo la resezione di tutto il tessuto necrotico, la ferita è lasciata aperta ed è riempita con medicazioni specifiche per promuovere la granulazione. Questa resezione del bypass può essere isolata, senza rivascolarizzazione arteriosa, quando vi è una sindrome infettiva grave e la circolazione collaterale è sufficiente, per evitare un’ischemia acuta postoperatoria. In altri casi, la resezione del bypass è seguita da una rivascolarizzazione in situ o extra-anatomica. Rivascolarizzazione in situ Una rivascolarizzazione in situ viene eseguita quando, dopo l’asportazione della necrosi e la rimozione della protesi infetta, non esistono siti infettivi residui. Si utilizza, in questi casi, un materiale autologo per sostituire la protesi infetta. Può trattarsi della VGS, dell’arteria femorale superficiale (AFS) controlaterale che viene sostituita da una protesi, della VFS controlaterale o di un trapianto allogenico arterioso criocongelato [6, 7] . In assenza di materiale autogeno e se la rivascolarizzazione immediata è essenziale, si può utilizzare una protesi in poliestere impregnata di argento [8, 9] . La copertura di questo nuovo bypass dovrebbe essere garantita da una mioplastica che avvolge il bypass e le anastomosi. In questi casi, la pelle viene lasciata aperta. Rivascolarizzazione extra-anatomica Questa tecnica è preferibile nei casi di sindrome infettiva grave con necrosi estesa dello Scarpa, con una precedente radioterapia, un ematoma infetto o un’infezione recidiva locale, nonostante una mioplastica. Il bypass extra-anatomico non è del tutto immune da un sanguinamento infettivo dei monconi arteriosi legati e anche il rischio di infezione secondaria del bypass extra-anatomico non è nullo. Infine, la sua pervietà è inferiore a quella della rivascolarizzazione EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

in situ. In questo contesto, è possibile ottenere un bypass sottocutaneo interfemorale e un bypass per il forame otturatore (Fig. 3) con, in tutti i casi, un’anastomosi distale nell’area sana sull’arteria femorale profonda (AFP) raggiunta da una via mediocrurale elettiva o sull’AFS a distanza dalla zona infetta.

Copertura del triangolo femorale I lembi di ricopertura sono indicati in caso di esposizione della rivascolarizzazione dopo l’asportazione di una necrosi cutanea [10] . In caso di rivascolarizzazione in situ, la plastica di copertura viene eseguita nella stessa operazione. I lembi di copertura peduncolati più utilizzati sono quelli dei muscoli sartorio, retto anteriore e retto interno per le piccole perdite di sostanza e grande retto dell’addome per le perdite di sostanza più importanti. Lembo del muscolo sartorio È il più utilizzato (Fig. 4). La sua vascolarizzazione è fornita da più peduncoli segmentari multipli provenienti dall’AFS che entrano nel muscolo attraverso il suo bordo mediale [6, 11, 12] . Il lembo dell’estremità superiore è il più utilizzato. Si ottiene dopo la divisione della porzione aponeurotica del sartorio sulla spina iliaca anterosuperiore. Il tendine che ha origine dal muscolo viene tagliato trasversalmente a questo livello utilizzando il bisturi elettrico e la sua dissecazione avviene dall’alto verso il basso. La superficie posteriore del muscolo viene liberata al suo bordo posterointerno, da dove emergono i peduncoli vascolari dell’arteria circonflessa. Il muscolo viene oscillato intorno a questa cerniera vascolare in modo da rivestire gli elementi del peduncolo femorale esposto. Altri lembi peduncolati Lembo del muscolo retto anteriore che permette un’ampia copertura dei vasi femorali (Fig. 5). La vascolarizzazione del

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C Figura 3. Bypass attraverso il forame otturatorio. Si approccia il forame otturatorio per via retroperitoneale. Si identifica la membrana otturatoria che si trova sul bordo inferiore del pube. I vasi otturatori e il nervo otturatore perforano la membrana verso l’alto e verso l’esterno. Il tunnel deve essere effettuato con una clamp curva o una lunga tunnellizzazione sulla porzione interna della membrana spostando l’uretere in dentro. A. Percorso della clamp nella pelvi. B. Percorso della clamp che passa dietro il muscolo pettineo e i muscoli adduttori per uscire nella parte centrale della coscia. C. Percorso della clamp che esce a livello del muscolo adduttore lungo per raggiungere l’arteria femorale superficiale o a livello del grande adduttore per raggiungere direttamente l’arteria poplitea. D. Percorso del tunnellizzatore lateralmente attraverso l’adduttore corto verso l’arteria femorale profonda, che può essere raggiunta con un’incisione elettiva a distanza dallo Scarpa infetto.

muscolo retto anteriore è assicurata da un peduncolo dominante costituito dal ramo quadricipitale dell’arteria circonflessa laterale. Questo peduncolo entra nel muscolo dalla sua faccia posteriore all’unione del suo terzo superiore e del suo terzo medio. La fascia viene incisa longitudinalmente, l’inserzione del tendine del muscolo retto anteriore sulla rotula viene tagliato trasversalmente

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e la dissecazione della superficie profonda del muscolo è condotta dal basso verso l’alto, fino alla comparsa del peduncolo dominante. Questo lembo ha un ampio arco di rotazione che permette di avvolgere completamente il peduncolo vascolare al triangolo femorale e anche di fornire una copertura dell’asse iliaco nello spazio di Bogros. La sua fattibilità richiede che l’AFP sia pervia. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 4.

Mioplastica di copertura con il muscolo sartorio. Esempio di lembo dell’estremità superiore del muscolo sartorio (A-C).

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diretto completato successivamente da un antibiogramma conferma l’infezione e identifica l’agente causale e la sua sensibilità agli antibiotici. In questi casi, l’estensione della necrosi e dell’infezione può richiedere un’ablazione almeno parziale del bypass. A seconda della gravità dell’ischemia causata dalla legatura del bypass, è, quindi, necessario effettuare immediatamente o in modo differito un bypass extra-anatomico ileofemorale dal forame otturatorio, un bypass crociato perineale o un bypass crociato interfemorale sottocutaneo. Una volta fatta la rivascolarizzazione, si realizza una rifilatura della zona infetta che viene lasciata aperta.

Complicanze linfatiche 3

Le complicanze linfatiche [13] sono legate a un difetto di linfostasi durante l’accesso femorale. Sono osservate soprattutto durante le dissecazioni estese dell’AFP e quando l’accesso arterioso è associato a un prelievo della vena grande safena.

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Linforrea 5

Figura 5. Altre mioplastiche descritte per la copertura dei vasi femorali. 1. Tensore della fascia lata; 2. muscolo vasto esterno; 3. muscolo retto dell’addome; 4. muscolo retto interno; 5. muscolo retto anteriore.

Caso particolare: l’emorragia infettiva Avviene spesso alcuni giorni dopo l’intervento. L’intervento trova una rottura anastomotica o una perdita di sostanza dell’innesto venoso da necrosi settica. Un esame batteriologico EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

La linforrea può complicare l’accesso inguinale e può infettarsi. Il trattamento si basa sul rinnovo delle medicazioni e sulla prescrizione di antibiotici. Il prosciugamento del flusso linfatico si verifica, di solito, un paio di giorni dopo la rimozione dei drenaggi di Redon in aspirazione. In caso di insuccesso, un accesso iterativo è necessario per legare i linfatici responsabili dopo la loro identificazione mediante iniezione di blu di metilene. L’applicazione di colla biologica può completare la linfostasi. L’incisione viene chiusa su diversi piani con un nuovo drenaggio in aspirazione. La terapia a pressione negativa (tipo VAC® ) rimane una tecnica sempre più utilizzata [14] .

Linfocele La diagnosi clinica è evidente e solo il linfocele sotto tensione giustifica un’evacuazione con punture. Il semplice monitoraggio sotto controllo ecotomografico è comune. Le colture batteriche del liquido prelevato sono sistematiche. La recidiva è comune e le punture sono eventualmene ripetute fino alla fine della perdita linfatica con, eventualmente, l’iniezione di polividone iodato (Betadine® ). In caso di fallimento e se il linfocele è importante,

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viene effettuata una linfostasi chirurgica con una chiusura della borsa che riduce il rischio di infezione. La fistolizzazione del linfocele richiede un reintervento.

Prevenzione delle complicanze linfatiche La migliore prevenzione consiste nel fare una linfostasi con legature sistematiche dei pacchetti linfonodali e nell’eseguire una chiusura a tenuta che chiuda tutti gli spazi morti su diversi piani. La chiusura stagna dello strato sottocutaneo è essenziale. Uno studio randomizzato ha dimostrato che la chiusura con una sutura intradermica di Vicryl® era più stretta del graffaggio cutaneo e che riduceva il rischio di complicanze locali nelle incisioni degli arti inferiori [15] .

Edema da rivascolarizzazione L’edema degli arti inferiori è molto comune dopo la rivascolarizzazione della gamba o femoropoplitea. Si riscontra nel 50-100% dei casi e il paziente deve essere avvertito del rischio [16] . Di solito, dura un paio di settimane. Diversi fattori sono citati comunemente, in particolare una trombosi venosa profonda [16] , la rivascolarizzazione dei tessuti ischemici e l’interruzione della circolazione linfatica grazie alla sezione dei vasi linfatici nel triangolo dello Scarpa.

 Nevralgia del nervo safeno interno Il trauma del nervo safeno interno è una complicanza abbastanza comune del bypass femoropopliteo. Esso si traduce il più delle volte in una disestesia che risiede sul lato interno del terzo inferiore della coscia e del terzo superiore della gamba. L’anatomia del nervo aiuta a comprendere i meccanismi di lesione: il nervo esclusivamente sensoriale nasce nella parte inferiore del triangolo femorale. Segue l’arteria fino alla parte inferiore del canale di Hunter. A questo livello diventa superficiale, perforando la fascia femorale. Il nervo safeno interno può essere lesionato durante un accesso all’arteria femorale superficiale sulla parte inferiore del triangolo dello Scarpa e durante la dissecazione della VGS. Il trattamento dipende dalla gravità del disturbo; unisce antidepressivi (Anafranil® , Laroxyl® ) o farmaci antiepilettici (Rivotril® ). La tendenza usuale è la scomparsa del dolore in pochi mesi.

 Complicanze tardive della rivascolarizzazione arteriosa sottoinguinale La pervietà dei bypass arteriosi sottoinguinali varia a seconda del tipo di materiale utilizzato. È ottima con una vena safena di buona qualità e con un buon letto a valle. È molto scarsa con un bypass protesico impiantato su un’arteria della gamba patologica. Bisogna cercare di prevenire la trombosi dei bypass periferici monitorandoli regolarmente con l’ecodoppler per rilevare preventivamente e trattare i fattori che potrebbero compromettere la loro pervietà [17] . I fallimenti precoci sono principalmente tecnici, ma, a partire dal terzo mese, sono dovuti principalmente all’iperplasia miointimale [18] . Le anastomosi intermedie dei bypass compositi, le lesioni parietali venose preesistenti e la distruzione valvolare promuovono l’insorgenza di un’iperplasia miointimale. Allo stesso modo, i reinterventi eseguiti sul bypass, soprattutto se accompagnati da una trombectomia, aumentano il rischio di stenosi secondaria e di trombosi [19] . Le lesioni che si verificano dopo il secondo anno sono dovute principalmente allo sviluppo di aterosclerosi. Pertanto, la gestione delle complicanze evolutive dei bypass distali riguarda:

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• il trattamento di stenosi che si verificano sul bypass stesso e sulle aree di anastomosi; • il trattamento della trombosi dei bypass; • il trattamento di falsi aneurismi anastomotici, degli aneurismi venosi e delle infezioni dei bypass.

 Stenosi dei bypass In presenza di una stenosi che si verifica su un bypass infrainguinale, il chirurgo utilizza due tecniche: il trattamento endoluminale o la chirurgia convenzionale. Una di queste due tecniche è proposta in funzione di posizione, lunghezza, tipo e grado di stenosi, nonché della facilità di un accesso chirurgico iterativo o endovascolare.

Tecniche endoluminali Vie di accesso e scelta del sito di puntura L’obiettivo è quello di posizionare un introduttore dopo la puntura di un’arteria o del bypass per via percutanea o con un piccolo accesso chirurgico. Questo accesso percutaneo o chirurgico è, di solito, eseguito in anestesia locale. Il sito della puntura arteriosa varia a seconda della topografia dell’anastomosi prossimale del bypass e della stenosi da trattare (Fig. 6). Sono descritti tre accessi: • la puntura anterograda dell’AFC o dell’origine dell’AFS omolaterale; • la puntura retrograda dell’AFC controlaterale che comporta una cateterizzazione per crossover; • l’accesso diretto percutaneo o chirurgico del bypass. La puntura anterograda omolaterale dell’AFC o dell’origine dell’AFS viene effettuata con un ago. Viene, poi, posizionata una breve guida. Se l’arteria femorale comune è stata punta, prima del posizionamento dell’introduttore si verifica che la guida non sia diretta nell’AFP. Una volta che viene posizionato l’introduttore, si effettua il cateterismo con una guida idrofila prossimale al bypass. La puntura retrograda dell’AFC controlaterale permette di posizionare controcorrente un introduttore nell’asse iliaco controlaterale. Una guida idrofila è montata sull’asse iliaco e, poi, nell’aorta. Un catetere angolato tipo Universal Flush consente di far scendere la guida nell’asse iliaco e femorale omolaterale. Una volta che la guida e il catetere sono stabilizzati a livello femorale, la guida idrofila viene scambiata con una guida di teflon o stiff, su cui scende un introduttore lungo. Si effettua, allora, un’angiografia per localizzare l’anastomosi prossimale del bypass. L’introduttore lungo viene, quindi, posizionato il più vicino possibile all’anastomosi prossimale del bypass da trattare. La puntura diretta del bypass presenta il vantaggio della semplicità, ma ha il lato negativo, durante la compressione, di essere più emorragica sui bypass protesici e di esporre al rischio di trombosi. Può essere proposto un accesso chirurgico del bypass. Esso consente, attraverso un’incisione di 3 cm, di fare una puntura del bypass sotto controllo visivo con chiusura diretta della zona di puntura con una borsa in monofilamento 6-0 senza il rischio di compressione o di ematomi. Sono previste tre situazioni: • l’anastomosi prossimale si trova sull’AFC e la stenosi è situata sul segmento prossimale del bypass. Sono possibili due tecniche, o un accesso arterioso femorale controlaterale con crossover o un accesso percutaneo o chirurgico del bypass a valle della lesione con una cateterizzazione retrograda del bypass (Fig. 6A); • l’anastomosi prossimale si trova sull’AFC e la lesione si trova sulla porzione centrale o distale del bypass. Può essere proposta una puntura arteriosa controlaterale, ma richiede l’uso di una guida e di un catetere di grande lunghezza. È possibile anche un accesso chirurgico del bypass nel suo tratto prossimale con un cateterismo anterogrado. Infine, a volte è preferibile fare, in questo caso, una puntura anterograda dell’arteria femorale comune a monte della anastomosi prossimale (Fig. 6B); • l’anastomosi prossimale è situata sull’AFS o a valle. Un accesso percutaneo della femorale comune viene effettuato con un EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Figura 6. Via d’accesso per l’angioplastica di un bypass sottoinguinale. 1. Accesso percutaneo per via retrograda dell’arteria femorale comune controlaterale e cateterizzazione con la tecnica del crossover; 2. accesso percutaneo omolaterale della femorale comune; 3. accesso percutaneo o, di preferenza, chirurgico del bypass. A. Anastomosi prossimale del bypass sull’arteria femorale comune e stenosi prossimale del bypass. Tecnica del crossover. B. Anastomosi prossimale del bypass sull’arteria femorale comune e stenosi distale del bypass. C. Anastomosi prossimale del bypass a valle dell’arteria femorale comune.

cateterismo selettivo dell’anastomosi prossimale del bypass. L’accesso diretto del bypass è meno logico, in questo caso (Fig. 6C).

Tecnica di angioplastica Una volta posizionato l’introduttore e eseguita l’angiografia, è scelta una guida a punta morbida idrofila per attraversare la stenosi del bypass. La tecnica di roadmapping permette di controllare l’attraversamento della stenosi da parte della guida. Il diametro della guida (0,035 o 0,018) è selezionato a seconda del tipo di catetere per angioplastica che si intende utilizzare per dilatare la lesione. Quando la guida è in posizione, si sceglie un catetere a palloncino secondo il normale diametro del vaso che si deve trattare. In linea di principio, il diametro utilizzato è pari al diametro del bypass. Se c’è una stenosi anastomotica, distale, non si dilata l’arteria nativa postanastomotica per evitare la dissecazione dell’arteria o una rottura anastomotica. Per le stenosi su iperplasia intimale, a volte è importante utilizzare palloncini per angioplastica ad alta pressione di gonfiaggio. Un’alternativa ai palloncini iperbarici è il palloncino tagliente che ha, sulla sua circonferenza, tre file di microaterotomi, che permettono di far cedere le stenosi molto resistenti a pressioni più basse, tra 4 e 8 atmosfere.

osservare, dopo l’espansione di un bypass, una stenosi residua, nonostante le pressioni di insufflazione molto elevate. Una stenosi residua del 30% è accettabile. A volte, la stenosi molto fibrosa può non cedere e richiedere un intervento chirurgico tradizionale.

Stent Il posizionamento degli stent in queste indicazioni non è definito [20] . Studi importanti sulle angioplastiche dei bypass sono rari e pochi autori hanno utilizzato stent per il trattamento delle stenosi dei bypass periferici. La persistenza di una stenosi residua, nonostante pressioni molto elevate di insufflazione, non è probabilmente una buona indicazione per il posizionamento di uno stent e nessuno studio randomizzato ha dimostrato il beneficio del posizionamento sistematico di uno stent nel trattamento endovascolare delle stenosi dei bypass infrainguinali.

Tecniche chirurgiche Il trattamento chirurgico delle stenosi dei bypass comprende due tecniche: l’angioplastica di allargamento con patch e il bypass iterativo (Fig. 7).

Angioplastica con patch Controllo arteriografico Questo controllo, effettuato con l’introduttore lasciando la guida posizionata, permette di verificare il risultato dell’angioplastica con due incisioni ortogonali. Non è raro EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

L’incisione è centrata sulla lesione. In caso di bypass in vena safena, si può effettuare una resezione della valvola residua responsabile della stenosi o di una lesione aterosclerotica su un bypass molto vecchio [21] . L’apertura longitudinale del bypass è,

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Figura 7. Trattamento chirurgico della stenosi prossimale di un bypass in vena safena. A. Stenosi prossimale di un bypass in vena grande safena. B. Trattamento della stenosi inserendo un patch di allargamento. C. Trattamento della stenosi con sostituzione segmentaria del bypass.

poi, chiusa su un patch a losanga che utilizza, di solito, un breve segmento venoso prelevato alla caviglia sullo stesso lato, sull’arto controlaterale o sull’arto superiore o un patch protesico corto (Fig. 7).

Nuovo bypass Una lesione anastomotica prossimale richiede un accesso iterativo dell’arteria donatrice e del bypass a valle della lesione. Una stenosi situata sulla porzione distale del bypass richiede l’accesso al bypass stesso e all’arteria ricevente. La tecnica di realizzazione di questi bypass iterativi non ha nulla di speciale. Il problema principale è quello del materiale da utilizzare. Se la stenosi si è verificata su un bypass protesico, è, di solito, utilizzata una protesi. Se il bypass stenosato è una vena safena, possono essere proposte due tecniche (Fig. 8): • l’uso di un segmento venoso prelevato sull’arto omolaterale (safena interna o safena esterna), sull’arto controlaterale o sull’arto superiore. Spesso è sufficiente un breve segmento venoso per riparare una lesione corta. Al contrario, le lesioni fibrotiche che si estendono su tutto l’innesto richiedono la sostituzione del bypass con un innesto venoso; • l’utilizzo di una protesi di politetrafluoroetilene (PTFE) o di poliestere può essere previsto se la lunghezza del segmento da sostituire è breve e se il segmento protesico non attraversa l’articolazione del ginocchio. Ubicazione e screening delle stenosi La sede delle stenosi varia. Per Berkowitz et al. [22] , sono più spesso situate nel bypass venoso invertito nelle immediate vicinanze dell’anastomosi superiore, ma, per Mannick et al. [23] , esse sono distribuite in prossimità delle anastomosi superiori e inferiori. Nei bypass in situ, le stenosi hanno sede più spesso vicino all’anastomosi inferiore [24] o sul bypass stesso [25]

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Figura 8. Trattamento chirurgico della stenosi anastomotica distale di un bypass in vena safena. A. Stenosi anastomotica distale di un bypass in vena grande safena. B. Trattamento della stenosi inserendo un patch di allargamento. C. Estensione di un bypass distale.

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Tabella 1. Risultati del trattamento endovascolare e convenzionale delle stenosi asintomatiche dei bypass agli arti inferiori. Autori

Tecnica

Pervietà senza stenosi

Tasso di amputazioni

Tong et al. [29]

ATL semplice

45% (3 anni)

NA

Schneider et al. [30]

ATL semplice versus chirurgia versus cutting balloon

34% (4 anni) 62% (4 anni) 74% (4 anni)

NA

Mofidi et al. [31]

ATL

73% (2,5 anni)

NA

ATL: angioplastica transluminale; NA: non applicabile.

a valle

e possono derivare da una distruzione valvolare inadeguata o da lesioni dell’intima causate dalle manovre di valvulotomia. L’esame clinico è insufficiente per rilevare queste stenosi [26] . Un paziente con una stenosi molto serrata del bypass può essere asintomatico e conservare un polso periferico [27] . L’ecodoppler del bypass è l’unico esame in grado di rilevare in tempo una stenosi critica. Deve prevedere l’analisi dell’intero bypass con la misurazione della velocità sistolica a diversi livelli. Il lavoro di Bandyk et al. [27] ha utilizzato la misurazione della velocità di picco sistolico. Si è dimostrato che, se il picco era inferiore a 40 cm/s, il rischio di trombosi era elevato. La sensibilità di questa tecnica è stata criticata e diversi autori hanno proposto di misurare la velocità di picco in più punti per stabilire il rapporto tra la velocità a livello della stenosi e la velocità in una zona normale. Questo rapporto consente la rilevazione di stenosi significative con sensibilità e specificità elevate. In caso di dubbio dopo l’ecodoppler, si effettuano un’angiografia digitale o una tomografia computerizzata (TC) con ricostruzione tridimensionale per chiarire la morfologia del bypass.

1

2

3

a monte

a

b

c

Scelta del trattamento: endovascolare o chirurgico I risultati riportati dopo il trattamento chirurgico sono generalmente superiori rispetto a quelli ottenuti con il trattamento endovascolare. La chirurgia, tuttavia, pone diversi problemi [28] : • in caso di una stenosi su un bypass venoso, si richiede preferibilmente l’utilizzo di una vena che non è sempre disponibile; • l’operazione è difficile quando si tratta di un’anastomosi distale su un’arteria della gamba; • infine, quando la stenosi non è sintomatica, può essere difficile proporre un nuovo intervento chirurgico in un paziente anziano che spesso ha molteplici fattori di rischio. Questi tre argomenti spiegano il fatto che venga spesso eseguita l’angioplastica delle stenosi che si verificano sui bypass sottoinguinali. Si tratta di una tecnica minimamente invasiva, che preserva il materiale venoso, che richiede solo una breve degenza ospedaliera e che non impedisce un trattamento chirurgico secondario. Gli studi più recenti pubblicati riportano buoni risultati delle angioplastiche transluminali semplici su bypass. L’uso del “cutting balloon” sembra dare risultati migliori rispetto alla semplice ATL e risultati paragonabili in termini di pervietà rispetto alla chirurgia convenzionale (Tabella 1) [29–31] . Secondo questi autori, le migliori indicazioni di angioplastica sono le stenosi uniche, non recidivate e sotto i 15 mm di lunghezza su un bypass il cui diametro è maggiore di 3 mm. Al contrario, il trattamento chirurgico convenzionale viene utilizzato per le stenosi recidivanti e multiple o per le stenosi lunghe su un bypass venoso di piccolo calibro.

 Trombosi di bypass Nello studio di Bandyk et al., la pervietà secondaria dopo il trattamento di una stenosi preocclusiva di un bypass è stata del 96% a un anno e dell’85% a cinque anni, ma non è stata rispettivamente più del 47% e del 19% dopo trombectomia del bypass [27] . La trombectomia di un bypass sottoinguinale è, quindi, accompagnata da un alto tasso di trombosi ricorrenti. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Figura 9. Tecnica di trombectomia di un bypass in vena safena invertita. La presenza di valvole sulla vena safena invertita complica la trombectomia di questi bypass. La tecnica consente una trombectomia soddisfacente. L’innesto venoso è aperto all’anastomosi distale. 1. Anastomosi poplitea; 2. innesto di vena safena invertita; 3. anastomosi femorale. A. Passaggio di una guida 0,018 da monte a valle attraverso il trombo. B. Su questa guida, si monta una sonda di Fogarty, con pallone sgonfio, da valle a monte (Fogarty sulla guida). C. Il pallone della sonda di Fogarty viene gonfiato e la sonda viene passata nella vena da monte a valle, nel senso delle valvole.

Il trattamento della trombosi dei bypass sottoinguinali comporta, quindi, inizialmente, una trombectomia o la realizzazione di un nuovo bypass o una tromboaspirazione o la trombolisi del bypass per identificare e trattare la causa della trombosi.

Trattamento con chirurgia convenzionale Quando un bypass sottoinguinale è occluso e quando l’arto è in ischemia acuta sensitivomotoria, sono possibili due atteggiamenti: trombectomia o realizzazione di un nuovo bypass.

Trombectomia La trombectomia viene eseguita utilizzando un catetere di Fogarty il cui diametro è adatto a quello del bypass. In caso di bypass venoso invertito, la presenza delle valvole interferisce con l’uso del catetere di Fogarty e richiede un accesso delle due anastomosi con passaggio del catetere di Fogarty da monte a valle e il recupero della sonda a livello dell’anastomosi a valle con un sistema di va e vieni e un lavaggio dell’innesto di safena con soluzione eparinata (Fig. 9) [32] . L’angiografia intraoperatoria è essenziale per controllare l’asse iliaco donatore, l’intero bypass e il letto a valle. A seconda dei dati dell’angiografia effettuata dopo la trombectomia, sono possibili diverse tecniche complementari. La scoperta di una breve stenosi sul bypass disostruito, su una delle anastomosi o sulle arterie a valle può portare a un’angioplastica endoluminale. Si posizionano un introduttore

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Tabella 2. Controindicazioni assolute e relative della terapia fibrinolitica per via sistemica. Controindicazioni assolute

Ipersensibilità ai componenti della preparazione Ischemia acuta con deficit sensitivomotori Emorragia acuta significativa Aumentata tendenza al sanguinamento, per esempio in caso di: - trombocitopenia grave, recente sanguinamento gastrointestinale - cancro (per esempio, tumore al cervello, metastasi) - aneurisma intracranico, trombosi cerebrale, malformazioni arterovenose, dissecazione di aneurismi - malattia oculare emorragica, malattia polmonare con rischio di emottisi - varici esofagee, ulcera duodenale e gastrica, cirrosi epatica, grave malattia renale - gravidanza o parto recente, interruzione di gravidanza - intervento chirurgico recente (≤ 4 settimane) - puntura vascolare non visibile e/o non comprimibile (≤ 4 settimane) - biopsia di organo recente, puntura lombare, iniezione intramuscolare, aortografia translombare (≤ 4 settimane), massaggio cardiaco esterno prolungato (≤ 10 giorni) - trauma recente, intervento di chirurgia toracica o di neurochirurgia (≤ 2 mesi) Diminuzione delle capacità di coagulazione (diatesi emorragica, trattamento simultaneo con anticoagulanti orali, fibrinolisi spontanea) Evento cerebrovascolare acuto Ipertensione arteriosa grave, non controllata (pressione sistolica > 200 mmHg, diastolica > 100 mmHg; fondo dell’occhio; ipertensione in fase III o IV) Pancreatite acuta, pericardite, endocardite batterica, setticemia

Controindicazioni relative

Disturbo moderato della coagulazione, per esempio a causa di una malattia epatica o renale grave, di un tempo di tromboplastina, di un tempo parziale di tromboplastina e di un tempo di sanguinamento anormalmente basso Ipertensione arteriosa moderata, trombocitopenia moderata Recente intervento chirurgico, a eccezione delle procedure di chirurgia toracica o di neurochirurgia. Sospetto di trombosi atriale/ventricolare sinistra

nel bypass e, poi, una guida idrofila che supera la lesione. Un catetere per angioplastica viene, poi, montato sulla guida e posizionato sulla stenosi per eseguire l’angioplastica. Una nuova angiografia di controllo viene eseguita prima della rimozione della guida per iniezione diretta nell’introduttore. L’angiografia può anche evidenziare un trombo residuo nel bypass o la presenza di un embolo periferico su un’arteria della gamba di piccolo calibro. Entrambe le situazioni possono essere trattate con tromboaspirazione associata o meno a una fibrinolisi in situ iniettando 100 000-300 000 unità di urochinasi durante 2030 minuti direttamente nel bypass con circolo bloccato seguita da un altro controllo.

Bypass supplementare Quando la trombectomia non è possibile, occorre considerare la possibilità di un bypass supplementare. Quando si tratta di un bypass venoso, si realizza un bypass supplementare utilizzando ancora un innesto venoso di vena grande safena prelevata alla caviglia o di vena piccola safena omolaterale o un innesto venoso controlaterale o, eventualmente, di una vena prelevata dal braccio o dall’avambraccio.

Fibrinolisi Se si decide di fare una fibrinolisi in pazienti con ischemia subacuta, si effettua una puntura arteriosa dell’AFC controlaterale con una guida posizionata con crossover nell’AFC vicino al bypass. Questo accesso controlaterale ha il vantaggio di ridurre il rischio di sanguinamento nel sito di puntura. Dovrebbe essere preferito, anche se l’anastomosi prossimale del bypass con trombosi si trova sull’AFS o sull’arteria poplitea. Si effettua, poi, un test di superamento della trombosi con una guida. Se una guida di 0,035 attraversa facilmente la trombosi, è probabile che il trattamento fibrinolitico sia efficace [33] . Tuttavia, se la guida non attraversa la trombosi, le possibilità di successo della fibrinolisi sono ridotte. La fibrinolisi può essere cominciata mediante iniezione flash di 100-300 000 unità di urochinasi nel trombo utilizzando un catetere multiperforato. Lo scopo dell’iniezione in situ è quello di aumentare la superficie di esposizione del trombo al fibrinolitico. Si effettua, poi, un sistema di infusione con un catetere posizionato nella porzione prossimale del trombo. L’urochinasi viene iniettata nel catetere coassiale a una dose di 100 000 IU/h per 24-72 ore. Viene effettuato un

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controllo con arteriografia ogni 24 ore del progresso della fibrinolisi e il catetere viene fatto avanzare nella trombosi per migliorare l’efficacia della lisi. Simultaneamente all’iniezione del fibrinolitico, il paziente riceve nell’introduttore un’iniezione continua di eparina per mantenere un tempo di tromboplastina parziale attivata pari a due volte il controllo. L’eparina continua è indispensabile per evitare la formazione di un trombo a contatto con il catetere. Il paziente viene monitorato durante il trattamento fibrinolitico in un servizio di assistenza continua. Deve rimanere in posizione supina durante il trattamento. Un profilo della coagulazione del sangue e un esame emocromocitometrico vengono effettuati ogni quattro ore e il livello di fibrinogeno deve rimanere al di sopra di 1 g/l. La mancanza di cambiamento tra le due angiografie fatte a 24 ore di distanza deve far interrompere la fibrinolisi. Se la trombolisi è totale, deve essere mantenuto il trattamento anticoagulante con eparina fino alla correzione della lesione responsabile della trombosi per prevenire una trombosi precoce. Se l’angiografia rivela una stenosi accessibile con un’angioplastica endoluminale, può essere eseguita con lo stesso introduttore. Talvolta, qualche stenosi non è scoperta e il rischio di una nuova trombosi del bypass è alto. L’uso di un attivatore tissutale del plasminogeno (rt-PA) al posto dell’urochinasi è stato raccomandato da molti autori. La tecnica di perfusione è uguale a quella usata per l’urochinasi. Graor et al. [34] utilizzano dosi tra 0,05 e 0,1 mg/kg all’ora, mentre Meyerovitz et al. [35] utilizzano un bolo di 10 mg seguito da un’iniezione di 5 mg/h. Lo studio multicentrico randomizzato che confronta l’urochinasi (250 000 UI in bolo, 4000 UI/min per quattro ore e 2000 UI fino a 36 ore) e il recombinant tissue type plasminogen activator (Rt-PA) (0,05-0,1 mg/kg/h fino a 12 ore) non ha mostrato alcuna differenza significativa tra i due trombolitici in termini di efficacia e di pervietà dei bypass disostruiti [36] . Sono state proposte anche diverse modifiche alla modalità di iniezione. Una di queste tecniche è quella di utilizzare cateteri multiforati su una grande lunghezza. Ciò è particolarmente interessante per trattare le trombosi di bypass lunghi. L’uso di un catetere Pulse-Spray® aumenta l’efficacia della trombolisi iniettando il fibrinolitico sotto pressione nel trombo [37] . Controindicazioni alla terapia fibrinolitica Se le controindicazioni della terapia fibrinolitica per via sistemica sono frequenti (Tabella 2) e le complicanze non eccezionali, EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

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Tabella 3. Caratteristiche delle diverse modalità di trattamento delle trombosi dei bypass. Catetere di Fogarty

Trombolisi

Tromboaspirazione

Durata della procedura

Breve (un’ora)

Lunga (24-48 ore)

Breve (un’ora)

Controindicazioni

Poche

Molte

Poche

Topografia dell’occlusione

Arterie sane > 3 mm

Arterie sane o ateromatose di tutti i calibri

Arterie sane o ateromatose< 6 mm

Tipo di occlusione

Embolia

Trombosi

Trombosi

Età dell’occlusione

Alcune ore

< 2 mesi

< 10 giorni

Complicanze

Poco frequenti

Abbastanza frequenti

Rare

Possibili azioni associate

Trombolisi intraoperatoria

Angioplastica

Angioplastica

Costo

Elevato

Molto elevato

Basso

Figura 10. Falso aneurisma anastomotico femorale nel triangolo dello Scarpa. A. Esposizione del falso aneurisma con controllo a monte e a valle. B. Clampaggio della protesi a monte dopo eparinizzazione. C. Apertura della protesi ed emostasi endovascolare con catetere a pallone dell’arteria femorale profonda e dei suoi rami. D. Interposizione protesica tra la vecchia protesi e l’arteria femorale comune.

l’uso di un’iniezione intra-arteriosa di fibrinolitico ha un minor numero di controindicazioni e provoca meno complicanze emorragiche.

Cosa fare in caso di trombosi tardiva di un bypass sottoinguinale Quando un bypass sottoinguinale è occluso, l’indicazione di un nuovo intervento dipende dallo stato clinico del paziente e dalla gravità dell’ischemia, poiché il tasso di pervietà dopo trombectomia di un bypass è scarso, tra il 19% e il 47% a cinque anni [33] . Se il paziente è asintomatico o ha solo un dolore temporaneo regressivo, la trombectomia non è indispensabile. Se l’indice di pressione è maggiore di 0,5, se la pletismografia è pulsata e se la pressione tissutale di ossigeno transcutaneo (TcPO2 ) mantiene valori maggiori rispetto a quella dell’ischemia critica cronica, l’indicazione al reintervento di solito non viene considerata. In caso contrario, è meglio reintervenire per non rischiare una rapida evoluzione verso l’ischemia critica. Il reintervento è più efficace se la trombosi è recente. Se il paziente è in ischemia acuta sensitivomotoria, la trombectomia viene eseguita in urgenza e spesso in chirurgia convenzionale per non aumentare il tempo di rivascolarizzazione, che richiederebbe una fibrinolisi. Se il paziente è in una situazione intermedia con dolori permanenti o decubito senza deficit sensitivomotorio o con un disturbo trofico persistente, la gestione dipende dal tipo di bypass. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare

Se si tratta della prima trombosi di un bypass protesico, la trombectomia chirurgica ha, generalmente, un buon effetto immediato. È possibile anche la fibrinolisi. Nel caso di una trombosi ricorrente, ci si orienta piuttosto verso una fibrinolisi preliminare o una sostituzione dell’intero bypass. Se si tratta di una trombosi di un innesto venoso, i seguenti fattori sono a favore di una trombolisi: • vena di cattiva qualità, di piccolo calibro; • letto arterioso a valle non visibile all’arteriografia; • trombosi relativamente precoce che si verifica meno di due anni dopo la rivascolarizzazione iniziale. La scelta tra trombolisi, tromboaspirazione o trombectomia è indicata sulla Tabella 3. Lo studio multicentrico randomizzato TOPAS, che ha confrontato il trattamento chirurgico (trombectomia o bypass) con la trombolisi in situ con urochinasi ha concluso che la trombolisi ha ridotto il numero di interventi chirurgici senza aumentare il rischio di amputazione o di morte [38] a scapito di un tasso più elevato di complicanze emorragiche.

Falsi aneurismi anastomotici Essi sono dovuti a cause meccaniche per rottura della sutura dell’anastomosi o a un’infezione anastomotica. Il principio del trattamento si basa sull’interposizione protesica (Fig. 10). In caso di falso aneurisma settico, ci sono spesso segni locali di infiammazione o necrosi superficiale associata a segni sistemici

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di infezione. Se il bypass è protesico, la resezione dell’intera protesi infetta di solito richiede la realizzazione di un nuovo bypass utilizzando un innesto venoso o un autotrapianto arterioso.

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J.-B. Ricco, MD, PhD ([email protected]). R. Belmonte, MD. F. Schneider, MD, PhD. Service de chirurgie vasculaire, Hôpital Jean-Bernard, CHU de Poitiers, 1, rue de la Milétrie, 86021 Poitiers cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Ricco JB, Belmonte R, Schneider F. Chirurgia delle arterie degli arti inferiori: complicanze. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia vascolare 2016;21(2):1-12 [Articolo I – 43-029-H].

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