Chirurgia delle lesioni tendinee del gomito

Chirurgia delle lesioni tendinee del gomito

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Chirurgia delle lesioni tendinee deI gomito I

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C. Le DO Riassunto. - Le tendinopotie dei gomito derivana primo di tutto do lesioni dell'inserzione tendineo, degenerotive o troumotiche, fovorite do sollecitozioni mecconiche ripetute e tolvolta do fottori metabolici o ormonoli. Esse possano dore fu 0go sio o monifestoziani dolorose isolote sio o quodri ocuti do rotturo tendineo. Nelle tendinapatie degli epicondili i Slntomi san o dominoti dol dolore; non si osservo moi un quodro corotterizzoto do deficit fronco, neppure in coso di rotturo esteso. Nelle tendinapatie bicipitoli e tricipitoli I'esordio generolmente brutale con rotturo, o piu spesso ovulsione tendineo, responsobile di un deficit motorio. L'indicozione chirurgico sistemotico nelle rotture dei bicipite o dei tricipite, mentre deve rimonere prudente e selettivo nell'ombito delie epicondilolgie. II trottomento chirurgico dell'epicondilite e rivolto primo di tutto olle zone degenerote deI tendine: escissione dei tessuti patologici, scheletrizzoz/One dell'epicondilo e riporozione deI tendine. Si deve tenere conto di un'eventuole compressione nervoso ossociota, che si trotti dei romo profondo dei nervo rodiole o livello loterole o dei nervo ulnore o livello mediole. Per le rotture diognosticote precocemente, il trottomento chirurgico si boso sullo reinserzione dei tendine in posizione onotomico, che consente risultoti offidobili. Lo riporozione delie rotture inveterote con retroziani muscolotendinee impone I'utilizzo di un innesto tendineo.

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Parole chiave: tendinapatie dei gomito, epicondilolgie loteroli, epicondilolgie medioli, rotturo dei tendine distale dei bicipite, rotturo deI tendine distole dei tricipite.

Epicondilalgie laterali CENNI ANATOMleI

I muscoli epicondiloidei laterali nascono da un tendine comune (Fig. 1) costituito dall'avanti all'indietro dall'estensore radiale breve dei carpo, I' estensore comune delle dita, l'estensore dei 50 dito e l'estensore ulnare dei carpo; il capo superficiale dei supinatore costituisce la parte distale e profonda dei tendine comune. Occorre sottolineare la complessita delle strutture fibrotendinee, dal momento che il tendine si inserisce in parte anche sui legamento collaterale laterale e sui legamento anulare. II muscolo anconeo ha un'inserzione piu o meno indipendente dietro il tendine comune. L'estensore radiale lungo dei carpo invia delle fibre sulla parte prossimale dell' aponeurosi dell' estensore radiale breve dei carpo, ma la sua inserzione ossea non avviene direttamente sull' epicondilo laterale. II ramo profondo dei nervo radiale incrocia inferiormente gli epicondiloidei laterali. II suo passaggio sotto l'arcata dei supi-

natore, O arcata di Frohse, e ben noto, ma contrae anche rapporti quasi costanti con il margine mediale, fibroso, dell'estensore radiale breve dei carpo [11. Questo margine fibroso corrisponde al limite mediale dell'aponeurosi profonda dell'estensore radiale breve dei carpo, che e una struttura spessa suscettibiJe al rimaneggiamento da parte dei fenomeni cronici che si accompagnano alla tendinopatia. II versante laterale dell'articolazione e innervato dal nervo radiale. L'innervazione superficiale e assicurata dalla branca cutanea laterale dei nervo radiale e dipende dal punto di vista radicolare dalla radice C6.

FISIOPATOLOGIA



Tendinopatia

II termine "epicondilite" non e corretto in quanto gli studi istologici non ritrovano cellule infiammatorie in fase sia acuta sia cronica [21. Si tratta di un processo degenerativo che associa microlesioni dei collagene a un processo cicatriziale incompleto [3]. Esistono anche anomalie della giunzione osteotendinea [4]. Le lesioni predominano a livello dell'inserzione dei muscolo estensore radiale breve dei carpo, ma interessano anche l'estensore comune delle dita in un terzo dei casi [21. Queste lesioni, 1 Immagine posteriore de! gomito. 1. Brachioradiale; 2. estensore radiale lungo de! carpo; 3. estensore radiale breve dei carpo; 4. estensore delie dita; 5. estensore ulnare dei carpo; 6. anconeo; 7. tricipite.

J. Loulan. ChIrurglen orthopro,sre. protJClen hosplraller (;[email protected]:ł1U·Wurs.(r).

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Chirurgia delie lesioni tendinee del gomito

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che agiscano attraverso le terrninazioni nervose Iibere o attraverso mediatori locali, sono direttamente messe in causa anche nell' origine dei dolore [2,3, 5J.

Tra gli interventi rivolti alle strutture articolari sono stati proposti: I'escissione di un eventuale menisco [6] o di una frangia sinoviale [8 1; la sezione o la resezione parziale dellegamento anulare [7J; I'escissione delie Jesioni cartilaginee, perfino la resezione delia testa dei radio. Se da una parte non vi sono argomenti oggettivi in base ai quali imputare la genesi dei dolore direttamente al legamento collaterale laterale o al legamento anulare [13 1, queste strutture possono essere sede di lesioni secondarie attraverso I'inserzione dei muscoJo estensore radiale breve dei carpo o dei supinatore IIOJ. Infine, gli interventi di tipo neurologico possono essere di due tipi: denervazione dell'epicondilo laterale [231 e neurolisi isolata dei ramo profondo dei nervo radiale [II, 121.

Altre struUure Anche altre due strutture locali sembrano coinvolte. Da una parte, puc essere implicata I' articolazione omeroradiale, a prescindere che si tratti di strutture periferiche (Iegamento collaterale laterale, legamento anulare), strutture intrarticolari (frange sinoviali) o di cartilagine [6- 91. Queste lesioni potrebbero essere secondarie alla tendinopatia [5,9, lOJ. Dali' altra parte, puc essere implicato il ramo profondo dei nervo radiale, la cui compressione realizza la sindrome dei tunnel radiale [II, 12J. Questa compressione nervosa puc anche essere secondaria alla tendinopatia 11,51.



EVOLUZIONE SPONTANEA DELLE EPICONDILALGIE E RUOLO DELLA CHIRURGIA

Altre cause

In assenza di infiammazione acuta locale, I' origine dei dolore non e chiaramente spiegata [21. Piu spesso, la tendinopatia si risolve spontaneamente dopo 6-24 mesi neIl'80-90% dei casi [2,24J. D'altra parte, nessuno studio ha dimostrato I'utilita di un qualunque trattamento, sia medico sia chirurgico 125 1. L' epicondilalgia e attualmente considerata una patologia regionale nella quale il primo evento e la tendinopatia dei muscolo estensore radiale breve deI carpo. I rimaneggiamenti locoregionali che ne derivano possono essere responsabili di manifestazioni a livello delie articolazioni adiacenti e di un'irritazione, perfino di una compressione secondaria dei ramo profondo dei nervo radiale [1,5, 10 1. La presenza di sintomi neurologici e un fattore aggravante [26]; e spesso riportata tra Je forme resistenti al trattamento conservativo. La chirurgia deve dunque essere riservata alle rare forme resistenti al trattamento conservativo e soprattutto essere eseguita dopo selezione accurata dei paziente (assenza di probierni sovrapposti dell' arto superiore, di situazioni conflittuali, di beneficio primario o secondario). II trattamento delia tendinopatia deve consentire I'eliminazione delia causa locale del dolore, la tensione sui le-

Patologie dei rachide cervicale o una sindrome deI passaggio toracobrachiale possono infine essere responsabili di dolore laterale dei gomito [51. TECNICHE CHIRURGICHE

In pratica, le numerose teorie fisiopatologiche hanno dato luogo ad altrettante tecniche chirurgiche. Questi interventi possono essere classificati in guattro categorie. Gli interventi rivolti direttamente alla zona patologica de II' inserzione tend inea sono basati sull'escissione dei tessuti cicatriziali a livello delia faccia profonda dell'inserzione dei muscolo estensore radiale breve dei carpo [3, 13 1, eseguibile anche in artroscopia [14 1. A cielo aperto si possono associare interventi di riparazione deI tendine e il reinserimento generalmente si realizza dopo messa a vivo dell'epicondilo mediante decorticazione e perforazioni [4, 131, perfino con un' epicondilectomia parziale [15J. L'obiettivo e favorire un processo di cicatrizzazione di buona qualita a partire dai tessuti sani restanti [21. GIi interventi volti a ridurre la tensione sull'inserzione degli epicondiloidei e su Ile strutture adiacenti hanno un' azione indiretta. La semplice disinserzione degli epicondiloidei laterali [16, 17] e realizzabile anche per via percutanea [181 o in artroscopia, con un rischio potenziale di instabilita posterolaterale in caso di liberazione troppo estesa verso I'indietro [191. La disinserzione seguita da reinserzione con un leggero alIungamento con sutura a V-Y sembra fornire risultati migliori e ripristinare una forza soddisfacente [20J. Altri hanno proposto anche una tenotomia isolata dei supinatore [101 o una fasciotomia profonda degli epicondiloidei [15, 21J con risultati favorevoli. In compenso, I'allungamento distale all'avambraccio dei tendine dei muscolo estensore radiale breve dei carpo [221, 01tre ad avere meno effetto sui dolore, riduce la forza in modo importante [51.

gamento anulare e sulla capsula, e permettere la cicatrizzazione dei tessuti sani rimanenti su un osso messo a vivo. Non vi sono evidenze scientifiche che dimostrino che il legamento collaterale laterale o il legamento anulare possano essere direttamente in causa per cic che riguarda i sintomi e non vi e quindi motivo di intervenire su di essi [131. In compenso, la presenza di segni neurologici associati impone di eliminare con certezza tutte Je cause di compressione sui ramo profondo dei nervo radiale [1,5]. TECNICA PREFERITA DAGLI AUTORI

L' intervento viene realizzato per lo piu con il blocco dell'ascellare. II paziente e posizionato in decubito dorsale, I'arto superiore posto su un appoggio per il braccio. Si utilizza sempre un laccio pneumatico largo, cosl come un elettrobisturi bipolare e occhiali ingrandenti.



Esposizione

L'accesso tra il muscolo estensore radiale breve dei carpo e il muscolo estensore radiale lungo dei carpo e una via sicura che permette di esporre contemporaneamente il ramo profondo dei nervo radiale e gli epicondiloidei [I, 12]. Questa via passa proprio davanti al muscolo estensore radiale breve dei carpo ed e quindi leggermente piu anteriore deIla via laterale c1assica di Kaplan, che non permette di controllare correttamente il ramo profondo dei nervo radiale (Fig. 2). L' incisione cutanea, lunga 8-10 cm, e realizzata con ił gomito semiflesso e con I'avambraccio in pronazione. E posterolaterale, leggermente arcuata, contornante I'epicondilo all'indietro, in direzione delia stiloide radiale. La dissezione dei tessuti sottocutanei e prudente allo scopo di rispettare gli eventuali rami nervosi sottocutanei che incrociano la via d'accesso. II tempo piu difficile e il reperimento deI piano di c1ivaggio tra muscolo estensore radiale lungo dei carpo e muscolo estensore radiale breve dei carpo, in quanto richiede una certa pratica. Occorre ricordare che ił muscolo estensore radiale lungo dei carpo si inserisce su II' omero (aspetto anco-

2 Via d'accesso tra i muscoli estensori radiali dei carpo lungo e breve. 1. Via laterale "modificata"; 2. via laterale di Kaplan.

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Chirurgia delie lesioni tendinee del gomito ra muscolare, "rosso", rispetto all'epicondilo laterale), mentre il muscolo estensore radiale breve dei carpo e un muscolo epicondiloideo (aspetto tendineo, "bianco", rispetto all'epicondilo). II passaggio si proietta dunque tra la zona muscolare, in alto e in avanti (muscolo estensore radiale lungo dei carpo), e la zona tendinea, in basso e all'indietro (muscolo estensore radiale breve deI carpo). Ma questo interstizio e difficile da reperire a livello prossimale in quanto, a questo livello, il muscolo estensore radiale lungo dei carpo invia fibre di inserzione sulla fascia dei muscolo estensore radiale breve dei carpo. In pratica, ił reperimento delio spazio tra muscolo estensore radiale breve dei carpo e muscolo estensore radiałe lungo dei carpo avviene nella parte distale de li' incisione, 6-8 cm circa a valle dell'epicondilo, davanti a una zona piu fibrosa (proiezione deI setto intermuscoJare). Dopo incisione dell' aponeurosi antibrachiale, e nella zona muscolare piena che si deve cercare lo

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spazio adatto. A questo livello emerge spesso un ramo vascolare che pub essere utile nel reperimento. Questo interstizio si trova su un piano di clivaggio naturale che conduce direttamente sulla colata adiposa satellite dei rami di divisione deI nervo radiale e su \l' arcata dei muscolo estensore radiale breve dei carpo (Fig. 3A). In caso di difficolta, occorre estendere l' accesso distalmente per individuare I'origine dei tendine deI muscolo estensore radiale breve deI carpo, come suggeriscono Raimbeau et al. [12 1.

Tempi nervosi (liberazione deI ramo profondo deI nervo radiale) Se e indicata una neurolisi, e preferibile realizzarla a questo stadio con l' aiuto di occhiali ingrandenti. Occorre iniziare con l' isolamento dei rami di divisione, superficiale e profoodo, deI nervo radiale. E spesso necessario realizzare l' emostasi, di preferenza con legatura, dei rami vascolari

che incrociano in avanti il ramo profondo deI nervo radiale (rami trasversali dell'arteria ricorrente radiale). Dopo avere reperito il ramo profondo deI nervo radiale e la branca motoria per il muscolo estensore radiale breve deI carpo (nel 75% dei casi prende origine dalia branca anteriore sensitiva deI nervo radiale, piu distalmente), si pub sezionare l'arcata fibrosa dei muscolo estensore radiale breve deI carpo e la sua aponeurosi profonda, frequentemente spessa, per decomprimere ił ramo profondo deI nervo radiale (Fig. 3B). In questo stadio, pub essere necessario sezionare eventuali espansioni fibrose provenienti dali' arcata deI muscolo estensore radiale breve deI carpo perche la liberazione dei ramo profondo dei nervo radiale sia soddisfacente. Si ha quindi accesso al margine prossimale dei capo superficiale deI supinatore, qualche millimetro a valle. Questo margine pub essere sezionato se e fibroso (arcata di Frohse) avendo cura di rispettare i rami nervosi per il supinatore.

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3 Tra/tamento dell'epieondilalgia la/erale. A. Apertura delio spazio tra estensore radiale lungo dei earpo ed estensore radiale breve dei earpo, che eonsente I'aeeesso all'areata dell'estensore radiale breve dei earpo e ai rami di divisione dei nervo radiale. B. Sezione dell'areata del/"estensore radiale breve dei earpo, che permette I'aeeesso al supinatore (questo tempo non si rea/izza in assenza di sin/om; neurologici). C. Disinserzione dei muscolo estensore radiale breve de! earpo, che esp011e le lesioni sulla faeeia profonda dei tendine. D.Dopo eseissione dei tessLlti patologiei e la messa a vivo dell'osso, si fissa nuovamente I'estensore radiale breve dei earpo con un leggero effetto di detensione (plastiea a V- Y).

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• Tempi tendinei (traHamento delia tendinopatia)

Epicondilalgie media li

Dopo avere individuato il margine anteriore dei muscolo estensore radiale breve dei carpo grazie alla via d'accesso, si prosegue la Iiberazione a monte sezionando le fibre dei muscolo estensore radiaIe lungo deI carpo che si inseriscono sulI' aponeurosi dei muscolo estensore radiale breve dei carpo e sezionando le aderenze fibrose deI muscolo estensore radiale breve dei carpo a livello delia capsula anteriore. Si disinserisce quindi il muscolo estensore radiaIe breve deI carpo dall'epicondilo laterale (Fig. 3e). Le lesioni sono situate sulla faccia profonda deI tendine e vengono messe in evidenza in questo stadio. La progressione all'indietro dipende dall'estensione delie lesioni constatate e dalia 10caJizzazione dei dolore provocato preoperatorio. Si rimuovono i tessuti patologiei nel tendine, cosi come gli entesofiti eventuali, e si mette a vivo, eon la pinza luer, I'epicondilo laterale. Si compIeta distalmente la liberazione avendo cura di non ledere il legamento e la capsula, fino a un piano intermuscolare, e si verifica che il muscolo estensore radiale breve deI carpo sia libero quanto basta per ottenere un leggero effetto di detenzione. In assenza di dolore omeroradiale preoperatorio o di rottura trapassan te, gli Autori non esplorano sistematicamente I' articolazione. II tendine e quindi riposizionato su II' epicondilo laterale rispettandone la traslazione distaje e lo si sutura a V-y alle strutture fibromuscolari adiacenti (Fig. 3D).

Sono molto piu rare delie forme laterali e traggono beneficio dalia chirurgia solo eccezionalmente.



Chiusura e postoperatorio

Dopo aver terminato I'emostasi, si inserisce un drenaggio aspirante tra muscolo estensore radiale breve deI earpo e muscolo estensore radiaIe Jungo dei carpo. Occorre cercare di ripristinare un piano sottocutaneo profondo rispetto all'epieondilo laterale che e troppo superficiale a causa dell' atrofia sottocutanea secondaria alIe infiltrazioni. Dna medicazione morbida, appoggiata leggermente, e lasciata in sede per 24 ore. Si applica una semplice ortesi, destinata a rimanere in sede per 10-15 giomi, per mantenere il polso in posizione neutra o in leggera estensione, essenzialmente a scopo antalgico. II gomito e lasciato libero per limitare il rischio di retrazione in flessione. In assenza di controindicazioni, si usano sistematicamente antinfiammatori non steroidei (FANS). In seguito, si iniziano la fisioterapia e la mobilizzazione progressiva. II lavoro di rinforzo muscolare e posticipato alla terza-quarta settimana. La ripresa dell'attivita professionale non e consigliata prima di 40-60 giomi in caso di lavoro manuale pesante. 4

CENNI ANATOMICI

Gli epicondiloidei mediali sono costituiti da un tendine comune formato dalIa parte laterale a queIla mediaJe dal muscolo pronatore rotondo, dal flessore radiale deI carpo, dal palmare lungo (quando e presente) e dal capo omerale dei flessore ulnare deI carpo. La parte profonda deI tendine e costituita dal capo omeraJe dei flessore superficiale delie dita. Anche su questo versante, occorre sottolineare I'intreccio eon le strutture capsulolegamentose e la vicinanza deI nervo ulnare. L'innervazione superficiaJe dipende dai nervi cutanei brachiale e antibrachiale mediaJi e, da un punto di vista radicolare, essenzialmente dalia radice nervosa T I . FISIOPATOLOGIA ED EVOLUZIONE

La tendinopatia inizia eon microlesioni aJI'inteńaccia tra flessore radiale deI carpo e pronatore rotondo [13.27]. Questo setto cicatriziale si ritrova nella parte media deI tendine comune, ne!la maggior parte dei casi operati, sotto forma di una zona grigiastra di struttura disomogenea rispetto alla struttura longitudinale ben differenziata deI tendine sanD adiacente [27. 281. L'interessamento deI muscolo flessore ulnare deI carpo e molto piu raro [27. 281. Le lesioni istologiche dell'''epicondilite'' mediale sono sovrapponibili a queIle osservate sui versante laterale [3]. II tasso di faJlimento deI trattamento conservatore varia dal 5 al 15% [28-30]. Anche nei lavoratori manuali, la prognosi e bu 0na, eon un tasso di guarigione a 3 anni

Da ricordare Nelle epicondilalgie di origine tendinea, Je indicazioni chirurgiche sono: • rare sui piano laterale; • eccezionali sui piano mediale. Nella presa in carico, la valutazione clinica dei terreno e delie patologie associate e fondomento/e. E. uno lesione primitivo dell'inserzione tendineo; il trottomento: • consente lo rimozione de; tessuti patologici; • deve permettere uno cicatr;zzozione normole dei tessuti soni giocenti su un osso schele-

trizzato. Sui piano loterole pUD essere utile uno diminuzione dei fenomeni di tensione sulle strutture capsu/olegomentose adiacenti. Nello stesso tempo occorre eseguire uno decompressione nervoso associata, che si tratti dei ramo profondo deJ nervo radiole olivello 10terale o dei nervo ulnore a fivello media/e.

dell'81 % [31]. Inoltre, le ripercussioni funzionaJi delie epicondiliti mediaJi sono meno importanti di quelle delie epicondiliti laterali tanto in termini di dolore quanto di funzione muscolare [32 1. Per questi motivi la chirurgia dell'epicondilalgia mediale di origine tendine resta eccezionaJe. PATOLOGIE ASSOCIATE

Di fronte aJla presa in carico chirurgica, il problema principale delie epicondilaJgie mediaJi e correlato aHa frequenza dei probierni associati e aHa valutazione dei loro ruolo nell'ambito deHa sintomatologia. Segni irritativi nel territorio deI nervo ulnare sono presenti nel 23-60% dei casi trattati eon intervento chirurgico [27.30,33]. QuesCassociazione e un eJemento prognostico sfavorevole [28,30.331. Tuttavia, I'elettromiografia (EMG) non e stata eseguita nelle casistiche di Gabel [28] e di Vangsnee [301, ed era normaJe nel 93% dei casi presi in esame da Kurvers [33]. Ci si puo chiedere se non si trattasse di sintomi relativi al territorio dei tronco secondario anterointerno, nel quadro di una SYTB piuttosto che di una sindrome dei tunnel cubitaIe (STC). I lavoratori eon un'epicondilite mediale hanno in modo significativo una maggiore prevaJenza di altri probierni muscoloscheletrici delI'arto superiore [31]. Questo contesto di patologie sovrapposte e di "disfunzionalita muscoJotendinea" era presente anche nel 62% dei pazienti di Gabel e Morrey [28]. Infine, l'associazione di una SYTB, di una STC e di un'epicondiłalgia mediale e frequente nei pazienti che lamentano dolore deII' arto superiore legato aH'attivita lavorativa [34]. Nello sportivo si pone anche il probierna delie altre cause locali di dolore mediaJe dei gomito, in particolare negli sport di lancio [35J che comportano sollecitazioni ripetute in valgo. Lesioni deI legamento collaterale mediale e dei lato mediaJe dell'articolazione sono state riportate in associazione aJla tendinopatia [27,35]. La decisione di procedere all'intervento chirurgico non puC> quindi essere presa senza avere prima valutato le patologie 10cali associate o aver ricercato una SYTB, associata o responsabile da sola dei sintomi relativi aj lato mediale deI gomito. TECNICHE CHIRURGICHE

Le tecniche chirurgiche si basano sui dati fisiopatologici; bisogna pero tenere presente che non esiste una reIazione tra i reperti perioperatori e il risultato [28]. Sono state proposte tre tecniche, che possono essere piu o meno associate. - Trattamento diretto delia zona patologica: si basa sull'escissione dei tessuti fibrocicatriziaJi tra pronatore rotondo e flessore radiale dei carpo associata aJla scheletriz-

Chirurgia delle Iesioni tendinee deI gomito

01-03-125 4 Esposizione dei tendine de li epicondiloidei mediali. l. 'Rami neroosi s~/perficiali (Ileroo eutaneo antibraclliale merliale); 2. lacertus fibrosus; 3. Ileroo mediano; 4. muscolo bracIliale; 5. nervo ulnare; 6. muscolo tricipite; 7. setto intermuscolare mediale; 8. muscoli epicondiloidei mediali.

zazione dell'epicondilo mediaJe e aHa riparazione deI tendine [3, 28 1. C'e chi procede a una disinserzione ampia degli epicondiloidei per realizzare I' escissione dei tessuti patologici e, dopo scheletrizzazione delI' osso, reinserisce in silu il tendine [28, 301. - Effetto di detensione degli epicondiloidei: si pub basare sulla semplice sezione isolata deI tendine comune senza sbrigliamento ne altri interventi [29,33] o anche sulla disinserzione e liberazione piu o meno compIeta degli epicondiloidei mediali senza reinserzione [28] o con una reinserzione a V-Y. - Interventi di tipo neurologico: sebbene da questo lato sia stata proposta anche la denervazione, piu spesso si tratta di una liberazione deI nervo ulnare in associazione all' intervento sui tendini, Dagli studi si evince che e preferibile trasporre ił nervo sia in sottomuscolare sia in sottocutaneo

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[27,28,30,33,361

C' e chi sostiene che eseguire o meno la reinserzione non fa alcuna differenza [281. La sezione deI tendine, pur non causando una diminuzione delia forza, non da piu dei 62,5% di risultati soddisfacenti [331. Le tecniche che producono un effetto di detensione degli epicondiloidei mediali potrebbero esporre al rischio di deformita in valgo [27 1. II principale fattore prognostico e la presenza o meno di una lesione deI nervo ulnare [28,331. TECNICA PREFERITA DAGLI AUTORI

In caso di tendinopatia isolata, il trattamento si limita alla zona patologica, locaIizzata alla giunzione tra pronatore rotondo e flessore radiale deI carpo, In caso di neuropatia ulnare accertata, il nervo ulnare deve essere al centro deI trattamento [28]. Dopo avere realizzato interventi che associano disinserzione e trasposizione sottomuscolare deI nervo ulnare, gli Autori preferiscono eseguire contemporanea-

mente un intervento sugli epicondiloidei e la trasposizione sottocutanea deI nervo ulnare, le cui conseguenze sono meno impegnative. II paziente viene posto in decubito dorsale, in blocco ascellare e con un laccio pneumatico. Si pratica un'incisione curvilinea, lunga 10-]2 cm, dietro l'epicondilo mediale, centrata sulla doccia epitrocleo-olecranica, nel caso in cui occorra trasporre il nervo, questo si trovera a distanza dalia cicatrice cutanea. La dissezione dei tessuti sottocutanei deve essere accurata, realizzata con le forbici, per conservare i rami nervosi superficiali. Successivamente, ił sollevamento deI lembo cutaneo-adiposo anteriore permette l' esposizione della fascia superficiale degli epicondiloidei (Fig. 4), Si tratta di un piano celluloadiposo di facile clivaggio. Anziche incidere longitudinalmente la fascia per esporre le lesioni tendinee [27] o disinserire tutta la massa degli epicondiloidei, gli Autori preferiscono sollevare una sottile lamina aponeurolica a spese

delia fascia superficiale degli epicondiloidei (Fig. 5A), In assenza di una lesione associata dei nervo ulnare, la fascia viene riposizionata e suturata in SilU; altrimenti serve da plastica di stabilizzazione deI nervo ulnare [37J, Inoltre, questo metodo permette I' esposizione delia zona patologica, che pub quindi essere trattata in modo selettivo: escissione dei tessuti fibrocicatriziali e approssimazione delie fibre sane adiacenti mediante alcuni punti di filo riassorbibile dopo scheletrizzazione a livello deI\' epicondilo con pinza luer (Fig. 5B).

In caso di lesione associata deI nervo ulnare, I'incisione viene ingrandita in direzione prossimale in modo da realizzare la Iiberazione deI nervo, Dopo ave I' escisso sistematicamente la parte distale deI setto intermuscolare, si traspone il nervo ulnare davanti aHa fascia, che quindi viene fissata in sottocutaneo. In questo modo il nervo riposa su un piano di scivolamento, non cruentato e a distanza dei processi cicatriziali.

5 Chirurgia delie epicondilalgie media Ii. A. La fascia superficiale degli epicondi/oidei medinli viene sollevata in modo da esporre la zona patologica tra pronatore rotondo e flessore radiale de! carpo. B. Dopo escissione delle lesioni, messa a vivo dell'osso e sutura, la piastica viene sia rifissata in situ, sia suturata ai lessuti sottoeutal1ei previa trasposiziol1e dell1eroo ull1are.

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Chirurgia delle Iesioni tendinee deI gomito

In seguito, in assenza di intervento sui nervo ulnare, si puC> eonsigliare una fascia antalgiea per qualche giorno; altrimenti la mobilizzazione immediata e preferibile per evitare aderenze dei nervo ulnare. Lo sforzo eontro resistenza in flessione deI polso e in pronazione viene ripreso dopo 6 settimane [30J.



Sito di fissazione

La fissazione extra-anatomiea, mediante tenodesi sui tendine dei muscolo braehiale, non e utile pereM non ristabilisee il ruolo di supinazione dei bicipite e determina una diminuzione importante delia forza di flessione [48.49]. La fissazione dei tendine sulla tuberosita e l'unieo metodo che ripristina la forza di supinazione [50).

CONCLUSIONE

Una volta eIiminati idolori di altra origine, le indieazioni ehirurgiehe sulla tendinopatia sono eeeezionali. Prima di ottenere un risultato ottimale puC> passare anehe molto tempo, dagli 8 ai 12 mesi [28. 301. Se una neuropatia ulnare vera viene trattata nel medesimo tempo eon trasposizione sottoeutanea il risultato e generalmente buono, salvo che in easo di SlTB assoeiata [361.

Tendinopatie deI bicipite brachiaIe Le tendinopatie che interessano il tendine distale dei bicipite sono rare [38. 391. Esse possono dare luogo a due quadri distinti: un quadro doloroso, generalmeOle assoeiato a una rottura parziale, e uno defieitario, legato a una rottura totale. La rottura si traduee in una perdita di forza di flessione pari al 20-30% e in una perdita di forza in supinazione dei 4050% [40.41]. II defieit resta moderato e interessa soprattutto soggetti giovani, che eseguono lavori manuali, eon una domanda funzionale importante [38.40].

E evidente che la reinserzione anatomiea dei tendine garantisee migliori risultati in termini di forza e resistenza rispetto al trattamento eonservativo [40. 42 1. FISIOPATOLOGIA

II tendine distale si inserisee sulła parte posteriore delia tuberosiW.. La faecia anteriore dei tendine, che si avvolge sui punto di eoOlatto eon il radio, ne e separata da una borsa sierosa. Questa parte ventrale profonda, sottoposta a eompressione e a forze di taglio, e poeo vaseolarizzata [43 1. Le lesioni degenerative eompaiono a questo livelło, rispetto alla porzione anteriore delia tuberosiW. [44. 45 1. E frequente una borsite assoeiata [45. 461. Le rotture sopraggiungono talvolta a causa di solleeitazioni minime e si produeono probabilmente su un tendine degenerato [43-45. 47 1. TECNICHE Dl REINSERZIONE DELTENDINE DISTALE DEL BICIPITE

Tre sono i punti che oeeorre approfondire: sito difissazione deI tendine, metodo di fissazione e via d'aeeesso. 6

• Metodi di fissazione e di riparazione Per ca i recenti, fino a 6

ttimane

Si pub proeedere alla reinserzione diretta dei tendine sulla tuberosita. Infatti, in questa reinserzione diretta, senza innesto interposto, e fattibile a distanza di 6-8 settimane, e talvolta anehe piu tardi [51. 52 1. Possono essere utilizzati due metodi principali. La fissazione transossea eonsiste nel pratieare nella tuberosita una finestra unieortieale nella quale si infila il tendine preventivamente imbastito eon il filo di sutura. Si realizzano due orifizi sia nella eortieale opposta [501 sia dietro la tuberosita [41 Jche permettono di passare le due estremita dei fili il eui nodo e appoggiato sui ponte osseo (fissazione a eorda doppia). Questa tecniea, oltre a essere la piu affidabile in vitro, resta probabilmente la soluzione preferibile in un osso di eattiva qualita [53 1. La fissazione pub inoltre essere realizzata eon aneore (tipo Mitek® 2,9 mm), che garantiseono suffieiente solidita in vitro [531; da qualche anno vengono riportati eon sueeesso numerosi easi di fissazione eon aneore [38.52.54- 561. Questa teeniea necessita di una minore dissezione tissutale intorno alla tuberosita ed e realizzabile attraverso la sola via anteriore. Sono state riportate anehe fissazioni eon un endobutton [39). Per i ea 'i inveterati La retrazione museolotendinea impone di utilizzare un innesto interposto per la fissazione sulla tuberosiW.. Questo innesto pub essere eostituito dalia fascia lata, eventualmente rinforzata eon materiale sintetieo [45, 47 1, dal tendine dei semitendinosa [581 o dal flessore radiale dei earpo prelevato in parte 159) o nella sua totalita [38, 60). E preferibile servirsi dei tendine piuttosto che delia fascia lata ed e possibile intervenire in anestesia locoregionale se si utilizza il flessore radiale dei earpo [601. E stata proposta eon sueeesso anehe I'utilizzazione di un alloinnesto di tendine d' Achille [61 1.



Una o due vie d'accesso?

Inizialmente le reinserzioni sono state realizzate attraverso una sola via anteriore. Tuttavia, sono stati riportati easi di parali-

si radiale per lesione dei ramo profondo dei nervo radiale [501, un risehio che e presente soprattutto se si esegue una fissazione transossea che renda neeessaria un' esposizione importante [551. Le lesioni del nervo museoloeutaneo, dei troneo dei nervo mediano o deI nervo interosseo anteriore sono molto piu rare [38 1, Tuttavia, queste eomplieanze sono eeeezionali eon una teenica aeeurata, eome testimoniano gli studi di questi ultimi anni [38,54.551. La via posteriore isolata non pub essere utilizzata che per rotture parziali [441, ma la riparazione attraverso questa via e teenieamente diffieile e oeeorre aeeertarsi che la lesione sia davvero parziale. Anehe in lesioni di questo tipo, la via anteriore sembrerebbe preferibile [60, 62J. A causa di paralisi radiali riportate eon la via anteriore uniea, Boyd e Anderson hanno proposto l'utilizzo di due vie combi nate [501. Questo doppio aeeesso, oltre a non mettere eompletamente al riparo da una lesione radiale almeno transitoria [63 1, o ritardata [64 1, espone al risehio di ossifieazioni eon possibilita di limitazione delia pronosupinazione o di sinostosi radioulnare prossimale [48. 63. 65. 66J. Molti Autori hanno proposto modifiehe de lI' esposizione posteriore [41.42 1, che perb non eliminano eompletamente la possibilita di ossifieazioni [65 1. Questo risehio e probabilmente diminuito dai FANS e, in assenza di eontroindieazioni, ne giustifiea l'utilizzo sistematieo. INDICAZIONI

Le indieazioni dipendono essenzialmente dal tipo di lesione e dal ritardo, ma anehe dall' eta.



RoHure parziali

Per Je rotture parziali recenti molti prevedono, al meno in un primo tempo, il trattamento eonservativo basato su un'immobilizzazione eon ortesi, riposo e riedueazione [38. 46. 601, riservando l'indieazione al trattamento ehirurgieo alle lesioni parziali croniehe eon dolore residuo [38. 601. Peraltro, gli insueeessi dei trattamento eonservativo sono frequenti [621 e sussiste il risehio di rottura totale seeondaria [441. Nel soggetto giovane eon riehieste funzionali elevate, le indieazioni alla riparazione ehirurgiea devono essere estese [441.



Rotture complete

Le rotture eomplete e reeenti devono essere riparate nei pazienti attivi di tutte le eta [38. 6OJ. In eompenso, i pazienti anziani eon searse riehieste funzionali, sedentari, recuperano una buona funzionalita senza reinserzione dei tendine, eon la sempliee riedueazione [38. 48 1. Non si e raggiunto un eonsenso sui trattamento delie rotture eomplete inveterate.

Chirurgia delle Iesioni tendinee deI gomito Poiche i risultati funzionali sono meno buoni [52] e le indicazioni chirurgiche meno frequenti, la riparazione e indicata in un soggetto giovane con richieste fisiche elevate e deficit funzionale. Un'esplorazione chirurgica pub tal volta essere indicata in un soggetto che presenti un dolore causato da irritazione persistente deI nervo muscolocutaneo [521. TECNICA PREFERITA DAGLI AUTORI

A causa delio scarso beneficio funzionale apportato dalie fissazioni extra-anatom iche [48.49 1, I' intervento non sembra giustificato, a meno che non si debba inserire il tendine nella tuberosita bicipitale.

vo cutaneo brachioradiale, isolato con lacci e individualizzato fino alla sua emergenza al bordo laterale deI tendine bicipitale. Si libera quindi il capo distale deI tendine la cui retrazione e in funzione delIa durata e delia rottura oppure dell'espansione deI bicipite. II tendine deve raggiungere la tuberosita con il gomito in tlessione di 60 gradi (60). L' avambraccio e posto in supinazione compIeta per portare in avanti ła tuberosita; questa viene esposta tra il brachioradiale lateralmente e il pronatore rotondo reclinato medialmente con I'arteria radiale (Fig. 6). Per łimitare il rischio di lesio-

Rotture recenti L'utilizzo di una via d'accesso anteriore associata a una fissazione anatomica deI tendine con due ancore e una tecnica sicura ed efficace [38 1. Soltanto in caso di problemi correlati (osso osteoporotico, ritardo di consolidazione) nel periodo perioperatorio si prende in considerazione la via d'accesso posteriore complementare per realizzare una fissazione transossea di sostegno. La via d'accesso anteriore corrisponde alla parte prossimale delia via di Henry. II paziente viene posto in decu bito dorsale, ł'arto superiore su un piano per il braccio. Si utilizza un laccio pneumatico se la morfologia deI paziente lo permette. L'incisione cutanea a S o a baionetta inizia nella doccia bicipitale mediale e si distacca lateralmente nella piega di tlessione per poi discendere lungo il bordo mediale deI brachioradiale. Dopo aver divaricato le vene superficiali, si reperta il ner-

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6 Esposizione dei tendine e delia tuberosita bicipitale. 1. Muscolo brachiale; 2. bicipite (espansione seziana ta); 3. nervo radiale; 4. neniO wtaneo antibrachiale laterale; 5. tuberosita bicipitale; 6. bachioradiale; 7. nervo mediano; 8. tendine degli epicondiloidei mediali; 9. pronatore rotondo (rec/inato); 10. arteria ricorrente radiale anteriore legata; 11. arteria radiale; 12. Jlessore radiale dei carpo.

ni de] ramo profondo deI nervo radiale ił gomito e posto in leggera tlessione COSI da ridurre la tensione sui nervo; si legano i vasi ricorrenti radiali per migliorare I' esposizione e non si deve utilizzare ił divaricatore [38 1. Dopo I' escissione dei tessuti rimanenti e dei periostio, si procede a una semplice scheletrizzazione superficiale delia tuberosita per non indebolire la corticale e quindi alla fissazione delie ancore. Si inseriscono due ancore nella tuberosita bicipitale, una prossimale e una distale, con uno spazio corrispondente alla łar­ ghezza deI tendine (Fig. 7A). Dopo aver posizionato il gomito a 90 gradi di tlessione, si esegue la fissazione dei tendine con I' aiuto di una pinza per portare adeguatamente ił tendine a contatto con la tuberosita evitando qualsiasi gap al momen to delia legatura dei nodi [38J. I fili vengono quindi imbastiti lungo ił bordo corrispondente deI tendine e annodati di nuovo (Fig. 78). Se e necessaria una seconda via d'accesso, posteriore, occorre porre attenzione a non lesionare ił periostio dell' ulna [48J per diminuire il rischio di ossificazioni. Anziche utilizzare la via di Boyd classica, e preferibile passare tra i muscoli per non doverli disinserire [41,54,65]. Per questo motivo ci si serve di un dissettore o di un c1amp smusso passato avanti e indietro, che per~)\tte di eseguire I' accesso posteriore e realizzare una dissezione limitata come quella descritta da Morrey et al. [41 1. GIi Autori preferiscono repertare preliminarmente lo spazio tra ił muscolo anconeo e I' estensore ulnare deI carpo. Si posiziona l'avambraccio prima in pronazione compIeta per realizzare la finestra nella tuberosita, poi in leggera

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Tecnica di fissazione de! tendine sulla tuberosita bicipitale. .A. Dopo il posizionamento di due ancore e la messa a uiuo delia tuberosita, i fili uengono passati nel tmdine che uiene lallo scendere a contalio delin tuberosita pritna di annodare i fili. B. In seguito, i fili vengono imbastiti lungo i bordi dei tendine e annodati nuovamente.

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supinazione per realizzare i due orifizi di uscita dei fili dietro il margine dorsale della tuberosita. I fili sono quindi passati nei tunnel e suturati in appoggio sui ponte osseo. In assenza di controindicazioni, il trattamento con FANS deve essere sistematico. Ił gomito deve essere immobilizzato a 90 gradi di flessione e l'avambraccio in pronosupinazione neutrale, per 6 settimane. A partire dalla terza settimana si pub iniziare con la flessione e la pronosupinazione passive. Dopo 6 settimane il recupero dell' estensione attiva avviene per passi successivi di 20 gradi alla settimana e deve essere compieta a 10 settimane. Si iniziano la flessione attiva a 8 settimane e gli esercizi di rinforzo muscolare a 12 settimane [601.



Rotture inveterate

La liberazione dei tendine e dei muscolo e un tempo importante. Occorre liberare il nervo muscolocutaneo eliberare il tendine dalla fibrosi, liberare le aderenze tra bicipite e brachiale, realizzare delle incisioni sulla fascia muscolare e, con una pinza fissata sui tendine, imporre una trazione distale prolungata per fare discendere progressivamente il bicipite (52. 601. Dopo un'ampia liberazione se e indispensabile un innesto gli Autori utilizzano la meta radiale dei flessore radia1e dei carpo. La fissazione dell' innesto viene realizzata per via anteriore secondo una tecnica derivata da quella di Levy et al. [59 1. L'innesto viene ripiegato su se stesso e subito fissato con due ancore sulla tuberosita scheletrizzata. Successivamente si imbastiscono le due estremita dell' innesto nel tendine bicipitale, con il gomito mantenuto a 90 gradi di flessione e in supinazione [59, 601. La sutura viene realizzata con filo non riassorbibile che serve anche a rinforzare la parte interposta dei tendine [591; per ił resto l'intervento e simile a quello previsto per le rotture recenti.



Rotture parziali

E preferibile completare la disinserzione dei tendine e trattarla come una rottura compieta per ottenere una cicatrizzazione di buona qualita e limitare il rischio di sequele dolorose [471.

Tendinopatie dei tricipite brachiale Le avulsioni o le rotture dei tendine dei tricipite sono rare (1-2% dell'insieme delle rotture tendinee) e talvolta inizialmente misconosciute [67 1. La lesione piu abituale e I'avulsione dell'inserzione dell'olecrano, il cui trattamento chirurgico precoce consente buoni risultati nella maggior parte dei casi [68 1. 8

LESIONI

La lesione, che si trova per lo piu a livello dell'inserzione tendinea [68.691, puo essere parziale, con conservazione dell' estensione contro resistenza [68. 701. Si tratta piu spesso di un'avulsione compieta che pub anche distaccare un frammento osseo superficiale a spese dell'olecrano [47. 701. L'estensione contro resistenza [71 1, perfino contro la semplice gravita, e impossibile [72 1. E piu raro che vengano riportate rotture a livello della giunzione muscolotendinea [72. 73 1 0 rotture dei tendine stesso [74, 75 1. La RM pub essere utile per precisare la sede e I' estensione della lesione, in particolare nelle rotture parziali [68]. CIRCOSTANZE E FATTORI FAVORENTI

La rottura si verifica in generale in seguito a una contrazione eccentrica dei tricipite [67,68]. Pub anche essere osservata in seguito alla caduta su una mano, talvolta con una frattura associata deIla testa radiale [761. Si osservano spesso fattori predisponenti: fisici, da applicazione di carichi ripetuti (sollevamento pesi, body building), locali (borsite e iniezioni di corticosteroidi), metabolici o ormonali (insufficienza renale con iperparatiroidismo secondario, diabete, anabolizzanti) [67,68,75]. L' associazione di diversi di questi fattori e frequente [72]. INDICAZIONI TERAPEUTICHE

Per le rotture parziali, il trattamento conservativo permette in generale una cicatrizzazione senza deficit funzionale [68,70). Una riparazione non e giustificata secondariamente se non per la persistenza dei sintomi (dolore e perdita di forza residua) [68 1. Per le rotture complete recenti, il trattamento chirurgico precoce consente buoni risultati nella maggior parte dei casi [681 e l'indicazione chirurgica e sistematica. Per le rotture inveterate, la riparazione pub essere indicata in caso di deficit funzionale persistente [73 1.

nea, la riparazione si ottiene mediante sutura diretta delle due estremita. Se i tessuti sembrano di cattiva qualita, la sutura pub essere rinforzata con un innesto tendineo di palmare lungo o di plantare gracile [71, 721. In seguito, e preferibile un'imrnobilizzazione per 3-4 settimane con un tutore ortopedico in flessione da 30 a 45 gradi. Non si deve tentare l' estensione contro resistenza prima che siano trascorse 6 settimane. TECNICA Dl RIPARAZIONE DELLE ROTTURE INVETERATE

Per le rotture osservate secondariamente la riparazione pub ancora consentire risultati buoni, sebbene meno costanti [47 1. Quando la retrazione e stabilizzata, l'utilizzo di un innesto interposto e indispensabile (Fig. 9A). La quasi totalita degli Autori raccomanda un autoinnesto tendineo [71]. E stato proposto anche l'utilizzo di un aIloinnesto di tendine d' Achille [47, 78 1. L' anconeo pub essere utilizzato per rinforzare e proteggere la riparazione distale deI tricipite [69]. La rotazione dell' anconeo pub avvenire sia intomo alla sua inserzione ulnare dopo liberazione della sua inserzione omerale [47,78], sia intomo a un asse orizzontale dopo liberazione deIla sua inserzione ulnare e legatura deIla branca ricorrente deIl' arteria interossea posteriore [79J (Fig. 9B). Se la rottura inveterata ha sede nel tendine o a livello deIla giunzione muscolotendinea, si pub effettuare una plastica di accorciamento: pub trattarsi di una plastica per sdoppiamento e avanzamento [731 o di una semplice plastica a V-Y, associata a un rinforzo mediante innesto tendineo di piccolo palmare o di plantare gracile [72].

TECNICHE Dl RIPARAZIONE DELLE ROTTURE RECENTI

La riparazione diretta e sempre possibile nelle prime 3 settimane successive alla rottura (67J. In caso di avulsione, la fissazione nel tendine e assicurata con un filo solida non riassorbibiłe mediante una sutura tipo Bunnell o tipo Krackow (47.71]. La fissazione suIl' olecrano pub essere realizzata con tunnel transossei [47,70, 761, su un lembo di periostio [701 o con deIle ancore [771. A giudizio degli Autori, la piu affidabile e la tecnica di fissazione mediante tunnel nell' olecrano (Fig. 8). In caso di rottura piu prossimale, intratendinea o a livello della giunzione muscolotendi-

8 Tecnica di sutura per avulsione recente deI tendine tricipitale. II filo passa nel tendine secondo una sutura tipo Bunnell e in due tunnel intraossei neWolecrano.

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9 Tecnica di riparazione di una rottura inveterata de! tendine tricipitaIe. A. Utilizzo di un innesto tendineo passato al/'in· terno di tunnel intra· ossei. B. L'anconeo viene bascu· lato in senso prossimale dopo la legatlIra delIa branca ricorrente de!· l'arteria interossea posteriore e quindi sutu· rato al tendine. 1. An· coneo, 2. supinatore; 3. branca ricorrente deI· l'arteria interossea po· steriore.

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Tendinopatie distali deI bicipite e deI tricipite Le rotture parziali vengono diagnosticate median te RM. La chirurgia eindicata so/tanto se i1 dolore persiste dopo trattamento ortopedico. Se la diognosi di roUura comp/eta awiene precocemente la chirurgia praticamente sempre indicota e permette uno reinserzione onatomico dei tendine, La {lssozione dei tendine bicipitale reo/izzota per via onteriore e ossicurota medionte due on· core un metodo offidabile e sicuro, a pouo che si metta in atto uno tecnica occuroto. La {lssozione dei tendine tricipitole risulto migliore con tunnel introossei nell'o/ecrono, Nelle rotture inveterate, la chirurgia indicota se persiste un de{lcit funzionale; in tal caso, e necessorio utilizzare un innesto tendineo interposto,

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