Chirurgia delle lussazioni scafosemilunari e delle pseudoartrosi dello scafoide

Chirurgia delle lussazioni scafosemilunari e delle pseudoartrosi dello scafoide

0\-04-445 Chirurgia delIe lussazioni scafosemilunari e delIe pseudoartrosi delIo scafoide I G. Herzberg Riassunto. - L'evoluzione noturole delie le...

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Chirurgia delIe lussazioni scafosemilunari e delIe pseudoartrosi delIo scafoide I

G. Herzberg

Riassunto. - L'evoluzione noturole delie lesioni legomentose e delie pseudoortrosi delio scofoide e noto; esse destobilizzono un po/so sottoposto nello vito quotidiono, professionole e sportivo, o stress compressivi. Questo evo/uzione porto o un collosso ortrosico progressivo i/ wi trottomento non puó essere che polliotivo. Ció spiego tutto f'interesse dei trottomenti chirurgici nel tentotivo di ripristinore f'onotomio primo che lo squilibrio biomecconico porti oll'ortrosi. II trottomento delie pseudoortrosi delio scofoide primo delio comporso di ortrosi, do buoni risu/toti, solvo che nelle forme prossimoli. Per queste ultime, progressi recenti sono stoti fotti grozie ogli innesti voscolorizzoti. II trottomento delie /ussozioni scofosemilunori primo delio comporso di ortrosi, come testimonio lo mo/teplicito dei metodi, e molto piu diffico/toso e controverso. L'ortroscopio diognostico e teropeutico e in crescente sviluppo. Nelle forme piu severe, f'ortrodesi totole dei po/so e sempre meno utilizzoto o fovore di interventi che conservono lo mobilito ottivo dei po/so. © 2008.

Elsevler

SAS. Tutti I dlnttl nservatl.

Parole chiave: po/so troumotico, corpo, instobilito, /ussozione scofosemi/unore, pseudoortrosi delio scofoide, ortrosi dei po/so.

Introduzione Spesso e difficile avere un' idea esatta dell'eta di un trauma dei carpo in quanto il dolore iniziale non di rado e moderato e non sempre spinge alla consultazione immediata di un medico. La questione essenziaje e sapere se ci si trova in presenza di una lesione allo stadio di artrosi iniziale o stabilita. Lo scopo di questo capitolo e fare il punto sulle tecniche di trattamento delle dissociazioni scafosemi lunari croniche e delle pseudoartrosi delio scafoide prima della comparsa di artrosi.

Tecniche chirurgiche prima delia comparsa di artrosi CHIRURGIA DELLE DISSOCIAZIONI SCAFOSEMILUNARI CRONICHE PRIMA DELLA COMPARSA Dl ARTROSI

La rottura pub interessare il complesso legamentoso scafosemiJunare in grado variabile, dalla semplice infrazione della sua parte prossimale senza destabilizzazione alle radiografie standard e dinamiche, fino alla rottura compieta con lussazione scafosemiJunare compieta alle radiografie semplici, abbassamento in fles-

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G. Herzberg, (gwJlaume.herzberg(@:hu·/yon.fr) Servlce de chlfurgrE' moped/que. H6plta/ Edouard Hemot 69437 Lyon cedex 03. France

I n(enmentJ bIbliograf/o

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sione dello scafoide, in estensione dei semilunare (DISI, Dorsiflexed Intercalary Segment Instability) e allargamento dell' interlinea scafosemilunare di fronte. La rottura e detta predinamica [I] o preradiografica [21 se le radiografie semplici e dinamiche sono normali; e detta dinamica se e presente anche una diastasi scafosemilunare alle radiografie dinamiche; e detta statica se e visibile alle radiografie semplici. La Te dei]' articolazione conferma e localizza la rottura legamentosa scafosemilunare cosi come l' assenza di artrosi. L'artroscopia diagnostica permette di valutare e quantificare I' importanza della lesione legamentosa scafosemilunare [3-5]. L'artroscopio viene inserito in una porta mediocarpale radiale e con una sonda introdotta in una porta mediocarpale ulnare si tenta di penetrare nell'interstizio scafosemilunare; questa manovra, realizzata dopo avere ridotto la trazione, permette la definizione di tre stadi di gravita crescente [51, Nello stadio 1, e possibile inserire la punta dell'uncino della sonda tra scafoide e semilunare (manovra normalmente impossibile). Nello stadio 2, e possibile creare una diastasi tra scafoide e semilunare imprimendo un movimento di torsione assiale al palpatore inserito tra i due ossi. Nello stadio 3, l' artroscopio da 2,7 mm pub passare nello spazio scafosemilunare.



Traftamenti artroscopici

Sbrigliamento dellegamento seafosemilunare in artroseopia Questa tecnica palliativa [6] e indicata nelle dissociazioni scafosemilunari predinamiche e il suo principio si basa sull'ipotesi secondo la quale i sintomi sono causati dai monconi legamentosi mobili. L'artroscopio viene inserito nella porta 6-R. Uno shaver nella porta 3-4 permette lo sbrigliamento dei frammenti instabili. Non e necessaria alcuna immobilizzazione postoperatoria e il paziente esegue un' autorieducazione nel follow-up. Inserimento cli un ehiodo seafosemilunare in fluoroseopia eon eontrollo artroseopico Questo intervento si rivolge a lussazioni scafosemilunari predinamiche recenti per le quali persiste una certa capacita di cicatrizzazione legamentosa. Whipple [7] ha dimostrato che questo trattamento potrebbe essere efficace nelle lesioni comparse da meno di 3 mesi. Le sue indicazioni sono rare in quanto la diagnosi e in generale piu tardiva [8, 9]. Si inserisce l' artroscopio nella porta mediocarpica mediale. Si inseriscono due chiodi dallo scafoide verso il semilunare. Si osserva la fuoriuscita di goccioline adipose nell'interlinea mediocarpica al passaggio dei chiodi. Pub essere aggiunto un chiodo scafocapitato.

questo cap/rolo sono Herzberg G ChIrurgIe des sequelles des d,ssoC/otsons scopho/unarres et pseudarthroses du scaphoide EMC (Elsevler Mosson SAS, Pons). TuttI I dlflw nservorJ. Technlques chirurg/co/es -

Orthoped,e-Troumatologle. 44-354. 2008, 10 P

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II poJso e immobilizzato e i chiodi vengono rimossi all'go settimana. Segue un'autorieducazione con un'ortesi indossata per 3 settimane.



lnterventi sulle parti molli

Queste metodiche si rivolgono alle dissociazioni scafosemilunari dinamiche o statiche riducibili (Figg. l, 2). J 'Irilr.vioni I 'g<1Il1t'ntos • Vengono effettuate per via dorsale (passaggio tra ił terzo e il quarto compartimento degli estensori, capsulotomia il piu possibile ridotta, łongitudinale, trasversale o a mini-Z) per ottimizzare I'esposizione e la riparazione delia parte posteriore dei legamento interosseo scafosemilunare se i tempi sono ragionevoJi (meno di 6 mesi) e se persistono monconi suturabili. Le tecniche dei fori transossei [10-12J sono state sostituite dalie tecniche che fanno uso di miniancore [I3J. (Figg. 3-7). La riparazione e protetta dall'inserimento di un chiodo

Chirurgia delle lussazioni scafosemilunari e delle pseudoartrosi dello scafoide scafosemilunare e scafocapitato. Un chiodo radiosemilunato puc essere aggiunto se necessario per mantenere la riduzione dei semilunare durante la cicatrizzazione legamentosa. L'immobilizzazione in gesso e di g settimane ed e seguita dalia rimozione dei chiodi e da un'autorieducazione con un'ortesi rimovibile che prende ił posto deI gesso durante le prime 3 settimane delia rieducazione.

nato sull'inserzione dei legamento scafosemilunare interosseo dorsale e fissato con miniviti. L'immobilizzazione postoperatoria e di 2 mesi. Di recente sono state proposte legamentoplastiche piu semplici che impiegano una porzione dei legamento dorsale intermetacarpale per rinforzare o sostituire i residui dei legamento scafosemilunare posteriore [16- 18 1.

Legarnentopla'iliL he Sono un'alternativa o un complemento delIe riparazioni legamentose se si superano i tempi o se i monconi sono assenti o insufficienti. Le prime legamentoplastiche con un tendine viciniore passante attraverso fori transossei vicini all' interlinea scafosemilunare sono state abbandonate a causa deI rischio di fratture in prossimita dei fori. Diversi Autori si sono recentemente interessati a legamentoplastiche osso-Iegamento-osso prelevate su interlinee vicine sane [14, 15 1. fi legamento e posizio-

Sono un'alternativa o un complemento alle riparazioni legamentose. Esse utilizzano un lembo di capsula dorsale lasciata peduncolata a liveJlo prossimale [19J o distale (20) (Fig. 8). Una capsulodesi che fa utilizzo delia capsula laterale dei polso peduncolata prossimalmente e fissata distalmente al polo distale delio scafoide oltre il suo asse di rotazione e stata messa a punto da Blatt [21- 23 1. L'approccio e dorsale, la capsula trasposta ha una larghezza di l cm; si realizza preliminarmente la fissazione mediante chiodi dalio scafoide al capi tato in

C. ilp~llltldl'si

1 Approccio posteriore di urw dissociaziolle scafosemilunare compieta (poiso destro): si inseriscono chiodi-leva nello scafoide e nel semilul1are.

2 Un'azione illversa e combiT/ata su scafoide e semilunare permette LIna ridu-

3 Vedula dorsole, po/sa sinis/ro, dissociozione scafosemilunore compIeta. Un filo nOll riassorbibile viene passato in Ull residuo dellegamento illterosseo scafosemilwlOre rimasto inserito ne! fianco dei semilul1are.

4 Stesso paziente della Figura 3. Alcuni punti transossei vengono passati nel moncone de!legamento scafosemilulwre, dni lato dei semilunare.

2

zione anatomica.

Chirurgia delie lussazioni scafosemilunari e delie pseudoartrosi delio scafoide posizione ridotta prima delia fissazione con ancore delia capsułodesi. Il tempo successivo e identico a quello delie riparazioni. Le capsulodesi piu recenti [241 utilizza no una porzione deI legamento dorsale intermetacarpale. Il nl)l!L<,\

Sono un' altra ałternativa alle riparazioni legamentose. Utilizzano un tendine vicino lasciato peduncolato a Iivello prossimale o distale, passato attraverso lo scafoide e fissato in modo da realizzare una "desi" tra scafoide e bordo posteriore deI radio o tra scafoide e complesso carpometacarpale. La piu utilizzata e quella di Brunelli [25.261 (Fig. 9) con Je sue modificazioni [27-.101.



Artrodesi parziali

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L'artrodesi scafosemiłunare[31-3.11 e ritenuta ił trattamento piu radicaJe delie lussazioni scafosemilunari. Tuttavia, questo intervento elimina la fisioJogica lassitil scafosemilunare. A causa delie superfici ossee

scafosemilunari molto piccole e delle potenti azioni compressive dei po[so, si ottiene una pseudoartrosi pressoch€ in I caso su 2 [34 1. Questa operazione e praticata sempre piu raramente. " It,l,ld ' ... i .lIp tiar l ,a[ lldpit
'i'ill

ll.lpl'zoid .

Questa tecnica ha lo scopo di fissare lo scafoide dopo la correzione deI suo basculamento. 11 semilunare non e coinvolto nell' intervento ma una certa correzione automatica delia sua dorsif1essione e provocata dal riallineamento delIo scafoide che occupa meglio lo spazio laterale delia prima fila di ossa carpali. Le artrodesi scafo-trapezio-trapezoidea e scafocapitata danno effetti simiIi. 11 tasso di successo delie artrodesi scafo-trapezio-trapezoidee e scafocapitate e di gran Junga migliore di quello delie artrodesi scafosemiJunari. Tuttavia, hanno effetti negativi quali un irrigidimento e una degenerazione artrosica radiosti loidea a lungo termine, e occorre associare a queste artrodesi delie stiloidectomie radiali preventive.

01-04-445 L' artrodesi scafo-trapezio-trapezoidea avviene per via dorsoradiaJe traversa. La resezione cartilaginea scafo-trapezio-trapewidea viene effettuata per prima, quindi le articolazioni vengono fissate con chiodi in posizione ridotta delio scafoide prima delJ'interposizione di osso spongioso [.151. L'immobilizzazione dura 6 settimane, seguita dalIa rimozione dei chiodi. J risultati sono relativamente prevedibili ma il tasso

Da ricordare Per nossumere fe tecniche che ogiscono sulle porti molli, lo coso mig/iore riporore per lO posteriore entro 6 mesi un complesso legomentoso scofosemilunore che conservi dei manconi. Piu wrdi e senzo manconi, possono essere uLilizzote legomentoplostiche dei legomento dorsole Irttermewcorpoie o onche un innesto tendineo di ongine locoregionofe (Fig. f O). Le copsulodesi e fe tenodesi honno I'inconveniente di "creore pant/' nelle interlinee vicine (rodiocorpole o corpometocorpole) e di rischiore, se sono efficoci, di oumentore lo rigidito, o onche di fovonre I'ortrosi dl un'interlineo v/ono

e

5 Slesso pnzienle delie Figure 3 e 4. LIlln milliancorn permetle la reillserziolle delin cOlnponenle posleriore dellegnl17el1lo in/erosseo scnfosemihl11nre dorsale.

6 Slesso paziellle delie Figure 3-5. Lo spazio scafosemilunare echiuso, In ndllzione nuwlenula rln cliiodi il1lercnrpa/i. Si noli la ricosliluziolle nnnlomicn deI /egnme7l/o dorsnle illlercorpnle con pUf/lO n LT pnssnlo nelln cnpsula.

7 ASl'etlo filIale delln chit/sura capsulare nnatomica.

8 Capsulodesi rlorsnle secondo Blalf 11"1. 3

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Chirurgia delle lussazioni scafosemilunari e delie pseudoartrosi delio scafoide

9 Tenodesi di Brwle/li 125 1. FCR, jlessore mdiale dei earpo.

di pseudoartrosi varia dal 5 al 15% mentre J'irrigidimento e tal volta importante [35, 361. L'artrodesi scafocapitata per via dorsale e tecnicamente piu facile, i suoi risultati clinici sono piu costanti e il tasso di pseudoartrodesi inferiore [37. 38]. CHIRURGIA DELLE PSEUDOARTROSI DELLO SCAFOIDE PRIMA DELLA COMPARSA Dl ARTROSI

Le pseudoartrosi delio scafoide sono piu o meno destabilizzanti per il carpo a seconda delia loro sede. Le forme prossimali assai poco [39], mentre queJle deI terzo medio sono destabilizzanti quanto piu lo spostamento delia frattura iniziałe e stato importante e quanto piu sooo distali. II consolidamento osseo, se viene ottenuto, ripristina l' anatomia carpale normale e blocca J'evoluzione artrosica. Sono tuttavia possibili calli viziosi postchirurgici e i "gradini" cartilaginei che li accompagnano fanno prevedere artrosi localizzate [40.41).



Pseudoartrosi dei eorpo

Possono essere stabili e recenti (forme fibrose). o instabili sen za o eon DISI deI semilunare. L'analisi della perdita di altezza delIo scafoide e importante. Se e presente una DISI alla radiografia standard di proftlo, una radiografia in flessione permette di vedere quanti gradi sono necessari per orizzontalizzare il semilunare, cosa che sara utile per la sua correzione mediante inserimento di un chiodo (vedi oltre). Salvo casi particolari, le pseudoartrosi deI corpo non pongono problemi per la vascolarizzazione dei frammenti e non necessitano di imaging RM preoperatorio. L' esistenza di disturbi ava· scolari in una pseudoartrosi deI corpo e un argomento per discutere un innesto vascolarizzato (vedi paragrafo "Pseudoartrosi deI polo prossimale"). La via d' accesso 4

10 PO/50 des lm, ved~ila dO/·sa/e. Il1lleslo lendineo (porzione lalernle de/l'eslel1sore radiale lungo dei enrpo) libero fissato eon minialleore di fronte a/l'interlinen scafosemihtriare dorsale.

piu utilizzata per ił trattamento delle pseudoartrosi deI corpo delio scafoide senza artrosi e anteriore. Una via d'accesso dorsale puC> essere utilizzata anche nelle pseudoartrosi deI corpo medie o soprattutto aJte [42 1. Tuttavia, non e comoda per correggere la perdita di altezza dello scafoide. PSClIdOMtrosi Jd empo n' -ente ...tabile Esistono pseudoartrosi deI corpo non mobili, dette fibrose [43. 441. L'uso classico era quello di realizzare un innesto spongioso puro senza osteosintesi; un ago intramuscolare individua ił focolaio di pseudoartrosi, che viene curettato e quindi riempito di innesto spongioso sen za aggiunta di osteosintesi. Un'immobilizzazione di 2 mesi e sufficiente. Recentemente, Slade [441 ha proposto I' avvitamento di queste pseudoartrosi fibrose deI corpo per via percutanea in senso da prossimale a distale solto controlJo artroscopico con un' immobilizzazione postoperatoria minima e eon buoni risultati. P"l'lIdoartrnsi Id COrpll 'icnza DISI La via d'accesso e anteriore, l'incisione cutanea e longitudinale a livello della doccia deI polso e si biforca di 45° all'infuori a livello delIa plica di f1essione deI polso. L'incisione dei piano capsulare (Iegamento radio-scafo-capitato) deve essere franca. II tratto di pseudoartrosi viene identificato e liberato dalIe sue connessioni fibrose. con ił polso in estensione. Si verifica I' integrita dei legamento scafosemilunare. Si deJimita una finestra a cavallo dei tratto di pseudoartrosi con perforazioni multiple a "francoboIlo". Vengono scavati i due frammenti delio scafoide. L'impiego di frese motorizzate deve essere evitato. I margini delia pseudoartrosi vengono regolarizzati conservando la superficie cartilaginea. Ił sanguinamento deI frammento prossimale dello scafoide puC> eventual-

mente essere verificato mediante il rilascio deI laccio [45 1. L'innesto puC> essere corticospongioso senza osteosintesi ma e preferibile un innesto spongioso o corticospongioso con osteosintesi complementare [461. E possibile prelevare I' innesto a łivel­ lo deI radio distale in aJternativa alla cresta iliaca. Due o tre chiodi assiali, introdotti attraverso il tubercolo delio scafoide e fissati nel frammento prossimale. compJetano la stabilita dell' insieme (Figg. JJ-J3). PuC> essere effettuato anche un avvitamento, a meno che i geod i non siano troppo numerosi. II consolidamento richiede in media 3 mesi. Ps udoartr lSI dcl corpo eon DISI Occon'e uti Iizzare I' artificio di Linscheid 47 [ 1: il polso viene subito posto in t1essione allo scopo di correggere la DIS!. Si realizza l'inserzione di un chiodo radiosemilunare. II polso viene quindi riposizionato in posizione neutra, cosa che fa apparire "automaticamente" la perdita di sostanza anteriore da colmare a livello delio scafoide. L' innesto e corticospongioso.

• Pseudoartrosi dei polo prossimale Queste pseudoartrosi hanno una cattiva prognosi ma hanno notevolmente beneficiato delie tecniche di innesto vascolarizzato peduncolato. Pseucloartrosi polar n prossirnalc stabile reecntc en7a deftnt ascol, re Un avvitamento da prossimale a distale per via dorsale puC> essere realizzato con buone probabilita di successo [46). Occorre che il frammento prossimale sia sufficientemente grande da consentire ]' inserimento di una vite affossata (generalmente una minivite di Herbert) senza rischiare la rottura deI frammento. Anche una fissazione con piccoli fili metal lici multipli pub dare

Chirurgia delle lussazioni scajosemilunari e delie pseudoartrosi dello scajoide

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11 Pseudoartrosi dei corpo media senza arlrosi wi OlS/ (Oorsijlexed ll/terenlary Segmel/I l/lslnbility) dei semi/ul1are.

12 PaziwIe delia Figum 11: innes/o spongioso e os/eosi /llesi.

13 Pazie/lle delie Figure 11 e 12: risultali al an/lo.

buoni risultati al costo di un'immobilizzazione piu lunga [48] Recentemente, Slade [441 ha propos to di avvitare queste pseudoartrosi prossimali per via percutanea in senso da prossimale a distale sotto controllo artroscopico.

• Riprese di jallimenti di innesti convenzionali

essere trascurate. Le lussazioni scafosemiJunari franche eon pseudoartrosi dello seafoide sono trattate eon riparazione seafosemilunare assoeiata a trattamento delia pseudoartrosi, se questa non e eccessivamente prossimale. Se la pseudoartrosi e molto prossimale e il frammento seafoideo pratieamente libero. si deve preferire una resezione delia prima fila.

1'<;pud(}dr~I()~i

polan! pw...sim.Ji . mubile dl'filil \'a~·()Jdt\.· Queste forme sono le piu frequenti e costituiscono !' indicazione ideale per innesti vascolarizzati. II metodo piu semplice e piu affidabiJe e I' innesto vascolarizzato a partire dal radio distale per via dorsale peduncolato sull'arteria intercompartimentale 1-2 [49·51]. L' incisione cutanea e dorsoradiale tungo il decorso dell' estensore lungo deI pollice. Un'incisione capsuJare anteriore aj poJo prossimale dello scafoide porta sul focolaio di pseudoartrosi. Se il frammento prossimale scafoideo e molto piccolo, puC> essere utiJe unire i due frammenti prima dei curettage. Questo curettage, che non necessita di strumenti motorizzati e deve rispettare la superficie cartilaginea, fornisce le dimensioni dei!' innesto vascolarizzato necessario. In un secondo tempo. I'isolamento dei compartimenti e dei tendini estensori porta su II' arteria compartimentale J-2. I due compartimenti sono aperti a livello deI peduncolo che viene dissecato fino a circa 1,5 cm dal bordo distale deI radio. Un innesto adattato in base alla perdita di sostanza viene ricavato e quindi distaccato dal radio distale, il suo peduncolo seguito e protetto fino al bordo inferiore dei radio distale. L' arco di rotazione e sufficiente per permettere il passaggio dei!' innesto peduncolato sotto i tendini radiali (Fig. 14). L'innesto deve incastrarsi adeguatamente nella cavita delIo scafoide. Si realizza un'osteosintesi con viti o chiodi. L'immobilizzazione postoperatoria e di 3 mesi. (on

Un nuovo tentativo di innesto osseo e lecito soJamente se non vi e artrosi o se si associa una stiloidectomia [48]. Se il fallimento avviene a livello di un avvitamento, !'Autore preferisce rimuovere il materiale in un primo tempo, e quindi eseguire un bilancio allo scopo di determinare se lo scafoide e recuperabile. Piu spesso, I'intervento iniziale e stato eseguito per via anteriare ed e indicato un innesto vascolarizzato per via posteriore. Se I' intervento iniziale ha avuto luogo per via posteriore. e preferibile una tecnica di innesto vascolarizzato per via anteriore [52J.



Lesioni legamentose associate

La coesistenza di una pseudoartrosi delio scafoide e di una rottura Jegamentosa cronica scafosemilunare e possibile [53 1. Le lesioni scafosemilunari minime possono

Tecniche chirurgiche allo stadio di artrosi Nel eollasso per lussazione seafosemilunare. o 5LAC wrist, l'effetto di "taglio" dei eapitato sulla parte radiale delia prima fila di ossa deI earpo avviene a livello delia giunzione seafosemilunare ereando in poehi mesi un' artrosi stiloseafoidea, ma anche tra poJo prossimale delio seafoide e parte posteriore delia faeeetta seafoi-

14 Vedula dOl'sale di UH po/sa des/ro che mos/ra un inneslo vascolarizzalo in sede ne/ polo prossima/e delio seajoide. L'illI1es/o vascolarizzato provie/le dalia jnecia posleriore dei radio dis/llle.

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Chirurgia delie lussazioni scajosemilunari e delie pseudoartrosi delio scajoide

15 Oifetto cartilagineo delta eartitagine det polo prossimate delio scajoide su dissociazione scajosemitunare, che controindica qualsiasi ricostruzione e im pone Ul1 metodo palliativo.

dea deI radio. Nel eollasso da pseudoartrosi delio seafoide, o SNAC wrisl, l' effetto di "taglio" deI capi tato sulla parte radiale delia prima fila di ossa deI earpo avviene piu lateralmente a livello delia soluzione di eontinuita e I' artrosi rimane loealizzata per S-lO anni tra radio e frammento distale dello seafoide. Gli aspetti radioJogici tardivi di SLAC e SNAC sono simiIi, eon la differenza che il polo prossimale delio seafoide segue il destino dei semilunare neIlo SNAC wrisL L'interessamento radiosemilunare in uno SLAC o in uno SNAC e raro e tardivo ma rende superati i trattamenti basati suI rispetto di questa interlinea. CHIRURGIA DELLE DISSOCIAZIONI SCAFOSEMILUNARI CRONICHE ALLO STADIO Dl ARTROSI INIZIALE

Artrosi stiloscafoidea isolata Rende neeessario assoeiare una stiloideetomia radiale al trattamento delia dissoeiazione stessa. La stiloideetomia deve essere tale da sottrarre la zona artrosiea alla pressi one delio seafoide eorretto ma non eeeessiva, per evitare di indebolire I'inserzione deI legamento radio-seafo-eapitato adiaeente 154 1. E possibile una stiloideetomia radiale isolata pratieata in artroseopia [55] Si !Tatta di un intervento sempliee che pub avere un effetto antalgieo transitorio ma che non ha alcuna azione sulla lussazione seafosemilunare stessa. Le sue indieazioni sono quindi limitate. L'artroseopio viene introdotto per via 3-4 e uno shaver per via 1-2 delimita i eontorni delio stiloide radiale. Sueeessivamente una fresa per via 1-2 permette la realizzazione delia resezione ossea.

• Artrosi stiloscafoidea e radioscafoidea prossimale Se I' interessamento radioseafoideo prossimale e realmente iniziaIe, eon sempliee 6

16 Cuso di un minicavatappi permette spesso un'estrazione agevole delie ossa detla prima(ila dei carpo.

edema o alterazione delJa eartilagine, la dissoeiazione seafosemilunare pub essere trattata eome se non vi fosse artrosi, assoeiando una stiloideetomia. Se I'artrosi e gia signifieativa, eon fissurazioni o esposizione dell' osso subeondrale deI polo prossimale delio seafoide (Fig. 15), lo seafoide non e reeuperabile ed e indieata una resezione delia prima fila delie ossa dei carpo. Alcuni Autori la pratieano in artroseopia [56 l , ma la teeniea a eielo aperto e quella piu frequentemente utilizzata. La via e dorsale. La denervazione delIa eapsula dorsale eon resezione dei nervo interosseo posteriore deve essere sistematiea. Le ossa possono essere rimosse per porzioni sueeessive o in uniea soluzione eon un eaeeiavite a "eavatappi" (Fig. 16). E auspieabile una stiloideetomia radiale se la piattaforma trapezio-trapezoidea va a eomprimere lo stiloide in inclinazione radiale e in estensione. Essa deve eonservare l' origine radiale dei legamento radiocapitato. L'immobilizzazione avviene eon ortesi per 6 settimane e la riedueazione inizia in 3° giornata. CHIRURGIA DELLE PSEUDOARTROSI DELLO SCAFOIDE ALLO STADIO Dl ARTROSI INIZIALE



Artrosi stiloscafoidea

Dopo un bilaneio volto a delimitare la superfieie delia zona artrosiea, e possibile trattare la pseudoartrosi se lo seafoide e reeuperabile assoeiando una stiloideetomia radiale. Una stiloideetomia radiale isolata in artroseopia [55] pub essere utile nelle persone meno attive.

• Artrosi stiloscafoidea e scafocapitata Si tratta di uno stadio proprio dei eollassi da pseudoartrosi deJlo seafoide, che Malerich [57] ha proposto di trattare me-

diante resezione dei polo distale delio seafoide. Lo seopo e sopprimere il eonflitto tra radio, polo distale dello seafoide e dei capi tato. Tuttavia, I' artrosi seafoeapitata degli SNAC interessa piu spesso I' interlinea tra frammento prossimale delio seafoide e capitato (Fig. 17). Inoltre, il potenziale ineonveniente di questo intervento e un aggravamento deI eollasso deJ carpo. anehe se questo sembra rimanere aeeettabile [57]. In easo di insueeesso rimangono possibili interventi piu impegnativi. Se I'artrosi tra polo prossimale delio scafoide e capi tato rimane loealizzata alla faeeia laterale della superficie artieolare deI eapitato, rimane eome alternativa la resezione delia prima fila delle ossa deI carpo. Se l' artrosi interessa gia la superfieie prossimale dei capi tato, e preferibiIe passare alle seafoideetomie totali eon artrodesi parziali (vedi oltre). CHIRURGIA DEL COLLASSO DA DISSOCIAZIONE SCAFOSEMILUNARE E DEL COLLASSO DA PSEUDOARTROSI DELLO SCAFOIDE ALLO STADIO Dl ARTROSI EVOLUTA

Nei loro stadi evoluti, le caratteristiehe delio SLAC e delio SNAC sono simiIi, eosl eome il loro trattamento.

• Artrosi radioscafoidea e capitosemilunare Lo seafoide non e reeuperabile e deve essere reseeato. L' interessamento dell' interlinea eapitosemilunare eontroindiea una resezione della prima fila delle ossa dei carpo. Sono possibili due interventi che comportano una resezione deI polo prossimale dello seafoide. Uno comporta la sostituzione dei polo prossimale eon un autoinnesto osteoeartilagineo [581. L'altro si effettua in artroseopia: la resezione deI polo prossimale e seguita dalia sua sostituzione eon un impianto speeifieo in piro-

Chirurgia delie lussazioni scajosemilunari e delle pseudoartrosi dello scajoide carbonio [59J; si associa sistematicamente una stiloidectomia. I risultati a lungo termine di questi interventi proposti recentemente, e che non stabiJizzano la parte mediale deI carpo, sono da confermare. Piu classicamente, iJ rispetto dell' interlinea radiosemilunare permette tutta una serie di opzioni terapeutiche basate sulI'exeresi dello scafoide e sulla stabilizzazione deI carpo mediale con artrodesi parziaje. Questo intervento e stato inizialmente proposto da Watson [60J e lo scafoide viene sostituito con un impianto in silicone. In seguito, la sostituzione dello scafoide con il silicone e stata abbandonata a causa deI rischio di intol]eranza al materiale. Esistono numerose varianti di artrodesi parziale interna. La maggior parte degli Autori uti]izza una via dorsale. Dopo la scafoidectomia, si esegue una stiloidectomia radiale. 11 riposizionamento dei semilunare suI capi tato per correggere ]a DlSI e la traslazione radiale deJ capi tato sono necessari per ottimizzare I' estensione postoperatoria deI polso. Per quanto concerne le interlinee da artrodesizzare, sono state proposte numerose varianti: fusione capitosemilunare e trapeziouncinata con rispetto dell'interlinea tra semi]unare e trapezio [61 1, capitosemilunare semplice [62. 63J (Fig. 18), capitosemilunare con accorciamento e resezione associata deI trapezio (64. 65 1, capitosemilunare con integrazione de] polo prossimale delIo scafoide negli SNAC [661. L'osteosintesi e assicurata da chiodi, viti, graffe o una placca specifica. Degli innesti sono ripartiti tra le superfici articolari scheletrizzate. L' immobilizzazione postoperatoria e in media di 6 settimane. Le osteosintesi piu solide permettono una rieducazione dalI' 8° giornata.

Artrosi globale, radioe metacarpale comprendente l'interlinea radiosemilunare

zioni proposte a livello dei polso non sono mai complete in quanto non e mai stato osservato alcun caso di malattia di Charcot dopo la loro esecuzione. La tecnica e guidata dagJi studi anatomici dei rami nervosi da interrompere [73. 74 1. I risultati pubb1icati non sono costanti [71. 75.77J. La denervazione piu semplice consiste nella resezione di l cm deI nervo interosseo posteriore che innerva la capsula dorsale dei polso. E possibile [70J, mediante apertura delia membrana interossea, resecare anche i rami terminali deJ nerVO interosseo anteriore, il ramo deI nervo mediano che innerva la capsula anteriore dei polso. II rischio di sezionare rami motori destinati al muscolo pronatOl-e quadrato e tuttavia rilevante [781. Una seconda via posteriore centrata sulla sommita deI primo spazio interosseo intermetacarpale permette di sezionare il ramo ricorrente deI nervo dorsale radiale dei I' indice, ramo deI nervo radiale sensitivo [691. La via anteriore di denervazione dei polso e arciforme a concavita esterna, centrata sulIa doccia dei polso 169 1. L' isolamento de]]' arteria radiale sotto ingrandimento ottico con legatura delie sue vene efferenti permette di sezionare i rami deI nerVO cutaneo laterale antibrachiale che innervano la capsula laterale deI polso e la trapeziometacarpale. Di la, e possibile raggiungere il bordo distale deI muscolo pronatore quadrato, facilmente identificabile, e resecare i rami distali deI nervo interosseo anteriore su tutta la faccia anteriore deI radio distale. ·\rlr(1de:,1 l.ldilll'dqlcllp [
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sale. L'incisione dei retinacolo dorsaJe avviene nel terzo compartimento. II periostio che riveste il radio, ił terzo metacarpo e la capsula dorsale dei polso viene inciso Jongitudinalmente in decorticazione e ripiegato in blocco da lina parte e dali' altra, lasciando il secondo e il quarto compartimento dei tendini estensori dei polso intatti. Le superfici artico1ari sono messe a vivo. L'innesto spongioso iliaco permette lina facile regolazione delia posizione di artrodesi una volta che la fissazione sia assicllrata da un'osteosintesi solida. Una placca premodellata a bordi smussi e poco spessi, fissata con viti da 3,5 mm al radio e con viti da 2,7 mm al capi tato, e una soluzione interessante [79J; essa permette di definire una posizione riproducibile di artrodesi (10° di estensione) e cli ridurre l' immobilizzazione postoperatoria a una semplice ortesi cli comfort per 6 settimane. \ilrodcsi lol,llt:' Hl ,-<1~ll di f.lllillll'1111 rcs Zl011C L1,II;:( ~ I illl
l'mtv";l iolalc Una protesi totale potrebbe eIiminare il doJore e conservare una mobilitit ridotta in estensione l801 . E nota j'importanza di una ventina cli gradi di estensione dei polso per potenziare la fIessione delle catene digitali e conservare una presa mile. Le casistiche sono ancora troppo esigue ma e possibile che 1e protesi totali saranno utiIizzate piu spesso in avvenire in pazienti accuratamente selezionati

E importante

riconoscere I' interessamento dell' interlinea radiosemilunare negli SLAC e negli SNAC. Esso pub spiegare i risultati deludenti delle scafoidectomie con fusione parziale sopra descritte. In questo caso, non e conservabile alcuna interlinea. Se e conservata una certa mobilita residua utile deI polso, la denervazione compIeta e un metodo di scelta per il suo effetto antalgico spesso importante. L' artrodesi totale deI polso in questa indicazione e classica, ma i suoi risultati non sono sempre al!' altezza delie aspettative [67 1. I progressi nel campo delie protesi totali di polso inducono a prenderle in considerazione, sia pure con prudenza, in funzione dell'eta e delIe necessita funzionali, allo scopo di evitare I' artrodesi. nL'nl'łY III! mi'

Malgrado l' uso dei termini di denervazione parziale o compieta [68- 73 1, le denerva-

17 Collasso arlrosico su pseudoarlrosi delio scajoide inleressamel110 scajocapilalo. L'arlrosi inleressa d'emb/tie /'inlerli11ea Ira polo prossil1lale delio seajoide e capilato. L'inler/inea Im capitato e jmmll1enlo dislale delio sca{oide e rispeltala. 50 no sU/lemie fe illdicazioni 0110 resezione dei polo dislale e alIn reseziane delin prima jila di ossa dei enrpo. COI1

18 Arlrodcsi eapilosemifullnre da collnsso da pseudoarlrosi delio scajoide (SNAC)

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Chirurgia delle lussazioni scafosemilunari e delle pseudoartrosi dello scafoide

(Figg. 19, 20). Una ripresa mediante artrodesi totale e possibile in caso di insuccesso. La via d'accesso e dorsale. L'apertura dei retinacolo degli estensori avviene tra il terzo e il quarto compartimento. Le porzioni radiale e carpale sono fissate senza cemento. L'immobilizzazione e di 3 settimane, seguita da un'autorieducazione eon ortesi palmare termomodellabile.

Conclusione La tolleranza clinica tal volta buona delle sequele deIle lussazioni scafosernilunari e delie pseudoartrosi delio scafoide deve rendere prudenti le indicazioni chirurgiche, a causa dei fatto che lo spettro lesionale e ampio e le tecniche numerose. Ne deriva la necessita di scegliere ciascuna indicazione caso per caso, se possibile prima della comparsa di artrosi. Idealmente, il paziente deve partecipare alla discussione dell' indicazione e comprendere che il trattamento dell'artrosi dei polso puC> dare un risultato solamente temporaneo. E importante la discussione dei rapporto rischi/benefici di ciascun intervento ai fini dei consenso informato.

19 Collasso da dissociazione scafosemilunare (SLAC) eon artrosi globale. 20 Paziente delia Figura 19 dopo inserimento di una protesi totale di nuova generazione che permette resezioni ossee limita te e ił rispetto del/'artieolazione radioulnare distale.

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