Chirurgia delle stenosi laringotracheali del bambino

Chirurgia delle stenosi laringotracheali del bambino

 I – 46-400 Chirurgia delle stenosi laringotracheali del bambino A. Farinetti, R. Nicollas, O. Mimouni-Benabu, S. Roman, J.-M. Triglia La gestione ...

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Chirurgia delle stenosi laringotracheali del bambino A. Farinetti, R. Nicollas, O. Mimouni-Benabu, S. Roman, J.-M. Triglia La gestione delle stenosi laringotracheali è una vera e propria sfida per l’otorinolaringoiatra, specialmente nella popolazione pediatrica. Le stenosi sottoglottiche si definiscono come una riduzione del calibro del lume della regione sottoglottica rispetto alla norma. Nel corso degli ultimi 30 anni, la tracheotomia di attesa ha lasciato posto a vari trattamenti curativi (chirurgia mini-invasiva per via endoscopica, chirurgia aperta). L’obiettivo del trattamento è triplice: recuperare una funzione respiratoria normale e conservare le funzioni fonatorie e di deglutizione. Questo articolo riassume le varie tecniche e indicazioni chirurgiche nella gestione delle stenosi laringotracheali del bambino. Ogni indicazione deve essere valutata caso per caso, in funzione dello stato generale del bambino e delle caratteristiche della stenosi (grado, altezza, funzionamento delle corde vocali). Questo articolo sottolinea l’emergenza delle tecniche chirurgiche per via endoscopica, con la persistenza dell’interesse delle tecniche di laringotracheoplastica o resezione cricotracheale nel caso delle stenosi di grado elevato. Malgrado la standardizzazione della gestione diagnostica e terapeutica di queste stenosi, il trattamento di una stenosi congenita sottoglottica resta una procedura difficile e gravata dal rischio di insuccessi. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Stenosi laringee; Stenosi tracheali; Bambino; Endoscopia; Laringotracheoplastica; Resezione cricotracheale

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Valutazione preoperatoria

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Mezzi terapeutici Tecniche endoscopiche miniinvasive Tecniche chirurgiche per via esterna Misure associate Tecniche chirurgiche robotizzate Chirurgia di revisione Indicazioni

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vocali per anchilosi o di origine neurogena) [2] . La presenza di lesioni tracheali (stenosi o tracheomalacia isolata) legate a una tracheotomia può complicare la gestione chirurgica. Tenendo conto di tutti questi parametri, esistono diverse modalità terapeutiche: via endoscopica o chirurgia per via esterna (laringotracheoplastica [LTP] o resezione cricotracheale [RCT]). Il risultato finale è giudicato sul ripristino di una filiera aerea superiore adeguata, stabile nel tempo, e sulla conservazione della qualità fonatoria e della deglutizione. In tutti i casi, questa chirurgia richiede un’equipe di chirurghi esperti, con una buona collaborazione con l’equipe anestesiologica, così come una valutazione endoscopica preoperatoria rigorosa.

 Introduzione

 Valutazione preoperatoria

La gestione delle stenosi laringotracheali è una vera e propria sfida per l’otorinolaringoiatra (ORL), specialmente nella popolazione pediatrica. La complessità delle situazioni preoperatorie implica che non vi sia una sola modalità terapeutica isolata che possa risolvere il problema [1] . Vari parametri sono da prendere in considerazione nella scelta della tecnica chirurgica: il tipo di stenosi (acquisita o congenita), la sua localizzazione (sopraglottica, glottica, sottoglottica o combinata), il grado di ostruzione, la lunghezza craniocaudale della stenosi e l’associazione ad altre patologie (immobilità delle corde

Di fronte a qualsiasi stenosi laringotracheale, di origine congenita o acquisita, deve essere realizzato un bilancio sistematico alla ricerca di malformazioni associate, come una fistola esofagotracheale, una malformazione cardiaca o un’altra patologia della linea mediana. Deve essere realizzata una fibroscopia naso-faringo-laringea per valutare la mobilità delle corde vocali, la dinamica faringolaringea e la presenza di eventuali disturbi della deglutizione associati. La valutazione endoscopica preoperatoria delle vie aeree superiori si esegue sotto anestesia generale, in laringoscopia diretta,

EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale Volume 14 > n◦ 1 > novembre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5577(14)68905-7

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Figura 1. Bilancio preoperatorio di una stenosi sottoglottica acquisita di grado 4 in un bambino di 7 mesi. A. Vista endoscopica. B. Ricostruzione TC sagittale. C. Ricostruzione TC coronale. Tabella 1. Classificazione di Myer-Cotton che tiene conto della superficie stenotica. Classificazione

Grado di restringimento del lume

Grado 1

0-50%

Grado 2

51-70%

Grado 3

71-99%

Grado 4

Assenza di lume rilevabile

per mezzo di un endoscopio a 0◦ e a 30◦ . Essa fornisce tutte le informazioni necessarie per la caratterizzazione della stenosi sottoglottica: localizzazione, estensione e grado della stenosi (Tabella 1), localizzazione della tracheotomia, lesioni tracheali secondarie e numero di anelli tracheali residui sani sotto la stomia. La TC, con ricostruzione 3D ed endoscopia virtuale, può completare il bilancio (Fig. 1).

 Mezzi terapeutici La scelta della tecnica chirurgica dipende dallo stato generale, dal peso, dall’età del bambino e dai caratteri della stenosi. Le si può distinguere in: • tecniche mini-invasive endoscopiche; • tecniche per via esterna: LTP o RCT.

Tecniche endoscopiche mini-invasive Inizialmente descritta come un’assistenza alle tecniche di chirurgia aperta, la riparazione endoscopica è un successo nel trattamento delle stenosi glotto-sotto-glottiche e nel trattamento delle paralisi delle corde vocali. Essa permette di liberare le due mani dell’operatore, con l’utilizzo o di un microscopio binoculare o di ottiche rigide. Molti interventi possono essere realizzati senza intubazione, il che implica migliori postumi postoperatori (in quanto non è necessaria alcuna sedazione, né alcun contenimento fisico per sopportare la sonda endotracheale, dunque non vi è nessun rischio di decannulazione), così come una netta diminuzione delle complicanze polmonari postoperatorie (diminuzione della durata del ricovero ospedaliero). Il laser può intervenire o nel trattamento primario o nel trattamento secondario delle complicanze della chirurgia primaria. I risultati sono buoni, dell’ordine dell’80%.

Laser Esiste un ampio ventaglio di applicazioni del laser alle vie aeree superiori del bambino: atresia coanale, papillomatosi recidivante, cisti delle vie aeree superiori, tessuto di granulazione soprastomiale e stenosi glotto-sotto glottiche. L’utilizzo del laser nella patologia laringea del bambino si è considerevolmente sviluppato dagli anni  60. Inoltre, le ultime

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evoluzioni tecnologiche permettono con dei joystick di modulare più precisamente la direzione del fascio laser attraverso il broncoscopio e sono più sicure grazie ai sistemi di evacuazione di fumo di vaporizzazione collegati direttamente sugli endoscopi. Le resezioni laser consentono di raggiungere delle zone di difficile accesso (regione sottocommissurale anteriore), così come delle zone molto distali. I principi da applicare alla chirurgia laser sono di ridurre al minimo il tempo di esposizione e la potenza del laser e di utilizzare il fascio laser più piccolo possibile per preservare i tessuti sottostanti. Laser CO2 [3, 4] Il laser CO2 è tra i più utilizzati ed è spesso considerato il riferimento in ORL. Nel 1982, Simpson ha descritto nel suo studio i fattori predittivi di successo o di insuccesso del trattamento endoscopico [5] . Esso fu utilizzato inizialmente come alternativa alla via transpalatina per vaporizzare la componente ossea e membranosa delle atresie coanali bilaterali e per lo sbrigliamento delle lesioni papillomatose recidivanti. Tranne che per le stenosi laringotracheali congenite cartilaginee, il trattamento delle stenosi di grado 1 è efficace, con un tasso di successo superiore o uguale al 90%. Le sue caratteristiche fisiche (lunghezza d’onda di 10 500 nm, fascio invisibile) fanno sì che la sua penetrazione tissutale sia poco profonda, con degli effetti termici minimi, il che riduce l’edema postoperatorio e il rischio di pericondrite. Esso coagula dei vasi inferiori a 5 mm di diametro a causa del suo importante assorbimento da parte dell’acqua e altri mezzi trasparenti. Gli effetti tissutali sono tali che la cicatrizzazione si verifica negli stessi tempi che dopo una chirurgia con microstrumenti freddi. Esso è utilizzato con un sistema di braccia snodate connesso al microscopio operatorio, a una potenza di 3-5 W, in modo ultrapulsato (150 mJ/cm2 ) di durata inferiore a 0,2 ms. La tecnica consiste in incisioni radiali, quadrante per quadrante (tecnica di Shapsay), seguite più o meno da dilatazioni delicate alla candeletta, a intervalli di 6 settimane. La vaporizzazione delle strutture cartilaginee è controindicata, in quanto esporrebbe una cartilagine denudata nel lume sottoglottico, con un rischio di pericondrite e di restenosi. L’iniezione intralesionale di corticosteroidi non ha dimostrato la sua efficacia. È possibile anche utilizzare il laser CO2 con manopole flessibili, grazie ai progressi tecnologici, che permettono una modulazione direzionale del laser e non dei tiri rettilinei. Laser KTP Si tratta di un laser ittrio-alluminio (YAG) di lunghezza d’onda raddoppiata dal passaggio attraverso un cristallo di potassio titanile fosfato. Il fascio visibile (532 ␮m) verde è preferenzialmente assorbito dall’ossiemoglobina, il che è molto utile per il trattamento delle lesioni vascolari come gli emangiomi sottoglottici [6] . Il tasso di penetrazione tissutale è elevato: 4 mm contro 0,9 mm per il laser CO2 . Un’attenzione particolare deve essere prestata a causa del rischio di lesioni transmurali della trachea. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

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I suoi effetti tissutali determinano la comparsa di lesioni di necrosi da coagulazione, persistenti 15 giorni dopo l’applicazione, che inducono, così, un ritardo di cicatrizzazione. Esso ha il vantaggio di essere utilizzato con fibre di 400 ␮m, attraverso dei broncoscopi rigidi di 3 mm di diametro, il che lo rende più maneggevole del laser CO2 . Permette, quindi, una buona visualizzazione delle lesioni sottoglottiche posteriori, contrariamente al laser CO2 , che non può essere utilizzato nei broncoscopi di dimensione inferiore ai 4 mm. Laser tullio Si tratta di un laser promettente, che unisce i vantaggi del laser CO2 , con modesti danni tissutali laterali, e quelli del KTP, con l’utilizzo di fibre ottiche flessibili di 100-400 ␮m di diametro. Questo laser permette un’eccellente emostasi come il laser KTP, senza rischio di penetrazione tissutale profonda. Laser Er:YAG Le caratteristiche tecniche di questo laser ne limitano l’utilizzo in ORL pediatrica: la sua penetrazione tissutale è meno importante di quella del laser CO2 , ma il suo effetto può essere coagulante o distruttivo a forte potenza e breve durata, inducendo un rischio di lesioni transmurali molto elevato, un’estensione in profondità e laterale imprevedibile e un edema postoperatorio esteso. L’utilizzo del fascio laser, quale che sia, provoca un’infiammazione dell’ossigeno respirato, in grado di ustionare in modo irreversibile le vie respiratorie. Per questo, la sonda di intubazione deve essere protetta, o con delle sonde specifiche per il CO2 e il KTP (Laser-Flex® tracheal tube) o con della carta che riflette il fascio per proteggere il palloncino (alluminio) o interponendo delle compresse umide tra la sonda e la regione bersaglio.

Figura 2. Dilatazione con palloncino, dopo trattamento laser, di una stenosi glotto-sotto-glottica anteriore.

Prospettive future Sono in corso di indagine nuove lunghezze d’onde che combinano un assorbimento tissutale e una penetrazione ottimali,con migliori condizioni di erogazione: laser Ho:YSGC (olmio), laser diodo, laser eccimeri XECL e terapia fotodinamica.

Dilatazione con palloncino [7, 8] Concepita inizialmente per delle dilatazioni vascolari o esofagee, essa costituisce il trattamento di prima intenzione delle stenosi glotto-sotto-glottiche acquisite, così come delle stenosi tracheali secondarie (70% di successo). I diametri e lunghezze dei palloncini sono adattati al calibro e all’altezza della stenosi. La laringoplastica con palloncino è efficace per interrompere il processo di cicatrizzazione di stenosi acquisite. Essa va evitata quando la stenosi è antica, congenita o con una componente cartilaginea importante. Essa è realizzata in laringoscopia in sospensione, con un endoscopio a 0◦ , su un bambino in ventilazione spontanea. Il pallone è quello di un catetere esofageo di dilatazione di 6 mm o di un catetere di angioplastica di 5 mm. Esso è gonfiato lentamente riempiendolo di soluzione fisiologica, a una pressione tra 1 e 2 atmosfere, pressione mantenuta fino a desaturazione del bambino al 92% (Fig. 2). La pressione di insufflazione è controllata con un manometro. Dopo la dilatazione, una sonda di intubazione endotracheale è mantenuta in sede per 24-48 ore. Un primo controllo endoscopico è realizzato tra la seconda e la quarta settimana. Nessun caso nella letteratura descrive questa tecnica nel trattamento delle stenosi congenite o dopo l’ingrandimento cartilagineo.

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B Figura 3. Principio del calibraggio endolaringeo con una lama di Silastic® armato (A, B).

Stent e calibraggi

Microdebrider

Gli stent dilatano e consentono una ventilazione attraverso il loro lume, ma non sono usati per la patologia laringea del bambino. Esistono vari calibraggi per il trattamento delle stenosi, o usati in modo transitorio o usati per un periodo da alcune settimane a qualche mese nei postumi di una LTP di ingrandimento, posizionati al di sopra della tracheotomia (tubi di Albouker in Teflon® , lame di Silastic® armato arrotolato di tipo Swiss-roll, tubi a T di Montgomery, stent laringotracheali di Monnier LT-mold) (Fig. 3).

Introdotto per la prima volta da Setliff negli Stati Uniti in ORL per la chirurgia endoscopica dei seni, il suo utilizzo si è, in seguito, esteso al trattamento endoscopico della papillomatosi laringea del bambino nel 1999 [9] . È nel 2000 che esso è stato utilizzato nel trattamento delle stenosi delle vie aeree superiori. Esso permette un’escissione precisa e rapida delle lesioni ostruttive, con aspirazione concomitante dei sanguinamenti, contribuendo a una migliore visualizzazione del campo operatorio. Ha le stesse applicazioni del laser, con il vantaggio di poter

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regolare il microdebrider in lunghezza e in angolazione, di non causare danni termici e di rispettare la mucosa sana sotto la lesione ostruttiva. Tuttavia, questa tecnica fredda è controindicata quando vi è un rischio emorragico intraoperatorio. Una vasocostrizione locale a base di adrenalina è utilizzata nel trattamento adiuvante intraoperatorio per controllare il sanguinamento. I progressi tecnologici non permettono ancora di utilizzarlo attraverso un broncoscopio.

Agenti farmacologici Un’applicazione locale di mitomicina C (MMC) può essere realizzata dopo il trattamento endoscopico. Si tratta di un antibiotico derivato dal batterio Streptomyces caespitosus, usato come chemioterapia per via generale per il trattamento dei tumori solidi e per via locale per il trattamento dei tumori superficiali della vescica. Gli studi animali prospettici hanno mostrato buoni risultati nella prevenzione delle stenosi glottiche o sottoglottiche postoperatorie dopo resezione con laser [10–12] . Nessuna guideline stabilisce chiaramente le concentrazioni e la durata dell’applicazione locale. La diluizione usata varia a seconda delle equipe da 0,2 a 0,4 mg/l e l’applicazione dura 3 o 4 minuti. Delle applicazioni ripetute dovrebbero essere evitate (anche se gli effetti avversi sono sconosciuti). Il meccanismo d’azione non è ancora noto: sarebbe un profarmaco la cui forma tossica produce dei radicali liberi dell’ossigeno, che inducono delle rotture dei filamenti di acido desossiribonucleico e l’apoptosi di cellule fibroblastiche. Inizialmente utilizzata in seconda intenzione, la MMC è attualmente impiegata sistematicamente come adiuvante delle escissioni con microstrumenti o laser. Tuttavia, si deve restare prudenti, in particolare nei neonati, a causa degli effetti antimitotici di questa sostanza. Sono in corso di sviluppo degli analoghi della MMC con nuovi metodi di erogazione (gel, film). Degli studi recenti dimostrano che il chitosan sarebbe più efficace della MMC nella prevenzione delle stenosi glottiche anteriori dopo laser [13] .

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B Figura 4. A. Ritaglio dell’innesto a forma di «barca» a due spessori. B. Taglio in 1. C. Taglio in 2.

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«Anterior cricoid split» Questa tecnica di cricotomia per via endoscopica è stata sviluppata da Mirabile e Couloigner nel 2010 per il trattamento di stenosi sottoglottiche acquisite e congenite, di grado da 2 a 4, con un tasso di successo dell’83% [14] . Essa consiste in una sezione mediana anteriore con strumenti freddi della cartilagine tiroide sottoglottica, della cricoide e dei primi anelli tracheali, associata a una dilatazione con palloncino e, poi, a un calibraggio laringeo che dura da una settimana a un mese.

Tecniche chirurgiche per via esterna Le tecniche chirurgiche per via esterna, con o senza interposizione di un innesto cartilagineo, restano le tecniche più utilizzate. Si distinguono le LTP di ingrandimento e le RCT. Il ruolo della tracheotomia nella strategia di gestione si è evoluto e, attualmente, è indicata, il più delle volte, o nel periodo postoperatorio immediato attendendo la decannulazione (tecnica in due tempi) o in caso di insuccesso della chirurgia e/o per proteggere le vie aeree superiori in caso di disturbi della deglutizione.

Tecniche di laringotracheoplastica Sono state sviluppate varie tecniche di LTP. Laringotracheoplastica di espansione secondo Evans Essa fu descritta da Evans nel 1974 come trattamento di stenosi glotto-sotto-glottiche isolate con una mobilità normale delle corde vocali [15] . Questa tecnica non è più utilizzata attualmente, in quanto difficile e gravata da un certo numero di insuccessi (granulomi in corrispondenza delle zone cruentate). Questo intervento comportava una tirotomia mediana verticale, seguita da un’incisione a “merli” dell’anello cricoideo anteriore e dei primi anelli tracheali, poi da una chiusura tramite

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Figura 5. Prelievo e posizionamento di un innesto peduncolato di osso ioide (A, B).

sutura estremità a estremità delle linguette orizzontali così create, il che permetteva un ingrandimento anteriore della circonferenza cricotracheale. Di questa tecnica è ancora utilizzato il modo di calibraggio mediante una lama di Silastic® sottile (0,125 o 2,5 mm) o armato, arrotolata su se stessa e ritagliata a bivalva alla sua estremità superiore per calibrare la commissura glottica anteriore. Questo cilindro è mantenuto da un filo non riassorbibile trapassante la trachea e il Silastic® e fissato o in sede sottocutanea o in sede transcutanea (Figg. 4, 5). Laringotracheofissura («anterior cricoid split») Descritta da Cotton e Seid nel 1980, essa consiste in una cricotomia anteriore di decompressione o laringotracheofissura, allo scopo di evitare la tracheotomia nei neonati prematuri portatori di una sonda di intubazione nasotracheale, inestubabili a causa di una stenosi sottoglottica acquisita infiammatoria [16] . Lo scopo è di ottenere la cicatrizzazione di una diastasi cricoidea mantenuta con una sonda di intubazione endotracheale. La procedura inizia con un’incisione verticale mediana attraverso l’anello anteriore cricoideo e la mucosa sottoglottica (Fig. 6). EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

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B Figura 6. Rappresentazione schematica della laringotracheofissura (A-C).

B Figura 7. Laringotracheoplastica con quadrisezione della cartilagine cricoide. A. Sezione assiale schematica della cricoide. B. Vista operatoria.

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Questa incisione è proseguita verso il basso, attraverso i primi due anelli tracheali, poi verso l’alto, attraverso la cartilagine tiroide e la commissura anteriore, fino a 3 mm dall’incisura tiroidea, in modo da esporre la sonda di intubazione. I margini dell’incisione cricoidea sono trapassati da due fili passati attraverso l’incisione cutanea e fissati sul torace, per permettere il posizionamento di una cannula di tracheotomia in caso di estubazione accidentale o di difficoltà di reintubazione. Per evitare queste difficoltà, alcuni raccomandano il posizionamento di un innesto di cartilagine costale nell’apertura cricotracheale. Tuttavia, la vitalità a lungo termine della cartilagine è incerta, in quanto essa è posizionata in un ambiente con infiammazione e pericondrite attiva. L’incisione è richiusa su un drenaggio non in aspirazione. La sonda è rimossa dopo un periodo di 7-15 giorni, durante il soggiorno in rianimazione. Laringotracheoplastica con quadrisezione della cartilagine cricoide Descritta da Cotton nel 1992, è una tecnica recente indicata nelle stenosi laringotracheali molto gravi [17] . Essa consiste in una sezione delle pareti anteriore, posteriore e laterali della cartilagine cricoide. Essa può essere combinata con un’interposizione di cartilagine autologa in sede anteriore e/o posteriore. Può essere realizzata in un tempo con un’intubazione postoperatoria di una decina di giorni oppure in due tempi con una tracheotomia provvisoria che permette un calibraggio endolaringeo più lungo. Dopo un’incisione cutanea cervicale orizzontale (a livello dell’orifizio di tracheotomia oppure in corrispondenza della cartilagine cricoide in assenza di stomia), è realizzata una laringofissura anteriore tramite sezione verticale mediana della cricoide. Si realizza una tracheotomia se non ne è già presente una nel preoperatorio, con l’introduzione di una sonda armata nella trachea. L’incisione verticale è proseguita verso l’alto sul terzo inferiore della cartilagine tiroide o su tutta la sua altezza, in funzione dell’estensione della stenosi verso il piano glottico e verso il basso, fino al secondo o al terzo anello tracheale, tentando di rispettare una piccola distanza tra la parte inferiore dell’incisione e la stomia. La cartilagine cricoide è aperta posteriormente sulla linea mediana EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

e lateralmente sui due lati, rispettando il muscolo tiroaritenoideo medio, per non ledere i nervi laringei inferiori (Fig. 7). L’ingrandimento della sottoglottide è realizzato con l’ausilio di un innesto cartilagineo costale (cfr. infra). Rispetto alla tecnica di RCT, il risultato finale è simile, con lo stesso tasso di decannulazione postoperatoria. Tuttavia, nel caso di una RCT, non vi è un allontanamento della commissura anteriore causato dall’innesto, permettendo un migliore risultato postoperatorio sulla qualità vocale. La LTP con quadrisezione della cartilagine cricoide può essere realizzata in tutti i tipi di stenosi, anche estese, compresi quelli che determinano un’immobilità delle corde vocali. Le sue indicazioni sono un’alternativa alla RCT, in caso di stenosi laringotracheale estesa e di stenosi che raggiunge il piano glottico oppure in caso di immobilità della glottide. Ricostruzione laringotracheale con espansione cartilaginea Il principio è una conservazione cricoidea totale per preservare quella che è stata considerata per molto tempo, e forse erroneamente, la sede di uno dei centri principali della crescita laringea. Essa è associata al posizionamento di uno spaziatore anteriore o, anche, posteriore. LTP con espansione anteriore. La tecnica originale è stata descritta da Cotton nel 1978 per le stenosi sottoglottiche con mobilità normale delle corde vocali [18–20] . Essa comporta i seguenti tempi: • prelievo di un innesto cartilagineo, di solito a spese dell’ottava o della nona costa, che è conservato in soluzione fisiologica; • cricotomia anteriore e sezione del tessuto fibroso cicatriziale fino al lume sottoglottico. Questa incisione verticale è proseguita verso l’alto sul terzo inferiore della cartilagine tiroide, fino a un punto situato subito al di sotto della commissura anteriore, che non è incisa, e verso il basso, attraverso i primi due-quattro anelli tracheali, in funzione dell’altezza della stenosi. Questa incisione può arrivare o meno fino all’orifizio di tracheotomia. Il tessuto cicatriziale e la mucosa endoluminale sono incisi verticalmente sulla linea mediana su tutta l’altezza della stenosi, senza alcun tentativo di exeresi, per evitare di creare una superficie cruentata; • ritaglio dell’innesto cartilagineo a forma di navetta o di barca di dimensione adeguata all’incisione (Fig. 8). Il pericondrio della

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Figura 8. Innesto cartilagineo costale ritagliato a navetta a doppia spallina.

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B Figura 9. Vista in posizione operatoria del posizionamento dell’innesto cartilagineo costale anteriore al momento di una laringotracheoplastica, secondo la tecnica in un tempo (A, B).

faccia anteriore della costa è posizionato verso il lume tracheale, con una doppia spallina, per evitare la migrazione dell’innesto verso il lume tracheale. Esso è suturato ai margini con punti staccati di filo riassorbibile 5/0, extramucoso, che prendono tutto lo spessore del trapianto, ma solo la metà superficiale di quello dei margini, per evitare l’impattamento dell’innesto nel lume sottoglottico (Fig. 9);

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• chiusura della cervicotomia su un drenaggio non in aspirazione. Laringotracheoplastica con espansione posteriore. È la tecnica di Rethi [21] , modificata da Albouker et al. [22] , descritta per la prima volta in un bambino di meno di 3 anni da Grahne nel 1971 [23] . Dopo una cricotomia anteriore, è realizzata un’incisione mediana verticale del castone cricoideo e del pericondrio posteriore, estesa verso l’alto alla regione interaritenoidea e verso il basso sul setto tracheoesofageo. Occorre evitare di sezionare il muscolo interaritenoideo per non creare una disfonia postoperatoria come sequela. Il mantenimento della distanza tra i due emicastoni cricoidei è ottenuto mediante interposizione di un innesto cartilagineo, poi per chiusura della laringotomia anteriore su un tubo di calibraggio endolaringeo che va dalle corde vocali alla sede della tracheotomia e fissato con punti non riassorbibili [24] . L’utilizzo di un trapianto posteriore è indicato in situazioni gravi: stenosi di grado 3 o 4, stenosi glotto-sotto-glottica, revisione chirurgica, fissazione delle corde vocali e membrane laringee. Degli autori hanno mostrato che la LTP in un tempo con innesto posteriore non richiede mezzi di immobilizzazione fisica o chimica e anche la durata di ricovero in rianimazione e in ospedale è ridotta [25] . Le complicanze sono gli insuccessi della tecnica e la disfonia postoperatoria da postumi e quelle intrinseche all’intubazione endotracheale. Vari aspetti di queste tecniche sono da discutere. La morQuale tipo di innesto cartilagineo si deve prelevare? bilità del sito donatore, l’allungamento dei tempi operatori e il tempo necessario per ritagliare la cartilagine sono degli elementi da prendere in considerazione. Sono stati descritti vari tipi di materiali: setto nasale (1970), cartilagine auricolare (1972), cartilagine tiroide (1972), osso ioide (1975) e cartilagine costale (1991). L’innesto di cartilagine costale è il più utilizzato nella LTP. La cartilagine costale è prelevata in un primo tempo, prima della ricostruzione, per ridurre al minimo il rischio di contaminazione. Per convenzione, l’innesto è prelevato attraverso un’incisione sottomammaria arciforme nel futuro solco sottomammario, in corrispondenza dell’ottava o della nona costa destra, adiacente alla giunzione osteocartilaginea. Dopo un’incisione trasversa, sono individuati i margini della costa. La giunzione osteocartilaginea è visualizzata e la porzione cartilaginea adiacente alla costa è sezionata nella sua totalità. Si preleva un segmento di 3-4 cm con il pericondrio anteriore, per evitare di ledere la pleura sottostante. La conservazione del pericondrio interno induce la formazione di neocartilagine e, così, la rigenerazione. L’emostasi è completata ed è realizzato un test di tenuta prima della chiusura per eliminare un eventuale pneumotorace [26] . Al contrario, la cartilagine tiroide può essere prelevata attraverso la stessa incisione della LTP. Dopo l’esposizione dell’ala tiroidea, la cartilagine è sezionata con il pericondrio anteriore, lasciando il pericondrio interno in sede [27] . L’utilizzo della porzione superiore (ala) della cartilagine tiroide nella LTP in un tempo è stato descritto nel 1999, con risultati simili a quelli ottenuti con la cartilagine auricolare o costale [28] . L’utilizzo della cartilagine tiroide ha dei vantaggi sulle altre. Lo spessore dell’ala tiroidea è almeno identico a quello della cartilagine cricoide e, quindi, richiede meno scultura. L’innesto è prelevato attraverso la stessa incisione utilizzata per esporre la cartilagine cricoide, eliminando la necessità di una seconda incisione chirurgica. Non è stata descritta alcuna complicanza particolare con la cartilagine tiroide. La resezione dell’ala tiroidea non influisce sulla crescita laringea. Le modificazioni della stabilità laringea indotte dalla LTP sono state osservate quale che sia il tipo di cartilagine usato. Il cambiamento più frequentemente descritto è il prolasso delle strutture sopraglottiche (aritenoidi ed epiglottide). Tuttavia, questo tipo di complicanze non è stato descritto negli studi sperimentali. Koltai, nel 2006, ha Quali sono le dimensioni dell’innesto? descritto le dimensioni degli innesti cartilaginei per stabilire delle dimensioni adeguate per degli innesti cartilaginei industriali [29] . Questa prospettiva permetterebbe di impiantare direttamente una cartilagine sintetica bypassando le fasi di prelievo e di ritaglio dell’innesto autologo. La cartilagine anteriore deve avere una forma ellittica, superiore ai 3 mm di spessore. La sua lunghezza EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

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deve essere compresa tra 10 e 35 mm e la sua larghezza tra 3 e 13 mm. L’innesto posteriore è di forma rettangolare, idealmente di 22 mm di lunghezza e di 2-6 mm di larghezza. Esistono due Intervento in un tempo o in due tempi? [26, 30] varianti tecniche: in due tempi o in un tempo. Le tecniche in due tempi implicano un calibraggio del letto operatorio (Silastic® armato arrotolato fissato con un punto transcervicale oppure tubi di Montgomery). Il calibraggio è oggetto di una rimozione secondaria seguita, alcuni giorni più tardi, dalla decannulazione. La morbilità indotta dalla tracheotomia nel bambino ha favorito lo sviluppo della LTP in un tempo. In effetti, prima dell’età di 3 anni, la percentuale di incidenti anossici gravi per decannulazione accidentale è compresa tra lo 0,5% e il 5% [31] . La tecnica in un tempo evita la realizzazione di una tracheotomia nello stesso tempo operatorio o consiste nella sua ablazione, se la tracheotomia era presente inizialmente. Ciò elimina una fonte potenziale di contaminazione per chiusura dell’orifizio di tracheotomia. Le fasi di stabilizzazione, cicatrizzazione e decannulazione, che di solito richiedono parecchi mesi nella tecnica in due tempi, sono ridotte a un breve periodo postoperatorio di circa sette giorni. Questa tecnica semplifica, dunque, i postumi operatori e la durata del ricovero. Le cure di nursing postoperatorio, durante i sette giorni di intubazione nasotracheale, su un bambino sveglio in ventilazione spontanea, sono realizzate in rianimazione. Un’endoscopia laringea è eseguita al settimo giorno, con un tentativo di estubazione nei giorni seguenti, se la ricostruzione è soddisfacente. Le cure postoperatorie differiscono a seconda dei centri, con vari livelli di sedazione, o sola o combinata con una paralisi neuromuscolare. Queste cure meticolose sono fondamentali per evitare una decannulazione accidentale e le eventuali complicanze intrinseche a una reintubazione. I tassi di decannulazione variano dall’84% al 95%, paragonabili a quelli riportati nella tecnica classica in due tempi (92%). Gli stent sono utilizzati nelle tecQuando usare uno stent? niche di espansione per fornire una cornice alla cicatrizzazione mucosa. Essi procurano stabilità e riducono il rischio di spostamento dell’innesto e di cicatrici retrattili. È preferibile evitarli fin quando possibile. Essi sono inutili nella LTP con espansione con innesto anteriore, ma sono importanti in caso di innesto posteriore o di divisione del piano glottico. Le complicanze intrinseche alla loro ostruzione possono essere disastrose e procurano un rischio aumentato di inalazione al momento dell’alimentazione. Tuttavia, essi sono ben tollerati dai bambini e molto utili nei casi complicati. Essi sono lasciati in sede per un periodo di quattro-sei settimane. Laringoplastica con espansione combinata, anteriore e posteriore [25, 32, 33] . Nelle stenosi molto gravi, con necrosi importante della cricoide o fibrosi retraente sottocommissurale posteriore o interaritenoidea che induce un’immobilità in chiusura delle corde vocali, è necessario realizzare un’espansione anteriore e posteriore. La tecnica può essere realizzata in uno o due tempi.

Tecniche di resezione cricotracheale [2, 34–44] Dopo la prima RCT realizzata da Conley nel 1953, la RCT parziale (RCTP) è divenuta il trattamento di elezione delle stenosi sottoglottiche acquisite dell’adulto a metà degli anni  70 [45] . Tuttavia, gli ORL pediatrici hanno a lungo respinto questa tecnica, a causa del rischio di deiscenza dell’anastomosi, di lesioni dei nervi ricorrenti e delle sue conseguenze ignote sulla crescita e sulla funzione laringea. I lavori di Ward e Triglia su modello animale e le constatazioni endoscopiche nei pazienti operati con un followup superiore a sette anni hanno dimostrato che essa non provoca un’azione inibitoria sulla crescita della zona cricotracheale [34] . La RCTP è oggi ampiamente accettata come un’alternativa alla ricostruzione laringotracheale per le restenosi sottoglottiche gravi di grado 3 o 4. Lo scopo è di eliminare la zona di stenosi e anastomizzare le due zone sane l’una all’altra. Così come la LTP, la tecnica può essere realizzata in un tempo (resezione concomitante della tracheotomia), quando la stenosi è semplicemente sottoglottica in un bambino in buona salute, o in due tempi, quando EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

sono associate delle comorbilità (altre anomalie congenite laringotracheali, patologie neurologiche o cardiopolmonari). La tecnica di anestesia dipende dalla presenza di una tracheotomia: jet ventilation nel bambino non tracheotomizzato (induzione in maschera, dilatazione della stenosi con delle candele calibrate, poi intubazione con il tubo più largo possibile e sostituzione della sonda di intubazione con un catetere fissato dopo incisione della membrana cricotiroidea) o ventilazione convenzionale attraverso la tracheotomia. La procedura inizia con un’incisione cervicale orizzontale in corrispondenza del secondo anello tracheale. La cute peristomiale è asportata se il bambino è tracheotomizzato. Si realizza un lembo di platisma superiore, seguito da un divaricamento dei muscoli sottoioidei dalla linea mediana per esporre l’asse laringotracheale dell’osso ioide al cavo soprasternale. Una transezione mediana dell’istmo tiroideo permetterà, quindi, la dissecazione tracheale anteriore e laterale, senza cercare di identificare i nervi ricorrenti e restando sempre a contatto con gli anelli cartilaginei. La supplenza vascolare tracheoesofagea deve essere attentamente preservata, particolarmente nella mobilizzazione della trachea distale. In corrispondenza dell’arcata cricoidea anteriore, la dissecazione dei muscoli cricotiroidei permette di individuare lateralmente le articolazioni cricotiroidee (Fig. 10A). Dopo aver fissato dei punti di ancoraggio sulla trachea distale, si realizza una sezione inferiore alla parte bassa della stenosi oppure a livello della stomia, se quest’ultima deve essere asportata. La membrana tracheale è dissecata e separata dal muro esofageo anteriore per una distanza equivalente all’altezza della superficie cruentata del castone cricoideo. Una separazione troppo estesa e inutile tra trachea ed esofago è da evitare. L’ascesa della trachea distale è ottenuta mediante liberazione degli anelli cartilaginei dalle strutture mediastiniche laterali e anteriori. L’incisione superiore è iniziata al limite inferiore della cartilagine tiroide anteriormente. Lateralmente, la cricoide è sezionata obliquamente dall’alto in basso e dall’avanti all’indietro per raggiungere il bordo inferiore del castone cricoideo, davanti all’articolazione cricotiroidea (Fig. 10B). Ciò permette l’escissione della totalità dell’arcata anteriore della cricoide, senza alcun pericolo per i nervi ricorrenti che sono sempre situati dietro a questa articolazione. Posteriormente, la mucosa è incisa al di sotto delle articolazioni cricoaritenoidee o più in basso in funzione delle lesioni e separata dal castone cricoideo fino al suo bordo inferiore. Per migliorare la congruenza tra le due estremità della resezione, occorre allargare il lume sottoglottico senza compromettere la qualità vocale, assottigliando con la fresa diamantata la cricoide posteriormente e lateralmente e incidendo il terzo inferiore della cartilagine tiroide sulla linea mediana, fino alla faccia inferiore della commissura glottica anteriore. Lo spazio triangolare è, così, colmato con un innesto cartilagineo ritagliato a spese del primo anello tracheale. Nel bambino, il diametro del lume tracheale è sempre superiore a quello della sottoglottide prossimale. L’anastomosi tireotracheale è realizzata, dopo la rimozione del sostegno sotto le spalle, iniziando con la sutura della membrana posteriore, con dei punti staccati in filo riassorbibile 5/0 o 6/0, annodati nel lume, e dei punti 3/0 o 4/0 annodati all’esterno per le suture anteriori e laterali (Fig. 10C). Per alleviare la tensione, quando la resezione tracheale è importante, si può abbassare la laringe mediante sezione dei muscoli sul bordo superiore dell’osso ioide. Dopo chiusura dell’incisione su drenaggio non in aspirazione, la testa deve essere mantenuta in flessione. Non è più raccomandato porre in sicurezza l’anastomosi passando dei fili tra il mento e la parete toracica. La RCTP in un tempo può essere realizzata se il numero di anelli tracheali resecati con il segmento stenosato è inferiore o uguale a cinque (61% delle RCTP). L’assenza di tracheotomia postoperatoria è favorevole per la cicatrizzazione dell’anastomosi. La RCTP è realizzata in due tempi, se la localizzazione della tracheotomia iniziale impone la resezione di sei anelli tracheali o più. La RCTP estesa è una variante efficace per il trattamento delle stenosi gravi sottoglottiche associate ad altre patologie glottiche oppure sottoglottiche (stenosi glottica posteriore, fusione cicatriziale delle corde vocali, membrana delle corde vocali estesa alla regione sottoglottica e cicatrizzazione aberrante sopraglottica, glottica e sottoglottica).

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A

B Figura 10. Tecnica di resezione cricotracheale. A. Dissecazione tracheale anteriore e laterale per mobilizzare la trachea distale. B. La parte tracheale viene anastomizzata al castone cricoideo. C. Anastomosi tireotracheale realizzata in un tempo.

C Le modificazioni sono le seguenti: • laringofissura anteriore completa con sezione del castone sulla linea mediana, fino al muscolo interaritenoideo; • allontanamento sufficiente dei due emicastoni cricoidei per posizionare correttamente un innesto cartilagineo costale. Dei lembi laterali di pericondrio posizionati verso il lume glottico e piccoli prolungamenti cartilaginei dell’innesto posizionati sotto la cricoide contribuiscono a stabilizzare l’innesto, che è fissato con punti staccati in filo riassorbibile 4/0; • creazione di un lembo mucoso peduncolato tracheale, mediante resezione di uno o due anelli della trachea distale che permetterà la rigenerazione mucosa della sottoglottide. La trachea è, allora, fatta risalire e il lembo è suturato alla mucosa della commissura laringea posteriore con punti staccati in filo riassorbibile 5/0 o 6/0; • chiusura della laringofissura su una sonda di intubazione o su uno stent, passando attraverso le corde vocali, per ripristinare la forma della commissura anteriore; • la procedura è completata da una RCTP classica. Il ponte cartilagineo peduncolato dell’anello tracheale è utilizzato per l’anastomosi tra le ali della cartilagine tiroide. Infine, l’istmo tiroideo è risuturato per ottimizzare la supplenza vascolare. L’equipe di Cincinnati ha eseguito la RCTP con il 100% di successo. Quando essa è utilizzata come chirurgia di recupero dopo insuccesso della LTP, il tasso di decannulazione è del 90%, ma i risultati sono meno favorevoli nelle RCTP estese (70%). Nessun deterioramento della qualità vocale è stato dimostrato nelle RCTP.

Misure associate Cure postoperatorie Nel periodo postoperatorio, diversi metodi possono essere utilizzati per evitare i movimenti di sfregamento sulla sonda

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Figura 11.

Posizionamento del corsetto al termine dell’intervento.

di intubazione: semplice sedazione, curarizzazione o contenimento meccanico con corsetto, come avviene nella nostra equipe (Fig. 11). Sono necessarie una buona umidificazione dell’aria inspirata, mediante l’associazione di aerosol antibiotici e corticosteroidi, e l’umidificazione permanente dell’aria ambiente della camera. Le aspirazioni devono essere limitate il più possibile per non generare lesioni mucose a valle. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

Chirurgia delle stenosi laringotracheali del bambino  I – 46-400

La lotta contro il reflusso gastroesofageo è una priorità, in quanto esso è un fattore di rischio di sviluppo delle stenosi sottoglottiche. In alcuni centri si consiglia di realizzare sistematicamente una pH-metria delle 24 ore intraoperatoriamente, per diagnosticare un eventuale reflusso gastroesofageo. Molte equipe ammettono che una terapia antireflusso con inibitori della pompa a protoni è una parte essenziale del trattamento medico delle vie aeree superiori del bambino, per una durata di 6 settimane. La profilassi antibiotica è sistematica, anche se si tratta di una chirurgia «pulita contaminata», per almeno dieci giorni postoperatori, davanti al rischio di pericondrite che determinerebbe un fallimento della procedura. La scelta della terapia antibiotica non è ancora sottoposta ad alcuna raccomandazione nazionale pediatrica e deriva dalle raccomandazioni emesse per la chirurgia laringotracheale dell’adulto (amoxicillina-acido clavulanico). Una terapia antibiotica a dose curativa è indicata solo in caso di infezione postoperatoria conclamata (come un’infezione polmonare), che impone un trattamento empirico (amoxicillina-acido clavulanico o cefalosporina di terza generazione) secondariamente adattato all’antibiogramma. Il ruolo dei corticosteroidi è controverso; essi sono vietati nella fase iniziale di cicatrizzazione e nel preoperatorio. Il loro interesse è nelle 24 ore prima dell’estubazione e in caso di comparsa di granulomi infiammatori.

Follow-up postoperatorio Nella resezione con laser, la prima endoscopia di controllo è eseguita al massimo a sette giorni, per ripulire la zona operata dai depositi di fibrina, importanti a 48-72 ore, nel caso del laser KTP. Nelle tecniche per via esterna, è realizzata un’endoscopia per l’estubazione tra il quinto e il decimo giorno. Se è presente un edema glotto-sotto-glottico leggero o moderato, il bambino è estubato. Se l’edema è più importante, il bambino è reintubato su una sonda di intubazione più piccola per 48 ore, dopo applicazione locale di corticosteroidi. Le endoscopie successive sono realizzate a 3 settimane, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno, poi una volta all’anno per 2 anni, poi ogni 2 anni, in funzione dello stato respiratorio del bambino. Un follow-up ambulatoriale è realizzato ogni 3 mesi per 1 anno, poi ogni 6 mesi per 2 anni e poi tutti gli anni, fino al termine della crescita.

Tecniche chirurgiche robotizzate In futuro, l’evoluzione della chirurgia pediatrica generale verso la robotizzazione permetterà la ricostruzione chirurgica delle vie aeree superiori con una tecnica mini-invasiva, per via transorale, con degli strumenti lunghi, sotto microscopio [1] . Lo scopo della chirurgia robotizzata è di ridurre i dolori postoperatori e la durata del ricovero e di assicurare una convalescenza più rapida, mediante l’utilizzo di incisioni più piccole. Inoltre, essa permette di limitare i tremori dell’operatore, in quanto gli strumenti sono controllati mediante computer, e di assicurare una grande finezza e una grande precisione nei movimenti degli strumenti e una migliore flessibilità degli strumenti con la possibilità di visualizzare delle regioni anatomiche difficilmente controllabili. L’equipe di Rahbar et al. ha per prima esteso i benefici della chirurgia robotizzata transorale alla chirurgia laringea [46] . Dopo prove su cadaveri, essi hanno trattato due casi di schisi laringee di tipo 1 e 2 con successo, su cinque casi. Le sfide generate dalla chirurgia robotizzata laringea sono: • poter somministrare un’anestesia sicura che permetta allo stesso tempo l’accesso agli strumenti robotizzati; • ottenere un’esposizione adeguata; • poter mitigare le limitazioni di dimensione della cavità orale e della faringe e la mancanza di strumenti ottimali. Nonostante le difficoltà dovute alle dimensioni dei bracci robotici, questa chirurgia fornisce dei vantaggi rispetto alla chirurgia endoscopica convenzionale: visualizzazione 3D, limitazione dei tremori e libertà di movimento con degli strumenti precisi e «delicati». Tuttavia, il volume dei bracci ne limita attualmente l’accesso nella chirurgia pediatrica. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

Chirurgia di revisione [47, 48] Il tasso di insuccesso delle tecniche di LTP è del 10-20%. Le cause di insuccesso non sono, a volte, riconoscibili; malgrado ciò, sono identificabili diverse categorie: • valutazione preoperatoria insufficiente; • selezione inadeguata del paziente: dipendenza dall’ossigeno o dalla ventilazione; • insuccesso della tecnica chirurgica: tecnica chirurgica o scelta in uno o due tempi, inadeguata per il tipo di lesione e il tipo o la durata del calibraggio. Numerose complicanze possono richiedere un reintervento (Fig. 12): • granulomi soprastomiali [49] : nella maggior parte dei casi, essi sono provocati dalle corde vocali che tentano di chiudersi malgrado lo stent. Possono essere trattati tramite resezione chirurgica endoscopica (microstrumenti o laser), con o senza utilizzo concomitante di MMC; • fistola tracheocutanea: essa si verifica nel 50% dei pazienti tracheotomizzati, ma la maggior parte di essi è stata decannulata nel primo anno postoperatorio. La chiusura chirurgica è indicata se la fistola persiste a 6 mesi dalla decanulazione: resezione del tragitto epitelizzato dalla cute fino alla trachea, chiusura dell’orifizio tracheale e avvicinamento dei muscoli sottoioidei mediante sutura, sutura cutanea e bendaggio compressivo; • collasso soprastomiale (tra il Silastic® arrotolato e la tracheotomia): dovuto al tipo di stent utilizzato nella procedura in due tempi, o scompare dopo la decannulazione o è necessaria una soluzione chirurgica (sutura del collasso ai muscoli anteriori, con intubazione di 48 ore, o LTP di espansione anteriore); questa complicanza può essere causata • restenosi: dall’infiammazione e/o dalla fibrosi; le vie aeree sono definite sufficienti quando il lume sottoglottico accetta un broncoscopio di una dimensione inferiore alla dimensione normale per l’età. La stenosi infiammatoria risponde bene a delle metodiche conservative: antibiotici-corticosteroidi in utilizzo locale e generale e MMC in applicazione locale. La stenosi fibrosa può essere trattata in diversi modi: ◦ resezione con laser se essa è anteriore, non circonferenziale e di meno di 1 cm di lunghezza ◦ anterior cricoid split: insuccesso di estubazione ad almeno due riprese, secondario a una patologia sottoglottica, peso superiore a 1,5 kg, assenza di supporto ventilatorio da più di 10 giorni, meno del 30% di supplementazione in ossigeno, assenza di una patologia cardiaca congestizia da più di 1 mese, assenza di infezione polmonare e trattamento antipertensivo da almeno 1 mese ◦ LTP o RCTP, se stenosi glotto-sotto-glottica.

Indicazioni [50] Le tecniche di trattamento sono le stesse, indipendentemente dal fatto che si tratti di forme acquisite o congenite. Esse si basano su due tipi di vie d’accesso diverse (Fig. 13), in funzione del grado di stenosi valutato secondo la classificazione di Myer-Cotton, l’altezza della stenosi e lo stato della cricoide e del piano glottico.

Stenosi sopraglottiche Le forme asintomatiche o con una ripercussione respiratoria moderata richiedono un semplice monitoraggio. In caso di dispnea per collasso sopraglottico, è consigliato un trattamento endoscopico con laser o microstrumenti freddi.

Stenosi glottiche Il loro trattamento è guidato da un algoritmo proposto da Nicollas nel 2008: astensione in assenza di disturbi respiratori o disfonia, trattamento endoscopico se membrana laringea anteriore sottile senza estensione sottoglottica (e/o calibraggio), via esterna se membrana a estensione sottoglottica o altra malformazione locale associata (diastema laringeo).

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Figura 12. Algoritmo decisionale. Algoritmo decisionale di revisione chirurgica dopo trattamento di una stenosi glotto-sotto-glottica. LTP: laringotracheoplastica; RCT: resezione cricotracheale.

Fallimento del trattamento di una stenosi glotto-sotto-glottica

Granulomi

Fistole tracheocutanee

Laser Mitomicina C

Chiusura chirurgica

Collasso soprastomiale

Sospensione tracheale

+

Dispnea

Medio/lungo termine

Acuta

Fallimento LTP

Successo

Aerosol di corticosteroidi

Fallimento

< 1 cm e basso grado

Laser Mitomicina C

Altro

LTP o RCT

LTP

 Riferimenti bibliografici Stenosi sottoglottica

RCT o LTP (1 o 2 tempi)

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Laser/ endoscopia

Successo

Insuccesso

Successo

[2] [3]

[4]

[5] Laser

LTP (2 tempi)

[6] Successo

Insuccesso

Successo

[7] Figura 13. Algoritmo decisionale. Gestione delle stenosi sottoglottiche (secondo Burns [51] ). LTP: laringotracheoplastica; RCT: resezione cricotracheale.

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Stenosi sottoglottiche e tracheali Le stenosi di grado 1 non provocano dispnea e devono essere semplicemente monitorate, in quanto la stenosi scomparirà con la crescita laringotracheale normale. In caso di ripercussione respiratoria o di stenosi di grado 1 o 2 estesa su meno di 5-10 mm, può essere indicato un trattamento con laser. Nelle stenosi di grado 2 e 3 moderate, una LTP con espansione anteriore è la scelta migliore. Le stenosi totali 4 e 3 gravi sono un’eccellente indicazione per la RCTP, quando la stenosi è semplicemente sottoglottica, a distanza dal piano glottico e con una motilità aritenoidea normale. Viceversa, le stenosi sottoglottiche gravi estese al piano cordale pongono un problema molto difficile. È possibile realizzare una RCTP estesa. Tuttavia, di fronte alla difficoltà di questa chirurgia, è più adatta una LTP di estensione combinata, eventualmente associata a una quadrisezione della cartilagine cricoide.

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[15]

Triglia JM, Nicollas R. Les sténoses glotto-sous-glottiques. In: Denoyelle F, Couloigner V, Froehlich P, Nicollas R, editors. Rapport de la SFORL 2011. p. 259–77. Sandu K, Monnier P. Cricotracheal resection. Otolaryngol Clin North Am 2008;41:981–8. Strong MS, Jako GJ. Laser surgery in the larynx: early clinical experience with continuous CO2 laser. Ann Otol Rhinol Laryngol 1972;81:791–8. Monnier P, George M, Monod ML, Lang F. The role of the CO2 laser in the management of laryngotrachealstenosis: a survey of 100 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol 2005;262:602–8. Simpson GT, Strong MS, Healy GB, Shapsay SM, Vaughan GW. Predictive factors of success or failure in the endoscopic management of laryngeal and tracheal stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1982;91:384–8. Kacker AS, April MM, Ward RF. Use of potassium titanyl phosphate (KTP) laser in management of subglottic hemangiomas. Int J Pediatr Otorhinlaryngol 2001;59:15–21. Durden F, Sobol S. Balloon laryngoplastie as a primary treatment for subglottic stenosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007;133:772–5. Pasquale K, Wiatrak N, Tunkel D. Microdebrider versus CO2 laser removal of recurrent respiratory papillomas: a prospective analysis. Laryngoscope 2003;113:139–43. Myer CM, Willging PJ, McMurray S. Use of the laryngeal micro resector system. Laryngoscope 1999;109:1165–6. Eliashar R, Eliashar I, Escalmado R. Can topical mitomycine prevent laryngotracheal stenosis? Laryngoscope 1999;109:1594–600. Correa AJ, Reirdh L, Sanders DL. Inhibition of subglottic stenosis with mitomycine-C in the canine model. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108:1053–60. Cable BB, Pazos GA, Brietzke SE. Topical mitomycine therapy in the pediatric airway: state of the art. Oper Tech Otolaryngol 2002;13:57–64. Fang R, Sun J, Wan G. Comparison between mitomycine C and chitosan for prevention of anterior glottic stenosis after CO2 laser cordectomy in dogs. Laryngoscope 2007;117:2057–62. Mirabile L, Serio PP, Baggi RR, Couloigner VV. Endoscopic anterior cricoid split and balloon dilation in pediatric subglottic stenosis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010;74:1409–14. Evans JN, Todd GB. Laryngotracheoplasty. J Laryngol Otol 1974;88:589–97. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale

Chirurgia delle stenosi laringotracheali del bambino  I – 46-400

[16] Cotton RT, Seid AB. Management of the extubation problem in the premature child. Anterior cricoid split as an alternative to tracheotomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980;89:508–11. [17] Baculard F, Couloigner V, Franc¸ois M, Narcy P, Van den Abbeele T. Laryngotrachéoplastie avec quadrisection du cartilage cricoïde chez l’enfant. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2004;121:104–9. [18] Cotton RT. Management of subglottic stenosis in infancy and childhood. Review of a consecutive series of cases managed by surgical reconstruction. Ann Otol Rhinol Laryngol 1978;87:649–57. [19] Prescott CA. Protocol for management of the interposition cartilage graft laryngotrachéoplastie. Ann Otol Rhinol Laryngol 1988;97:239–42. [20] Cotton RT. Pediatric laryngotracheal reconstruction: 20 years experience. Acta Otorhinolarungol Belg 1995;49:367–72. [21] Rethi A. An operation for cicatricial stenosis of the larynx. Laryngol 1956;70:283–93. [22] Albouker P, Sterkers JM, Demaldent JE. Modifications apportées à l’intervention de Rethi. Intérêt dans les sténoses laryngotrachéales et trachéales. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1966;83: 98–106. [23] Grahne B. Operative treatment of severe chronic traumatic laryngeal stenosis in infants up to three years old. Acta Otolaryngol 1971;72:134–7. [24] Monnier P. A new stent for the management of adult and pediatric laryngotracheal stenosis. Laryngoscope 2003;113:1418–22. [25] Younis RT, Lazar RH, Astor F. Posterior cartilage graft in singlestage laryngotracheal reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:168–75. [26] Boardman SJ, Albert DM. Single-stage and multistage pediatric laryngotracheal reconstruction. Otolaryngol Clin North Am 2008;41:947–58. [27] Fraga JC, Schopf L, Forte V. Thyroid alar cartilage laryngotracheal reconstruction for severe pediatric subglottic stenosis. J Ped Surg 2001;8:1258–61. [28] Jong AL, Park A, Raveh E. Comparison of thyroid, auricular, and costal cartilage donor sites for laryngotracheal reconstruction in an animal model. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:49–53. [29] Koltai PJ, Ellis B, Chan J, Calabro A. Anterior and posterior cartilage graft dimensions in successful laryngotracheal reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2006;132:631–4. [30] Gustafson LM, Hartley BE, Liu JH, Link DT, Chadwell J, Koebbe C, et al. Single-stage laryngotracheal reconstruction in children: a review of 200 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:430–4. [31] Wetmore RF, Marsh RR, Thompson ME, Tom LW. Pediatric tracheostomy: a changing procedure? Ann Otol Laryngol 1999;108: 695–9. [32] Contencin P, Fligny I, Franc¸ois M, Bobin S, Manac’h Y, Narcy P. Traitement chirurgical des sténoses laryngées sévères de l’enfant. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1989;106:255–7. [33] Cotton RT, Gray SD, Miller RP. Update of the Cincinnati experience in pediatric laryngotracheal reconstruction. Laryngoscope 1989;99:1111–6. [34] Ward RF, Triglia JM. Airway growth after cricotracheal resection in a rabbit model and clinical application to the treatment of subglottic stenosis in children. Laryngoscope 2000;110:835–44.

[35] Jaquet Y, Lang F, Pilloud R, Savary M, Monnier P. Partial cricotracheal resection for pediatric subglottic stenosis: long-term outcome in 57 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;30:726–74. [36] Monnier P, Savary M, Chapuis G. Partial cricoid resection with primary tracheal anastomosis for subglottic stenosis in infants and children. Laryngoscope 1993;103:1273–83. [37] Monnier P, Lang F, Savary M. Partial cricotracheal resection for severe pediatric subglottic stenosis: update of the Lausanne experience. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:961–8. [38] Triglia JM, Nicollas R, Roman S, Pech C. Cricotracheal resection in children: indication, technique and results. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2000;117:155–60. [39] Rutter MJ, Hartley BE, Cotton RT. Cricotracheal resection in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 2001;127:289–92. [40] Rutter MJ, Link DT, Hartley BE. Arytenoid prolapse as a consequence of cricotracheal resection in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001;110:210–4. [41] Rutter MJ, Cotton RT. The use of posterior cricoid grafting in managing isolated posterior glottic stenosis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:737–9. [42] Baker S, Kelchner L, Weinrich B. Pediatric laryngotracheal stenosis and airway reconstruction: a review of voice outcomes, assessment, and treatment isssues. J Voice 2006;20:631–41. [43] Hartely BE, Rutter MJ, Cotton RT. Cricotracheal resection as a primary procedure for laryngotracheal stenosis in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000;54:133–6. [44] Monnier P, Lang F, Savary M. Partial cricotracheal resection for pediatric subglottic stenosis: a single institution’s experience in 60 cases. Eur Arch Otorhinlaryngol 2003;260:295–7. [45] Conley JJ. Reconstruction of the subglottic air passage. Ann Otol Rhinol Laryngol 1953;62:477–95. [46] Rahbar R, Jones DT, Nuss RC, Roberson DW, Kenna MA, McGill TJ, et al. The role of mitomycin in the prevention and treatment of scar formation in the pediatric aerodigestive tract: friend or foe? Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:401–6. [47] Nicollas R, Triglia JM. Laryngotracheal revision surgery in children. In: Kraus DH, Pastorek NJ, Selesnick SH, Ward RF, editors. Revision surgery in otolaryngology. New York: Thieme; 2009, p. 457–62. [48] De Alaron A, Rutter MJ. Revision pediatric laryngotracheal reconstruction. Otolaryngol Clin North Am 2008;41:959–80. [49] Gupta A, Cotton RT, Rutter MJ. Pediatric suprastomal granuloma: management and treatment. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:21–5. [50] Bailey M, Hoeve H, Monnier P. Paediatric laryngotracheal stenosis: a consensus paper from three European centres. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003;260:118–23. [51] Burns JA, Friedman AD, Lutch MJ, Hillman RE, Zeitels SM. Value and utility of 532 nanometre pulsed potassium-titanyl-phosphate laser in endoscopic laryngeal surgery. J Laryngol Otol 2010;124:407–11.

Per saperne di più Site du service d’ORL et de chirurgie cervicofaciale pédiatrique du CHU de Marseille. www.orl-marseille.com.

A. Farinetti, Chef de clinique-assistante. R. Nicollas, Professeur des Universités-praticien hospitalier ([email protected]). O. Mimouni-Benabu, Chef de clinique-assistante. S. Roman, Praticien hospitalier. J.-M. Triglia, Professeur des Universités-praticien hospitalier. Service d’ORL pédiatrique et chirurgie cervico-faciale, Hôpital d’enfants de la Timone, Aix-Marseille Université, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Farinetti A, Nicollas R, Mimouni-Benabu O, Roman S, Triglia JM. Chirurgia delle stenosi laringotracheali del bambino. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia generale 2014;14(1):1-11 [Articolo I – 46-400].

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