Chirurgia dell’epistassi

Chirurgia dell’epistassi

 I – 46-110 Chirurgia dell’epistassi J.-M. Prades, M. Gavid, A. Timoshenko L’epistassi è una delle urgenze più frequenti in oto-rino-laringoiatria...

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Chirurgia dell’epistassi J.-M. Prades, M. Gavid, A. Timoshenko L’epistassi è una delle urgenze più frequenti in oto-rino-laringoiatria. Essa è, il più delle volte, benigna, ma, talvolta, mette in gioco la prognosi vitale. Essa può essere classificata secondo il suo carattere primario o secondario con una causa evidente, secondo l’età di comparsa nel bambino o nell’adulto e secondo l’origine dell’emorragia anteriore o posteriore rispetto all’orifizio piriforme. La vascolarizzazione arteriosa delle fosse nasali dipende dalle arterie carotidi esterna e interna con numerose anastomosi: l’arteria sfenopalatina, ramo terminale dell’arteria carotide esterna, raggiunge la fossa nasale attraverso il forame sfenopalatino, mentre le arterie etmoidali anteriore e posteriore, rami collaterali dell’arteria oftalmica, percorrono il tetto dell’etmoide prima di raggiungere la fossa nasale. Le indicazioni terapeutiche devono tenere conto dei pazienti a rischio di morte: soggetti anziani, con dei trattamenti anticoagulanti e/o antiaggreganti, portatori di una comorbilità cardiovascolare e di un tumore nasosinusale o che hanno presentato un trauma accidentale o chirurgico. La cauterizzazione selettiva endoscopica precoce delle sedi emorragiche può evitare un tamponamento posteriore per circa i tre quarti dei pazienti. Tuttavia, di fronte alla recidiva emorragica, a maggior ragione nei pazienti a rischio, è proposta la legatura endoscopica dell’arteria sfenopalatina, eventualmente associata alla legatura dell’arteria etmoidale anteriore. Essa permette un controllo dell’emorragia senza una complicanza maggiore per il 90-100% dei pazienti. Tuttavia, una controindicazione all’anestesia generale e una malattia ateromatosa moderata possono far scegliere un’embolizzazione selettiva sotto anestesia locale da parte di un’equipe competente. Il controllo dell’emorragia è ottenuto nel 70-90% dei casi. © 2015 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Epistassi; Arteria sfenopalatina; Arteria etmoidale; Legatura; Embolizzazione; Tamponamento; Cauterizzazione

 Introduzione

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Anatomia della vascolarizzazione arteriosa delle fosse nasali Arteria carotide esterna Arteria carotide interna

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Valutazione. Indicazioni Di fronte a un’epistassi anteriore Di fronte a un’epistassi posteriore Davanti all’epistassi del bambino Proposta di una strategia pratica

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Metodologie chirurgiche Legatura dell’arteria sfenopalatina per via endonasale Legatura dell’arteria mascellare per via transantrale Legatura dell’arteria carotide esterna Legatura delle arterie etmoidali anteriori e posteriori Embolizzazione arteriosa

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Risultati Cauterizzazione selettiva endoscopica Embolizzazione Legature arteriose

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EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale Volume 19 > n◦ 1 > ottobre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1292-3036(15)70722-4

L’incidenza nell’adulto di un ricovero in urgenza per epistassi è stimata a 30 per 100 000 persone [1, 2] . La causa precisa di un’epistassi è scoperta solo nel 15% dei casi: al di fuori del trauma o di un tumore, è, il più delle volte, presente un contesto vascolare, con una discrasia ematica e un trattamento anticoagulante o antiaggregante. Anche se spesso incriminata, l’ipertensione arteriosa non sembra più importante nei soggetti ospedalizzati per epistassi che in una popolazione generale della stessa età [3] . Tuttavia, l’ipertensione prolunga la durata dell’episodio emorragico [4] . Per questo, il controllo della pressione arteriosa è necessario per prevenire la persistenza di un’epistassi [5] . L’epistassi può essere considerata primaria, vale a dire idiopatica, o secondaria con una causa evidente. Essa può anche essere classificata secondo l’età di comparsa, durante l’infanzia o l’età adulta [4] . Essa può dipendere anche dal sito anatomico: l’epistassi può essere anteriore, vale a dire davanti all’orifizio piriforme, o posteriore, dietro di esso [6] . L’epistassi anteriore, proveniente dall’area di Kiesselbach del setto, è la più frequente, ma il 10% ha un’origine posteriore [7] . Queste ultime sono, il più delle volte, gravi e insorgono spesso in pazienti più anziani, portatori di comorbilità multiple [8] . Attualmente, non

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Figura 1. Vascolarizzazione arteriosa della parete laterale della fossa nasale. 1. Arteria etmoidale anteriore; 2. arteria grande palatina; 3. arteria etmoidale posteriore; 4. arteria oftalmica; 5. nervo ottico; 6. arteria palatina discendente; 7. arteria piccola palatina. a. arteria sfenopalatina; b. arteria nasopalatina; c. arteria del turbinato nasale inferiore; d. arteria del turbinato nasale medio.

esiste alcuna guida di buona pratica chirurgica e il trattamento dipende, il più delle volte, dall’esperienza di ogni centro [1, 7] . Tuttavia, esistono dei protocolli precisi rispetto ai trattamenti anticoagulanti e antiaggreganti nei pazienti con epistassi; recentemente, sono stati rilevati alcuni effetti secondari di medicine parallele largamente utilizzate, in particolare gli effetti antiaggreganti piastrinici di olio di pesce, aglio, vitamina E, ginseng o Ginkgo biloba [4] .

 Anatomia della vascolarizzazione arteriosa delle fosse nasali La vascolarizzazione delle fosse nasali proviene allo stesso tempo dall’arteria carotide esterna e dall’arteria carotide interna, con numerose anastomosi di cui la più conosciuta è il plesso settale anteriore di Kiesselbach.

Arteria carotide esterna L’arteria carotide esterna è all’origine dell’arteria facciale e dell’arteria mascellare. L’arteria labiale superiore proviene dall’arteria facciale: essa emette dei rami columellari e settali anteriori. L’arteria mascellare percorre la fossa pterigopalatina. Ne nascono molteplici rami collaterali, così come due rami terminali: l’arteria palatina discendente e l’arteria sfenopalatina. Quest’ultima penetra nella fossa nasale tramite il forame sfenopalatino. Essa si divide classicamente in due rami: un ramo settale o nasopalatino superomediale e un ramo turbinale inferolaterale per i turbinati nasale inferiore, medio e superiore (Fig. 1). In realtà, essa può apparire al forame come un tronco singolo o già diviso in più di due rami. Queste varianti sono importanti da conoscere al momento della legatura selettiva endoscopica dell’arteria sfenopalatina, imponendo la scoperta dei differenti rami che emergono dal forame [9] . L’arteria palatina discendente, secondo ramo terminale dell’arteria mascellare, si separa da quest’ultima nella fossa

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Figura 2. Vascolarizzazione arteriosa della parete mediale della fossa nasale. 1. Arteria etmoidale posteriore; 2. arteria nasopalatina; 3. arteria grande palatina; 4. arteria etmoidale anteriore; 5. arteria labiale superiore.

pterigopalatina. Essa prosegue verso il basso nel canale grande palatino, poi in avanti, sotto la volta palatina. Attraversa il forame incisivo o canale palatino anteriore per irrigare il setto anteriore (Fig. 2).

Arteria carotide interna L’arteria carotide interna vascolarizza la cavità nasale con le arterie etmoidali anteriore e posteriore, rami collaterali dell’arteria oftalmica (Fig. 1). Queste arterie penetrano nella fossa nasale attraverso dei forami della parete orbitaria mediale all’altezza della sutura frontoetmoidale. Al momento di una legatura per via esterna, il forame etmoidale anteriore è situato 24 mm dietro la cresta lacrimale. Il forame posteriore è 12 mm dietro il forame anteriore, ma può essere assente, come l’arteria, per circa un terzo delle persone [10] . Il nervo ottico è 6 mm dietro il forame etmoidale posteriore. Le arterie etmoidali decorrono sul tetto dell’etmoide perpendicolarmente in un canale osseo proprio; a volte, esse sono situate più in basso, senza una protezione ossea. L’arteria etmoidale anteriore attraversa il tetto etmoidale in genere immediatamente dietro l’ostium del seno frontale. Questa situazione topografica può portare a proporre una legatura per via endoscopica [11] . Durante un’epistassi posteriore idiopatica dell’adulto, l’analisi endoscopica della fossa nasale dopo un tamponamento anestetico permette di definire l’origine dell’emorragia nel 94% dei casi. Il setto nasale è in causa per il 70% dei pazienti [6] .

 Valutazione. Indicazioni L’analisi endoscopica delle cavità nasosinusali e dell’insieme dell’incrocio aerodigestivo ricerca delle teleangiectasie, un tumore, ma anche l’origine precisa dell’epistassi, anteriore o posteriore. L’utilizzo di un vasocostrittore e di un anestetico locale così come un’aspirazione dolce facilitano l’esame [10] . I vasocostrittori locali costituiscono la prima fase terapeutica di ogni epistassi: l’1% di fenilefrina o lo 0,05% di ossimetazolina sono entrambi usati a scelta, associati a un agente anestetico locale come la lidocaina al 2% o al 4%. EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Di fronte a un’epistassi anteriore Può essere proposta una cauterizzazione chimica o elettrica, se la zona di emorragia anteriore è localizzata e accessibile. Una cauterizzazione chimica con un bastoncino di nitrato d’argento può essere applicata sul setto nasale anestetizzato senza disagio e con successo per le epistassi minori. Le emorragie più abbondanti impediscono la precipitazione chimica del nitrato d’argento. Il gesto deve essere monolaterale o, altrimenti, separato di quattro-sei settimane per evitare le perforazioni settali [12] . Una cauterizzazione elettrica si rivolge a delle epistassi anteriori più abbondanti, con un’anestesia settale con iniezione sottomucosa. L’insuccesso di una cauterizzazione porta, il più delle volte, a un tamponamento anteriore o posteriore con dei tamponi riassorbibili o meno o, anche, con dei palloncini gonfiabili. I pazienti tamponati sono sottoposti tipicamente a una terapia antibiotica per evitare le complicanze infettive. Il tamponamento è lasciato in sede per uno-cinque giorni, in funzione della gravità dell’emorragia, dei fattori di rischio e della tolleranza del paziente. Il fallimento del controllo di un’epistassi anteriore tramite cauterizzazione e tamponamento può richiedere la legatura delle arterie etmoidali anteriori. Queste ultime non possono essere embolizzate a causa della loro origine [13] . La legatura si fa per via esterna, il più delle volte con un’assistenza endoscopica o, molto più raramente, per via endonasale endoscopica, a causa delle difficoltà tecniche e dei rischi anatomici [13, 14] . L’indicazione della legatura di un’arteria etmoidale anteriore deve far sempre discutere una legatura dell’arteria etmoidale posteriore, a causa delle anastomosi dei loro rami. L’operatore deve valutare in tutti i casi la gravità dell’epistassi, il rischio tecnico e le comorbilità associate [10, 15] .

Di fronte a un’epistassi posteriore Essa rappresenta tra il 5% e il 10% delle epistassi e insorge spesso dopo i 60 anni. L’origine dell’epistassi è, il più delle volte, l’arteria sfenopalatina, più raramente l’arteria etmoidale posteriore. La valutazione endoscopica può essere difficile, in particolare nei pazienti che assumono un trattamento anticoagulante e/o antiaggregante. Nell’80% dei casi, l’origine è al meato medio o inferiore, ma anche al turbinato inferiore e medio o al setto [16] . Un tamponamento posteriore è spesso posizionato in urgenza prima di qualsiasi procedura chirurgica. Possono essere proposti l’utilizzo di un doppio palloncino anteriore e posteriore o un catetere coanale di Foley riempito di 5-10 ml di soluzione fisiologica, associato a un tamponamento anteriore. Il catetere di Foley deve essere bloccato all’orifizio della narice per mantenere la pressione ed evitare qualsiasi migrazione faringea [1, 10] . I tamponamenti posteriori sono dolorosi e i palloni devono essere sgonfiati e verificati dopo un’ora, anche se la loro efficacia è immediatamente favorevole in più del 70% dei casi [10] . Le complicanze sono potenzialmente numerose: necrosi alare o columellare, ulcerazioni mucose multiple e perforazione settale, sinechia, sinusite, ma anche ipossia e disturbo del ritmo cardiaco. Un’ospedalizzazione è raccomandata per ogni paziente portatore di un tamponamento posteriore [10] . Una toxic shock syndrome associa febbre, diarrea, ipotensione ed eruzione cutanea in rapporto con un’esotossina stafilococcica TSST-1: Staphylococcus aureus è isolato in un terzo dei pazienti e un’esotossina può essere evidenziata nel 30% dei casi [17] . Perciò, è consigliata una terapia antibiotica antistafilococcica e i tamponamenti prolungati devono essere evitati [1] . Tuttavia, un tamponamento di una durata inferiore alle 48 ore non richiede sempre una terapia antibiotica [18] . Anche se ogni epistassi posteriore deve essere considerata «grave», alcuni gruppi di pazienti a rischio letale devono essere identificati precocemente: pazienti portatori di una comorbilità cardiovascolare (miocardiopatia ischemica, coagulopatia), di un tumore nasosinusale e di un trauma craniofacciale accidentale o chirurgico [19] . In presenza di un’epistassi in seguito a un trauma, è, in genere, consigliata un’angiografia, così come sono consigliati il controllo accurato della perdita ematica e un atteggiamento interventista di fronte alla ferita vascolare. La presenza di un deficit di un nervo cranico può accompagnare un aneurisma o una ferita dell’arteria carotide interna [1] . L’epistassi letale più freEMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

quente è la rottura di un’arteria carotide interna aneurismatica, per trauma accidentale o chirurgico o, anche, dopo radioterapia: in funzione dell’urgenza emorragica sono stati proposti una legatura dell’arteria carotide interna cervicale, l’occlusione endovascolare, il posizionamento di stent durante l’angiografia o la legatura chirurgica dell’aneurisma [1, 4, 10] . Un ritardo di ospedalizzazione con dei tamponi posteriori iterativi e un cattivo controllo dell’anemia e della perdita ematica aumentano i rischi di un’epistassi posteriore: così, è suggerito un gesto chirurgico precoce nei pazienti anziani portatori di una comorbilità cardiorespiratoria [2] . Anche se raro, è possibile un decesso in rapporto con un’ostruzione aerea legata a una migrazione del tamponamento posteriore o a un voluminoso coagulo. Su 88 pazienti ricoverati per un’epistassi posteriore, il 37% aveva presentato un’epistassi precedente e il 23% un’emorragia da più di 24 ore, il 12% richiedeva una trasfusione di sangue e il 19,8% richiedeva un gesto chirurgico di legatura o di embolizzazione [20] . In uno studio più recente, su 593 pazienti ricoverati in urgenza per epistassi, al di fuori di un trauma, il 52% restava ricoverato per più di 24 ore, ma solo il 7% richiedeva un gesto chirurgico [1] .

Davanti all’epistassi del bambino In più di 90% dei casi, l’epistassi del bambino è benigna e anteriore. Essa nasce a partire dalla macula vascolare di Kisselbach. È facilitata dal grattamento e da un’infezione vestibolare da S. aureus, da una rinite allergica e da una rinofaringite invernale. Più raramente, sono scoperti un angiofibroma giovanile di un giovane adolescente, una malattia di Von Willebrand, un’emofilia o una porpora trombocitopenica idiopatica o, anche, una teleangiectasia emorragica ereditaria [21] . La recidiva dell’epistassi infantile e la sua gravità portano spesso a una cauterizzazione settale, benché non esista alcun consenso preciso: il più delle volte, sono utilizzati un bastoncino di nitrato d’argento al 75% e l’applicazione di una crema antisettica per trattare la vestibolite. L’elettrocauterizzazione sotto anestesia locale non è raccomandata nel bambino, ma può essere realizzata sotto anestesia generale con una coagulazione bipolare [22] . La cauterizzazione non è sempre efficace nel tempo. Delle teleangiectasie possono riapparire alla periferia dell’area cauterizzata e i microtraumi da grattamento e l’infezione associata possono essere in causa. La gravità dell’epistassi non sembra predire l’esistenza di una patologia sottostante, ma il 33% dei bambini che presentano delle epistassi recidivanti è suscettibile di avere un disturbo della coagulazione. Il carattere monolaterale e recidivante dell’epistassi, l’ostruzione nasale e le cefalee devono far ricercare una causa tumorale [22, 23] .

Proposta di una strategia pratica Essa è riportata nella Figura 3.

 Metodologie chirurgiche Sono descritte soprattutto le legature chirurgiche e l’embolizzazione arteriosa selettiva. L’accesso microchirurgico della fossa pterigopalatina per una legatura selettiva dell’arteria sfenopalatina è stato descritto da Prades negli anni ’70. L’embolizzazione selettiva durante un’angiografia è stata realizzata per la prima volta nel 1974 da Sokolof [24, 25] . Esistono diversi metodi di legatura arteriosa, ma il loro interesse clinico è disuguale: le legature dell’arteria sfenopalatina e/o dell’arteria etmoidale anteriore e posteriore sono di pratica corrente, mentre le legature dell’arteria mascellare o dell’arteria carotide esterna sono più aneddotiche.

Legatura dell’arteria sfenopalatina per via endonasale Questa tecnica è la più utilizzata. Essa è realizzata sotto anestesia generale, più raramente locale [26, 27] . L’anestesia generale migliora

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Figura 3. Algoritmo decisionale. Condotta da tenere di fronte a un’epistassi posteriore grave dell’adulto (tranne se di origine traumatica) (secondo Barnes et al. [1] ). Soggetti «a rischio»: episodio precedente con tamponamento, emoglobina < 9 g/dl, anticoagulanti, coagulopatia, rischio cardiaco ischemico. ASP: arteria sfenopalatina; AEA: arteria etmoidale anteriore.

Condotta da tenere di fronte a un’epistassi posteriore grave dell'adulto (tranne che in un contesto traumatico)

Analisi clinica ed emodinamica Contesto di comorbilità Libertà delle vie aeree Analisi biologica ==> controllo dell'epistassi? Necessità di una trasfusione?

Endoscopia delle fosse nasali sotto AL e vasocostrittori

Siti emorragici identificati

Siti emorragici non identificati

Elettrocauterizzazione periferica

Tamponamento anteriore e posteriore (24 ore, a eccezione di un soggetto a rischio 48 ore)

Ospedalizzazione 24 ore

Controllo +

Dimissione

Controllo – e soggetto "a rischio"

Legatura chirurgica ASP ± AEA sotto AG

Controllo + soggetto a rischio (monitoraggio 48 ore)

Dimissione

Se controindicazione AG, embolizzazione sotto AL

il benessere del paziente, riduce il rischio di aspirazione ematica e controlla al meglio la pressione arteriosa. Dopo l’ablazione del tamponamento, l’esame all’endoscopio a 0◦ o a 30◦ , di 4 mm di diametro, ricerca un sanguinamento attivo. Se il controllo dell’emorragia è difficile, può essere realizzata una cauterizzazione iniziale con una coagulazione bipolare a baionetta, ma questo gesto può rendere difficile un’ulteriore legatura arteriosa selettiva. Se l’accesso all’insieme del campo meatale è mediocre, a causa di una deviazione settale, può essere realizzata una settoplastica primaria. È raccomandata un’infiltrazione del meato nasale medio con lidocaina all’1% adrenalinata 1/800 000. In un primo tempo, un’ampia meatotomia media con antrostomia permette di svuotare la cavità antrale dai suoi coaguli ematici e di individuare la parete posteriore del seno mascellare. La bolla etmoidale e le cellule etmoidali anteriori sono spesso aperte, offrendo un’esposizione supplementare. A partire dal bordo posteriore dell’antrostomia, la mucosa della parete laterale nasale è incisa verticalmente 8-10 mm davanti alla parete posteriore del seno mascellare e all’inserzione posteriore del turbinato nasale medio [26, 28] . Un lembo di mucoperiostio è, così, creato grazie all’utilizzo di un scollatore smusso di Cottle (Figg. 4, 5). Il più delle volte, sotto o leggermente dietro all’inserzione posteriore del turbinato nasale medio, è individuato il ramo turbinale discendente dell’arteria sfenopalatina alla sua uscita dal forame sfenopalatino, mentre, a volte, sono individuati i suoi rami di divisione (Figg. 6, 7). Lo scollamento è condotto preferibilmente dal basso in alto; il forame si proietta all’angolo superomediale del seno

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Figura 4. Fossa nasale lato sinistro: incisione. 1. Turbinato nasale medio; 2. parte posteriore del meato medio; 3. parete posteriore del seno mascellare; 4. incisione scollamento mucoso; 5. turbinato nasale inferiore.

mascellare. Il forame sfenopalatino si trova a 18 mm in media dalla lama orizzontale dell’osso palatino e a 13 mm in media dal turbinato nasale inferiore e si situa da una parte e dall’altra dell’inserzione posteriore del turbinato nasale medio su 6 mm di altezza [9] . La cresta etmoidale delimita in avanti il bordo anteriore EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

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Figura 5. Fossa nasale lato sinistro: cresta etmoidale. 1. Turbinato nasale medio; 2. lembo mucoso; 3. cresta etmoidale; 4. parete posteriore del seno mascellare; 5. turbinato nasale inferiore.

Figura 6. Fossa nasale lato sinistro: margini superiore e inferiore del forame sfenopalatino. 1. Turbinato nasale medio; 2. parete posteriore del seno mascellare; 3. turbinato nasale inferiore.

Figura 7. Fossa nasale lato sinistro. 1. Turbinato nasale medio; 2. tronco arterioso superiore; 3. tronco arterioso medio; 4. tronco arterioso inferiore; 5. parete posteriore del seno mascellare; 6. turbinato nasale inferiore.

del forame in modo costante [9, 28] . La cresta etmoidale e il bordo anteriore del forame identificato possono essere rimossi con curette o con la pinza ossivora sottile; questo gesto permette di seguire l’arteria sfenopalatina dalla fossa nasale verso lo spazio pterigomascellare e di individuare il tronco arterioso stesso [27] . Può anche essere abrasa una parte della parete posteriore del seno mascellare (Figg. 8, 9). EMC - Tecniche chirurgiche - Chirurgia ORL e cervico-facciale

Figura 8. Fossa nasale lato sinistro. Esplorazione complementare possibile. 1. Turbinato nasale medio; 2. rimozione della cresta etmoidale e del margine anteriore del forame sfenopalatino; 3. parete posteriore del seno mascellare; 4. turbinato nasale inferiore.

Figura 9. Fossa nasale lato sinistro: dissecazione dell’arteria sfenopalatina nella fossa infratemporale. 1. Turbinato nasale medio; 2. forame sfenopalatino e fossa infratemporale; 3. grasso della fossa infratemporale; 4. parete posteriore del seno mascellare; 5. turbinato nasale inferiore.

Se il gesto resta strettamente endonasale, è necessaria l’identificazione precisa all’orifizio del forame sfenopalatino di tutti i rami dell’arteria sfenopalatina, in particolare del ramo inferiore turbinale e del ramo superiore settale [29–31] . Il ramo inferiore turbinale scende verticalmente sotto l’inserzione posteriore del turbinato nasale medio. Il ramo superiore settale risale obliquamente in alto e verso l’interno sulla parete anteriore del corpo sfenoidale. Sono possibili la cauterizzazione selettiva di questi rami o, meglio, il posizionamento di clip in titanio [31, 32] . Il lembo di mucoperiostio è rimesso in sede con una piccola lamina di Surgicel® e un unico tampone vaselinato è asportato dopo le prime ore. Il paziente può essere dimesso il giorno seguente con dei lavaggi con soluzione fisiologica. Il gesto può essere bilaterale e associato alla legatura dell’arteria etmoidale anteriore, permettendo un controllo più sicuro di un’epistassi grave quando l’origine dell’emorragia è ignota [31, 33] . È stata recentemente proposta una variante tecnica della legatura dell’arteria sfenopalatina: il controllo distale dei rami dell’arteria sotto endoscopio a 0◦ o a 30◦ tramite cauterizzazione bipolare, in particolare al setto o al pavimento della fossa nasale [34, 35] . La zona emorragica individuata con precisione è iniettata con una soluzione all’1% di lidocaina e 1/100 000 di epinefrina con un ago da puntura lombare [35] . Una pinza bipolare lunga a baionetta cauterizza il sito in causa, in particolare la zona tra il turbinato superiore e il setto al di sopra dell’arcata coanale (ramo settale dell’arteria sfenopalatina). Questa tecnica, per essere efficace, richiede il reperimento preciso dell’insieme delle zone emorragiche.

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Legatura dell’arteria mascellare per via transantrale Questo metodo chirurgico è stato descritto nella sua versione moderna da Chandler e Serring [36] . Esso è realizzato meno spesso con lo sviluppo della legatura per via endonasale, controllando selettivamente l’arteria sfenopalatina [1, 7] . L’arteria mascellare è esposta per via di Caldwell-Luc a minima, proteggendo il nervo infraorbitario e le radici dentarie. Sotto controllo dell’endoscopio a 0◦ o a 30◦ , di 4 mm di diametro, la mucosa della parete posteriore del seno mascellare è scollata. Una finestra ossea è creata attraverso la parte media e mediale della parete posteriore ossea. Il periostio può essere inciso e l’arteria mascellare o i suoi rami sono facilmente riconosciuti, pulsanti nel grasso anteriore della fossa pterigopalatina. Una delle clip in titanio è posizionata sul tronco arterioso stesso e, quindi, piuttosto in modo prossimale che distale verso l’angolo superomediale del seno mascellare, dove l’arteria può già dividersi.

Legatura dell’arteria carotide esterna Questo gesto è eseguito raramente. È riservato a un’epistassi refrattaria, non controllata da altre metodiche. L’incisione cervicale sottoangolomandibolare reperisce la biforcazione carotidea e identifica l’arteria carotide esterna attraverso almeno due dei suoi rami collaterali, in particolare l’arteria tiroidea superiore e l’arteria linguale. La legatura del tronco dell’arteria carotide esterna è realizzata, di solito, al di sopra dell’origine dell’arteria linguale.

Legatura delle arterie etmoidali anteriori e posteriori Questa legatura è, il più delle volte, eseguita come complemento della legatura dell’arteria sfenopalatina in occasione di un’epistassi posteriore grave [31] . Alcuni non la prendono in considerazione in prima intenzione, ma al momento di un insuccesso dopo legatura monolaterale dell’arteria sfenopalatina [28] . Essa è in causa, in modo più frequente, dopo un trauma accidentale o una chirurgia endonasale. La legatura si esegue, di solito, per via esterna al canto interno dell’occhio (incisione di Lynch). Un lembo sottoperiosteo è creato seguendo la parete mediale dall’orbita fino al vaso che si tende trasversalmente, in media 24 mm dietro la cresta lacrimale anteriore. L’arteria etmoidale posteriore può essere trovata in media 12 mm dietro l’arteria etmoidale anteriore. Una clip è posizionata sotto controllo dell’ottica a 0◦ o a 30◦ . Il nervo ottico lateralmente è il rapporto di vicinanza più pericoloso dell’arteria etmoidale posteriore. Il campo operatorio è irrigato e un piccolo drenaggio può essere lasciato in sede prima della chiusura. L’analisi TC delle arterie etmoidali anteriori può guidare la loro legatura per via endoscopica. Quest’ultima sarebbe possibile nel 20% dei casi [37] . I rischi di breccia osteomeningea o di ferita orbitaria devono rendere prudenti su questo gesto [38] .

Embolizzazione arteriosa Può essere proposta un’angiografia selettiva con embolizzazione dei rami collaterali dell’arteria carotide esterna. Essa interessa in modo mono- o bilaterale l’arteria mascellare, l’arteria sfenopalatina o dei rami più distali come le arterie palatine o l’arteria facciale [38–40] . Essa dura 1-2 ore. Un radiologo interventista esperto consente l’uso di un’anestesia locale in più dell’80% dei casi [39, 41] . Il ricovero in ospedale dopo l’embolizzazione varia da 2,5 a 5 giorni. Le controindicazioni sono rappresentate da una malattia ateromatosa grave, una coagulopatia non controllata e un’allergia al mezzo di contrasto.

 Risultati

minuti [34] . Essa permette di evitare un tamponamento posteriore e le sue complicanze nel 74% dei casi, evidenziando una causa insospettata come un angiofibroma e un emangioma nel 17% dei casi [34, 42] . Riesce a controllare l’epistassi con un tasso di insuccesso che varia dal 12% al 33% e abbrevia il ricovero in ospedale rispetto alla strategia del tamponamento posteriore in prima intenzione. Le recidive dell’epistassi restano in media del 20% [43, 44] . È stato anche proposto l’utilizzo del laser YAG [45] , come anche quello del laser Diodo [46] .

Embolizzazione Essa permette il controllo dell’epistassi nel 70%-90% dei casi. Il rischio di insorgenza di un accidente vascolare cerebrale, di un’emiplegia, di una cecità, di una paralisi facciale o di una necrosi tissutale è stimato tra il 3% e il 27% dei casi, con una media del 12%. Tuttavia, se le indicazioni sono rispettate e se l’equipe di radiologi è abbastanza esperta, le complicanze maggiori sono piuttosto dell’ordine del 4% [39, 41] . Un terzo dei pazienti presenta una cefalea violenta transitoria o un dolore alla cavità nasale od orale. L’angiografia può evidenziare una malformazione vascolare o delle anastomosi tra le arterie carotidi esterne e interne, in particolare l’arteria meningea media, l’arteria meningea accessoria o l’arteria temporale superficiale. Queste anastomosi possono far soprassedere alla procedura [39, 41] . La scelta tra legatura chirurgica ed embolizzazione dipende da numerosi fattori, in particolare lo stato generale del paziente, la disponibilità delle equipe ospedaliere e la loro esperienza [41] .

Legature arteriose I tassi di insuccesso della legatura transantrale dell’arteria mascellare sono dell’ordine del 10-15% [36, 47] . Le complicanze sono in rapporto con la via d’accesso all’origine di sinusite, di dolore alla guancia con parestesia o anestesia e, a volte, di fistola orosinusale. In occasione di uno studio prospettico randomizzato, la legatura dell’arteria sfenopalatina è stata paragonata al tamponamento tradizionale in pazienti ricoverati per un’epistassi grave. Una riduzione significativa della durata dell’ospedalizzazione e del costo è stata riscontrata nei pazienti sottoposti a intervento: l’89% dei pazienti operati ha potuto essere controllato con delle sequele minime. Il costo è stato valutato pari a 5 000 $US per la chirurgia contro 12 000 $US per il trattamento conservativo [48, 49] . Una revisione della letteratura ha rilevato un tasso di successo del 92-100% con la legatura endoscopica dell’arteria sfenopalatina [49, 50] . Gli insuccessi chiamano in causa l’assenza di identificazione di tutti i rami dell’arteria, in particolare nei pazienti con una coagulazione alterata. Non esiste uno studio che confronti la legatura dell’arteria sfenopalatina e l’embolizzazione. Il confronto dei risultati tra la legatura dell’arteria mascellare per via transantrale e l’embolizzazione non mostra differenze significative [51] : i tassi di insuccesso dell’embolizzazione contro legatura sono rispettivamente del 21% e del 27%. I tassi di complicanze dell’embolizzazione contro legatura sono rispettivamente del 16% e del 18%. Le complicanze maggiori dell’embolizzazione sono state dell’ordine del 4%, rappresentate da un’ipotensione grave, una ferita dell’arteria carotide interna e un infarto miocardico. Per le legature transantrali non è stata riscontrata alcuna complicanza grave [51] .

 Riferimenti bibliografici [1] [2]

Cauterizzazione selettiva endoscopica

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La cauterizzazione selettiva endoscopica precoce di un’epistassi può essere realizzata sotto anestesia locale e durare alcuni

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