Chirurgia endovascolare degli arti inferiori

Chirurgia endovascolare degli arti inferiori

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Chirurgia endovascolare degli arti inferiori J. Marzelle, H. Kobeiter, P. Desgranges, J.-B. Ricco La chirurgia endovascolare ha sconvolto in pochi anni le indicazioni alla rivascolarizzazione a livello femoropopliteo e di gamba: riduzione del numero dei bypass femoropoplitei, contributo al mantenimento della pervietà delle rivascolarizzazioni distali e, soprattutto, allargamento delle indicazioni dell’angioplastica di prima intenzione nell’ischemia critica. I risultati a lungo termine delle tecniche endoluminali spingono a prendere in considerazione le loro indicazioni allo stesso livello della chirurgia classica nella maggior parte delle situazioni cliniche e delle lesioni anatomiche, stenosi e ostruzioni. Se è indispensabile una buona conoscenza delle modalità tecniche dell’angioplastica classica, per le ricanalizzazioni sottointimali e per il trattamento delle lesioni delle arterie di gamba devono essere note tecniche di cateterismo specifiche. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Arteria femorale; Arteria poplitea; Arterie di gamba; Angioplastica; Endoprotesi; Arteriografia

■ Materiale

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Materiale Imaging intraoperatorio Materiale Vie di accesso

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¶ Tecniche Angioplastica femoropoplitea Angioplastica sub-intimale Angioplastica delle arterie di gamba Trombolisi - Tromboaspirazione

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¶ Complicanze Complicanze immediate Complicanze secondarie

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¶ Indicazioni Trans Atlantic inter Society Consensus (TASC) Ruolo delle diverse tecniche a seconda della topografia delle lesioni

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¶ Conclusioni

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■ Introduzione I risultati a lungo termine delle tecniche endoluminali sono oggi noti per la maggior parte delle indicazioni con gli stessi criteri di quelli presi in considerazione per la chirurgia convenzionale, fondate su basi cliniche serie [1]. Le rivascolarizzazioni endoluminali devono essere prese in considerazione alla pari con la chirurgia classica nella maggior parte delle situazioni cliniche e delle lesioni anatomiche riscontrate a livello femoropopliteo e di gamba. Una buona conoscenza delle indicazioni, delle modalità tecniche e delle complicanze di queste tecniche endovascolari è dunque indispensabile al chirurgo vascolare che esercita oggi. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

Imaging intraoperatorio Apparecchiatura L’imaging nel blocco operatorio [2] permette risultati equivalenti a quelli delle procedure endoluminali realizzate in sala angiografica. L’amplificatore di brillanza provvisto di un arco mobile permette di acquisire immagini in anteroposteriore, in laterale ma anche oblique, e di spostare l’apparecchio verso l’alto e il basso e lungo il letto operatorio. Il disco rigido dell’apparecchio permette di immagazzinare delle sequenze, di richiamare un’immagine e di trattarla per sommazione e di realizzare una maschera (road-mapping o tracciato arterioso) che evita iniezioni ripetute di reperimento della lesione (Fig. 1). Se un iniettore è indispensabile a livello aortoiliaco, lo è in misura minore per le procedure semplici a livello sottoinguinale, dove le iniezioni manuali sono sufficienti nella maggior parte dei casi. È importante verificare, prima di iniziare qualsiasi procedura, che si disponga del materiale che permette non solo di realizzare una procedura semplice, ma anche di far fronte a eventuali complicanze che richiedessero di modificare la tecnica endovascolare o di fare una conversione chirurgica. In ogni caso, e prima di iniziare la procedura, si deve anche verificare che la posizione del paziente consenta l’acquisizione di immagini in diverse incidenze per tutta la lunghezza dell’arto, senza essere ostacolati dal piede del letto operatorio o dalla sua armatura metallica. Quando si supera una lesione con la guida, bisogna sempre verificare con un’arteriografia il corretto posizionamento della guida nel lume arterioso. Una guida in sede non deve mai essere ritirata prima di aver deciso che la procedura è finita: il suo controllo deve essere affidato all’aiuto o alla strumentista. Le procedure endovascolari possono essere ovviamente eseguite in sala angiografica, a condizione di rispettare le stesse

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Figura 1. Angioplastica poplitea in road-mapping. A. Questa iniezione serve da maschera essa mostra due stenosi significative su un’arteria poplitea molto ateromasica. B. Angioplastica della stenosi a valle. C. Angioplastica della stenosi a monte. D. Controllo che mostra l’assenza di stenosi residua significativa, ma la presenza di una frattura della placca ateromasica su ciascuna delle sedi trattate.

regole di asepsi del blocco operatorio e a condizione di poter eseguire senza ritardo un’eventuale conversione chirurgica.

Interpretazione dei risultati Il calcolo del grado di stenosi può essere eseguito solo se si realizzano opacizzazioni in diverse incidenze. La manometria arteriosa è poco affidabile a valle di un introduttore. Al contrario, anche se è difficile da quantificare, la velocità di passaggio del mezzo di contrasto e del suo «lavaggio» da parte del flusso ematico dopo la fine dell’iniezione è un elemento importante per valutare l’esistenza di un freno circolatorio residuo. Può trattarsi un una dissecazione stenosante, più raramente di uno spasmo, e non bisogna esitare nel ripetere il controllo alcuni minuti dopo l’eventuale iniezione di vasodilatatori. L’esistenza di anomalie parietali o endoluminali pone il problema del loro futuro evolutivo, perché non vi è niente che provi che una lesione «non significativa» non si aggravi per accrescimento del trombo e per riorganizzazione della parete, perfino per sclerosi evolutiva di tutte le tuniche parietali, vascular remodeling, che è stata studiata soprattutto nella patologia coronarica. Questi argomenti spingono alcuni autori a consigliare l’applicazione sistematica di endoprotesi in caso di ricanalizzazioni di ostruzioni o in caso di riscontro di anomalie residue, a priori poco significative, al controllo intraoperatorio. Si deve sempre precisare lo stato del letto a valle: a parte le lesioni preesistenti, che possono giustificare un’angioplastica complementare, bisogna individuare una dissecazione a valle di

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un’ostruzione ricanalizzata o lesioni parietali create a distanza dal passaggio della guida. Si devono sistematicamente ricercare le embolie distali, perché non sempre sono sintomatiche ma espongono a un deterioramento dei risultati, mentre sono facilmente accessibili a un trattamento endovascolare immediato mediante tromboaspirazione o trombolisi. Infine, alcuni autori [3] hanno proposto la realizzazione di atti endovascolari sotto controllo ecodoppler, avvolgendo sonda e cavo in un manicotto sterile. Questa tecnica, che fornisce risultati morfologici paragonabili a quelli dell’ecografia endovascolare, permette inoltre di fare una puntura guidata in caso di difficoltà in un paziente obeso o di una biforcazione femorale patologica.

Materiale Le diverse caratteristiche del materiale sono state studiate nel trattato «Tecniche di base» [4]; noi insisteremo solo sul materiale specifico per le ricanalizzazioni femoropoplitee e distali.

Guide In tutte le ricanalizzazioni la lesione viene inizialmente attraversata con una guida che viene lasciata in sede durante tutta la procedura, per essere sicuri che, una volta risolta la stenosi o l’ostruzione, la continuità del lume arterioso verrà conservata senza rischio di embolia o di falsa strada. Ciò nel caso in cui un atto complementare indichi un ulteriore cateterismo. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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La scelta della guida è funzione delle caratteristiche della lesione da attraversare, ma anche del materiale che si conta di utilizzare. Necessitano guide teflonate e idrofile, a estremità retta o angolata a 30° e guide a J di diametri diversi, tra 0,035 e 0,014 inch, perché alcune endoprotesi passano solo su guide sottili. È preferibile privilegiare in un primo tempo la guida più adatta ad attraversare la lesione, da sola o su catetere, per sostituirla poi, per mezzo di un catetere che avrà attraversato la lesione, con una guida più sottile o più lunga. Talvolta è necessario attraversare alcune ostruzioni con una guida sottile (0,014 o 0,018 inch), analoga a quelle utilizzate nelle angioplastiche coronariche e sostenuta da un catetere angiografico. Guide da ricanalizzazione coronarica, come la guida Miracle®, rappresentano un buon compromesso tra la maneggevolezza delle guide morbide (floppy) e la rigidità necessaria al superamento delle ostruzioni molto fibrose o calcifiche. A parte le variazioni di morbidezza dell’estremità della guida, esistono guide di rigidità diverse per tutta la lunghezza: normale, stiff o superstiff. Le guide rigide sono indicate soprattutto dopo aver superato la lesione, come supporto del catetere da angioplastica o del catetere che porta l’endoprotesi, in particolare per le procedure controlaterali (crossover), in modo da assicurare il superamento della biforcazione aortica senza piegature. Se le guide idrofile permettono di superare più facilmente le ostruzioni trombotiche, esse hanno l’inconveniente di impegnarsi nei piani di dissecazione senza dare la sensazione di «scalino»; per questo vengono utilizzate con prudenza come guide di prima intenzione. La progressione della guida deve essere seguita in scopia, in modo da orientarla e adattare la sua progressione alle sinuosità dell’albero arterioso. La lunghezza della guida deve tenere conto della lunghezza del materiale che si pensa di utilizzare: una guida da 180 cm è spesso più adatta di una guida da 150 cm, con un ingombro equivalente. Le procedure per via controlaterale impongono di solito il ricorso a guide lunghe, per esempio da 260 cm.

Introduttori Si tratta di introduttori a valvola di diverse dimensioni, da 4 F fino a 7 F per alcune endoprotesi, disponibili in diverse lunghezze, da 10 fino a 40 cm. Lo scambio con un introduttore lungo, curvo o armato permette, nei casi di crossover, di facilitare il passaggio della biforcazione aortica e di preservare la maneggevolezza di alcuni cateteri.

Cateteri angiografici I cateteri pigtail sono poco utilizzati. Il catetere «Universal Flush» può essere utile per portare a termine la tecnica autoreverse, sulla quale torneremo. I cateteri angolati (tipo vertebrale, per esempio) permettono di eseguire un cateterismo selettivo delle arterie di gamba, in particolare della tibiale anteriore, ma anche di orientare la guida nell’arteria poplitea quando essa s’impegna nelle arterie gemellari. Si possono anche utilizzare questi cateteri come cateteri di scambio: una volta attraversata la lesione con una prima guida, scelta per la sua morbidezza o la sua lunghezza, si fa superare la lesione anche al catetere per consentire lo scambio con una seconda guida, più lunga o più rigida, per consentire la progressione del catetere da angioplastica o dell’endoprotesi o, al contrario, più sottile per permettere l’utilizzazione di un materiale monorail. Infine, cateteri multiforati permettono la somministrazione in situ di trombolitici a livello delle ostruzioni trombotiche. La lesione viene solitamente attraversata da una guida idrofila sulla quale si fa discendere il catetere in seno al trombo.

Cateteri da angioplastica La maggior parte dei cateteri da angioplastica passa negli introduttori 5 F o perfino 4 F. Si seleziona il tipo di catetere essenzialmente in funzione della compliance o meno del palloncino. L’utilizzazione di palloncini complianti evita di Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

dover far ricorso a un secondo catetere in caso di risultato incompleto, ma presenta l’inconveniente di avere una pressione di rottura inferiore a quella dei palloncino non complianti e bisogna anche correre il rischio di sovradilatare l’arteria a monte e a valle della stenosi. Nella maggior parte dei casi i palloncini utilizzati sono semicomplianti: la loro pressione di rottura è elevata e il loro aumento di calibro secondo la pressione di gonfiaggio resta limitato. Bisogna ricordare che la pressione esercitata dal palloncino sulla parete arteriosa è inversamente proporzionale alla pressione d’insufflazione misurata con il manometro. Le pressioni d’insufflazione sono dell’ordine di 6-10 atmosfere a livello femoropopliteo, da 10 a oltre 20 atmosfere a livello delle arterie di gamba. Queste pressioni possono essere maggiori dopo aver rilasciato l’endoprotesi. La scelta del calibro del palloncino deve tener conto delle condizioni dell’arteria a monte e a valle, che è ateromasica. Per questo si utilizza, di solito, un palloncino da 5-6 mm per l’arteria femorale superficiale (AFS), uno da 4-6 mm per l’arteria poplitea e uno da 2,5-3,5 mm per le arterie di gamba. La lunghezza del palloncino deve corrispondere alla lesione da trattare, per evitare di traumatizzare un’arteria «sana» a monte e a valle. Al contrario, in caso di lesioni lunghe o diffuse lungo una decina di centimetri si dispone oggi, insieme ai soliti palloncini da 2-4 cm, di palloncini più lunghi, di 6-10 cm.

Endoprotesi La loro espansione si può ottenere attraverso un palloncino o lasciando loro riprendere il diametro nominale (endoprotesi autoespandibili), dato che alcune sono costituite da un metallo con memoria della forma, come il nitinolo, che permette all’endoprotesi di riprendere il suo calibro nominale alla temperatura corporea. A differenza delle endoprotesi autoespandibili, le endoprotesi espandibili su palloncino espongono a degradazioni evolutive della loro struttura metallica perché sono sottoposte a sollecitazioni importanti a livello femoropopliteo, in particolare a livello del canale di Hunter: per questo il più delle volte, a questo livello, a loro vengono preferite le endoprotesi autoespandibili in nitinolo di nuova generazione, anche se la loro forza radiale è, in genere, minore. Spesso è prudente completare l’espansione dell’endoprotesi, in particolare alle sue estremità, con un nuovo gonfiaggio del catetere a palloncino. Dopo ricanalizzazione di ostruzioni complete alcuni utilizzano endoprotesi coperte. Esse possono avere un ruolo nel trattamento degli aneurismi poplitei. Permettono di evitare l’intervento chirurgico di conversione in alcuni casi di rottura dopo angioplastica. Il posizionamento di un’endoprotesi giustifica precauzioni di asepsi rigorose al momento dell’impianto. Gli inconvenienti propri delle endoprotesi e il loro costo elevato rendono le loro indicazioni tutt’altro che sistematiche. Le indicazioni sono in funzione della lesione da trattare e soprattutto della persistenza di una stenosi superiore al 30% all’angiografia di controllo.

Vie di accesso Accesso omolaterale L’accesso percutaneo anterogrado viene praticato con le stesse regole di asepsi di un accesso chirurgico. Dopo aver individuato il polso arterioso tra due dita, si infiltra di anestetico locale il derma e lo strato ipodermico. Si utilizza un ago da puntura di 16 gauge (G) con mandrino metallico o un trocar da puntura tipo Seldinger. Si punge la cute a livello dell’arteria che si percepisce e si introduce l’ago a 45° fino a entrare in contatto con l’arteria. È prudente, una volta ottenuto il reflusso, iniettare alcuni millilitri di mezzo di contrasto per verificare che l’ago sia bene all’interno del vero lume e che il mezzo di contrasto iniettato non ristagni nella parete arteriosa. Questa iniezione verifica anche la posizione della guida nell’AFS, perché la guida spesso s’impegna nell’arteria femorale profonda (AFP) quando si punge una biforcazione femorale patologica o alta rispetto all’arcata crurale.

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Figura 2. Tecnica di puntura autoreverse. A. Posizionamento di un introduttore femorale retrogrado e progressione di un catetere UF su guida. Il catetere ritrova la sua forma dopo la retrazione della guida e viene portato nell’arteria iliaca. B. La curvatura del catetere, mantenuta nell’arteria iliaca, permette di passare una guida a valle, il più lontano possibile nell’arteria femorale superficiale. C. Il catetere viene ritirato e l’introduttore viene riposizionato verso il basso, seguendo il tragitto della guida.

Nella puntura si possono utilizzare diversi artifici: • individuare calcificazioni arteriose in scopia; • pungere prima la vena, spesso in modo involontario, permette, dopo iniezione di mezzo di contrasto, di pungere l’arteria posta alcuni millimetri esternamente alla vena opacizzata; • in caso di arteria mobile, che «rotola» sotto l’ago, pungere prima l’arteria con un ago sottile transfisso nell’arteria e lasciato in sede permette d’immobilizzare quest’ultima per poterla pungere con un abituale ago 16 G. • l’uso di un mini-Doppler sterile o la puntura sotto ecodoppler permette di guidare la puntura e, soprattutto, di scegliere la sede di puntura su un’arteria femorale comune (AFC) molto patologica; • si può decidere, in particolare nel paziente obeso, di pungere di principio l’AFS diversi centimetri dopo la sua origine, anche se il rischio di pseudoaneurisma è un po’ aumentato. Un artificio di puntura merita di essere descritto. Esso presenta il doppio interesse di trattare in prima istanza una lesione iliaca soprastante e poi di permettere il cateterismo anterogrado: noi l’abbiamo chiamata autoreverse (Fig. 2). Essa comincia con una puntura anterograda della femorale comune e con il posizionamento di una guida lunga 150 cm nell’arteria iliaca esterna. Un catetere UF viene passato sulla guida. Si consente al catetere di riprendere la sua forma a livello della biforcazione aortica ritirando la guida dalla sua estremità. Questa manovra può anche essere realizzata a livello della biforcazione tra l’arteria iliaca esterna e l’arteria ipogastrica. Il catetere viene ritirato posizionando la sua curvatura nella parte terminale dell’arteria iliaca comune e poi nell’arteria iliaca esterna e nell’AFC, dove la sua estremità s’impegna nell’AFS. La guida viene allora spinta verso il basso fino a farla discendere nell’AFS per una lunghezza sufficiente. Si ritira allora progressivamente il catetere fino all’orifizio di puntura, senza far risalire l’estremità distale della guida. Dopo esteriorizzazione del catetere ci si ritrova con una guida in posizione anterograda sulla quale può essere passato un introduttore. In caso di utilizzazione di un introduttore di grosso calibro o nei casi in cui un’anticoagulazione terapeutica o l’associazione

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di diversi antitrombotici fa temere un sanguinamento, è possibile ricorrere a sistemi di chiusura percutanei descritti nell’articolo «Tecniche di base» [4]. Questi sistemi permettono al paziente di alzarsi precocemente, ma possono complicarsi, in alcuni casi, con un’embolia, una trombosi o una sepsi. Essi rappresentano, d’altra parte, come vedremo, una falsa sicurezza in caso di puntura al di sopra dell’arcata inguinale.

Via femorale controlaterale (Fig. 3) Questa via è utile per trattare le lesioni dell’AFS prossimale o dell’AFP, come anche le complicanze dei bypass impiantati sul tripode femorale. Essa permette anche di trattare lesioni situate a due livelli, iliaco e femorale. Necessita di un materiale particolare per attraversare la biforcazione aortica (catetere angiografico angolato UF, Cobra o Sidewinder) e di una guida sufficientemente rigida per assicurare la progressione dei cateteri a livello del crossover della biforcazione aortica, evitando una plicatura (guida stiff). Quando la guida può essere spinta sufficientemente lontano nell’AFS o nell’AFP, può essere sufficiente ad assicurare la progressione dei cateteri da angioplastica. Al contrario, nelle procedure più complicate nelle quali bisogna imprimere movimenti di torsione o di spinta alle guide e ai cateteri, è preferibile ricorrere a un introduttore curvo e lungo, o armato, che superi la biforcazione aortica

Via poplitea Questa tecnica è già stata descritta nell’articolo «Tecniche di base» e viene utilizzata solo da alcuni gruppi per trattare lesioni che iniziano all’ostio dell’AFS. Essa espone alle complicanze della puntura di un’arteria di piccolo calibro e alla comparsa di un ematoma compressivo.

Via pedidia (Fig. 4) È la cosiddetta tecnica del SAFARI (Subintimal Arterial Flossing with Antegrade Retrograde Intervention) descritta da Spinosa [5] per Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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Figura 3. Via controlaterale. A. Posizionamento di un introduttore lungo che passa la biforcazione aortica; l’arteriografia mostra la stenosi dell’arteria iliaca esterna. B. È presente anche un’ostruzione dell’arteria poplitea della quale l’introduttore lungo faciliterà la ricanalizzazione. C. Controllo dopo angioplastica iliaca. D. Controllo dopo angioplastica poplitea.

ricanalizzazioni sottointimali di gamba. Essa consiste nel pungere, con un ago da 20 G, l’arteria pedidia individuata in road-mapping a partire da un’iniezione fatta attraverso l’introduttore femorale. Da questo accesso pedidio si fa risalire una guida da 0,014 inch, tipo Miracle® o PT2 nell’ostruzione di un’arteria tibiale anteriore o di una poplitea che non si è potuto ricanalizzare per la via alta. Una volta attraversata l’ostruzione, si recupera la guida nell’introduttore femorale o «cateterizzandolo» o con l’aiuto di una sonda a lazzo. La procedura può allora essere ripresa per via alta, scambiando la guida su un catetere che discende fino alla pedidia. Una volta ottenuta la ricanalizzazione, l’emostasi della sede di puntura pedidia si ottiene per compressione digitale.

Accesso chirurgico L’accesso chirurgico limitato della femorale, meno estetico della puntura percutanea, presenta il vantaggio di pungere l’AFS in zona «sana» e di effettuare l’emostasi o con una borsa di tabacco prendendo solo l’avventizia attorno alla sede di puntura o con punti staccati di Prolene ® comprendendo tutto lo spessore della parete arteriosa; ciò rappresenta un’alternativa semplice ai sistemi di chiusura percutanei, in particolare dopo trombolisi locoregionale. Questo accesso trova indicazione anche in caso di chirurgia combinata della biforcazione femorale o di una terapia endovascolare complementare a valle di un bypass femoropopliteo o di gamba. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

■ Tecniche Angioplastica femoropoplitea Tecnica di base (Fig. 5) Nella maggior parte dei casi non presenta difficoltà particolari. Si posiziona un introduttore 5 F per via anterograda omolaterale. La lesione viene individuata in road-mapping e superata con una guida 0,035 inch la cui progressione viene seguita fino alla triforcazione di gamba. Un palloncino da 5-6 mm viene gonfiato a livello della lesione con una pressione compresa tra 6 e 10 atmosfere. La pressione deve essere mantenuta nel palloncino, grazie al manometro, fino a quando l’impronta della stenosi sul palloncino cede e, soprattutto, fino a quando la pressione del manometro smette di abbassarsi. Un’arteriografia di controllo verifica l’assenza di stenosi residua. Una stenosi superiore al 30% porta a ripetere l’angioplastica aumentando la pressione d’insufflazione, per esempio a 12 atmosfere, controllando il manometro dell’insufflatore. Una riduzione della pressione del manometro indica che la placca sta per cedere. Si rigonfia l’insufflatore fino a ritornare alla pressione d’insufflazione iniziale, in questo caso 12 atmosfere, e si ripete la manovra finché la pressione si riduce. Si esegue quindi un’insufflazione prolungata per diversi minuti che porta a un rimodellamento della placca o all’accollamento della frattura della placca che provocava una stenosi residua. Dopo

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in ragione della loro forza radiale. Il beneficio dell’applicazione di un’endoprotesi rispetto alla sola angioplastica non era stato dimostrato con le endoprotesi di prima generazione [6], ma è stato suggerito per le endoprotesi in nitinolo [7] con un beneficio che si mantiene a medio termine [8]. Questi studi sono ancora controversi [9] : ciò pone il problema del rapporto beneficio/sovracosto delle endoprotesi L’impianto di endoprotesi a livello popliteo (Fig. 6) deve farsi con prudenza a causa della vicinanza della piega di flessione che espone alla plicatura dell’endoprotesi e alla sua ostruzione precoce. Questa zona di flessione non si limita alla proiezione dell’interlinea dell’articolazione femorotibiale. Come indicato dalle arteriografie con il ginocchio in flessione, esiste una zona di 3-5 cm da una parte e dall’altra dell’interlinea a livello della quale l’arteria è mobile e dove l’applicazione di un’endoprotesi espone a un rischio di ostruzione. Al contrario, le lesioni della poplitea bassa, vicino alla sua biforcazione, possono trarre beneficio dal posizionamento di un’endoprotesi.

Ostruzioni

Figura 4. Tecnica del Subintimal Arterial Flossing with Antegrade Retrograde Intervention (SAFARI). Si punge l’arteria pedidia con un ago da 20 G. Da questo accesso pedidio si fa risalire una guida da 0,014 inch nell’ostruzione dell’arteria tibiale anteriore. Una volta superata l’ostruzione, la guida viene recuperata nell’introduttore femorale con l’aiuto di una sonda lazo. La procedura può essere ripresa per via alta.

queste manovre, e in caso di persistenza di una stenosi, è indicato il posizionamento di un’endoprotesi. Noi abbiamo osservato che la degradazione a medio e lungo termine di alcune endoprotesi, in particolare quelle espandibili su palloncino, ha portato a consigliare nella maggior parte dei casi l’uso di endoprotesi autoespandibili. Le endoprotesi espandibili su palloncino si possono tuttavia prendere in considerazione in particolare per lesioni più corte di 2 cm o molto calcifiche, e ciò

Il superamento di una stenosi complessa o di un’ostruzione in un piano «intraluminale» può portare a utilizzare artifizi tecnici che sono stati esposti nell’articolo «Tecniche di base». Una guida idrofila 0,035, retta o curva, viene fatta discendere con precauzione attraverso l’ostruzione. La progressione può talvolta essere facile e la guida ritrova rapidamente il lume. Altre volte la guida è troppo flessibile e si blocca a livello dell’ostruzione: ci si può allora aiutare con un catetere 5 F, retto o curvo (vertebrale, multipurpose), per facilitare la spinta sulla guida o per orientarla («torquer»), permetterle di superare una lesione eccentrica e di ritrovare un «buon canale». Accade che, alla fine dell’ostruzione, la guida passi nel piano di dissecazione e assuma una forma a «J». Assicurando la progressione del catetere si può riposizionare la guida verso valle o, al contrario, permettere all’estremità della «J» di «ritrovare» il vero lume: in quest’ultimo caso la manovra è tanto più facile quanto più la «J» è corta, di modo che l’estremità della «J» che «forza» il rientro sia abbastanza morbida. Una volta superata l’ostruzione, bisogna assicurarsi della sua buona posizione nel lume iniettando mezzo di contrasto attraverso il catetere 5 F che ha seguito la guida, dopo aver retratto quest’ultima. Una volta che si è certi di aver superaro la lesione, si rimette in sede la guida, che resterà fino alla fine della procedura perché la perdita dell’accesso arterioso durante

Figura 5. Angioplastica femoropoplitea A. Stenosi breve dell’arteria femorale superficiale localizzata al terzo medio. B. La guida si impunta sulla stenosi; da notare le calcificazioni arteriose diffuse. C. Passaggio della guida in senso distale. D. Assenza di stenosi residua dopo angioplastica con un palloncino sottodimensionato a 4 mm per evitare di provocare una dissecazione.

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Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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Figura 6. Angioplastica dell’arteria poplitea in prossimità dell’interlinea del ginocchio. A. L’ostruzione poplitea s’interrompe 3 cm al di sopra dell’interlinea. B. Presenza di una frattura della placca la cui presenza fa temere una restenosi. C. La vicinanza dell’interlinea fa preferire un’angioplastica prolungata a pressione elevata (12 atmosfere) piuttosto che il posizionamento di un’endoprotesi. D. Non vi è stenosi significativa, anche se l’aspetto di rottura della placca persiste.

la procedura espone all’impossibilità di cateterizzare nuovamente la lesione e al rischio di passaggio della guida in un piano di dissezione. Il controllo della guida deve essere affidato all’aiuto o alla strumentista. In caso di ostruzione dell’AFS fin dall’origine si può tentare una ricanalizzazione per via controlaterale. Si utilizza più spesso un introduttore 5 F o 6 F lungo e una sonda retta o vertebrale per tentare d’introdurre la guida all’origine dell’ostruzione, all’ostio dell’AFS, a seconda del grado di obliquità rispetto all’asse iliacofemorale. L’impianto sistematico delle endoprotesi nelle ostruzioni lunghe (Fig. 7) ha i suoi sostenitori [10], ma la maggior parte degli studi non riscontrano alcun beneficio dello stent di principio [11]. Il rischio di frattura in caso di stent lungo sembra importante [12] e fonte di restenosi [13, 14] come anche di traumi dell’arteria nativa alle due estremità delle endoprotesi [15]. Al contrario, l’impianto di endoprotesi coperte quali l’endoprotesi Viabahn® (Gore-Tex®) sembra dare risultati incoraggianti [16, 17].

Casi particolari Stenosi dell’AFP L’angioplastica dell’AFP viene realizzata per via controlaterale (Fig. 8). Essa può esporre, in caso di stenosi ostiale dell’AFP associata a una AFS pervia, a un recoil o a una stenosi di quest’ultima, il che giustifica il posizionamento di una guida «d’attesa» nell’AFS, o addirittura di un kissing balloon, perché due cateteri da angioplastica 4 F passano senza problemi in un introduttore 6 F. L’angioplastica dell’AFP trova indicazione soprattutto quando l’AFS è ostruita. L’angioplastica viene di solito eseguita con l’aiuto di un palloncino da 5-6 mm di diametro per l’AFP prossimale, da 4 mm oltre il tronco delle perforanti. Se la biforcazione arteriosa femorale è in posizione normale, la zona trattata è spesso più bassa della piega di flessione dell’anca e si può, alla fine, posizionare un’endoprotesi. Aneurismi Un altro caso particolare è quello degli aneurismi femoropoplitei. Alcuni autori raccomandano il posizionamento di Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

un’endoprotesi coperta. Questa tecnica non ha nulla di particolare. La vicinanza della piega di flessione del ginocchio spinge alla prudenza nelle indicazioni. Bypass I risultati dell’angioplastica dei bypass venosi sono deludenti a medio termine. Le pressioni d’insufflazione elevate, spesso necessarie, e la recidiva dell’iperplasia intimale sono responsabili di un deterioramento dei risultati a medio temine, anche quando è stata posizionata un’endoprotesi. Al contrario, la nostra esperienza del cutting balloon nel trattamento di queste lesioni mostra che i risultati a lungo termine non si deteriorano (Fig. 9). Comunque, bisogna conoscere la possibilità di rottura del bypass (Fig. 10), che richiede l’impianto di un’endoprotesi coperta o una conversione chirurgica. In caso di evolutività dell’arteria a monte e soprattutto a valle del bypass (Fig. 11), l’angioplastica dell’arteria nativa, con l’eventuale posizionamento di un’endoprotesi, dà risultati soddisfacenti.

Angioplastica sub-intimale Principio (Fig. 12) La tecnica dell’angioplastica sub-intimale è stata descritta da Bolia nel 1987 in seguito alla dissecazione accidentale durante un’angioplastica di un’ostruzione femorale [18]. Successivamente, la tecnica si è evoluta e attualmente è una procedura corrente nel trattamento delle ostruzioni lunghe femorali, poplitee e delle arterie di gamba, in particolare nei pazienti in ischemia critica. L’angioplastica sub-intimale, chiamata anche Percutaneous Intentional Extraluminal Recanalisation (PIER) [19, 20] , è stata sviluppata per due ragioni: • estendere il campo d’applicazione dell’angioplastica a un maggior numero di ostruzioni femoropoplitee e delle arterie di gamba; • migliorare la pervietà delle angioplastiche nelle lesioni lunghe.

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Figura 7. Ricanalizzazione di un’ostruzione dell’arteria femorale superficiale. A. Il polo superiore dell’ostruzione è situato diversi centimetri a valle dell’ostio dell’arteria femorale superficiale. B. Il polo inferiore è situato alcuni centimetri a monte della giunzione femoropoplitea. C. Il controllo dopo angioplastica mostra la persistenza di stenosi diffuse. D. Controllo finale dopo impianto di due lunghe endoprotesi in nitinolo.

Figura 8. Angioplastica dell’arteria femorale comune e dell’arteria femorale profonda per via controlaterale. A. La guida, introdotta per via controlaterale, è nella femorale profonda che presenta una stenosi ostiale preocclusiva; si tratta di una restenosi dopo chirurgia del tripode femorale. B. Controllo finale dopo angioplastica.

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Figura 9. Angioplastica di una protesi venosa mediante cutting balloon. A. La stenosi venosa concentrica inizia a livello dell’anastomosi superiore (poplitea) di un bypass distale. B. Insufflazione del palloncino munito di lame: la stenosi cede di solito a una pressione ben inferiore a quella di un’angioplastica semplice. C. Il controllo dopo angioplastica è soddisfacente.

Figura 10. Rottura dopo angioplastica di una protesi venosa mediante cutting balloon. A. L’arteriografia alla 24a ora di una trombolisi di bypass femoropopliteo mostra una stenosi molto serrata dei primi 5 centimetri del bypass. B. Rottura del bypass dopo angioplastica con cutting balloon. C. Controllo dopo impianto di un’endoprotesi coperta in politetrafluoroetilene (PTFE).

Il principio dell’angioplastica sub-intimale è quello di dissecare intenzionalmente lo spazio sub-intimale, di attraversare la lunghezza dell’ostruzione in una via sub-intimale grazie alla curvatura della guida, poi di rientrare nel lume a valle e, infine, di dilatare tutta la dissecazione con un palloncino convenzionale (Fig. 13). Il tasso di successo tecnico può arrivare al 90% con un tasso di pervietà primaria di oltre il 50% a 3 anni a livello femoropopliteo. Le complicanze sono generalmente trattabili al momento della procedura: solo nell’1-2% dei pazienti è necessaria una conversione chirurgica. La procedura è semplice e poco costosa. Questa tecnica non invasiva offre numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia, in particolare nei pazienti che presentano controindicazioni all’anestesia generale o che non hanno un capitale venoso disponibile per realizzare un bypass distale con materiale autologo. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

Tecnica di base Ostruzioni femoropoplitee Le ostruzioni brevi dell’AFS (<5 cm) vengono generalmente trattate con angioplastica transluminale e l’angioplastica subintimale è stata utilizzata inizialmente solo per trattare le lesioni, spesso lunghe, che non rispondevano all’angioplastica convenzionale. Per le lesioni che iniziano in prossimità dell’origine dell’AFS si esegue una puntura anterograda dell’AFC. Per realizzare una puntura anterograda è necessario un breve tratto di AFS di almeno 5 mm. Se è presente una lunghezza sufficiente di AFS prossimale pervia, la puntura può essere effettuata selettivamente nell’AFS. Si può anche realizzare una puntura controlaterale con crossover, ma questo accesso può rendere più difficile

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Figura 11. Stenosi dell’arteria poplitea a valle di un bypass ostruito. A. La stenosi compare dopo trombolisi del bypass. B. Dissecazione circolare il cui carattere stenosante viene dimostrato dal rallentamento del flusso arterioso durante l’iniezione di mezzo di contrasto. C. Controllo dopo impianto di un’endoprotesi corta.

Figura 12. (A-D).

Principio della ricanalizzazione sottointimale secondo Bolia

il trattamento delle lesioni lunghe o di gamba, perché la maneggevolezza dell’insieme catetere-guida sarà minore. Il ricorso a un introduttore lungo che superi la biforcazione aortica e le eventuali curvature iliache può facilitare le manovre di progressione nell’ostruzione. Si posiziona in modo anterogrado un introduttore 5 F. Vi si introduce un catetere da predilatazione Van Andel 5 F o un catetere vertebrale 5 F che viene spinto fino all’origine dell’ostruzione. Prima di superare la lesione viene iniettata eparina (50 U/Kg). Nelle pubblicazioni di Bolia, tutte le procedure vengono effettuate sotto vasodilatatori endovenosi (tolazolina 5 mg), ma questo farmaco non è disponibile in Francia [NdR: non lo è nemmeno in Italia]. L’estremità distale del catetere Van Andel viene posizionata a livello dell’ostruzione, poi si utilizza una guida idrofila 0,035 angolata per superare l’ostruzione. L’estremità della giuda viene orientata verso la parete vascolare, lontano da qualsiasi collaterale importante (Fig. 12A). La guida, con il supporto del catetere Van Andel, viene spinta tra la prete arteriosa e il materiale ateromasico che ostruisce l’arteria. Nella grande

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maggioranza dei casi la combinazione guida/catetere progredisce nel piano di minor resistenza nell’ambito di una dissecazione (Fig. 12B). L’ingresso nello spazio sub-intimale può essere confermato mediante l’iniezione di una piccola quantità di mezzo di contrasto che opacizza i vasa vasorum. Una volta nello spazio sub-intimale, la guida progredisce liberamente e incontra una scarsa resistenza. La guida idrofila viene quindi manipolata per formare un’ansa a forma di «U» della lunghezza di 3-5 cm (Fig. 12C). L’ansa viene spinta lungo l’ostruzione grazie al catetere e viene fatta progredire per prima: quando non progredisce più, si fa avanzare il catetere in modo da fornire un sostegno a uno dei due lati dell’ansa. Grazie al gioco tra il catetere e l’ansa della guida, si può arrivare alla fine dell’ostruzione. A questo punto è preferibile ridurre la lunghezza dell’ansa di 2-3 cm e spingere la guida garantendo una certa «torsione» per far rientrare l’ansa nel lume arterioso (Fig. 12D). La resistenza alla progressione della guida si riduce rapidamente mano a mano che essa ritrova il vero lume. Talvolta il rientro non è possibile alla fine dell’ostruzione e diventa necessario prolungare la dissecazione più distalmente, fino a ottenere un rientro. Questo accade, generalmente, quando la malattia ateromasica è diffusa oltre la fine dell’ostruzione. Un fattore che favorisce questo rientro è la presenza di un’arteria a valle non ateromasica. L’estensione della dissecazione aldilà dell’ostruzione è generalmente senza conseguenze se si è potuto ottenere un rientro più distale. Una perforazione può verificarsi nel 5-8% dei casi, ma, lo vedremo più avanti, la maggior parte di queste perforazioni può essere trattata durante l’effettuazione della procedura [21, 22]. Dopo aver superato la lesione, si gonfia un palloncino da 5 F da 5 o 6 mm di diametro e lungo 4 cm, per tutta la lunghezza della dissecazione sub-intimale a una pressione di 10-12 atmosfere. Le insufflazioni, di breve durata (5-10 s), vengono effettuate dall’estremità prossimale dell’ostruzione verso la sua parte distale. Ogni stenosi residua superiore al 30% viene ridilatata con il palloncino, a una pressione maggiore, fino a ottenere un risultato soddisfacente. Ogni riduzione del flusso arterioso, controllata mediante iniezione di mezzo di contrasto, richiede una reinsufflazione con pressioni superiori. In caso di difficoltà di progressione del palloncino, si può far ricorso a un sistema monorail su guida 0,014. Al termine della procedura si asporta l’introduttore e si effettua una compressione manuale, a meno che l’operatore non preferisca una chiusura percutanea con Angioseal® 6 F o StarClose®, come consigliato da Bolia. Questo per limitare gli effetti della compressione sul flusso arterioso a livello della zona ricanalizzata. Il trattamento postoperatorio associa eparina a basso Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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Figura 13. Ricanalizzazione sottointimale femoropoplitea. A-C. Lesioni diffuse che iniziano 5 cm dopo l’origine dell’arteria femorale superficiale e terminano a livello della parte media dell’arteria poplitea. D. Progressione della guida ripiegata ad ansa su un catetere di Van Andel. E. Rientro della guida nel vero lume al di sopra dell’interlinea articolare. F, G. Controllo dopo angioplastica con palloncino.

peso molecolare (EBPM) per 24 ore e un antiaggregante piastrinico (aspirina 75-250 mg o clopidogrel 75 mg). Ostruzioni di gamba Le ostruzioni brevi, inferiori a 3 cm, vengono abitualmente superate con facilità in un piano «intraluminale». In caso di difficoltà si può utilizzare una guida specifica 0,014 tipo Miracle®, utilizzata nelle ostruzioni coronariche. La ricanalizzazione sub-intimale è applicabile al trattamento delle ostruzioni lunghe più di 3 cm. Un introduttore da 5 F viene posizionato in modo anterogrado nell’AFC. Si inietta eparina alla dose di 50 unità/Kg. La tecnica di superamento della lesione è simile a quella utilizzata a livello femoropopliteo, a parte il catetere Van Andel al quale si sostituisce generalmente un catetere a palloncino: ciò permette di ridurre la resistenza alla progressione nell’arteria Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

grazie a dilatazioni sequenziali che progrediscono per tutta la lunghezza dell’ostruzione. Si utilizza, per questa procedura, un catetere da 5 F e di 120 cm di lunghezza, munito di un palloncino di 3 mm di diametro per 2 cm di lunghezza. Questo sistema presenta inoltre il vantaggio di poter passare su una guida 0,035 idrofila e rigida stiff se necessario. L’obiettivo è quello di formare un’ansa con la guida idrofila al fine di attraversare tutta la lunghezza della lesione con un minimo di rischio di perforazione. È consigliato di non progredire nelle ostruzioni lunghe con la guida in linea retta senza ansa perché, con una guida idrofila, si può produrre facilmente una perforazione. Questa ansa permette anche di rientrare nel vero lume distale in un punto in cui l’intima si assottiglia. È importante mantenere la lunghezza dell’ansa abbastanza limitata (2-3 cm) durante la progressione sub-intimale e per il rientro, in modo che la parte molle, floppy distale della guida sia

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Figura 14. Angioplastica sottointimale con il catetere Outback®. A. Schema del catetere: un ago permette il rientro nel vero lume e il passaggio di una guida. B. Il catetere s’impunta nella parte distale di un’ostruzione femoropoplitea. C. La guida non può rientrare nel lume arterioso a valle dell’ostruzione. D. Un catetere Outback® viene fatto scendere nella parte bassa dell’ostruzione. L’orientamento dell’ago avviene grazie al marker radio-opaco a «L». E. L’ago è uscito dal catetere e permette il passaggio della guida nel vero lume. F. Arteriografia di controllo.

la più avanzata a livello dell’ansa. Ciò riduce il rischio di una perforazione le cui conseguenze possono, anche se raramente, essere gravi nei piccoli vasi. Una volta attraversata la lesione, si effettua una dilatazione con il palloncino in modo simile a quella effettuata a livello del segmento femoropopliteo [23-25].

Miglioramenti tecnici • Il catetere Outback® 5 F può essere utilizzato quando il rientro femorale o popliteo della guida dallo spazio sub-intimale verso il vero lume del vaso è impossibile [26]. Questo catetere, lungo 120 cm, è compatibile con un introduttore 6 F passato su una guida 0,014 inch. È provvisto, alla sua estremità distale, di un ago di rientro 22 G che si orienta verso il vero lume prima di far uscire l’ago del catetere. Un marker a «L» molto visibile in scopia permette di orientalo facilmente verso

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il vero lume (Fig. 14), in modo da evitare la perforazione della parete da parte dell’ago quando viene liberato. La guida 0,014 viene quindi spinta attraverso l’ago nel vero lume e si può effettuare l’angioplastica sub-intimale. • Il catetere ReeKross™. L’olandese Reekers ha messo a punto un catetere in grado di aiutare la ricanalizzazione di un’ostruzione e di effettuare un’angioplastica, nelle arterie del distretto femoropopliteo e di gamba. La sua manipolazione (Fig. 15) è simile a quella del catetere Van Andel utilizzato nella tecnica di base dell’angioplastica sub-intimale che abbiamo appena descritto. Il corpo del catetere ReeKross™ ha una migliore capacità di «spinta» (pushability): ciò facilita la ricanalizzazione di ostruzioni resistenti altamente calcifiche. La parte distale del catetere, munita di un palloncino, è molto morbida per facilitare la navigazione e il controllo Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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Figura 15. Angioplastica sottointimale con il catetere ReeKross™. A. Schema del catetere. B. Ricanalizzazione sottointimale. C. Rientro e angioplastica con il palloncino del catetere. D. Arteriografia di controllo.

della guida. È molto importante rispettare la progressione del catetere sulla guida, a causa del rischio di perforazione del vaso. Bisogna sottolineare che il catetere ReeKross ™ può anche essere utilizzato in una ricanalizzazione intraluminale. Dopo aver superato la lesione, il catetere si trasforma in catetere a palloncino di lunghezza fino a 12 cm, che si può anche gonfiare per tutta la lunghezza dell’ostruzione. L’uso di questo catetere riduce la durata della procedura, ma anche il numero di cateteri necessari, perché il palloncino del ReeKross™ è molto resistente e riprende facilmente il suo profilo alla desufflazione. • L’applicazione di un’endoprotesi in tutto o in parte del segmento ricanalizzato non fa parte della tecnica classica di ricanalizzazione sub-intimale. Essa esporrebbe alla trombosi precoce e allo sviluppo secondario di un’iperplasia intimale, mentre il rimodellamento dopo la sola angioplastica esporrebbe meno a questo tipo di complicanze. Il grado di stenosi residua è difficile da valutare sull’arteriografia di controllo dopo ricanalizzazione, come anche l’identificazione precisa in altezza delle zone veramente stenotiche. Il criterio essenziale per valutare un buon risultato è il ristabilimento di un buon flusso all’arteriografia di controllo, senza stagnazione del mezzo di contrasto. Questa eventuale stagnazione deve portare a studiare meglio la zona in causa: non bisogna esitare a procedere a nuove insufflazioni del palloncino. L’impronta di una placca sul palloncino permette abitualmente di localizzare bene la lesione in causa. Solo nei rari casi in cui il rallentamento del flusso persiste malgrado insufflazioni ripetute si pone la questione del posizionamento di un’endoprotesi. La scelta della lunghezza dell’endoprotesi, tenuto conto dell’estensione della dissecazione creata, deve essere discussa caso per caso.

Complicanze L’angioplastica sub-intimale aumenta l’incidenza di alcune complicanze dell’angioplastica intraluminale, come le perforazioni, gli ematomi, le embolie distali e il recoil elastico. Queste complicanze vengono più spesso trattate nella stessa seduta e Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

molto raramente hanno conseguenze gravi. La percentuale dei pazienti che necessitano di un intervento chirurgico per una complicanza è compresa tra l’1 e il 2%. Perforazione Le perforazioni arteriose in corso di angioplastica subintimale si verificano nel 5-8% dei casi. Sono due volte più frequenti in caso di angioplastica sub-intimale che in caso di angioplastica intraluminale [22]. In caso di perforazione si deve creare un altro canale di dissecazione, poi si riprende normalmente l’intervento [23]. La perforazione viene quindi doppiamente trattata: in primo luogo, la nuova dissecazione creata devia il flusso ematico verso una via di minore resistenza situata a valle, lontano dalla sede di perforazione; inoltre, l’ateroma scollato comprime la sede di perforazione. Se la perforazione è estesa, con un’abbondante diffusione di mezzo di contrasto nei tessuti e in particolare nel paziente iperteso, può essere difficile trovare un altro canale di dissecazione. In questo caso si può posizionare una spirale subito a monte della perforazione per assicurare l’emostasi. L’intervento viene interrotto e un nuovo tentativo viene fatto alcune settimane dopo, con grandi possibilità di successo poiché la presenza della spirale non rappresenta un ostacolo a una nuova procedura di angioplastica sub-intimale. Embolia Un’embolia complica il 5-8% delle angioplastiche subintimali. La maggior parte degli emboli viene aspirata per via percutanea con l’aiuto di un catetere da tromboaspirazione da 8 F non conico fino alla parte distale della poplitea, da 6 F nelle arterie di gamba e di una siringa da 50 ml. Se l’embolia è massiva o in caso d’insuccesso della tromboaspirazione, si può prendere in considerazione la tecnica del push and park [27]. Questo concetto, descritto per la prima volta da Higginson, è molto utile a condizione di avere almeno un’arteria di gamba pervia. L’embolo viene spinto facendo avanzare o il catetere da tromboaspirazione o un catetere a palloncino in una delle arterie di gamba. Generalmente, l’embolo avanza in linea retta

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e finisce per localizzarsi nell’arteria peroniera e ciò libera le altre arterie di gamba permettendo di ristabilire un flusso arterioso nel piede. In caso d’insuccesso si deve effettuare un’embolectomia chirurgica. Ematoma retroperitoneale Il trattamento endovascolare delle ostruzioni prossimali dell’AFS richiede una puntura anterograda alta dell’AFC. La puntura deve essere sufficientemente alta per permettere le manipolazioni per entrare nell’ostruzione dell’AFS, ma abbastanza bassa da evitare il rischio di ematoma retroperitoneale. Il controllo postoperatorio, di cui vedremo le modalità, deve essere quindi particolarmente attento in questi pazienti e l’uso dei dispositivi di chiusura percutanea deve essere frequente. Ritorno elastico e ostruzioni Questa complicanza imprevedibile può essere risolta con l’aiuto di lunghe endoprotesi autoespandibili non coperte in nitinolo o di endoprotesi coperte in politetrafluoroetilene (PTFE). Nelle casistiche di Bolia il ricorso allo stent è raro (1%).

Risultati L’angioplastica sub-intimale necessita di una curva d’apprendimento. Nelle prime 200 angioplastiche sub-intimali eseguite da Bolia, il successo tecnico è stato dell’80% per poi raggiungere il 90% nei successivi 200 casi [28]. Allo stesso modo, Yilmaz ha riportato un successo tecnico dell’83% per i primi 3° pazienti e del 100% per gli ultimi 30 [29]. Questa curva d’apprendimento dovrebbe essere presa in considerazione al momento d’interpretare i risultati dei centri che fanno il punto sulla loro esperienza iniziale con questa tecnica. Nella nostra casistica di 100 pazienti [30] il tasso di successo tecnico è stato dell’87%. L’efficacia clinica dell’angioplastica sub-intimale è stata valutata in molteplici studi prospettici monocentrici. Il tasso di pervietà primaria a 1 anno delle procedure sottoinguinali tecnicamente riuscite varia dal 53% al 92% [31-34]. Una maggioranza di centri riporta un tasso inferiore al 70% e questo pone i risultati dell’angioplastica sub-intimale tra quelli dei bypass venosi e quelli dei bypass in protesi. La riduzione nel tempo dei tassi di pervietà delle angioplastiche sub-intimali può essere spiegata con l’elevato tasso di restenosi e di ostruzioni (17% nella nostra casistica). Questi pazienti devono quindi essere seguiti regolarmente, sia dal punto di vista clinico sia con ecocolordoppler, al fine di individuare qualsiasi anomalia trattabile con lo scopo di migliorare la pervietà secondaria. L’impatto maggiore di questa tecnica è nell’ischemia critica legata alle lesioni delle arterie di gamba, con tassi di salvataggio d’arto superiori al 90% a 3 anni. Essa permette, in effetti, di realizzare ricanalizzazioni di lunghe ostruzioni di gamba, molto frequenti nei pazienti che hanno un’ischemia critica degli arti e nei diabetici [34-36]. Ingle [24] ha mostrato che, con questa tecnica, il tasso di salvataggio era del 94% a 36 mesi nei pazienti la cui ischemia critica era in rapporto con un’arteriopatia sottoinguinale.

Angioplastica delle arterie di gamba La rivascolarizzazione delle arterie di gamba viene più spesso realizzata nei pazienti in ischemia critica e l’angioplastica è diventata, grazie al miglioramento del materiale, il trattamento di prima intenzione in questi pazienti.

Vie d’accesso - Materiale La puntura femorale comune anterograda omolaterale è la via più spesso utilizzata. Le altre vie non hanno niente di particolare oltre la tecnica del SAFARI già descritta. In caso di lesioni ostruttive a valle di un bypass femoropopliteo, si può realizzare una puntura diretta del bypass. L’uso di un introduttore di piccolo diametro 4-5 F, di lunghezza variabile (25-45 cm) è sufficiente per evitare una

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Figura 16. Angioplastica di stenosi del tronco tibioperoniero e del terzo superiore dell’arteria peroniera. A. Angiografia preoperatoria. B. Controllo dopo angioplastica a vari livelli con palloncino da 3 mm.

riduzione di flusso legata al diametro dell’introduttore nell’AFS. Una guida da cateterismo da 4 F a semplice curvatura è talvolta necessaria per orientare e supportare la guida. Le guide utilizzate variano a seconda dell’operatore. Bisogna differenziare le guide da attraversamento dalle guide di supporto per l’angioplastica. L’uso delle guide sottili 0,014-0,018 è necessario in caso di utilizzazione di un palloncino o di uno stent a basso profilo con un sistema di scambio rapido monorail.

Tecnica L’orientazione nel tripode di gamba è spesso delicato, in particolare per il cateterismo dell’arteria tibiale anteriore e il passaggio del suo segmento orizzontale. Ci si aiuta spesso con un catetere angolato di tipo vertebrale. Una volta cateterizzato l’ostio dell’arteria, la progressione del catetere deve comunque rimanere prudente per evitare di staccare un frammento di placca. Questo tipo di catetere è anche utile per il cateterismo dell’arteria tibiale posteriore, dato che la guida ha spesso la tendenza a entrare nella peroniera che prolunga l’asse del tronco tibioperoniero. Le stenosi (Fig. 16) o le ostruzioni vengono più spesso superate grazie a una guida idrofila da 0,035, che viene quindi scambiata su catetere con una guida da 0,014 o 0,018. In caso di ostruzione, la ricanalizzazione può essere realizzata per via intraluminale grazie a una guida 0,014 da ricanalizzazione coronarica (Fig. 17) o con una guida 0,035 utilizzata per la tecnica dell’angioplastica sub-intimale già descritta. Abbiamo visto che, in caso d’impossibilità a cateterizzare per via femorale una lesione tibiale anteriore o poplitea bassa, si può tentare la tecnica del SAFARI mediante puntura pedidia. La frequenza delle calcificazioni delle arterie di gamba, le caratteristiche dell’ateroma di gamba impongono pressioni d’insufflazione che raggiungono spesso 15-20 atmosfere. I palloncino utilizzati sono di solito poco complianti, in modo da permettere di raggiungere queste pressioni d’insufflazione senza rischio di sovradilatazione, fonte di rottura arteriosa immediata e di restenosi tardiva. Lo sviluppo della tecnologia di scambio rapido (monorail) rende molto più facile la navigazione dei Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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Trombolisi - Tromboaspirazione

Figura 17. Ricanalizzazione dell’arteria tibiale anteriore. A. Ostruzione del terzo superiore dell’arteria tibiale anteriore. B. Controllo dopo ricanalizzazione con una guida Miracle® e angioplastica con palloncino da 3 mm.

Non riprenderemo in dettaglio queste due tecniche complementari esposte in dettaglio nell’articolo «Tecniche di base» [4]. La ricanalizzazione preceduta da una trombolisi, sostenuta da numerosi autori, al fine di facilitare la ricanalizzazione delle ostruzioni «recenti», inferiori a 3 mesi, viene utilizzata di meno dopo l’avvento delle endoprotesi. Sembra che le embolie distali compaiano più spesso rispetto alle altre tecniche [41] e il rischio emorragico spinge a riservare questa tecnica a indicazioni elettive. Si può utilizzare l’urochinasi (4 000 U di urochinasi/ min per 2 ore e poi 2 000 U/min nelle ore successive) o il recombinant tissue type plasminogen activator (rt-PA) a 2,5 mg/h. In alcuni casi la persistenza di immagini endoluminali dopo trombolisi deve portare a eseguire un gesto complementare: angioplastica con palloncino, tromboaspirazione o applicazione di un’endoprotesi al fine di limitare il rischio di embolia. La tromboaspirazione è insieme un’alternativa e un complemento della trombolisi, della quale permette di accorciare la durata. Le dimensioni dei cateteri variano tra 8 F a livello femoropopliteo e 6 F a livello di gamba. In caso di mancata ricanalizzazione, anche con una guida idrofila, alcuni autori hanno utilizzato altre tecniche come il laser o l’aterectomia. Anche se queste tecniche non hanno dimostrato la loro superiorità rispetto alle ricanalizzazioni su guida, esse possono essere tentate quando il superamento della lesione si dimostra impossibile.

■ Complicanze Complicanze immediate

cateteri nelle arterie di gamba, ma, contrariamente alla patologia coronarica, le lesioni delle arterie di gamba sono più lunghe, e ciò porta spesso a utilizzare palloncini di oltre 4 cm di lunghezza. Dopo l’angioplastica non è raro constatare all’angiografia di controllo un rallentamento del flusso la cui eziologia non è univoca. Può essere dovuto a: • uno spasmo, che spinge alcuni a utilizzare vasodilatatori come i calcioantagonisti. Questo spasmo può risolversi in alcuni minuti ma, in caso di persistenza, possono trovare indicazione insufflazioni a vari livelli a valle della lesione trattata; • un risultato incompleto dell’angioplastica, in particolare una dissecazione che può essere trattata con insufflazione ripetuta prolungata e a pressione maggiore; • un’embolia o una trombosi a valle, talvolta accessibile a una tromboaspirazione con l’aiuto di un catetere 6 F con, in caso d’insuccesso, il ricorso a una trombolisi. I risultati della semplice angioplastica con palloncino possono essere migliorati in caso di risultato insufficiente con endoprotesi o con i palloncini taglienti cutting balloon. Dopo i primi casi che hanno utilizzato endoprotesi coronariche espandibili su palloncino [37], oggi ci si orienta verso le endoprotesi autoespandibili in nitinolo [38]. Se i primi tentativi con stent attivi, derivati da quelli utilizzati per le coronarie, hanno dato luogo a risultati promettenti [39], il loro costo, la mancanza di dati a medio termine e il rischio di trombosi acuta, in particolare in caso di sospensione del trattamento antiaggregante, rendono prudenti. È stato valutato anche il ricorso al cutting balloon [40], come altre tecniche che descriveremo in dettaglio nel trattamento delle restenosi. In questo contesto spesso è sufficiente la rivascolarizzazione di una sola arteria di gamba. Il fattore essenziale della pervietà a medio termine è il ripristino di una continuità arteriosa fino al piede, ma, in caso di fattibilità tecnica, le lesioni semplici accessibili d un’angioplastica delle altre arterie di gamba possono essere trattate nella stessa seduta, per migliorare la vascolarizzazione globale dell’arto. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

Rottura arteriosa È rara e facilmente diagnosticabile: dolore all’insufflazione del palloncino, stravaso del mezzo di contrasto, più raramente modificazione pressoria. Viene favorita dalla sovradilatazione, da pressioni d’insufflazione elevate e dal carattere calcifico delle lesioni trattate. Il trattamento classico è il posizionamento di un’endoprotesi coperta, il momento chiave è quello di non perdere l’accesso all’arteria a valle della rottura grazie alla guida lasciata in sede.

Ematoma nella sede di puntura La frequenza degli ematomi nella sede di puntura è correlata alla durata della procedura, alle dimensioni dell’introduttore e agli anti-trombotici somministrati durante la procedura. Anche le punture percutanee dei bypass espongono a complicanze che spingono alcuni ad adottare un approccio controlaterale. In effetti, oltre al rischio infettivo in caso di bypass in protesi, la compressione prolungata del bypass può provocare la sua trombosi. I dispositivi percutanei di chiusura non sono affatto esenti da complicanze. Essi rappresentano una falsa sicurezza in caso di puntura al di sopra dell’arcata crurale, perché il sanguinamento non si traduce in un ematoma del triangolo di Scarpa, ma in un ematoma retroperitoneale a basso flusso che può venir diagnosticato solo in uno stadio tardivo, di fronte a un collasso, mentre l’ematoma inguinale può essere assente o molto moderato. A parte i segni emorragici, devono attirare l’attenzione un dolore al fianco, una psoite. Al minimo dubbio, la diagnosi può essere confermata da un ecodoppler o da una TC addominale con iniezione di mezzo di contrasto.

Pseudoaneurisma La comparsa secondaria di un ematoma nella sede di puntura giustifica la ricerca con ecodoppler di uno pseudoaneurisma circolante. Il trattamento iniziale consiste in una compressione prolungata sotto controllo ecodoppler. La sua persistenza può

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giustificare un’evacuazione chirurgica con emostasi della sede di puntura, più in ragione del rischio di aumento di volume e di rottura che del rischio di sepsi, fortunatamente rara. L’embolizzazione sia per puntura diretta sia per cateterismo selettivo è efficace solo nei pazienti che non sono sottoposti a un’anticoagulazione a dose efficace.

Trombosi Trombosi nella sede di puntura È rara, legata alla formazione di un trombo che diventa occlusivo al momento della retrazione del catetere o dell’introduttore. Questo è il motivo di un’anticoagulazione durante la procedura, 50 UI/Kg di eparina fin da quando si posiziona l’introduttore. Questo rischio giustifica il reperimento dei polsi periferici e la realizzazione di un controllo ecodoppler precoce. La trombosi della sede di puntura può complicarsi con embolie distali e ciò giustifica la realizzazione di un’arteriografia sistematica del letto a valle al termine della procedura. Trombosi della sede dilatata Questa giustifica una prevenzione attraverso un trattamento antitrombotico le cui modalità variano a seconda degli autori. La maggior parte dei gruppi è concorde sulla necessità di un trattamento antiaggregante piastrinico iniziato più spesso 24-48 ore prima della procedura. La terapia eparinica iniziata durante la procedura a dosi non terapeutiche può essere proseguita con un’iniezione di EBPM per 24-48 ore. Embolie distali Esse possono compromettere il risultato immediato e provocare una trombosi estesa. Possono essere trattate mediante tromboaspirazione o con somministrazione in situ di trombolitici il cui successo dipende dalla natura dell’embolo perché la trombolisi sarà inefficace in caso di embolo ateromasico. Questi emboli devono essere individuati mediante un’arteriografia alla fine della procedura. Possono essere trattati con puntura femorale anterograda, ma possono richiedere, in caso d’insuccesso, una trombectomia chirurgica o un intervento di conversione mediante bypass a valle della trombosi; da qui l’importanza di realizzare queste angioplastiche in un «ambiente» chirurgico.

Complicanze secondarie Meccanismi di restenosi Diversi meccanismi spiegano il peggioramento dei risultati della chirurgia endovascolare. Restenosi precoce È legata a lesioni residue che evolvono per proprio conto: dissecazione circolante, talvolta trombizzata secondariamente, flap che provoca un rallentamento circolatorio intermittente, frattura di placca responsabile di turbolenze, apposizione secondaria di trombo. È la complicanza che fa prendere in considerazione il ricorso alle endoprotesi di principio in alcune indicazioni, come per le ostruzioni ricanalizzate, ma queste indicazioni non sempre sono chiaramente individuate. Restenosi tardiva È legata alla recidiva in situ di lesioni ateromasiche, talvolta associate a lesioni da iperplasia miointimale. In alcune localizzazioni, come l’AFS, i punti di allungamento, di compressione e di angolazione, in particolare alla giunzione femoropoplitea, spiegano il peggioramento dei risultati, soprattutto se si aggiunge la fragilizzazione di un’endoprotesi. Rimodellamento L’evoluzione verso la sclerosi dell’insieme delle tuniche della parete arteriosa, soprattutto trattate, spinge alla ricerca di trattamenti preventivi, farmacologici o fisici (radioterapia locale).

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Figura 18. Aterectomia direzionale (SilverHawk®). A. L’estremità del catetere è incavata e profilata alla sua estremità (1). Un cilindro rotante (2) viene collegato a un manubrio d’avanzamento all’estremità prossimale del catetere (3). B. Il catetere è eccentrico (1) in modo da spingere la «camera» di aterectomia contro la parete. La progressione del cilindro rotante (2) abrade la placca ateromasica i cui frammenti vengono raccolti nella parte alta del catetere.

Trattamenti preventivi Negli ultimi 20 anni sono state proposte alternative all’angioplastica con il palloncino e dalle endoprotesi. Le prove dei laser e dei diversi aterotomi non hanno finora dimostrato un’efficacia che giustifichi il maggiore costo di queste procedure. In questa sede ci limiteremo alla descrizione dei dispositivi più recenti. Aterectomia L’aterectomia rotazionale (Rotablator®) non ha dimostrato la sua superiorità a medio termine [42]. L’aterectomia direzionale (Fig. 18) (SilverHawk ® ) sembra dare risultati promettenti a medio termine [43]. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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necessitava di studi e valutazioni per ottenere una risposta. Gli obiettivi di questo primo documento era stati riassunti in sei punti: • formulare un consensus con l’opinione di esperti che rappresentavano società scientifiche coinvolte nella presa in carico delle ischemie degli arti inferiori; • valutare i mezzi più adatti e gli algoritmi appropriati per ottenere un risultato ottimale per il paziente; • standardizzare i termini e le classificazioni; • stabilire le regole che permettono di pubblicare risultati clinici con criteri comuni; • incoraggiare un approccio multidisciplinare di questa patologia; • identificare ed esplorare le vere controversie che meritano di essere risolte. Questo lavoro, iniziato nel 1996, ha portato nel 2000 alla pubblicazione di un numero supplementare di 300 pagine nelle diverse riviste di patologia vascolare [50] . Tuttavia, fin dal 2000 sono stati pubblicati elementi nuovi riguardanti questa patologia che spingono a rendere attuali i dati di questo primo lavoro. Lo scopo della TASC II [1], pubblicata nel 2007, era quello di fornire, in un documento riassuntivo, le chiavi diagnostiche e del trattamento dei pazienti affetti da AOAI, di rendere attuali le informazioni basandosi sulle nuove pubblicazioni e di stabilire nuove raccomandazioni.

Figura 19. Catetere a palloncino per crioterapia (PolarCath™). A. All’estremità prossimale, una porta serve per l’insufflazione del palloncino interno e una è collegata alla fonte di crioterapia. B. Aspetto del palloncino esterno destinato al raffreddamento della placca.

Palloncini L’uso di palloncini armati [44]migliorerebbe il trattamento delle lesioni estese impedendo lo scivolamento del palloncino ed evitando il ricorso a trattamenti complementari. La crioterapia [45] con un palloncino (PolarCath™) (Fig. 19) è in corso di valutazione: il palloncino viene gonfiato con un gas raffreddato a -10 °C e si ritiene che provochi una apoptosi che limiterebbe il rischio di dissecazione, il recoil e favorirebbe un rimodellamento della placca. Endoprotesi L’efficacia delle endoprotesi coperte, in particolare in PTFE [46], dopo predilatazione di lesioni estese, sembra particolarmente interessante, con risultati che si mantengono a medio termine. Si discute sul ricorso a stent attivi, derivati da quelli utilizzati nelle coronarie [47, 48]. Il concetto degli stent riassorbibili [49] è allo studio.

Evoluzione della TASC La nuova versione della TASC modernizzata nel 2007 viene presentata in sette capitoli [1]. Il primo capitolo è dedicato agli aspetti epidemiologici, ai fattori di rischio e alla valutazione del paziente. Il secondo capitolo è consacrato al trattamento dei fattori di rischio cardiovascolari e generali. I tre capitoli successivi trattano, in successione, gli aspetti clinici, diagnostici e terapeutici agli stadi di claudicatio intermittens, di ischemia critica e di ischemia acuta. Il sesto capitolo è dedicato specificatamente alle tecniche di rivascolarizzazione, indipendentemente dalla situazione clinica e l’ultimo capitolo è dedicato agli esami non invasivi e alle tecniche per immagini. La seconda versione è anche più concisa. Gli elementi affrontati sono per la maggior parte direttamente orientati verso la pratica clinica. Il capitolo rivascolarizzazione è stato individualizzato, evitando le ripetizioni, poiché i mezzi terapeutici sono identici per il trattamento della claudicatio e dell’ischemia critica o, in alcuni casi, per il trattamento dell’ischemia acuta. Alcuni elementi del TASC I non sono stati ripresi: si tratta in particolare degli aspetti economici, delle raccomandazioni relative agli studi clinici e dei metodi di valutazione dei risultati. Il secondo consensus è limitato a 43 raccomandazioni, ciascuna di queste integrata da un livello di prove di grado A-C, secondo le raccomandazioni dell’Agency for Healthcare Policy and Research [51].

Epidemiologia e fattori di rischio

■ Indicazioni Trans Atlantic inter Society Consensus (TASC) TASC 2007 La TASC I era stata pubblicata nel gennaio 2000 [50] . Si trattava di un lavoro di sintesi sulle nozioni acquisite, ma anche sui problemi non risolti riguardanti la presa in carico delle arteriopatie ostruttive degli arti inferiori (AOAI). Questo lavoro era motivato dalla constatazione di differenze importanti nella gestione dei pazienti affetti da AOAI. Sembrava quindi utile fare il punto tra quello che poteva esse condiviso, consentendo così di porre delle raccomandazioni, e quello che non lo era e Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

Epidemiologia La maggior parte degli elementi descritti nella prima versione della TASC è stata ripresa nella seconda versione. Fattori di rischio Nella TASC I venivano descritti sette fattori di rischio responsabili dell’AOAI o che potevano aggravarla: due non modificabili (età e sesso) e cinque modificabili (diabete, fumo, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, fibrinogeno). Nella TASC II è stato aggiunto un fattore non modificabile (la razza) e tre fattori modificabili (iperomocisteinemia, insufficienza renale e fattori infiammatori o d’ipercoagulabilità). L’influenza di questi fattori di rischio sulla comparsa di una claudicatio intermittens o di un’arteriopatia sintomatica è riportata nelle Figure 20 e 21.

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Odds ratio Protettore -2 -1

0

1

Nocivo 2 3

4

Sesso (cfr. femminile)

Età (da 10 anni) Diabete

Indicazioni terapeutiche a seconda dello stadio clinico

Tabagismo Ipertensione

Claudicatio intermittens

Ipercolesterolemia Fibrinogemo Alcolismo Figura 20. TASC I: ripartizione degli odds ratio dei fattori di rischio dei pazienti che hanno una claudicatio intermittens.

Odds ratio 1

2

3

4

Sesso (cfr. femminile)

Età (da 10 anni)

Diabete

Tabagismo Ipertensione

Dislipidemia

Iperomocisteinemia Razza (asiatica/ispanica/ nera vs bianca)

Proteina C reattiva Insufficienza renale

Figura 21. TASC II: ripartizione degli odds ratio dei fattori di rischio dei pazienti con un’arteriopatia sintomatica degli arti inferiori.

Trattamento dei fattori di rischio Le raccomandazioni 1 e 22 della TASC II insistono sull’importanza dello svezzamento dal fumo e precisano le

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condizioni e i mezzi per ottenerlo, con un livello di prove di grado A. Vengono anche precisate le raccomandazioni per il trattamento delle dislipidemia, con livelli di prove spesso elevati. L’omocisteinemia è un fattore di rischio indipendente di arteriopatia degli arti inferiori, ma attualmente non vi sono benefici dimostrati a trattare questi pazienti con l’acido folico. I pazienti che hanno un’arteriopatia sintomatica degli arti inferiori, o anche asintomatica con altre localizzazioni della malattia arteriosa, devono ricevere un trattamento antiaggregante. L’aspirina è il trattamento di base, ma il clopidogrel viene raccomandato nei pazienti che hanno una AOAI sintomatica (grado B).

Con la TASC II è stata apportata una maggiore precisione diagnostica: quando gli indici pressori a riposo sono ridotti (inferiore o uguale a 0,90) in un contesto clinico evocatore, la diagnosi viene confermata. Se gli indici sono superiori a 0,90 si propone un algoritmo diagnostico (Fig. 22). Sul piano terapeutico, la claudicatio intermittens trae giovamento innanzi tutto da una presa in carico medica che comporta una presa in carico dei fattori di rischio e la rieducazione alla marcia. Viene proposto un trattamento medico specifico (raccomandazione 15: TASC II) con un livello di prove elevato (A). Circa l’indicazione di un trattamento invasivo, endovascolare o chirurgico, la raccomandazione 21 della TASC I specificava che devono essere presi in considerazione cinque fattori: • il prevedibile insuccesso delle misure di controllo dei fattori di rischio e della rieducazione; • la gravità della claudicatio responsabile di una grave ripercussione sulla vita del paziente; • l’assenza di altre patologie che potrebbero limitare l’esercizio; • l’aggravamento rapido dell’arteriopatia; • l’esistenza di una lesione il cui trattamento ha un basso rischio con un’alta probabilità di successo duraturo. Nella TASC II queste raccomandazioni non sono state riprese. La presa in carico medico quale quella definita in precedenza è «il trattamento di scelta». Comunque, viene suggerito che i pazienti con una lesione prossimale iliaca potrebbero essere sottoposti subito a un intervento di rivascolarizzazione. Il livello delle lesioni arteriose, sopra- o sottoinguinali, associato al fallimento della presa in carico medico, sembrano oggi gli elementi essenziali da prendere in considerazione nel trattamento della claudicatio intermittens. Non sono comunque raccomandazioni, ma solo un commento degli autori. Ischemia critica La definizione dell’ischemia critica degli arti inferiori viene precisata di nuovo (raccomandazione 16, TASC II). La diagnosi è clinica e confermata dagli esami non invasivi: misura dell’indice pressorio, della pressione sistolica all’alluce, della TcPO2. Gli esami anatomici vengono generalmente realizzati per precisare bene le caratteristiche e la localizzazione delle lesioni arteriose responsabili di questa ischemia critica. L’arteriografia è ancora citata come esame di riferimento, ma altri esami meno invasivi, l’ecodoppler, la risonanza magnetica (RM), l’angioscanner, sostituiscono progressivamente l’arteriografia come esame di diagnosi anatomica (raccomandazione 43, TASC II). Sul piano terapeutico, di fronte a un’ischemia critica, gli obiettivi definiti dalla TASC II sono di alleviare il dolore, di cicatrizzare le ulcere, di evitare la perdita dell’arto, di migliorare le condizioni e la qualità della vita del paziente e di prolungare la sua vita. Il trattamento si basa sul controllo del dolore, la rivascolarizzazione dell’arto e la presa in carico delle lesioni trofiche con terapie locali, con eventualmente il trattamento chirurgico delle ferite associato a un trattamento antibiotico. Evidentemente è Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

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- Età 50-69 anni, tabagismo o diabete - Età ≥70 anni - Claudicatio o limitazione dell’attività fisica - Esame clinico patologico - Valutazione dei rischi cardiovascolari

Misurazione degli indici di pressione sistolica alla caviglia (IPS)

0,91 - 1,40

>1,4

- Indagini funzionali vascolari - Ecodoppler

≤0,90

Claudicatio intermittens IPS su tapis roulant (Strandness) IPS anormale dopo esercizio IPS normali dopo esercizio: no arteriografia

Risultati normali: no arteriografia

Risultati anormali Ricercare altre eziologie

AOAI

Figura 22. Algoritmo decisionale. TASC II: algoritmo diagnostico delle arteriopatie degli arti inferiori. AOAI: arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori.

essenziale controllare in questi pazienti il diabete e gli altri fattori di comorbilità. Questa presa in carico deve essere multidisciplinare (raccomandazione 23 e 26 TASC II, livello C). Se diventa necessaria un’amputazione maggiore, la decisione di amputare e il livello d’amputazione devono prendere in considerazione le possibilità di cicatrizzazione, la rieducazione e il ritorno a una qualità di vita la più normale possibile (raccomandazione 27, TASC II). Il trattamento medico, l’uso delle prostaglandine, nei pazienti con ischemia critica che non possono essere rivascolarizzati, resta controverso. Non vi è quindi un trattamento medico di riferimento nei pazienti in ischemia critica (raccomandazione 28 TASC II). Il trattamento con camera iperbarica o la stimolazione midollare possono essere proposti in pazienti che non possono trarre beneficio da una rivascolarizzazione, ma il loro beneficio è incerto.

Ruolo delle diverse tecniche a seconda della topografia delle lesioni La rivascolarizzazione degli arti inferiori può essere realizzata con due tecniche: endovascolare o chirurgica. La raccomandazione 87 della TASC I specificava che, quando queste due tecniche davano risultati equivalenti a medio termine, doveva essere scelta la tecnica meno invasiva. Dovevano essere presi in considerazione anche i rispettivi costi. Questa raccomandazione è stata ripresa nella TASC II (Raccomandazione 35). Il problema, però, deriva dal fatto che il trattamento endovascolare, meno invasivo, dà risultati spesso meno buoni in termini di pervietà. La scelta del miglior metodo di rivascolarizzazione è quindi spesso basato sulla valutazione del rischio e del miglioramento atteso con i due tipi di tecnica, endovascolare o chirurgia convenzionale. In pratica, la scelta tra trattamento medico, endovascolare o chirurgico dipende essenzialmente da tre elementi: • la sede delle lesioni: aortoiliaca, di cui si è parlato in dettaglio nei capitolo delle rivascolarizzazioni aortoiliache [52], femoropoplitea, e il loro carattere isolato o meno; Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

• la natura delle lesioni: stenosi, trombosi, calcificazioni, come anche il loro carattere potenzialmente emboligeno; • le condizioni del paziente: i suoi fattori di rischio e i suoi precedenti vascolari e non vascolari; È necessario aggiungere che gli studi controllati o randomizzati che mettono a confronto il trattamento chirurgico ed endovascolare per la rivascolarizzazione degli arti inferiori sono ancora rari e che molte delle questioni poste dalla TASC I nel 2000 restano senza risposta nel 2008. La TASC I aveva stabilito una classificazione delle lesioni in due gruppi, a seconda del livello (sopra- e sottoinguinale) d in quattro tipi (Fig. 23) a ciascun livello. Per le lesioni di tipo A il trattamento di scelta era endovascolare; per le lesioni di tipo D il trattamento di scelta era chirurgico. Per i tipo B e C erano necessarie più informazioni per fornire raccomandazioni circa la migliore tecnica da proporre. Tuttavia, il trattamento endovascolare veniva abitualmente suggerito per le lesioni di tipo B e il trattamento chirurgico per le lesioni di tipo C. Questo schema lesionale si complica ancora per i pazienti in ischemia critica, che spesso hanno lesioni multiple a diversi livelli e che necessitano di tecniche diverse per ciascun tipo di lesione. Nella TASC II le categorie della TASC I sono state conservate (Fig. 24). Le lesioni di tipo A restano appannaggio del trattamento endovascolare e quelle di tipo D della chirurgia convenzionale. Il trattamento endovascolare viene preferito per le lesioni di tipo B e la chirurgia viene preferita per le lesioni di tipo C nei pazienti con un basso rischio chirurgico. Per la scelta del trattamento delle lesioni di tipo B e C devono essere presi in considerazione i fattori di rischio del paziente, le sue preferenze dopo una chiara informazione, come anche l’esperienza e i risultati ottenuti dagli operatori.

Lesioni femoropoplitee Le modificazioni terapeutiche apportate dalla TASC II a livello delle lesioni femoropoplitee sono più importanti di quelle del livello aortoiliaco. Inoltre, le lesioni ostruttive a livello aortoiliaco trovano più spesso indicazione a una rivascolarizzazione rispetto

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Figura 23. TASC I: classificazione delle lesioni arteriose femoropoplitee in quattro categorie lesionali (A-D) che servono come base per le raccomandazioni terapeutiche. A. Tipo A: trattamento endovascolare raccomandato. B. Tipo B: trattamento endovascolare abitualmente realizzato, ma non vi sono evidenze cliniche per stabilire una raccomandazione di livello 1. C. Tipo C: trattamento chirurgico abitualmente realizzato, ma non vi sono evidenze cliniche per stabilire una raccomandazione di livello 1. D. Tipo D: trattamento chirurgico raccomandato.

Figura 24. TASC II: lesioni arteriose femoropoplitee. Modificazioni delle raccomandazioni terapeutiche per le stesse categorie lesionali. A. Tipo A: stenosi isolata dell’arteria femorale superficiale (AFS) ≤10 cm di lunghezza; ostruzione isolata dell’AFS ≤5 cm di lunghezza. B. Tipo B: diverse lesioni (stenosi od ostruzioni) dell’AFS ciascuna ≤5 cm; stenosi od ostruzione isolata ≤15 cm dell’AFS senza lesione dell’arteria poplitea sottoarticolare; lesione isolata o multipla dell’AFS associata a un’ostruzione delle arterie di gamba che non permette di assicurare un buon letto a valle per un eventuale bypass femoropopliteo; ostruzione isolata molto calcifica dell’AFS ≤5 cm di lunghezza; stenosi isolata dell’arteria poplitea. C. Tipo C: stenosi multiple od ostruzioni dell’AFS >15 cm di lunghezza (in totale) con o senza calcificazioni; restenosi o ricostruzione dell’AFS comparsa dopo due tentativi di trattamento endovascolare. D. Tipo D: ostruzione cronica dell’arteria femorale comune o dell’arteria femorale superficiale per oltre 20 cm di lunghezza o che prosegue sull’arteria poplitea; ostruzione cronica dell’arteria poplitea e dell’origine delle arterie tibiali.

alle lesioni sottoinguinali. Le lesioni a due livelli o perfino a tre livelli non sono però rare e viene precisato nella TASC II che non si pone il problema di eseguire un atto di rivascolarizzazione sottoinguinale se le arterie a monte presentano stenosi «emodinamicamente» significative non trattate. Le caratteristiche delle lesioni di tipo A, per le quali il trattamento endovascolare è quello di riferimento, sono state modificate. Nella TASC I venivano considerate di tipo A solo le stenosi inferiori a 3 cm di lunghezza. Nella TASC II le stenosi uniche, inferiori o uguali a 10 cm di lunghezza e le ostruzioni brevi, inferiori o uguali a 5 cm di lunghezza vengono oggi incluse nel tipo A (Fig. 24). Nella TASC II le lesioni di tipo B, per le quali è preferibile il trattamento endovascolare, sono state modificate tra il 2000 e il 2007. Esse sono rappresentate, oggi, da lesioni, stenosi od ostruzioni lunghe fino a 15 cm , lesioni multiple anche calcifiche e lesioni poplitee. Quanto alle lesioni di tipo C, che trarrebbero beneficio da un trattamento chirurgico, riguardano le lesioni di oltre 15 cm di lunghezza e le restenosi.

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Le ragioni che hanno spinto gli autori della TASC II a estendere le indicazioni del trattamento endovascolare non vengono chiaramente commentate. È evidente che i materiali e i mezzi tecnici di cui si dispone oggi e lo sviluppo della tecnica di ricanalizzazione sub-intimale descritta da Bolia hanno permesso di ottenere successi immediati a breve termine anche per le ostruzioni. In questa localizzazione sottoinguinale, il problema dello stenting primario sistematico non è risolto, anche se uno studio randomizzato suggerisce il beneficio dello stenting sistematico rispetto allo stenting di necessità per le lesioni dell’AFS. È certo che i pazienti presi in carico per ischemia critica sono sempre più anziani e che la soluzione del trattamento endovascolare delle lesioni femoropoplitee riduce la morbilità postoperatoria. Inoltre, gli operatori hanno acquisito oggi un’esperienza circa le tecniche endovascolari che permette loro di migliorare la qualità dei risultati per le lesioni sottoinguinali. Non bisogna tuttavia dimenticare che i risultati delle rivascolarizzazioni chirurgiche, quando viene utilizzata la vena safena, sono migliori di quelli ottenuti con le tecniche endovascolari più recenti. Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare

Chirurgia endovascolare degli arti inferiori ¶ I – 43-029-J

Lesioni sottopoplitee Nel 2000 esistevano già alcuni studi citati nella TASC I che riportavano i risultati del trattamento mediante angioplastica delle arterie sottopoplitee. Tuttavia, questi risultati erano difficili da valutare e, nella TASC I, non era stata proposta alcuna raccomandazione. Nella TASC II gli autori scrivono che i risultati degli studi clinici sono a favore del trattamento endovascolare delle lesioni sottopoplitee. Questa tendenza sembra essere tanto più vera quanto più i pazienti hanno fattori di rischio importanti e quanto più il trattamento endovascolare permette di ottenere una rivascolarizzazione diretta del piede. Gli autori della TASC II riconoscono però la mancanza di un livello di prova sufficiente per emettere questa raccomandazione, che non è stata formulata. Se una tale raccomandazione può essere proposta per i pazienti in ischemia critica, non vi è oggi alcun argomento per estendere le indicazioni del trattamento endovascolare delle arterie sottopoplitee ai pazienti che hanno solo una claudicatio intermittens.

■ Conclusioni Il progresso del trattamento endovascolare degli aneurismi dell’aorta e i progressi realizzati nella patologia coronarica hanno apportato un beneficio alle tecniche endovascolari applicate agli arti inferiori. L’angioplastica ha oggi un ruolo ben stabilito come prima linea di trattamento per le lesioni ostruttive delle arterie degli arti inferiori. L’interesse di queste tecniche è particolarmente evidente nei pazienti in ischemia critica. Le indicazioni cliniche e lesionali sono oggi meglio codificate e sono state rivalutate nella TASC II. .

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J. Marzelle, Praticien hospitalier. Service de chirurgie vasculaire, Centre hospitalier universitaire Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-De-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil, France. H. Kobeiter, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service d’imagerie médicale, Centre hospitalier universitaire Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-De-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil, France. P. Desgranges, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de chirurgie vasculaire, Centre hospitalier universitaire Henri Mondor, 51, avenue du Maréchal-De-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil, France. J.-B. Ricco, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service de chirurgie vasculaire, Centre hospitalier universitaire de Poitiers, 86021 Poitiers cedex, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Marzelle J., Kobeiter H., Desgranges P., Ricco J.-B. Chirurgia endovascolare degli arti inferiori. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Vascolare, 43-029-J, 2009.

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