Cirugía de las eventraciones de la pared abdominal

Cirugía de las eventraciones de la pared abdominal

 E – 40-165 Cirugía de las eventraciones de la pared abdominal A. Gainant, F. Fredon El tratamiento quirúrgico de las eventraciones de la pared abd...

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Cirugía de las eventraciones de la pared abdominal A. Gainant, F. Fredon El tratamiento quirúrgico de las eventraciones de la pared abdominal tiene como objetivo reconstruir una cavidad abdominal hermética y armoniosa, así como suprimir las consecuencias de la ruptura parietal que constituye la eventración. Hay dos métodos que permiten alcanzar este objetivo: la rafia de la pared, consistente en suturar los bordes aponeuróticos de la eventración, y la colocación de una prótesis alogénica como soporte o sustituto del plano aponeurótico. Las rafias de la pared pueden realizarse mediante una sutura simple o solapada. Para las eventraciones complejas, se debe realizar una traslación medial de los músculos rectos del abdomen, según la «técnica de separación de los componentes». Las técnicas de rafia de la pared están indicadas en asociación a la reparación protésica o por sí solas, cuando existen riesgos sépticos. La colocación de una prótesis parietal permite disminuir de forma significativa la elevada tasa de recidiva que empeora los resultados de las rafias de la pared. Por tanto, se ha convertido en la técnica de referencia. La prótesis puede ser un refuerzo de la sutura aponeurótica, a la que se asocia, o bien rellenar una dehiscencia de este plano cuando no se pueden aproximar sus bordes. La reparación protésica ha demostrado su eficacia para el tratamiento de las eventraciones mediales, subcostales, lumbares, laterales, periestomiales, perineales y las eventraciones recidivadas. El punto de inserción del implante protésico puede ser preaponeurótico en la vaina de los músculos rectos, en el espacio preperitoneal o intraperitoneal. Este último método es el que se usa por principio en las vías laparoscópicas. En este caso, es necesario colocar una prótesis de doble faz, que conste de una cara antiadherente que pueda estar en contacto con las vísceras. En los casos de eventración estrangulada o infectada, el uso de prótesis sintéticas se desaconseja o está contraindicado, pero se pueden implantar prótesis biológicas, debido a su mejor tolerancia en un medio contaminado. © 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Eventraciones abdominales; Rafia de la pared; Prótesis parietal; Bioprótesis

Plan



Tratamiento de las eventraciones complicadas Eventraciones estranguladas Eventraciones infectadas Eventraciones recidivadas

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Tratamiento de las complicaciones postoperatorias Seromas Infección Oclusión intestinal

18 18 18 19



Introducción

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Generalidades Rese˜ na anatómica de la pared abdominal Clasificación de las eventraciones Principios de la reparación quirúrgica Exploraciones preoperatorias útiles para la elección de la técnica quirúrgica Preparación para la intervención Información al paciente

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Indicaciones Rafia o reparaciones protésicas Laparotomía o laparoscopia

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Técnicas quirúrgicas Generalidades Reparación de las eventraciones mediales Reparación de las eventraciones no mediales de la pared abdominal

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Conclusión

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EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo Volume 30 > n◦ 1 > febrero 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(13)66641-6

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 Introducción Las eventraciones de la pared abdominal son dehiscencias de su plano musculoaponeurótico. Se deben a una ruptura de este plano, que asegura la solidez y la tonicidad de la pared, bien por un traumatismo abdominal o bien, en la mayoría de los casos, después de una incisión quirúrgica. Cualquier dehiscencia localizada detrás de una cicatriz debe considerarse una eventración, incluso aunque no haya tumefacción. Esta complicación postoperatoria se ve favorecida por las circunstancias que alteran el proceso de cicatrización: desnutrición, obesidad, infección o isquemia parietal e intervenciones reiteradas sobre la misma localización. También se ve favorecida por la hiperpresión abdominal que se produce durante la tos, los vómitos o el meteorismo. Su prevalencia es del 220% [1] y puede llegar al 30-35% en pacientes obesos o después del tratamiento de un aneurisma aórtico [2] . Las nas, además del aspecto antiestético, eventraciones peque˜ pueden provocar dolor, trastornos del tránsito intestinal y una oclusión intestinal que comprometa el pronóstico vital. Las eventraciones voluminosas en las que la masa visceral se exterioriza fuera de la cavidad abdominal tienen consecuencias respiratorias, circulatorias, digestivas y articulares. La disminución de la presión intraabdominal altera la función ventilatoria del diafragma, favorece la ectasia sanguínea en los miembros inferiores y los vasos esplácnicos y retarda el tránsito intestinal. La insuficiencia de los músculos de la pared anterior del abdomen y la proyección hacia delante de la masa visceral se compensan por una hiperlordosis que repercute sobre la estática raquídea. El conjunto de estas consecuencias implica que cualquier eventración debe «repararse» en cuanto sea sintomática. La cirugía reconstructiva de la pared es el método más eficaz. La alternativa a la cirugía es el uso de una ortesis externa, que sólo está indicada en los pacientes no operables o que rechacen la intervención. La reconstrucción quirúrgica tiene por objetivo restaurar una cavidad abdominal armoniosa y hermética, así como devolver a la musculatura abdominal su tensión fisiológica. El cirujano dispone de varios procedimientos para lograr este objetivo. La elección de la técnica quirúrgica depende del estado del paciente, de las condiciones locales, de las circunstancias de la intervención y de los datos de la literatura. En la actualidad, muchas publicaciones han establecido que las reparaciones protésicas disminuyen de forma significativa el riesgo de recidiva en comparación con las técnicas de rafia parietal [3–6] . Por tanto, este método se ha convertido en el tratamiento de referencia de las eventraciones. La prótesis puede garantizar un refuerzo de la sutura del plano musculoaponeurótico o bien sustituirlo cuando sus bordes están demasiado distantes para aproximarlos sin tensión. La reparación protésica puede utilizarse en la mayoría de los casos gracias a la disponibilidad en el mercado de implantes de doble cara antiadherentes que pueden colocarse a nivel intraperitoneal, en contacto con las vísceras, así como de bioprótesis que se toleran en un medio potencialmente séptico [7] . La prótesis debe recubrirse cuando sea posible por el plano musculoaponeurótico, lo que permite restaurar la tonicidad parietal y evitar la persistencia de una tumefacción, que podría confundirse con una recidiva. A este respecto, las técnicas de rafias y de relajación aponeurótica siguen teniendo indicaciones. Las rafias también están indicadas para reparar las eventraciono tama˜ no o cuando no se dispone de un nes de peque˜ material alogénico. Se debe conocer su técnica para responder a estas circunstancias. Para la reparación de las eventraciones complejas y extensas, también se recurre a técnicas de reparación mixtas que asocian una rafia parietal con traslación medial de los músculos rectos según la técnica de separación de los componentes y un refuerzo protésico. El desarrollo del acceso laparoscópico ha sido posible gracias a la aparición de prótesis de doble cara que

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pueden colocarse a nivel intraperitoneal. Este acceso está no menor de indicado para las eventraciones de un tama˜ 10 cm y permitiría una disminución de la morbilidad y de la duración de la hospitalización.

 Generalidades Rese˜ na anatómica de la pared abdominal La pared abdominal anterolateral está constituida por músculos recubiertos de sus aponeurosis, que se disponen entre el borde costal a nivel superior, la pelvis ósea a nivel inferior y la columna lumbar a nivel posterior (Fig. 1). El plano musculoaponeurótico está separado en su cara profunda del peritoneo parietal por un plano celuloadiposo que contiene la fascia transversal. Este espacio disecable constituye un sitio de inserción de las prótesis parietales. Cuando se produce una eventración, el defecto se encuentra en el plano musculoaponeurótico y, por tanto, el que debe reconstruirse. Las aponeurosis musculares son las únicas estructuras sólidas que permiten una reconstrucción parietal resistente para el apoyo de los elementos de sutura o de fijación de los implantes y presentan una anatomía diferente entre las regiones medial y lateral. La pared anterior del abdomen está constituida en su parte medial por los músculos rectos del abdomen (rectus abdominis), rodeados por su vaina aponeurótica que constituye un plano sólido. En la línea media, las hojas anteriores y posteriores de la vaina se unen y se fusionan, formando la línea alba, que es exclusivamente aponeurótica. Estos músculos se insertan a nivel superior en la 6.a y 7.a costillas y a nivel inferior en la rama craneal del pubis. La pared lateral del abdomen está constituida, de la superficie a la profundidad, por los músculos oblicuo externo, oblicuo interno, transverso y sus aponeurosis. En la parte supra y periumbilical de la pared, la aponeurosis del oblicuo externo se fusiona con la hoja anterior de la aponeurosis del músculo oblicuo interno para 1

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Figura 1. Corte horizontal de la pared anterolateral del abdomen. 1. Línea alba; 2. músculo recto del abdomen (rectus abdominis); 3. hoja anterior de la vaina del recto del abdomen; 4. hoja posterior de la vaina; 5. músculo transverso; 6. músculo oblicuo interno; 7. músculo oblicuo externo; 8. fascia transversal; 9. peritoneo parietal; 10. músculo cuadrado lumbar; 11. músculo dorsal ancho. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Cuadro 1. Gradación del riesgo de aparición de una complicación parietal postoperatoria después del tratamiento de una eventración abdominal [7] . Grado 1

Bajo riesgo de complicación Ausencia de antecedentes de infección parietal

Grado 2

Tabaquismo Obesidad Diabetes Inmunodepresión Bronconeumopatía crónica

Grado 3

Antecedentes de sepsis parietal Presencia de una ostomía Abertura del tubo digestivo

Grado 4

Prótesis infectada Supuración local

A 1

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B Figura 2. Cortes horizontales de la pared anterior del abdomen. 1. Tejido subcutáneo; 2. músculo recto del abdomen, 3. hoja anterior de la vaina del recto del abdomen; 4. hoja posterior de la vaina; 5. línea alba; 6. fascia transversal; 7. peritoneo parietal; 8. espacio preperitoneal retrofascial; 9. músculo oblicuo externo; 10. músculo oblicuo interno; 11. músculo transverso. A. Corte que pasa por el ombligo. B. Corte que pasa entre el ombligo y el pubis por debajo de la línea arqueada (arco de Douglas).

formar la hoja aponeurótica anterior de la vaina de los rectos del abdomen. La hoja posterior está constituida por la reunión de las aponeurosis del oblicuo interno y del transverso (Fig. 2). En la parte inferior de la pared, por debajo de la línea arqueada (arco de Douglas), la hoja aponeurótica posterior del oblicuo interno y la aponeurosis del músculo transverso se unen por delante de los músculos rectos. A este nivel, la cara posterior de estos últimos músculos recubre sólo la fascia transversal y no una estructura aponeurótica más resistente. La pared abdominal también está constituida por estructuras óseas. En su parte superior, se encuentra la apófisis xifoides en la línea media y lateralmente, los arcos anteriores de las costillas 10.a , 11.a y 12.a . A nivel inferomedial, está limitada por el borde superior del pubis, a nivel posterior por la columna vertebral y lateralmente por los huesos ilíacos. El despegamiento del espacio preperitoneal y la abertura de la vaina de los músculos rectos permiten crear espacios de inserción de las prótesis parietales cuando no se colocan a nivel intraperitoneal.

Clasificación de las eventraciones Esta clasificación permite definir la técnica quirúrgica que se va a utilizar. Se han propuesto varias clasificaciones, sin que exista un consenso [8] . Por tanto, aquí se adoptará la clasificación más sencilla que diferencia las eventraciones según: • su localización: mediales o laterales; no: eventraciones de peque˜ no tama˜ no (meno• su tama˜ res de 4 cm de ancho), medias (5-10 cm) y grandes (superiores a 10 cm); • las circunstancias del tratamiento: de forma programada o de urgencia. Esta clasificación debe completarse con la evaluación de la reducibilidad de la eventración en la medida en la no que no siempre existe una correlación entre el tama˜ del cuello y el volumen visceral que se exterioriza fuera de la cavidad abdominal. En su grado máximo, las vísceras pueden haber perdido el derecho a domicilio en el abdomen, lo que implica la indicación de técnicas de reparación específicas. La identificación del contenido de la eventración también puede modificar la técnica quirúrgica dependiendo de si se trata de vísceras o simplemente del epiplón, que puede resecarse sin consecuencias. Se EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

ha propuesto otra clasificación en función del riesgo de complicación parietal postoperatoria según cuatro grados crecientes (Cuadro 1) [7] . Las eventraciones laterales, las periestomiales y las perineales presentan aspectos específicos.

Principios de la reparación quirúrgica Los objetivos de la reparación quirúrgica son la reintegración intraabdominal de las vísceras herniadas, el tratamiento de las posibles lesiones asociadas y la reconstrucción de un plano musculoaponeurótico sólido y armonioso. Estos objetivos implican tiempos comunes a todas las técnicas (cf infra).

Exploraciones preoperatorias útiles para la elección de la técnica quirúrgica La indicación de la técnica quirúrgica se basa en la evaluación de la operabilidad del paciente y en la apreciación no de la eventración. de las consecuencias y del tama˜ La operabilidad se determina por la evaluación de las enfermedades concurrentes que tenga el paciente y que dan lugar a un grado de la escala de la American Society of Anesthesiology, que puede llevar a la necesidad de una preparación preoperatoria o contraindicar el tratamiento quirúrgico. Las contraindicaciones para la anestesia general suelen ser la insuficiencia cardíaca descompensada, los accidentes vasculares cardíacos o cerebrales recientes y la insuficiencia respiratoria grave. Las pruebas funcionales respiratorias y la gasometría arterial tienen como finalidad prever los efectos de la reintegración intraabdominal de las vísceras herniadas, que puede provocar la descompensación o la aparición de una insuficiencia respiratoria. La tomografía computarizada (TC) abdominal está indicada cuando la exploración física es insuficiente para evaluar el diámetro del cuello de la eventración, en especial en pacientes obesos. Permite visualizar los bordes de la dehiscencia musculoaponeurótica, identificar el contenido de la eventración y buscar dehiscencias multifocales. También permite descartar una recidiva de la afección inicial, sobre todo si era una lesión cancerosa. Por último, cuando la eventración es irreducible y las vísceras han perdido el derecho a domicilio en el abdomen, permite medir los volúmenes respectivos del saco de eventración y de la cavidad abdominal para evaluar la necesidad de una preparación mediante neumoperitoneo.

Preparación para la intervención En todos los casos, y a excepción de la urgencia, las infecciones cutáneas y las micosis intersticiales deben erradicarse.

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En los pacientes con insuficiencia respiratoria o que presenten una bronconeumopatía crónica, la preparación respiratoria tiene por objetivo limitar la hipersecreción bronquial, tratar las sobreinfecciones y limitar la tos postoperatoria. Cuando las vísceras herniadas han perdido el derecho a domicilio en el abdomen, se ha propuesto realizar un neumoperitoneo progresivo según la técnica de Goni Moreno para limitar las consecuencias de la reintegración. Consiste en inyectar en la cavidad peritoneal aire cada dos días durante dos semanas. La punción peritoneal transparietal se realiza usando una aguja de Palmer con punta atraumática, en un punto alejado de las cicatrices, en el hipocondrio o en la fosa ilíaca del lado izquierdo. La inyección de aire ambiente se efectúa con una jeringa de 60 ml y con una llave de tres vías. Se puede realizar a la cabecera del paciente. La inyección de aire se interrumpe cuando aparece disnea o dolor escapular. Durante este protocolo, el paciente debe llevar un cinturón de contención abdominal para evitar que el gas se localice sólo en la eventración. Este método aumenta los volúmenes de la cavidad abdominal y de la eventración en proporciones idénticas y provoca un síndrome restrictivo progresivo [9] . El uso de esta técnica se ha vuelto infrecuente desde la utilización de las prótesis parietales; presenta el inconveniente de alargar la hospitalización.

Información al paciente De conformidad con la legislación en vigor, debe ser clara y comprensible. Se deben exponer las ventajas y los riesgos de las diferentes técnicas (rafia o reparación protésica, vía abierta o laparoscópica). Hay que citar las principales complicaciones que puedan aparecer. Dependiendo de la intensidad de la eventración, se trata de la infección de la herida quirúrgica, los hematomas y seromas parietales (3,4%), la oclusión intestinal, las heridas viscerales y el dolor postoperatorio crónico (30%, con un 10% de casos graves). En los pacientes con enfermedades concurrentes, el pronóstico vital puede verse comprometido en el postoperatorio, lo que implica una decisión consensuada entre el paciente, su familia y los médicos. La mortalidad postoperatoria se ha estimado en el 0-4,5% [10] . Si se plantea una laparoscopia, el riesgo de conversión debe indicarse. También se debe informar al paciente del riesgo de recidiva a más o menos largo plazo, que es del 11-63% para las rafias simples y del 0-32% para las reparaciones protésicas [4, 6] . Cuando la eventración no es complicada o si el paciente no es demandante, se debe explicar la alternativa a la cirugía, que es el uso de una ortesis, precisando que este tratamiento no previene la estrangulación. Este método está indicado cuando el riesgo quirúrgico es elevado.

 Técnicas quirúrgicas Generalidades Tiempos comunes a todas las técnicas Algunos tiempos son constantes, con independencia de no de la eventración, así como de la localización y el tama˜ la técnica de reparación prevista. Se trata de la exploración de la cavidad peritoneal, la adherenciolisis y la reconstrucción de la pared. La exploración de la cavidad peritoneal permite verificar la integridad de las vísceras, buscar una posible recidiva de la afección inicial (en especial si era neoplásica) y descartar la presencia de otras dehiscencias mediante palpación interna. La adherenciolisis tiene por objetivos reducir el riesgo de oclusión postoperatoria y crear un espacio de inserción cuando la prótesis se coloca a nivel intraperitoneal. Se movilizan las asas intestinales adheridas a la pared abdominal y se seccionan las adherencias entre las asas y las

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bridas que podrían provocar vólvulos del intestino delgado. En los accesos por laparotomía, el peritoneo se debe abrir sistemáticamente para permitir la exploración abdominal y los procedimientos complementarios necesarios. La cicatriz cutánea se reseca siempre en los accesos directos, con el fin de eliminar la piel y el tejido subcutáneo cicatriciales y obtener una cicatrización de mejor calidad y un resultado estético más satisfactorio. Constituye el primer tiempo de estas reparaciones. No es indispensable durante la reparación laparoscópica de las peque˜ nas eventraciones, pero es preferible cuando la cicatriz inicial es antiestética. En tal caso, se realiza al final de la intervención. La reparación parietal se describe a continuación.

Rafias de la pared Consisten en reconstruir los planos peritoneal y musculoaponeurótico mediante la sutura de los bordes de la dehiscencia de estos planos. Esta técnica es la que parece más fácil de realizar y, por tanto, el coste económico inmediato es el menor. La solidez de la reparación y su duración se relacionan con la resistencia de los tejidos suturados y con la calidad del proceso de cicatrización. El éxito de esta reparación implica la realización de una aproximación sin tensión de los bordes musculoaponeuróticos de la eventración. Por tanto, está indicada sobre todo en no tama˜ no. Sin embargo, las las eventraciones de peque˜ técnicas de rafia pueden emplearse para la reparación de eventraciones voluminosas cuando no se dispone de prótesis, a condición de realizar una sutura sin tensión. Se han descrito varios procedimientos para lograr unas suturas sin tensión. La duda a la hora de elegir entre hilos de reabsorción lenta o no reabsorbibles, así como de puntos sueltos o de suturas continuas parece haberse resuelto. Los metaanálisis de estudios que han evaluado los distintos modos de cierre de las laparotomías mediales apuntan a favor de las suturas continuas de hilo de reabsorción lenta que, a lo largo del tiempo, permiten una solidez idéntica a la de los hilos no reabsorbibles y causan menos sepsis [1, 11] . Estas conclusiones pueden extrapolarse al tratamiento de la eventración. El calibre del hilo debe ser suficiente para garantizar la solidez de la sutura. Los hilos del calibre 1 cumplen estos criterios. Sin embargo, la solidez de la reparación se relaciona en primer lugar con la resistencia de los tejidos. Para paliar una deficiencia de esta, la rafia puede asociarse a la colocación de una prótesis.

Reparaciones protésicas Se han convertido en la técnica de referencia de la reconstrucción parietal [12] . Su principio consiste en garantizar la solidez parietal mediante la inserción de un material heterólogo destinado a reforzar el plano musculoaponeurótico alterado. El implante protésico se emplea como refuerzo de la sutura aponeurótica o como sustituto de este plano cuando su movilización no permite rellenar la dehiscencia. El uso de prótesis sintéticas está contraindicado en caso de riesgo séptico. Este escollo puede obviarse mediante el uso de bioprótesis, que se toleran mejor en estas circunstancias. El riesgo infeccioso inherente a la colocación de un implante heterólogo exige una asepsia de tipo ortopédico: preparación cutánea, intervención al nos quiprincipio del programa, recolocación de los pa˜ rúrgicos, así como cambio de guantes y de instrumentos durante la colocación de la prótesis. Elección de la prótesis Las cualidades esperables de una prótesis de refuerzo parietal son la resistencia al estiramiento, la inextensibilidad, una tolerancia perfecta, la integración en la estructura de la pared abdominal, una flexibilidad que perno suficiente para mita que el paciente no la note, un tama˜ recubrir ampliamente el defecto musculoaponeurótico y la ausencia de adherencia en contacto con las vísceras. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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El material ideal debe ser clínicamente inerte, no ha de provocar reacción alérgica o inflamatoria, ser resistente a las tensiones mecánicas, sin alteración de su estructura por el medio biológico o la esterilización y no carcinógeno. En este artículo no se citarán las prótesis totalmente reabsorbibles, que no están indicadas en la reconstrucción parietal, debido a la corta duración de su eficacia. Se pueden distinguir dos grandes tipos de prótesis: sintéticas y bioprótesis. Los implantes sintéticos están constituidos por fibras de polipropileno o de poliéster. Se caracterizan por su composición química, su tipo de trenzado y su estructura, que puede contar o no con un material antiadherente. Las prótesis macroporosas se caracterizan por una estructura cuyos poros tienen un diámetro superior a 75 ␮m. Son las que mejor permiten su colonización por las células del organismo y, en especial, por los fibroblastos. De forma secundaria, el desarrollo de neovasos y de fibras colágenas entre las mallas de tejido sintético refleja su integración en la pared. Las prótesis de poliéster se presentan como una malla compuesta de fibras trenzadas (Mersuture) o de monofilamentos (Dacron). Este material es fino, ligero, flexible y permeable. El polipropileno constituye una malla más rígida. Se puede trenzar con monofilamentos (Marlex) o con hilos de dos hebras (Prolene) o de tres hebras (Surgipro). Los multifilamentos de bajo peso molecular ofrecen una mejor distensibilidad. Un estudio sugiere que provocarían una frecuencia menor de dolor crónico [13] , al igual que sucedería con las prótesis parcialmente reabsorbibles que combinan polipropileno y poliglactina 910 (Vypro). Cuando la prótesis se coloca a nivel intraperitoneal, su cara que contacta con las vísceras debe ser antiadherente. Se han desarrollado prótesis de doble cara que constan de una cara superficial que favorece su fijación a los tejidos parietales y una cara profunda antiadherente constituida por e-politetrafluoroetileno (e-PTFE) (Bard Composix) o revestida de colágeno de origen animal (Parietex). Los implantes biológicos (bioprótesis) deben proporcionar una matriz que se colonizará por los fibroblastos, lo que garantizará la reconstrucción de un plano parietal resistente y la obtención de una solidez endógena. Durante el período de colonización, su resistencia garantiza el mantenimiento de la reparación parietal. Están constituidas por colágeno dérmico porcino acelular (Permacol, Collamend), pericardio bovino (Tutomesh, Periguard), de submucosa porcina (Surgisis) o de dermis humana (Alloderm). Este material debe considerarse como un auténtico injerto tisular cuyas características permiten una incorporación óptima asociada a una solidez eficaz. Se pueden utilizar en un medio potencialmente séptico. Su coste elevado limita sus indicaciones a las reparaciones parietales complejas y a las que se realizan en un medio séptico o cuando existe un riesgo de contaminación. Su eficacia a largo plazo está demostrada, pero la tasa de recidiva a largo plazo varía en la literatura del 0 al 80% [14, 15] . Esta tasa es más elevada cuando la prótesis se ha colocado a modo de puente para recubrir una pérdida de sustancia que cuando se aplica como refuerzo de una sutura [14] . Se están evaluando otros implantes innovadores, en especial para la cara visceral antiadherente de las prótesis intraperitoneales. Dicha cara puede ser de silicona, de polieteruretano o de celulosa oxidada regenerada reabsorbible. En Francia, la Haute Autorité de Santé (HAS) está evaluando actualmente estos materiales. En cuanto a las recomendaciones de utilización de los distintos materiales, en Francia, la HAS ha publicado un informe sobre el uso adecuado de los materiales protésicos. En él, para una ubicación extraperitoneal, se aceptan los implantes planos de poliéster o polipropileno, mientras que para una ubicación intraperitoneal se admiten los implantes con una cara visceral de e-PTFE o revestida de colágeno [12] . EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

“ Punto fundamental Indicaciones y denominaciones de los materiales protésicos • Implantes sintéticos ◦ Colocación extraperitoneal: – mallas de poliéster: Mersuture, Dacron – mallas de polipropileno: Marlex, Prolene, Surgipro – mallas de polipropileno y poliglactina 910: Vypro ◦ Colocación intraperitoneal, cara antiadherente: – polipropileno y colágeno: Parietex, Proceed – polipropileno y e-PTFE: Bard Composix – poliéster y silicona: Intramesh W3 – poliéster y polieteruretano: Intraswing – polipropileno y celulosa oxidada: Proceed – polipropileno y silicona: Surgimesh, Silpromesh • Implantes biológicos ◦ Dermis porcina acelular: Permacol, Collamend ◦ Pericardio bovino: Tutomesh, Periguard ◦ Submucosa porcina: Surgisis

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Figura 3. Corte sagital de la pared abdominal anterior. Localizaciones de inserción de las prótesis. 1. Músculo recto del abdomen; 2. hoja posterior de la vaina; 3. fascia transversal; 4. localización preaponeurótica; 5. peritoneo parietal; 6. localización retromuscular prefascial y preaponeurótica; 7. localización intraperitoneal, preepiploica; 8. epiplón mayor; 9. localización preperitoneal.

Localización de la prótesis La prótesis se puede colocar en cuatro localizaciones: preaponeurótica, retromuscular prefascial, retromuscular preperitoneal e intraperitoneal (Fig. 3). Las tres primeras localizaciones son virtuales y requieren una disección, que puede ser amplia y hemorrágica. La posición preaponeurótica tiene como finalidad reforzar la sutura subyacente. Permite disminuir la tensión

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sobre ella. Requiere simplemente un despegamiento subcutáneo. Debe contraindicarse, pues expone a la prótesis a un riesgo infeccioso significativo. La posición retromuscular requiere la abertura de la vaina de los músculos rectos del abdomen y la separación de las fibras musculares del plano aponeurótico posterior. El límite posterior de este plano es el borde externo de la vaina. La posición preperitoneal requiere el despegamiento del peritoneo parietal de la aponeurosis muscular posterior. Puede ampliarse en sentido lateral por detrás de los músculos anchos, a nivel de los flancos. La posición intraperitoneal no requiere una disección parietal. El espacio de trabajo amplio que encuentra el no, que cirujano permite utilizar prótesis de gran tama˜ deben fijarse a la pared abdominal mediante puntos o grapas para evitar su desplazamiento. El contacto entre las vísceras y el material protésico requiere que éste tenga una cara interna antiadherente. Por el contrario, la cara de la prótesis que contacta con la pared abdominal debe favorecer la adherencia entre ambas estructuras. La localización ideal de la prótesis es el espacio situado entre el epiplón mayor que protege las vísceras y la pared abdominal. Este espacio es inconstante y es más fácil utilizarlo en la región supramesocólica. La posición intraperitoneal de la prótesis no parece aumentar el riesgo de lesión intestinal durante las reintervenciones, en comparación con las prótesis preperitoneales [16] . El riesgo de oclusión postoperatoria no parece ser mayor: en el estudio de Briennon et al [17] no se ha descrito ninguna oclusión y en el estudio comparativo de Mathonnet et al [18] no se han mostrado diferencias significativas. Fijación de la prótesis Es necesaria tanto para las vías abiertas como para el acceso laparoscópico. Se dispone de varios procedimientos: la fijación mediante una sutura continua o con puntos sueltos de hilo no reabsorbible, así como el grapado con tachuelas metálicas o con grapas reabsorbibles. En las vías abiertas, cuando la prótesis se coloca a nivel intraperitoneal, se sutura a la hoja posterior del plano aponeurótico mediante suturas continuas de hilo no reabsorbible n.◦ 0, incluyendo el peritoneo. Cuando se sitúa a nivel retromuscular preperitoneal, la fijación se realiza en este mismo plano aponeurótico. Se puede utilizar un hilo de reabsorción lenta, pues no se ha demostrado ninguna diferencia respecto a los hilos no reabsorbibles. Esta fijación también puede realizarse con tachuelas, cuyas ventajas son la sencillez y la rapidez. Cuando se emplea una prótesis biológica, su consistencia requiere una fijación con suturas, usando agujas de punta triangular. En las vías laparoscópicas, la sutura sólo puede realizarse para no tama˜ no situados en zonas de fácil los defectos de peque˜ acceso, y la fijación de la prótesis se efectúa con el uso de grapas helicoidales (tachuelas). Sin embargo, se ha sugerido que esta técnica provoca más dolor postoperatorio que la sutura [19] . Por tanto, se ha propuesto utilizar grapas reabsorbibles cuya eficacia parece idéntica. La fijación de la prótesis mediante adhesivo es una técnica que evitaría el traumatismo parietal, pero el producto ideal aún no se ha comercializado. Este método podría constituir un complemento de la fijación mecánica.

Reparación de las eventraciones mediales Reparaciones por laparotomía Rafias parietales Sutura aponeurótica en un plano mediante puntos sueltos o con una sutura continua no reabsorbible o de reabsorción lenta de 1/10 mm. Se trata de la técnica más sencilla. Su tasa de fracaso elevado ha motivado no que solo se emplee en las eventraciones de peque˜

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B Figura 4. Sutura aponeurótica directa en dos planos. A. Sutura de la hoja posterior. 1. Hoja anterior de la vaina del recto; 2. músculo recto del abdomen; 3. hoja posterior de la vaina. B. Sutura de la hoja anterior.

tama˜ no que se observan cuando se realiza una nueva laparotomía en la misma localización por otra indicación. Sutura en dos planos (Fig. 4). Después de la escisión de los tejidos cicatriciales y de la liberación de las adherencias enterales, se identifican los bordes aponeuróticos de la eventración. Es preferible evitar un despegamiento preaponeurótico extenso para limitar el riesgo de colección postoperatoria. La sutura aponeurótica se efectúa en dos planos con una o varias suturas continuas de hilo de reabsorción lenta n.◦ 1. El primer plano es profundo y engloba el peritoneo y la hoja posterior de la vaina muscular. El plano muscular se apoya en la hoja anterior de la vaina muscular. La sutura del plano subcutáneo para aproximar los bordes de la fascia superficial sólo es necesaria cuando el panículo adiposo subcutáneo es mayor de 3 cm de grosor. A continuación, el plano cutáneo se cierra con puntos sueltos, una sutura continua o grapas. El drenaje subcutáneo sólo está indicado en los pacientes que presenten un riesgo de hematoma parietal (tratamiento anticoagulante, trastornos de la hemostasia) o de colección serosa debido a la extensión del despegamiento preaponeurótico. Técnica de Judd (Fig. 5). Consiste en efectuar una sutura sobrepuesta que refuerce la antigua zona de dehiscencia. Se ha propuesto sobre todo en las eventraciones mediales infraumbilicales y las eventraciones laterales [20] . Después de la resección de los tejidos cicatriciales y el reavivamiento de los bordes aponeuróticos, se aplica una primera fila de puntos en U, que fija el borde interno de uno de los bordes a la hoja aponeurótica contralateral, pasando los puntos a 3-4 cm del borde libre. Cuando estos puntos se aprietan y se anudan, esta sutura se refuerza con una sutura continua que se pasa entre el borde de la hoja posterior y la base del colgajo anterior. A continuación, la hoja aponeurótica anterior libre se rebate y su borde libre se fija con una nueva serie de puntos en U. Después, la piel se cierra según lo habitual. Rafias parietales solapadas. La técnica Welti-Eudel (Fig. 6) permite efectuar una sutura aponeurótica sin tensión utilizando la hoja anterior de la vaina de los músculos rectos del abdomen. Esta hoja se incide en longitudinal a 15 mm del borde interno del músculo. Se despega del cuerpo muscular y se rebate en sentido medial hacia la línea media. Los bordes internos de la aponeurosis se suturan a continuación con una sutura continua de hilo de reabsorción lenta n.◦ 1. De este modo, se despliega el músculo. La hoja anterior de la vaina muscular que no se sutura se reconstruye en los meses posteriores a la intervención. Slim ha descrito una plastia aponeurótica que permite realizar una sutura sin tensión [21] , consistente en incidir en vertical la hoja anterior de la vaina del músculo recto de un lado, a 1 cm del borde externo del músculo, y rebatirlo hacia la línea media después de la separación del cuerpo EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 5. Sutura aponeurótica solapada según la técnica de Judd. A. Escisión de los tejidos cicatricialles y reavivamiento de los bordes aponeuróticos. B. Sutura del borde interno izquierdo a la aponeurosis contralateral con puntos en U. C. Sutura continua entre el borde de la hoja posterior y la base del colgajo anterior. D. Sutura entre las hojas anteriores con puntos en U.

muscular de su vaina. En la hoja posterior de la vaina del músculo recto contralateral, se efectúa una incisión idéntica. La hoja anterior se sutura al borde externo de la hoja posterior contralateral y viceversa (Fig. 7). La movilización de las hojas aponeuróticas permite una ganancia transversal de 4-5 cm. Beck ha descrito un método parecido, sin inversión aponeurótica, que asocia a la colocación de una prótesis retromuscular (Fig. 8) [22] . Técnicas de relajación aponeurótica. Las indicaciones de estas técnicas se han vuelto cada vez menos EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

frecuentes desde la difusión de las reparaciones protésicas. Se usan cuando es imposible disponer de prótesis inertes o biológicas. Sin embargo, están indicadas para recubrir un implante protésico y aislar los planos superficiales. Su objetivo consiste en realizar una sutura sin tensión gracias a la movilización de la hoja aponeurótica anterior de la vaina muscular. Se pueden citar dos métodos: el procedimiento de Gibson y el de Clotteau-Prémont. El procedimiento de Gibson (Fig. 9) consiste en realizar dos incisiones verticales largas en la hoja anterior de la

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B Figura 6. Técnica de Welti-Eudel. A. Incisión longitudinal de la aponeurosis anterior del recto del abdomen a 15 mm del borde interno. B. Sutura en un plano de los labios aponeuróticos internos de la vaina incidida.

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D Figura 7. Autoplastia aponeurótica. A. Incisión vertical unilateral de la hoja anterior de la vaina del músculo recto del abdomen a 1 cm de su borde lateral. B. Incisión vertical contralateral de la hoja posterior de la vaina a 1 cm del borde lateral. C. Sutura de la hoja anterior a la hoja posterior contralateral. D. Sutura de la hoja posterior a la hoja anterior contralateral.

vaina de los músculos rectos del abdomen, a ambos lados de la línea media, en un punto equidistante a los bordes musculares. De este modo, los bordes aponeuróticos mediales se pueden unir sin tensión mediante una sutura en uno o dos planos. El procedimiento de Clotteau-Prémont (Fig. 10) también tiene como objetivo movilizar los bordes aponeuróticos mediales para suturarlos sin tensión. Después de la escisión de los tejidos cicatriciales parietales y peritoneales, la cara anterior de la vaina de los músculos rectos y de los músculos anchos se expone lateralmente a lo largo de 10-20 cm. La relajación de la aponeurosis se logra por la realización de múltiples incisiones verticales de 1,5 cm de longitud escalonadas. Pueden prolongarse sobre la aponeurosis de los músculos anchos en sentido lateral. Estas incisiones se horizontalizan durante la tracción hacia la línea media, lo que permite ganar 2-4 cm en la hoja apo-

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C Figura 8. Autoplastia peritoneoaponeurótica. A. Incisión de la hoja anterior de la vaina del músculo recto y de la hoja posterior contralateral. El peritoneo permanece adherido a la aponeurosis. B. Reconstrucción del plano posterior peritoneal. C. Aspecto tras la colocación de una prótesis retromuscular, cierre del plano anterior peritoneoaponeurótico.

neurótica. En la técnica original, el cierre aponeurótico se efectúa mediante puntos sueltos. En la actualidad, se prefiere una sutura continua de hilo de reabsorción lenta n.◦ 1. Debido al despegamiento subcutáneo, es preciso dejar dos drenes de redón aspirativos. Técnica de traslación de los músculos rectos del abdomen (técnica de separación de los componentes) (Fig. 11) [23, 24] . Está indicada en la reparación de las eventraciones voluminosas, en especial después de una laparotomía, cuando no es posible realizar una reparación protésica o como procedimiento de recubrimiento de un implante protésico. La presencia de una ostomía o una supresión de ostomía concomitante no contraindican esta técnica. Su fundamento consiste en aumentar la superficie de la pared abdominal musculoaponeurótica anterior, movilizando los músculos rectos para trasladarlos hacia la línea media. El músculo oblicuo externo también se separa del oblicuo interno en un plano avascular. Esta movilización permite desplazar el músculo recto 10 cm hacia la línea media, así como rellenar dehiscencias mediales de hasta 20 cm de anchura. Los primeros tiempos son las habituales y consisten en la resección de la cicatriz cutánea asociada a la adherenciolisis intestinal. Los planos cutáneo y subcutáneo se separan lateralmente del plano aponeurótico, hasta el nivel de la línea axilar, a 4-5 cm en sentido lateral respecto al músculo recto del abdomen y por delante de la aponeurosis del oblicuo externo. La hoja anterior de la vaina del músculo oblicuo externo se incide a 2 cm en sentido lateral al borde externo del músculo recto del abdomen. Esta incisión asciende por delante de las últimas costillas y desciende hasta la inserción del músculo en el pubis. Los músculos oblicuos interno y externo se separan con el dedo en sentido lateral todo lo lejos que sea posible. Esto facilita la movilización de los músculos rectos hacia la línea media. Se pueden ganar 2-4 cm adicionales si se separa el cuerpo muscular del recto de la hoja posterior de su vaina. Este tiempo comienza con la incisión de la hoja anterior de la vaina del músculo a 1 cm de su borde interno. El cuerpo muscular se expone y se separa progresivamente del plano aponeurótico posterior, hasta el ligamento arqueado en la zona inferior. Este plano de disección es prácticamente avascular. Sin embargo, hay que evitar lesionar los vasos epigástricos, que suelen ser intramusculares. La hoja anterior de la aponeurosis permanece adherida al músculo. La vascularización del músculo procede de los pedículos situados a nivel de sus inserciones superior e inferior. Esta liberación EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 9. Técnica de relajación aponeurótica de Gibson. A. Incisión longitudinal de la aponeurosis anterior del músculo recto. B. Sutura en un plano de los bordes aponeuróticos mediales.

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Figura 10. Técnica de relajación aponeurótica de Clotteau-Prémont. A. Incisiones longitudinales múltiples de la aponeurosis anterior del recto del abdomen. B. Horizontalización de las incisiones tras la sutura de los bordes mediales.

de los músculos rectos permite aproximarlos hacia la línea media. La reparación parietal se realiza a continuación. Con una primera sutura continua de hilo de reabsorción lenta n.◦ 0 se suturan los bordes peritoneales y, si es posible, las hojas aponeuróticas posteriores. Después, con una segunda sutura continua de hilo de reabsorción lenta n.◦ 1 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

se aproximan las hojas anteriores derecha e izquierda de las vainas musculares hacia la línea media. Si la sutura no se puede realizar sin tensión, en especial en la región epinadir una prótesis para rellenar el gástrica, será necesario a˜ defecto aponeurótico. A continuación, se cierra el plano cutáneo dejando dos drenes aspirativos.

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Cuadro 2. Ventajas e inconvenientes de las distintas localizaciones de inserción de las prótesis.

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Ventajas

Inconvenientes

Localización retromuscular

Disección fácil Coste reducido de la prótesis

Límites laterales que no reducen el tama˜ de la prótesis Riesgo de hematoma, de seroma y de lesión de los pedículos vasculonerviosos No utilizable para los defectos laterales

Localización preperitoneal

Disección amplia en sentido lateral Plano poco vascularizado Ausencia de contacto visceral Coste reducido de la prótesis

Disección larga Drenaje necesario del espacio de despegamiento

Localización intraperitoneal

Ausencia de disección parietal Espacio de inserción protésica amplio Duración de intervención más corta Ausencia de drenaje Permite el tratamiento de defectos complejos Sólo se utiliza con laparoscopia

Contacto prótesis-vísceras Necesidad de prótesis de doble cara Coste más elevado de la prótesis

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E Figura 11. Técnica de traslación medial de los rectos del abdomen (separación de los componentes). 1. Dermis y plano subcutáneo; 2. músculo oblicuo externo; 3. músculo oblicuo interno; 4. músculo transverso; 5. músculo recto del abdomen. A. Exposición de la aponeurosis anterior del recto y del oblicuo externo. B. Sección de la aponeurosis del oblicuo externo a 2 cm lateralmente del recto del abdomen. C. Separación del oblicuo externo y del transverso lo más lateralmente posible. D. Sección de la hoja anterior de la aponeurosis del recto del abdomen y separación del músculo de su aponeurosis posterior. E. Traslación medial del músculo recto del abdomen.

Reparaciones protésicas Los primeros tiempos quirúrgicos se realizan según los principios enunciados previamente: escisión de la cicatriz cutánea y de los tejidos cicatriciales subyacentes, exploración de la cavidad peritoneal y adherenciolisis cuando se precise. Los tiempos siguientes varían en función de la localización escogida para la inserción protésica. Si el ombligo está situado en el seno de la eventración, se debe intentar conservarlo, en la medida de lo posible, manteniendo un pedículo vascular subcutáneo. La prótesis puede insertarse en varias localizaciones (Cuadro 2). Prótesis retromuscular (Fig. 12). Los bordes internos de la vaina aponeurótica de los músculos rectos del abdomen se identifican mediante disección subcutánea y por resección del peritoneo que recubre las vísceras herniadas. La resección peritoneal se debe adaptar para permitir la sutura subsiguiente sin tensión de este plano. Los bordes de la dehiscencia aponeurótica deben identificarse en toda su periferia, teniendo en cuenta las posibles dehiscencias adyacentes. A continuación, la parte medial de la vaina muscular se abre con el bisturí eléctrico, de modo que la incisión está desplazada 5-6 mm en sentido posterolateral respecto a la línea alba. Cuando la vaina se ha abierto a lo largo de toda la longitud de la eventración, el músculo recto del abdomen se separa progresivamente de la hoja aponeurótica posterior de su vaina. La disección se continúa hasta el borde externo de la vaina. Los ramos nerviosos que llegan al músculo por su cara posterior cerca de su borde externo se deben respetar. La hemostasia debe ser cuidadosa para evitar la formación de un hematoma postoperatorio. A continuación, se rea-

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lizan las mismas maniobras en la vaina contralateral. Una vez creado el espacio de inserción de la prótesis, puede comenzar la reconstrucción. El primer plano se elabora con una o varias suturas continuas de hilo de reabsorción lenta n.◦ 0, que se apoyan en el peritoneo y la hoja posterior de la vaina muscular, para aislar la prótesis de las vísceras intraperitoneales. A continuación, se coloca la no se adapta al espacio creado previaprótesis, cuyo tama˜ mente. Debe sobrepasar el defecto musculoaponeurótico 5 cm en todos los ejes. Los hilos transparietales que se pasan en los cuatro ángulos de la prótesis permiten mantener su colocación durante su fijación. Se retiran cuando se ha completado esta. Los bordes de la prótesis se fijan lateralmente a la aponeurosis posterior de los músculos rectos con varias suturas continuas de hilo de reabsorción lenta o no reabsorbible n.◦ 0 o 1, o bien con grapas. A continuación, se colocan dos drenes tubulares aspirativos por delante de la prótesis. La hoja anterior de la vaina muscular se sutura después con una o varias suturas de hilo de reabsorción lenta n.◦ 1. La necesidad de realizar una sutura sin tensión puede hacer que se efectúen incisiones de relajación. En este caso, es preferible drenar también el espacio subcutáneo con dos drenes aspirativos. Si el despegamiento subcutáneo es limitado, el drenaje no es necesario. Se puede efectuar un plano subcutáneo con hilo de reabsorción rápida 5/0 si la pared es gruesa. La piel se sutura con puntos sueltos, una sutura continua o con grapas. Prótesis preperitoneal retrofascial (Fig. 13). La prótesis se inserta entre el peritoneo parietal y la hoja posterior de las vainas de los músculos rectos del abdomen a nivel medial o de los músculos anchos a nivel lateral. La creación de este espacio requiere un despegamiento peritoneal amplio. Los primeros tiempos de la intervención (escisión de la cicatriz cutánea, exploración intraperitoneal, adherenciolisis) se efectúan según la descripción previa. La resección peritoneal es limitada. Debe permitir la sutura de los bordes peritoneales para recubrir y EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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proteger las vísceras. A continuación, el peritoneo parietal se separa progresivamente de la hoja aponeurótica posterior de la vaina de los rectos. Esta disección compleja a nivel de los bordes de la eventración es más fácil después, al alejarse de las adherencias inflamatorias secundarias a las intervenciones precedentes. Se prosigue en sentido lateral hasta sobrepasar los bordes aponeuróticos de la eventración al menos 5 cm. A continuación, el peritoneo se sutura sin tensión en la línea media mediante suturas

continuas de hilo de reabsorción lenta, tras la resección del exceso de tejidos cicatriciales. Acto seguido, se miden las dimensiones del despegamiento en sentido transverno de la prótesis sal y longitudinal para determinar el tama˜ que, si es preciso, se recorta a demanda. Después de volver a preparar el campo quirúrgico y de que el equipo quirúrgico se cambie de guantes, la prótesis se coloca por delante del peritoneo para recubrirlo armoniosamente. Se trata de una prótesis de malla de poliéster o de polipropileno. Los

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Figura 12. Colocación de una prótesis retromuscular prefascial. Localización de la prótesis en la vaina muscular de los músculos rectos del abdomen, entre la hoja posterior de la vaina y el cuerpo muscular. A. Disección de los bordes aponeuróticos y del peritoneo, que se reseca a demanda. B. Abertura del borde interno de la vaina aponeurótica cerca de su cara posterior. C. Despegamiento del cuerpo muscular de la hoja posterior de su vaina, hasta el borde externo de la vaina. D. Sutura en la línea media mediante suturas continuas con hilos de reabsorción lenta del peritoneo y de la hoja posterior de la vaina. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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F Figura 12. (continuación) Colocación de una prótesis retromuscular prefascial. Localización de la prótesis en la vaina muscular de los músculos rectos del abdomen, entre la hoja posterior de la vaina y el cuerpo muscular. E. Fijación de la prótesis al borde externo de la aponeurosis mediante suturas continuas de hilo de reabsorción lenta o con grapas reabsorbibles. F. La prótesis debe sobrepasar al menos 5 cm los bordes de la sutura medial. G. Sutura de la hoja anterior de la vaina de los rectos del abdomen. La sutura sin tensión puede requerir incisiones de relajación. Drenaje de las zonas de despegamiento.

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hilos de referencia colocados en los ángulos de la prótesis y que atraviesan la pared facilitan su mantenimiento en una posición adecuada durante su fijación. La periferia de la prótesis se fija al plano aponeurótico con suturas continuas de hilo de reabsorción lenta n.◦ 0 o con grapas reabsorbibles, lo que simplifica el procedimiento. La prótesis debe desplegarse adecuadamente para favorecer su integración. Los hilos de exposición se retiran y se colocan dos drenes aspirativos delante de la prótesis. A continuación, la aponeurosis de los músculos rectos del abdomen se sutura en la línea media con varias suturas continuas de hilo de reabsorción lenta n.◦ 1. Si persiste un defecto aponeurótico en la parte medial de la sutura, en el punto

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donde la distancia de los bordes aponeuróticos es mayor, es preferible no dar los puntos a tensión, pues la solidez y la hermeticidad de la pared se logran gracias al implante protésico. Prótesis intraperitoneal (Fig. 14). La ventaja de esta técnica consiste en evitar los despegamientos de la pared abdominal, lo que limita los riesgos de hematoma parietal y de desnervación muscular. El espacio de trabajo es amplio y permite la colocación de prótesis que sobrepasen ampliamente el defecto musculoaponeurótico. Esto implica la utilización de prótesis compuestas de doble cara, dotadas de una cara antiadherente que puede colocarse en contacto con las asas intestinales. Estas EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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Figura 13. Colocación de una prótesis preperitoneal retrofascial. Localización de la prótesis detrás de la vaina de los músculos rectos y de los músculos anchos, así como delante del peritoneo parietal. 1. Prótesis; 2. peritoneo parietal.

prótesis son más caras, pero permiten prevenir las fístulas digestivas y las oclusiones postoperatorias [17, 18] . Después de la escisión de la cicatriz cutánea y de la exploración abdominal (cf supra), la adherenciolisis se prosigue en sentido lateral para separar por completo las vísceras del peritoneo parietal. En las eventraciones mediales, no suele ser necesario realizar un despegamiento coloparietal. Cuando la adherenciolisis se ha completado, el epiplón mayor se desciende por delante de las vísceras, lo que requiere en ocasiones su movilización por sección de las adherencias epiploicoparietales. A continuación, se escoge la prótesis de doble cara que pueda recubrir ampliamente el defecto musculoaponeurótico, sobrepasándolo al menos 5 cm en todas las dimensiones. La cara antiadherente se orienta hacia las vísceras. La colocación de la prótesis se facilita por la aplicación en sus ángulos de puntos de «hilván», totales que toman la pared abdominal, y que se retiran al final de la intervención. La prótesis se fija lateralmente a la hoja posterior de la aponeurosis de los músculos anchos, atravesando el peritoneo, con varias suturas continuas de hilo de reabsorción lenta n.◦ 0. Esta técnica de fijación evita la incarceración de un asa intestinal entre dos puntos sueltos de fijación. También se pueden utilizar grapas reabsorbibles, que facilitan la fijación de la prótesis. Deben colocarse cada 2 cm y requieren que se pliegue ligeramente el borde de la prótesis para que la fijación sea eficaz. A nivel inferior, detrás del pubis, los puntos sólo deben englobar el plano peritoneal para no lesionar la vejiga. A nivel superior, la inserción de la prótesis delante del hígado se puede facilitar por la sección del ligamento redondo. También es posible seccionar parcialmente la prótesis a ambos lados del ligamento redondo para conservarlo. No es necesario dejar un drenaje. El plano peritoneal se sutura sin tensión con varias suturas continuas de hilo de reabsorción lenta n.◦ 1. Después, los bordes aponeuróticos se aproximan según la misma técnica. Si no se puede realizar una sutura sin tensión de estos bordes en toda la longitud de la eventración, se puede dejar una zona de dehiscencia, de modo que la contención visceral queda garantizada por la prótesis. Sin embargo, es preferible recubrir la prótesis con el plano aponeurótico para aislarla de los planos superficiales subcutáneo y cutáneo. Los procedimientos de relajación aponeurótica son útiles para lograr este objetivo. Una alternativa a la prótesis de doble cara es el uso de una bioprótesis, que está indicada en caso de riesgo infeccioso, como sucede si la luz digestiva se ha abierto durante la viscerolisis o si la reparación está situada en la proximidad de una ostomía digestiva. Técnicas mixtas Consisten en la asociación de una sutura aponeurótica con la colocación de una prótesis. Deben realizarse en todos los casos donde sea posible efectuar una sutura aponeurótica sin tensión, con o sin incisiones de relajación. La aproximación de los bordes musculoaponeuróticos permite aislar la prótesis del plano subcutáneo y evitar la persistencia de una tumefacción antiestética. La prótesis tiene un papel de refuerzo de la sutura aponeurótica y de sustitución de esta en las zonas donde no es posible realizarla. En la mayoría de los casos, se coloca a nivel intraperitoneal (cf supra). Esta técnica puede emplearse incluso en eventraciones mayores de 10 cm de anchura EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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C Figura 14. Colocación de una prótesis intraperitoneal. A. Localización de la prótesis detrás de la vaina de los músculos rectos, de los músculos anchos y del peritoneo parietal. 1. Prótesis; 2. peritoneo parietal. B. Colocación de la prótesis de doble cara sobrepasando al menos 5 cm los defectos aponeuróticos. C. Fijación de la prótesis en su periferia con suturas continuas de hilo de reabsorción lenta.

y se puede asociar a la técnica de traslación de los rectos del abdomen [23, 24] . La utilidad de la sutura aponeurótica y de la aproximación muscular medial se basa en la restauración de la tensión fisiológica de los músculos de la pared anterior del abdomen. Por otra parte, el uso de prótesis biológicas colocadas a modo de puente entre los bordes aponeuróticos, sin recubrimiento musculoaponeurótico, conlleva una tasa de recidiva de hasta el 80% [25] . Esto sugiere que es preferible reconstruir el plano musculoaponeurótico para recubrir la prótesis. Este recubrimiento puede realizarse con plastias aponeuróticas [21, 22] (Figs. 7 y 8).

Reparación de las eventraciones mediales por laparoscopia El aspecto específico de este método es la colocación de una prótesis intraperitoneal (y, por tanto, de doble cara) mediante un acceso situado a distancia de la dehiscencia parietal. La prótesis debe mantenerse contra la pared abdominal mediante una fijación sólida. Cuando na, la cicatriz cutánea y el la dehiscencia parietal es peque˜ saco peritoneal pueden no resecarse. Aunque es posible

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efectuar una rafia laparoscópica exclusiva, sólo se realiza en casos excepcionales. Su única indicación es el descubrina eventración durante otra miento fortuito de una peque˜ intervención laparoscópica. Las limitaciones de la laparoscopia son los antecedentes de cirugía intraperitoneal extensa que, debido a las adherencias viscerales, haga que la creación del neumoperitoneo sea imposible o peligrosa. Por otra parte, no está indicada en eventraciones mayores de 10 cm de ancho, debido a las dificultades de acceso de la cavidad peritoneal y de despliegue de las prótesis de no. gran tama˜ Colocación del paciente El paciente se coloca en decúbito supino, con los brazos a lo largo del cuerpo. Los bordes de la eventración se marcan con un rotulador dermográfico sobre el abdomen antes de la preparación cutánea con antiséptico y del inicio de la insuflación intraperitoneal. Este tiempo permite no de la prótesis, que debe sobrepasar determinar el tama˜ los bordes de la eventración al menos 5 cm en todos los ejes. La columna de laparoscopia y el cirujano se sitúan de forma diferente dependiendo de la localización de la eventración. Si ésta es periumbilical o infraumbilical, la columna se coloca en el pie derecho del paciente y el cirujano a la izquierda de éste, con el ayudante enfrente. En una eventración infraumbilical, la columna se coloca en el hombro derecho del paciente y el cirujano entre sus piernas. Otra alternativa es colocar la columna en el hombro izquierdo, con el cirujano a la derecha del paciente.

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Creación del neumoperitoneo Las sociedades científicas recomiendan la abertura del peritoneo bajo control visual (laparoscopia abierta), aunque no siempre es fácil de realizar en pacientes obesos y fuera de la línea media. También se puede efectuar una punción con aguja de Veress, pero es más peligrosa debido a las adherencias intraperitoneales. Se debe efectuar a distancia de la cicatriz abdominal, en una zona en la que el riesgo de adherencias visceroparietales sea bajo, o bien en el hipocondrio o la fosa ilíaca izquierda. La aspiración con la aguja de punción conectada a una jeringa de vidrio permite verificar el vacío intraperitoneal y la inyección de 10 ml de aire, la ausencia de hiperpresión. La presión máxima de insuflación se limita a 12 cmH2 O. Colocación de los trocares En una eventración peri o infraumbilical, el primer trocar de 10 mm desechable y de punta retráctil se coloca a nivel subcostal izquierdo en el punto de punción de insuflación o de la incisión de la laparoscopia abierta. En él se coloca la óptica, que permite realizar una primera exploración de la cavidad peritoneal, tras lo que se utiliza para introducir la prótesis y el instrumento que permite su fijación. Un segundo trocar de 10 mm de uso múltiple se coloca a nivel subxifoideo bajo control visual, para la introducción de la óptica de 0 o 30◦ . Un tercer trocar de 5 mm de uso múltiple se coloca bajo control visual en el hipocondrio derecho, simétrico respecto al primer trocar y por él se introducen diversos instrumentos: pinza de prensión, tijeras de coagulación. Si la eventración es infraumbilical, el trocar óptico se coloca a nivel infraumbilical, en la línea media; los trocares de trabajo se colocan a ambos lados a nivel de los flancos (Fig. 15). Colocación de la prótesis Las dimensiones de la prótesis deben ser 5 cm mayores a las del cuello de la eventración. Las dimensiones del defecto parietal se pueden determinar por vía intraperitoneal con un hilo, cuya longitud se traslada a una regla graduada. Si la prótesis no tiene unos tirantes precolocados, se pasan unos hilos por sus cuatro ángulos o cuatro puntos diametralmente opuestos si es circular, para movilizarla y colocarla con facilidad. La prótesis se enrolla sobre su eje mayor, con la cara antiadherente hacia dentro, y se introduce en la cavidad peritoneal por un

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B Figura 15. Colocación de los trocares dependiendo del lugar de la eventración. A. Eventración infraumbilical. B. Eventración supraumbilical.

trocar de 10 mm. Se desenrolla en la cavidad peritoneal, con la cara adherente hacia delante y centrada en la dehiscencia parietal. Los hilos de presentación se exteriorizan de forma transparietal, para aplicar la prótesis contra la pared. El paso transparietal de los hilos se realiza con una aguja de Reverdin recta o con el instrumento Endoclose. El neumoperitoneo se evacua en parte para reducir la distensión parietal. De este modo, la prótesis se puede aplicar contra la pared sin que queden pliegues, y mantiene una tensión satisfactoria cuando el neumoperitoneo se evacua por completo. Se fija a la cara posterior del plano musculoaponeurótico con una doble corona de grapas reabsorbibles colocadas cada 3 cm para optimizar la aplicación de la prótesis contra la pared, la fijación y su despliegue correcto (Fig. 16). La correcta penetración de las grapas en el plano aponeurótico se facilita mediante una contrapresión externa realizada por el ayudante. Para que las grapas proporcionen su máxima eficacia, el instrumento de colocación debe accionarse en perpendicular a la pared. Cuando la fijación es satisfactoria, los hilos de presentación se retiran. El neumoperitoneo se restablece para efectuar un control de la cavidad peritoneal. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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se seccionan el ligamento redondo y el ligamento falciforme, para poder desplegar la prótesis de doble cara delante del hígado. Debe ascender a más de 5 cm por detrás de la parrilla costal. Se fija a la aponeurosis posterior del plano muscular mediante dispositivos reabsorbibles (Absorbatack) a nivel de la pared abdominal. En la región retrocostal, es preferible realizar la fijación parietal con puntos sueltos de hilo de reabsorción lenta 2/0 englobando el peritoneo parietal. Cuando la eventración es subcostal izquierda, se efectúan las mismas tiempos. El despliegue de la prótesis es más sencillo, porque no hay que tener en cuenta la presencia del ligamento redondo. Cuando se usa una vía de acceso directa, retomando la cicatriz previa, el procedimiento es el mismo. La incisión debe ser lo bastante amplia para desplegar bien la prótesis.

Eventraciones lumbares Figura 16. Fijación de la prótesis intraperitoneal con grapas reabsorbibles en doble corona.

Si es posible, el epiplón mayor se coloca entre las asas intestinales y la prótesis. El neumoperitoneo se evacua a continuación y los orificios de los trocares de 10 mm se suturan con un punto aponeurótico de hilo de reabsorción lenta del 0, utilizando una aguja de Reverdin o el instrumento Endoclose. Escisión de la cicatriz cutánea Si la cicatriz cutánea es antiestética, se escinde, lo que permite la resección de la piel distendida. El peritoneo preprotésico también se puede resecar por un acceso directo para evitar la persistencia de una tumefacción subcutánea debida al saco peritoneal. Los bordes aponeuróticos pueden aproximarse en ocasiones sin tensión por delante de la prótesis mediante puntos sueltos de hilo de reabsorción lenta, para aislarla del plano subcutáneo. El cierre parietal se efectúa con un plano subcutáneo, que elimina la cavidad residual sin dejar drenaje, y un plano cutáneo. Este acceso directo complementario nos parece aconsejable si la eventración tiene más de 5 cm de ancho para prevenir la persistencia de una tumefacción antiestética. La laparono de la incisión scopia asociada permite limitar el tama˜ cutánea y los despegamientos necesarios para desplegar la prótesis.

Reparación de las eventraciones no mediales de la pared abdominal Las eventraciones situadas fuera de la línea media pueden ser subcostales (más frecuentes en el lado derecho), ilíacas, lumbares, perineales y periestomiales. Estas eventraciones se caracterizan por la escasa amplitud de los planos musculoaponeuróticos susceptibles de ser suturados cerca de las estructuras óseas, lo que hace necesario utilizar una prótesis para compensar la fragilidad de estos planos. La principal dificultad es la fijación de la prótesis cuando la dehiscencia parietal está situada cerca del marco óseo. La reparación puede realizarse por un acceso directo o por laparotomía, que ha demostrado ser eficaz [26] . En este último caso, la ubicación de los cirujanos y de los trocares varía dependiendo del lugar de la eventración.

Se sitúan entre la 12.a costilla a nivel superior, la cresta ilíaca a nivel inferior y el músculo oblicuo externo lateralmente. Su reparación se puede efectuar por vía abierta o por laparoscopia. En todos los casos, el paciente se sitúa en decúbito lateral del lado opuesto a la eventración, con un rodillo colocado bajo la base del tórax. Acceso por laparotomía Este acceso puede realizarse por una vía medial, con el fin de lograr un espacio de despegamiento preperitoneal suficiente para colocar una prótesis retromuscular preperitoneal, o por un acceso directo. En ambos casos, el peritoneo se despega del plano musculoaponeurótico para acceder a los bordes de la eventración. Esta disección se extiende 4-5 cm a ambos lados de los bordes. El saco peritoneal se libera de sus adherencias aponeuróticas y subcutáneas. Se reseca si es voluminoso y el peritoneo se cierra. La prótesis sintética de poliéster o polipropileno se recorta a demanda. Se colocan unos hilos de tracción en sus ángulos y se pasan de forma transmuscular, para evitar el desplazamiento de la prótesis durante su fijación, que se realiza con puntos sueltos o con suturas continuas de hilo de reabsorción lenta 0, o bien con dispositivos reabsorbibles, a nivel de la 10.a costilla en la parte superior, en el periostio del ala ilíaca en la inferior y en el músculo psoas a nivel posterior, evitando los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y genitofemoral. Acceso laparoscópico La colocación es idéntica a la previa. Un primer trocar de 10 mm se introduce en la cavidad peritoneal a nivel infraumbilical. Un trocar de 5 mm se coloca a 10 cm por encima del trocar umbilical en su misma línea y otro de 10 mm por debajo, de forma simétrica. Las adherencias se seccionan y el contenido de la eventración se reintegra en la cavidad abdominal. El acceso a los bordes requiere un despegamiento coloparietal, que se continúa hasta el psoas. Se escoge una prótesis de doble cara que sobrepase 4-5 cm los bordes musculoaponeuróticos y se fija frente al 9.◦ espacio intercostal, a ras de la 10.a costilla, respetando el 9.◦ paquete intercostal. A nivel inferior, se fija al periostio de la cresta ilíaca mediante grapado. A nivel posterior, se sutura a la aponeurosis del psoas con puntos sueltos, evitando los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral.

Eventración de los flancos Eventraciones subcostales Cuando se prevé una laparoscopia, el cirujano se coloca en el lado contrario a la dehiscencia o entre las piernas. La columna de laparoscopia se sitúa en el hombro homolateral del paciente. Si la eventración es subcostal derecha, que es lo más habitual, se utilizan tres trocares: uno de 10 mm infraumbilical para la óptica, uno de 10 mm a la derecha, sobre la línea medioclavicular, a 5-6 cm por encima del trocar medial, y un trocar de 5 mm simétrico a la izquierda. Después de explorar la cavidad peritoneal, EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

La dificultad de su reparación se relaciona con la proximidad del ala ilíaca. El acceso laparoscópico es el método de elección. El cirujano se coloca en el lado contralateral a la eventración. Se utilizan tres trocares: uno de 10 mm en la región umbilical, uno de 10 mm en la fosa ilíaca o el hipocondrio contralateral para la mano de trabajo del cirujano y uno de 5 mm simétrico al precedente. La prótesis de doble cara se fija al peritoneo y al plano aponeurótico posterior con dispositivos reabsorbibles. La cicatriz cutánea se puede resecar y la aponeurosis

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anterior de los músculos anchos se sutura para recubrir la prótesis y evitar su abombamiento (protrusión).

Eventraciones por orificios de trocares de laparoscopia Suele tratarse de dehiscencias de peque˜ no calibre, de 23 cm, localizadas en la región periumbilical medial, sobre la línea alba, que es una zona exclusivamente aponeurótica situada entre los cuerpos musculares de los músculos rectos del abdomen. Sin embargo, también pueden ser laterales, a nivel de un orificio de extracción de una pieza no, la mejor solución es quirúrgica. Debido a su tama˜ la colocación de una prótesis intraperitoneal de doble cara por un acceso directo. Se dispone de varias prótesis en el mercado, como la Ventralex Bard, disponible en diámetros de 4 a 8 cm, o la Cabs’Air, cuyo despliegue intraperitoneal se facilita con un balón. Técnica La incisión cutánea sigue el trazo de la cicatriz previa, que debe resecarse. Los bordes de la eventración se identifican por exposición de la cara anterior de la aponeurosis. El saco de la eventración se diseca de forma progresiva y se abre con prudencia. Las vísceras adheridas se liberan, tanto en el saco como en la periferia de los bordes de la eventración, a lo largo de 3-4 cm. Si es posible, el epiplón mayor se desciende por detrás de la eventración. La prótesis de doble cara se introduce en la cavidad peritoneal enrollada, con la cara antiadherente hacia delante. Se desenrolla y se aplica contra la pared, confirmando que no exista ninguna interposición visceral. Para colocar y desplegar bien la prótesis, se puede utilizar una pinza de Kelly introducida entre las dos hojas que la componen. La prótesis se fija con sus tirantes a la hoja aponeurótica posterior mediante dos puntos de hilo no reabsorbible 0. El saco peritoneal se reseca y el peritoneo se cierra mediante una bolsa de tabaco o con una sutura continua de hilo de reabsorción lenta 0. Los bordes aponeuróticos se aproximan con puntos sueltos de hilo no reabsorbible 0. La piel se sutura sin dejar drenes.

Eventraciones periestomiales Se producen en el 25% de los pacientes portadores de una ostomía, tras una media de 18 meses después de su realización [27] , y son más frecuentes tras una colostomía. Se caracterizan por la necesidad de conservar una zona de debilidad parietal correspondiente al paso de la víscera exteriorizada y por la presencia de exudados sépticos. Los métodos clásicos se describen en el artículo Tratamiento quirúrgico de las complicaciones de las colostomías de la EMC [28] . Los procedimientos actuales de reparación consisten en el uso de prótesis específicas de materiales sintéticos o biológicos [27, 29–32] . La tasa de recidiva, que es superior al 50% tras una rafia simple, se reduce después de una reparación protésica. Esta prótesis puede colocarse por laparotomía o laparoscopia. Aquí sólo se describirá el acceso laparoscópico. El acceso laparoscópico presenta la ventaja de respetar la integridad de la pared abdominal, de evitar una disección parietal excesiva causante de hematomas que favorezcan la infección, así como de colocar la prótesis por un acceso aséptico situado a distancia de la luz intestinal. Los trocares se colocan lo más lejos posible de la eventración. El trocar óptico se introduce a nivel de la misma línea transversal que la ostomía y los trocares de trabajo, a ambos lados. El acceso al colon se efectúa después de una adherenciolisis que puede ser complicada. Hay que identificar el segmento intestinal transparietal y los bordes de la eventración. Éstos se aproximan si se puede realizar sin tensión, tras la resección del saco peritoneal, si es posible. Alrededor de él y a nivel intraperitoneal, se coloca una prótesis compuesta de doble cara, hendida y recortada en su centro para dejar pasar al intestino.

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La prótesis se fija a la pared mediante grapado. La sección de la prótesis se sutura de forma solapada durante el grapado. Si la eventración era voluminosa, es preferible realizar la resección de los tejidos cutáneos redundantes por vía externa para facilitar la adaptación de la bolsa de ostomía. El exceso de intestino se debe resecar parcialmente por un campo separado, externo, para evitar su plicatura subcutánea. A continuación, los bordes intestinales se fijan a la piel con puntos sueltos de hilo reabsorbible 4/0, afrontando la piel con la mucosa. Si se produce una lesión intestinal durante la adherenciolisis, es preferible utilizar una bioprótesis para limitar el riesgo séptico. Dicha prótesis se recorta a demanda. En los otros casos, estas prótesis no parecen ofrecer ventajas respecto a las prótesis sintéticas [31, 32] . El acceso laparoscópico es una técnica eficaz que permite disminuir la tasa de recidiva respecto a las técnicas de rafia. Sin embargo, esta tasa sigue siendo elevada, con un promedio del 16% [32] . En los estudios más recientes se ha descrito una tasa de recidiva nos [30] . La cercana al 3%, con un seguimiento medio de 3 a˜ morbilidad era del 22-26% y la mortalidad, del 3% [30, 31] .

Eventraciones perineales Aparecen como complicación en el 0,6-7% de las amputaciones abdominoperineales del recto. También se producen después de una exenteración pélvica. Se han descrito varias técnicas de reparación, pero en la actualidad el consenso se decanta por una reparación protésica que disminuye significativamente el riesgo de recidiva [33] . Tanto si la vía de acceso es perineal, abdominal (por laparotomía o laparoscopia) o mixta, en la mayoría de los casos se emplea una prótesis sintética, pero si existe un riesgo séptico, se debe preferir una prótesis biológica. En todos los casos se administra una profilaxis antibiótica. Acceso perineal exclusivo (Fig. 17) El paciente se coloca en decúbito prono, con los muslos flexionados y la pelvis elevada con un rodillo. Esta posición facilita el acceso del periné posterior y la ergonomía del cirujano. La cicatriz perineal se reseca. El saco peritoneal se identifica y, progresivamente, se diseca y se reduce. Tras exponer los bordes de la dehiscencia, la prótesis se fija a tensión mediante suturas continuas de hilo no reabsorbible del 0. Los puntos se apoyan a nivel anterior en el diafragma urogenital, lateralmente en el ligamento sacrotuberoso (sacrociático) y a nivel posterior en la fascia de los músculos glúteos mayores y en la fascia precoccígea. A continuación, se suturan los tejidos subcutáneos y después la piel. No se deja un drenaje de forma sistemática [33, 34] . Acceso abdominal por laparotomía El paciente se coloca en decúbito supino. El cirujano se sitúa a su izquierda, y el ayudante y la instrumentista a su derecha. Se realiza un sondaje vesical de forma sistemática. La adherenciolisis epiploica y enteral permite verificar la ausencia de recidiva neoplásica y acceder progresivamente a la pelvis. La inclinación del paciente en posición de Trendelenburg facilita este acceso. Las asas intestinales prolapsadas en la pelvis se movilizan y se reintegran en la cavidad abdominal. Los uréteres se identifican. La prótesis no reabsorbible de doble cara se recorta no de la pelvis. A nivel a demanda en función del tama˜ anterior, se fija mediante puntos y suturas continuas de hilo no reabsorbible 2/0 a la cara posterior de la vagina o de la próstata y lateralmente a los músculos elevadores del ano, a distancia de los uréteres y de los vasos ilíacos y epigástricos inferiores. A nivel posterior, se fija a la fascia presacra con grapas (Pro-tack) o con puntos de hilo no reabsorbible 0. La dificultad de esta reparación es la fijación anterior de la prótesis, para lo que se ha propuesto fijarla al ligamento pectíneo después de haberla recortado para realizar una escotadura por la que pueda pasar la uretra en el varón y EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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A

B

C

D Figura 17. Eventración peritoneal: acceso directo. A. Paciente en decúbito prono. Escisión de la cicatriz perineal. B. Resección o reintegración del saco peritoneal. C. Fijación de la prótesis al cóccix a nivel posterior y a los elevadores del ano lateralmente con puntos de hilo no reabsorbible. D, E. Aproximación de los restos de los elevadores y de los tejidos subcutáneos.

E Acceso abdominal por laparoscopia [36, 37] El trocar óptico se introduce bajo control visual por una incisión infraumbilical. Un trocar de 12 mm se coloca bajo control visual en la fosa ilíaca derecha a la altura del ombligo. Un trocar de 5 mm se coloca de forma simétrica en la izquierda. En la mujer, el útero se fija temporalmente si es necesario a nivel anterior con un hilo que atraviesa la pared abdominal. Una prótesis no reabsorbible de doble cara se introduce por el trocar derecho de 10 mm y se fija del mismo modo que en la técnica por laparotomía. Acceso mixto perineal y abdominal Consiste en asociar la colocación de una prótesis por vía abdominal con un acceso perineal, que permite la escisión de la cicatriz cutánea, y un capitonaje de la cavidad peritoneal residual por debajo de la prótesis.

Figura 18. Eventración perineal. Prótesis intraperitoneal por vía laparoscópica. La prótesis escotada se fija a nivel posterior a la fascia presacra y a nivel anterior al ligamento pectíneo.

la vagina en la mujer (Fig. 18). Las extensiones de fijación anterior de la prótesis se pasan por túneles subperitoneales a ambos lados del cuello vesical para fijarlas al ligamento pectíneo con puntos de hilo no reabsorbible o con tachuelas [35] . Esta técnica evita también la basculación posterior de la vejiga. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Tratamiento de las eventraciones complicadas Eventraciones estranguladas Estas eventraciones se definen por la irreducibilidad y el sufrimiento de las vísceras herniadas. Requieren una intervención urgente, en la que se realiza de forma simultánea el tratamiento de las consecuencias de la estrangulación

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visceral y de la dehiscencia parietal. Los pacientes operados por esta complicación son mayores y presentan más enfermedades concurrentes que los operados en frío, lo que explica la mortalidad postoperatoria más elevada, que alcanza el 14% frente al 0,7% para las intervenciones en frío, así como la mayor tasa de complicaciones postoperatorias, que es del 26%, frente al 11% en frío [38] .

Intervención sin resección intestinal Si no existe sufrimiento visceral, la situación es idéntica a la de la cirugía en frío. Las indicaciones de reparación protésica son las mismas, pero las condiciones quirúrgicas de la urgencia obligan a realizar con más frecuencia una rafia exclusiva. Cuando resulta imposible aproximar los bordes aponeuróticos, la colocación de una prótesis biológica es una alternativa a la de una prótesis sintética. El acceso laparoscópico puede realizarse en caso de estrangulación en las mismas indicaciones que en frío, es decir, para las eventraciones menores de 10 cm. Se ha sugerido que presentaba menos complicaciones que la vía abierta [39] .

Con resección intestinal La necesidad de realizar una resección intestinal hace que la intervención se clasifique como una cirugía contaminada de grado 3 [7] . En esta situación, la prevalencia de las complicaciones infecciosas locales es mayor. La colocación de una prótesis sintética no se recomienda debido al riesgo de infección postoperatoria, que es mayor del 20% [40] . Sin embargo, se ha realizado en ocasiones [41] . En este caso, es preferible colocar la prótesis a nivel preperitoneal, para aislarla de la zona de sutura intestinal. La preparación del espacio preperitoneal debe ser perfecta, asociando una hemostasia minuciosa y la protección del espacio mediante compresas antisépticas durante la abertura digestiva. Se prescribe un tratamiento antibiótico de forma sistemática. Si la prótesis debe colocarse a nivel intraperitoneal, sólo puede emplearse una bioprótesis, que se tolera mejor en caso de infección [42] . En los casos de perforación intestinal que provoque una peritonitis generalizada o un flemón pioestercoráceo, en primer lugar, hay que realizar el tratamiento de la infección, consistente en el lavado peritoneal asociado a una resección intestinal sin restablecimiento de la continuidad. A nivel de la dehiscencia parietal, la pared se deja abierta. Se puede colocar un dispositivo de cierre asistido por vacío (VAC) para favorecer el drenaje y la cicatrización. Cuando el plano musculoaponeurótico no se puede reconstruir, las asas intestinales se deben proteger mediante el cierre cutáneo. En este caso, están indicadas las prótesis reabsorbibles para prevenir la evisceración. El tratamiento de la eventración residual se realiza en una segunda tiempo, pasado un período de 3-6 meses después de la resolución completa de la infección.

Eventraciones infectadas Se trata de eventraciones secundarias a sepsis parietales graves y extensas, asociadas con frecuencia a fístulas digestivas expuestas, correspondientes al grado 4 del Ventral Hernia Working Group [7] . El tratamiento debe combinar el cierre de las fístulas mediante resección intestinal o realización de ostomías y el tratamiento de la pared. Éste consiste en la escisión de los tejidos desvitalizados o infectados y la asociación de los posibles implantes protésicos infectados. La solución de seguridad consiste en diferir la reconstrucción parietal, que se efectúa después de lograr el control de la infección local. Puede utilizarse un procedimiento de drenaje local mediante VAC. Si la infección es limitada, se puede emplear una bioprótesis para reconstruir la pared. Asimismo, se ha efectuado una reparación

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por traslación de los músculos rectos del abdomen, sin material alogénico, con resultados aceptables [43] .

Eventraciones recidivadas El primer tiempo consiste en confirmar la recidiva y descartar una protrusión de la prótesis a través de la dehiscencia aponeurótica sin fallo de su fijación. Esta circunstancia se observa después de la reparación laparoscópica, sobre todo cuando no se ha reconstruido el plano aponeurótico. La TC es la prueba complementaria que mejor permite establecer este diagnóstico. También permite la visualización de las posibles dehiscencias localizadas a distancia de la zona tratada inicialmente y que podrían haberse pasado por alto. La reparación consiste en la colocación de una prótesis. Después de la rafia inicial, las condiciones son las de una reparación primaria. La prótesis se coloca por vía abierta a nivel pre o intraperitoneal o por laparoscopia, no de la dehiscencia. Este método dependiendo del tama˜ también está indicado en las recidivas que se producen después de la traslación de los músculos rectos [44] . Tras la reparación protésica inicial, se debe colocar una prótesis más grande asociada a un recubrimiento aponeurótico. La vía intraperitoneal es preferible cuando la primera prótesis fue extraperitoneal. Sólo es necesario realizar la explantación cuando no quedó incluida en la pared o si era una prótesis de e-PTFE. En los demás casos, se deja colocada. Sólo se resecan las porciones no incluidas. Cuando la prótesis inicial fue intraperitoneal, es preferible explantarla para permitir la adherencia a la pared del nuevo implante, que debe recubrir la dehiscencia parietal más ampliamente. Esta explantación es posible casi siempre, pues la recidiva se debe a una ruptura de la fijación de la prótesis y a su movilización. Si la reintervención se efectúa por laparoscopia, es necesario realizar un acceso directo que englobe la cicatriz cutánea y que permita retensar el plano aponeurótico.

 Tratamiento de las complicaciones postoperatorias Seromas Se trata de la complicación más frecuente, cuya prevalencia alcanza el 63% en algunas series y aumenta con la extensión de la disección parietal. Se debe a un derrame seroso en los despegamientos subcutáneos. También pueden producirse en la localización subcutánea de la eventración tras la reparación por una prótesis intraperitoneal, cuando el plano musculoaponeurótico no se ha reconstruido. Su tratamiento consiste en la punción evacuadora cuando son voluminosos y provocan molestias o una tumefacción antiestética. Esta punción sólo debe realizarse 2-3 semanas después de la intervención para evitar una recidiva rápida, que se previene dejando colocado un vendaje compresivo durante 4-5 días.

Infección Esta complicación se produce en el 1-15% de las reparaciones protésicas y supone el 69% de las complicaciones que requieren la explantación de la prótesis. Los factores identificados que conllevan un riesgo de aparición de una infección son el índice de masa corporal elevado, la duración prolongada de la intervención y la realización de un procedimiento simultáneo en el mismo sitio [45, 46] . La infección se puede manifestar en el postoperatorio inmediato o de forma tardía, hasta 72 meses después de la colocación de la prótesis. El diagnóstico se establece EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

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ante la presencia de signos inflamatorios a nivel de la cicatriz, de un exudado purulento o de signos generales de infección. Si estos signos generales no son atribuibles a la prótesis por la clínica y las pruebas de imagen, se ha propuesto realizar una gammagrafía con anticuerpos marcados antigranulocitos, cuya sensibilidad se estima en un 100% [47] . En todos los casos, se prescribe un tratamiento antibiótico de amplio espectro, que después se adapta en función de los resultados del antibiograma. Si se observa un absceso, se debe incidir y drenar. Debe realizarse un estudio bacteriológico del pus de forma sistemática. Pueden presentarse dos situaciones: o bien el absceso está a distancia de la prótesis o bien ésta se encuentra en continuidad con los tejidos infectados. Si el absceso es superficial y a distancia de la prótesis, ésta se puede conservar. Si el drenaje no permite la regresión de la sintomatología, es necesario efectuar una intervención complementaria de escisión de la cavidad infectada y de los fragmentos de prótesis no incluidos o de los hilos no reabsorbibles. Si después del drenaje del absceso persiste un trayecto fistuloso o si aparece espontáneamente, dicho trayecto debe resecarse. Después de la inyección de azul de metinidos deben leno por el orificio cutáneo, los tejidos te˜ resecarse en bloque, hasta la prótesis si ésta participa en la infección. Las porciones protésicas no integradas se resecan. Si la cavidad residual tiene un diámetro mayor de 2 cm, el uso en algunos casos de un sistema VAC ha permitido lograr la cicatrización con conservación de la prótesis [45] . La explantación total de la prótesis sólo es necesaria ante la ausencia completa de integración, lo que puede observarse cuando se ha usado una prótesis microporosa. Si se identifica una fístula digestiva, se debe explantar una prótesis sintética. Después de la sutura o resección intestinal, la pared se reconstruye con una prótesis biológica o mediante una rafia simple.

Oclusión intestinal La oclusión intestinal puede deberse a la presencia de adherencias o de bridas intraperitoneales, como después de cualquier intervención intraperitoneal, pero también a la incarceración de un asa en un defecto de la fijación protésica cuando ésta es intraperitoneal, a una adherencia a una prótesis no compuesta a través de una dehiscencia del cierre peritoneal o a una recidiva de la eventración. El diagnóstico debe sospecharse si se produce un retraso postoperatorio de la reanudación del tránsito. La TC es útil para localizar la unión entre el intestino delgado normal y el dilatado y para mostrar la posible salida de un asa por delante de la prótesis. En este último caso, se requiere una reintervención para reintegrar el asa y volver a fijar la prótesis. Se puede utilizar el acceso laparoscópico dependiendo de los hallazgos iniciales.

 Indicaciones Rafia o reparaciones protésicas La rafia puede realizarse en todas las circunstancias, con no de la eventración y tanto si independencia del tama˜ el medio está contaminado como si no. Su coste inmediato es menor que el de las reparaciones protésicas. Sus inconvenientes son la gran duración de la intervención (sobre todo para la técnica de traslación de los rectos del abdomen), la necesidad de despegamiento extensos para realizar una sutura sin tensión (lo que aumenta la morbilidad postoperatoria) y, sobre todo, una tasa de recidiva elevada, que varía del 31 al 49%, con una cifra del 63% a nos [6] . los 10 a˜ EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Por este último motivo, la reparación protésica se ha convertido en el estándar para la reparación de las eventraciones. Ha permitido disminuir un 0-17% la tasa de nos, recidiva [4, 6, 24, 48] , aunque alcanza el 32% a los 10 a˜ pero sigue siendo inferior a la mitad de la observada con las rafias [6] . Gracias a la aparición de las bioprótesis, no presenta la contraindicación de la presencia de necrosis infectada de la pared, pues éstas se pueden utilizar en un medio contaminado, aunque su empleo se ve limitado por su coste elevado. Los resultados a largo plazo en términos de recidiva aún no están lo bastante evaluados por la falta de seguimiento [14, 15] . Por tanto, su uso sólo está indicado en caso de riesgo de infección. La reparación protésica, además de ser la más eficaz en términos de recidivas, también sería la más económica cuando se compara con las reparaciones mediante rafia para el tratamiento inicial de las eventraciones, a pesar de que el coste de los implantes es mayor que el de las suturas [49] . La asociación de una rafia a la colocación de una prótesis tiene como objetivos el retensado de la musculatura abdominal, el recubrimiento de la prótesis por un plano que la aísle del tejido subcutáneo, así como evitar la tumefacción antiestética que puede persistir después de una reparación laparoscópica. La prótesis actúa como complemento de la rafia cuando pueden aproximarse los bordes aponeuróticos o como sustituto del plano aponeurótico cuando esto no es posible.

Laparotomía o laparoscopia La laparotomía puede utilizarse siempre y cuando el paciente no presente contraindicaciones anestésicas. En cambio, la laparoscopia presenta contraindicaciones específicas: eventraciones con un diámetro transversal mayor de 10 cm, adherencias intraperitoneales múltiples e intensas que hagan peligrosa o imposible la creación del neumoperitoneo y de un espacio de trabajo suficiente para colocar una prótesis o eventraciones irreducibles. Las mejores indicaciones de la laparoscopia son las eventrano inferior a 10 cm, localizadas en la línea ciones de tama˜ media o lateralmente y tratadas de forma primaria. Para las eventraciones con un diámetro de 2-3 cm, como las que se producen en los orificios de los trocares, la laparoscopia no parece tener interés, pues la colocación de una prótesis intraperitoneal por un acceso directo evita realizar otras incisiones parietales. Cuando se puede utilizar cualquiera de las vías de acceso, la laparoscopia parece preferible. La revisión de la base de datos del American College of Surgeons, realizada con 71.000 casos de tratamientos de hernias y de eventraciones de la pared abdominal anterior, ha permitido comparar los resultados de la laparotomía y la laparoscopia. Esta revisión sugirió que la morbilidad global era más baja tras la laparoscopia (4,3% frente al 9,1%, p < 0,0001) y las complicaciones graves menos frecuentes (2,5% frente al 8%). Tras el ajuste, la mortalidad era idéntica [39] . El metaanálisis de los ensayos aleatorizados sugiere que la laparoscopia causa menos infecciones que requieran la retirada de la prótesis, menos complicaciones hemorrágicas y permite disminuir la duración de la hospitalización, pero el riesgo de enterotomía accidental es un poco mayor. No había diferencias entre las tasas de recidiva de ambos métodos [48, 50] . En un estudio aleatorizado, esta tasa a los nos se ha estimado en el 12% tras laparoscopia y el 8,2% 2 a˜ tras laparotomía, diferencia no significativa [51] .

 Conclusión El tratamiento de las eventraciones de la pared abdomino muy variable, que oscila nal se dirige a defectos de tama˜ nas eventraciones menores de 5 cm de ancho y de peque˜

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Eventración

Medio séptico

Medio aséptico

Tamaño de la dehiscencia

< 4 cm

5–9 cm Medial o periférica

> 10 cm

Vía directa Rafia simple con prótesis peritoneal

Prótesis preperitoneal por vía directa o por laparoscopia

Acceso directo Prótesis preperitoneal o intraperitoneal de doble cara

Eventración compleja

Grado 3∗

Grado 4∗∗

Rafia + prótesis biológica

Tratamiento de la infección Reparación parietal diferida

Acceso directo Transposición de los músculos rectos del abdomen + prótesis preperitoneal

Figura 19. Árbol de decisiones. Cirugía de las eventraciones de la pared abdominal. ∗ Grado 3: abertura del tubo digestivo, presencia de una ostomía. ∗∗ Grado 4: prótesis infectada, pared séptica.

sencillas de tratar, a las eventraciones complejas o complicadas que comprometen el pronóstico vital (Fig. 19). Consiste en el refuerzo protésico del plano musculoaponeurótico, que permite disminuir la tasa de recidiva en comparación con las rafias. La eficacia máxima se logra cuando la prótesis sobrepasa al menos 5 cm el defecto o la sutura aponeurótica. Debe fijarse al plano aponeurótico para garantizar su sujeción. La vía de acceso laparoscópico ha demostrado su viabilidad. Está indicada en las eventraciones menores de 10 cm y consiste en la colocación intraperitoneal de una prótesis con una cara antiadherente. Este tipo de implante permite no aumentar el riesgo de fístula y de oclusión postoperatorias. La localización intraperitoneal también está indicada para tratar las eventraciones complejas. Los implantes simples se reservan

a la inserción en los espacios retromuscular o preperitoneal, cuyo acceso se efectúa por vía directa. En estas circunstancias, la prótesis está separada de las vísceras por el peritoneo. Los accesos mixtos (laparoscópico para colocar la prótesis y directo para resecar la cicatriz cutánea, la piel distendida, el saco peritoneal y recubrir la prótesis con el plano aponeurótico) permiten obtener los mejores resultados estéticos en los defectos menores de 10 cm. La reparación protésica también es posible en un medio séptico si se utilizan bioprótesis. Sin embargo, aún deben evaluarse los resultados a largo plazo de estos implantes.

 Bibliografía [1]

“ Puntos esenciales • La cirugía de las eventraciones de la pared abdominal implica la abertura sistemática del peritoneo, la adherenciolisis y la exploración de la cavidad abdominal. • La reparación de las eventraciones de la pared abdominal se basa en la colocación de un implante protésico que permite la disminución del riesgo de recidiva. • Las rafias de la pared están indicadas cuando existe un riesgo séptico o asociadas a una reparación protésica. • Los implantes protésicos deben tener una cara antiadherente en contacto con las vísceras. • Si existe un riesgo séptico, se desaconsejan los implantes sintéticos, pero se pueden utilizar los implantes biológicos. • La laparoscopia constituye una alternativa a la laparotomía para las eventraciones de tama˜ no inferior a 10 cm, con independencia de su localización. • La infección postoperatoria no requiere la retirada sistemática de la prótesis.

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Disponibles en www.em-consulte.com/es Algoritmos

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