Cisti radicolo-dentale in paziente con malocclusione di Classe II scheletrica. Caso clinico

Cisti radicolo-dentale in paziente con malocclusione di Classe II scheletrica. Caso clinico

Chirurgia orale CASO CLINICO Cisti radicolo-dentale in paziente con malocclusione di Classe II scheletrica. Caso clinico Radicular dental cyst in pa...

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Chirurgia orale

CASO CLINICO

Cisti radicolo-dentale in paziente con malocclusione di Classe II scheletrica. Caso clinico Radicular dental cyst in patient with second skeletal class malocclusion. A case report P. Tonellia,*, M. Bianchib, L. Barbatoc, F. Selvaggic, E. Biondic, E. Mascitellib, M. Duvinad Università degli Studi di Firenze, Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentale Libero professionista in Firenze c Specializzando Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica, Firenze d Specializzato in Chirurgia Odontostomatologica, Firenze a

b

Ricevuto il 24 settembre 2014 Accettato il 7 gennaio 2015 *Autore di riferimento Paolo Tonelli [email protected]

RIASSUNTO

se OPT per stabilire la prognosi: in fase

OBIETTIVI. Lo studio intende mostrare

prechirurgica (T0), in fase postoperatoria

come la presenza di una Classe II schele-

a distanza di un mese (T1), dopo terapia

trica, combinata con un overbite e iper-

neuromuscolare a distanza di 8 mesi

tono muscolare, sia un cofattore per lo

(T2), infine un follow-up a 10 anni per

sviluppo di una cisti radicolare infiamma-

valutare la stabilità dei risultati (T3).

toria. RISULTATI. A T1 e a T2 si è osservata MATERIALI E METODI. Si descrive il caso

una rigenerazione ossea in entrambe le

di una paziente affetta da cisti radico-

lesioni. A T3 la paziente presentava una

lare estesa da 3.1 a 4.5, causata dagli

situazione di stabilità.

elementi 4.1 e 3.1 necrotici. All’ortopantomografia (OPT) iniziale si notava

CONCLUSIONI. La malocclusione giusti-

una zona di rarefazione ossea a livello

fica la necrosi e la perdita del supporto

di 3.4 e 3.5. All’esame obiettivo la pa-

osteoparodontale nei denti più coinvolti

ziente presentava una malocclusione di

dal trauma occlusale. Oltre a una terapia

Classe II, overbite accentuato e ipertono

chirurgica, è necessaria una correzione

muscolare. Sono state eseguite terapia

del freeway space e della traiettoria neu-

endodontica di 3.1 e 4.1 e, in seguito,

romuscolare per una rigenerazione ossea

enucleazione cistica. La paziente è stata

nei siti traumatizzati.

sottoposta a esami elettromiografici e kinesiografici, per valutare la situazione

PAROLE CHIAVE

muscolare, e a una terapia con ortotico

` Cisti radicolo-dentale infiammatoria ` Sovraccarico occlusale

per 8 mesi. Sono state effettuate diver-

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CASO CLINICO

presented with second class malocclu-

eration in both lesions was observed. At

sion, pronounced overbite and muscu-

T3 the patient was in a stable condition.

lar hypertonia. Endodontic therapy of 3.1 and 4.1 was performed, followed by

CONCLUSIONS. Malocclusion is respon-

ABSTRACT

cystic enucleation. Electromyographic

sible for necrosis and loss of periodontal

OBJECTIVES. The study shows how a

and kinesiographic examinations were

bone support in the more affected teeth

skeletal second class malocclusion, com-

subsequently carried out to assess the

by occlusal trauma. In addition to surgi-

bined with an overbite and muscular hy-

muscles status and a therapy with or-

cal therapy, a correction of the freeway

pertonicity, can be a contributing factor

thosis was implemented for 8 months.

space and of the neuromuscular trajec-

to the development of an inflammatory

Several orthopantomographic examina-

tory is necessary, in order to achieve

radicular dental cyst.

tions were performed to assess the prog-

bone regeneration in the traumatized

nosis: in the pre-surgery phase (T0), in

sites.

MATERIALS AND METHODS. The case

the post-operative phase at one month

of a female patient is reported, with a

(T1), after neuromuscular therapy at 8

KEY WORDS

radicular cyst caused by necrotic 4.1 e

months (T2). Finally, a follow-up at 10

3.1, which extended from 3.1 to 4.5. The

years was carried out to assess the sta-

first orthopantomograph showed an

bility of results (T3).

` Inflammatory radicular cyst ` Occlusal overload ` Electromyography ` Deep bite ` Second skeletal class

area of bone rarefaction at 3.4 and 3.5. At the physical examination, the patient

1. INTRODUZIONE

Chirurgia orale

` Elettromiografia ` Morso coperto ` Classe II scheletrica

RESULTS. At T1 and at T2, bone regen-

La Classe II scheletrica, per incidenza, al-

2. MATERIALI E METODI

tera maggiormente i rapporti dentoscheI disordini muscoloscheletrici dell’appa-

letrici e impone un particolare lavoro mu-

2.1 DESCRIZIONE DEL CASO

rato masticatorio si manifestano con se-

scolare di adattamento. Questa malocclu-

Una paziente di 42 anni, in buono stato

gni e sintomi di crescente gravità clinica,

sione presenta elevati potenziali d’azione

di salute, si è presentata alla nostra os-

evidenziabili già all’esame obiettivo extra

nei muscoli masticatori, come dimostra-

servazione per una tumefazione para-

e intraorale. Tali manifestazioni trovano

no gli esami elettromiografici. Risulta

mandibolare destra.

origine nella difettosa interazione fun-

così un traumatismo in tutto l’apparato

All’esame obiettivo si è evidenziata l’obli-

zionale tra le varie componenti dell’ap-

stomatognatico, ossia vi è lo sviluppo di

terazione del fornice vestibolare da parte

parato masticatorio e sono state raccolte

forze occlusali eccessive che danneggiano

di una neoformazione tesoelastica che

in una classificazione comprendente tre

il supporto osseoparodontale negli ele-

si estendeva dalla regione parasinfisaria

gruppi [1]:

menti più coinvolti dal trauma [1,2].

al corpo mandibolare destro. La lesione

`nel primo gruppo rientrano i pazienti

Alcuni studi [3,4] indicano che i segni

sollevava la mucosa del fornice, che ap-

asintomatici ma con segni riconosci-

clinici del trauma occlusale – tra cui l’au-

pariva arrossata, e induceva una lieve pa-

bili di occlusione non fisiologica;

mentata mobilità dentale, la perdita di

restesia dell’emilabbro omolaterale. Un

`nel secondo i pazienti affetti da di-

attacco, l’allargamento dello spazio paro-

test elettrico di vitalità deponeva per una

sfunzione dolorosa miofasciale per la

dontale, la presenza di difetti angolari e

lesione periapicale cronica a livello degli

presenza di trigger point;

intraossei – possono portare alla necro-

elementi 3.1 e 4.1 che erano necrotici e

`nel terzo i soggetti con danno organi-

si pulpare per colonizzazione batterica e

non più supportati dal parodonto, men-

co all’articolazione temporomandibo-

migrazione diretta dell’infiltrato infiam-

tre tutti gli altri elementi prospicienti la

lare per il perdurare della malocclu-

matorio nel desmodonto fin oltre il terzo

lesione risultavano vitali ma con un certo

sione [1].

apicale del dente.

grado di mobilità trasversale, come gli

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elementi latero-posteriori del lato affetto

so la dentatura molare. Si eseguiva una

mesi dall’intervento in seguito a terapia

dalla lesione.

terapia della malocclusione, corretta fun-

con ortotico (T2); dopo 10 anni (T3) per

Si osservava una grave malocclusione di

zionalmente con ortotico per 8 mesi e con

valutare la stabilità dei risultati.

Classe II con marcato overbite anteriore

l’ausilio della TENS e dell’EMG.

e retrusione mandibolare. Il riscontro dei

Per valutare la neoformazione ossea,

segni clinici di una grave sovraocclusio-

sia dove era presente la cisti radicola-

ne, di una retroposizione mandibolare,

re sia dove vi era una rarefazione ossea

Un mese dopo la terapia endodontica dei

di una spiccata dolorabilità muscolare

in seguito al sovraccarico masticatorio,

due incisivi inferiori e l’enucleazione ci-

di tipo miofasciale e di una cefalea persi-

si eseguivano diverse OPT: a un mese

stica secondo la metodica Partsch II (T1)

stente in regione fronto-temporale asso-

dall’enucleazione cistica (T1); dopo 8

suggestivo era il riscontro, attraverso

3. RISULTATI

ciata a otalgia suggeriva di approfondire il quadro clinico con indagini sulla funzionalità masticatoria ricorrendo all’elettromiografia dei muscoli masticatori e allo studio kinesiografico del movimento mandibolare. L’esame ortopantomografico (OPT) preoperatorio (T0) mostrava la presenza di una vasta area osteolitica uniconcamerata, a margini netti, estesa dalla regione incisale a quella premolare destra (figg. 1 e 2). Il controllo della regione omologa deponeva per iniziali segni di riassorbimento osseo nella porzione centrale del processo alveolare anche a distanza dagli elementi dentali soprastanti. Un’altra area di rarefazione ossea si

Fig. 1

OPT preoperatoria (T0)

Fig. 2

OPT preoperatoria con ingrandimento nelle aree mandibolari (T0)

poteva apprezzare nella zona premolare sinistra. L’agoaspirazione permetteva la raccolta di materiale purulento.

2.2 TERAPIA La paziente, sottoscritto il consenso informato, veniva sottoposta a trattamento endodontico degli elementi 3.1 e 4.1 e all’enucleazione della lesione, che all’esame istologico risultava essere una cisti radicolo-dentale infiammatoria. Si eseguivano esami elettromiografici e kinesiografici. Sul lato mandibolare sinistro era presente una rarefazione ossea indipendente dalla dentatura sovrastante e con ogni probabilità espressione del sovraccarico masticatorio trasmesso alla midollare ossea dalla muscolatura ipertonica attraver-

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OPT, di una neoformazione ossea rarefacente nell’emiarcata mandibolare destra (fig. 3). Dopo 8 mesi (T2), finita la terapia con ortotico, un altro esame OPT evidenziava la completa rigenerazione ossea nei due siti mandibolari: quello interessato dalla cisti e quello andato incontro al riassorbimento della trama midollare dopo il trauma occlusale (fig. 4). Un’ultima OPT a 10 anni di distanza (T3) consentiva di confermare una stabilità del risultato ottenuto in precedenza (fig. 5). Fig. 3

OPT eseguita dopo enucleazione della cisti e trattamento endodontico, con ingrandimento nelle aree mandibolari (T1)

Fig. 4

OPT eseguita dopo trattamento neuromuscolare, con ingrandimento nelle aree mandibolari (T2)

Fig. 5

OPT di controllo a 10 anni dalla terapia, con ingrandimento nelle aree mandibolari interessate (T3)

4. DISCUSSIONE Le cisti infiammatorie radicolari rappresentano l’evoluzione anatomoclinica di una primitiva reazione connettivale, il granuloma periapicale, al persistere di stimoli settici di origine endodontica che inducono la proliferazione dei residui epiteliali del Malassez, rimasti quiescenti nel connettivo parodontale. La presenza di un accentuato trauma occlusale, che distrugge progressivamente i tessuti di supporto parodontale, può indurre la necrosi pulpare e l’eventuale stimolazione dei residui epiteliali dispersi nel contesto del legamento parodontale ancora esistente. L’avvio della lesione radicolo-dentale trova nelle manifestazioni infiammatorie, prodotte dalla parete cistica, la conferma dell’elevato potere distruttivo contro il tessuto osseo mascellare [5]. Ricorrendo ad analisi zimografiche dell’attività enzimatica di alcune proteine presenti nel secreto cistico, si è individuata un’impennata dell’attività proteasica, ascrivibile a due classi di proteasi: gli attivatori del plasminogeno di tipo urochinasico (u-PA) e le metalloproteasi della matrice, in particolare la Matrix Metallo Proteinase-9 (MMP9).

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L’aumento dell’attività fibrinolitica e ge-

che hanno dimostrato come la presenza

necrosi pulpare. Quest’ultima, per l’even-

latinasica nelle cisti radicolo-dentali in-

di componenti batteriche attivi i cloni di

tuale stimolazione dei residui del Malas-

fiammatorie contribuisce all’incremento

linfociti T e B e il richiamo di macrofa-

sez o per la migrazione nel difetto paro-

della cavità cistica. Lo sviluppo della le-

gi, che liberano citochine osteolitiche:

dontale dell’epitelio crevicolare, può dare

sione avverrebbe in tre fasi successive:

interleuchina 1 (IL-1) e fattore di necrosi

avvio allo sviluppo di una lesione cistica

`i resti epiteliali iniziano a proliferare

tissutale. La presenza di prostaglandine

[8]. Il trauma occlusale è un’aggravante

sotto l’influsso di fattori di crescita e

(PgE1, PgE2, PgI2) e IL-1 richiamereb-

della malattia parodontale, poiché favo-

mediatori cellulari;

be dal circolo sistemico, direttamente o

risce la progressione apicale della flogosi

`la cavità cistica si struttura, in quanto

per mediazione osteoblastica, gli osteo-

nel tessuto desmodontale, con il rischio

i residui del Malassez si allontanano

clasti. In presenza dei fattori di crescita

di coinvolgere i residui del Malassez e

dalla fonte di nutrimento e vanno in

macrofagici, questi si moltiplicherebbero

conseguente degenerazione cistica [9].

necrosi determinando il richiamo

e diverrebbero attivi sulle pareti ossee

La cisti riscontrata ha avuto modo di ac-

di cellule infiammatorie (neutrofili,

limitrofe alla parete cistica [5,6]. Le ci-

crescersi per due ragioni:

granulociti e macrofagi) che, atti-

sti radicolo-dentali sono pertanto ben

`un processo infiammatorio cronico a

vate, producono grandi quantità di

inquadrabili secondo criteri istogeneti-

livello periapicale, da cui è derivata

u-PA, MMP2 e MMP9 richiamanti gli

ci ed eziopatogenetici: i primi sono ben

una cisti infiammatoria radicolo-den-

osteoclasti responsabili della degra-

identificati come facenti parte dell’epite-

tale, conseguente a necrosi pulpare.

dazione della componente organica e

lio odontogeno, in particolare sono i re-

Se si fosse trattato soltanto di questo

inorganica del tessuto osseo. Gli u-PA

sidui epiteliali del Malassez; per quanto

fattore, il solo trattamento endodon-

attivano gli zimogeni delle gelatinasi,

riguarda i secondi, si attribuisce la causa

tico avrebbe risolto il quadro [10];

trasformandole in gelatinasi attive

della lesione alla flogosi cronica [8-10].

con relativo innesco della degrada-

Tale flogosi può conseguire a stimoli set-

dai muscoli masticatori ipertonici, ti-

zione della matrice ossea che sostiene

tici provenienti sia dall’apice del dente

pico delle Classi II scheletriche, aveva

l’espansione cistica. La cavità cistica,

necrotico sia dal suo parodonto, che può

creato in entrambi i lati mandibolari,

la cui parete è rivestita da epitelio,

essere distrutto da forze occlusali troppo

tra incisivi e premolari, una zona di

progressivamente si struttura: tante

elevate per essere contenute e assorbite

rimodellamento osseo rappresentato

microcavità di epitelio degenerato e

dal legamento parodontale stesso. L’oc-

da un riassorbimento della compo-

cellule infiammatorie confluiscono

clusione traumatica genera forze pres-

nente minerale e presumibilmente

fra loro [6];

`il sovraccarico funzionale prodotto

sorie che in base all’intensità possono o

da una disgregazione del collageno

`la cisti si accresce, l’accumulo di cel-

mantenere vitali le cellule del legamento

lamellare osseo. Quest’area era più

lule epiteliali necrotiche e infiamma-

parodontale oppure, se eccessive, posso-

suscettibile a un’eventuale stimolo

torie all’interno del lume cistico au-

no determinare la necrosi del legamento

settico e meno resistente all’espan-

menta la pressione osmotica e quindi

con ialinizzazione delle fibre parodontali

sione cistica [4,8].

il richiamo di liquidi plasmatici dalla

e osteolisi dell’osso periradicolare [6-8].

matrice ossea circostante nella cavità

Non può neppure escludersi la possibilità

cistica formatasi. La pressione eser-

che l’epitelio crevicolare migri all’interno

citata dalla cisti sulla parete ossea,

del difetto parodontale, dopo la distru-

La Classe II scheletrica aggravata da un

indebolita per l’importante attività

zione dei tessuti di supporto del dente,

severo overbite, dalla perdita di suppor-

enzimatica,

5. CONCLUSIONI

divenendo tessuto cistico.

to verticale posteriore, dallo sviluppo di

cistico. Intanto le cellule epiteliali ri-

Il trauma occlusale, pertanto, può essere

ipertono nei muscoli elevatori e retrusori

coprono il tessuto connettivale posto

considerato non solo il responsabile del-

mandibolari pone le basi per giustificare

sulla parete della cavità cistica [5-7].

la distruzione del supporto parodontale,

la necrosi e la perdita di supporto osteo-

Esistono correlazioni tra l’infezione en-

ma l’aggravante della formazione di una

parodontale negli elementi più coinvolti

dodontica o endoparodontale e il rias-

lesione cistica in quanto la progressione

dal trauma occlusale: gli incisivi inferiori

sorbimento osseo. Analisi immunologi-

apicale del processo flogistico induce la

nel morso coperto.

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causa

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l’accrescimento

CASO CLINICO

maggiore danneggiamento parodontale può stimolare la degenerazione cistica dei residui epiteliali del Malassez. Il ripristino di una corretta relazione in-

finanziamenti istituzionali per il presente studio. BIBLIOGRAFIA 1.

termascellare con un apparecchio ortopedico, che modifichi l’anomalo freeway space e permetta un simultaneo contatto dentale in traiettoria neuromuscolare, consente la riformulazione delle condizioni fisiologiche di occlusione e quindi

2.

di assenza dei principali fattori di rischio che conducono alla degenerazione cistica.

3.

CONFLITTO DI INTERESSI Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.

4.

FINANZIAMENTI ALLO STUDIO Gli autori dichiarano di non aver ricevuto

5.

lA ' pp per i tuoi pazienti

Bergamini M, Präyer-Galletti S, Tonelli P. A classification of musculoskeletal disorders of the stomatognatic apparatus. In: Bergamini M, Präyer Galletti S (eds). Pathophysiology of Head and Neck Musculoskeletal Disorders. 6th Annual Convocation of the International College of Cranio-Mandibular Orthopedics, Florence, April 1989. Front Oral Physiol 1990;VIII:185. Perillo L, Padricelli G, Isola G, Femiano F, Chiodini P, Matarese G. Class II malocclusion division 1: a new classification method by cephalometric analysis. Eur J Paediatr Dent 2012;13(3):192-6. Polson AM. The relative importance of plaque and occlusion in periodontal disease. J Clin Periodontol 1986;13(10):923-7. Lindhe J, Svanberg G. Influence of trauma from occlusion on progression of experimental periodontitis in the beagle dog. J Clin Periodontol 1974;1(1):3-14. Sabino-Bezerra JR, Santos-Silva AR, Jorge J Jr, Gouvêa AF, Lopes MA. Atypical presen-

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Chirurgia orale

La flogosi che si accompagna ai quadri di

IInvio nvio telematico dei dati per il 730 Precompilato L'in 'in invio viio vi o telemati ttele te ele llema lem em mat ma a attico ttiico co puo' puo p uo' essere uo essere esse es sere e fatto fat atto tto to anch anch an che da da c chi hi ffa hi a fa fatt ttur ure ca ur cart art rrtac acee ac ee, ee, bast bast ba sta re sta ein int intr ntrod trod tr od odur dur u re ur re su sp spes spes esan anititar an tar aria ria ia.i a.iit i datiti del da elle elle le ffat atture at ture tu re eme mess mess ess s e. sse. e. L'in invi vio io te tele tel lema lema matitico mati t co co puo u ' es uo' essse sere se ere e fat atto to anch an ch he da da c chi h fa fa hi fatt ttur tt tur ure ca cart art rrtac tac acee ee, ee, bast bast ba sta re sta rein intr ntrod trod tr odur odur urre u re e ssu u sp spes esan esan ani a nititar itar aria aria ia.i.it i datiti d da del elle elle el le fat attu a tture ture tu re e em mess mess me sse. sse. e. ww w www ww.sp wwsp ww.sp ww .spesa ssp pesa esas es esasan ssa asan sa sa sanit an nita itita itaria taria rriia ia.ititit e' e' un un po porta rtale rtale le Cae Caes Caes aes Soft oftwar oftwar ware are srlrl

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