Co-infection histoplasmose-VIH en France métropolitaine à l’ère des thérapies antirétrovirales efficaces

Co-infection histoplasmose-VIH en France métropolitaine à l’ère des thérapies antirétrovirales efficaces

Communications orales / La Revue de médecine interne 29S (2008) S294–S336 Conclusion.– Le risque de développer une néoplasie existe chez les patients ...

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Communications orales / La Revue de médecine interne 29S (2008) S294–S336 Conclusion.– Le risque de développer une néoplasie existe chez les patients récemment infectés, alors que les CD4 sont encore conservés, y compris chez des patients traités. En revanche, les infections opportunistes surviennent chez des patients non traités malgré un déficit immunitaire évolutif. Ces données suggèrent qu’en dehors des patients ayant des CD4 très bas d’emblée, les CD4 et la charge virale à l’inclusion ne sont pas prédictifs du risque de sida, et que le traitement antirétroviral précoce dès la primo-infection ne semble pas prévenir les néoplasies. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.025 CO003

Co-infection histoplasmose-VIH en France métropolitaine à l’ère des thérapies antirétrovirales efficaces V. Peigne a , F. Dromer a , O. Lidove b , O. Lortholary a , Groupe franc¸ais d’étude des mycoses a Centre national de référence de la mycologie et des antifongiques, Institut Pasteur, Paris, France b Service de médecine interne, hôpital Bichat–Claude-Bernard, Paris, France Introduction.– L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum est une mycose d’importation en France métropolitaine. C’est une infection opportuniste au cours de l’infection à VIH, définissant le sida dans sa forme extrapulmonaire. Peu de données sont disponibles sur l’histoplasmose au cours du sida dans les zones non endémiques ainsi que sur son pronostic et son évolution à l’ère des thérapies antirétrovirales efficaces. Patients et méthodes.– Étude rétrospective nationale ayant inclus tous les cas de co-infection histoplasmose-VIH diagnostiqués en France métropolitaine, entre 1997 et 2006. Résultats.– Le diagnostic d’histoplasmose disséminée a été porté chez 65 patients (pts) ayant le sida (âge médian 40 [18–75], hommes 58 %). Tous avaient auparavant vécu ou voyagé en zone d’endémie (Afrique 58 %, Guyane 23 %) avec un dernier voyage plus d’1 an avant le diagnostic pour 50 % d’entre eux. L’histoplasmose révélait l’infection par le VIH chez 27 (41 %) pts et était la 1re maladie définissant le sida chez 22 (34 %) pts. Le taux de CD4 médian était de 12/␮l [1–392], la charge virale VIH médiane de log 5,5 copies/mL [3,0–6,6]. Seulement 2 patients recevaient des antirétroviraux lors du diagnostic. Une autre infection opportuniste était concomitante chez 13 pts. Selon des critères de la littérature, 66 % des cas étaient sévères. De la fièvre, des adénopathies périphériques, des lésions cutanéomuqueuses et une hépatosplénomégalie étaient présentes chez, respectivement, 83, 62, 45 et 44 % des patients. Le diagnostic a été porté grâce aux résultats d’examen direct (22 %), de culture (8 %) ou des deux (70 %). Les échantillons positifs étaient principalement la moelle osseuse, le liquide de lavage bronchioloalvéolaire et des échantillons cutanéomuqueux. Des anticorps anti-Histoplasma ont été retrouvés chez 10 % des pts. Le traitement a essentiellement fait appel en 1re ligne aux différentes formulations d’amphotéricine B (47 pts, 76 %) et à l’itraconazole (13 pts, 20 %). L’histoplasmose a été responsable du décès de 7 (11 %) pts. Le suivi médian était de 34 mois : 4 (6 %) pts ont rechuté et 7 (11 %) ont développé un syndrome de restauration immune. Conclusion.– L’histoplasmose disséminée est souvent la 1re manifestation du sida en France métropolitaine et 66 % des cas sont sévères. Un syndrome de restauration immune survient dans 11 % des cas. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.026 CO004

Analyse finale à 96 semaines des résultats des patients infectés par le VIH-1 et randomisés dans le bras monothérapie lopinavir/ritonavir en première ligne de traitement dans le cadre de l’essai Monark J. Ghosn a , P. Flandre b , C. Delaugerre c , M.-L. Chaix c , P.-M. Girard d , F. Raffi e , I. Cohen-Codar f , P.-Ngo Van f , J.-P. Chauvin g , C. Rouzioux c , J.-F. Delfraissy a a Service de médecine interne et maladies infectieuses, CHU de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France b Inserm U720, université Pierre-et-Marie-Curie, Paris, France

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c Ea Mrt 3620, laboratoire de virologie, université Paris–Descartes, CHU Necker–Enfants-Malades, Paris, France d Service de maladies infectieuses et tropicales, CHU de Saint-Antoine, Paris, France e Service de maladies infectieuses et tropicales, hôpital Hôtel-Dieu, Nantes, France f Service de virologie, Abbott France, Rungis, France g Service de virologie, Abbott Park, Chicago, États-Unis

Introduction.– La toxicité cumulée, le coût et les difficultés d’observance des triples associations antirétrovirales au long cours justifient l’évaluation de nouvelles stratégies thérapeutiques, telle que la monothérapie d’inhibiteur de la protéase potentialisée par le ritonavir. Patients et méthodes.– Monark est le premier essai prospectif, randomisé, sans insu, comparant, chez des patients naïfs de traitement, ayant une charge virale inférieure à 100 000 copies/ml et des LT CD4 supérieurs à 100/mm3 , l’efficacité en première ligne thérapeutique d’une triple association de référence comportant lopinavir/ritonavir + AZT/3TC par rapport à une monothérapie lopinavir/ritonavir. Le critère principal de jugement était la proportion de patients ayant une charge virale inférieure à 400 copies/ml à S24 et inférieure à 50 copies/ml à S48 en analyse en intention de traiter. Le suivi au-delà de S48 (jusqu’à S96) ne concernait que les patients randomisés dans le groupe monothérapie lopinavir/ritonavir. Les analyses en intention de traiter et sous traitement sont présentées. Résultats.– Cent trente-six patients ont été randomisés pour recevoir une monothérapie de lopinavir/ritonavir (n = 83) ou la triple association lopinavir/ritonavir + AZT/3TC (n = 53). À S48, en analyse en intention de traiter, 53 (64 %) patients sur 83 dans le groupe monothérapie et 40 (75 %) patients sur 53 dans le groupe trithérapie avaient atteint le critère principal de jugement (p = 0,19). L’analyse sous traitement montrait que ce critère était atteint chez 80 % et 95 % des patients randomisés dans le groupe monothérapie et trithérapie, respectivement (p = 0,02). À S96, en intention de traiter, dans le groupe monothérapie, 38 patients sur 83 avaient une charge virale indétectable. À S96, en analyse sous traitement, 46 patients sur 83 étaient toujours traités par lopinavir/ritonavir en monothérapie, dont 38 avaient une charge virale < 50 cp/ml. Des mutations majeures de résistance aux inhibiteurs de la protéase ont été détectées chez 5 patients sur 83 sous monothérapie entre l’inclusion et S96, sans impact génotypique ni phénotypique sur la sensibilité du virus au lopinavir/ritonavir. Discussion.– La proportion de patients en succès virologique, tel que défini par le critère principal de l’essai (charge virale < 400 cp/ml à S24 et < 50 cp/ml à S48), était plus faible dans le groupe monothérapie par rapport au groupe trithérapie. Cependant, 83 % des patients sous monothérapie ayant atteint une charge virale < 50 cp/ml à S48 ont maintenu une charge virale indétectable jusqu’à S96. Chez les patients en échec virologique sous lopinavir/ritonavir monothérapie, les options thérapeutiques futures n’ont pas été compromises. Conclusion.– La monothérapie de lopinavir/ritonavir ne peut être recommandée en première ligne chez des patients naïfs de traitement antirétroviral. La fréquence plus élevée de réplication virale modérée sous monothérapie par rapport à la trithérapie pourrait favoriser l’émergence de mutations de résistance. doi:10.1016/j.revmed.2008.10.027 CO005

Diversité des marqueurs immunovirologiques précoces et corrélation avec les signes cliniques au moment de la primo-infection par le VIH : résultats de la cohorte ANRS PRIMO CO 06 J. Ghosn a , C. Deveau b , C. Goujard a , M.-L. Chaix c , J. Galimand c , Y. Zitoun b , T. Allegre d , J.-F. Delfraissy a , L. Meyer b , C. Rouzioux c a Service de médecine interne et maladies infectieuses, CHU de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France b Inserm U822, service d’épidémiologie, de démographie et de sciences sociales, université Paris-Sud 11, CHU de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, France c Ea Mrt 3620, laboratoire de virologie, université Paris–Descartes, CHU Necker–Enfants-Malades, Paris, France d Service d’hématologie et médecine interne, centre hospitalier d’Aix, Aix-en-Provence, France