Colecistectomia ed esplorazione della via biliare principale in laparoscopia. Trattamento laparoscopico della litiasi della via biliare principale

Colecistectomia ed esplorazione della via biliare principale in laparoscopia. Trattamento laparoscopico della litiasi della via biliare principale

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Colecistectomia ed esplorazione della via biliare principale in laparoscopia. Trattamento laparoscopico della litiasi della via biliare principale F. Borie La via d’accesso laparoscopica, utilizzata per la prima volta da Philippe Mouret nel 1987 per la colecistectomia, permette oggi di eseguire tutti gli interventi di chirurgia addominale o una parte. Nei malati che hanno una litiasi colecistica sintomatica, la laparoscopia permette di realizzare in un tempo la colecistectomia e il controllo della via biliare principale mediante colangiografia intraoperatoria. La laparoscopia ha aumentato il rischio di ferita della via biliare principale rispetto alla chirurgia mediante laparotomia e la colangiografia permette, in alternativa, di eliminare questo rischio o, almeno, di ridurne la gravità. La colangiografia permette, con un solo intervento e una sola anestesia, la diagnosi dei calcoli della via biliare principale e il loro trattamento sotto laparoscopia. Sia dal punto di vista della diagnosi che del trattamento dei calcoli della via biliare principale, l’approccio laparoscopico è la metodica più efficiente, paragonata a qualsiasi altra alternativa. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Chirurgia biliare; Pneumoritoneo; Colecistectomia; Colangiografia intraoperatoria; Litiasi della via biliare principale; Via transcistica; Coledocotomia; Coledocoscopia

Struttura dell’articolo ■

Introduzione

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Indicazioni e controindicazioni della colecistectomia

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Diagnosi Bilancio chirurgico preoperatorio Esplorazioni diagnostiche intraoperatorie

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Tecnica della colecistectomia semplice con colangiografia intraoperatoria Installazione dell’operato Disposizione dei trocar Esposizione della regione sottoepatica Dissecazione degli elementi del tripode cisticocoledocico o triangolo di Calot Colangiografia Controllo degli elementi del peduncolo cistico Colecistectomia propriamente detta Recupero della colecisti Controlli al termine dell’intervento

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Varianti tecniche Tecnica detta «americana» Tecnica con un solo trocar Colecistectomie difficili

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EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale Volume 20 > n◦ 4 > dicembre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-0798(14)68887-2



Complicanze intraoperatorie Ferite vascolari e viscerali Ferite biliari Emorragia intraoperatoria

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Complicanze postoperatorie Complicanze biliari Complicanze emorragiche

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Trattamento laparoscopico della litiasi della via biliare principale Esposizione chirurgica Metodiche Via d’accesso transcistica Coledocotomia Altri metodi

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Conclusioni

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 Introduzione Utilizzata per la prima volta da Philippe Mouret a Lione nel 1987 per la colecistectomia, la laparoscopia si inseriva nella logica degli sforzi per ridurre la via d’accesso necessaria per la

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realizzazione di questo intervento: incisione mediana sopraombelicale, quindi incisione sottocostale destra, quindi minilaparotomia, così come le conseguenze funzionali postoperatorie legate a questa via d’accesso. Non vi è oggi alcun intervento di chirurgia addominale che non sia stato realizzato interamente o in parte con l’aiuto della laparoscopia. Fra le forze che hanno contribuito alla formidabile diffusione di questa tecnica, non è forse inutile sottolineare il fatto che essa ha coinciso con il desiderio o la necessità di rispondere in modo sempre più imperativo alle aspettative esplicite e implicite del «cliente-paziente». La laparoscopia è, quindi, soltanto una via d’accesso e, attraverso l’esperienza laparoscopica, i chirurghi hanno preso coscienza che l’essenziale delle conseguenze dolorose o funzionali postoperatorie immediate era in funzione di questa via d’accesso, più spesso che dell’intervento che essa aveva permesso di realizzare. La litiasi biliare diviene una malattia quando i calcoli colecistici sono sintomatici o migrano fuori dalla colecisti nella via biliare principale. Il contenuto di questo articolo è la tecnica chirurgica del trattamento della litiasi biliare sintomatica con l’ausilio della laparoscopia. Lo scopo è non soltanto di asportare la colecisti, ma anche di diagnosticare e trattare la malattia litiasica nel suo insieme. La complicanza più grave della colecistectomia è la ferita della via biliare principale. La frequenza e la gravità delle ferite biliari sono state e restano aumentate con la tecnica laparoscopica, in particolare al momento dei primi interventi. La laparoscopia ha «inventato» il termine di curva di apprendimento. Tutti i mezzi diagnostici e tecnici necessari per la prevenzione e la diagnosi di questa complicanza devono essere considerati prioritari.

 Indicazioni e controindicazioni della colecistectomia L’indicazione della colecistectomia mediante laparoscopia è la litiasi colecistica sintomatica [1] . Le colecisti calcifiche dette «porcellana» sono operate in nome del rischio della loro eventuale cancerizzazione [2, 3] . La colecistectomia è indicata se esistono dei polipi colecistici superiori ai 10 mm, nei soggetti di più di 60 anni con dei calcoli colecistici associati [4] . Il sospetto preoperatorio di cancro della colecisti è una controindicazione al trattamento mediante laparoscopia. Le complicanze della litiasi colecistica sono l’idrocolecisti (distensione della colecisti su un calcolo bloccato nel cistico, senza sindrome infettiva), la colecistite acuta (infezione acuta del contenuto colecistico), che può portare a una fistolizzazione colecistodigestiva, e le complicanze della migrazione dei calcoli nella via biliare principale (ittero, colangite e pancreatite acuta). La diffusione della tecnica laparoscopica per la colecistectomia ha aumentato la frequenza delle indicazioni chirurgiche per litiasi colecistica nei soggetti più giovani e con sintomi più recenti rispetto a quanto avveniva in passato [5] . Le controindicazioni assolute della colecistectomia mediante laparoscopia sono le controindicazioni emodinamiche o respiratorie dello pneumoperitoneo. Paragonata alla colecistectomia mediante laparotomia, la colecistectomia mediante laparoscopia non riduce la risposta immunitaria [6] , riduce il rischio di complicanze cardiopolmonari postoperatorie [7, 8] , ma non riduce il traumatismo tissutale [9] , valutato su criteri secondari (interleuchine, proteina C reattiva [PCR], adrenalina, cortisolo), e non evita la reazione catabolica postoperatoria [10] . I vantaggi della colecistectomia laparoscopica rispetto alla colecistectomia mediante minilaparotomia sono stati dimostrati in sette studi terapeutici secondo dei criteri di giudizio clinici [11] . Per una tecnica considerata come all’evidenza superiore [11] , i risultati sono, tuttavia, meno evidenti di quanto si sarebbe potuto pensare, in particolare quando il benessere postoperatorio (dolore e vomito) o la durata del ricovero sono valutati secondo una tecnica «in cieco» [12] .

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 Diagnosi Bilancio chirurgico preoperatorio Le indagini utili alla valutazione del rischio operatorio sono richieste in maniera selettiva in funzione dei dati dell’interrogatorio e dell’esame clinico al momento della visita anestesiologica preoperatoria. L’ecografia epatobiliare è la metodica di riferimento per la diagnosi della litiasi colecistica. Essa partecipa alla diagnosi di colecistite acuta. Il momento ottimale per il trattamento chirurgico mediante laparotomia è nelle prime 48 ore della colecistite acuta [13] . I rischi di insuccesso della laparoscopia e di conversione in laparotomia aumentano in funzione del tempo intercorso tra l’esordio della colecistite e l’intervento [13] . Quando essa non ha avuto luogo in semiurgenza, sembra preferibile differire l’intervento di 6-8 settimane [13] . L’ecografia epatobiliare precisa il numero e le dimensioni dei calcoli colecistici e i calibri del cistico e della via biliare principale [14] . Essa diagnostica meglio i calcoli della via biliare principale se quest’ultima è dilatata [14] . Le altre indagini che possono essere richieste dal chirurgo sono in funzione della maniera in cui egli concepisce il trattamento dei calcoli della via biliare principale [15] . La fattibilità della colangiografia intraoperatoria durante la colecistectomia mediante laparoscopia è superiore al 90% [16–18] . La capacità di gestire sotto laparoscopia i calcoli diagnosticati [17] aumenta il tasso di successo. La sensibilità della colangiografia intraoperatoria per la diagnosi dei calcoli della via biliare principale è superiore al 95%. La colangiografia intraoperatoria potrebbe essere evitata selettivamente nei malati per i quali il rischio di calcoli della via biliare principale è modesto. Il punteggio [19] che permette questa discriminazione è: R = 0,04 × età + 3,1 (se calibro della via biliare principale > 10 mm in ecografia) + 1,2 (se calcoli colecistici < 10 mm) + 1 (se coliche epatiche) + 0,7 (se colecistite acuta). La probabilità di non avere un calcolo della via biliare principale (valore predittivo negativo) è superiore al 97% quando R è inferiore o uguale a 3,5. In un paziente con una litiasi biliare sintomatica, solo la colangite (dolore-febbre-ittero) e l’ittero preoperatori sono associati a una probabilità di calcolo della via biliare principale superiore al 50% [20] . Le indicazioni indiscutibili della colangiografia retrograda endoscopica preoperatoria sono la colangite grave per il drenaggio mediante sfinterotomia endoscopica della bile infetta in urgenza [21] e l’intenzione di trattare mediante sfinterotomia endoscopica senza colecistectomia associata dei calcoli della via biliare principale, in pazienti i cui rischi operatori immediati sarebbero considerati proibitivi (punteggio American Society of Anesthesiologists [ASA] > 3). La sensibilità e la specificità dell’ecoendoscopia per la diagnosi dei calcoli della via biliare principale sono del 91% e del 100% [22] . Paragonata alla colangiografia retrograda endoscopica e alla colangiografia intraoperatoria, la colangiografia per risonanza magnetica (colangio-RM) presenta un 15% di falsi positivi e un 9% di falsi negativi [22–24] .

Esplorazioni diagnostiche intraoperatorie Colangiografia intraoperatoria La colangiografia mediante cateterismo del dotto cistico ha dei tassi di successo più elevati e permette una migliore visualizzazione dell’albero biliare rispetto alla colangiografia mediante puntura diretta della colecisti [25, 26] . La colangiografia permette un’esplorazione in tempo reale della via biliare principale e la discriminazione rapida tra le bolle d’aria e i calcoli e riduce i rischi di falsi positivi. La compressione dolce della via biliare principale con uno strumento atraumatico, sotto controllo diretto, permette di distinguere tra un’immagine di lacuna legata a una bolla d’aria e una vera e propria immagine di calcolo, così come di arrivare all’iniezione corretta dell’albero biliare epatico senza dover ricorrere a degli ausili farmacologici (solfato di morfina, glucagone). Il tasso di falsi positivi in queste condizioni è inferiore all’1% [18] . La colangiografia sotto fluoroscopia è più rapida della colangiografia con proiezioni statiche [27] . La colangiografia intraoperatoria EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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permette un controllo anatomico dell’albero biliare. L’assenza di colangiografia intraoperatoria è associata a un ritardo della diagnosi e all’aumento della morbilità delle ferite biliari [28] . Negli studi randomizzati che hanno valutato la colangiografia intraoperatoria sistematica [29] , la sola ferita biliare grave segnalata era nel gruppo senza colangiografia intraoperatoria. Perché la colangiografia contribuisca alla sicurezza della colecistectomia sotto laparoscopia, devono essere rispettate alcune regole semplici: • gli elementi anatomici che sono stati individuati durante la dissecazione devono essere «clippati» e non sezionati prima della colangiografia; • dopo una colangiografia considerata normale, nessun elemento duttale non identificato precedentemente deve essere sezionato dal lato del peduncolo epatico; • la ricerca dei calcoli richiede delle proiezioni in strati sottili o un mezzo di contrasto diluito; al contrario, l’esplorazione anatomica dei canali intraepatici richiede un contrasto ottimale.

Ecografia biliare intraoperatoria sotto laparoscopia Gli ecografi disponibili sono degli apparecchi multifrequenza (5, 6,5 e 7,5 MHz) e consentono di ottenere delle immagini di risoluzione inferiore al millimetro. La sonda di ecolaparoscopia è introdotta di solito attraverso il trocar ombelicale di calibro 10 mm e la sua progressione è seguita sotto controllo visivo. L’estremità flessibile della sonda è posta sulla superficie della capsula epatica. La colecisti è esaminata attraverso il segmento V del fegato e la convergenza biliare superiore attraverso il segmento IV. L’esplorazione del peduncolo epatico ha luogo prima di ogni dissecazione. Dei movimenti di rotazione assiale impressi alla sonda posta sulla faccia anteriore ed esterna del peduncolo permettono l’identificazione della via biliare principale e degli elementi vascolari del peduncolo. L’individuazione degli elementi vascolari è facilitata dalla modalità color Doppler. Quando la via biliare è stata formalmente identificata, il suo tragitto è seguito dall’alto in basso sulla faccia laterale del peduncolo e la sua porzione terminale è esplorata attraverso la parete duodenale. I criteri di interpretazione sono essenzialmente il calibro della via biliare principale e le eventuali immagini iperecogene associate a un cono d’ombra posteriore, a testimonianza della presenza di calcoli nella via biliare. L’ecografia permette anche di identificare alcune anomalie dell’anatomia biliare peduncolare. Nei diversi studi, l’ecografia biliare intraoperatoria era riuscita più spesso della colangiografia intraoperatoria, in meno tempo, con una migliore specificità per la diagnosi dei calcoli ma con meno precisione riguardo alla visualizzazione anatomica dell’albero biliare [30, 31] . La sensibilità dell’ecografia biliare intraoperatoria era inferiore o uguale a quella della colangiografia intraoperatoria. L’ecografia biliare intraoperatoria sotto laparoscopia è operatore-dipendente [30, 31] . È necessario un apprendimento (20-40 esami). L’ecografia biliare intraoperatoria non permette la diagnosi delle ferite biliari.

 Tecnica della colecistectomia semplice con colangiografia intraoperatoria Installazione dell’operato (Fig. 1) L’installazione del paziente sul tavolo operatorio e le complicanze che possono manifestarsi impegnano la responsabilità del medico anestesista e del chirurgo. La responsabilità coinvolge l’equipe infermieristica anestetica e di blocco operatorio solo per delega (articolo 6 del decreto del 15 marzo del 1993 relativo ai gesti professionali e all’esercizio della professione di infermiere). L’operato è in decubito dorsale. La testa poggia su una testiera in gelatina. Uno degli arti superiori poggia su un reggibraccia imbottito fisso e in abduzione inferiore a 90◦ , mentre l’altro braccio è installato lungo il corpo in una doccia di Quenu protetta EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Figura 1.

Posizione dell’equipe e dell’operato.

per permettere il passaggio dell’amplificatore di brillanza. Gli arti inferiori sono in abduzione. Le gambe sono situate su dei poggiagambe di Goepel con le ginocchia flesse a 5◦ . Un cuneo pubico è posizionato per evitare lo scivolamento dell’operato sul tavolo operatorio al momento della posizione proclive. Il paziente è posizionato in proclive di 10-20◦ e in rollio verso sinistra. Il tavolo è posizionato abbastanza in basso perché il chirurgo operi con le spalle totalmente rilassate e i gomiti flessi a più di 90◦ . La colonna video è installata alla destra dell’operato, a livello della spalla. Per un migliore benessere di visione, la distanza tra l’occhio dell’operatore e lo schermo deve essere compresa tra tre e cinque volte la diagonale dello schermo del monitor. La posizione in «doppia equipe» permette all’operatore di posizionarsi tra le gambe divaricate dell’operato. Il primo assistente si pone alla sinistra dell’operato. Lo strumentista si pone dallo stesso lato dell’aiuto. Se si rivela necessario un secondo aiuto, egli si pone alla destra del paziente. degli altri sistemi tiene conto L’installazione dell’organizzazione della sala operatoria e dei collegamenti, ma anche dell’ergonomia operatoria. Per realizzare il campo si utilizzano dei teli non tessuti autoadesivi. Il campo espone la totalità dell’addome e deve essere adattato al posizionamento di trocar accessori e di un eventuale drenaggio o, anche, alla conversione, se necessario, in laparotomia e così via.

Disposizione dei trocar (Fig. 2) • Il trocar ottico è di calibro 10 mm e posto all’ombelico. La scelta dell’ottica a 0◦ o a 30◦ è in funzione dei chirurghi. In un paziente di dimensioni corporee superiori alla media, un’ottica a 30◦ può essere vantaggiosa per la visualizzazione della regione sottoepatica, se si è scelto di introdurlo all’ombelico. Se si dispone solo di un’ottica di 0◦ , un’alternativa è di spostare verso l’alto e l’ipocondrio destro il punto di introduzione del primo trocar. L’ottica della videocamera è introdotta attraverso il trocar ombelicale. Se non si dispone di un sostegno automatico della telecamera, essa è mantenuta dall’aiuto con la mano sinistra.

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T3 1 Figura 3.

A

B Figura 2.

Esposizione della regione sottoepatica.

• Il trocar operatorio è di calibro 5 o 10 mm. Il calibro è giustificato solo dalla scelta della dimensione della pinza da clip e del tipo di clip. Il rischio di migrazione delle clip in titanio ci fa preferire le clip riassorbibili per tutta la chirurgia biliare. Tutti gli altri strumenti introdotti in questo trocar (uncino di elettrocoagulazione, dissettore, forbici, cannula di aspirazione) sono di 5 mm di calibro. L’operatore sceglie un luogo di impianto a sinistra della linea mediana, situato in modo tale che l’angolo formato tra una pinza introdotta attraverso il trocar laterale destro da una parte e il trocar operatorio dall’altra sia almeno di 90◦ . Degli orifizi di trocar posti troppo vicini gli uni agli altri o degli strumenti che lavorano ad angolo acuto creano delle condizioni operatorie scomode, vale a dire senza sicurezza. Quando il trocar operatorio è stato introdotto, esso è utilizzato per il collegamento dell’insufflazione del gas, al fine di evitare la formazione di condensa sull’ottica.

Posizione dei trocar (A, B).

Esposizione della regione sottoepatica (Fig. 3) La pressione del dito sul punto scelto per ciascuno degli altri trocar è validata attraverso il controllo visivo laparoscopico ed essi sono introdotti sotto il controllo della vista. • Il trocar epigastrico è di calibro 5 mm. Esso è, di solito, alla sinistra del legamento rotondo e del legamento sospensore del fegato. Occorre evitare di ledere l’uno e l’altro al momento dell’introduzione. Si verifica, in questo momento, che lo stomaco non sia stato dilatato dalle manovre di ventilazione in maschera. Il trocar epigastrico è utilizzato per l’introduzione di una pinza da presa fenestrata che è affidata alla mano destra dell’aiuto. Se le circostanze operatorie lo richiedono, questo trocar permette l’introduzione di una cannula di irrigazioneaspirazione, che può contemporaneamente retrarre il fegato. • Il trocar laterale destro ha un calibro di 5 mm. Esso è inserito in funzione dell’accollamento dell’angolo destro del colon. È, di solito, applicato un po’ anteriormente alla linea ascellare destra, abbastanza a distanza dalla regione sottoepatica, perché l’operatore non sia intralciato nella mobilità dei suoi gesti dalla lunghezza intraddominale della guaina del trocar. Questo trocar serve all’introduzione di una pinza da presa utilizzata dalla mano sinistra dell’operatore. Per tutto il tempo di dissecazione del tripode cisticocoledocico, l’operatore afferra l’infundibolo della colecisti e lo traziona verso il basso e l’esterno. Questa manovra apre il triangolo detto «di Calot». Tutti gli autori francesi ritengono che l’apertura di questo angolo cisticocoledocico con le manovre di esposizione contribuisca ad aumentare la sicurezza della dissecazione e a prevenire il rischio di ferite biliari. Nessuno studio permette, tuttavia, di affermare che questo metodo «francese» di esposizione sia associato a un rischio minore di ferita biliare. Questo trocar è utilizzato anche per l’introduzione della pinza da colangiografia.

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Il primo strumento introdotto nella cavità addominale è una pinza da presa fenestrata che è introdotta sotto il controllo visivo attraverso il trocar epigastrico. La pinza afferra saldamente il fondo della colecisti e sposta questo in alto e all’esterno, sollevando contemporaneamente il bordo inferiore del lobo destro del fegato. Essa è affidata all’aiuto che la mantiene con la mano destra. Una pinza fenestrata da presa è situata nel trocar laterale destro ed è tenuta dalla mano sinistra dell’operatore. Essa traziona l’infundibolo colecistico in basso e all’esterno. L’uncino da dissecazione o le forbici sono introdotti attraverso il trocar operatore. Al di fuori di ogni infiammazione patologica, il genu superius del duodeno e l’angolo destro del colon possono essere fissati alla colecisti da un legamento cisticoduodenale o cistico-duodeno-colico, che è opportuno liberare in un primo tempo per esporre la regione sottoepatica.

Dissecazione degli elementi del tripode cisticocoledocico o triangolo di Calot (Figg. 4-7) Le condizioni di dissecazione del tripode cisticocoledocico sono influenzate dalla malattia biliare e dall’infiltrazione adiposa intraddominale. La variabilità può essere considerevole tra un paziente magro, operato a freddo, in cui tutti gli elementi anatomici sono individuati immediatamente sotto un peritoneo «trasparente», e l’obeso operato per una colecistite acuta suppurata con delle aderenze epiploiche sottoepatiche, una parete colecistica ispessita e un peduncolo epatico infiltrato di grasso e infiammatorio. Quali che siano le circostanze, tuttavia, si raccomanda di iniziare l’intervento con la sezione primaria del peritoneo colecistico posteriore, che collega l’infundibolo alla faccia inferiore del fegato. Questa manovra apre il triangolo di Calot EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Figura 4. Dissecazione degli elementi del tripode cisticocoledocico. A. Apertura del peritoneo colecistico posteriore. B. Dissecazione del peduncolo cistico dal basso verso l’alto. C. Individuazione degli elementi del peduncolo cistico.

Figura 5.

Apertura del peritoneo colecistico posteriore.

e, unita alla sezione del peritoneo anteriore dell’infundibolo, crea le condizioni di dissecazione degli elementi del peduncolo colecistico in sicurezza. La trazione sull’infundibolo deve essere sufficiente per consentire queste manovre; tuttavia, una trazione eccessiva può scollare la placca colecistica e causare una decapsulazione emorragica, fastidiosa più che pericolosa. In caso di infiammazione, le aderenze della colecisti alla placca colecistica sono più resistenti delle aderenze della placca colecistica al parenchima epatico. La dissecazione del peduncolo colecistico è eseguita, allora, dal basso in alto a distanza dal peduncolo epatico, se la via biliare principale non è visibile immediatamente sotto il peritoneo. Il primo elemento identificato è, di solito, il dotto cistico stesso, riconoscibile per la sua colorazione bluastra. Esso è individualizzato dissecando progressivamente in avanti e indietro, aiutandosi con il basculamento anteriore e posteriore dell’infundibolo, sempre tenuto con la pinza da presa. Il dissettore può essere utile per creare una finestra attraverso il meso dell’infundibulo e per esporre il cistico su una lunghezza sufficiente. Il dotto identificato come cistico è «clippato» sul lato colecistico e non sezionato. La dissecazione è proseguita in seguito verso l’alto, evitando di avvicinarsi al peduncolo e all’ilo epatico. La struttura anatomica che si identifica allora è il linfonodo di Mascagni, accompagnato da un dotto linfatico che può avere un calibro di 1 o 2 mm. Questo linfonodo riceve un’arteria che è sempre di piccolo calibro, in ogni caso molto più piccola dell’arteria cistica stessa. L’arteria EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Figura 6.

Figura 7.

Dissecazione del peduncolo cistico.

Controllo degli elementi del peduncolo cistico.

cistica che decorre parallelamente al dotto cistico al di sopra di quest’ultimo è situata più in profondità rispetto a questi elementi linfatici. Essa appare quando gli elementi linfatici sono stati

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sezionati. Il condotto che si identifica come l’arteria cistica è, allora, clippato dal lato peduncolare. Nessun elemento di tipo duttale deve essere stato sezionato a questo stadio, al di fuori dei linfatici. L’arteria cistica è soggetta a delle varianti anatomiche. L’arteria definita «in variante lunga» prende origine più in basso sul peduncolo epatico e affronta il peduncolo colecistico dal basso in alto, talvolta sotto il dotto cistico stesso. Ciò può creare qualche esitazione durante la dissecazione. Quando si è identificata un’arteria cistica in variante «lunga», occorre prestare attenzione all’eventuale presenza di una seconda arteria cistica in situazione anatomica normale. L’anatomia detta «normale» è quella descritta più in alto. In alcune varianti dette «corte», l’arteria cistica nasce dall’arteria epatica destra e abborda l’infundibolo dopo un tragitto estremamente breve. In queste condizioni, i rapporti anatomici tra l’infundibulo e l’arteria epatica possono essere pericolosi, in particolare quando esiste una colecistite acuta. Un certo numero di ferite biliari gravi ha origine a partire da un’emorragia brutale sopraggiunta nel corso della dissecazione e di un controllo arrischiato di questa emorragia con delle clip poste alla cieca. Il dotto epatico destro si trova, allora, esposto al rischio di ferita, in quanto esso è contiguo all’arteria. Le clip metalliche in titanio hanno il vantaggio di essere fornite in pinze che si ricaricano automaticamente. Le clip riassorbibili tipo Absolock® (Ethnor) hanno il vantaggio di rispettare la raccomandazione di non usare materiali non riassorbibili per delle suture biliari e il loro sistema di autobloccaggio. Questo dispositivo riduce i rischi di spostamento secondario delle clip e impone una qualità della dissecazione che è garanzia di sicurezza. Una clip autobloccante può essere applicata su una struttura duttale solo se essa è stata completamente individualizzata.

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Colangiografia (Figg. 8, 9) T3

Quando sono individuati il dotto cistico e l’arteria cistica, la colangiografia intraoperatoria sistematica deve validare questa dissecazione e permette di evitare ogni rischio di ferita biliare grave. Il dotto cistico è aperto con le forbici per metà della sua circonferenza. Può essere necessario dilatarlo cautamente se il suo calibro è stretto o se delle valvole cistiche impediscono una progressione agevole del catetere di colangiografia. Una regola di prudenza è di assicurarsi che non esista alcun microcalcolo nel dotto cistico, che rischierebbe di essere spinto nella via biliare al momento dell’introduzione del catetere. La pinza da colangiografia detta di Olsen possiede un canale che permette di introdurre il catetere da colangiografia ed è provvista di morsi che mantengono il catetere in sede. Un’alternativa consiste nel posizionare un ago di calibro sufficiente per permettere il passaggio del catetere, attraverso la parete addominale, subito a filo del peduncolo epatico, lungo il margine costale destro. Il catetere può, allora, essere solidarizzato con il cistico con una clip metallica moderatamente serrata. La colangiografia intraoperatoria è realizzata sotto fluoroscopia. Uno strumento atraumatico è introdotto nel trocar operatorio o nel trocar epigastrico per permettere di realizzare un’esplorazione «dinamica» sotto controllo diretto della vista al momento dell’iniezione del mezzo di contrasto. Dei passaggi dello strumento verticalmente sul peduncolo permettono di realizzare delle immagini in strati sottili e di distinguere tra false immagini di lacune che sarebbero legate a delle bolle d’aria e autentiche immagini di calcoli. Una pressione lieve sul peduncolo a valle del punto di iniezione permette di ottenere senza difficoltà una cartografia completa delle vie biliari intraepatiche. Un ingrandimento sul basso coledoco a livello della papilla è utile al minimo dubbio di un ostacolo al passaggio del mezzo di contrasto nel duodeno. Almeno la metà delle ferite biliari che sono osservate durante la colecistectomia laparoscopica è legata a un errore di identificazione del dotto cistico, che è confuso con la via biliare principale, in particolare quando quest’ultima è sottile. Se ciò è avvenuto durante la dissecazione precedente, la colangiografia visualizza subito l’assenza di opacizzazione delle vie biliari alte. Il dotto biliare che è stato aperto lateralmente e non sezionato può essere immediatamente riparato o drenato con l’ausilio di un

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B Figura 8. Colangiografia. A. Pinza di Olsen. B. Catetere transparietale.

Figura 9.

Colangiografia con pinza di Olsen.

drenaggio a T e sarà stata evitata una complicanza più grave. In assenza di colangiografia, nulla permette di evitare che l’intervento sia proseguito con una sezione completa della via biliare principale o, anche, con la resezione della convergenza biliare superiore. La colangiografia intraoperatoria non permette di escludere il rischio di ferita biliare; essa permette di abbreviare il ritardo diagnostico e di ridurre la gravità potenziale. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Figura 10.

Figura 11.

Controllo degli elementi del peduncolo cistico.

della sierosa colecistica sono incisi con l’uncino coagulatore o le forbici. La sezione del peritoneo deve essere realizzata restando a distanza dal fegato. Il «buon» piano di dissecazione è sempre più vicino alla colecisti di quanto non si pensi. Appena ci si allontana dal piano corretto, ci si avvicina alla placca colecistica con il rischio di scollarla dal fegato. Questo piano di dissecazione è più emorragico. Lo scollamento e la dissecazione della colecisti sono facilitati dal controappoggio fornito dall’aiuto, che solleva verso l’alto il letto colecistico. Per fare ciò, può spostare la pinza o l’aspiratore semplicemente appoggiato nel letto colecistico o afferrare con la pinza il margine di peritoneo che è stato lasciato dal lato epatico. Durante questa dissecazione, si raccomanda di clippare i piccoli canalicoli incontrati, in quanto può trattarsi di canalicoli biliari accessori che si gettano direttamente nella colecisti. Ricordiamo che tutto questo tempo fa seguito a una colangiografia che ha permesso di identificare la cartografia settoriale dei canali biliari del fegato destro e di individuare eventuali anomalie o varianti dette «a rischio», come lo sdoppiamento del canale destro nelle sue componenti settoriali e lo scivolamento verso il basso del canale paramediano o del canale laterale destro, che possono convergere con il dotto epatico in immediata prossimità del dotto cistico stesso. Una variazione particolarmente pericolosa è lo sbocco di un dotto cistico corto direttamente in questo canale laterale destro. Quando la colecisti è stata completamente liberata, essa è posta in un sacco plastico che ne facilita l’estrazione senza alcun rischio di contaminazioni. La colecisti introdotta nel suo sacco è posta temporaneamente nello spazio interepatodiaframmatico destro. Anche se l’intervento ha avuto luogo in condizioni ideali, non è mai inutile, a questo stadio, verificare l’assenza di ogni perdita sospetta, biliare in particolare, e la qualità delle clip poste sull’arteria e sul dotto cistico. Qualsiasi emorragia evidenziata durante questa verifica è controllata mediante un’elettrocoagulazione quanto più selettiva possibile. Le tecniche di coagulazione «a nappo» del letto colecistico sono tanto inefficaci quanto pericolose. Questa verifica deve avere luogo prima dell’estrazione della colecisti, in quanto, a questo stadio, si dispone ancora di uno pneumoperitoneo di buona qualità. Il controllo al termine dell’intervento permette di terminare l’operazione senza un drenaggio in aspirazione sottoepatico.

Sezioni degli elementi del peduncolo cistico.

Recupero della colecisti (Fig. 12) Se la colangiografia è «normale» e i canali biliari della segmentazione epatica sono stati identificati alla colangiografia, il catetere è rimosso. Si presterà attenzione a verificare la lunghezza del dotto cistico disponibile per il posizionamento delle clip, senza che vi sia il rischio di ledere la via biliare principale.

Controllo degli elementi del peduncolo cistico (Figg. 10, 11) Il dotto cistico è sezionato tra clip che si raddoppiano dal lato peduncolare. L’arteria che è già stata clippata dal lato peduncolare deve essere riclippata a valle della clip precedente e sezionata. Nessuna clip deve essere posizionata sul lato peduncolare dopo aver ottenuto il controllo colangiografico. È la sola regola che permetta di proseguire e concludere la colecistectomia avendo la certezza assoluta di non avere realizzato una ferita biliare. Quando il dotto cistico e l’arteria cistica sono stati sezionati, la trazione in basso e all’esterno sull’infundibulo con l’ausilio della pinza da presa allontana definitivamente ogni pericolo nella dissecazione verso la convergenza biliare superiore.

Colecistectomia propriamente detta La dissecazione del letto colecistico è eseguita in modo retrogrado, vale a dire dal colletto colecistico verso il fondo. I foglietti EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

L’estrazione della colecisti in un sacco plastico facilita la manovra di estrazione, riduce il rischio di contaminazione parietale e tiene conto del rischio raro di cancro misconosciuto della colecisti. La scelta dell’orifizio per l’estrazione della colecisti era classicamente l’ombelico. Questa scelta risponde, prima di tutto, a una preoccupazione di ordine estetico. In pratica, l’orifizio ombelicale è soggetto a infezione e la fragilità relativa della sua chiusura in un piano aponeurotico espone tanto più a complicanze quanto più sarà stato necessario allargarsi. Un’alternativa è l’orifizio del trocar «operatorio», che ha il vantaggio di poter essere chiuso in due piani aponeurotici. La colecisti è estratta con il sacco di protezione, avendo cura di afferrare il bordo del sacco contemporaneamente al moncone cistico, il che ha il vantaggio di orientare adeguatamente la vescicola nel tragitto parietale. Il sacco è rimosso in blocco nello stesso tempo in cui si estrae il trocar. La presa sul margine del sacco esteriorizzato è assicurata da una pinza forte tipo Kocher o Kelly, il che evita qualsiasi reintegrazione intempestiva. Il sacco serve alla protezione della parete al momento della manovra di estrazione e non all’estrazione in se stessa, in quanto è fragile. La colecisti e i calcoli che essa contiene sono estratti all’interno della protezione del sacco aiutandosi con una trazione dolce, con una dilatazione, se necessario, dell’orifizio aponeurotico, con la puntura o l’aspirazione del contenuto biliare della colecisti o con l’estrazione, con o senza frammentazione con la pinza, dei calcoli all’interno della vescicola. Una buona sicurezza consiste nel conservare un controllo laparoscopico prima dell’estrazione definitiva del sacco.

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l’intervento. La colecistectomia laparoscopica in chirurgia ambulatoriale [33] può essere proposta rispettando le regole di selezione, di sicurezza, di accompagnamento e di follow-up dei pazienti. Essa resta, perciò, ancora poco praticata, non essendo un’attesa dei pazienti nella «cultura» francese e una pratica comune dei chirurghi.

 Varianti tecniche Tecnica detta «americana»

B Figura 12.

Recupero della colecisti (A, B).

Controlli al termine dell’intervento Dopo l’estrazione della colecisti, si verifica attraverso la laparoscopia l’assenza di un’emorragia a livello dei vari orifizi di trocar che vengono rimossi. È possibile lasciare l’aspiratore nel tragitto cutaneo di uno di essi per eliminare fin quando possibile il gas residuo. L’estremità dell’aspiratore è posta nello spazio interepatodiaframmatico. L’aspiratore è, quindi, ritirato sopprimendo l’aspirazione continua, in quanto questo gesto potrebbe includere nella parete un corno di epiploon sequestrato negli orifizi di aspirazione. L’orifizio aponeurotico dei trocar di 10 mm è richiuso con punti staccati in filo riassorbibile 0 o 00 montato su piccoli aghi. L’incidenza delle eventrazioni su orifizio di trocar è stimata intorno all’1% [32] . La chiusura di questi orifizi permette di evitare un sanguinamento del tragitto all’interno della cavità peritoneale. L’infiltrazione dei tragitti dei trocar con anestetici locali permette di ridurre i dolori postoperatori. Le modalità delle cure perioperatorie sono state considerate prima. Il postoperatorio di una colecistectomia sotto laparoscopia deve essere semplice, fin dal primo giorno postoperatorio. Qualsiasi febbre e dolore e, in modo generale, ogni segno anomalo in questo periodo di tempo non deve essere sottovalutato, ma deve portare subito a implementare delle indagini che permettano di individuare precocemente una complicanza: ecografia o TC addominale al minimo dubbio. Le bevande e un’alimentazione leggera sono proposte fin dalla sera dell’intervento e in ogni caso già il giorno seguente. La dimissione può essere proposta il pomeriggio del giorno dopo

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La tecnica detta «americana» si distingue dalla tecnica «francese» per la posizione del paziente e degli operatori. Uno studio ha confrontato queste due metodiche per randomizzazione. In modo inatteso, gli autori hanno concluso a favore della tecnica «francese», a causa di una minore ripercussione sulla funzione respiratoria postoperatoria [34] . Il paziente è in decubito dorsale con le gambe ravvicinate. Il chirurgo si tiene a sinistra e il primo assistente a destra del paziente. Un secondo assistente che tiene la telecamera è alla sinistra del chirurgo. La colonna video è situata a livello della spalla destra del paziente, con il braccio destro in abduzione. Il trocar ottico è in posizione ombelicale e permette il passaggio di un’ottica di 10 mm a 45◦ . Il paziente è posto in posizione di anti-Trendelenburg e ruotato in rollio verso sinistra, il che ha per effetto di «sollevare» l’ipocondrio destro e allontanarne i visceri addominali. Gli altri tre trocar sono posizionati sotto il controllo della vista. Il secondo trocar è in posizione epigastrica, a sinistra della linea mediana. Esso misura 10 mm per permettere il passaggio di un applicatore di clip di 10 mm e dell’ottica al termine dell’intervento per una verifica dell’assenza di emorragia sull’orifizio ombelicale. Uno strumento introdotto attraverso questo trocar epigastrico può sollevare il legamento rotondo e il lobo sinistro del fegato e trovarsi situato a 90◦ rispetto all’asse della via biliare principale. Gli ultimi due trocar sono di 5 mm di calibro: l’uno è posto sulla linea ascellare destra e l’altro nell’ipocondrio destro, lungo il bordo costale, sulla linea medioclavicolare destra, sulla perpendicolare della giunzione tra il dotto cistico e la via biliare principale. Esso è utilizzato per la colangiografia intraoperatoria. La pinza utilizzata per afferrare il fondo della vescicola è introdotta attraverso il trocar laterale destro e sospinge il fondo colecistico verso l’alto e la destra, sollevando la faccia inferiore del lobo destro. Una seconda pinza è introdotta attraverso il trocar medioclavicolare e afferra l’infundibolo colecistico, che è sospinto verso il basso e la destra, in direzione della fossa iliaca destra. Questa manovra ha lo scopo di aumentare la distanza tra il dotto cistico e il dotto epatico comune, aprendo il triangolo di Calot. In un paziente non obeso, è possibile, a questo stadio, individuare sotto il peritoneo l’arteria cistica, il linfonodo di Mascagni, il dotto cistico e la via biliare principale. La dissecazione inizia alla giunzione tra l’infundibulo e il dotto cistico con l’ausilio di uno strumento introdotto attraverso il trocar epigastrico. Il peritoneo è inciso in avanti ad alcuni millimetri dalla riflessione sul fegato del peritoneo colecistico nella porzione media del corpo della colecisti. Essa progredisce, in seguito, verso la giunzione cisticocolecistica. La stessa manovra è realizzata in seguito sulla faccia posteriore della colecisti dopo aver spostato la colecisti verso l’alto e la sinistra. L’infundibulo è separato dal letto epatico lavorando alternativamente in avanti e indietro fino a che uno strumento possa passare dietro al dotto e l’arteria cistici. Un dissettore separa in seguito questi due elementi l’uno dall’altro. Il dotto cistico è dissecato a partire dall’infundibolo fino alla sua giunzione con la via biliare principale. Dopo aver identificato l’arteria e il dotto cistici, un applicatore di clip è introdotto attraverso il trocar epigastrico. L’arteria e il dotto cistici sono clippati in prossimità dell’infundibolo. Il dotto cistico è aperto sulla sua faccia anteriore per la realizzazione di una colangiografia.

Tecnica con un solo trocar La chirurgia con trocar ombelicale singolo è stata descritta nel 1969 da Wheless. La triangolazione collegata alla disposizione EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Figura 13.

Trocar singolo SILSTM .

dei trocar sulla parete addominale agevola le manovre di retrazione di esposizione, di dissecazione e di sutura. L’utilizzo di un trocar singolo la fa scomparire, inducendo dei conflitti tra gli strumenti. Degli artifici in corso di sperimentazione tentano di controllare questi inconvenienti. La molteplicità dei trocar singoli e le varianti strumentali utilizzate non permettono di definire una tecnica standard. Attraverso un solo trocar sono posizionati diversi strumenti di dissecazione e l’ottica di videocamera (Fig. 13). La colecisti può essere fissata alla parete realizzando una sutura extracorporea. Un primo strumento allontana l’infundibolo, permettendo di esporre il tripode colecistico. Quindi, la dissecazione del peduncolo e del dotto cistici si esegue come mediante laparoscopia con trocar convenzionali. L’assenza di triangolazione limita la mobilità degli strumenti. In teoria, il trocar singolo utilizza un orifizio naturale (l’ombelico, la vagina) per la realizzazione di una sola incisione e riduce le complicanze legate al numero di trocar e i dolori postoperatori (da valutare). A lungo termine, l’incognita resta il tasso di eventrazioni. Viceversa, l’assenza di triangolazione crea delle difficoltà di esposizione degli organi e di controllo delle complicanze endoperitoneali. In una metanalisi recente che confrontava la colecistectomia tramite trocar singolo con la via convenzionale laparoscopica, non si aveva alcun beneficio a 6 e a 24 ore in termini di dolore e di durata del ricovero, ma si aveva un risultato cosmetico migliore. Le complicanze postoperatorie erano più importanti nel gruppo di pazienti operati con trocar singolo, ma la differenza non era statisticamente significativa [35] .

Colecistectomie difficili Le difficoltà incontrate nella realizzazione di una colecistectomia sotto laparoscopia sono relative o alla malattia biliare, colecistite acuta, fistola biliodigestiva e pancreatite acuta, o al paziente stesso, varianti anatomiche del peduncolo, precedenti di chirurgia addominale, obesità e gravidanza.

Colecistite acuta litiasica Il rischio di conversione in laparotomia per colecistite acuta litiasica raggiunge il 15-20% [36] . Il momento ottimale per il trattamento chirurgico della colecistite acuta è l’intervento semiurgente nelle prime 48 ore della malattia [22] . Il rischio di insuccesso della laparoscopia e di conversione in laparotomia aumenta in funzione del tempo intercorso tra l’inizio della colecistite e l’intervento. Quando essa non ha avuto luogo in semiurgenza, sembra preferibile, se possibile, differire l’intervento di 6-8 settimane [22] . Alcune particolarità tecniche della colecistectomia sotto laparoscopia per colecistite acuta devono essere conosciute. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

• L’infezione acuta della colecisti provoca dei rimaneggiamenti infiammatori della regione sottoepatica. L’esplorazione può constatare la presenza di un versamento periepatico e di aderenze epiploiche che mascherano totalmente o in parte la colecisti. Questi dati dell’esplorazione devono, se non si ha una sufficiente familiarità con l’accesso laparoscopico, condurre ragionevolmente e rapidamente a porsi il problema della conversione. Viceversa, se il paziente è operato precocemente, si può essere stupiti della facilità con cui queste aderenze si clivano dalla colecisti, il più delle volte con l’aiuto del solo aspiratore, il che permetterà di separare il «portauovo» epiploico dalla colecisti tesa per la ritenzione biliare infetta. • Nel caso particolare dell’idrocolecisti o della colecistite acuta, la tensione della parete colecistica non permette di afferrare la colecisti senza averne preventivamente evacuato una parte del contenuto mediante puntura. Anche dopo la puntura, occorre, a volte, scegliere di retrarre e sollevare la colecisti con la cannula di aspirazione senza cercare di afferrarne la parete con la pinza. • La regola dell’accesso primario al peritoneo posteriore all’infundibolo allo scopo di «sganciare» appena possibile la colecisti dalle sue inserzioni sottoepatiche si applica in modo del tutto particolare. Lo scopo è di aprire il triangolo nel quale occorre distinguere il dotto e l’arteria cistici. La ricerca del piano corretto di clivaggio non è sempre facile. Viceversa, appena è individuato questo piano, la separazione della colecisti apparirà relativamente facile e rapida, a causa dell’edema legato all’infezione. • In caso di colecistite acuta, una trazione intempestiva ed eccessiva sulla colecisti induce un distacco della placca colecistica; questo errore di dissecazione si accompagna subito a una trasudazione emorragica nerastra a «nappo» che, senza essere grave, aumenta la difficoltà operatoria. • Le difficoltà incontrate durante la dissecazione nella colecistite acuta rendono necessario il controllo dell’assenza di una ferita biliare attraverso la colangiografia intraoperatoria. La colecistite acuta è associata a un rischio aumentato di calcolo nella via biliare principale. • La dilatazione dell’infundibolo a monte di un calcolo bloccato nel dotto cistico realizza quello che, per convenzione, si chiama sindrome di Mirizzi, con compressione del peduncolo epatico da parte dell’infundibolo disteso. Dal punto di vista tecnico, occorre sapere che l’infundibolo si dispone dietro al peduncolo e che occorre «estricarlo» da questa situazione senza ferire gli elementi più anteriori. Esiste un rischio di ferita o, anche, di perdita di sostanza della faccia posteriore della via biliare principale. In caso di arteria cistica corta (cfr. supra), i rimaneggiamenti infiammatori possono attirare un sifone di arteria epatica destra che viene a contatto con l’infundibolo fino ad aderirvi. Se compare un’emorragia abbondante, si consiglia di applicare una pinza da presa per assicurare l’emostasi temporanea e convertire velocemente in laparotomia piuttosto che tentare delle manovre di emostasi pericolose per il peduncolo epatico destro. In pratica, la laparoscopia è praticabile per i tipi I e II con un rischio di conversione del 41% [37] . • Un errore di identificazione del piano di clivaggio può provocare un’effrazione della colecisti, se la parete è danneggiata. Questa apertura della colecisti non è un incidente grave in sé. Essa richiede un buon lavaggio sottoepatico e il recupero di tutti i calcoli che potrebbero essere fuoriusciti nella cavità peritoneale. Il sacco plastico che è utilizzato per l’estrazione della colecisti è introdotto nell’addome per posizionarvi i calcoli recuperati prima della colecisti stessa. Il fatto di avere aperto la colecisti può paradossalmente facilitare la dissecazione. • Il dotto cistico può essere dilatato e distrutto totalmente o in parte dall’erosione del calcolo bloccato oppure rotto dalle manovre di dissecazione. La colangiografia permette di valutare la lunghezza di dotto disponibile per una nuova dissecazione più vicino alla convergenza con il dotto epatico. La chiusura del cistico utilizza, se il calibro lo permette, due clip riassorbibili oppure una legatura intracorporea con un filo intrecciato riassorbibile 00. Può accadere che la dissecazione abbia rotto il cistico e che l’identificazione del moncone nei tessuti peduncolari infiammatori e infiltrati divenga aleatoria. Un lavaggio della regione associato a dei «massaggi» del peduncolo con

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la cannula può permettere di individuare una fuoriuscita di bile e facilitare l’identificazione del moncone cistico. Se questa identificazione si rivela impossibile, rinunciare alla chiusura del cistico sotto copertura di un drenaggio in aspirazione a contatto è una soluzione inaccettabile. Occorre scegliere la conversione in laparotomia per proseguire la dissecazione in condizioni migliori, se necessario richiedendo un aiuto supplementare. • L’estrazione di una colecisti la cui parete è rimaneggiata richiede di realizzare immediatamente un’incisione cutanea e aponeurotica sufficiente. Cercare, in questo caso, di guadagnare 1 o 2 cm di incisione parietale sarebbe un obiettivo futile. • Un drenaggio sottoepatico con o senza aspirazione può essere posizionato in caso di colecistite acuta [38] . La sua utilità non è dimostrata [39] . Se il drenaggio è rimosso nelle prime 24 ore postoperatorie, esso non aumenta la morbilità [40] .

Fistole colecistodigestive e biliobiliari Le fistole biliodigestive sono colecistoduodenali più spesso che colecistocoliche. Esse devono essere considerate, al di fuori di un’esperienza particolare della chirurgia biliare sotto laparoscopia, come delle controindicazioni alla prosecuzione dell’intervento sotto laparoscopia. Se il tragitto fistoloso è chiaramente individuabile, la sezione della fistola sul suo versante digestivo (e non sul suo versante colecistico) può essere realizzata con una o due applicazioni di sezione-sutura meccanica lineare che è completata con dei punti o un sopraggitto di affondamento. La prosecuzione dell’intervento biliare non presenta particolarità se non per la frequenza, in questo caso, dei calcoli della via biliare principale. Le fistole biliobiliari sono cistico- o infundibuloepatiche. Esse sono osservate in un contesto di malattia biliare acuta o dopo diverse puntate infettive trattate farmacologicamente. L’impossibilità di dissecare chiaramente il triangolo cisticocoledocico avrà già condotto, il più delle volte, a una conversione in laparotomia. Questa conversione deve essere la regola, se esse sono scoperte sotto laparoscopia.

Pancreatite acuta Il trattamento sotto laparoscopia è possibile nei malati la cui litiasi biliare è stata scoperta in occasione di una pancreatite acuta [41–43] . Il punteggio detto «di Ranson» valuta la gravità della pancreatite acuta [44, 45] . Nelle pancreatiti benigne, sarebbe inutile differire la chirurgia mediante laparotomia al di là del tempo necessario per la valutazione della prognosi della malattia [46, 47] . Nelle forme gravi, la chirurgia in urgenza aumenterebbe la morbilità e la priorità doveva essere attribuita al trattamento della pancreatite e delle sue complicanze. Anche durante la laparoscopia, la gravità della pancreatite è associata a difficoltà più importanti e a un rischio maggiore di conversione in laparotomia. La TC pancreatica prima dell’intervento biliare valuta il volume della ghiandola o delle pseudocisti necrotiche. Esse possono ridurre il volume disponibile per l’intervento al momento dello pneumoperitoneo.

Anatomia del peduncolo La conoscenza dell’anatomia biliare è necessaria per l’interpretazione della colangiografia intraoperatoria. Le varianti dell’anatomia dei canali biliari riguardano quasi esclusivamente i canali biliari destri: sdoppiamento del canale epatico destro nelle sue componenti segmentarie e scivolamento verso il basso o verso sinistra di un canale settoriale. Le varianti anatomiche sono lette sulla cartografia intraepatica al momento della colangiografia intraoperatoria. È indispensabile saper riconoscere ed enumerare i differenti canali settoriali per assicurarsi che non ne manchi nessuno. Le varianti «a rischio» sono quelle che modificano l’anatomia del peduncolo. La convergenza di un dotto cistico breve può avvenire con uno dei canali epatici destri sdoppiati.

Precedenti di chirurgia addominale Un precedente di chirurgia addominale giustifica il fatto di creare lo pneumoperitoneo con la tecnica detta «aperta», a causa dell’impossibilità di prevedere con sicurezza la mancanza di

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ogni aderenza viscerale alla parete addominale. Solo un chirurgo esperto in laparoscopia può considerarsi autorizzato a realizzare la colecistectomia sotto laparoscopia in caso di precedente di chirurgia sopramesocolica. Dopo la creazione dello pneumoperitoneo, occorre scegliere delle zone libere da aderenze per introdurre, progressivamente, gli altri trocar necessari all’intervento e creare, mediante dissecazione, lo spazio sottoepatico utile per la colecistectomia.

Obesità L’obesità è una fonte di difficoltà operatorie più nell’uomo che nella donna. La creazione dello pneumoperitoneo è delicata, qualunque sia la tecnica scelta, a causa dello spessore della parete. Il peso del grembiule grasso addominale giustifica il fatto di aumentare la pressione intraddominale a 15 mmHg. La posizione proclive utilizza la gravità per far scendere il grembiule epiploico. Essa migliora le condizioni della ventilazione intraoperatoria riducendo la pressione dei visceri sulle cupole diaframmatiche. Occorre, come contropartita delle difficoltà reali di questa chirurgia nell’obeso, valutare tutti i benefici che esso è in grado di ottenere da un intervento che riduce il più possibile le morbilità parietali più frequenti su questo terreno.

Gravidanza La chirurgia sotto laparoscopia è possibile durante la gravidanza [48] . Schematicamente, un’operazione chirurgica durante il primo trimestre della gravidanza espone al rischio di aborto e, durante il terzo trimestre, al rischio di parto prematuro. Il trimestre «ideale» per eseguire un intervento quando esso è assolutamente necessario è il secondo trimestre. L’indicazione di una colecistectomia nel corso di una gravidanza è, in pratica, riservata alle pazienti nelle quali esistono degli argomenti clinici, biologici ed ecografici (microlitiasi) a favore di una possibile migrazione dei calcoli nella via biliare principale. È possibile realizzare durante il secondo trimestre una colangiografia intraoperatoria. Dal punto di vista tecnico, si raccomanda di scegliere una metodica aperta per la creazione dello pneumoperitoneo, evitando l’ombelico per il primo trocar. Il sito dei trocar è tanto più spostato verso l’ipocondrio destro quanto più l’epoca della gravidanza è avanzata. La pressione intraddominale è limitata a 10 o, anche, a 8 mmHg.

 Complicanze intraoperatorie Ferite vascolari e viscerali Le embolie gassose e le ferite dei grossi vasi retroperitoneali sono state riferite principalmente, se non esclusivamente, con la metodica «cieca» di creazione dello pneumoperitoneo: ago di Veress e primo trocar. L’embolia gassosa è legata a una puntura vascolare da parte dell’ago. Non esporre il paziente a questi rischi, anche se essi sono eccezionali, è possibile mediante la scelta sistematica della metodica aperta. Le ferite dei grossi vasi retroperitoneali sono state, con solo due eccezioni discutibili [49] , segnalate esclusivamente in relazione con l’introduzione dell’ago di Veress e del primo trocar alla cieca. Esse non dovrebbero mai essere osservate al momento dell’introduzione degli altri trocar che possono essere tutti introdotti sotto controllo laparoscopico diretto. A causa della contropressione legata allo pneumoperitoneo o del fenomeno di «ferita asciutta» per la contrattilità della parete arteriosa, una ferita vascolare può non comparire immediatamente al momento dell’intervento o, anche, essere misconosciuta per tutta la sua durata. Un collasso brutale in sala di risveglio dopo l’essufflazione può essere il primo segno di una ferita vascolare retroperitoneale. Il ritorno immediato in sala e la laparotomia in urgenza sono imperativi. Le ferite viscerali diverse dalle ferite dei grossi vasi non mettono immediatamente in gioco la prognosi vitale. Il rischio di ferita viscerale con la metodica «cieca» è dell’ordine dello 0,091%, ossia il doppio della stima realizzata con la metodica «aperta»: 0,048%. Gli organi che sono esposti a questo rischio sono lo stomaco (se EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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esso non è stato essuflato con una sonda di aspirazione), il colon trasverso (se i trocar sono introdotti senza controllo visivo diretto) e il duodeno e l’angolo destro del colon durante la liberazione delle aderenze sottoepatiche.

Ferite biliari La complicanza più frequente durante la colecistectomia sotto laparoscopia è l’effrazione della parete colecistica. La fuoriuscita di bile, anche infetta, può essere rapidamente controllata mediante lavaggio-aspirazione. Si consiglia, allora, di svuotare totalmente la colecisti del suo contenuto biliare. È necessario il recupero di tutti i calcoli. Varie complicanze sono state segnalate in relazione con dei calcoli abbandonati nell’addome o ritrovati secondariamente in un tragitto di trocar. Il lavaggio e l’aspirazione sono utili per il recupero dei piccoli calcoli che vengono ad applicarsi sulla cannula e che possono ostacolarne il funzionamento. I calcoli sono ricercati sotto il fegato, all’apice del lobo destro, nello spazio interepatodiaframmatico e dietro al peduncolo. La complicanza biliare più grave durante la colecistectomia sotto laparoscopia è la ferita della via biliare principale. Il rischio di ferita biliare è stato moltiplicato per tre sotto laparoscopia rispetto alla laparotomia: rispettivamente 0,6 contro 0,2%. Le statistiche più recenti continuano a segnalare delle ferite biliari nello 0,6-0,8% dei casi. Questo rischio è importante durante le prime 20 colecistectomie: sono state segnalate delle cifre che arrivano al 2%. Non esiste alcuna relazione dimostrata tra il rischio di ferita biliare e le varianti anatomiche dell’anatomia biliare peduncolare. La maggioranza delle ferite biliari si verifica durante colecistectomie che non comportano difficoltà particolari. Uno studio di popolazione ha constatato una riduzione del rischio di ferita biliare durante la colecistectomia, quando questa ha comportato una colangiografia intraoperatoria [50] . In tutti i casi dove la colangiografia rileva una ferita biliare, solo un operatore esperto è autorizzato a proseguire in laparoscopia. Ogni altro operatore deve convertire in laparotomia e ottenere, mediante l’esplorazione radiologica e chirurgica, un bilancio preciso della complicanza. Secondo l’abilità dell’operatore o le competenze tecniche del centro, occorre scegliere tra una riparazione immediata o il trasferimento del paziente in un servizio specializzato.

Emorragia arteriosa peduncolare Le due cause più frequenti di emorragie di origine arteriosa a livello del peduncolo sono un errore di dissecazione se si è misconosciuta la possibilità di una seconda arteria cistica e la ferita dell’arteria epatica destra, se l’arteria cistica è in varietà breve o se una sinuosità dell’arteria epatica destra conduce quest’ultima a contatto con l’infundibolo colecistico. Nel primo caso, può essere possibile clampare immediatamente la fonte dell’emorragia, riprendere la dissecazione aiutandosi, se necessario, con il posizionamento di un trocar di 5 mm supplementare e posizionare una clip emostatica sull’arteria che sarà stata chiaramente individuata. Nel secondo caso e se l’emorragia è immediatamente abbondante, si consiglia di posizionare il più rapidamente possibile una pinza per assicurare un’emostasi temporanea e convertire in laparotomia. I tre consigli tecnici generali di fronte a un’emorragia sotto laparoscopia si applicano in questo caso: • occorre indietreggiare con l’ottica per evitare che questa sia sporcata dal getto di sangue; • si visualizzano meglio la causa e la sede dell’emorragia con un’irrigazione a forte pressione che non con l’aspirazione del sangue, che ha, come conseguenza immediata, il collasso dello pneumoperitoneo e l’accecamento completo dell’operatore; • il modo più sicuro per fare fronte a un’emorragia è comprimere immediatamente l’origine del sanguinamento con il primo strumento disponibile o, meglio, applicare una pinza da presa sulla sede dell’emorragia. Questo gesto è possibile se è realizzato subito. Se si tarda troppo, esso diviene impossibile. Nessuna emorragia di origine arteriosa peduncolare deve essere controllata con il posizionamento alla cieca di clip. Le emorragie a livello della parte alta del peduncolo preparano la strada alle ferite biliari del dotto epatico destro, attraverso le clip posizionate!

 Complicanze postoperatorie I postumi di una colecistectomia sotto laparoscopia devono essere «semplici». Ogni segno anomalo nelle prime 24 ore postoperatorie deve attirare l’attenzione: dolori, febbre, ileo e impossibilità di ripresa dell’alimentazione.

Emorragia intraoperatoria

Complicanze biliari

Le tre cause più frequenti di emorragie intraoperatorie sono gli orifizi di trocar, una ferita del fegato e una ferita delle arterie peduncolari.

La perdita biliare è la complicanza più temuta. In circa il 15% dei casi, è un deflusso biliare attraverso il drenaggio posizionato al termine dell’intervento. Negli altri casi, è un versamento biliare generalizzato intraperitoneale (coleperitoneo), o un «bilioma» localizzato sottoepatico. La sensibilità dei segni e dei sintomi del coleperitoneo postoperatorio è scarsa. Il dolore, una sensazione di malessere generale, un ittero o un aumento della bilirubina sono presenti una volta su due. La febbre, un meteorismo, delle nausee o dei vomiti si osservano tre-quattro volte su dieci. Meno di un paziente su cinque ha dei segni peritoneali. Il fatto che la fistola biliare sia drenata riduce la frequenza del dolore, della febbre e dell’ileo riflesso, ma non riduce la frequenza dell’ittero e dei segni peritoneali. Che il paziente sia drenato oppure no, un quadro clinico evocatore di angiocolite è presente quasi una volta su quattro. La diagnosi della raccolta intraperitoneale è posta in prima intenzione attraverso un’ecografia, completata da una TC addominale. La diagnosi della perdita biliare richiede un’opacizzazione mediante colangiografia retrograda, il più delle volte, oppure mediante colangiografia diretta, se era stato posizionato un drenaggio biliare esterno. La fistolografia attraverso il drenaggio è inutile nel periodo postoperatorio precoce. Le fistole biliari provenienti da un canale accessorio nel letto colecistico possono estinguersi spontaneamente o, meglio, giustificare una riesplorazione mediante laparoscopia o laparotomia. Le fistole biliari per cedimento del moncone cistico sono diagnosticate mediante l’opacizzazione retrograda endoscopica e sono trattate con endoprotesi con o senza sfinterotomia. Le fistole biliari per ferite della via biliare principale richiedono dei trattamenti più complessi ed

Orifizi di trocar Non è raro che uno dei tragitti degli orifizi di trocar abbia interessato un’arteria muscolare. Il sanguinamento goccia a goccia lungo la guaina del trocar può essere fastidioso, ma raramente è sufficientemente abbondante da giustificare immediatamente un gesto di emostasi. Se ciò avviene, la manovra più semplice consiste nel posizionare temporaneamente un punto parietale totale intorno al tragitto del trocar senza asportarlo a questo stadio. Al termine dell’intervento, deve essere realizzato un bilancio preciso dell’emostasi del tragitto dopo la rimozione del punto totale e della guaina del trocar.

Ferite del fegato Le ferite del fegato possono essere provocate dall’introduzione di uno strumento «alla cieca» nel corso dell’intervento. Il primo trattamento consiste in una compressione locale; essa è, fortunatamente, quasi sempre sufficiente. La seconda causa di sanguinamento di origine epatica è la decapsulazione del fegato. È un’emorragia di sangue nerastro a nappo che recede il più delle volte al tamponamento e alla compressione locale. Uno zaffo emostatico applicato localmente al termine dell’intervento può essere necessario se il trasudamento persiste. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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esulano dal quadro di questo articolo. In assenza di una competenza particolare, esse devono essere drenate e trasferite senza indugio in centri specializzati.

Complicanze emorragiche La complicanza emorragica più grave e che può essere rapidamente mortale è la ferita dei vasi retroperitoneali al momento della creazione dello pneumoperitoneo. Essa può essere stata totalmente misconosciuta durante l’intervento. La diagnosi si sospetta se compare un collasso in sala di risveglio. Il ritorno immediato in sala operatoria e la laparotomia in urgenza sono i soli provvedimenti in grado di evitare il peggio. L’emorragia su orifizio di trocar è fortunatamente meno allarmante, anche se ha potuto richiedere secondariamente una trasfusione o, anche, un reintervento. La diagnosi è quella di un’anemizzazione postoperatoria e, ovviamente, la causa di questa perdita ematica rimane ipotetica fino al reintervento. La laparoscopia non è necessariamente il metodo più «comodo» per riesplorare un emoperitoneo. Il lavaggio e l’aspirazione dei coaguli sono difficili sotto laparoscopia ed è imperativo concludere questa riesplorazione avendo la certezza di aver identificato con precisione la causa del sanguinamento. Queste riserve portano a raccomandare la laparotomia se la riesplorazione primaria sotto laparoscopia non raggiunge l’obiettivo fissato.

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A1

1 A2

O

Figura 14. Posizione dell’equipe, dell’operato e dei trocar. A1, A2: aiuti; O: operatore.

 Trattamento laparoscopico della litiasi della via biliare principale L’esplorazione laparoscopica della via biliare principale può essere realizzata attraverso il dotto cistico o mediante coledocotomia. Un’analisi delle casistiche pubblicate dimostra che entrambi i metodi sono fattibili e sicuri [51] . Qualsiasi confronto tra queste due tecniche sarebbe ingannevole, in quanto esse hanno delle indicazioni diverse. L’esplorazione transcistica sotto laparoscopia rispetta l’integrità della via biliare principale. La metodica transcistica permette di trattare circa due pazienti su tre [51] . La sfinterotomia endoscopica è raccomandata nei malati che hanno una colangite grave [21] , così come nei malati che hanno un calcolo residuo o recidivo della via biliare principale. Gli studi controllati randomizzati non hanno dimostrato che la sfinterotomia endoscopica, realizzata prima della colecistectomia mediante laparotomia [52–55] oppure in pazienti a cui si lasciava la colecisti in sede [56, 57] , fosse superiore al trattamento chirurgico in un tempo della malattia litiasica colecistica e coledocica. Una metanalisi che includeva cinque studi controllati randomizzati dimostrava che la sfinterotomia endoscopica eseguita o prima (tre studi) della colecistectomia sotto laparoscopia o dopo (due studi) non migliorava i risultati rispetto al trattamento chirurgico sotto laparoscopia in un tempo [58] . Se i calcoli sono di grosso calibro (più di 20 mm) oppure se si sospettano delle difficoltà per una sfinterotomia postoperatoria, diverticolo dell’ampolla di Vater [58] o precedente di gastrectomia, la conversione in chirurgia laparotomica è l’alternativa all’insuccesso del trattamento sotto laparoscopia. Il trattamento chirurgico completo in un tempo della litiasi colecistica e coledocica evita gli imprevisti e i costi dello screening preoperatorio dei pazienti in cui si sospetta una litiasi della via biliare principale così come quelli della diagnosi e del trattamento endoscopico. Il rischio di reintervento in caso di fallimento della sfinterotomia postoperatoria è, forse, più teorico che reale [59] .

Esposizione chirurgica (Fig. 14) L’installazione chirurgica è uguale a quella della colecistectomia sotto laparoscopia. Se la colangiografia intraoperatoria identifica la presenza di calcoli nella via biliare principale (Fig. 15), è necessario posizionare un trocar supplementare.

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Figura 15.

Colangiografia che mostra un calcolo nel coledoco.

Una sonda a cesto introdotta attraverso il trocar laterale destro che è servito alla realizzazione della colangiografia non si presenta nel migliore orientamento, tanto per introdurla nel cistico che per effettuare sulla sonda dei movimenti di rotazione-torsione che possono essere necessari per afferrare il calcolo. Se la colangiografia è stata realizzata mediante puntura lungo il margine costale destro, a filo del peduncolo, l’ago utilizzato permette il passaggio di una sonda a cesto con un orientamento corretto rispetto al dotto cistico. Il trocar supplementare di 10 mm è situato lungo il bordo costale destro, a filo del peduncolo. Questo trocar è utilizzato per le manovre di estrazione e per la coledocoscopia di controllo. L’estremità libera della guaina di questo trocar deve venire a contatto con la cisticotomia, il che evita qualsiasi manipolazione del coledocoscopio con uno strumento. La guaina del EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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Figura 16. scopico.

Estrazione mediante sonda di Dormia sotto controllo radio-

coledocoscopio deve essere protetta da ogni contatto con la valvola del trocar e con le apparecchiature metalliche da presa sotto laparoscopia.

Metodiche La via transcistica è preferita ogni volta che sia possibile. Essa presuppone un certo numero di prerequesiti: • la dimensione dei calcoli della via biliare principale deve essere compatibile con quella del dotto cistico attraverso cui essi devono passare. Il calibro del dotto cistico può essere aumentato per dilatazione meccanica, con l’ausilio di candelette, o pneumatica, con l’ausilio di palloncini tipo angioplastica. Il moncone cistico può essere lacerato oppure rotto per delle dilatazioni eccessive; • il numero dei calcoli da estrarre è un limite relativo alla via transcistica. Al di là di quattro o cinque calcoli, l’opzione della coledocotomia è un’alternativa più efficace; • la presenza di calcoli a monte dell’impianto del dotto cistico deve far preferire la coledocotomia. È difficile, per via transcistica, far risalire una sonda verso la parte alta della via biliare principale. Se i calcoli sono mobili nella via biliare principale, si può, con massaggi esterni applicati sul peduncolo, tentare di far ridiscendere questi calcoli nella parte bassa della via biliare; • un dotto cistico breve, che sbocca sul bordo destro della via biliare principale, facilita le manovre di estrazione. Viceversa, un dotto cistico lungo, che si impianta sul bordo sinistro o nel tragitto transpancreatico della via biliare principale, è una controindicazione alla via d’accesso transcistica.

Via d’accesso transcistica Estrazione mediante sonda di Dormia sotto controllo radioscopico (Fig. 16) L’estrazione dei calcoli per via transcistica utilizza le sonde a cesto dette «di Dormia» sotto controllo dell’amplificatore di brillanza. L’amplificatore di brillanza è situato a destra dell’operato in modo da poter lavorare sotto controllo scopico, mantenendo continuamente un controllo visivo laparoscopico delle manovre intraddominali, in particolare al momento dell’uscita dei calcoli. Il controllo scopico permette di verificare l’apertura del cesto e di visualizzare la cattura dei calcoli e la loro presenza nel cesto richiuso. Esso permette di evitare i passaggi inutili e potenzialmente pericolosi della sonda attraverso la papilla. Per queste diverse ragioni, l’estrazione sotto controllo scopico deve EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

essere preferita alle manovre di estrazione «alla cieca» [60] . La scelta del tipo di sonda dipende dall’operatore. Alcuni preferiscono le sonde urologiche tipo Segura alle sonde biliari. Alcune sonde di Dormia sono provviste di un palloncino che permette una dilatazione del dotto cistico e l’estrazione dei calcoli con un singolo e medesimo strumento. Le sonde di Dormia che permettono di iniettare del mezzo di contrasto sono da raccomandare, in quanto è spesso necessario reiniettare del contrasto durante le manovre di estrazione per visualizzare il calcolo o i calcoli da estrarre. Le caratteristiche del cesto sono da prendere in considerazione secondo la dimensione dei calcoli: per dei «grossi» calcoli, è sufficiente un cesto a quattro trefoli; per dei calcoli «piccoli», occorre preferire i cesti a sei trefoli. L’introduzione della sonda a cesto è realizzata attraverso l’ago o il trocar che è stato posto a filo del peduncolo. La pinza da presa situata nel trocar laterale destro permette a un secondo assistente di orientare il dotto cistico nell’asse della sonda a cesto che si introduce. La sonda è fatta scendere sotto controllo laparoscopico e radioscopico nella via biliare principale senza oltrepassare la papilla, anche al momento dell’apertura del cesto. La sonda è, in seguito, fatta risalire progressivamente, imprimendole dei movimenti di rotazione sul suo asse in modo da afferrare, al passaggio, il calcolo o i calcoli. Questi movimenti di torsione della sonda sono impressi dalla mano destra dell’operatore che tiene la guaina della sonda, il più vicino possibile al suo passaggio nel trocar. Essi sono efficaci solo se si lavora in un asse il più diretto e rettilineo possibile. Le manovre di apertura e di chiusura del cesto sono fatte con la mano sinistra. L’estrazione propriamente detta del calcolo deve essere garantita dal controllo laparoscopico assicurato dal primo assistente. In alcuni casi di calcoli il cui calibro è limite rispetto a quello del cistico, può essere necessario, al momento dell’estrazione, praticare una breve cisticotomia nell’asse del canale, per permettere l’uscita del calcolo. È preferibile allargare l’apertura del dotto cistico che frammentare un calcolo friabile con una trazione eccessiva, con il rischio di lasciare piccoli frammenti di calcolo nella via biliare principale. Il calcolo rimosso è posto in un sacco plastico che si è introdotto nell’addome e la manovra è ricominciata, se necessario.

Estrazione sotto controllo coledocoscopico (Fig. 17) L’estrazione sotto controllo coledocoscopico non è, a nostro parere, la metodica adatta all’accesso transcistico. Esistono certamente sul mercato dei coledocoscopi di piccolo calibro (3,5 mm o meno) che possono essere introdotti in un dotto cistico di 4 mm di calibro. Questi coledocoscopi sono tanto costosi quanto fragili. Essi hanno un interesse soprattutto diagnostico e consentono di esplorare un’immagine visualizzata nella via biliare principale quando l’esplorazione radiologica non ha permesso una diagnosi precisa. Quale che sia il loro calibro e il loro orientamento, questi coledocoscopi sono incapaci nell’80% dei casi di esplorare le vie biliari al di sopra della convergenza cisticoepatica. I coledocoscopi di piccolo calibro possiedono un canale operatore che è anche il canale che permette l’irrigazione necessaria per l’esplorazione endocoledocica. È necessaria una pressione di irrigazione per permettere una buona esplorazione. La sacca di soluzione fisiologica utilizzata per l’irrigazione è posta in una sacca di trasferimento come quelle utilizzate per la trasfusione sanguigna e il livello di pressione è regolarmente controllato da un infermiere man mano che si utilizza la soluzione fisiologica. La finezza del canale di irrigazione di questi coledocoscopi è tale che la pressione di irrigazione è impossibile da mantenere non appena si è introdotta una sonda a cesto nel canale operatorio. Un’alternativa consiste nell’introdurre la sonda a cesto non nel canale operatorio ma accanto al coledocoscopio, il che è raramente possibile per un dotto cistico non dilatato o moderatamente dilatato. Se si è in grado di vincere questi diversi ostacoli, l’estrazione dei calcoli della via biliare principale può essere tentata sotto controllo coledocoscopico. Una seconda videocamera e un secondo monitor sono indispensabili per permettere una collaborazione efficace dell’insieme dell’equipe alle manovre di estrazione. La sonda di Dormia fatta scendere attraverso il canale operatorio del coledocoscopio o accanto ad esso è aperta sotto il controllo

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T2

con uno strumento smusso per ottenere delle immagini in strati sottili ed evitare i «falsi positivi» è particolarmente necessario dopo le manovre multiple di estrazione. Per i motivi visti in precedenza, la coledocoscopia non ci sembra particolarmente adatta al controllo della vacuità della via biliare principale. Quando si ha la convinzione della vacuità della via biliare principale, il dotto cistico è richiuso come al momento di una colecistectomia semplice con due clip riassorbibili. Se è stata necessaria una dilatazione del dotto cistico o se quest’ultimo è stato traumatizzato dalle manovre di estrazione, la sua chiusura è realizzata, bene a tenuta, con una legatura di filo 00 riassorbibile annodato in sede endocorporea.

Drenaggio biliare esterno T3

Figura 17.

Estrazione sotto controllo coledocoscopico.

della vista al di là del calcolo che si vuole afferrare. Sia per la cattura del calcolo che per la sua estrazione, è, il più delle volte, necessario manipolare in «monoblocco» il coledocoscopio e la sonda di Dormia. Quando si pratica un’estrazione sotto controllo coledocoscopico, l’orientamento del coledocoscopio e la visualizzazione sullo schermo delle manovre devono essere assicurati dall’operatore e le manovre di apertura e di chiusura della sonda di Dormia sono affidate a un assistente. Egli non deve mai cercare di estrarre «a forza» dei calcoli il cui calibro è incompatibile con quello del dotto cistico, a rischio di trovarsi nella situazione sgradevole di un blocco dell’insieme coledocoscopio-Dormiacalcolo nella giunzione cisticocoledocica. Questa situazione non ha altra via d’uscita che la conversione in laparotomia. Dopo l’estrazione di un primo calcolo, la manovra può essere ripetuta, se necessario.

Altri metodi Le sonde a palloncino dette «cateteri di Fogarty» non sono utili nell’estrazione dei calcoli della via biliare principale. La flessibilità relativa della via biliare principale permette quasi sempre il passaggio del palloncino gonfiato accanto al calcolo che si desidera far risalire. Se il palloncino gonfio permette di mobilizzare il calcolo, esso non permette quasi mai di farlo progredire verso il dotto cistico e, al contrario, può sospingere il calcolo verso le vie biliari alte. La singola circostanza in cui una sonda di Fogarty può essere utile è il recupero di un calcolo biliare risalito nelle vie biliari intraepatiche. Non è possibile fare fronte a questa situazione attraverso un accesso transcistico. Diversi autori, in particolare anglosassoni, hanno descritto un metodo di trattamento dei piccoli calcoli della via biliare principale mediante flushing, termine che indica un lavaggio sotto pressione della via biliare principale con della soluzione fisiologica, associato o meno a un tentativo di rilassamento farmacologico della papilla con glucagone. Questo metodo deve essere essenzialmente in grado di far passare attraverso la papilla dei calcoli microscopici che la supererebbero da soli o delle bolle d’aria scambiate per calcoli. Occorre ricordarsi che l’iperpressione associata al passaggio a forza di un calcolo attraverso la papilla è una causa di pancreatite acuta.

Controllo intraoperatorio della vacuità della via biliare principale È necessario controllare la vacuità della via biliare principale con una colangiografia realizzata nelle stesse condizioni tecniche descritte in precedenza. Il «massaggio» della via biliare principale

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Le indicazioni di un drenaggio biliare esterno dopo un’estrazione per via transcistica devono essere limitate. Il posizionamento di un drenaggio biliare esterno complica le cure postoperatorie e allunga la durata del ricovero. Il drenaggio transcistico ha le sue complicanze specifiche: spostamento o rimozione accidentale e difficoltà o ritardo nella rimozione di un drenaggio troppo ben fissato, per citarne solo due. La sola indicazione indiscutibile del drenaggio biliare esterno transcistico è l’abbandono di un calcolo che non si desidera trattare mediante coledocotomia sotto laparoscopia o per conversione in laparotomia [61] . Un’endoprotesi introdotta attraverso il dotto cistico è stata proposta nella stessa indicazione [62] . Ci si aspetta che il drenaggio prevenga una ritenzione biliare postoperatoria, permetta una colangiografia di controllo per verificare la presenza del calcolo residuo e faciliti la sfinterotomia postoperatoria garantendo la possibilità di reperimento della papilla. Sono stati proposti vari tipi di drenaggio: drenaggio di Pédinelli o drenaggio di Escat. Il moncone cistico è legato sul drenaggio con un filo riassorbibile in modo da poter essere rimosso senza difficoltà in un periodo di 21 giorni. Una rimozione troppo precoce espone al rischio di fuga biliare intraperitoneale. Il drenaggio transcisticopapillare di Desplantez è fatto scendere intraoperatoriamente attraverso la papilla ed è considerato facilitare la sfinterotomia postoperatoria.

Complicanze intraoperatorie della via transcistica Rottura del moncone cistico La rottura del moncone cistico, molto sollecitato dalle manovre di estrazione, non deve essere considerata una complicanza grave. Essa può essere dovuta all’infiammazione che ha fragilizzato il moncone. Può fare seguito a una cisticotomia eccessiva o a delle dilatazioni troppo spinte. È, di regola, facile individuare, se non vi è una peduncolite importante, il moncone cistico sul lato peduncolare. Questo è dissecato di nuovo su 1 cm in modo da poter essere afferrato senza difficoltà e clippato successivamente senza pericolo. Disinserzione del moncone cistico È la forma più grave di rottura del moncone. Essa proibisce qualsiasi tentativo di chiusura diretta con clip o anche mediante sutura, a causa del rischio di stenosi secondaria. Essa deve essere considerata l’equivalente di una coledocotomia e deve essere gestita come tale (cfr. infra). Perforazione della via biliare principale con la sonda di Dormia La falsa strada della sonda di Dormia che conduce a una perforazione è diagnosticata il più delle volte per la perdita del mezzo di contrasto che sarà stato iniettato e che si traduce in un’immagine mal delimitata, lacunare e non modificata dal riassorbimento del mezzo di contrasto e dall’irrigazione-lavaggio. Questa complicanza può rendere impossibile la prosecuzione dell’esplorazione per via transcistica e giustificare una conversione in coledocotomia con coledocoscopia. Essa deve essere trattata imperativamente con un drenaggio biliare esterno che permette di risolvere il problema almeno nell’immediato. Questo incidente può essere una causa secondaria di stenosi della via biliare principale. Esso deve, quindi, essere menzionato chiaramente nel resoconto operatorio. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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fegato con l’ausilio del legamento rotondo. Questa sospensione è realizzata con un filo montato su ago retto, introdotto per via percutanea e posto il più vicino possibile all’appendice xifoide. Il filo è annodato su tamponcino all’esterno della parete addominale [64] .

Identificazione e preparazione della faccia anteriore della via biliare principale peduncolare

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A

B Figura 18.

Coledocotomia (A, B).

Emorragia e trauma della papilla Le manovre mal controllate di apertura e di chiusura del cesto della sonda di Dormia possono provocare un’emorragia se causano un trauma della papilla. È necessario il drenaggio biliare esterno ed è raccomandato un monitoraggio dell’amilasemia e della lipasemia nel periodo postoperatorio. Il blocco nella via biliare della sonda di Dormia con un calcolo richiede quasi sempre una conversione in laparotomia.

Coledocotomia (Fig. 18) La coledocotomia laparoscopica è tentata in prima intenzione se si ritiene che esistano delle controindicazioni all’accesso per via transcistica oppure dopo l’insuccesso di quest’ultima. Il diametro della via biliare e in particolare una dimensione normale (< 7 mm) non è una controindicazione alla coledocotomia se il chirurgo ha l’esperienza di questa chirurgia biliare laparoscopica e se ha l’attrezzatura tecnica necessaria a sua disposizione [63] . L’organizzazione dell’intervento è uguale a quella dettagliata per la via transcistica. È necessario posizionare un trocar supplementare e richiedere l’aiuto di un secondo assistente.

Esposizione della via biliare peduncolare Una buona esposizione della via biliare peduncolare è necessaria per eseguire una coledocotomia sopraduodenale sotto laparoscopia. L’abbassamento del duodeno con uno strumento introdotto nel trocar epigastrico fornisce questa buona esposizione, a condizione di esercitare una controtrazione sul fegato mantenuto verso l’alto. Per ottenere questo sollevamento epatico senza immobilizzare un trocar, è stato proposto di sospendere il EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Esse sono più o meno facili, secondo l’infiltrazione adiposa e l’infiammazione del peduncolo. Anche se la prudenza è indispensabile per ogni elettrocoagulazione in prossimità della parete biliare, è indispensabile avere una visione chiara e non emorragica della parete prima dell’apertura del coledoco o del dotto epatico comune. L’esposizione della faccia anteriore della via biliare principale deve essere realizzata per circa 2 cm, in modo da non essere ostacolati dal peritoneo peduncolare al momento della chiusura. L’apertura della via biliare principale può essere realizzata con forbici o bisturi a lama retrattile. La scelta dell’orientamento dell’incisione rispetto all’asse della via biliare, verticale o trasversale, è un soggetto controverso. Se la via biliare principale è dilatata, il che è il caso più frequente nelle indicazioni della coledocotomia, l’orientamento dell’incisione non ha, probabilmente, alcuna importanza. Si suppone che l’incisione verticale permetta più facilmente un ingrandimento in funzione della dimensione dei calcoli. Le regole da rispettare che garantiscono la qualità della chiusura successiva e la prevenzione del rischio di stenosi secondaria sono: • evitare qualsiasi ferita della parete biliare posteriore, soprattutto se si utilizza il bisturi a lama retrattile; • non superare la metà della circonferenza totale della via biliare se si esegue un’incisione orizzontale; • non realizzare una dissecazione eccessiva delle pareti della via biliare per evitare ogni rischio di ischemia secondaria; • non eseguire una coledocotomia verticale se il calibro della via biliare è nei limiti della norma; • ingrandire chirurgicamente la coledocotomia secondo necessità in funzione del calibro dei calcoli da estrarre e non correre il rischio di una lacerazione degli angoli dell’incisione per l’estrazione «a forza» di un grosso calcolo. Da parte nostra, noi pratichiamo la coledocotomia, con forbici o bisturi a lama retrattile, esattamente nell’asse dello strumento che introduciamo nel trocar operatorio paramediano sinistro, che è quello della mano destra dell’operatore. Questa incisione è, il più delle volte, lievemente obliqua rispetto all’asse della via biliare principale. L’incisione è perpendicolare all’ago che è utilizzato per la chiusura della coledocotomia, e il porta-aghi è introdotto attraverso lo stesso trocar.

Estrazione dei calcoli Le condizioni di estrazione dei calcoli presentano una notevole variabilità. Schematicamente, si può dire che tanto il metodo transcistico predilige il controllo fluoroscopico quanto la coledocotomia predilige il controllo coledocoscopico. Il diametro del coledoco consente sempre l’utilizzo dei coledocoscopi di più «grosso» calibro, circa 5 mm. Questi strumenti sono più robusti dei coledocoscopi sottili e, soprattutto, possiedono un canale operatorio che consente contemporaneamente una buona irrigazione intracoledocica e il passaggio di una sonda a cesto per il recupero dei calcoli sotto controllo visivo. La visualizzazione dei calcoli nel coledoco è ancora migliore se si utilizza una delle pinze da presa per assicurare una relativa tenuta stagna della coledocotomia intorno al coledocoscopio. • La situazione più soddisfacente è la fuoriuscita spontanea del calcolo o dei calcoli in occasione dell’apertura del coledoco. Questa eventualità è possibile, il che significa che si deve essere vigili nel controllo laparoscopico già a partire da questa apertura. • I calcoli possono uscire per espressione con delle manovre esterne applicate con uno strumento smusso sulla faccia anteriore della via biliare dal basso in alto. Questo metodo è raccomandato se il calcolo o i calcoli sono mobili alla colangiografia. L’estrazione dei calcoli può utilizzare una pinza fenestrata introdotta nella via biliare (Fig. 19). Occorre sapere

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A Figura 20.

Estrazione dei calcoli mediante lavaggio.

B Figura 19.

Estrazione dei calcoli con una pinza (A, B).

A che una pinza retta introdotta attraverso il trocar epigastrico scende nella via biliare bassa. Noi abbiamo avuto l’opportunità a più riprese di utilizzare per questa esplorazione con pinza il set di pinze di Mirizzi, adatte in linea di principio alla chirurgia mediante laparotomia. È possibile, se necessario, utilizzare queste pinze estraendo il trocar di 5 mm epigastrico, introducendole attraverso la parete e garantendo la tenuta dello pneumoperitoneo mediante la compressione temporanea con un dito. • L’estrazione con sonda di Dormia sotto controllo radioscopico è possibile, tuttavia la perdita del mezzo di contrasto attraverso la coledocotomia richiede il ricorso a molteplici reiniezioni. • L’estrazione dei calcoli sotto controllo coledocoscopico richiede una seconda videocamera e un secondo monitor. Il coledocoscopio è introdotto attraverso il trocar di 10 mm situato sotto il bordo costale destro. L’estremità interna del trocar è posta a contatto con la coledocotomia, il che permette di introdurre direttamente il coledocoscopio nella via biliare principale. La pressione di irrigazione all’interno del coledoco provoca la mobilizzazione dei calcoli più piccoli e non è raro che questo solo lavaggio permetta la fuoriuscita dei calcoli sul lato del coledocoscopio oppure al momento del suo ritiro (Fig. 20). Se i calcoli non sono fatti uscire con il lavaggio, è necessario utilizzare una sonda di Dormia introdotta attraverso il canale di irrigazione (Fig. 21). Esistono sul mercato degli endoscopi provvisti di un canale operatorio di 2 mm, il che permette senza difficoltà il passaggio di una sonda di Dormia pur conservando un buon flusso di irrigazione. Con l’aiuto congiunto dei movimenti di rotazione del

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B Figura 21.

Estrazione dei calcoli con una Dormia (A, B).

coledocoscopio su se stesso e dell’orientamento, l’operatore riesce a mettere il calcolo che vuole afferrare «in pieno schermo». La sonda di Dormia è introdotta nel canale operatorio dal secondo assistente ed è fatta scendere sotto il calcolo, con il cesto aperto, sotto controllo della vista. Per afferrare il calcolo sono possibili EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Colecistectomia ed esplorazione della via biliare principale in laparoscopia. Trattamento laparoscopico della litiasi della via biliare principale  I – 40-950

Chiusura della coledocotomia (Figg. 23, 24) Esistono tre possibilità: chiusura della coledocotomia su un drenaggio biliare esterno a T, chiusura della coledocotomia sotto copertura di un drenaggio biliare esterno transcistico e chiusura primaria della coledocotomia senza drenaggio biliare esterno. Il drenaggio esterno mediante drenaggio a T è indicato in caso di colangite con parete coledocica infiammatoria, di manovre di estrazione potenzialmente traumatizzanti per la papilla e di calcoli multipli o frammentati dall’estrazione.

Figura 22.

Coledocoscopia.

due metodi, il ritiro della sonda a cesto a cui si imprimono piccoli movimenti di torsione sul suo asse oppure il ritiro «in monoblocco» della sonda e del coledocoscopio. La chiusura del cesto che imprigiona il calcolo è realizzata sotto controllo della vista e l’insieme endoscopio-sonda viene arretrato sotto il controllo laparoscopico fino a vedere uscire l’estremità della sonda di Dormia contenente il calcolo. La manovra è ripetuta tante volte quanto è necessario (Fig. 21). • I calcoli detti «incuneati» nella via biliare bassa sono, ovviamente, i più problematici, in particolare quando sembrano inclusi in un recesso del basso coledoco. Esistono, probabilmente, molti più calcoli incuneati a seguito di cattive manovre di esplorazione da parte del chirurgo che calcoli spontaneamente incuneati. Non bisogna mai introdurre alla cieca degli strumenti nella via biliare senza essersi assicurati prima del fatto che essi non rischino di sospingere e bloccare un calcolo nel basso coledoco. Un metodo elegante è il ricorso ai sistemi di litotripsia di contatto idroelettrolitica o con laser pulsato. Pochi centri, al di fuori di quelli che lavorano in diretta prossimità dei servizi di urologia, possono avere a disposizione questo tipo di materiale. I risultati sono eccellenti con l’estrazione completa dei calcoli (10-20 mm di diametro, in genere) e una durata mediana di ricovero di due giorni [65] . Se, come è frequente, non si ha a disposizione questo materiale, la conversione deve essere fortemente raccomandata. Le difficoltà che incontra il chirurgo sono le stesse per l’endoscopista e il paziente sarebbe esposto al rischio di un reintervento, in caso di fallimento.

Controllo intraoperatorio della vacuità della via biliare principale (Fig. 22) La coledocoscopia è la metodica di controllo della vacuità della via biliare principale dopo coledocotomia. È consigliato il controllo primario delle vie biliari alte intraepatiche, in quanto è possibile la migrazione verso l’alto di calcoli in occasione delle manovre di esplorazione. Per evitare le difficoltà di una curvatura importante dello strumento e i rischi di un trauma del coledocoscopio, noi preferiamo, per questa esplorazione delle vie biliari alte, cambiare l’esposizione e introdurre il coledocoscopio attraverso il trocar ombelicale nel quale si trovava l’ottica del laparoscopio. È sufficiente eseguire lo scambio delle due vie d’accesso per l’uno e l’altro endoscopio. L’introduzione del coledocoscopio attraverso il trocar ombelicale permette di risalire senza difficoltà nelle vie biliari alte, che ci si sforza di esaminare in maniera completa e sistematica. Se, a questo stadio, si scopre un calcolo intraepatico, la cosa più semplice è mobilizzarlo e, se possibile, estrarlo con l’ausilio di una sonda a palloncino di Fogarty. Il controllo della via biliare bassa è realizzato dal basso in alto dopo aver identificato l’orifizio della papilla. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

Chiusura su un drenaggio biliare esterno a T Si sceglie sempre un drenaggio in lattice di calibro n◦ 10 o 12. Il drenaggio può essere introdotto in totalità nell’addome, se si trova più semplice questo metodo. Da parte nostra, noi introduciamo solo la sua estremità a T, con una lunghezza del ramo verticale sufficiente, attraverso il trocar supplementare situato subito al di sopra della via biliare. L’estremità distale del drenaggio è clampata con una pinza per evitare la perdita dello pneumoperitoneo. I rami della T sono stati precedentemente preparati ritagliandoli a doccia, il che li rende più morbidi per la rimozione successiva del drenaggio. Una lunghezza di 1-2 cm per ciascuno dei rami orizzontali è sufficiente. Sono stati descritti degli artifici tecnici per l’introduzione del drenaggio a T nella via biliare. È sufficiente, di solito, afferrare l’estremità di uno dei rami della T e sospingerlo nella via biliare alta fino a che la totalità della lunghezza del ramo orizzontale della T non si trova nel lume biliare. Si ritira, quindi, la pinza e si traziona dolcemente il drenaggio per il suo ramo verticale, per porre i due rami della T da una parte e dall’altra della coledocotomia. Il drenaggio è situato all’angolo esterno della coledocotomia (apertura orizzontale) oppure verso il suo angolo superiore (apertura verticale) con o senza punto di chiusura dell’angolo a livello del quale esso sarà stato applicato. La coledocotomia è richiusa con punti staccati o un sopraggitto in filo intrecciato riassorbibile 5/0. Il filo intrecciato ha lo svantaggio di scorrere meno bene di un filo monofilamento; tuttavia, esso è più facile da manipolare e annodare. Per assicurare la tenuta della sutura, si può iniettare della soluzione fisiologica attraverso il drenaggio a T sotto controllo laparoscopico. Un metodo semplice consiste nello «schiacciare» il drenaggio in gomma con una pinza da presa appena alla sua uscita dalla via biliare, il che permette di passare un punto supplementare sui margini della coledocotomia. Quando si rilascia la pressione sul drenaggio, la sua elasticità garantisce la tenuta della sutura. Il drenaggio è esteriorizzato attraverso l’orifizio cutaneo del trocar che è servito alla sua introduzione lungo il bordo costale destro. Si consiglia di lasciare in sede intraddominale un’ansa «di sicurezza», per evitare che il drenaggio sia avulso al momento delle cure postoperatorie o dal paziente stesso. Esso è fissato saldamente alla cute ma senza compromettere la sua pervietà. Alcuni autori hanno proposto di posizionare il drenaggio solo al termine dell’intervento per evitare di farlo uscire dalla via biliare per un gesto intempestivo al momento della colecistectomia. Sutura primaria della coledocotomia con drenaggio transcistico Questo metodo permette una sutura protetta della via biliare principale e la valutazione della tenuta della sutura. Non è mai stato dimostrato che la morbilità di un drenaggio transcistico fosse inferiore a quella di un drenaggio a T. Le cure e il monitoraggio postoperatori sono gli stessi. Questo metodo associa, in realtà, i rischi di una sutura del coledoco e gli inconvenienti del drenaggio biliare esterno. Sutura primaria della via biliare senza drenaggio Il drenaggio esterno della via biliare si complica in circa il 5% dei casi [66] . Il drenaggio biliare ha una morbilità settica specifica [66–68] . La chiusura primaria della coledocotomia è consigliata se la parete coledocica è di buona qualità e se si ha la certezza di essere arrivati a una vacuità completa della via biliare principale, senza un trauma della papilla [66–68] . La sutura propriamente detta della coledocotomia non presenta particolarità tecniche. Essa può essere realizzata con punti staccati o con un sopraggitto, in filo monofilamento oppure in filo intrecciato riassorbibile 5/0. Le estremità del sopraggitto sono annodate in sede endocorporea o bloccate

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T2

T5

T2 T2

T3

T3 T4 T4

A

B

C

Figura 23. Chiusura della coledocotomia. A. Su drenaggio di Kehr. B. Con drenaggio transcistico. C. Senza drenaggio.

Figura 24. Chiusura della coledocotomia con un sopraggitto in filo riassorbibile.

con piccole clip riassorbibili (Lapra-Ty® ). È possibile controllare la tenuta della sutura e la vacuità della via biliare utilizzando un mezzo di contrasto con aggiunta di blu di metilene iniettato dal moncone cistico come per la colangiografia classica. Se la sutura è a tenuta e sono riunite le condizioni per una chiusura primaria senza drenaggio, il moncone cistico è, quindi, richiuso con due clip. Un drenaggio in aspirazione di piccolo calibro può essere posto dietro al peduncolo epatico e può essere fatto uscire dall’orifizio cutaneo del trocar laterale destro. Questo drenaggio permette un monitoraggio postoperatorio precoce dell’assenza di fuga biliare ed è rimosso alla 48a ora postoperatoria.

Complicanze intraoperatorie della coledocotomia Le principali difficoltà incontrate al momento della coledocotomia riguardano l’estrazione dei calcoli. Una complicanza relativa di questa estrazione è la frammentazione di un grosso calcolo unico in diversi frammenti che occorre, tuttavia, recuperare. Una seconda fonte di complicanze è l’incisione della

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coledocotomia medesima. La sua dimensione deve essere sempre inferiore alla metà del diametro della via biliare principale. La chiusura deve essere a tenuta stagna fin dall’inizio. Un’apertura troppo importante e una fistola biliare postoperatoria sono delle cause potenziali di stenosi secondaria. L’infiammazione della parete coledocica rende la coledocotomia emorragica, a volte a causa dell’emorragia non abbondante ma persistente e fastidiosa di un’arteriola al margine dell’incisione. Un’emostasi elettiva mediante elettrocoagulazione deve rendere questo margine esangue per permettere una sutura in buone condizioni tecniche. Il lume del coledoco infiammatorio rende la mucosa emorragica al minimo contatto degli strumenti: pinze, sonda di Dormia e coledocoscopio. Questa emorragia nel lume rende più difficile l’esplorazione mediante coledocoscopia e più incerta la verifica della vacuità. Un’emorragia più importante può essere una causa di emobilia postoperatoria con ostruzione relativa della via biliare principale e del drenaggio biliare esterno da parte di coaguli. L’emobilia può essere una causa di colangite postoperatoria, sempre grave. Per evitare questa complicanza, si raccomanda di procedere con molta prudenza e dolcezza in caso di infiammazione peduncolare. L’emorragia la cui origine è l’infiammazione della mucosa della via biliare principale è un’indicazione a scegliere, per il drenaggio biliare esterno, un drenaggio a T di grosso calibro, superiore al calibro 10 o 12 abituale.

Postumi operatori Il controllo, dopo l’esplorazione della via biliare principale, dell’amilasemia e della lipasemia ha interesse solo se sono presenti dei sintomi dolorosi suggestivi della diagnosi di pancreatite postoperatoria. Il monitoraggio postoperatorio generale e locale è in funzione della tecnica utilizzata. In caso di via transcistica o di chiusura primaria della coledocotomia, si ritiene che la certezza della vacuità della via biliare sia stata acquisita intraoperatoriamente. Non è a priori giustificata alcuna esplorazione biliare. Il monitoraggio del drenaggio in aspirazione sottoepatica verifica l’assenza di eventuali perdite biliari. La presenza di un drenaggio biliare esterno postoperatorio giustifica un monitoraggio specifico. Il primo monitoraggio di un drenaggio biliare esterno è la sua gittata: • se la gittata del drenaggio è bassa, occorre verificare che esso non si sia piegato, che la sua fissazione sulla cute non sia troppo stretta e che non vi sia una perdita biliare nel drenaggio in EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

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aspirazione che è stato posizionato dietro al peduncolo al termine dell’intervento. Al minimo dubbio e, in particolare, se i segni clinici o biologici lo suggeriscono, dolori, febbre, alterazioni dei test di laboratorio epatici (bilirubina, fosfatasi alcalina), occorre accelerare il controllo colangiografico per verificare che il drenaggio sia correttamente in sede nella via biliare. Uno spostamento precoce del drenaggio è quasi sempre un’indicazione al reintervento. Il drenaggio della bile avviene per gravità su un recipiente lasciato a pressione normale; • se la gittata del drenaggio è importante, superiore a 6 o a 700 ml/24 h, occorre ipotizzare un ostacolo a valle e, in primo luogo, un calcolo residuo. La sua diagnosi è realizzata mediante la colangiografia. L’entità della perdita biliare può avere rapidamente delle conseguenze metaboliche (disidratazione, perdita di sodio e di bicarbonati) che sono tanto peggio tollerate quanto più il paziente è anziano. Le perdite sono compensate preventivamente da apporti endovenosi o per via orale. La colangiografia di controllo attraverso il drenaggio biliare esterno è sistematica. In assenza di segni particolari, essa è realizzata da 3 a 4 giorni dopo l’intervento. L’assenza di anomalie al momento della colangiografia di controllo autorizza il clampaggio del drenaggio 24 ore dopo la colangiografia e la dimissione del paziente con il drenaggio clampato. Fatto importante, il drenaggio deve sempre essere lasciato aperto nelle 24 ore che seguono la colangiografia di controllo, a causa del rischio di infezione della bile da parte di microrganismi a volte resistenti. Un clampaggio troppo precoce del drenaggio dopo la colangiografia può essere una causa di colangite grave. Non esistono raccomandazioni per accompagnare sistematicamente questa colangiografia con una profilassi antibiotica. Quando il drenaggio è clampato, si consiglia di tenere ancora sotto controllo il paziente per 12-24 ore per verificare la tolleranza: assenza di dolori di tipo biliare e di febbre. I drenaggi biliari esterni, transcistici o drenaggi a T, sono rimossi nella visita ambulatoriale. Perché sia rimosso senza complicanze, è necessario che, intorno al drenaggio, si siano costituite delle aderenze peritoneali, che devono evitare qualsiasi perdita della bile nella grande cavità. Perché si costituiscano queste aderenze, occorre tenere conto della scelta del materiale, drenaggio in lattice e non in silicone, della tecnica chirurgica e del tempo necessario. I drenaggi in silicone e la chirurgia laparoscopica creano meno aderenze. Per la rimozione di un drenaggio biliare esterno in chirurgia laparotomica era raccomandato un periodo di tre settimane. Le complicanze a lungo termine sono eccezionali, come le stenosi della via biliare (0-1%) o gli ascessi su calcoli persi nella cavità addominale [68] .

Altri metodi Sfinterotomie intraoperatorie Questa metodica fa appello a competenze diverse da quelle del chirurgo stesso. Per la sfinterotomia cosiddetta «anterograda», lo sfinterotomo è introdotto dal basso in alto dal chirurgo [69] . È necessario avere un controllo endoscopico della sua posizione intraduodenale. La sfinterotomia intraoperatoria per il trattamento di un calcolo diagnosticato con la colangiografia suppone, da un punto di vista logistico, che l’endoscopista sia a disposizione per spostarsi ad ogni momento. Dal punto di vista tecnico, il decubito dorsale non è la posizione abituale dei pazienti per la sfinterotomia. In uno studio comparativo randomizzato, la morbilità era del 6,5% [70] . Un’altra opzione è eseguire la sfinterotomia durante la stessa anestesia, al termine dell’intervento laparoscopico. Il paziente può essere, allora, posto in decubito ventrale. Questa strategia diagnostica e terapeutica ha il vantaggio di limitare i rischi del cateterismo della papilla ai soli pazienti che hanno dei calcoli confermati dalla colangiografia. Essa non evita i rischi a lungo termine della sfinterotomia [71] .

Endoprotesi Un’alternativa al drenaggio biliare esterno che permette di evitare una dispersione biliare postoperatoria consiste nel EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale

posizionare intraoperatoriamente un’endoprotesi coledocica transpapillare [72] . La protesi deve essere ritirata secondariamente mediante endoscopia, 15-21 giorni più tardi.

 Conclusioni L’insegnamento di una tecnica è un compromesso di esigenze e di esperienza. Le esigenze devono apportare il loro livello di prova. L’esperienza è un saper fare che non ha alcuna pretesa scientifica. Malgrado la consapevolezza del fatto che la colecistectomia è, per molti chirurghi, la prima operazione laparoscopica, questo articolo si sforza di documentare ogni volta che ciò è possibile i livelli di prova scientifici che permettono di giungere a delle raccomandazioni tecniche sulla chirurgia laparoscopica biliare e di aiutare il gesto del chirurgo nella gestione chirurgica del suo paziente.

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Colecistectomia ed esplorazione della via biliare principale in laparoscopia. Trattamento laparoscopico della litiasi della via biliare principale  I – 40-950

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F. Borie, Professeur de chirurgie digestive, chirurgien des Hôpitaux ([email protected]). Service de chirurgie digestive, hépatobiliaire et pancréatique, Centre hospitalier universitaire Carémeau, 30090 Nimes, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Borie F. Colecistectomia ed esplorazione della via biliare principale in laparoscopia. Trattamento laparoscopico della litiasi della via biliare principale. EMC - Tecniche chirurgiche - Addominale 2014;20(4):1-21 [Articolo I – 40-950].

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