Comment sevrer de la ventilation mécanique ? Sevrage conventionnel et place de la ventilation non invasive pour le sevrage de la ventilation mécanique

Comment sevrer de la ventilation mécanique ? Sevrage conventionnel et place de la ventilation non invasive pour le sevrage de la ventilation mécanique

Revue des Maladies Respiratoires (2017) 34, 450—464 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com RECOMMANDATIONS Comment sevrer de ...

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Revue des Maladies Respiratoires (2017) 34, 450—464

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

RECOMMANDATIONS

Comment sevrer de la ventilation mécanique ? Sevrage conventionnel et place de la ventilation non invasive pour le sevrage de la ventilation mécanique夽 Weaning from mechanical ventilation. Role of conventional methods and non-invasive ventilation for weaning C. Girault a, A. Gacouin b,∗ a

Service de réanimation médicale, institut de recherche et d’innovation biomédicale (IRIB), hôpital Charles-Nicolle, hôpitaux de Rouen, groupe de recherche sur le Handicap ventilatoire (GRHV), UPRES EA 3830, faculté de médecine et de pharmacie, université de Rouen, CHU de Rouen, 76031 Rouen cedex, France b Inserm-CIC, service des maladies infectieuses et réanimation médicale, hôpital Pontchaillou, CHU de Rennes, 35043 Rennes, France Disponible sur Internet le 11 mai 2017

Introduction De part la présence de la sonde d’intubation et sa durée potentielle, la ventilation mécanique endotrachéale ou invasive (VMI) expose à une surmorbidité, voire une surmortalité non négligeable [1—3]. Le clinicien doit donc tout mettre en œuvre pour limiter la durée de VMI et, en cela, la période de sevrage/extubation constitue un véritable « challenge » au quotidien. C’est aussi pour tenter de pallier aux complications de la VMI que la ventilation non invasive (VNI) a connu un essor considérable en réanimation ces 25 dernières années. Initialement appliquée à la prise en charge initiale de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) [4], ce n’est que plus récemment que la VNI s’est développée dans la prise en charge du sevrage et de la période post-extubation (VNI post-extubation), en particulier chez le patient atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) [3].

夽 Texte issu des recommandations de la Société de pneumologie de langue franc ¸aise « Prise en charge des exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) », C. Champ thérapeutique, prise en charge hospitalière. ∗ Auteur correspondant. 2, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France. Adresse e-mail : [email protected] (A. Gacouin).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2017.03.029 0761-8425/© 2017 Publi´ e par Elsevier Masson SAS au nom de SPLF.

Sevrage de la ventilation mécanique

Problématique du sevrage/extubation de la ventilation mécanique Définitions Le sevrage est l’ensemble du processus permettant le passage plus ou moins rapide de la VMI à la ventilation spontanée (VS), ou « déventilation », et conduisant à l’extubation [3,5]. L’échec du sevrage est classiquement défini par l’échec d’une épreuve de sevrage en VS, alors que l’échec de l’extubation se définit comme la nécessité d’une réintubation précoce (48—72 h) dans les suites d’une extubation programmée [3,5]. Bien qu’étroitement liées chronologiquement pour juger du succès/échec du sevrage, la phase de « déventilation » et l’extubation doivent être appréhendées distinctement pour identifier au mieux leurs causes respectives d’échec (Tableau 1). De plus, la définition du succès/échec du sevrage doit aussi maintenant tenir compte du développement de la VNI appliquée au décours de l’extubation définissant ainsi un statut de « sevrage en cours » [3].

Épidémiologie et impact des difficultés de sevrage/extubation Outre les difficultés et l’échec du sevrage, son principal risque est d’être retardé inutilement et d’augmenter ainsi la durée de VMI, sa morbi-mortalité et le coût des soins [1—3]. Tableau 1 Principaux déterminants physiopathologiques de l’échec du processus de sevrage/extubation. Sevrage Altération de l’échangeur pulmonaire Inadéquation capacité des muscles respiratoires/charge ventilatoire imposée Augmentation de la ventilation Augmentation de la charge élastique ou résistive Hyperinflation pulmonaire dynamique/auto-PEP Altération de la commande centrale/dysfonction diaphragmatique Inadéquation de la réponse cardiovasculaire par dysfonction VG Variations brutales des conditions de pré-post charge du VG Ischémie myocardique Surcharge hydro-sodée/troubles métaboliques/troubles endocriniens Facteurs psychologiques (patient/médecin) Extubation Dysfonction VG Surcharge hydro-sodée Obstruction/augmentation des résistances des VAS (œdème/lésions laryngés) Encombrement bronchique/inefficacité de la toux/troubles de déglutition Paralysie/dysfonction diaphragmatique Hypoxémie/atélectasie Troubles de conscience/encéphalopathie PEP : pression expiratoire positive ; VG : ventricule gauche ; VAS : voies aériennes supérieures.

451 Le temps imparti au sevrage peut en effet atteindre 40 à 50 % du temps total de la VMI, voire 60 % chez le patient atteint de BPCO [6,7]. De plus, près de 50 % des auto-extubations pendant la période de sevrage ne sont pas réintubées, suggérant que bon nombre de patients sont maintenus ventilés inutilement [8]. Le retard d’extubation peut ainsi augmenter la mortalité en réanimation de 12 % à 27 % [8]. L’échec global du processus de sevrage/extubation au décours d’une première tentative varie de 25 à 40 %, de 15 à 30 % pour la seule épreuve de VS et de 10 à 20 % pour l’extubation [3,5]. La réintubation est alors grevée d’une augmentation de la durée de VMI, des durées de séjour et de la mortalité [5,9], cette surmortalité pouvant concernée jusqu’à 25 à 50 % des patients réintubés [5]. Le risque de mortalité est par ailleurs retrouvé plus élevé quand la réintubation est retardée [10]. L’incidence des difficultés de sevrage/extubation varie cependant selon le terrain sousjacent et les techniques de sevrage appliquées, et peut ainsi concerner 20 à 40 % des patients atteints de BPCO sous VMI [3,5]. Dans une étude prospective de cohorte, l’échec d’extubation concernait 35 % des 148 patients BPCO ventilés alors qu’ils avaient passé avec succès l’épreuve de sevrage [11]. Les patients les plus à risque d’échec d’extubation étaient ceux retrouvés les plus sévères en termes de gravité de la BPCO sous-jacente et de score de gravité à l’admission. Toutes populations confondues, si la majorité des patients (70 %) peut être sevrée rapidement et facilement de la VMI dès la première épreuve de VS, 30 % d’entre eux vont présenter un sevrage difficile (≤ 7 jours) et nécessiter une procédure de sevrage progressif, dont environ 15 % un sevrage prolongé (> 7 jours), voire impossible, avec les techniques conventionnelles [3]. L’impact sur le pronostic apparaît ainsi différent selon cette nouvelle classification de l’issue du sevrage en facile, difficile ou prolongé. La mortalité en réanimation peut être estimée à 5 % dans la première situation contre 25 % en cas de sevrage difficile ou prolongé [3]. En fait, à partir d’études récentes ayant évalué l’intérêt de cette classification, seule la catégorie « sevrage prolongé » serait indépendamment associée à une surmortalité [5]. L’une de ces études ciblant préférentiellement une population sélectionnée de pathologie respiratoire chronique sous-jacente (72 %) a d’ailleurs montré que le sevrage prolongé était retrouvé plus fréquent chez ces patients, que l’hypercapnie (PaCO2 ≥ 45 mmHg) au cours de l’épreuve de sevrage était prédictive d’un sevrage prolongé et d’une surmortalité à j90 et que cette surmortalité pouvait atteindre 50 % des patients en cas de sevrage prolongé [12]. La BPCO représente ainsi l’une des pathologies les plus exposées aux difficultés et/ou à l’échec du sevrage/extubation de la VMI qui peuvent ainsi en aggraver le pronostic (avis d’experts). L’ensemble de ces données doit donc inciter le clinicien à évaluer dès que possible la faisabilité et l’issue potentielle du sevrage/extubation selon le terrain, a fortiori chez le patient atteint de BPCO, pour en optimiser les conditions, limiter la durée de VMI, voire proposer des alternatives au sevrage conventionnel (avis d’experts).

Stratégie du sevrage conventionnel Cette stratégie qui doit s’appliquer à toutes les populations de patients intubés-ventilés a été actée et validée par la

452 Tableau 2 quotidien.

C. Girault, A. Gacouin Critères

de

sevrabilité

à

évaluer

au

Critères respiratoires FiO2 < 0,5 ou rapport PaO2 /FiO2 ≥ 150 mmHg PEPe ≤ 5 cmH2 O (f/Vt ≤ 105 cycles/min/L)a,b Critères généraux Absence de sédation ou bon état de vigilance sous sédation légère Stabilité de l’état cardiovasculaire et absence ou faible doses de vasopresseurs Toux efficace et absence d’encombrement bronchique notable FiO2 : fraction inspirée en oxygène ; PEPe : pression expiratoire positive extrinsèque ; f/Vt : rapport fréquence respiratoire/volume courant expiré. a Critère non obligatoire, d’autant moins que la probabilité clinique de succès du sevrage/extubation est élevée. b Valeur seuil de 85 cycles/min/L potentiellement plus discriminante chez le BPCO.

conférence de consensus internationale sur le sevrage de 2007 [3]. Les principaux éléments en ont été repris dans une revue générale récente [5]. Nous n’en aborderons donc ici que les principaux aspects et les éléments potentiellement plus spécifiques au patient atteint de BPCO ou encore discutés.

Critères prédictifs de l’issue du sevrage De nombreux critères prédictifs de l’issue du sevrage, plus ou moins complexes ont été proposés [3,11,12]. Cependant, ces critères connaissent plusieurs limites et leur intérêt paraît davantage résider dans l’explication des mécanismes d’échec (Tableau 1) que dans la prédiction du succès du sevrage/extubation [3]. Le rapport fréquence respiratoire/volume courant (f/Vt) pourrait offrir le meilleur compromis simplicité-performance pour une valeur seuil de 105 cycles/min/L [3,5]. Il pourrait permettre de mieux dépister les patients à risque d’échec d’extubation malgré un succès de l’épreuve de VS [13]. Chez le patient atteint de BPCO, un seuil plus faible pourrait alors s’avérer plus discriminant pour prédire l’échec (> 85 cycles/min/L) [11,14]. En fait, ces critères prédictifs doivent être clairement distingués des critères de sevrabilité (Tableau 2) et ne doivent pas être attendus et/ou obtenus pour juger de l’opportunité de réaliser l’épreuve de VS, au risque de retarder inutilement le processus de sevrage/extubation [3,5].

Sevrabilité et épreuve de sevrage en VS Toute stratégie de sevrage suppose que l’étiologie de l’IRA ayant motivé la VMI soit en partie contrôlée et stabilisée. La tolérance clinique, voire gazométrique, d’une épreuve de VS représente actuellement le meilleur test pour évaluer la capacité d’un patient à être déventilé et l’effort respiratoire qui lui sera imposé après extubation, y compris chez le patient atteint de BPCO [3,5]. L’épreuve de VS doit être tentée quand le patient répond à des critères simples de

sevrabilité, lesquels doivent être recherchés quotidiennement (Tableau 2). La VS sur pièce en T (VS/T) et selon un mode en pression de type aide inspiratoire (AI) avec ou sans pression expiratoire positive extrinsèque (PEPe) sont les deux principales techniques à utiliser pour réaliser l’épreuve de VS. En raison de l’augmentation des résistances des voies aériennes supérieures (VAS) après extubation, le travail respiratoire post-extubation à fournir pourrait être mieux estimé par la VS/T [15]. Cependant, chez des patients difficiles à sevrer, l’effort inspiratoire à fournir peut s’avérer moins important avec l’AI qu’avec la VS/T et d’autant plus diminué quand on ajoute une PEPe [16]. Ainsi, l’épreuve en AI a pu être davantage bénéfique chez 21 patients sur 118 (18 %) difficiles à sevrer ayant pu être extubés après avoir échoué à une épreuve de VS/T [17], Les deux techniques ont des taux comparables de succès, quelle que soit leur durée (30 ou 120 min) [3,5,18]. Si la majorité des patients doit donc bénéficier d’une épreuve de VS de 30 min, cette durée peut cependant devoir être portée à 120 min chez les patients suspectés d’être difficiles à sevrer, tels que la BPCO [19]. L’AI nécessite habituellement un niveau minimum de 7 cmH2 O pour contrebalancer le travail respiratoire résistif lié à la sonde d’intubation, aux valves et au circuit du ventilateur. Pour un même travail respiratoire, ce niveau d’AI peut cependant devoir être augmenté jusqu’à 10—15 cmH2 O selon le type de filtre échangeur de chaleur et d’humidité utilisé comparativement à un humidificateur chauffant chez des patients difficiles à sevrer (BPCO) [20]. L’adjonction d’une PEPe n’est pas indispensable lors de l’épreuve de VS, mais peut être utile pour favoriser le déclenchement du cycle inspiratoire si il existe ou l’on suspecte une PEP intrinsèque [21]. La PEPe pourrait cependant masquer une dysfonction ventriculaire gauche sous-jacente et augmenter le risque potentiel d’échec de l’extubation [9,16]. L’optimisation des autres réglages de l’AI en termes de niveau de pente, trigger inspiratoire et cyclage inspiratoire/expiratoire s’avère également utile, d’autant plus chez les patients réputés difficiles à sevrer et/ou à extuber [17,20,21]. La tolérance de l’épreuve de VS doit être jugée sur des critères cliniques (dyspnée, fréquence respiratoire, Vt expiré (en AI), signes cliniques d’IRA, SpO2 , pression artérielle, fréquence cardiaque, état de conscience et confort), voire gazométriques [3,5]. Cette surveillance est d’autant plus facilitée et sécurisée avec l’AI que le patient est maintenu connecté au ventilateur, contrairement à la VS/T. La réalisation d’un gaz du sang (GDS) artériel est d’autant plus recommandée que l’épreuve s’avère mal tolérée cliniquement ou que des difficultés de sevrage sont prévisibles, notamment pour dépister une hypercapnie [3,5]. En cas de succès de l’épreuve de VS, l’extubation doit être envisagée dans les suites immédiates, après avoir éliminé les facteurs de risque plus spécifiques d’échec d’extubation (inefficacité de la toux, encombrement bronchique, troubles de déglutition, facteurs de risque d’obstruction des VAS) (Tableau 1). En cas d’échec, une analyse rigoureuse des mécanismes en cause et une recherche de leur réversibilité potentielle doivent être entreprises (Tableau 2). Une stratégie de sevrage progressif (épreuves de VS/T itératives ou AI de niveau décroissant) doit alors être proposée avant d’envisager à nouveau l’extubation [3,5]

Sevrage de la ventilation mécanique

Protocoles de sevrage Les différents aspects développés plus haut peuvent être au mieux mis en œuvre dans le cadre de protocoles de soins formalisés, adaptés localement et validés par l’ensemble de l’équipe de réanimation [3]. Ces protocoles de sevrage/extubation, axés sur l’évaluation quotidienne de la sevrabilité dès que possible, ne peuvent se concevoir efficacement qu’associer à la prise en compte de la sédation/désédation, désédation qui doit être aussi idéalement évaluée au quotidien [22]. Ils peuvent ainsi permettre de réduire la durée du sevrage et le délai d’extubation, sans augmenter l’incidence des réintubations, notamment lorsqu’ils sont dédiés au personnel soignant (kinésithérapeutes, infirmières) [3,22]. L’intérêt de ces protocoles peut cependant varier selon le niveau de qualité des soins des services et l’implication de l’équipe dans le processus de sevrage/extubation [23,24]. Pour palier au défaut d’implication des équipes et/ou à l’absence de protocole formalisé, une standardisation automatisée du sevrage/extubation peut alors être proposée avec certains ventilateurs [25]. Dans tous les cas, la kinésithérapie respiratoire reste essentielle au cours du processus de sevrage/extubarion, a fortiori chez le patient atteint de BPCO, et l’intérêt d’une réhabilitation physique précoce apparaît de plus en plus évident pour autonomiser les patients et réduire la durée de VMI [26]. Le sevrage de la VMI chez le patient BPCO doit donc répondre aux conditions habituelles du sevrage conventionnel (désédation et critères de sevrabilité à rechercher dès que possible au quotidien, épreuve de sevrage en VS) (Grade 1A), au besoin dans le cadre de protocoles de soins dédiés à l’équipe soignante. Les spécificités du sevrage chez le patient atteint de BPCO potentiellement difficile à sevrer peuvent concerner les éléments suivants (avis d’experts) : la technique de réalisation de l’épreuve de VS en privilégiant l’AI (7 à 8 cmH2 O) sans PEPe associée dans un premier temps, l’optimisation parallèle des réglages de l’AI (pente, trigger inspiratoire, cyclage inspiration/expiration), la prise en compte du type d’humidification, une durée de l’épreuve de sevrage éventuellement portée jusqu’à 2 heures, et la réalisation plus systématique d’un GDS artériel en cours ou en fin d’épreuve de sevrage selon sa tolérance clinique et la gravité de la BPCO sous-jacente. Enfin, la place de la kinésithérapie respiratoire doit rester primordiale chez ces patients tout au long de la phase de sevrage/extubation (avis d’experts).

Place de la ventilation non invasive pour le sevrage/extubation de la ventilation mécanique Le recours à la VNI post-extubation pour optimiser des conditions du sevrage et/ou de l’extubation difficiles n’avait été que partiellement retenue par les jurys respectifs du consensus national sur la VNI de 2006 [4] et du consensus international sur le sevrage de 2007 [3]. Depuis, l’application de la VNI à la période post-extubation en cas d’échec du sevrage conventionnel constitue une stratégie ventilatoire alternative de mieux en mieux documentée et reconnue, en particulier chez le patient atteint de BPCO [5].

453

Arguments physiopathologiques pour appliquer la VNI à la période post-extubation Les déterminants physiopathologiques de l’échec du sevrage et de l’extubation ont été respectivement bien détaillés lors de la dernière conférence de consensus sur le sevrage de 2007 [3] et récemment repris [5]. Ils sont résumés dans le Tableau 1. Comme nous l’avons vu précédemment, ils doivent être appréhendés de fac ¸on distincte pour identifier au mieux les causes d’échec du sevrage/extubation et pouvoir y remédier. L’inadéquation entre la capacité des muscles respiratoires et la charge ventilatoire imposée, et la dysfonction ventriculaire gauche représentent ainsi les principaux mécanismes d’échec de la phase de déventilation. L’obstruction des VAS et le défaut de protection des voies aériennes et/ou d’élimination des sécrétions trachéo-bronchiques par inefficacité de la toux sont davantage impliqués dans les mécanismes d’échec de l’extubation (Tableau 1). Malgré les nombreux critères dont nous disposons, la prédiction de l’issue du sevrage et/ou de l’extubation peut s’avérer difficile [27]. Si la tolérance d’une épreuve de sevrage représente l’un des meilleurs critères pour juger de la déventilation, voire de l’extubation [3,5], l’effort inspiratoire peut être accru au décours et conduire à l’échec [15]. De plus, les facteurs d’échec d’extubation étant moins bien établis et évaluables que ceux du sevrage proprement dit (Tableau 1) [3,5,13], il est utile de pouvoir identifier les populations à risque de réintubation [11,12,28]. Les objectifs d’une stratégie ventilatoire intégrant la VNI au décours de l’intubation seront donc, d’une part, de contrebalancer les divers facteurs physiopathologiques de l’échec du processus de sevrage/extubation, de palier aux difficultés du clinicien à parfois prévoir son résultat, et, d’autre part, de traiter ou prévenir la survenue d’une IRA post-extubation parfois imprévisible. Plusieurs travaux ont ainsi montré que la VNI permettait de répondre, en l’absence de prothèse endotrachéale, aux objectifs physiologiques de toute ventilation mécanique (réduction du travail respiratoire, amélioration du mode ventilatoire et de la dyspnée, correction des échanges gazeux), avec une bonne tolérance hémodynamique, en particulier chez le patient atteint de BPCO [4,29]. Il a par ailleurs été démontré que l’AI administrée de fac ¸on non invasive était mieux tolérée et tout aussi efficace que l’AI invasive pour réduire le travail respiratoire, améliorer le mode ventilatoire et les échanges gazeux comparativement à une épreuve de VS sur pièce en T chez des patients atteints de BPCO dépendant du ventilateur [30]. Enfin, rappelons que la VNI s’avère d’autant plus efficace qu’elle s’adresse aux IRA hypercapniques [4,29], ce qui constitue une situation fréquente en cas d’échec du sevrage ou de l’extubation [11,12,28].

Arguments cliniques pour appliquer la VNI à la période post-extubation Ils découlent des données épidémiologiques sur les difficultés de sevrage/extubation et des arguments physiopathologiques développés précédemment. Dans ces conditions, le sevrage/extubation de la VMI représente un véritable « challenge » pour le clinicien qui doit trouver le

454 bon compromis entre les risques d’une VMI trop prolongée et ceux d’un sevrage et/ou d’une extubation trop précoces. Toute stratégie visant à réduire la morbimortalité d’une intubation prolongée ou d’une réintubation apparaît donc pertinente et doit être encouragée pour améliorer le pronostic des patients et parallèlement limiter le coût des soins de réanimation [31]. Une telle stratégie de sevrage/extubation doit donc s’adresser aux populations les plus à risques d’échec : pathologie respiratoire chronique (BPCO), insuffisance cardiaque, affections neuromusculaires, sédation ou VMI prolongées, sujets âgés > 65 ans, dénutrition. [3,10,12,28]. En fait, une population médicale âgée d’au moins 65 ans et porteuse d’une pathologie respiratoire ou cardiaque chronique semble pouvoir constituer une catégorie de patients particulièrement à très haut risque d’échec de sevrage/extubation avec un taux de réintubation de 34 % contre seulement 9 % pour les autres patients [10]. La VNI appliquée à la période post-extubation peut donc conceptuellement répondre aux besoins des cliniciens face aux difficultés de sevrage/extubation, voire aux risques de réintubation, chez des populations à risques telle que la BPCO. L’efficacité et le bénéfice clinique sur la morbimortalité de la VNI (éviction de l’intubation, réduction des infections nosocomiales, amélioration de la survie) dans la prise en charge initiale de l’IRA hypercapnique, en particulier chez le patient atteint de BPCO en exacerbation sévère [4,29] au point d’en être devenue une pratique standard [32], en constituent autant d’arguments favorables. Dans ces conditions, la VNI post-extubation doit permettre une stratégie de sevrage/extubation plus active tout en rassurant le clinicien dans sa décision sur l’issue parfois imprévisible de celui-ci.

Résultats de l’application de la VNI à la période post-extubation Définitions La VNI appliquée à la période post-extubation chez le patient atteint de BPCO doit distinguer trois situations différentes en fonction des objectifs visés et des résultats rapportés dans la littérature (Fig. 1) [33,34]. La VNI appliquée comme technique de sevrage/extubation a pour objectif de raccourcir la durée de VMI (intubation) chez des patients présentant des difficultés de sevrage. La VNI appliquée à l’IRA post-extubation a pour objectif d’éviter la réintubation selon deux stratégies : soit de fac ¸on préventive (VNI préventive ou prohylactique) pour prévenir la survenue d’une IRA post-extubation chez des patients à risques d’échec d’extubation ; soit de fac ¸on curative (VNI curative ou de sauvetage) pour traiter la survenue d’une IRA post-extubation au décours immédiat (24—72 heures) d’une extubation le plus souvent programmée. Ces trois stratégies seront développées ici en excluant le contexte postopératoire.

VNI et sevrage/extubation de la VMI Les premières études cliniques non contrôlées, menées chez des patients insuffisants respiratoires chroniques (IRC) difficiles à sevrer de fac ¸on conventionnelle, ont pu suggéré la faisabilité et l’intérêt de la VNI dans cette indication [35,36]. Par la suite, plusieurs études prospectives randomi-

C. Girault, A. Gacouin sées ou quasi-randomisées ont été menées chez des patients BPCO ou porteurs de pathologies respiratoires chroniques (IRC) mixtes incluant des patients atteints de BPCO (≥ 40 %). (Tableau 3). Une première étude prospective randomisée a comparé, après 48 heures de VMI et échec d’une première épreuve de VS sur pièce en T (VS/T) de 2 heures, l’extubation relayée immédiatement par la VNI au sevrage conventionnel chez 50 patients atteints de BPCO ventilés pour IRA hypercapnique [37]. Les résultats ont montré un bénéfice de la VNI en termes de réduction de la durée totale de ventilation mécanique, de la durée de séjour en réanimation, de survenue de pneumopathies nosocomiales, de succès du sevrage à j21 et de diminution de la mortalité à j60 (Tableau 4). Une deuxième étude a été menée selon une méthodologie similaire chez 33 patients IRC d’étiologies diverses, dont 52 % de BPCO [38]. Les résultats ont confirmé en partie ceux de l’équipe italienne [37], à savoir que le sevrage sous VNI permettait une extubation plus précoce, en moyenne de 3 jours, sans augmenter le risque d’échec du sevrage ni aggraver la mortalité à court ou moyen terme, comparativement au sevrage conventionnel invasif (Tableau 4). Par contre, si la VNI permettait de réduire la durée quotidienne d’assistance ventilatoire et tendait à réduire le risque de complications, elle ne diminuait pas la durée totale de ventilation impartie au sevrage, ni les durées de séjour [38]. L’étude franc ¸aise semble néanmoins suggérer que, selon la gravité sous-jacente, la VNI peut effectivement permettre d’extuber plus précocement les patients IRC mais peut être pas forcément de les « déventiler » plus rapidement [38]. Une troisième étude a évalué l’intérêt de la VNI comparativement au sevrage conventionnel chez 43 patients IRC mixtes (44 % BPCO) en échec de sevrage prolongé (échec d’une épreuve de VS, 3 jours de suite) [39]. Les résultats impressionnants de cette étude, interrompue sur les données d’une analyse intermédiaire, sont résumés dans le Tableau 4. Le sevrage sous VNI réduisait également le recours à la trachéotomie (5 vs 59 % ; p < 0,001). En analyse multivariée, le sevrage conventionnel constituait un facteur de risque indépendant de mortalité en réanimation (odds ratio = 6,6 [IC 95 % : 1,1—38,8] ; p = 0,035) ainsi qu’à 3 mois (OR = 3,5 [IC 95 % : 1,2—9,6] ; p = 0,018), de même que l’âge > 70 ans (OR = 5,1[IC 95 % : 1,7—15] ; p = 0,003) et l’existence d’une hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) lors de l’épreuve de VS un facteur de risque indépendant (OR = 5,8 [IC 95 % : 1,8—18,7] ; p = 0,003) de mortalité à 3 mois. Depuis 2005, trois nouvelles études prospectives randomisées ont été publiées dans cette indication chez des patients atteints de BPCO ou porteurs d’IRC mixtes (Tableaux 3 et 4) [40—42]. Wang et al. [40] ont montré que la VNI permettait de réduire la durée de VMI, l’incidence des pneumopathies nosocomiales, la durée de séjour en réanimation et la mortalité intra-hospitalière comparativement au sevrage conventionnel. Cette étude multicentrique a la particularité d’avoir randomisé 90 patients atteints de BPCO en exacerbation respiratoire sévère d’origine infectieuse, non pas après échec d’une épreuve de sevrage mais dès le contrôle de l’épisode infectieux. Prasad et al. [41], en l’absence de différence sur les résultats du sevrage et le devenir des patients, ont conclu à un bénéfice similaire du sevrage sous VNI comparativement au sevrage conventionnel en AI chez 30 patients atteints de BPCO en échec

Sevrage de la ventilation mécanique

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Tableau 3 Principales caractéristiques des études prospectives randomisées appliquant la VNI à la période postextubation chez le patient BPCO. Indications/études [ref.]

Type d’étude

Caractéristiques de la population

Modalités de VNI/groupe témoin

Expérience de la VNI

Sevrage/extubation (groupe témoin : sevrage conventionnel invasif ou oxygénothérapie) ≥ 5 ans AI, MF, Nava et al. Multicentrique Sélectionnée IRC, (1998) [37] (3 centres) BPCO Cont, n = 50 Réa/AI AI ou VAC, Monocentrique Sélectionnée IRC, ≥ 5 ans Girault mixte MF ou N, et al. (1999) (BPCO = 51 %) Séq. Réa/AI [38] n = 33 BiPAP, MF ≥ 5 ans Multicentrique Ferrer et al. Sélectionnée IRC, (2003) [39] (3 centres) mixte ou N, (BPCO = 44 %) Cont., Spé/AI ou n = 43 VAC — BiPAP, MF, Wang et al. Multicentrique Sélectionnée IRC, (2005) [40] (11 centres) BPCO Séq., n = 90 Spé./AI ou VACI Monocentrique Sélectionnée IRC, — Prasad et al. BiPAP, MF, (2009) [41] BPCO Cont., n = 30 Spé./AI AI ou BiPAP, Multicentrique ≥ 10 ans Sélectionnée IRC, Girault (13 centres) mixte MF, Cont., et al. (2011) (BPCO = 69 %) Réa ou [42] n = 208 Spé/AI ou VS/T/O2 a Prévention IRA post-extubation (groupe témoin : oxygénothérapie standard) Nava et al. AI ou BiPAP, Multicentrique ≥ 10 ans Hétérogène (2005) [49] (3 centres) MF ou N, (IRC/BPCO = 33 %) à risque d’échec Séq., Réa. d’extub. ou Spé./O2 n = 97 BiPAP, MF, Ferrer et al. Multicentrique ≥ 10 ans Hétérogène (2006) [50] (2 centres) Cont, (IRC/BPCO = 51 %) Spé./O2 à risque d’échec d’extub. n = 162 Ferrer et al. Multicentrique ≥ 10 ans BiPAP, MF, Sélectionnée IRC (2009) [51] (3 centres) (BPCO = 70 %) à Cont, Spé./O2 risque d’échec d’extub. n = 106

Principaux résultats

Niveau de preuveb

Favorables VNI

I

Favorables VNI

II

Favorables VNI

I

Favorables VNI

I

Comparables

II

Favorables VNI

I

Favorables VNI

I

Favorables VNI

I

Favorables VNI

I

VNI : ventilation non invasive ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; IRC : insuffisance respiratoire chronique ; AI : aide inspiratoire ± pression expiratoire positive externe ; VAC : ventilation assisté contrôlée ; VACI : ventilation assisté contrôlée intermittente ; O2 : oxygénothérapie standard ; BiPAP : bilevel positive airway pressure ; VS/T : sevrage ventilatoire par épreuve ¸on continue (24 à 48 h de ventilation spontanée sur pièce en T ; MF ou N : masque facial ou nasal ; Cont./Séq : VNI appliquée de fac post-extubation) ou séquentielle ; Réa/Spé : VNI appliquée via un ventilateur de réanimation ou un ventilateur spécifique dédié à la VNI. a 3 groupes de randomisation : VNI vs sevrage conventionnel vs oxygénothérapie. b Niveau de preuve selon ancien barème hors méthodologie GRADE.

456

C. Girault, A. Gacouin

Tableau 4 Principaux résultats des études prospectives randomisées appliquant la VNI à la période post-extubation chez le patient BPCO. Indications/ études[réf.]

Sevrage/extubation (groupe témoin : sevrage conventionnel invasif ou oxygénothérapie) Nava et al. (1998) [37] Girault et al. (1999) [38] Ferrer et al. (2003) [39] Wang et al. (2005) [40] Prasad et al. (2009) [41] Girault et al. (2011) [42] Prévention IRA post-extubation (groupe témoin : oxygénothérapie standard) Nava et al. (2005) [49] Ferrer et al. (2006) [50] Ferrer et al. (2009) [51]

Patients VNI/contrôle (n)

Durée d’intubation (j)

Durée totale deVM (j)

Succès du sevrage (%)

IRA postextub. (n)

Réintubation (n)

25/25





4,5 ± 2/c 7,7 ± 4**

54/13 (j21)** 76,5/75



17/16

10 ± 7/c 16 ± 12** 11,5 ± 5/3,5 ± 1a***



4/4

21/22

9,5 ± 8/c 20 ± 13**

11,4 ± 8/20 ± 13**



3/6

47/43

6,4 ± 4,4/c 11,3 ± 6,2***



85/40 (j21)** —



4/8

15/15

6,2 ± 5,2/c 7,4 ± 6,3









69/69/70b

−/1,5/—

2,5/1,5/—a*

66/46/29***

1/14/24***

22/20/26

48/49

6,1 ± 7/7,4 ± 6







4/12*

79/83

6 ± 4/7 ± 5





13/27*

9/18

54/52







8/25***

6/10

Indications/ études[réf.]

Sevrage/extubation (groupe témoin : sevrage conventionnel invasif ou oxygénothérapie) Nava et al. (1998) [37] Girault et al. (1999) [38] Ferrer et al. (2003) [39] Wang et al. (2005) [40] Prasad et al. (2009) [41] Girault et al. (2011) [42] Prévention IRA post-extubation (groupe témoin : oxygénothérapie standard) Nava et al. (2005) [49] Ferrer et al. (2006) [50] Ferrer et al. (2009) [51]

Complications (n)

Durée séjour réa. (j)

Durée séjour hosp. (j)

Mortalité réa. (%)

Mortalité hosp. (%)

0/7* 6/9

15 ± 5/c 24 ± 13** 12 ± 7/c 14 ± 7

— 0/22,5

8/28 (j60)** 0/22,5 (j90)

5/16** 3/12** 1/5 36/35/43

14 ± 9/c 25 ± 12** 12 ± 8/c 16 ± 1* 8,4 ± 4,7/10,8 ± 5,2 7,5/7,5/7,5

— 27 ± 14/c 27 ± 13 28 ± 14/41 ± 21*** ns — 17,5/18,5/19,5

10/41* — 20/33 19/7/13

25/55 (j90)* 2/16* 33/60 23/13/13

— — —

9 ± 5/11 ± 15 11 ± 8/13 ± 11 11/10

23 ± 16/25 ± 21 30 ± 23/29 ± 18 29/24

6/18 3/14* 6/8

12/18 16/23 11/22c 11/31 (j90)*

VNI : ventilation non invasive ; BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; IRC : insuffisance respiratoire chronique ; VM : intubation et/ou VNI ; IRA : insuffisance respiratoire aiguë ; extub. : extubation ; Réa : réanimation ; hosp. : hospitalière. * p ≤ 0,05 ; ** p ≤ 0,01 ; *** p ≤ 0,001. a Durée de VM impartie au sevrage. b Médiane ; répartition des 3 groupes de randomisation : VNI versus sevrage invasif versus oxygénothérapie. c Incluant les pneumopathies nosocomiales

Sevrage de la ventilation mécanique

457

Place de la VNI en période post-extubation

Indications

Prise en charge du sevrage/extubation

Prise en charge de l’IRA post-extubation

Conditions

Difficultés de sevrage (échec VS) (initiales ou persistantes)

Succès du sevrage (succès VS) Facteurs d’échec d’extubation

Succès du sevrage/extubation Survenue IRA secondaire

Objectifs

Réduction durée de VM invasive (durée d’intubation)

Prévention IRA post-extubation Prévention réintubation

Traitement IRA post-extubation Eviction réintubation

VNI = Technique de sevrage/extubation

VNI post-extubation préventive (prophylactique)

VNI post-extubation curative (sauvetage)

Stratégies

VNI : ventilation non invasive; VM : ventilation mécanique; VS : ventilation spontanée; IRA : insuffisance respiratoire aiguë. Figure 1. Place de la VNI au cours de l’assistance ventilatoire post-extubation. VNI : ventilation non invasive ; VM : ventilation mécanique ; VS : ventilation spontanée ; IRA : insuffisance respiratoire aiguë.

Tableau 5 Méta-analyse (16 études randomisées) évaluant l’intérêt de la ventilation non invasive comme technique de sevrage/extubation sur le devenir des patients (d’après références [45,46]). Devenir

Mortalité Pneumopathies nosocomiales Échec du sevrage Durées de séjour Réanimation

Estimation du risque (IC 95 %)

p (estimation)

p (hétérogénéité)

16 (994) 14 (953) 8 (605)

0,53a (0,36—0,80) 0,25a (0,15—0,43) 0,63a (0,42—0,96)

< 0,001 < 0,00001 < 0,01

0,07 0,07 0,12

13 (907)

−5,59b (—7,90 à —3,28) −6,04b (—9,22 à —2,87)

< 0,00001

< 0,00001

< 0,0002

< 0,00001

−7,44b (—10,34 à —4,55) −0,25b (—3,06 à 1,56) —5,64b (—9,5 à —1,77)

< 0,00001

< 0,00001

0,79

< 0,00001

0,004

< 0,00001

0,03 0,0004 0,81

0,19 0,30 0,65

Nombre d’études (n patients)

Hôpital

10 (803)

Durée de VM Intubation

12 (717)

Sevrage

9 (645)

Totale

7 (385)

Évènements indésirables Réintubation Trachéotomie Troubles du rythme a b

Risque relatif. Différence moyenne.

10 (789) 7 (572) 3 (201)

0,65a (0,44—0,97) 0,19a (0,08—0,47) 0,89a (0,34—2,34)

458 d’une épreuve de VS/T. Le dernier essai clinique prospectif, multicentrique francophone, a randomisé 208 patients IRC difficiles à sevrer (échec de l’épreuve de VS/T), dont 69 % de patients atteints de BPCO, selon 3 groupes : sevrage conventionnel invasif (n = 69), extubation relayée par une simple oxygénothérapie nasale (n = 70) ou par la VNI (n = 69) [42]. La VNI post-extubation « curative » était autorisée pour les deux premiers groupes avant une éventuelle réintubation en cas de survenue d’une IRA post-extubation. Le taux de réintubation dans les sept jours était de 30 %, 37 % et 32 % respectivement pour les 3 groupes (p = 0,654). L’échec du sevrage, incluant l’IRA post-extubation, était respectivement de 54 %, 71 % et 32 % (p < 0,0001). Davantage de patients ont bénéficié d’une VNI post-extubation « curative » dans le groupe oxygénothérapie (57 % vs 45 % ; p = 0,176), avec un taux de succès plus important que pour le groupe sevrage conventionnel mais de fac ¸on non significative (58 % vs 45 %, p = 0,386). En dehors de la durée d’assistance ventilatoire impartie au sevrage entre le groupe sevrage conventionnel et VNI (1,5 vs 2,5 jours, p = 0,032), il n’était pas retrouvé d’autres différences significatives sur le devenir des patients (complications, durées de séjour, survie) entre les trois stratégies de sevrage. L’ensemble de ces études a été repris au sein de différentes revues systématiques ou méta-analyses récentes [34,43—46]. La plus complète, ayant inclus 16 études randomisées (994 patients) sur la VNI appliquée au sevrage/extubation, a aussi l’avantage d’avoir stratifié ses résultats en fonction de l’existence ou non d’une BPCO ou d’une IRC mixte sousjacente [45,46]. La différence du nombre d’études avec celles que nous avons détaillées précédemment est liée au fait que cette méta-analyse a de plus pris en compte deux études publiées sous forme d’abstract, quatre études publiées en langue chinoise, une large étude (264 patients) publiée en égyptien et trois études ayant inclus des populations essentiellement non hypercapniques ou concernant moins de 35 % de patients BPCO. Les principaux résultats de cette méta-analyse sont résumés dans le Tableau 5 [45,46]. Ils montrent que le sevrage de la VMI sous VNI, appliqué à une population BPCO ou IRC mixte, permet de réduire significativement l’échec du sevrage, le risque de réintubation, la durée de VMI non liée au sevrage, les durées de séjour (réanimation et intra-hospitalière), l’incidence des complications (pneumopathies nosocomiales, recours à la trachéotomie) et la mortalité. Le bénéfice sur la mortalité était retrouvé d’autant plus important que les études n’incluaient que des patients atteints de BPCO comparativement à celles qui incluaient des populations IRC mixtes (risque relatif = 0,36 [IC 95 % : 0,24—0,56] vs 0,81 [IC 95 % : 0,47—1,40]), de même pour les études incluant au moins 50 % de patients atteints de BPCO par rapport à celles qui en comprenaient moins de 50 %. En considérant des populations comparables (BPCO ou IRC mixte), des résultats similaires ont été rapportées par les autres revues systématiques ou méta-analyses les plus récentes [34,43,44]. L’ensemble de ces données constitue ainsi des arguments cliniques forts en termes d’efficacité et de bénéfice pour appliquer la VNI en tant que technique de sevrage/extubation à des patients sélectionnés, porteurs d’une pathologie respiratoire chronique sous-jacente, a fortiori d’une BPCO (Tableau 6) (recommandation forte, Grade 1A).

C. Girault, A. Gacouin Avec le même objectif, l’intérêt potentiel de la VNI récemment rapporté pour décannuler les patients atteints de BPCO trachéotomisés nécessitera encore une validation prospective randomisée [47,48].

VNI et IRA post-extubation VNI post-extubation préventive Deux premières études prospectives randomisées ont comparé le recours à la VNI préventive à l’oxygénothérapie simple chez des patients IRC mixte ou BPCO ayant passé avec succès une épreuve de sevrage mais considérés comme à risque d’échec d’extubation pour différentes raisons (Tableau 7) [49,50]. Les principaux résultats de la première étude multicentrique, interrompue sur les données d’une analyse intermédiaire, montraient que la VNI réduisait significativement le recours à la réintubation comparativement à l’oxygénothérapie simple (8 % vs 24 % ; p = 0,027) chez les 97 patients randomisés (Tableaux 3 et 4) [49]. Surtout, en analyse multivariée, la VNI permettait d’améliorer significativement la survie en réanimation (p < 0,001), ce qui était possiblement lié au moindre recours à la réintubation. Par contre, aucune différence entre les deux groupes n’était observée pour les durées de séjour ou la mortalité intrahospitalière (Tableaux 2 et 3). Ferrer et al. [50] ont conforté ces résultats chez 162 patients en montrant que la VNI permettait d’éviter la survenue d’une IRA post-extubation (16 % vs 33 % ; p = 0,029) sans impact négatif sur le taux de réintubation (11 % vs 22 % ; p = 0,22), malgré un délai plus long de survenue de l’IRA post-extubation dans le groupe VNI (41 ± 19 vs 25 ± 21 heures ; p = 0,022) (Tableaux 3 et 4). Surtout, la VNI préventive permettait d’améliorer la mortalité en réanimation (3 % vs 14 % ; p = 0,015) alors que la survie à 3 mois n’était améliorée (p = 0,006) que chez les patients hypercapniques (PaCO2 > 45 mmHg) lors de l’épreuve de VS. Pour confirmer cette analyse de sousgroupes, la même équipe a mené une nouvelle étude multicentrique randomisée sur une population ciblée de 106 patients hypercapniques au décours d’une épreuve de sevrage réussie, dont 70 % de BPCO (Tableaux 3 et 4) [51]. Comparativement à l’oxygénothérapie conventionnelle, la VNI préventive réduisait le risque d’IRA post-extubation (48 % vs 15 % ; OR = 5,32 [IC 95 % CI : 2,11—13,46] ; p < 0,0001) sans différence de réintubation, de durées de séjour ni de mortalité en réanimation ou intra-hospitalières. De fac ¸on intéressante, la VNI appliquée de fac ¸on curative (sauvetage) en cas d’IRA post-extubation permettait d’éviter la réintubation chez 17 des 27 patients concernés dans les deux groupes (63 %). Finalement, la VNI prophylactique était indépendamment associée à un plus faible risque d’IRA postextubation dans cette population ciblée (OR ajusté = 0,17 [IC 95 % : 0,06—0,44] ; p < 0,0001) et la mortalité à j90 était retrouvée significativement réduite chez les patients ayant bénéficié de VNI préventive (p = 0,0146). Une seule étude randomisée de faible effectif a cherché à évalué l’intérêt de la VNI post-extubation préventive dans une population exclusive de patients atteints de BPCO sévères (40 patients) [52]. De qualité méthodologique discutable et d’une puissance insuffisante, cette étude ne montrait qu’une tendance à un moindre risque de réintubation sous l’effet de la VNI comparativement à l’oxygénothérapie conventionnelle (15 %

Sevrage de la ventilation mécanique

459

Tableau 6 Profil d’évidence des données scientifiques selon GRADE à l’application de la VNI au sevrage/extubation chez le patient BPCO. Référence/année

Type d’étude

Nombre de sujets/études (total+ répartition au sein des groupes)

Niveau de preuvea

Justification du réajustement du niveau de preuve selon GRADE

Principaux résultats

Nava et al. (1998) [37]

Essai randomisé (VNI/contrôle) Essai randomisé (VNI/contrôle) Essai randomisé (VNI/contrôle) Essai randomisé (VNI/contrôle) Essai randomisé (VNI/contrôle)

50 (25/25)

Élevé (I)



Favorables VNI

33 (17/16)

Modéré (II)

Manque de puissance

Favorables VNI

43 (21/22)

Élevé (I)



Favorables VNI

90 (47/43)

Modéré (I)

Favorables VNI

30 (15/15)

Modéré (II)

208 (69/69/70)

Élevé (I)

Glossop et al. (2012) [43]

Essai randomisé (VNI/2 contrôles) Méta-analyse (VNI/contrôle)

Allocation aveugle incertaine Manque de puissance Allocation aveugle incertaine —

Modéré (I)

Zhu et al. (2013) [44]

Méta-analyse (VNI/contrôle)

Burns et al. (2013, 2014) [45,46]

Méta-analyse (VNI/contrôle)

4 études sevrage IRC mixte/BPCO 264 (132/132) 8 études sevrage IRC mixte/BPCO 484 (244/240) 16 études sevrage IRC mixte (7)/BPCO (9) 994 (489/495)

Girault et al. (1999) [38] Ferrer et al. (2003) [39] Wang et al. (2005) [40] Prasad et al. (2009) [41]

Girault et al. (2011) [42]

Modéré (I)

Élevé (I)

Comparables

Favorables VNI

Hétérogénéité qualitative ++ Hétérogénéité statistique ++ Hétérogénéité qualitative ++ Hétérogénéité statistique ++ Hétérogénéité qualitative + Hétérogénéité statistique +

Favorables VNI

Favorables VNI

Favorables VNI

Résumé du tableau Nombre d’études

Nombre total de patients

Niveau de preuve max.

Caractère direct des preuves

Cohérences des résultats

Niveau global de preuve

6 essais randomisés 3 métaanalyses

454 1742

Élevé (I) Élevé (I)

Oui Oui

Oui Oui

Fort

a

Rappel du niveau de preuve selon ancien barème hors méthodologie GRADE ; cf. texte pour le nombre d’études retenues.

vs 25 % ; p = 0,44) sans aucune autre différence sur la morbimortalité des patients. Les deux premières études citées précédemment [49,50] ont par ailleurs fait l’objet d’une méta-analyse [53]. Celle-ci concluait que la VNI préventive appliquée à

des patients à risques d’échec d’extubation et donc d’IRA post-extubation (Tableau 7) permettait de réduire significativement l’incidence de la réintubation et la mortalité en réanimation mais pas la mortalité intrahospitalière.

460

C. Girault, A. Gacouin

Tableau 7 Facteurs de risque d’échec d’extubation pour l’application de la VNI « préventive » (d’après référence [49—51]). Âge > 65 ans Score APACHE II > 12 (jour d’extubation) Insuffisance cardiaque Plus d’une co-morbidité (autre que insuffisance cardiaque, dont la BPCO) Plus d’un échec consécutif à une épreuve de sevrage PaCO2 > 45 mmHg pendant l’épreuve de sevrage ou post-extubation immédiat Toux inefficace Stridor post-extubation (sans nécessité de réintubation immédiate)

L’ensemble de ces résultats semblent donc démontrer clairement l’intérêt de la VNI préventive, appliquée précocement au décours immédiat de l’extubation, chez des patients ayant réussi leur épreuve de sevrage mais à risques d’échec d’extubation telle que la BPCO (Tableau 7), pour prévenir la survenue d’une IRA post-extubation, diminuer le risque de réintubation et améliorer ainsi le pronostic (morbi-mortalité) de ces patients (recommandation forte, Grade 1B) (Tableau 8). Dans cette indication de VNI post-extubation, la notion de facteurs de risque d’échec d’extubation est importante et doit être absolument recherchée (Tableau 7). En effet, si une étude prospective randomisée monocentrique de faible effectif (38 patients) a récemment montré que l’application systématique d’une VNI préventive à des populations non sélectionnées intubées pour IRA pouvait diminuer la réintubation [54], une plus

Tableau 8 Profil d’évidence des données scientifiques selon GRADE à l’application de la VNI post-extubation préventive chez le patient BPCO. Référence/année

Type d’étude

Nombre de sujets/études (total + répartition au sein des groupes)

Niveau de preuvea

Justification du réajustement du niveau de preuve selon GRADE

Principaux résultats

Nava et al. (2005) [49]

Essai randomisé (VNI/contrôle)

97 (48/49)

Modéré (I)

Favorables VNI

Ferrer et al. (2006) [50]

Essai randomisé (VNI/contrôle)

162 (79/83)

Modéré (I)

Ferrer et al. (2009) [51]

Essai randomisé (VNI/contrôle) Méta-analyse (VNI/contrôle)

106 (54/52)

Élevé (I)

Population hétérogène (IRC/BPCO = 33 %) Caractère indirect des preuves Population hétérogène (IRC/BPCO = 51 %) Caractère indirect des preuves —

259 (127/132)

Modéré (I)

Nombre d’études

Nombre total de patients

Niveau de preuve max.

Caractère direct des preuves

Cohérences des résultats

Niveau global de preuve

3 essais randomisés 1 méta-analyse

365 259

Élevé (I) Modéré (I)

Oui Non

Oui Oui

Modéré

Agarwal et al. (2007) [53]

Population hétérogène Caractère indirect des preuves 2 études seulement

Favorables VNI

Favorables VNI

Favorables VNI

Résumé du tableau

a

Rappel du niveau de preuve selon ancien barème hors méthodologie GRADE.

Sevrage de la ventilation mécanique large étude (406 patients) multicentrique n’a pas montré de différence de réintubation ni de mortalité avec le groupe traité par simple oxygénothérapie [55]. Une telle pratique intempestive de la VNI préventive pourrait même s’avérer délétère en tendant à augmenter l’échec d’extubation avec la VNI [56]. En dehors de populations sélectionnées à risques (Tableau 7), la VNI post-extubation préventive ne peut donc être proposée de fac ¸on routinière à tous les patients intubésventilés. Parmi les facteurs de risque d’échec d’extubation (Tableau 7), l’hypercapnie, lors ou au décours immédiat de l’épreuve de sevrage, représente donc certainement l’un des critères cliniques les plus objectifs et discriminants à rechercher, a fortiori sur un terrain de BPCO sous-jacente ou suspectée [12,50,51].

VNI post-extubation curative Meduri et al. [57] ont été les premiers à suggérer l’intérêt clinique de la VNI dans cette indication chez 7 de leurs 18 patients atteints de BPCO ayant présenté une IRA dans un contexte d’auto-extubation. Plus tard, dans une étude castémoins, la VNI a permis d’éviter la réintubation, de réduire la durée de ventilation et la durée de séjour en réanimation chez 30 patients atteints de BPCO présentant une IRA hypercapnique dans les 72 h post-extubation comparativement à 30 patients d’un groupe témoin historique traité par oxygénothérapie [58]. Contrairement au contexte chirurgical postopératoire [44], peu d’études prospectives randomisées ont été conduites pour cette indication particulière en cas de survenue d’une IRA dans les 48 heures post-extubation programmée dans des populations médicales. Deux études menées chez des patients médicaux non sélectionnés se sont avérées négatives [59,60]. La première randomisant 81 patients (dont seulement 10 % de BPCO) n’a montré aucune différence de réintubation, de durées de ventilation, de séjour ou de mortalité entre VNI et oxygénothérapie [59]. La seconde plus vaste (221 patients dont seulement 12 % de BPCO) montrait que pour un taux de réintubation similaire (48 % dans les deux groupes), la mortalité en réanimation était retrouvée plus importante dans le groupe VNI (25 % vs 14 % ; p = 0,048) possiblement du fait d’un délai de réintubation plus long en cas de VNI (2,5 vs 12 heures ; p = 0,02) [60]. Cette étude suggérait donc que la VNI post-extubation curative appliquée à des patients médicaux non sélectionnés pouvait s’avérer potentiellement délétère car susceptible de retarder la décision de réintubation et d’aggraver ainsi le pronostic des patients. Bien que ces résultats surprenants aient été largement discutés, voire contredits [61], ils ont par la suite largement contribué à limiter la recherche clinique dans cette indication et à l’orienter préférentiellement vers la VNI post-extubation prophylactique. De fait, nous ne disposons actuellement d’aucun essai prospectif randomisé pour la VNI post-extubation curative chez des patients IRC mixtes ou BPCO, ou plus généralement en IRA post-extubation hypercapnique (Grade NA). Pour autant, cette absence de résultats ne signifie pas obligatoirement une absence de bénéfice potentiel de la VNI dans l’IRA post-extubation constituée et hypercapnique. En effet, malgré le manque de preuves scientifiques dans cette situation particulière, le bénéfice de la VNI reconnu au cours de l’IRA hypercapnique des patients atteints de BPCO constitue un argument fort

461 pour penser que la VNI post-extubation curative puisse être au moins aussi efficace dans cette situation et sur ce terrain. Les études épidémiologiques nationales et internationales ont également rapporté une utilisation croissante de la VNI post-extubation, en partie dans cette indication [62,63], et des résultats intéressants ont été rapportés en pratique quotidienne [64]. De plus, le taux de succès de la VNI curative observé dans les deux groupes sevrage conventionnel et oxygénothérapie de l’étude VENISE (45 % et 58 % respectivement) [42] ainsi que dans les deux groupes de l’étude sur la VNI préventive de Ferrer et al. (63 %) [51] en représentent autant d’arguments favorables. Il est aussi intéressant de relever que, dans l’étude négative d’Esteban et al. [60], la VNI de sauvetage autorisée en cas de survenue de critères d’intubation permettait d’éviter la réintubation chez 21 des 28 patients concernés (75 %), le taux de mortalité étant par ailleurs retrouvé faible dans ce sous-groupe. Des résultats prometteurs de cette stratégie curative peuvent donc probablement encore être attendus dans des populations sélectionnées, telle que la BPCO sous réserve de mener les essais randomisés qui s’imposent. De telles études pourraient cependant s’avérer difficiles à mener avec le développement de la VNI appliquée au sevrage/extubation ¸on préventive à l’IRA post-extubation. Dans ou de fac l’immédiat, les principaux résultats actuels [59,60] doivent inciter le clinicien à être prudent dans l’utilisation de la VNI curative pour traiter une IRA post-extubation non hypercapnique dans une population médicale non sélectionnée de réanimation. Par contre, les arguments épidémiologiques et cliniques développés précédemment apparaissent suffisamment encourageants pour pouvoir proposer cette stratégie curative en cas d’IRA post-extubation hypercapnique, a fortiori chez le patient BPCO (avis d’experts).

Limites d’application de la VNI à la période post-extubation Jusqu’à maintenant, toutes les études ayant démontré ou suggéré un bénéfice de la VNI post-extubation hors contexte postopératoire ont concerné des patients médicaux sélectionnés souffrant de pathologies respiratoires chroniques sous-jacentes, et principalement de BPCO [37—42,49—51,57,58]. Le bénéfice de la VNI comme technique de sevrage/extubation de la VMI ne peut se concevoir que si la « déventilation » n’est pas envisageable (dépendance ventilatoire après échec d’une ou plusieurs épreuves de sevrage) alors que le maintien de la prothèse endotrachéale n’apparaît plus nécessaire. La prévention d’une IRA post-extubation par la VNI ne peut être systématique et suppose au préalable l’identification des patients à risque d’échec d’extubation [49—51] (Tableau 7). En cas de survenue d’une IRA post-extubation, ce bénéfice se conc ¸oit théoriquement si la « reventilation » s’avère nécessaire alors que la réintubation n’est pas jugée comme devant s’imposer immédiatement. Comme pour toute stratégie de sevrage/extubation, l’extubation relayée par la VNI suppose que l’étiologie de l’IRA soit en partie contrôlée et que les critères de sevrabilité extra-respiratoires soient remplis [3,5]. Pour toutes ces indications, les principaux facteurs d’échec de la VNI doivent être identifiés (non coopération, instabilité hémodynamique, troubles de conscience, inefficacité de la toux

462 et/ou de la déglutition avec encombrement bronchique) [4]. L’apparition d’une hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg), lors ou au décours d’une épreuve de VS, apparaît par ailleurs de mieux en mieux reconnue comme facteur de détérioration clinique et/ou de mauvais pronostic au décours d’un épisode aigu [12,28,50,51]. Elle doit donc être recherchée plus systématiquement chez les patients à risque et constituer un signe d’alerte pour le clinicien pour envisager ou initier la VNI au décours immédiat de l’extubation. Dans tous les cas, la VNI post-extubation impose de bien maîtriser la technique, de ne pas retarder indûment la réintubation et de pouvoir réintuber le patient à tout moment. Elle ne peut donc se concevoir qu’au sein d’un service de réanimation disposant de l’équipement et d’une surveillance adaptés, et d’une équipe suffisamment expérimentée dans la technique [33,34].

Conclusion Si les patients atteints de BPCO représentent l’une des populations médicales les plus exposées aux difficultés de sevrage de la VMI, leur stratégie de prise en charge doit malgré tout répondre, en première intention, à celle du sevrage conventionnel en cherchant à en optimiser les conditions techniques. En cas d’échec du sevrage conventionnel et/ou de l’extubation, outre la recherche d’une cause potentiellement réversible, le clinicien doit maintenant savoir recourir à la VNI post-extubation dont les deux indications maintenant reconnues (technique de sevrage, VNI postextubation préventive) ont pour principal dénominateur commun l’existence d’une hypercapnie lors de l’épreuve de sevrage ou au décours immédiat de l’extubation. Malgré l’absence de preuves scientifiques formelles, la VNI post-extubation curative mérite aussi probablement d’être tentée chez le patient atteint de BPCO et/ou hypercapnique qui s’aggrave à nouveau au décours d’une extubation programmée. Une telle stratégie de prise en charge, plus active en intégrant la VNI post-extubation, doit permettre au clinicien d’optimiser les conditions du sevrage difficile chez le patient atteint de BPCO, d’en diminuer les échecs, voire de réduire le recours à la trachéotomie. Dans tous les cas, il faut garder à l’esprit que la VNI post-extubation ne doit jamais retarder le recours à la réintubation et que l’expérience acquise dans la technique en constitue certainement l’un des principaux facteurs de succès.

Financement L’actualisation des recommandations sur la BPCO est financée par la SPLF, promoteur de l’opération, sur ses fonds propres.

Déclaration de liens d’intérêts Tous les membres du Comité d’organisation, du Groupe de travail et du Groupe de lecture ont renseigné un formulaire de déclaration d’intérêts. Ces déclarations sont publiques et disponibles au siège de la SPLF.

C. Girault, A. Gacouin

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