Complication inhabituelle de la ventilation non invasive : la pneumatose œsogastrique associée à un emphysème sous-cutané

Complication inhabituelle de la ventilation non invasive : la pneumatose œsogastrique associée à un emphysème sous-cutané

Modele + PNEUMO-423; No. of Pages 4 ARTICLE IN PRESS Revue de Pneumologie clinique (2014) xxx, xxx—xxx Disponible en ligne sur ScienceDirect www.s...

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Modele + PNEUMO-423; No. of Pages 4

ARTICLE IN PRESS

Revue de Pneumologie clinique (2014) xxx, xxx—xxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

CAS CLINIQUE

Complication inhabituelle de la ventilation non invasive : la pneumatose œsogastrique associée à un emphysème sous-cutané Unusual complication of noninvasive ventilation: The œsogastric pneumatosis associated with a subcutaneous emphysema H. Bakkali ∗, I. Aissa , S. Massou , L. Wartiti , K. Abouelalaa , H. Balkhi , N. Drissi Kamili Service de réanimation chirurgicale, faculté de médecine et de pharmacie de Rabat, hôpital militaire d’instruction Mohamed V, Rabat, Maroc

MOTS CLÉS Pneumatose gastrique ; Œsophagienne ; Emphysème sous-cutané ; Ventilation non invasive ; Tomodensitométrie ; Sonde gastrique

KEYWORDS Gastric pneumatosis; Œsophageal pneumatosis; Subcutaneous emphysema;



Résumé La ventilation non invasive (VNI) est une technique d’assistance ventilatoire permettant d’éviter l’intubation endotrachéale et ses complications potentielles, néanmoins elle comporte quelques complications qui sont généralement sans gravité à type d’érythème et/ou d’ulcérations cutanées, sécheresse buccale et nasale, irritation conjonctivale et rarement des lésions de barotraumatisme, de volotraumatisme ou d’insufflation gastrique avec nausées et vomissements. Nous rapportons le cas d’un patient qui a présenté une complication inhabituelle de la VNI : la pneumatose sous-muqueuse œsogastrique associée à un emphysème sous-cutané survenant à j2 d’une hépatectomie réglée compliquée d’un syndrome d’inhalation pulmonaire postopératoire. © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary The non-invasive ventilation (NIV) is a technique of ventilator support to avoid endotracheal intubation and its potential complications. However, it has some complications that are usually harmless to type of erythema and/or cutaneous ulcerations, mouth or nose dryness, conjunctival irritation and rarely lesions of barotrauma, volotrauma or gastric insufflation with nausea and vomiting. We report the case of a patient who had an unusual complication of NIV: sub mucosa gastro-esophageal pneumatosis associated with subcutaneous emphysema

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Bakkali).

0761-8417/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.10.003

Pour citer cet article : Bakkali H, et al. Complication inhabituelle de la ventilation non invasive : la pneumatose œsogastrique associée à un emphysème sous-cutané. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.10.003

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H. Bakkali et al.

Non-invasive ventilation; CT; Gastric tube

occurring on the second day after one hepatectomy which was settled but complicated with a postoperative pulmonary aspiration syndrome. © 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction La ventilation non invasive (VNI) est une technique d’assistance ventilatoire permettant d’éviter l’intubation endotrachéale et ses complications potentielles, néanmoins elle comporte quelques complications qui sont généralement sans gravité à type d’érythème et/ou ulcérations cutanées, sécheresse buccale et nasale, irritation conjonctivale et rarement des lésions de barotraumatisme, de volotraumatisme ou d’insufflation gastrique avec nausées et vomissements. Nous rapportons le cas d’un patient qui a présenté une complication inhabituelle de la VNI : la pneumatose sous-muqueuse œsogastrique associée à un emphysème sous-cutané survenant à j2 d’une hépatectomie réglée compliquée d’un syndrome d’inhalation pulmonaire postopératoire.

Observation Il s’agit d’un patient âgé de 60 ans sans antécédent pathologique, ayant subit une hépatectomie gauche pour un adénocarcinome hépatique. Le peropératoire s’est déroulé sans incident. Le patient a présenté au cours de son extubation (extubation précoce) à la salle de surveillance post-interventionnelle une inhalation de faible quantité de salive pour laquelle il a été ré intubé (ré intubation facile non traumatique) puis admis en réanimation chirurgicale pour prise en charge postopératoire. Quatre heures après son admission en réanimation le patient a été extubé après réveil complet et normalisation de son hématose. Le patient a présenté après son extubation une gêne respiratoire et désaturation à 92 % sous oxygène à 4 L/min au masque facial. La radiographie pulmonaire postopératoire a objectivé un syndrome alvéolaire basal droit en faveur de l’inhalation, la gazométrie artérielle a montré un rapport PaO2 /FiO2 à 240, le reste du bilan biologique étant sans anomalie. De ce fait six séances de VNI ont été nécessaires, d’une durée d’une heure chacune et espacées de 4 heures ; l’interface facial utilisé était de type masque facial total. Le mode ventilatoire utilisé était la ventilation spontanée (VS) avec aide inspiratoire (AI) réglé à 15 cm H2 O et pression expiratoire positive (PEP) à 5 cm H2 O lors des deux premières séances et 10 cm H2 O lors des quatre dernières, occasionnant une nette amélioration respiratoire. Cependant, l’évolution a été marquée au cours de la sixième séance par l’apparition d’un emphysème sous-cutané intéressant le cou et l’hémithorax droit associé à une importante distension abdominale et d’épigastralgies. Le patient est resté conscient, apyrétique et stable sur le plan hémodynamique. La tomodensitométrie abdominale a objectivé la présence d’air disséquant toute la paroi gastrique remontant jusqu’au

Figure 1.

Image TDM montrant une pneumatose gastrique.

sphincter inférieur de l’œsophage avec toutefois absence d’épanchement péritonéal ou image d’obstacle (Fig. 1) ; un complément de tomodensitométrie thoracique a mis en évidence l’infiltration gazeuse de la paroi œsophagienne avec un emphysème sous-cutané thoracique droit et a éliminé la présence de pneumothorax ou de pneumomédiastin (Fig. 2). La prise en charge était conservatrice et consistait en la mise en place d’une sonde nasogastrique afin de soulager la distension gastrique. L’évolution a été favorable avec disparition progressive de l’emphysème sous-cutané et de la pneumatose œsogastrique sur les tomodensitométries de contrôle.

Figure 2. Image TDM montrant l’infiltration gazeuse de la paroi œsophagienne et l’emphysème sous-cutané thoracique droit.

Pour citer cet article : Bakkali H, et al. Complication inhabituelle de la ventilation non invasive : la pneumatose œsogastrique associée à un emphysème sous-cutané. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.10.003

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Complication de la VNI : pneumatose œsogastrique et emphysème sous-cutané

Discussion La VNI est un mode ventilatoire très largement utilisé en première intention en cas de décompensation respiratoire aiguë particulièrement chez l’insuffisant respiratoire chronique ou en cas de sevrage de la ventilation invasive chez les patients porteurs de BPCO [1]. Son intérêt a été aussi démontré en postopératoire d’une chirurgie abdominale [2]. Ses complications sont généralement sans gravité à type d’intolérance au masque, sécheresse buccale et nasale, réactions cutanées de contact au masque et rarement des lésions de barotraumatisme, de volotraumatisme ou d’insufflation gastrique avec nausées et vomissements. Cette insufflation gastrique est généralement mineure du fait de la résistance physiologique du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO). Cependant, quelques rares cas de distension gastrique importante par insufflation ont déjà été décrits. Yamada et al. [3] ont rapporté un cas d’insufflation gastrique majeure survenue lors d’une séance de VNI chez une patiente en position couchée. DeKeulenaer et al. [4] ont rapporté un autre cas de distension gastrique importante ayant conduit à un syndrome compartimental abdominal. Par ailleurs, des rares cas de rupture œsophagienne ou gastrique compliquant la VNI ont été rapportés [5—7]. En revanche, à notre connaissance, la pneumatose œsogastrique (ou emphysème œsogastrique) comme complication de la VNI présentée par notre patient est un cas unique dans la littérature, elle correspond à la présence d’air à l’intérieur de la paroi œsogastrique. C’est une affection qui a été décrite depuis longtemps par Sidney et al. [8] par la présence d’un emphysème interstitiel gastrique suite à une gastroscopie. Le mécanisme physiopathologique responsable de ce phénomène serait la surdistension pariétale gastrique qui aurait entraîné des brèches au niveau de la muqueuse gastrique avec passage de l’air par hyperpression dans la paroi gastrique puis dans la paroi œsophagienne par contiguïté [3]. Plusieurs causes peuvent être à l’origine de la pneumatose gastrique [9] : obstacle de la vidange gastrique, endoscopie digestive haute avec insufflation importante d’air et/ou fissuration muqueuse d’origine instrumentale, vomissements sévères avec lésions muqueuses et passage de l’air du médiastin (rupture de bulle ou pneumothorax). Chez notre patient, on ne peut pas affirmer formellement que l’inhalation et la réintubation qu’en a découlée n’ont pu avoir un rôle, tout au moins dans le déclenchement de l’épisode (brèche ± hyperpression), même si la réintubation n’était pas traumatique ; de ce fait la VNI aura pu aggraver le tableau clinique, de par l’hyperpression générée. Cependant, dans ce contexte de chirurgie abdominale, on ne peut pas négliger le rôle probable d’une complication chirurgicale passée inaperc ¸ue, avec une lésion minime de l’estomac lors de l’acte chirurgical qui peut être à l’origine du phénomène observé. La fusion de l’air en sous-muqueux gastrique et œsophagien peut être expliquée par la distension de l’estomac par l’air insufflé au cours de la VNI avec dissection et microfissuration diffuse de la muqueuse gastrique ayant engendré cet aspect de pneumatose diffuse œsogastrique. Rarement symptomatique (légères dysphagies ou inconfort épigastrique), le diagnostic de cet affection est le plus souvent radiologique. Les radiographies standards démontrent le caractère linéaire d’une hyperclarté se conformant

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au contour de la paroi gastrique, qui est le plus souvent distendue, et enveloppant tout le gaz et le liquide intra-gastrique [10] ; la tomodensitométrie confirme le diagnostic. L’évolution clinique est généralement bénigne, avec résolution spontanée après retrait de l’agent causal. La pneumatose œsogastrique doit être distinguée de la gastrite emphysémateuse, au cours de laquelle se produit une infiltration de la paroi gastrique par du gaz pathogène produit par les bactéries in situ, le tableau clinique est celui d’un abdomen aigu chirurgical. Chez notre patient, la chronologie des événements cliniques nous a permis de suspecter la VNI comme principale étiologie. En effet, la symptomatologie est apparue brutalement en pleine séance de VNI alors que le patient était extubé depuis plus de 24 heures et que son état clinique était stable jusqu’alors. L’emphysème sous-cutané thoracique a été considéré comme une conséquence à la pneumatose œsogastrique, car penser à deux complications différentes dues à un barotraumatisme chez le même patient, parait peu probable. D’autant plus que les pressions d’insufflation étaient dans le rang classiquement utilisé en VNI, en particulier en situation aiguë. Merino-Angulo et al. [11] ont rapporté un cas de survenue d’un emphysème sous-cutané extensif isolé concernant le visage, le cou, le thorax et la poitrine, immédiatement après le changement d’une sonde nasale avec un débit d’oxygène de 2 L/min. Deux mécanismes peuvent être à l’origine de cette séquence, le premier mécanisme est celui d’une pneumatose œsogastrique avec microperméation qui va entraîner une coulée d’air dans l’espace sous-cutané et médiastinal, dans ce cas on devrait craindre aussi une médiastinite du moins chimique. Le deuxième mécanisme, qui paraît le plus probable, est l’absence de barrière anatomique réelle à la diffusion des gaz, expliquant le passage de l’oxygène des plans sous-muqueux rétro-pharyngés vers le tissu souscutané (face, cou, partie antérieure du thorax) voire vers le médiastin le long de la trachée et l’œsophage et puis à un stade ultérieur, lorsque la pression augmente, le gaz diffuse dans l’interstitium péribronchique et vasculaire provoquant alors un décollement pleural ; il diffuse également vers les cavités péritonéale et rétropéritonéale [12]. En conclusion, nous décrivons un cas clinique rare d’emphysème sous-cutané associé à une pneumatose œsogastrique compliquant la ventilation non invasive. La pneumatose œsogastrique est de diagnostic essentiellement radiologique et d’évolution généralement favorable, mais il est important de la différencier de la gastrite emphysémateuse d’origine infectieuse qui a un pronostic plus péjoratif.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

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Pour citer cet article : Bakkali H, et al. Complication inhabituelle de la ventilation non invasive : la pneumatose œsogastrique associée à un emphysème sous-cutané. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.10.003

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H. Bakkali et al.

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Pour citer cet article : Bakkali H, et al. Complication inhabituelle de la ventilation non invasive : la pneumatose œsogastrique associée à un emphysème sous-cutané. Rev Pneumol Clin (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.10.003