Condotta da tenere in presenza di un’otorrea cronica

Condotta da tenere in presenza di un’otorrea cronica

¶ I – 6-0415 Condotta da tenere in presenza di un’otorrea cronica F. Tankéré, C. Bodénez La perdita cronica di liquidi dall’orecchio è un motivo freq...

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Condotta da tenere in presenza di un’otorrea cronica F. Tankéré, C. Bodénez La perdita cronica di liquidi dall’orecchio è un motivo frequente di visita dal medico generico, che può indicare patologie benigne del condotto uditivo esterno o lesioni più preoccupanti dell’orecchio medio o della rocca, che richiedono un parere specialistico. Un esame otoscopico rigoroso permette di orientare la diagnosi e di proporre una condotta adeguata. L’associazione di segni clinici quali vertigini, sordità improvvisa o paralisi facciale richiede un esame specialistico in urgenza. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Otorrea cronica; Timpano; Otite cronica; Colesteatoma

Struttura dell’articolo ¶ Definizione

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¶ Anamnesi

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¶ Esame obiettivo Esame del condotto uditivo esterno Esame del timpano

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¶ Diagnosi eziologica Otorree a timpano intatto Otorree su perforazione timpanica

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¶ Diagnosi differenziale Otorrea post-traumatica

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Punto importante

• Il carattere fetido dell’otorrea deve far temere un’otite media cronica colesteatomatosa, che richiede un parere specialistico. • L’associazione di un’otorrea cronica con una paralisi facciale, vertigini o una sordità improvvisa richiede un consulto ORL in urgenza.

Esame del condotto uditivo esterno

■ Definizione L’otorrea è una fuoriuscita di liquido sieroso, mucoso o purulento dal meato acustico esterno. Deve essere distinta dall’otorragia (fuoriuscita di sangue) e dall’otoliquorrea (fuoriuscita di liquor cefalorachidiano).

■ Anamnesi Deve precisare i precedenti medici (otiti medie acute ricorrenti, terreno atopico) o chirurgici (posizionamento di aeratori transtimpanici e precedenti di timpanoplastica e di adenoidectomia), le modalità di comparsa dell’otorrea (spontanea, posttraumatica o dopo l’introduzione di liquido nel condotto uditivo esterno e influenza degli episodi infettivi rinofaringei), il suo esordio, il suo carattere mono- o bilaterale, la sua abbondanza e la sua natura (sierosa, mucosa, purulenta ed eventualmente fetida) e, infine, gli eventuali segni associati (otalgia, sordità, acufeni, vertigini e paralisi facciale).

■ Esame obiettivo Un esame ORL completo (Fig. 1) viene sistematicamente effettuato. È centrato più particolarmente sull’esame otoscopico, che comprende varie tappe. Trattato di Medicina Akos

È realizzato con cautela, poiché l’infiammazione locale può generare dolori molto importanti al momento della mobilizzazione del padiglione o dell’inserimento dello speculum. Precisa lo stato cutaneo, che può essere sede di un edema dolente, di una desquamazione o di una macerazione epidermica essudante e ricerca delle lesioni eczematiformi o di psoriasi. L’esame esclude rapidamente la presenza di un corpo estraneo.

Esame del timpano Può rivelarsi difficile in caso di stenosi infiammatoria del condotto uditivo esterno o di otorrea profusa, che richiede, allora, un materiale di aspirazione adatto. L’esaminatore si dedica ad analizzare minuziosamente i differenti quadranti della membrana timpanica intorno al rilievo del manico del martello. La presenza di una gemma infiammatoria, di un polipo, di una crosta o di squame epidermiche, in particolare nel quadrante posterosuperiore, deve far temere un’otite cronica colesteatomatosa sottostante. È anche essenziale precisare le caratteristiche (sede e rapporti con il condotto uditivo) di un’eventuale perforazione timpanica. È, in effetti, abituale differenziare le perforazioni marginali (a contatto con il condotto) il cui potere evolutivo verso un colesteatoma è rilevante, dalle perforazioni non marginali (a distanza dal condotto), di regola poco evolutive (al di fuori della presenza di margini desquamanti), e dai postumi. La grandezza della perforazione permette, a volte, di valutare il grado di infiammazione della mucosa della cassa del

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Otorrea cronica

Esame del CUE e del timpano

Otorrea a timpano intatto

Otite esterna Eczema del CUE Otomicosi croniche Miringite cronica Corpo estraneo misconosciuto

Otorrea a timpano perforato

Perforazione non marginale

Perforazione marginale

Sovrainfezione di un’OMC Otorrea tubarica Otorrea su aeratore

Colesteatoma Sacca di retrazione lacerata e sovrainfetta

Trattamento adattato

Se recidiva

Trattamento antibiotico Locale ± generale Esclusione dell’acqua

Visita ORL

Figura 1. Algoritmo decisionale. Condotta da tenere in presenza di un’otorrea cronica. CUE: condotto uditivo esterno; OMC: otite media cronica.

timpano. Può essere necessario un trattamento antibiotico locale di alcuni giorni per prosciugare l’otorrea e permettere un esame più affidabile.



Punto importante

• L’esame deve assolutamente permettere di analizzare l’insieme della membrana timpanica. La presenza di un polipo o di squame epidermiche deve allertare l’esaminatore. • Il carattere marginale di una perforazione timpanica deve portare a un parere specialistico.

■ Diagnosi eziologica Otorree a timpano intatto L’otorrea è secondaria a una patologia del condotto o del rivestimento epidermico della membrana timpanica.

Otite esterna [1] Si tratta di una dermoepidermite batterica acuta della cute del condotto uditivo esterno favorita da una patologia dermatologica (eczema, psoriasi, dermatite seborroica), da un trauma locale (bastoncini per la pulizia delle orecchie ecc.), dal clima caldo e umido, dai bagni in mare e in piscina e dall’umidità cronica del condotto (otorrea cronica). I germi più spesso

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responsabili sono lo stafilococco aureo o epidermidis e Pseudomonas aeruginosa, che sono batteri saprofiti del condotto. L’otoscopia è dolorosa durante l’inserimento dello speculum o la trazione del padiglione. L’esame evidenzia una flogosi diffusa del condotto, responsabile spesso di una macerazione cutanea e di una stenosi relativa del condotto. La visualizzazione del timpano non è sempre possibile. Il trattamento si basa sull’applicazione locale di gocce auricolari che includono un antibiotico (ofloxacina) ed eventualmente un corticosteroide (fluocinolone acetonide) e un analgesico (desonide). Un trattamento antibiotico per via generale non è in genere necessario, salvo in caso di condrite del padiglione o di terreno particolare (diabetici e pazienti immunodepressi). Il trattamento preventivo consiste nella gestione di un’eventuale patologia cutanea favorente e nell’eliminazione dei traumi locali. Il controllo dell’evoluzione deve essere particolarmente attento nei pazienti diabetici per individuare precocemente la comparsa della gravissima otite esterna maligna. Si tratta di una diffusione dell’infezione (il più delle volte da bacillo piocianeo) all’osso petroso, che realizza una vera osteomielite dell’osso temporale. L’aspetto del condotto è spesso granulomatoso, perfino necrotico. L’evoluzione conduce alla lesione dei nervi cranici che attraversano la piramide petrosa e, in particolare, alla comparsa di una paralisi facciale. In assenza di una gestione adeguata e rapida è in gioco la prognosi vitale.

Eczema [1] Il prurito auricolare ricorrente è, il più delle volte, in primo piano. Il condotto ed eventualmente la conca sono sede di una desquamazione fine o di una lichenificazione del rivestimento cutaneo in caso di evoluzione prolungata. La terapia si basa sull’eliminazione dei traumi locali (grattamento) che alimentano Trattato di Medicina Akos

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Caso particolare: otorrea su aeratore È una situazione riscontrata frequentemente nel bambino, che può essere legata o all’introduzione di acqua nell’orecchio o alla riattivazione dell’otite sieromucosa per la quale era stato posizionato l’aeratore. Una terapia antibiotica locale permette, in genere, di esaurire la secrezione. Un fallimento di questo trattamento deve far sospettare un innesto batterico sull’aeratore e può richiedere la sua asportazione. Il ricorso allo specialista è allora giustificato.

la malattia e sull’applicazione di corticosteroidi a uso dermatologico o di soluzioni salicilate. La sospensione di questi trattamenti topici deve essere progressiva, per non favorire un effetto di rimbalzo.

Otomicosi croniche [1, 2] Sono spesso responsabili di un’otorrea grumosa associata a prurito e sono favorite dai trattamenti antibioticocorticosteroidei topici ripetuti. L’esame obiettivo riscontra spesso nel condotto dei filamenti che simulano il quadro di un frammento di cotone sfilacciato. Uno scolo nerastro talvolta fetido è possibile durante alcune infezioni da Aspergillus niger. Si deve anche sospettare questa patologia di fronte a un’otorrea recidivante senza alcuna lesione specifica dell’orecchio medio. Il prelievo micologico non è in genere necessario ed è giustificato solo in caso di resistenza al trattamento o nelle forme recidivanti. La loro gestione è locale con l’applicazione prolungata (15 giorni) di un antimicotico (econazolo nitrato).

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Corpo estraneo [1] I corpi estranei sono relativamente frequenti, specialmente nel bambino, ma la loro responsabilità nella comparsa di un’otorrea è rara e dimostra, in genere, il fatto che sono in sede da diverso tempo. La rimozione del corpo estraneo richiede una strumentazione adeguata e deve badare a non ledere la cute del condotto o la membrana timpanica. In caso di ferita cutanea possono essere necessari un antisettico o un’antibioticoterapia locale. Si deve segnalare il caso particolare delle pile «a bottone», rapidamente responsabili di una necrosi locale estesa. La loro estrazione deve essere realizzata in urgenza ed è fortemente raccomandato un follow-up specialistico per evitare la comparsa di complicanze (stenosi del condotto).

Perforazione timpanica marginale [4] Questo tipo di perforazione è molto spesso localizzato nel quadrante posterosuperiore. Deve allertare l’esaminatore, soprattutto quando si associano, nel contesto di questa perforazione, squame biancastre che fanno sospettare un’otite cronica colesteatomatosa. Tipicamente, l’otorrea è fetida e testimonia la macerazione delle squame cutanee. Il colesteatoma corrisponde a una matrice epidermica piena di detriti di cheratina, dotata di un potere di erosione e litico sulle pareti della cassa del timpano e sugli ossicini. Il rischio di complicanze di questa patologia è rilevante e può mettere in gioco la prognosi funzionale (sordità, vertigini, paralisi facciale, acufeni) e vitale (meningite, ascessi cerebrali). Nessun trattamento medico può guarire questo tipo di otite cronica, la cui gestione è chirurgica e affidata a uno specialista.



Punto importante

Alcune gocce auricolari contengono sostanze ototossiche. Il loro uso deve essere riservato allo specialista.

Miringiti croniche [1] .

Corrispondono a un’infiammazione cronica della membrana timpanica, sede di un trasudato e di granulazioni. La terapia è condotta dall’ORL e si basa, il più delle volte, sull’applicazione di gocce auricolari antibiotico-corticosteroidee.

■ Diagnosi differenziale Otorrea post-traumatica L’otorragia non pone realmente un problema diagnostico, poiché la secrezione è sanguinolenta e il contesto di comparsa è evocatore (trauma locale del condotto e/o del timpano o regionale: frattura della rocca). La diagnosi è più delicata in caso di otorrea acquosa e, a volte, è intermittente e più o meno abbondante. Il contesto traumatico è suggestivo, ma risale talora a molto tempo prima e non è riferito spontaneamente dal paziente. Questo tipo di otorrea traduce una comunicazione fra l’orecchio interno o gli spazi subaracnoidei e l’orecchio medio, ed è favorito dagli sforzi a glottide chiusa. È in genere conseguente a un trauma cranico grave con frattura della rocca, ma può anche fare seguito a un accidente barotraumatico in aereo o in immersione. La sintomatologia può essere limitata a una semplice otorrea in caso di perdita intermittente di liquor cefalorachidiano. È in genere più clamorosa nel caso di una fistola che interessa l’orecchio interno, dove il paziente lamenta vertigini e una sordità spesso fluttuante. In caso di dubbio, deve essere richiesto un parere specialistico.

Otorree su perforazione timpanica .

La sede della perforazione orienta la diagnosi eziologica.

Perforazione timpanica non marginale [3] Si devono distinguere le otorree di aspetto spontaneo, monoo bilaterali, favorite da un episodio infettivo rinofaringeo e che testimoniano frequentemente una disfunzione tubarica cronica sottostante, da quelle provocate dall’introduzione di liquido nel condotto in un paziente che presenta una perforazione di vecchia data stabile. In caso di disfunzione tubarica cronica la perforazione è spesso a sede anteroinferiore e a margini ispessiti, con una mucosa del fondo della cassa infiammatoria e perfino polipoide. Le perforazioni di vecchia data, al contrario, hanno una sede variabile, possono costituire delle sequele del posizionamento di aeratori transtimpanici nell’infanzia e la mucosa della cassa è, in genere, solo leggermente infiammata. Il deficit uditivo è variabile in funzione dell’importanza dell’otorrea e dell’anzianità dell’infiammazione locale. Il trattamento si basa principalmente sulla somministrazione locale di gocce auricolari (ofloxacina) al fine di prosciugare l’orecchio. Un trattamento antibiotico può essere giustificato in caso di otorrea purulenta importante o in caso di «riaccensione» di un’otite cronica mucosa instabile. Deve essere adattato ai germi causali abituali e tenere conto delle frequenti resistenze batteriche (b-lattamasi dell’Haemophilus influenzae, pneumococchi con sensibilità diminuita alla penicillina). Il paziente deve prendere delle misure precauzionali per evitare l’introduzione di acqua nelle orecchie. È poi, in ogni caso, utile un parere specialistico, o per giudicare la possibilità di una timpanoplastica per limitare il rischio di recidiva dell’otorrea o per proseguire la gestione a lungo termine dell’otite mucosa a timpano aperto. Trattato di Medicina Akos

Ringraziamenti : Rivolgiamo i nostri sinceri ringraziamenti al Professor E. N. Garabédian, capo del servizio ORL dell’ospedale Armand-Trousseau a Parigi, così come alla sua equipe, per averci fornito alcune illustrazioni fotografiche di questo articolo. .

■ Riferimenti bibliografici [1] [2]

Malard O, Beauvillain de Montreuil C, Legent F. Pathologie acquise de l’oreille externe. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhinolaryngologie, 20-070-A-10, 2005. Bordure P, Dubreuil C, Mallard O, Monier I, Sterkers O. Infections fongiques et otologie. In: Les mycoses en ORL. Rapport de la Société d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale. Paris: L’Européenne d’éditions; 2003. p. 41-62.

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Tran Ba Huy P, Herman P. Formes cliniques des otites moyennes chroniques non cholestéatomateuses. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-095-A-10, 2005. Fleury P, Legent F, Bobin S, Basset JM, Candau P, Sichel JY. Otite chronique cholestéatomateuse. Aspects cliniques et indications thérapeutiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhinolaryngologie, 20-095-A-20, 1989.

Per saperne di più Legent, et al. Le conduit auditif externe. Rapport de la Société d’oto-rhinolaryngologie et de pathologie cervico-faciale. Paris: Arnette; 1995. Romanet P, Magnan J, Dubreuil C, Tran Ba Huy P. L’otite chronique. Rapport de la Société d’oto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale. Paris: L’Européenne d’éditions; 2005.

F. Tankéré, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). C. Bodénez, Chef de clinique des Universités, assistante des Hôpitaux. Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervicofaciale du professeur G. Lamas, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 52, boulevard Vincent-Auriol, 75651 Paris cedex 13, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Tankéré F., Bodénez C. Condotta da tenere in presenza di un’otorrea cronica. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Trattato di Medicina Akos, 6-0415, 2009.

Disponibile su www.em-consulte.com/it Algoritmi decisionali

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Iconografia supplementare

Videoanimazioni

Documenti legali

Informazioni per il paziente

Informazioni supplementari

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