Conduite à tenir devant un cas de coqueluche

Conduite à tenir devant un cas de coqueluche

M6d Mal Infect. 1995 ; 25, Sp6cial : 1295-8 Conduite tenir devant un cas de coqueluche* A. M O U Z A R D * * et N. G O D O N * * RESUME La prise ...

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M6d Mal Infect. 1995 ; 25, Sp6cial : 1295-8

Conduite

tenir devant un cas de coqueluche* A. M O U Z A R D * *

et N. G O D O N * *

RESUME

La prise en charge d'un cas de coqueluche comporte non seulement le traitement du cas index, mais 6galement l'enqu~te dans l'entourage ~tla recherche des cas contacts (primaires ou secondaires). Du fait de la m6diocre sensibilit6 de la culture les crit~res cliniques restent primordiaux. De telles enqu~tes permettent 6galement une notification des cas et une estimation de l'efficacit6 vaccinale. Mots-cl~s : Coqueluche - Enquate.

La conduite ~ tenir devant un cas de coqueluche comprend deux aspects principaux : celui de la surveillance et du traitement du cas index et celui de l'enqu~te 6pid6miologique autour du cas index. La surveillance et le traitement de la coqueluche 6tant 6tudi6s par ailleurs nous ne traiterons que de l'enqu~te 6pid6miologique. L'int6r~t pratique d'une enqu~te 6pid6miologique peut s'envisager en plusieurs points : i) notification de cas dans le cadre d'un r6seau sentinelle; ii) 6tude de l'efficacit6 vaccinale; iii) traitement prdventif de sujets ~t risque dans l'entourage du cas index. Elle impose une certitude diagnostique pour le cas index, ce qui reste actuellement probl~matique. ACQUERIR UNE CERTITUDE DIAGNOSTIQUE POUR LE CAS I N D E X Une enqu~te 6pid6miologique ne devrait en principe s'envisager qu'?~ la condition d'une certitude diagnostique concernant le cas index. Ceci implique le recours ?ades examens compl6mentaires sensibles et sp6cifiques car les sympt6mes et les signes cliniques de la coqueluche sont subjectifs. L'isolement de Bordetella pertussis ~ partir d' un pr61~vement nasopharyng6 est l'examen de r6f6rence mais sa sensibilit6 est d6pendante de nombreux facteurs dont : le d61ai entre le pr61~vement et le d6but de la toux, le traitement pr6alable par macrolide et trim6thopime* 12e Joum6e de Pathologie InfectieuseP6diatrique, Paris, 16-17 mai 1995. ** Service d'hospitalisation de la m6re et l'enfant, CHR - F-44035 Nantes Cedex.

sulfam6thoxazole, le nombre d'injections vaccinales ant6rieures, le d61ai de raise en culture du pr61~vement (1). Le nombre 61ev6 de faux n6gatifs de la culture conduit ?~envisager d' autres crit~res biologiques de certitude diagnostique en particulier s6rologiques. L'interpr6tation des s6rologies n6cessite la d6monstration d'une 616vation significative du taux d'anticorps entre deux pr61~vements sanguins r6alis6s en pdriode aigu6 et en p6riode de convalescence. Le diagnostic s'en trouve consid6rablement retard6. R6cemment il a 6t6 d6montr6 que l'infection ~ B. pertussis pouvait atre diagnostiqu6e, ~t partir d'un pr61~vement sanguin unique, sur des valeurs 61ev6es des taux d'anticorps ?~ plusieurs antig~nes de B. pertussis. Cette technique n6cessite une population contr61e ce qui ne semble pas r6alisable en routine mais ?a l'occasion d'une 6pid6mie. Plusieurs 6redes ont rapport6 l'utilisation de la PCR (polymerase chain reaction) pour identifier la pr6sence de matdriel g6n6tique dans des pr616vements nasopharyng6s de patients atteints de maladie respiratoire. Bien que les r6sultats de ces 6mdes soient discordants la PCR parait plus sensible que la culture pour le diagnostic d'infection ~tB. pertussis (2). Les crit~res diagnostiques de certitude d'infection B. pertussis 6tant actuellement en routine, soit peu sensibles soit de r6sultats trop tardifs, les crit6res cliniques gardent une grande valeur pratique pour 6voquer le diagnostic de coqueluche. Ceci est d'autant plus vrai qu'une prophylaxie est discutde pour l'entourage du cas index. Les signes cliniques 6vocateurs de coqueluche chez l'enfant sont : la toux paroxystique prolong6e, l'absence de fi6vre, l'absence de signes g6n6raux,

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le coryza, l'absence de pharyngite, la toux 6mEtisante, la reprise inspiratoire, la lymphocytose sanguine (3). ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE

Mode de transmission La coqueluche peut 6voluer sur un mode endEmique et EpidEmique, le vaccin n' Eliminant pas la circulation de l'agent infectieux dans la communautE, et il devient Evident que les adultes reprEsentent un reservoir majeur de B. pertussis dans les p a y s industrialisEs. Jusqu'~t rEcemment la coqueluche de 1' adulte a regu peu d'attention bien que des observations anciennes aient montrE la survenue d'infection intrafamiliale chez des adultes ce qui 6voquait la perte possible de l'immunit6 naturelle anticoquelucheuse. La perte de l'immunit6 post vaccinale est connue depuis l'EpidEmie du Michigan en 1962 pour laquelle un taux d'attaque de 95 % avait 6tE observe si la derni~re injection vaccinale datait de plus de 12 ans. Ces faits ont EtE amplement confirmEs l'occasion d'EpidEmies hospitalibres, familiales ou de collectivitEs d'adolescents et de personnes ~gEes. Nelson soulignait en 1978 que les adultes Etaient devenus la principale source de contamination des enfants et des nourrissons (4). La recherche systEmatique d'une sEroconversion pour la coqueluche, au cours d'une pEriode de plus de deux ans chez des 6tudiants toussant depuis plus d'une semaine, suggEre que dans la population adulte la maladie est endEmique (5). La reinfection ou l'infection chez les adultes immunisEs survient ?~un taux relativement constant et si dans la population existe un nombre important de sujets rEceptifs la propagation EpidEmique devient possible. De nombreuses EpidEmies ont ainsi Et6 dEcrites dans diffErents types de communautEs et dans diffErents pays industrialisEs affectant aussi bien les adultes que les enfants dont l'immunitE 6tait insuffisante. REcemment l'analyse d'une EpidEmie de coqueluche h Cincinnati a montr6 de fagon surprenante la frEquence 6levEe de coqueluche au demeurant bEnigne chez des enfants correctement vaccines (6). La raison la plus vraisemblable de l'Echec apparent de la vaccination Etait l'intense circulation de B. pertussis dans la communautE. On sait en effet qu'une exposition importante et prolongEe ~ 1' agent infectieux peut dEpasser les possibilitEs de resistance que confEre la vaccination. De plus l'efficacit6 vaccinale est EvaluEe de 65 h 95 % et un nombre substantiel de sujets rEceptifs persistent apr~s vaccination. Les soignants reprEsentent un groupe particulier comprenant des sujets dont le taux d'anticorps contre la

coqueluche est faible (7). Ils sont ~t risque d'acquErir la maladie ~t partir d'enfants ou d'adultes infectEs et peuvent la transmettre ?~des sujets rEceptifs. L'enqu~te EpidEmiologique devra donc prendre en consideration tousles sujets contacts d'un cas index quelque soient leur age, leur statut vaccinal et leurs antEcEdents pathologiques. Crit~res diagnostiques L'expression clinique atypique de la coqueluche apr~s vaccination et chez l'adulte a EtE dEcrite lors d'EpidEmies familiales. La maladie adulte est gEnEralement moins sEv6re et le diagnostic de coqueluche est rarement EvoquE alors que son traitement pourrait rEduire la transmission de l'infection aux plus jeunes. Chez l'adulte la toux persistante est le sympt6me dominant, elle est moins spasmodique, elle s'accompagne rarement de vomissements et de reprise inspiratoire (8). Elle n'entra~ne pas de lymphocytose. L'infection peut m~me ~tre inapparente mais la contagiositE est alors discutable. Pour simplifier et unifier les critEres diagnostiques de coqueluche afin que soit possible une enqu~te EpidEmiologique diffErents groupes de crit~res diagnostiques ont EtE dEfinis. • Pour I'OMS les crit~res diagnostiques de coqueluche sont les suivants : toux spasmodique d'une durEe supErieure ou Egale ~t 21 jours et un ou plusieurs des 616ments suivants : culture positive pour B. pertussis et/ou Evidence s6rologique d'une infection spEcifique B. pertussis par une ElEvation d'au moins 100 % des anticorps IgG ou IgA contre la toxine coquelucheuse ou l'hEmagglutinine filamenteuse. • Pour les Centers for Disease Control la definition clinique d'un cas de coqueluche proposEe pour la surveillance en santE publique est une toux Evoluant depuis au moins deux semaines associEe ~ l'un des sympt6mes suivants en 1' absence d'une autre cause apparente : toux paroxystique, reprise inspiratoire, toux EmEtisante (9). Le crit~re de laboratoire de rEfErence pour le diagnostic est l'isolement de B. pertussis ~ partir d'un prEl6vement clinique. Un cas est probable s'il rEpond h la dEfinition clinique, n'est pas confirmE par le laboratoire, et n'est pas lie EpidEmiologiquement ~ un cas confirmE par le laboratoire. Un cas confirmE est un cas cliniquement compatible confirmE par le laboratoire ou lie EpidEmiologiquement ~tun cas confirmE par le laboratoire. La d6finition clinique ci-dessus est appropriEe aux cas endEmique ou sporadique. Dans un contexte 6pidEmique, un cas peut ~tre dEfini par une toux durant au moins deux semaines.

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Les sensibilitE (Se), spEcificit6 (Sp) et valeur predictive positive (VP+) d'une culture positive pour B. pertussis de ces diffErents systbmes de crit~res diagnostiques ont 6t6 6valuEes lors de l'Epid6mie du Missouri en 1989 pour les enfants ages de moins de 5 ans (1) : - pour les crit~res du CDC en cas d'Epid6mie : Se 100 %, Sp 35 %, VP+ 45 %, - pour les crit~res de I'OMS : Se 4 1 % , Sp 80 %, VP+ 52 %, - pour les crit~res du CDC pour les cas sporadiques : Se 96 %, Sp 35 %, VP+ 44 %. Dans cette mEme 6tude l'association toux spasmodique Emdtisante avec reprise inspiratoire avait la meilleure spdcificit6 (79 %) et valeur predictive positive (65 %) mais la sensibilit6 la plus faible (67 %). I1 est probable que pour un certain nombre de cas de coqueluche authentique l'isolement de B. pertussis reste nEgatif et que le rendement diagnostique de ces diffErents crit6res cliniques soit meilleur que ne le laisse supposer les chiffres prEcEdents. Classification des cas

La durEe d'incubation de la coqueluche est de 8 12 jours et il faut tenir compte de ce ddlai pour rechercher un Eventuel contaminateur. A partir du cas index les contacts sont class6s en fonction du dElai EcoulE entre le debut de leurs sympt6mes et ceux du cas index : cas co-index, d6but de la toux infErieur ~ 7 jours apr6s le debut du cas index : contaminateur commun possible, - cas secondaire, debut de la toux entre 7 et 28 jours apr~s le debut du cas index : contamin6 possible par le cas index, - cas tertiaire, debut plus de 28 jours apr~s le ddbut du cas index. L'enqu~te 6pid6miologique h partir d'un cas index a pour objectif premier d'identifier les sujets atteints, qu'ils soient contaminateurs ou contamin6s, mais Egalement les sujets contacts susceptibles de faire les formes les plus sEv~res de la maladie en particulier les enfants fig6s de moins de un an et les sujets immunodEprimes. C'est avant tout pour eux que se discute une chimioprophylaxie. LES OBJECTIFS D'UNE ENQUETE EPIDEMIOLOGIQUE Notification de cas

La declaration des cas de coqueluche n'est plus obligatoire en France depuis 1987 et nous ignorons tout de son Evolution @idEmiologique. Cette situation appa-

rait paradoxale pour une maladie dont la vaccination conseillEe est encore controvers6e. Une modification du calendrier vaccinal justifi6e par les tendances 6pid6miologiques observ6es aux Etats-Unis devrait s' accompagner d'une 6valuation de l'efficacit6 des nouvelles dispositions. I1 apparak donc souhaitable sinon nEcessaire de disposer ~t nouveau de donnEes 6pidEmiologiques rEguli~res concernant la coqueluche en France et les modalitEs pratiques de cette surveillance 6pidEmiologique sont ~t proposer par les organismes de sant6 publique. La rEalisation d'une enquate 6pidEmiologique par le m6decin dEclarant g partir d'un cas index, conduit habituellement ~t la dEcouverte d'autres cas jusque l~t non reconnus en particulier chez les adolescents et les adultes. Cette pratique a donc un impact important sur l'6valuation du hombre de cas observes de la maladie et sur l'importance numErique du problEme. Etude de l'efficacit6 vaccinale

L'dvaluation de l'efficacit6 vaccinale est basEe sur le rapport des taux d' attaque des cas secondaires vaccines et non vaccines exposes ?~ un cas index atteint d'une coqueluche confirmEe. Traitement prEventif

Le patient doit atre place en isolement respiratoire durant 5 jours apr6s le debut de traitement par Erythromycine ou durant 3 semaines apr~s le debut des quintes si un traitement antibiotique appropri6 n' a pas 6t6 prescrit. • Au sein d ' u n e collectivitg les jeunes enfants exposes en particulier ceux incompl6tement immunisEs doivent 8tre observ6s quant ~ l' apparition de sympt6mes respiratoires durant 14 jours apr~s le contage. La vaccination et la chimioprophylaxie doivent ~tre prescrites comme pour les autres contacts. Les enfants symptomatiques avec une toux doivent &re exclus de la cr6che jusqu'?~ examen clinique. Les enfants coquelucheux si leur Etat clinique le permet peuvent aller h la creche 5 jours aprEs le debut du traitement par 6rythromycine. • P o u r lafamille et les autres sujets en contact dtroit : - Vaccination : les enfants ages de moins de 7 ans non vaccines ou qui ont regu moins de 4 doses vaccinales doivent ~tre vaccines selon les r~gles habituelles. Les enfants ayant re~u leur 3e dose 6 mois ou plus avant le contage doivent recevoir une quatri~me dose. Ceux qui ont re~u au moins 4 doses de vaccin doivent avoir une injection de rappel sauf si une dose a 6t6 administrEe depuis moins de trois ans ou s'ils sont ~gEs de plus de 6 ans.

- Chimioprophylaxie: l'Erythromycine (40 h 50 mg/kg/j per os en 4 lois sans dEpasser 2 g par jour) durant

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14 jours en fonction de la toltrance est recommandte pour t o u s l e s membres de la famille et les sujets en contact 6troit comme ceux de la creche quelque soit le statut vaccinal. Cette prescription rapide est efficace pour limiter la transmission secondaire. La justification d'une telle attitude rtside dans le fait que l'immunit6 contre la coqueluche n'est pas absolue et ne peut pas toujours prtvenir l'infection. En cas de contre-indication ?~ l'trythromycine le Bactrim ® peut ~tre prescrit bien que son efficacit6 ne soit pas dtmontrte. Les personnes en contact avec un cas de coqueluche doivent ~tre surveilltes durant les 14 jours qui suivent le dernier contact avec le cas (10).

SUMMARY

CONCLUSION La surveillance 6pidtmiologique de la coqueluche est essentielle pour contrtler la diffusion de la maladie et dttecter des modifications possibles de l'efficacit6 vaccinale. L'tvaluation de toute modification du calendrier vaccinal ne pourrait en outre s'effectuer qu'?a partir d'une surveillance 6pidtmiologique rtgulitre de la maladie. La suspension de la ddclaration obligatoire de la coqueluche en France depuis 1987 nous place dans un 6tat de mdconnaissance complete de l'tpiddmiologie actuelle de cette maladie, situation qu'il apparait ntcessaire de faire 6voluer.

EPIDEMIOLOGICAL INQUIRY IN CASE OF PERTUSSIS

The management of pertussis in clinical practice comprises the treatment of the index case and the search for contact cases (secondary ou primary) in the household. Because of the poor sensitivity of bacterial confirmation, clinical criteria remain the most useful. Such inquiries may also facilitate the case notification and estimation of vaccine efficacy.

Key-words : Pertussis - Household - Inquiry. REFERENCES 1.

2.

3. 4. 5.

STREBEL P., COCHI S., FARIZO K., PAYNE B., HANAUER S., BAUGHMAN A. - Pertussis in Missouri : evaluation of nasopharyngeal culture, direct fluorescent antibody testing, and clinical case definitions in the diagnosis of pertussis. Clin Infect Dis. 1993 ; 16 : 276-85. S C H L A P F E R G., C H E R R Y J., H E I N I N G E R U., U B E R A L L M., SCHMITT-GROHE S. et coll. - Polymerase chain reaction identification of Bordetella pertussis infections in vaccinees and family members in a pertussis vaccine efficacy trial in Germany. Pediatr Infect Dis J. 1995 ; 14 : 209-14. FEIGIN R., CHERRY J. - Pertussis. In Feigin and Cherry : "Pediatric infectious disease". Saunders ed. 1992 : 1208-18. MORTIMER E.A. - Pertussis and its prevention : a family affair. J Infect Dis. 1990 ; 161 : 473-9. MINK C., CHERRY J., CHRISTENSON P., LEWIS K., PINEDA E. et

coll. - A search for Bordetella pertussis infection in university students. Clin Infect Dis. 1992 ; 14 : 464-71. 6. CHRISTIE C., MARX M., M A R C H A N T C., REISING S. - The 1993 epidemic of pertussis in Cincinnati, resurgence of disease in highly immunised population of children. N Engl J Med. 1994 ; 331 : 16-21. 7. W R I G H T S.W., E D W A R D S K.M., DECKER M.D., L A M B E R T H M.M. - Pertussis seroprevalence in emergency department staff. Ann Emerg Med. 1994 ; 24 : 413-7. 8. A O Y A M A T., TAKEUCHI Y., GOTO A., IWAI H., MURASE Y., I W A T A T. - Pertussis in adults. Amer J Dis Child. 1992 ; 146 : 163-6. 9. CENTERS FOR DISEASE CONTROL - Case definitions of public health surveillance. MMWR. 1990 ; 39 : 26-7. 10. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS - Report of the Committee on Infectious Diseases. Red Book 1994 ; 23 rd ed : 357.

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