Conjonctivites du nouveau-né et du nourrisson

Conjonctivites du nouveau-né et du nourrisson

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ARTICLE IN PRESS

Journal de pédiatrie et de puériculture (2020) xxx, xxx—xxx

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

MISE AU POINT

Conjonctivites du nouveau-né et du nourrisson Conjunctivitis in newborns and infants L. Vera ∗ Service d’ophtalmologie, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Serurier, 75019 Paris, France Accepté le 27 janvier 2020

MOTS CLÉS Conjonctivites ; Infection maternofoetale ; Imperforation lacrymo-nasale

KEYWORDS Conjunctivitis; Materno-fetal infection; Lacrimonasal duct imperforation



Résumé Il faut distinguer les conjonctivites du nouveau-né de celles du nourrisson, car il existe des spécificités pour chaque tranche d’âge. Il faut penser aux infections sexuellement transmissibles chez le nouveau-né, à l’imperforation des voies lacrymales en cas de larmoiement quotidien du nourrisson. Les conjonctivites infectieuses nécessitent le plus souvent un traitement symptomatique et le respect des règles d’hygiène pour limiter la transmission. On aura recours aux antibiotiques locaux uniquement en cas de signes de gravité. Le traitement est empirique dans un premier temps et ne nécessite pas de prélèvement. La base du traitement des allergies est l’éviction de l’allergène et les lavages abondants. © 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

Summary A distinction must be made between conjunctivitis in neonates and those in infants because there are specificities for each age group. We must think of sexually transmitted infections in the newborn, the lacrimonasal duct imperforation in case of daily tearing of the infant. Infectious conjunctivitis most often requires symptomatic treatment and compliance with hygiene rules to limit transmission. Local antibiotics will only be used if there are signs of severity. The treatment is empirical at first and does not require a sample. The basis of allergy treatment is the removal of the allergen and heavy washing. © 2020 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Auteur correspondant. 5, rue de Vienne, 75008 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected]

https://doi.org/10.1016/j.jpp.2020.01.001 0987-7983/© 2020 Elsevier Masson SAS. Tous droits r´ eserv´ es.

Pour citer cet article : Vera L. Conjonctivites du nouveau-né et du nourrisson. Journal de pédiatrie et de puériculture (2020), https://doi.org/10.1016/j.jpp.2020.01.001

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L. Vera

Introduction L’étiologie des conjonctivites de l’enfant dépend essentiellement de la tranche d’âge. Chez le nouveau-né, il faut penser en premier lieu à une infection maternofœtale, alors qu’entre un mois et 2 ans l’imperforation du canal lacrymonasal est la cause la plus fréquente des conjonctivites. Viennent ensuite les causes infectieuses et allergiques.

Conjonctivite du nouveau-né (<1 mois) Les facteurs de risque connus de contamination dans la filière génitale sont les traumatismes obstétricaux lors de l’accouchement, la rupture prématurée de la poche des eaux ou un travail prolongé, mais ces conditions sont, en pratique, rarement constatées. Les germes impliqués dans les infections sexuellement transmissibles (Chlamydiae, gonocoque) sont responsables d’atteintes potentiellement graves. Les conjonctivites à Chlamydia trachomatis sont plus fréquentes (1—2/1000 naissances) et apparaissent entre 5 et 14 jours de vie. Elles sont souvent unilatérales au départ, et s’accompagnent de sécrétions muqueuses ou purulentes. Le diagnostic est fait par PCR sur grattage conjonctival. Une antibiothérapie locale par quinolones et générale par macrolides en ambulatoire doit être prescrite sans attendre les résultats du prélèvement. Un bilan à la recherche d’autres localisations (pulmonaire en particulier) doit être réalisé. Neisseria gonorrhoeae (0,4/1000 naissances) est suspecté devant une incubation de 2 à 5 jours, un chémosis, un œdème palpébral, des sécrétions sérosanglantes puis purulentes, et peut se compliquer rapidement d’une perforation cornéenne. Le traitement instauré en urgence comprend un antibiotique local (macrolides ou rifamycine) et général (céphalosporine de 3e génération au cours d’une hospitalisation). La co-infection gonocoque chlamydia n’est pas rare. La prophylaxie n’est plus systématique. Elle est recommandée pour les nouveau-nés de parents à risque d’infections sexuellement transmissibles ou après une grossesse mal suivie. Le nitrate d’argent n’est plus utilisé, et peut être remplacé par une goutte de rifamycine en collyre (un flacon par patient) ou une goutte d’azythromycine en collyre unidose, dans les 24 premières heures de vie. Si une infection est découverte chez la mère lors de l’accouchement, le nouveau-né doit également être traité par voie générale (céphalosporine de 3e génération). Les parents doivent être dépistés et traités pour toutes les infections sexuellement transmissibles. Les infections nosocomiales sont plus bénignes (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia Coli), mais sont beaucoup plus fréquentes. La conjonctivite herpétique est plus rare (1/7500 naissances) depuis le suivi des grossesses. Elle apparaît plus tardivement (après 15 jours de vie), et s’accompagne souvent d’une éruption cutanée (vésicules) surtout au niveau de l’épaule. Elle est liée à l’herpès simplex virus de type 2 dans 70 % des cas. Elle est souvent unilatérale, peu sécrétante, non purulente, sérohémorragique, avec une kératite ponctuée superficielle

Figure 1. Imperforation lacrymonasale : conjonctive blanche, sécrétions sales.

(KPS) ou une atteinte du limbe (microdendrites). Le traitement antiviral par aciclovir est général. Le traitement préventif consiste en la surveillance des femmes porteuses d’herpès génital et le recours à la césarienne en cas d’herpès évolutif. En cas d’herpès néonatal, une recherche de HSV par PCR sera réalisée sur une prise de sang et éventuellement sur liquide céphalorachidien après avis auprès des pédiatres et gynécologues.

Conjonctivite du nourrisson (1 mois à 2 ans) Imperforation lacrymonasale La cause la plus fréquente de conjonctivite chez le nourrisson est l’imperforation lacrymonasale. Un larmoiement et/ou des sécrétions uni- ou bi-latérales sont notées dès la naissance ou le premier mois de vie, de fac ¸on quotidienne (Fig. 1). Il ne s’agit pas à proprement parler d’une conjonctivite puisque la conjonctive n’est pas inflammatoire et que les sécrétions proviennent de la stase des larmes dans le conduit lacrymonasal. Au départ les parents signalent un larmoiement clair puis progressivement sale, avec des sécrétions collant les cils au réveil. Le diagnostic est le plus souvent posé à l’interrogatoire. L’obstacle est situé sur la portion verticale du canal lacrymal, près de l’abouchement avec les fosses nasales. La valvule de Hasner ne régresse pas chez 5 % des nouveau-nés. Une surinfection bactérienne est possible, surtout en cas d’infection rhinopharyngée, et nécessitera une antibiothérapie locale en cas d’œdème palpébral ou de sécrétions purulentes importantes. Il est inutile de poursuivre l’antibiothérapie en dehors de ces épisodes, et nécessaire de prévenir les parents de la récidive du larmoiement et des sécrétions à l’arrêt du traitement. Seule la guérison spontanée, fréquente avant 12 mois ou le sondage/intubation peuvent venir à bout de la symptomatologie. En attendant, les massages du sac lacrymal (appui ferme au niveau du canthus interne) ne sont utiles que si le sac est plein, car la pression permet d’évacuer son contenu. Dans tous les cas, les lavages au sérum physiologique avec un coton doux permettent de nettoyer les sécrétions et de limiter les surinfections. Il n’existe pas de consensus sur l’âge auquel le sondage doit être pratiqué.

Pour citer cet article : Vera L. Conjonctivites du nouveau-né et du nourrisson. Journal de pédiatrie et de puériculture (2020), https://doi.org/10.1016/j.jpp.2020.01.001

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Conjonctivites du nouveau-né et du nourrisson Certains pratiquent le sondage simple (sans intubation) avec contention avant l’âge de 6 mois, mais ce geste sans anesthésie, même de durée brève n’est pas indolore. Après l’âge de 6 mois l’anesthésie générale est requise, mais en pratique on attend que le nourrisson atteigne l’âge de 12 mois et pèse 10 kg (pour des raisons de sécurité anesthésique). Afin de minimiser le risque de récidive, le sondage est suivi d’une intubation par un tube en silicone (il empêche la resténose après la tunnélisation). Le tube est laissé en place pendant au moins 1 mois, et retiré en consultation sans sédation (geste indolore). Cette pathologie ne nécessite pas d’éviction de la crèche, sauf en cas de sécrétions très purulentes.

Conjonctivites infectieuses Elles sont plus fréquentes chez l’enfant, mais peuvent exister chez le nourrisson. Les causes bactériennes sont les plus fréquentes, les streptocoques (20 à 30 %) et Haemophilus influenzae (45 à 60 %) étant le plus souvent en cause. Ces germes sont retrouvés dans le nez et les voies aérodigestives supérieures. Ces conjonctivites sont souvent purulentes, bilatérales et symétriques et se répandent en collectivité. Les antibiotiques locaux de 1re intention sont la tobramycine (1 goutte 4 fois/jour pendant 8 jours), la rifamycine (1 goutte 4 fois/jour 8 jours), l’azithromycine (1 goutte matin et soir 3 jours). La rifamycine est le traitement de choix, car son spectre est le plus adapté aux germes en cause. La durée de prescription est limitée à 7-10 jours en raison du risque de résistance. Une antibiothérapie orale (amoxicilline-acide clavulanique) est nécessaire en cas de signes systémiques comme un syndrome otite-conjonctivite à Haemophilus influenzae. Les antibiotiques raccourcissent la durée des symptômes, mais leur effet à 8 jours n’est pas supérieur à celui d’un placebo [1]. Les antibiotiques permettent une guérison et un soulagement plus rapides du patient et diminuent sa contagiosité. Cependant, pour des raisons de résistances bactériennes, leur prescription doit être réservée aux cas sévères. Les critères de gravité devant conduire à la prescription d’antibiotiques sont les suivants : présence de sécrétions purulentes importantes, chémosis, œdème palpébral, larmoiement important, photophobie, baisse d’acuité visuelle [2], ces deux derniers signes étant évocateurs de la présence d’une kératite. La baisse d’acuité visuelle n’est évidemment pas objectivable à l’âge préverbal. L’adénovirus est le plus fréquemment impliqué dans les conjonctivites virales. Les épidémies ont lieu en été et en hiver avec une contagiosité élevée. L’entérovirus a une durée d’incubation très courte (24 h) et est responsable d’une conjonctivite souvent bilatérale d’emblée, avec un larmoiement, un chémosis, et un œdème palpébral d’apparition brutale. L’évolution est le plus souvent rapidement favorable en moins de 10 jours. Les conjonctivites virales peuvent être traitées par un collyre antiseptique (picloxydine, 1 goutte 4 fois/jour 8 jours). À noter que les follicules sont inexistants chez le nourrisson.

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Conjonctivites allergiques Elles sont bien moins fréquentes que les causes infectieuses dans cette catégorie d’âge. Le tableau clinique associe un prurit intense de localisation caronculaire, un larmoiement, un œdème palpébral, parfois un chémosis. L’interrogatoire recherche un terrain atopique personnel ou familial. En dehors des crises aiguës, les signes cliniques peuvent être plus discrets : hyperhémie conjonctivale modérée, et prurit. L’éviction de l’allergène et la suppression des facteurs irritants (tabac, poussière) sont indispensables, en sus des mesures symptomatiques : lavage oculaire pluriquotidien au sérum physiologique froid (soulage les symptômes et élimine allergènes et médiateurs de l’inflammation), lavage des vêtements et douche le soir (élimine les allergènes aéroportés). En cas de persistance des symptômes et après vérification de la réfraction, des collyres antihistaminiques et antidégranulants ou collyres à action combinée peuvent être prescrits sur la durée la plus courte possible.

Conclusion Les conjonctivites du nouveau-né et du nourrisson sont fréquentes, mais de causes diverses selon l’âge et le contexte. Le prélèvement conjonctival est systématique chez le nouveau-né. Chez le nourrisson, il est indiqué en cas de persistance de la conjonctivite après 8 jours d’un traitement probabiliste ou en cas de récidive précoce après la fin du traitement. Le prélèvement est réalisé par écouvillonnage dans le cul-de-sac inférieur, de dehors en dedans, sans instillation préalable d’anesthésique local. La plupart des conjonctivites infectieuses ne nécessitent qu’un traitement symptomatique en l’absence de signes de gravité. Les antibiotiques doivent être réservés aux formes sévères. Les corticoïdes peuvent aggraver le tableau clinique en cas d’herpès méconnu ou d’une conjonctivite gonococcique. Leur utilisation à visée antalgique et anti-inflammatoire est contre-indiquée dans tous les cas, seul l’ophtalmologiste pouvant en poser l’indication. Les conjonctivites allergiques restent rares chez le nourrisson, mais augmentent en fréquence ces dernières années.

Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références [1] Sheikh A, Hurwitz B. Topical antibiotics for acute bacterial conjunctivitis: Cochrane systematic review and meta-analysis update. Br J Gen Pract 2005;55:962—4. [2] Afssaps. Collyres et autres topiques antibiotiques dans les infections oculaires superficielles; 2004.

Pour citer cet article : Vera L. Conjonctivites du nouveau-né et du nourrisson. Journal de pédiatrie et de puériculture (2020), https://doi.org/10.1016/j.jpp.2020.01.001