Détresse respiratoire aiguë secondaire à un surdosage en morphine lors d’une analgésie autocontrôlée chez un patient très âgé

Détresse respiratoire aiguë secondaire à un surdosage en morphine lors d’une analgésie autocontrôlée chez un patient très âgé

Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) 384–387 Cas clinique De´tresse respiratoire aigue¨ secondaire a` un surdosage en morp...

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Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) 384–387

Cas clinique

De´tresse respiratoire aigue¨ secondaire a` un surdosage en morphine lors d’une analge´sie autocontroˆle´e chez un patient tre`s aˆge´ Acute respiratory distress subordinate to a morphine overdose during a frail elderly patient controlled analgesia A. Ades, V. Compe`re *, C. Abriou, O. Baert, V. Fourdrinier, B. Dureuil De´partement d’anesthe´sie-re´animation et Samu, CHU Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France Rec¸u le 10 juin 2008 ; accepte´ le 28 janvier 2009 Disponible sur Internet le 9 avril 2009

Re´sume´ Nous rapportons la survenue d’une de´tresse respiratoire chez un homme de 85 ans be´ne´ficiant d’une analge´sie controˆle´e par le patient par pompe a` morphine (ACP) dans les suites d’une arthroplastie totale de hanche. Apre`s quatre heures en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) et a` son retour dans le service d’hospitalisation, il a pre´sente´ une de´pression respiratoire aigue¨ secondaire a` un surdosage en morphine, ne´cessitant une antagonisation par de la naloxone. Tous les incidents respiratoires rapporte´s de surdosage en morphine lors d’une analge´sie par une ACP sont associe´s a` un de´faut d’utilisation de la pompe. Dans notre observation, aucune erreur de programmation ou d’administration n’a e´te´ retrouve´e. Des doses trop importantes de morphine administre´es par rapport a` l’aˆge du patient et son insuffisance re´nale mode´re´e non diagnostique´e en consultation pre´anesthe´sique pourraient expliquer l’accumulation de morphine et la de´tresse respiratoire. Cette observation confirme la ne´cessite´ d’adapter, en particulier chez les sujets tre`s aˆge´s, les posologies des opiace´s au de´bit de filtration glome´rulaire en cas d’utilisation d’une ACP. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Analge´sie controˆle´e par le patient ; Morphine ; Surdosage ; Insuffisance re´nale ; Vieillard ; De´tresse respiratoire

Abstract We describe a case-report of an 85-year-male patient with a patient-controlled analgesia (PCA) after a total hip arthroplasty. Four hours after surgery, acute respiratory distress secondary to a morphine overdose occurred, requiring an antagonisation with naloxone. Morphine overdose during a PCA was always caused by a wrong use of the pump. In this case-report, no mistake of programming or administration’s use was found. Too important morphine’s doses managed in comparison with the patient’s age and his renal failure could explain this morphine’s accumulation and the respiratory distress. This observation reminds us the obligation to determine the optimal posology in accordance with the rate of glomerular filtration estimated by Cockcroft and Gault formula for patients using a PCA. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Patient-controlled analgesia; Morphine; Overdose; Renal failure; Frail elderly; Respiratory distress

1. Introduction L’analge´sie intraveineuse postope´ratoire par morphine controˆle´e par le patient est une technique de re´fe´rence depuis les anne´es 1980 [1] qui a l’avantage de re´duire la fluctuation des

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Compe`re).

concentrations plasmatiques de morphine et ainsi diminuer la morbidite´ par rapport aux injections a` la demande. Le principal risque demeure la de´pression respiratoire par un surdosage morphinique mais son incidence est tre`s faible (< 0,1 %) et tous les accidents rapporte´s sont lie´s a` une erreur dans la mise en œuvre : dilution, programmation ou usage par un tiers du bouton-poussoir [2–5]. Bien que les sujets aˆge´s soient conside´re´s comme a` risque plus e´leve´ de de´pression respiratoire sous pompe a` morphine (ACP), il n’y a pas d’observation

0750-7658/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2009.01.024

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documente´e dans la litte´rature ni de recommandations formalise´es concernant les modalite´s de re´glage de la pompe et des bolus pour cette population. Nous rapportons ici le cas d’une de´tresse respiratoire aigue¨ chez un patient de 85 ans secondaire a` un surdosage morphinique lors de l’utilisation correcte d’une ACP et pour laquelle aucune erreur technique n’a e´te´ retrouve´e. 2. Observation Un patient de 85 ans (80 kg/1,70 m), classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA II), e´tait ope´re´ d’une arthroplastie totale de hanche sous anesthe´sie ge´ne´rale (AG). Il avait pour ante´ce´dents une cardiomyopathie ische´mique ayant be´ne´ficie´ plusieurs anne´es auparavant d’une angioplastie transluminale de l’arte`re interventriculaire ante´rieure, complique´e d’une hyperexcitabilite´ ventriculaire. Son traitement associait de la fle´caı¨nide, de l’indapamide et du ` l’interrogatoire, il n’avait aucune plainte dipyridamole. A fonctionnelle et une e´chographie cardiaque transthoracique datant de cinq mois montrait un ventricule gauche le´ge`rement dilate´, une bonne fonction systolique (fraction d’e´jection a` 60 %) et une dysfonction diastolique mode´re´e. Le bilan biologique pre´ope´ratoire retrouvait une he´moglobine´mie a` 12,5 g/dl, pas d’anomalies de l’he´mostase, une ure´e a` 6 mmol/l et une cre´atine´mie a` 105 mmol/l, soit un de´bit de filtration glome´rulaire (DFG) estime´ a` 52 ml/min par la formule de Cockcroft et Gault et a` 62 ml/min par la formule du modification of the diet in renal disease (MDRD) sans troubles e´lectrolytiques. La pre´me´dication comprenait 100 mg d’hydroxyzine (Atarax1) le matin de l’intervention. L’induction de l’AG e´tait re´alise´e par une se´quence comprenant 20 mg de sufentanil, 30 mg d’hypnomidate et 16 mg de cisatracrium. L’entretien de l’AG associait de l’isoflurane en continu, du sufentanil (dose totale administre´e lors de l’AG : 50 mg) et du cisatracurium en bolus (dose totale : 22 mg). L’intervention avait dure´ 150 minutes avec des pertes sanguines e´value´es a` 750 ml sans retentissement he´modynamique. Trente minutes avant la fin de l’intervention, le protocole analge´sique postope´ratoire e´tait de´bute´ par une administration conse´cutive de 1 g de parace´tamol (Perfalgan1) et de 100 mg de tramadol (Topalgic1). Le patient e´tait ensuite transfe´re´ en salle de surveillance postinterventionnelle (SSPI) ou` il a e´te´ extube´ 20 minutes apre`s la fin de l’intervention. Il e´tait eupne´ique avec une fre´quence respiratoire (FR) a` 20 c/min et une oxyme´trie de pouls (SpO2) a` 96 % sous une oxyge´nothe´rapie nasale de 5 l/ min. La pe´riode postope´ratoire imme´diate, apre`s l’extubation, e´tait marque´e par une hypotension arte´rielle (pression arte´rielle systolique a` 80 mmHg), traite´e initialement par 6 mg d’e´phe´drine, associe´e a` un saignement de 450 ml exte´riorise´ par les Redons. Le taux d’he´moglobine e´tait de 9,9 g/dl a` l’HemoCue1 conduisant a` la transfusion d’un concentre´ globulaire. Par ailleurs, l’analge´sie postope´ratoire e´tait poursuivie par une titration de morphine (deux bolus de 3 mg et un bolus de 4 mg espace´s de cinq minutes chacun pour une dose totale de 10 mg) permettant l’obtention d’un score de douleur infe´rieur a` 30 mm

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sur une e´chelle visuelle analogique (EVA) apre`s trois bolus. L’analge´sie e´tait relaye´e par une ACP morphine (pousseseringue d’anesthe´sie IVAC1-PCAM1-Alaris1 P5000 avec commande patient). La prescription e´tait la suivante : 100 mg de morphine associe´s a` 2,5 mg de drope´ridol dans un volume de 100 ml de se´rum physiologique, permettant l’administration de bolus de 1,2 mg avec une pe´riode re´fractaire de huit minutes et une dose maximale de 40 mg par quatre heures. Durant la phase de titration en morphine et de mise sous ACP, le patient e´tait conscient avec une FR a` 20 coups par minute et une SpO2 a` 95 % sous une oxyge´nothe´rapie de 4 l/min. Le patient e´tait autorise´ a` sortir de SSPI 240 minutes apre`s son admission avec un score d’Aldrete modifie´ de 9. La consommation cumule´e de morphine e´tait alors de 24,4 mg, incluant les 10 mg de titration initiale et les 14,4 mg de´livre´s par l’ACP. Quelques instants apre`s son arrive´e dans le service d’orthope´die, il pre´sentait une de´tresse respiratoire aigue¨ avec une hypoxie majeure (SpO2 a` 65 %), associe´e a` des signes d’hypercapnie (troubles de conscience, sueurs), une bradycardie a` 45 battements par minute et une somnolence. Le reste de l’examen physique e´tait sans particularite´, hormis un myosis bilate´ral. Il e´tait ventile´ manuellement au masque et retrouvait rapidement une conscience normale. Il e´tait re´admis en SSPI pour la poursuite de surveillance avec une oxyge´nothe´rapie de 9 l/min. L’ACP e´tait arreˆte´e et la pompe ve´rifie´e. Il n’e´tait retrouve´ aucune erreur de dilution, de programmation ou d’administration et il n’avait pas rec¸u d’autres agents se´datifs ou antalgiques que la morphine. La gazome´trie re´alise´e dix minutes apre`s la de´tresse respiratoire objectivait une hypoxe´mie : pH = 7,31 ; PaCO2 = 6 kPa ; PaO2 = 9 kPa ; l’e´lectrocardiogramme e´tait inchange´ et la radiographie pulmonaire normale. Les parame`tres vitaux e´taient reste´s stables et sans anomalie dans l’heure qui a suivi l’accident, mais 90 minutes apre`s son retour en SSPI, le patient pre´sentait un nouvel e´pisode de somnolence, imme´diatement re´gressif sous administration titre´e de naloxone (0,08 mg en bolus relaye´ par 0,11 mg/h pendant trois heures). L’ionogramme sanguin montrait une discre`te alte´ration de la fonction re´nale (ure´e = 8 mmol/l et cre´atine´mie = 123 mmol/l) soit un DFG de 45 ml/min estime´ par la formule de Cockcroft et Gault et de 52 ml/min par la formule du MDRD. Apre`s une surveillance de 12 heures en SSPI sans nouvelle alte´ration de la fonction respiratoire, le patient e´tait transfe´re´ en unite´ d’hospitalisation, sans nouvelle prescription d’opiace´s. Il pre´sentait a` j1 une ische´mie myocardique dans le territoire ante´rieur e´tendu avec une ne´gativation des ondes T et une e´le´vation de la troponine (2,89 ng/ml). Cette souffrance myocardique conduisait a` l’introduction d’un traitement par 50 mg d’ate´nolol (Te´normine1), 75 mg d’aspirine (Karde´gic1), he´parine de bas poids mole´culaire a` dose isocoagulante (Lovenox1 0,4 ml) et un de´rive´ nitre´ (Trinipatch110 mg/24 h). Les suites ope´ratoires e´taient simples et le patient quittait l’hoˆpital a` j17. 3. Discussion La de´pression respiratoire se´ve`re est tre`s rare lors de l’utilisation d’une ACP (incidence de 0,1 %) et le plus souvent

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lie´e a` des erreurs techniques : humaines (programmation, connexion des tubulures, mauvaise e´ducation du patient, manipulation du bouton-poussoir par l’entourage) ou me´caniques (valve de´fectueuse, dysfonctionnement e´lectrique) [2–5]. Aucune de ces erreurs n’a e´te´ identifie´e dans notre observation. De fac¸on plus ge´ne´rale, la de´pression respiratoire lie´e a` l’administration de morphine peut eˆtre favorise´e par d’autres facteurs : l’aˆge, l’insuffisance respiratoire, re´nale ou he´patique, l’obe´site´, le syndrome d’apne´e du sommeil, l’hypovole´mie et l’usage concomitant de se´datif [6]. Dans notre observation, l’aˆge extreˆme pourrait jouer un roˆle important, mais peu de donne´es sont disponibles dans la litte´rature. Par ailleurs, l’insuffisance re´nale mode´re´e du patient (DFG = 52 ml/min) a pu jouer un roˆle dans cet incident, en particulier pour le second e´pisode. En effet, le de´bit sanguin re´nal diminue progressivement avec l’aˆge et ce phe´nome`ne s’accompagne d’une perte progressive de glome´rules fonctionnels et par conse´quent d’une baisse du DFG. De plus, il existe, associe´e a` cette diminution du DFG, une baisse de la masse musculaire avec l’aˆge et la cre´atine´mie ne refle`te plus alors pre´cise´ment la fonction re´nale. C’est pourquoi le calcul de la clairance de la cre´atinine plasmatique est recommande´ avant toute prescription me´dicamenteuse et plus particulie`rement en cas d’utilisation d’opioı¨des chez le sujet aˆge´ de plus de 75 ans [7], soit par la formule de Cockcroft et Gault qui a l’inconve´nient de sous-estimer la fonction re´nale des patients aˆge´s (notamment au-dela` de 65 ans), soit par la formule du MDRD, qui a l’avantage de ne pas prendre en compte le poids du patient. Dans notre observation, cette pre´caution aurait permis de mettre en e´vidence une insuffisance re´nale, certes mode´re´e, mais passe´e inaperc¸ue en consultation pre´anesthe´sique. De plus, le vieillissement est associe´ a` de nombreuses modifications physiologiques et pharmacologiques qui ne´cessitent des adaptations the´rapeutiques pour la prise en charge de la douleur postope´ratoire des patients aˆge´s, en particulier pour les morphiniques [8,9]. En effet, le volume de distribution de la morphine est re´duit de moitie´ et son association a` une diminution de la concentration plasmatique en prote´ines augmente sa forme libre et son efficacite´. La diminution du de´bit cardiaque re´duit, par ailleurs, de manie`re proportionnelle le de´bit he´patique, ce qui alte`re le me´tabolisme des principes actifs a` fort coefficient d’extraction he´patique tels que la morphine. Aubrun et al. [10] n’observent pas de diffe´rence de doses pour la titration morphinique (2 a` 3 mg selon le poids) entre un groupe de patients aˆge´s (76  6 ans) et un groupe de sujets plus jeunes (45  15 ans). Les effets secondaires sont identiques meˆme si le se´jour en SSPI des patients aˆge´s est plus long. Cependant, le groupe des patients aˆge´s ne comprenait que peu de grands vieillards (moins de 5 % de patients de plus de 85 ans), ce qui ne permet pas d’e´tendre les conclusions de cette e´tude a` cette cate´gorie de patients. Pour la plupart des auteurs, la programmation de l’ACP est comparable chez les sujets jeunes et aˆge´s avec des bolus de 1 mg, une pe´riode re´fractaire de cinq a` sept minutes, une dose limite horaire ou des quatre heures permettant une se´curite´

supple´mentaire (pouvant eˆtre fixe´es a` 4–5 mg/h, ou 16–20 mg/ 4 h) [11]. De plus, il est ne´cessaire d’ajouter une dose de morphine limite´e pour les 24 premie`res heures postope´ratoires, dont la valeur peut eˆtre de´termine´e a` partir des donne´es de Macintyre et al. [8], qui conside`rent que cette dose peut eˆtre obtenue par la formule suivante : (100 aˆge) mg. Dans notre observation, les doses de titration de 3 ou 4 mg en SSPI et les bolus de l’ACP de 1,2 mg e´taient probablement trop e´leve´s, d’autant que la dose limite des quatre heures de 40 mg/4 h de´passant la dose impose´e par les pe´riodes re´fractaires ne pouvait eˆtre conside´re´e comme un verrou supple´mentaire a` un e´ventuel surdosage. De plus, la dose e´quivalente totale de morphine doit tenir compte des 100 mg de Contramal1 (e´quivalent a` 7 mg de morphine intraveineuse) administre´s en perope´ratoire et qui doivent eˆtre ajoute´s aux 24,4 mg de morphine, de sorte que la dose cumule´e (31,4 mg) sur une pe´riode de quatre heures e´tait trop importante compte tenu de l’aˆge du patient. Ces diffe´rents facteurs peuvent contribuer a` expliquer les e´pisodes de de´tresse respiratoire que le patient a pre´sente´s. Finalement, si le grand aˆge n’est pas une contre-indication a` l’ACP, il convient de respecter des re`gles fondamentales de prudence : bonne compre´hension du fonctionnement du dispositif par le patient, e´valuation de la fonction re´nale, titration prudente avec des bolus plus faibles ( 1 mg) et une dose limite´e ( 0,1 mg/kg). Les autres agents morphiniques associe´s doivent eˆtre e´vite´s chez le sujet tre`s aˆge´ du fait d’une sensibilite´ cumulative variable sur le plan respiratoire. La programmation de l’ACP doit inte´grer une dose limite par quatre heures, re´duite par apport a` celle de´crite dans le cas clinique. Quant a` la formule de Macintyre et al. [8], il faut certainement en tenir compte mais avec prudence. 4. Conclusion L’essor de l’ACP ne doit pas faire perdre de vue le risque de surdosage morphinique inhe´rent a` la technique, avec des conse´quences graves comme celles de´crites ici et qui soulignent la ne´cessite´ de re`gles strictes d’utilisation. Les spe´cificite´s du sujet tre`s aˆge´ et de ses comorbidite´s ne sont pourtant que tre`s peu prises en compte dans les recommandations actuelles publie´es et c’est dans ce sens que ce cas clinique doit attirer l’attention. Re´fe´rences [1] Macintyre PE. Safety and efficacy of patient-controlled analgesia. Br J Anaesth 2001;87:36–46. [2] Notcutt WG, Knowles P, Kaldas R. Overdose of opioid from patientcontrolled analgesia pumps. Br J Anaesth 1992;69:95–7. [3] Vicente KJ, Kada-Bekhaled K, Hillel G, Cassano A, Orser BA. Programming errors contribute to death from patient-controlled analgesia. Can J Anaesth 2003;50:328–32. [4] Steffen M, Von Hintzenstern U, Obermayer A. Critical infusion incident caused by incorrect use of a patient-controlled analgesia pump. Anesthesiol Reanim 2002;27:107–10. [5] Elannaz A, Chaumeron A, Viel E, Ripart J. Surdosage en morphine par cumul d’erreurs provoquant un dysfonctionnement d’une pompe d’analge´sie. Ann Fr Anesth Reanim 2004;23:1073–5.

A. Ades et al. / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) 384–387 [6] Viel E, Bassoul B, Eledjam JJ. L’analge´sie controˆle´e par le patient : un concept en e´volution. Analge´sie autocontroˆle´e par voie re´gionale en postope´ratoire. Symposium des laboratoires Abbott. 26 juin 1999. [7] Ducasse´ JL, Balardy L. Prise en charge de la douleur aigue¨ chez le sujet aˆge´ aux urgences. In: Sfar, editor. Me´decine d’urgence. Paris: Elsevier; 2003. p. 143–56. [8] Macintyre PE, Jarvis JA. Age is the best predictor of postoperative morphine requirements. Pain 1996;64:357–64.

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[9] Aubrun F, Valade N, Riou B. La titration intraveineuse de morphine. Ann Fr Anesth Reanim 2004;23:973–85. [10] Aubrun F, Monsel S, Langeron O, Coriat P, Riou B. Postoperative titration of intravenous morphine in the elderly patient. Anesthesiology 2003;96:17–23. [11] Gagliese L, Jackson M, Ritvo P, Wowk A, Katz J. Age is not an impediment to effective use of patient-controlled analgesia by surgical patients. Anesthesiology 2000;93:601–10.