Diabetes, embarazo, anticoncepción y menopausia

Diabetes, embarazo, anticoncepción y menopausia

 E – 3-0870 Diabetes, embarazo, anticoncepción y menopausia F. Lorenzini-Grandmottet, O. Parant, M. Coustols-Valat, F. Rimareix, B. Guyard-Boileau,...

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Diabetes, embarazo, anticoncepción y menopausia F. Lorenzini-Grandmottet, O. Parant, M. Coustols-Valat, F. Rimareix, B. Guyard-Boileau, M. Grandmottet, P. Gourdy En la mayoría de los casos, la mejora del tratamiento de la diabetes permite a las mujeres gozar de una vida sexual y familiar normal. Sin embargo, el embarazo en una mujer diabética siempre es un embarazo de riesgo, a pesar de los progresos de los últimos 20 a˜ nos en el tratamiento de la diabetes, el control obstétrico y la medicina neonatal. Los riesgos dependen del contexto, tanto en la diabetes de tipo 1 (DT1), a veces antigua, complicada o mal controlada, como en caso de la diabetes de tipo 2 (DT2), situación cada vez más frecuente en la que se asocian otros factores de riesgo: obesidad, síndrome de la apnea del sue˜ no, hipertensión arterial, precariedad. Dependen también de la preparación de los embarazos, que todavía es insuficiente, y de los tratamientos, que no permiten un control perfecto. La programación de los embarazos, que implica una elección anticonceptiva adecuada, y el control ginecológico de las mujeres diabéticas desde la pubertad hasta la menopausia requieren pues una coordinación de la atención, en la que la educación terapéutica y la investigación clínica ocupan un lugar importante. © 2016 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Diabetes; Embarazo; Anticoncepción; Menopausia

 Embarazo en la mujer diabética

Plan ■

Introducción

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Embarazo en la mujer diabética Complicaciones del embarazo en una paciente diabética Prevención de las complicaciones: control preconcepcional Tratamiento de la diabetes durante el embarazo Seguimiento del embarazo Parto Período posparto

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Anticoncepción y diabetes Racionalización para una anticoncepción eficaz en las mujeres diabéticas Métodos disponibles Elección del anticonceptivo en las diabéticas

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Diabetes y menopausia Tratamiento de los trastornos menstruales de la premenopausia Tratamiento de los trastornos de la menopausia

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Conclusión

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 Introducción En 2011, según los datos de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie francesa, 3.300 mujeres quedaron embarazadas en Francia en un contexto de diabetes preexistente, es decir, un 0,4% de los nacimientos, de las cuales un 60% eran mujeres diabéticas de tipo 2 (DT2). EMC - Tratado de medicina Volume 20 > n◦ 4 > diciembre 2016 http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(16)80655-8

Complicaciones del embarazo en una paciente diabética El embarazo en una paciente diabética es un embarazo de riesgo. El tipo de diabetes no influye en el resultado, que depende del control glucémico, las complicaciones o las comorbilidades.

Riesgos modificables con un mejor control preconcepcional y un seguimiento coordinado Los principales riesgos fetales y maternos dependen de un mal control glucémico, que tiene un impacto sobre la embriogénesis, de ahí el mayor riesgo de malformaciones. También afecta a la placentación, que aumenta el riesgo de enfermedad vascular, y, sin no, mediante modificaciones duda, al estado de salud del futuro ni˜ precoces de la metilación de los genes. Riesgos del inicio del embarazo: malformaciones y abortos El riesgo relativo de malformaciones fetales es de 3 [1] ; depende directamente del valor de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) en período de embriogénesis [2] . Un punto de HbA1c de más dobla el riesgo de teratogénesis, a partir del umbral del 5,9%. El mecanismo de estas complicaciones todavía se discute, pero se ha reproducido en modelos animales. Se trata de un fenómeno precoz, que afecta principalmente al corazón, al sistema nervioso central y al árbol genitourinario. Un estudio canadiense reciente ha observado un aumento de la parte de las malformaciones debidas a la diabetes, mientras que la incidencia de las malformaciones disminuyó globalmente entre 2001 y 2010 [3] .

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El riesgo de aborto espontáneo [4] también aumenta, en particular en caso de mal control glucémico. Riesgos del final del embarazo: macrosomía, hidramnios y muerte in utero La macrosomía es 5-10 veces más frecuente [5] y puede producir complicaciones obstétricas (distocia de los hombros, lesiones del plexo braquial, lesiones perineales en la madre). Tiene relación con el control glucémico y, por lo tanto, con el valor de la HbA1c al inicio, pero también al final del embarazo, y este efecto es claro a partir del umbral del 6% a las 24 semanas de amenorrea (SA) [6] . El hidramnios es una complicación clásica y grave de la diabetes materna. Su fisiopatología se conoce mal, pero correlaciona con un mal control de la diabetes y es reversible con un mejor tratamiento. Un exceso de líquido importante aumenta el riesgo de parto prematuro. La muerte in utero es dos veces más frecuente y está relacionada con enfermedades vasculorrenales del embarazo o con el desequilibrio glucémico en fetos macrosómicos, con miocardiopatía obstructiva. Justifica el mayor control propuesto a las mujeres diabéticas al final del embarazo, aunque sus modalidades no están unánimemente aceptadas. Riesgos maternofetales: enfermedad vascular El riesgo relativo de preeclampsia es de 3-5; aumenta con la antigüedad de la diabetes en la diabetes de tipo 1 (DT1), las complicaciones renales y la hipertensión arterial (HTA), pero también con el desequilibrio de la diabetes, desde la concepción, el índice de masa corporal (IMC) preconcepcional y el aumento de peso gestacional. Complicaciones del parto La cesárea y el parto prematuro son más frecuentes, a causa de nadidas y de la macrosomía. En Franenfermedades vasculares a˜ cia, en 2010, se registraba todavía un 50-60% de nacimientos por cesárea frente al 21% en la población general. Recién nacido de madre diabética Presenta riesgo de hipoglucemia neonatal, de hipocalcemia y de insuficiencia respiratoria por inmadurez del surfactante, y necesita con más frecuencia un ingreso en neonatología. Riesgos debidos al contexto Las enfermedades vasculares placentarias [7] están claramente aumentadas en el caso de DT1 antigua, complicada con nefropatía, pero también de DT2, asociada a obesidad y HTA. Conducen a menudo a una hospitalización y a parto prematuro. Influencia del embarazo sobre la diabetes y el estado materno La mortalidad materna se duplica en las mujeres diabéticas. no las El desequilibrio de la diabetes y la cetoacidosis eran anta˜ principales causas, pero la calidad del seguimiento, el autocontrol glucémico y los esquemas de insulinoterapia optimizada han modificado claramente este pronóstico. La enfermedad tromboembólica aumenta en caso de insuficiencia renal, obesidad o enfermedad autoinmune asociada. La HTA maligna y los accidentes vasculares son más frecuentes. El riesgo de hemorragia del alumbramiento es mayor por la macrosomía. Empeoramiento de las complicaciones microangiopáticas La retinopatía empeora en el 20% de los embarazos [8] . El principal factor de riesgo es el desequilibrio crónico con mejoría rápida de la HbA1c al principio del embarazo. La nefropatía aumenta el riesgo de preeclampsia [9] . Empeora, en general, durante el embarazo, con un aumento de la proteinuria, pero la restitutio ad integrum es la regla en los 6 meses siguientes al embarazo [10] . En caso de insuficiencia renal grave, si el aclaramiento de creatinina es inferior a 30 ml/min, el embarazo se desaconseja, a causa del mayor riesgo de gran prematuridad y no, pero también de empeode fallecimiento neonatal en el ni˜ ramiento del estado materno, con diálisis durante el embarazo. Puede considerarse después de trasplante.

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“ Punto importante Elementos del estudio preconcepcional en una paciente diabética • Examen del fondo de ojo dilatado o retinograma no midriático. • Presión arterial, medición ambulatoria de la presión arterial (MAPA) si es necesario. • Electrocardiograma, detección de la isquemia miocárdica silenciosa ante evolución superior a 20 a˜ nos, tabaquismo, HTA, nefropatía. • Determinación de la creatininemia, microalbuminuria/g, creatininuria o en 24 horas. • HbA1c. • Tirotropina (TSH).

Prevención de las complicaciones: control preconcepcional Este control es económicamente eficaz, como se˜ nala el grupo Atlantic Dip [11] , que comparó 415 embarazos en diabéticas de tipos 1 y 2, el 36% de los cuales estaban programados. La preparación permite un mejor equilibrio (HbA1c: 6,8 frente al 7,7%), una toma de ácido fólico y un cese del tabaco más frecuentes, y correlaciona con un porcentaje de malformaciones (0,81 frente al 5,34%) y de hospitalizaciones en neonatología (44 frente al 62%) significativamente menores. Este control tiene tres objetivos.

Conseguir que la mujer diabética sea capaz de manejar lo mejor posible su diabetes durante el embarazo Informándola: • del riesgo relacionado con el desequilibrio en período preconcepcional; • de las adaptaciones del tratamiento que son necesarias a lo largo del embarazo; • del necesario control médico multidisciplinario y de la colaboración en el proyecto que se le pedirá; • del interés de interrumpir una intoxicación tabáquica, de reducir un posible sobrepeso y de tomar una suplementación oral de ácido fólico (5 mg/día) desde la detención de la anticoncepción y hasta las 12 SA.

Hacer el balance de las complicaciones En este sentido, es primordial detectar antes del embarazo una retinopatía (en ocasiones tratada en período preconcepcional), una nefropatía que puede llevar a diferir el embarazo y conduce a una prevención de la preeclampsia, una coronariopatía en las diabetes antiguas con factores de riesgo asociados, una neuropatía periférica y, sobre todo, una disautonomía que puede complicarse durante el embrazo o durante el parto y un hipotiroidismo asociado.

Evaluar el equilibrio glucémico Mediante la determinación de la HbA1c y el examen de los datos del autocontrol. Se definen objetivos personalizados con la paciente. Se debe intentar obtener una HbA1c lo más cercana posible a la normalidad. La mayoría de autores [12] recomiendan un porcentaje inferior al 6,5% al suspender la anticoncepción, pero es importante tener en cuenta el riesgo de hipoglucemias graves.

Conclusiones del control preconcepcional Deben ser compartidas con la mujer, su pareja y sus terapeutas. En caso de contraindicación definitiva (situación excepcional EMC - Tratado de medicina

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actualmente) o temporal (retinopatía por tratar, nefropatía, mal control), es conveniente asegurarse de que se realiza una anticoncepción eficaz.

“ Punto importante Indicación de la prevención de la preeclampsia en un mujer diabética, según las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) • Edad superior a 35 a˜ nos. • IMC superior a 30 kg/m2 . • Evolución de la diabetes superior a 15 a˜ nos. • Tabaquismo activo. • HTA crónica. • Antecedentes de preeclampsia durante un embrazo anterior. • Existencia de una nefropatía o de una retinopatía.

Tratamiento de la diabetes durante el embarazo A menudo debe ser objeto de adaptaciones.

Tratamiento de la diabetes de tipo 1 En Francia, es corriente proponer una infusión continua de insulina (bomba portátil). Los datos de las publicaciones se basan en estudios retrospectivos [13, 14] que muestran, en las mujeres tratadas con bomba desde el período de preconcepción, un mejor equilibrio glucémico a lo largo del embarazo, sin exposición suplementaria a la hipoglucemia grave o a la cetoacidosis. Sin embargo, la morbilidad maternofetal y la macrosomía no se reducen. Las mujeres tratadas con bomba presentan, en la mayoría de estudios, una duración de evolución de la diabetes más larga y a veces más complicaciones, y se han beneficiado con mayor frecuencia de un control preconcepcional. Es importante cubrir las necesidades de insulina de manera óptima, utilizando análogos rápidos, que disminuyen la duración del pico prandial [15] , y una basal en una, dos o tres inyecciones de NPH (neutral protamine hagedorn) o de análogos lentos. Éstos han sido objeto de numerosos estudios [16, 17] y han demostrado su inocuidad para el feto.

Tratamiento de la diabetes de tipo 2 Durante el embarazo, en Francia sólo se utiliza la insulina. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y el NICE hablan de la posibilidad de utilizar la metformina y la glibenclamida, los únicos antidiabéticos orales que se han probado durante el embarazo, pero en la diabetes gestacional, es decir, fuera del período de organogénesis [18] . Ninguno de ellos posee autorización de comercialización en Francia en la mujer embarazada. La educación de la paciente en la técnica de inyección, pero sobre todo en la adaptación del tratamiento, es primordial. En período preconcepcional, la metformina puede mantenerse, para evitar un aumento de las dosis de insulina y un aumento de peso antes del embarazo. Los demás antidiabéticos orales e inyectables deben interrumpirse al suspender la anticoncepción.

La preparación y el control del embarazo se efectúan como en las otras pacientes, con unos puntos que hay que precisar: • la maturity onset diabetes of the young 1 (MODY 1) (mutación de HNF4 alfa) puede ser una causa de macrosomía fetal grave, con hipoglucemias neonatales prolongadas. El equilibrio glucémico materno es bastante fácil de obtener, pero no siempre protege de las complicaciones fetales; • la MODY 2 (mutación del gen de la glucocinasa), hiperglucemia benigna que da lugar a pocas complicaciones, a menudo es difícil de controlar durante el embarazo. Las necesidades de no insulina son importantes, con riesgo de hipoglucemia. El ni˜ portador de la mutación (50%) no es macrosómico, y su umbral de secreción de insulina es más elevado de lo normal. Se ha descrito un riesgo de hipotrofia en caso de equilibrio glucéno no portador tiene mico demasiado estricto. En cambio, un ni˜ riesgo de hiperinsulinismo y de macrosomía. El control mensual de las biometrías fetales permite orientar el tratamiento, a riesgo de fijar objetivos glucémicos menos estrictos en caso de crecimiento escaso; • la MODY 3 (mutación del gen HNF1 alfa) es, en general, más fácil de controlar, pero puede haberse complicado en el momento del embarazo; • la MODY 5 (mutación del HNF1 beta) asocia malformaciones diversas, en particular renales, que pueden ocupar el primer plano. El diagnóstico de ciertas malformaciones puede realinones hiperecogénicos, zarse in utero en un feto afectado (ri˜ poliquistosis); • las pacientes con diabetes neonatal a veces tratadas con sulfamidas hipoglucemiantes deben volver al tratamiento con insulina durante el embarazo. nalar, en caso de transmisión paterna, Finalmente, conviene se˜ no de padre portador de MODY 1 el riesgo de hipoglucemia en el ni˜ y de diabetes neonatal en aquél cuyo padre es portador de una mutación involucrada en este tipo de diabetes.

Tratamiento de las comorbilidades y las complicaciones Debe adaptarse, si es posible, antes del embarazo. Tratamiento de la hipertensión arterial y de la nefropatía diabética Los antagonistas del sistema renina-angiotensina se interrumpen en cuanto se diagnostica el embarazo. Su efecto teratógeno no se ha confirmado en los estudios recientes [19] , pero pueden producir una anuria fetal cuando se administran después de las 20 SA. Si es necesario el tratamiento de la HTA, se utilizan los antagonistas del calcio (nifedipino, amlodipino), el labetalol y la alfa-metildopa. Los betabloqueantes están permitidos, pero pueden reducir el crecimiento fetal. Tratamiento de la neuropatía diabética En general, puede disminuirse e incluso interrumpirse durante el embarazo. Si es necesario, los morfínicos y la gabapentina pueden mantenerse. El tratamiento de la gastroparesia puede mantenerse, incluidos los estimulantes gástricos. Tratamiento dirigido al sistema cardiovascular Las estatinas deben interrumpirse, al igual que los antiagregantes diferentes de la aspirina. Síndrome de la apnea obstructiva del sue˜ no Es más frecuente durante el embarazo; la obesidad, la DT2 y el síndrome metabólico son factores favorecedores. La hipoxia nocturna empeora el riesgo de preeclampsia. El tratamiento con CPAP de la paciente mejora su estado general y el bienestar fetal. El índice de Epworth es poco fiable durante el embarazo; por lo tanto, hay que detectarlo en caso de astenia, HTA matinal y cefalea al despertar.

Caso particular de la diabetes monogénica (maturity onset diabetes of the young 1 y diabetes neonatal)

Seguimiento del embarazo

Las pacientes portadoras de una mutación conocida, así como aquéllas cuyo cónyuge la posee, deben recibir un consejo genético antes del inicio del embarazo. En este sentido, la mayoría de estas mutaciones son autosómicas dominantes.

Debe advertirse a la paciente que tiene que consultar lo antes posible a un medio especializado en el seguimiento de embarazos diabéticos. La precocidad de esta consulta es un factor pronóstico importante.

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Figura 1. Corte transversal de un feto de crecimiento normal a las 28 semanas de amenorrea.

Figura 2. Corte transversal de un feto macrosómico a las 28 semanas de amenorrea.

Primera consulta de diabetología Debe permitir una evaluación de los riesgos y un reajuste de los tratamientos. Sus objetivos son: • hacer balance del control de la diabetes (autocontrol, HbA1c), reajustar en ocasiones el tratamiento y, en el caso de la DT2, interrumpir la metformina y los demás antidiabéticos si no se ha hecho antes del embarazo; • fijar con la paciente los objetivos glucémicos para el embarazo. En principio, 0,6-0,9 g/l en ayunas y antes de las comidas, y 1,20 g/l 2 horas después de las comidas. La HbA1c disminuye fisiológicamente durante el embarazo, y el objetivo está por debajo del 6% en el segundo trimestre para reducir la macrosomía y el riesgo vascular; • organizar el seguimiento multidisciplinario. Los contactos frecuentes con el equipo diabetológico permiten reaccionar rápidamente ante cualquier situación de desequilibrio o cualquier complicación; • asegurarse de que se ha realizado un examen del fondo de ojo en los 6 meses anteriores y organizar uno rápidamente en caso contrario o si existiera una retinopatía; • evaluar el riesgo y prevenir una preeclampsia. La indicación de una prevención con aspirina es amplia en las pacientes diabéticas, como recuerdan las recomendaciones inglesas. Esta prevención debe iniciarse antes de las 16 SA.

detección permite actuar (optimizando las glucemias) y limitar sus efectos. Esta ecografía también permite identificar los retrasos de crecimiento ligados a la enfermedad vascular y controlar la ausencia de hidramnios. Control del final del embarazo Al final del embarazo, después de 32-36 SA según los equipos y el estado de la paciente, se propone regularmente un control del bienestar fetal (monitorización, líquido amniótico, vitalidad). También es la ocasión de controlar la tensión arterial, la proteinuria y el aumento de peso.

Control diabetológico Este control, en el mejor de los casos en relación con el equipo de la maternidad, permite seguir la evolución de las necesidades de insulina durante el embarazo.

Detección sérica de la aneuploidía Si se efectúa en el primer trimestre, puede falsearse debido al estado diabético [20] . Este factor se tiene en cuenta en las correcciones realizadas en el cálculo del riesgo. La concentración de los marcadores también puede atraer la atención sobre un riesgo de preeclampsia o de macrosomía (concentración de proteína plasmática A asociada al embarazo [PAPP-A] inferior a 0,3 mM/M o, al contrario, anormalmente elevada).

Necesidades de insulina Varían intensa y rápidamente durante el embarazo y exponen a la madre, en caso de mala adaptación del tratamiento, al riesgo de no, hipoglucemias graves (8-16 SA y después de las 38 SA), y al ni˜ a la macrosomía. Se describen dos fases: la primera, antes de las 20 SA, es una fase de anabolismo, marcada por una sensibilidad aumentada a la insulina, que permite la «reserva» de los nutrientes para la segunda parte, en la que estos nutrientes aportarán los elementos de crecimiento del feto. La resistencia a la insulina es muy marcada y las necesidades al menos se doblan, en particular en período posprandial. Las hormonas placentarias, entre ellas la hormona lactógena placentaria (HPL), son responsables de esta resistencia fisiológica a la insulina. Desde las 20 semanas, el feto responde a la hiperglucemia materna con una secreción de insulina. Es importante evitar un hiperinsulinismo, que es el origen de la macrosomía, de las hipoglucemias neonatales y, a largo plazo, puede alterar la función secretora de insulina en los descendientes de madres diabéticas [21] . Después de las 38 semanas, la resistencia a la insulina tiene tendencia a disminuir rápidamente, en relación con el envejecimiento placentario.

Control ecográfico El ginecólogo fija el ritmo en función de la evolución, pero cabe se˜ nalar lo siguiente: • el inicio del embarazo debe conocerse de forma precisa. En caso de duda (reglas irregulares, alteraciones de la ovulación, en caso de obesidad con ovario poliquístico), puede preverse una ecografía de datación. Se recomienda la medición ecográfica de la longitud craneocaudal antes de las 14 SA de rutina para determinar la fecha de inicio del embarazo. Debe efectuarse idealmente entre las 11 SA + 0 y las 13 SA + 6; • la ecografía del segundo trimestre debe comportar un estudio del corazón fetal y completarse, si éste es imposible o en caso de desequilibrio importante (HbA1c > 8%), en período de organogénesis, con una ecografía fetal especializada; • la resistencia arterial de las arterias uterinas persistente después de las 24 SA es un marcador de riesgo de preeclampsia precoz; • a partir de las 28 SA, es útil una ecografía mensual de control del crecimiento para descartar la instauración de una macrosomía fetal (Figs. 1 y 2) mediante un aumento del perímetro abdominal, primer parámetro afectado. La precocidad de esta

Control clínico y tratamiento Comporta varios elementos: • un autocontrol glucémico frecuente, de seis a ocho veces al día. Los objetivos se vuelven a precisar en cada consulta y los medios para conseguirlos son objeto de sesiones de educación terapéutica individual o colectiva. El objetivo de estas sesiones es ayudar a las futuras madres a contener al máximo las desviaciones glucémicas posprandiales y obtener glucemias en ayunas y preprandiales inferiores a 0,90 g/l; • herramientas eficaces de tratamiento. La bomba de insulina, ya mencionada anteriormente, tanto en la DT1 como en la DT2, permite a menudo mejorar la calidad de vida, con una modificación más flexible de las basales. Sin embargo, es necesario que se utilice bien, con cambios frecuentes de los catéteres e inyección de los bolos antes de las comidas. Cuando las pacientes se tratan con múltiples inyecciones, es importante verificar la correcta cobertura basal, pasando en ocasiones a dos inyecciones diarias de análogos lentos; • la adaptación de los coeficientes de la insulinoterapia funcional. En este sentido, este método de cálculo de las dosis de insulina

Control obstétrico Se trata de un embarazo de riesgo. El seguimiento mensual clínico propuesto a las mujeres en Francia permite detectar un inicio de enfermedad vascular, un trastorno del crecimiento o una malformación fetal. Conviene insistir en algunos puntos particulares.

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permite una mejor calidad de vida y una alimentación más libre. Pero los parámetros que permiten fijar la dosis de insulina se modificarán varias veces a lo largo del embarazo, para adaptarse a la variación de la sensibilidad a la insulina; • debe programarse un control oftalmológico a lo largo del sexto mes si no existe una retinopatía previa. En caso de retinopatía, los controles son más frecuentes y puede ser necesaria la fotocoagulación en caso de empeoramiento. Ésta se ve favorecida por la hipervolemia del embarazo, los factores de crecimiento y el control rápido de la diabetes, sobre todo en caso de desequilibrio inicial. Dietética Es un elemento primordial del seguimiento: • el aumento de peso debe limitarse a 12 kg como máximo en las mujeres de peso normal. Deben adaptarse las recomendaciones internacionales del Institute of Medicine, según el IMC de partida a las pacientes diabéticas. En este sentido, un aumento de peso excesivo expone al riesgo de macrosomía y aumenta claramente el riesgo vascular; • las glucemias posprandiales no pueden, en general, mantenerse por debajo de los niveles deseados (1,4 g/l a la hora, 1,2 g/l a las 2 horas) sin un fraccionamiento de la ingesta de glúcidos; de ahí la introducción de los tentempiés, que permiten en particular aligerar el desayuno en glúcidos y evitar la hipoglucemia del nana. La adición de fibra a las comidas también final de la ma˜ permite disminuir el pico glucémico; • el embarazo es un período de riesgo de anemia, por lo que debe buscarse sistemáticamente la carencia marcial al inicio del embarazo mediante una determinación de la ferritinemia. Los aportes de calcio deben ser suficientes. Vigilancia biológica de la diabetes Se basa en la HbA1c mensual, a pesar del hecho de que disminuye fisiológicamente durante el embarazo. El nadir de HbA1c se observa hacia las 24 SA. Una HbA1c superior al 6% es un marcador del riesgo de macrosomía que debe imponer una consulta diabetológica rápida para adaptación del tratamiento. Correlaciona también con el riesgo vascular. Se han propuesto otros parámetros, como la glucemia media, que, a pesar de que se basa en un autocontrol ocho veces al día, no parece óptima. Podría utilizarse la media glucémica en un registro continuo, con un objetivo inferior a 1 g/l, pero este dispositivo no está disponible actualmente para todas las pacientes.

Parto Tiene lugar preferentemente en una maternidad cercana a una unidad pediátrica, que disponga de un contacto rápido con un equipo de diabetología, en la continuidad del seguimiento multidisciplinario.

Fecha del parto La fecha óptima debe determinarse en cada caso particular, pero conviene evitar dos escollos: • el de la prematuridad y sus complicaciones inmediatas y tardías, en particular la insuficiencia respiratoria, que parece, a igual duración del embarazo, más frecuente debido al efecto perjudicial del hiperinsulinismo fetal sobre la maduración del surfactante pulmonar; • el de la hipoxia fetal al final del embarazo, ligada a un envejecimiento placentario más precoz y más intenso, que aumenta el riesgo de mortalidad in utero y el riesgo de hipoxia neonatal. En el mejor de los casos, la decisión se comparte entre la paciente, su pareja y el equipo diabetológico. Por supuesto, el equilibrio glucémico de todo el embarazo, la presencia o no de una microangiopatía diabética o de una enfermedad hipertensiva, el crecimiento fetal y su bienestar son parámetros que hay que tener en cuenta. Conviene recordar que una diabetes antigua, sobre todo si está mal controlada desde el primer trimestre, aumenta el riesgo de no en la unidad de cuidados intenmortalidad y de ingreso del ni˜ sivos. EMC - Tratado de medicina

Las recomendaciones francesas actuales, así como las del NICE revisadas en 2015, son proponer una finalización del embarazo hacia las 38 SA más 6 días como muy tarde. La aspirina se interrumpe hacia las 35 SA.

Modalidades de nacimiento La vía del parto depende de las condiciones locales, de la presentación, de las biometrías fetales (estimación del peso fetal, cuya imprecisión se establece al final del embarazo) y de los antecedentes obstétricos de la paciente. Se privilegia la vía vaginal, pero actualmente se registran en Francia un 50-60% de cesáreas en las diabéticas. Se puede explicar este porcentaje por el temor a la distocia de los hombros en fetos con una macrosomía sobre todo faciotroncular, por lo tanto, con más riesgo de distocia a peso igual. Pero también por la elevada frecuencia de inducciones, a veces antes de las 38 SA, con malas condiciones obstétricas. Durante el trabajo de parto, la macrosomía fetal (distocia mecánica) y la fragilidad del feto de madre diabética (mayor riesgo de asfixia) también pueden conducir a una cesárea no programada.

Tratamiento de la diabetes durante el parto El equilibrio glucémico debe ser estable durante el parto, para evitar las hipoglucemias, perjudiciales para el bienestar materno, y las hiperglucemias responsables de hipoglucemias neonatales. El protocolo debe ser conocido por el equipo obstétrico y establecerse antes del final del embarazo con la paciente. Comporta: • una perfusión de suero glucosado continuo que aporte alrededor de 150-200 g de glucosa/24 horas; • un aporte de insulina intravenosa continua o por medio de la bomba subcutánea, cuya dosis se calcula en función de las necesidades del final del embarazo; • un control de la glucemia capilar cada hora para ajustar el flujo de glucosa e insulina; • una programación de las dosis del posparto, que deben reducirse inmediatamente después del alumbramiento.

Caso particular de la diabetes complicada Actualmente, ya no existen contraindicaciones oftalmológicas para los esfuerzos expulsivos, pero es conveniente disponer de un examen reciente del fondo de ojo en caso de empeoramiento de la retinopatía durante el embarazo. La neuropatía autónoma cardíaca debe comunicarse al equipo de anestesia para adaptar los tratamientos analgésicos y el control durante el parto y el posparto. La paciente nefropática tiene un alto riesgo de preeclampsia al final del embarazo y en el periparto. Un equipo multidisciplinario programa el control.

Período posparto Se trata de un período con riesgo de hipoglucemias, debidas a la caída brusca de la concentración de hormonas placentarias, a los horarios irregulares dictados por el ritmo del recién nacido y a la lactancia. Por lo tanto, la paciente debe mantenerse bajo control médico estrecho durante al menos 48 horas.

Control glucémico Debe reforzarse, con uno o dos controles nocturnos. Las dosis de insulina se disminuyen a partir del alumbramiento, aproximadamente al 90% de las necesidades preconcepcionales. También se vela por una alimentación regular, tan precoz como sea posible, incluso en caso de cesárea. En las diabéticas de tipo 2, pueden introducirse los antidiabéticos orales o inyectables diferentes de la insulina si no hay lactancia materna.

Control vascular Las pacientes están expuestas al riesgo de preeclampsia durante el período del posparto y deben controlarse. Se discute la reintroducción de un tratamiento con inhibidores del

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sistema renina-angiotensina cuando existe una nefropatía previa. Algunas moléculas son compatibles con la lactancia.

Lactancia materna Debe estimularse la lactancia materna, como en las demás mujeres. Se plantean numerosas cuestiones referentes al beneficio de la lactancia materna sobre la prevención de las enfermedades autoinmunes (madres DT1) y la obesidad infantil (madres DT2 y obesas sobre todo). Hay que multiplicar el control de las hipoglucemias maternas durante los primeros días. Se estima en un 20% la disminución de las necesidades de insulina basal, sobre todo nocturna, las primeras semanas [22] . Por supuesto, hay que tener en cuenta los tratamientos asociados, cuya concentración en la leche materna a veces no es despreciable (antihipertensores, antidiabéticos orales) y consultar los textos y los sitios de referencia.

Riesgo tromboembólico Está aumentado en algunas pacientes diabéticas, a causa de la obesidad (DT2 sobre todo) o la nefropatía (DT1 antigua), y requiere una profilaxis medicamentosa. Se recomiendan las medias de contención en todas las mujeres que han dado a luz.

Anticoncepción La cuestión de la anticoncepción se aborda como en las demás parturientas, recordando la necesidad de la programación de los embarazos. Durante los 2 meses del posparto, los estrógenos están contraindicados y lo siguen estando durante la lactancia. En la gran mayoría de los casos, la anticoncepción recomendada al salir de la maternidad es un progestágeno puro.

 Anticoncepción y diabetes Racionalización para una anticoncepción eficaz en las mujeres diabéticas Las mujeres diabéticas, como las demás mujeres, deben estar protegidas de un embarazo no deseado. Los embarazos no planificados dan lugar a complicaciones con mucha mayor frecuencia, y la anticoncepción es un elemento clave del control de la diabetes en las mujeres en edad de procrear. Sin embargo, como en otras enfermedades crónicas [23] , se constata una cobertura anticonceptiva insuficiente y a veces inadecuada. Las razones son múltiples. naden a Conviene citar el temor a los efectos indeseables que se a˜ una enfermedad crónica. En este caso, el temor a los efectos cardiovasculares de los anticonceptivos hormonales, el papel agravante de las hormonas sobre la microangiopatía diabética y el riesgo infeccioso de los dispositivos intrauterinos (DIU). Pero también la duda sobre la eficacia de ciertos métodos, en caso de obesidad en la DT2 por ejemplo. Por lo tanto, hay que considerar el conjunto de los factores de riesgo cardiovascular, venoso o arterial, para los anticonceptivos hormonales y no exagerar las contraindicaciones, lo cual conduce casi siempre a descartar la anticoncepción en mujeres que la necesitan particularmente. Para las que no pueden recurrir a la anticoncepción hormonal, el DIU está particularmente indicado.

Anticoncepción hormonal Es la más utilizada en Francia. Reúne: • «píldoras» combinadas, que asocian, en general, etinilestradiol (a veces estradiol 17␤ natural) a un progestágeno derivado de los noresteroides (primera o segunda generación), pregnanos (tercera generación) o bien otros progestágenos (drospirenona, acetato de ciproterona). Los estroprogestágenos también están disponibles en forma de anillo vaginal y de dispositivos transdérmicos (parches). El porcentaje de fracasos de los anticonceptivos estroprogestágenos que respetan las correctas condiciones de administración es casi nulo; • progestágenos puros, administrados por vía oral de forma continua «microprogestágenos» o discontinua (20 días al mes, «macroprogestágenos» sin autorización de comercialización para la anticoncepción); • los progestágenos también pueden incluirse en un implante subcutáneo (etonogestrel) o en un DIU (levonorgestrel). Estos anticonceptivos también son muy eficaces (índice de nos-mujeres). Pearl < 1% a˜

Impacto de la anticoncepción hormonal sobre los factores de riesgo vascular en caso de diabetes El reto principal es aquí no empeorar el riesgo vascular, particularmente arterial, y no inducir modificaciones metabólicas significativas. Además, debe tenerse en cuenta el impacto sobre la aparición o el empeoramiento de la microangiopatía diabética. Impacto sobre la diabetes y la tolerancia glucídica Es muy bajo, incluso inexistente, a las dosis utilizadas actualmente. El ligero aumento del índice de resistencia a la insulina constatado con las asociaciones antiguas no se observa con los estroprogestágenos con una dosis de 30 ␮g o menos de etinilestradiol (sin impacto clínico). El estradiol utilizado en dos formulaciones recientes no parece producir modificaciones de la glucemia y la insulinemia en ayunas [24] . Los progestágenos actualmente utilizados también parecen neutros sobre el metabolismo glucídico. En suma, se puede recordar que las píldoras combinadas actuales, así como los progestágenos utilizados solos, no modifican el equilibrio glucémico de las mujeres diabéticas. Impacto sobre el metabolismo lipídico Los estrógenos, sea cual sea la vía de administración, producen una elevación moderada de la concentración plasmática de triglicéridos, del colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL). Los progestágenos derivados de los noresteroides tienen tendencia a disminuir el colesterol HDL. Se trata de un efecto dependiente de la dosis, no significativo para las dosis hormonales utilizadas actualmente. Los demás progestágenos son neutros. Globalmente, las píldoras combinadas tienen tendencia a aumentar la concentración plasmática de triglicéridos. Los anticonceptivos progestágenos puros en microdosis no tienen efectos perjudiciales sobre el perfil lipídico.

Anticoncepción no hormonal

Impacto sobre la presión arterial Los estrógenos aumentan la síntesis hepática de proteínas implicadas en la fisiopatología de la hipertensión (angiotensinógeno en particular); por lo tanto, están contraindicados en caso de HTA crónica. Los progestágenos influyen poco sobre el equilibrio tensional. Algunos, como la drospirenona, incluso tienen una actividad antialdosterona, que podría disminuir el nivel de presión arterial. Sin embargo, este efecto es despreciable en la práctica clínica.

Se pueden describir: • los métodos de «barrera»: preservativos masculinos o femeninos, diafragma y productos espermicidas, que tienen una eficacia anticonceptiva insuficiente de rutina; • los DIU de cobre («inertes»), cuya eficacia es excelente. Las contraindicaciones están relacionadas esencialmente con el riesgo de infección pélvica y de las anomalías morfológicas del útero. La diabetes no aumenta el riesgo infeccioso debido al DIU.

Impacto sobre el riesgo arterial global En las mujeres sin factores de riesgo, no existe un aumento de riesgo arterial asociado a la toma de estroprogestágenos. En particular, en el gran estudio sueco [25, 26] que observó a 48.321 mujeres nos, el riesgo relativo de infarto de miocardio (IM) durante 11 a˜ y de accidente cerebrovascular (ACV) ajustado según los factores de riesgo vascular era de 0,7 (0,4-1,4) en las mujeres que tomaban una anticoncepción combinada respecto a las no usuarias.

Métodos disponibles

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No obstante, las mujeres que presentan otros factores de riesgo, como tabaquismo o HTA, tienen un riesgo significativamente aumentado de IM o de ACV. En el estudio de casos y controles World Health Organization (WHO) [27] realizado con 1.309 mujeres, los autores refieren un riesgo relativo de 16,4 (3,08-87,7) en las mujeres hipertensas no fumadoras, de 26,6 (7-101) en las fumadoras sin HTA y de 71,4 (16,5-309) en las fumadoras hipertensas. En este mismo estudio, el riesgo de ACV se doblaba (riesgo relativo [RR] = 2,6) en las mujeres diabéticas respecto a las no diabéticas. Impacto sobre el riesgo tromboembólico Los anticonceptivos combinados aumentan el riesgo trombótico. Se sabe que este riesgo depende de la concentración de etinilestradiol, pero también de la naturaleza de los progestágenos asociados, de manera que el riesgo es más importante para los derivados llamados «de tercera o cuarta generación». La anticoncepción progestágena pura no comporta a priori un aumento de riesgo tromboembólico. Algunas pacientes diabéticas tienen un riesgo tromboembólico más elevado. Es el caso, por una parte, de las diabéticas de tipo 2, de mayor edad y habitualmente con mayor sobrepeso, y, por otra parte, de las mujeres que presentan una nefropatía.

Eficacia de la anticoncepción en las mujeres diabéticas Para los DIU, estudios antiguos habrían demostrado una disminución de la eficacia en presencia de una diabetes, a causa de una fibrosis endometrial más pronunciada. Una revisión de 30 publicaciones [28] no ha observado diferencias de eficacia de los DIU de cobre o con levonorgestrel en las diabéticas. La anticoncepción hormonal tiene una eficacia comparable en las pacientes diabéticas, incluidas las obesas. La concentración plasmática de etonorgestrel liberado por el implante disminuye más rápidamente en las mujeres obesas, en las que se recomienda nos. Sin embargo, cabe se˜ nalar cambiar el dispositivo cada 2 a˜ la falta de estudios que hayan incluido a mujeres con un IMC superior a 40.

“ Punto importante Elección del anticonceptivo en una diabética • Evaluación de: – tipo de diabetes y antigüedad; – factores de riesgo asociados: HTA, dislipidemia, tabaquismo, obesidad; – posibles complicaciones: retinopatía diferente de la mínima, nefropatía, coronariopatía, arteriopatía. • Contraindicaciones habituales aparte de la diabetes (trombofilia en particular). • Ausencia de factores de riesgo y complicaciones, DT1 y DT2 sin obesidad (IMC < 30 kg/m2 ): – estroprogestágenos autorizados. • Presencia de factores de riesgo o de complicaciones, en todos los tipos de diabetes: – contraindicación de los estroprogestágenos; – progestágenos continuos en microdosis; – progestágenos implantables o DIU; – DIU de cobre.

Elección del anticonceptivo en las diabéticas La elección de la anticoncepción debe ser individualizada y discutirse con la paciente. En este sentido, su adhesión es indispensable para garantizar el cumplimiento y la eficacia. Conviene tener en cuenta el tipo de diabetes, su control, sus posibles complicaciones y los factores de riesgo asociados. EMC - Tratado de medicina

En el caso de la DT1 no complicada, sin factores de riesgo asociados, incluido el tabaquismo, se puede autorizar una anticoncepción estroprogestágena oral o no. Cuando existe un factor de riesgo o una complicación micro o macroangiopática, se recomienda orientarse hacia una anticoncepción progestágena pura o un método no hormonal. En la DT2, las asociaciones estroprogestágenas generalmente están contraindicadas. Las recomendaciones de la Société Franc¸aise d’Endocrinologie [29] publicadas en 2010 acordaron un posible uso de éstas en el caso de las mujeres no obesas, sin complicaciones ni factores de riesgo, lo cual representa una situación clínica bastante rara aparte de las diabetes monogénicas. Es preferible recomendar a las diabéticas de tipo 2 que recurran a los progestágenos puros o a los métodos no hormonales. Conclusión: debe proponerse a todas las mujeres diabéticas una anticoncepción eficaz, que permita una planificación de los embarazos. La elección tiene en cuenta los deseos de la paciente, las posibles complicaciones de la diabetes y los factores de riesgo asociados.

“ Punto importante ¿Cuál es la anticoncepción para las diabéticas? • Estroprogestágenos autorizados: – DT1 no complicada, que evoluciona desde hace al menos 20 a˜ nos, sin factores de riesgo (tabaco, dislipidemia, HTA); – DT2 con IMC inferior a 30, sin complicaciones ni factores de riesgo. • Estroprogestágenos contraindicados, tanto en forma oral (píldora) como por vía transdérmica o vaginal: – DT1 que evoluciona desde hace al menos 20 a˜ nos o presencia de al menos un factor de riesgo o de una complicación de la diabetes (retinopatía más allá de la retinopatía mínima, nefropatía, neuropatía, complicaciones coronarias o arteriales); – DT2 en general. • Están autorizados: DIU de cobre o levonorgestrel, implante de etonogestrel, levonorgestrel o desogestrel continuo.

 Diabetes y menopausia No existen demasiadas particularidades en lo referente al control de la menopausia en una mujer diabética. Los estudios antiguos mencionaban una menopausia más precoz en la DT1. De hecho, después la mejora global del tratamiento de la diabetes, las diferencias, relacionadas con un estado nutricional son menores. La cohorte European Prospective Investigation into Cancer (EPIC) con más de 250.000 mujeres menopáusicas encontró una correlación entre una diabetes aparecida antes de la nos (RR: 1,59) o de 20 a˜ nos (RR: 1,43) y una precocidad edad de 10 a˜ de la menopausia [30] . La menopausia induce en todas las mujeres modificaciones de la composición corporal, de los lípidos plasmáticos y del riesgo cardiovascular. En las mujeres diabéticas, debe prestarse una atención particular a la detección y el tratamiento de un síndrome metabólico y de un cáncer hormonodependiente. Las manifestaciones del climaterio pueden alterar la calidad de vida y el control glucémico en caso de diabetes. Teniendo en cuenta las reservas emitidas sobre el tratamiento hormonal de la menopausia (THM), puede ser útil plantear una sustitución en algunas mujeres. Finalmente, el riesgo de osteoporosis posmenopáusica está aumentado en la diabetes [31] .

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Tratamiento de los trastornos menstruales de la premenopausia Son más frecuentes en las mujeres diabéticas de tipo 2 obesas, debido a la hiperestrogenia relativa. Los progestágenos no están contraindicados, y se puede utilizar el acetato de clormadinona o el acetato de nomegestrol. Estos derivados, tomados 20 días al mes, aseguran también una anticoncepción eficaz (sin autorización de comercialización) en este período de la vida.

está integrado en los programas de educación terapéutica destinados a ellas. El seguimiento de las mujeres menopáusicas permite también limitar el impacto de la privación hormonal sobre la diabetes y sus complicaciones.

“ Puntos esenciales • Una mujer diabética debe recibir una anticoncepción eficaz y someterse a un seguimiento ginecológico desde la pubertad hasta la menopausia. • Los embarazos deben programarse, porque existe riesgo de complicaciones: malformaciones, aborto espontáneo, preeclampsia y prematuridad. • Las complicaciones se observan tanto en la DT2 como en la DT1. • El objetivo de HbA1c es del 6,5% en la concepción y del 6% durante el embarazo. • Es indispensable un seguimiento multidisciplinario, en particular en caso de complicaciones de la diabetes.

Tratamiento de los trastornos de la menopausia Trastornos del climaterio El período de instauración de la menopausia puede ser difícil para algunas mujeres y, a veces, se asiste a un aumento de peso, no y síndrome un desequilibrio de la diabetes, trastornos del sue˜ depresivo. En ausencia de enfermedad tromboembólica y complicaciones microvasculares de la diabetes y, por supuesto, de cáncer hormonodependiente, puede introducirse un THM, en particular nos. Se recurre preferensi la menopausia aparece antes de los 45 a˜ temente a las formas percutáneas de estradiol y a los derivados de la progesterona natural. Como en las demás mujeres, actualmente nos de se recomienda limitar estos tratamientos a los primeros a˜ la menopausia.

Prevención y tratamiento de la osteoporosis La diabetes parece predisponer a la osteoporosis y a las fracturas espontáneas, aunque las determinaciones de densitometría ósea se mantengan en los límites de la normalidad [31] . Están implicados varios mecanismos fisiopatológicos, en particular un exceso de glicación de las proteínas de la matriz ósea. Debe recomendarse un tratamiento preventivo con un aporte suficiente de calcio y vitamina D, así como una actividad física de carga de al menos 30 min/día. Pueden utilizarse el raloxifeno o los bisfosfonatos. En el estudio Raloxifene Use for The Heart (RUTH) referente a las mujeres con riesgo coronario, entre las que había un subgrupo importante de individuos diabéticos, se observó un aumento ligero de la incinos-mujeres), pero ningún dencia de ACV (2,2 frente a 1,5/1.000 a˜ aumento del riesgo coronario [32] . Los bisfosfonatos no tienen efecto negativo sobre el control glucémico o el peso ni sobre el riesgo vascular, como ha demostrado un estudio reciente sobre el risedronato en mujeres con riesgo vascular [33] .

Prevención del cáncer hormonodependiente El síndrome metabólico y la adiposidad central de la DT2 son factores de riesgo de cáncer hormonodependiente (mama, endometrio). La pérdida de peso, la actividad física regular y la prescripción de metformina son herramientas que pueden disminuir la incidencia de estos cánceres. En prevención secundaria, son útiles estas mismas medidas. nalar la necesidad de un control ginecológico Es importante se˜ regular en las pacientes diabéticas después de la menopausia. En lo referente a la DT1, un contexto de mastopatía diabética, afección rara, benigna en sí misma, dificulta mucho el control mamario. En este caso, la resonancia magnética es el examen de elección. Se ha descrito el papel de la autoinmunidad y la participación de los progestágenos, que a menudo se han utilizado de manera prolongada en la mujer diabética estas dos últimas décadas.

 Conclusión La inmensa mayoría de las mujeres diabéticas pueden llevar una vida sexual y familiar normal. Deben recibir información desde la adolescencia sobre la necesidad de someterse a un seguimiento nalarse ginecológico y recibir una anticoncepción eficaz, y debe se˜ la importancia de la programación de los embarazos. Este aspecto

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F. Lorenzini-Grandmottet (francoise [email protected]). Service de diabétologie, Hôpital Rangueil, CHU de Toulouse, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex, France. Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, TSA 70034, 31059 Toulouse cedex, France. O. Parant. M. Coustols-Valat. Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, TSA 70034, 31059 Toulouse cedex, France. F. Rimareix. Service de diabétologie, Hôpital Rangueil, CHU de Toulouse, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex, France. Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, TSA 70034, 31059 Toulouse cedex, France. B. Guyard-Boileau. Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Paule-de-Viguier, CHU de Toulouse, TSA 70034, 31059 Toulouse cedex, France. M. Grandmottet. Service de diabétologie, Hôpital Jean-Minjoz, CHU de Besanc¸on, 3, boulevard Alexandre-Flemming, 25000 Besanc¸on, France. P. Gourdy. Service de diabétologie, Hôpital Rangueil, CHU de Toulouse, TSA 50032, 31059 Toulouse cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Lorenzini-Grandmottet F, Parant O, Coustols-Valat M, Rimareix F, Guyard-Boileau B, Grandmottet M, et al. Diabetes, embarazo, anticoncepción y menopausia. EMC - Tratado de medicina 2016;20(4):1-9 [Artículo E – 3-0870].

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